As Organizaes Sociais e o Direito Sade

Paulo de Tarso Puccini

Resumo O artigo problematiza a alternativa gerencial das Organizaes Sociais (OS) na rea da sade a partir das suas relaes e integrao com o movimento internacional de reformas dos Estados capitalistas centrais. Visou a uma apreciao crtica do fenmeno, evitando a discusso dos dados de forma apartada da totalidade concreta na qual se produz o seu significado. Assim, procurou-se, na inter-relao das condies operacionais propostas para as OS e suas repercusses para os princpios do SUS, estabelecer questes para o desenvolvimento da discusso. Concluise que tal alternativa aparentemente inscrita na esfera gerencial para o processo de melhoria da gesto pblica do aparelho de Estado est vinculada s foras poltico-sociais descompromissadas com a sade como direito universal, equnime e integral, cooptando ideologicamente e com novas oportunidades privadas de trabalho-emprego amplos setores das camadas mdias para um discurso que faz pouco do princpio da universalidade, quebrando a primazia do direito social sobre o administrar. Palavras-chave: Direito Sade; Acesso Universal a Servios de Sade; Organizao e Planejamento; Servios Terceirizados; Privatizao.

Mdico pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP), especialista em Sade Pblica pela USP e em Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade pela FGV/SP. Mestre em Sade Coletiva (UNICAMP) e doutor em Sade Pblica (USP). Atualmente mdico sanitarista do Centro de Planejamento e Avaliao do DRS I da SES/SP e Consultor do Ministrio da Sade. Tem experincia nas reas de Poltica, Planejamento e Administrao em Sade, Epidemiologia e Metodologia de Pesquisa em Sade. Correspondncia: paulopuccini@gmail.com Publicado no WWW. idisa.org.br em maro de 2011

1. Introduo Medo no ar! Em cada esquina sentinelas vigilantes incendeiam olhares em cada casa se substituem apressadamente os fechos velhos das portas e em cada conscincia fervilha o temor de se ouvir a si mesma A histria est a ser contada de novo [...]
(Consciencializao) Agostinho Neto1

O fenmeno tpico do mundo no auge da globalizao, em termos sociais, era a adoo de polticas de excluso, visando liberao das foras do mercado de qualquer constrangimento, acompanhada da compresso dos gastos pblicos diretos dirigidos para a concretizao de direitos sociais. A combinao de processos polticos mundiais resultou na perda do interesse das foras hegemnicas dos pases capitalistas centrais na ao compensatria do Estado como resposta s colises e confrontaes sociais. As concepes de Estado do Bemestar estavam liquidadas nesse fim de histria. Assim, em plena era da sofisticao tecnolgica h os muitos que so abandonados por no terem mais interesse para o sistema por serem demasiado pobres para se tornarem mercados e por serem demasiado atrasados para valerem como fora de trabalho. Eric Hobsbawm2 comenta sobre a experincia das dcadas de 1970 e 1980 que se elas provaram alguma coisa, foi que o grande problema poltico do mundo, e certamente do mundo desenvolvido, no era como multiplicar a riqueza das naes, mas como distribu-la em

benefcio de seus habitantes. A maioria excluda se manifesta como uma humanidade combalida que tenta reagir, sem, no entanto, dispor de foras e valores sociais necessrios a isso, os quais a sociedade de mercado no se prope produzir ou distribuir. nesse contexto internacional de capitalismo turbinado pela globalizao e de derrota das experincias socialistas, que se desenvolve e fortalece um campo de propostas internacionais de reforma do aparelho de Estado. A inteno poltica desse movimento, segundo Oliveira3, apresenta-se com nitidez: tentar romper com a ideia da gesto pblica como produtora de servios, segundo a lgica de direitos sociais. Esta seria a continuidade do movimento conservador inaugurado por Margareth Thatcher e Ronald Reagan, dirigindo-se aparentemente ao Estado, mas na verdade tendo como objetivo dissolver as arenas especficas de confronto e negociao, para deixar o espao aberto a um Estado mnimo, regulador, livre de todos os embaraos estabelecidos em cada rea especfica da reproduo social. Por esse caminho, as relaes se inverteriam:

[...] em lugar do Estado como organizador da incerteza da base, da infraestrutura em linguagem marxista, haveria uma base organizando o Estado, que se transformaria na mais brutal imagem-espelho do banquete dos ricos e do despojo de todos os no-

dos interesses de mercado e sua tendncia concentrao e excluso3. Assim que este movimento do Estado gerencial est em ntima relao com a produo poltica da crise de financiamento do Estado do Bem-estar, pois surge como a racional justificativa para seu abandono. Segundo Oliveira3, os defensores da crise atual do Estado no

proprietrios3. Assim, produz-se de maneira gradativa e sistemtica um confronto com os direitos sociais, que so negados quando se ingressa acriticamente na corrente ideolgica do Estado gerente . O que est em jogo nesse movimento de reforma no superar as deficincias da organizao burocratizada e, sim, operar um retrocesso a uma etapa pr-keynesiana na considerao das finanas pblicas, reposicionando o Estado a favor do monetarismo revigorado pelas concepes neoliberais3. As posies liberais conservadoras justificamse defendendo que na tentativa de provimento estatal dos direitos, quer pela sua incompetncia estrutural, quer por sua tradicional concesso perdulria de direitos, que estaria o grande fator causador da reduo da taxa geral de lucros vivida pelo sistema econmico (o custo Brasil). Estes servios produzidos diretamente pelo Estado estariam, assim, na contramo. No haveria mais lugar para antimercadorias financiadas por fundos pblicos e realizadas diretamente pelo Estado, particularmente para aqueles produtos que no sejam rpida e velozmente incorporados no processo de acumulao, no ritmo destrutivo da reduo da utilidade dos valores de uso. As crticas esto voltadas contra a estruturao da esfera pblica e das polticas sociais, pois, mesmo limitada, lenta e conflituosa, essa estruturao nega a dominao exclusiva e os automatismos
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propem o desmantelamento total da funo do fundo pblico como antivalor. O que propem a destruio da regulao institucional com a supresso das alteridades entre os sujeitos socioeconmico-polticos. Na crtica da ultrafiscalidade do Estado, ao contrrio das teses de que o Estado, aparentemente, pode ter chegado a limites que ameacem a acumulao de capital, o que est em jogo exatamente a disputa dos lugares de utilizao e distribuio da riqueza pblica. 2. O movimento de reforma do Estado e os direitos sociais O movimento em curso de reforma do Estado surgiu nos anos 80 nos pases capitalistas centrais, caracterizado pelo abandono poltico do Estado do Bem-estar. Os alvos eram diminuir gastos sociais, combater a ineficincia pblica e rever o tamanho do Estado4. As funes do Estado portadoras de antimercadorias so consideradas as culpadas pelas dificuldades econmicas. Identifica-se em pleno pice de produtividade, de acmulo e concentrao da riqueza mundial, que se vive uma crise fiscal. As esbanjadoras polticas voltadas para o bem-estar so paradoxalmente responsabilizadas pela desigualdade social, por inviabilizar a efetividade do cumprimento dos direitos sociais e esto, mundialmente, na ala de mira. Nessa situao, em lugar do desen-

volvimento, do pleno emprego e do bem-estar, o Estado, como comenta Belluzzo , acima de tudo tem que cuidar de sua credibilidade diante dos mercados financeiros, um tribunal de cujas decises no cabe recurso. Segundo o mesmo autor, para tornar as coisas ainda piores, acontece que a ao do Estado vista como contraproducente pelos bem-sucedidos e integrados e como insuficiente pelos desmobilizados e desprotegidos: essas duas percepes convergem na direo da deslegitimao do poder administrativo e da desvalorizao da poltica. Assim, renovam-se, com um discurso liberal pr-keynesiano, as propostas do Estado mnimo, moderno, gerente, que imperou como ideologia de fim da histria, at recentemente. No conhecemos a durao da atual crise capitalista (2008), mas sem dvida ela vai marcar os novos limites ao tipo de capitalismo de livre mercado puro e desestatizado, uma espcie de anarquismo burgus, iniciado com Margareth Thatcher e Ronald Reagan6. A sade como um direito social e a nova cidadania conquistada na Constituio de 1988 esto na contramo desse movimento internacional . Por isso a nova Constituio Federal sempre foi alvo das mais intensas crticas de expoentes neoliberais e antigos liberais. Costumavam trat-la literalmente como a constituio besteirol de 1988, como se manifestava publicamente um de seus mais destacados crticos o economista Roberto Campos. 3. O Estado brasileiro ineficiente e o gerencialismo O marco da viso reformadora do Estado brasileiro foi apresentado no Plano Diretor de Reforma do Aparelho de Estado (1995)8, posteriormente consubstanciado no projeto de Lei do
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Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (MARE): [...] a reforma do Estado passou a ser instrumento indispensvel para consolidar a estabilizao e assegurar o crescimento sustentado da economia. Somente assim ser possvel promover a correo das desigualdades sociais e regionais [...] preciso, agora, dar um salto adiante, no sentido de uma administrao pblica que chamaria de gerencial, baseada em conceitos atuais de administrao e eficincia [...] preciso reorganizar as estruturas da administrao com nfase na qualidade e na produtividade do servio pblico; [...]. O Plano de Reforma do MARE condensa definies propagadas por instituies financeiras internacionais e estabelecidas no contexto de uma reforma de um Estado que declarado como antigo e que, como tal, expressaria uma lgica ineficaz e custosa. Assim, instituiu novas normas jurdicas para o trabalho no setor pblico e determinou novos formatos s instituies com as quais o Estado poderia se associar, criando a figura jurdica da organizao pblica no-estatal, para a qual a gerncia das unidades pblicas deveria ser transferida Leis n 9637/98 que dispe sobre as Organizaes Sociais (OS) e Lei n 9.790/99 sobre as Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP), ao lado das Agncias Executivas (Lei n 9.649/98). Desta forma defende-se que poderia lograr, finalmente, uma maior parceria entre o Estado, que continuar a financiar a instituio, a prpria organizao social e a sociedade a que serve e que dever tambm participar minoritariamente de seu

financiamento via compra de servios e doaes (grifo nosso). As principais proposies do Plano do MARE podem ser assim sintetizadas: conteno dos gastos diretos com pessoal; reduo do papel do Estado; incentivos demisso voluntria atravs de planos especficos; definio de carreiras para constituir o ncleo central de gesto do Estado; criao das figuras OS e OSCIPS. Embora a Constituio Federal defina que a sade direito de todos e dever do Estado e que so de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, o plano de reforma do MARE redefiniu as funes de Estado estabelecendo o conceito de servios no-exclusivos dentre os quais situou os hospitalares e para os quais se aplicaria tal transferncia da gerncia. Nesse sentido, Boaventura Souza Santos9 alerta que a substituio e a complementaridade entre o terceiro setor e o Estado, quando se funda na discusso entre as funes do Estado exclusivas e as no-exclusivas altamente problemtica, principalmente pelo fato de que nenhuma das funes do Estado foi originalmente exclusiva dele; a exclusividade do exerccio de funes foi sempre o resultado da luta poltica. No havendo funes essencialmente exclusivas no h, por implicao, funes essencialmente no-exclusivas. O Plano do MARE comprometido ideologicamente com a concepo gerencialista do Estado criou as novas formas jurdicas e tomou conta do debate sobre o papel do Estado e sua crise, objetivando mais transferir para a iniciativa privada a realizao dos servios pblicos considerados no-exclusivos do que introduzir
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novos processos de gesto no interior da administrao pblica, desafiada a equacionar seus problemas. Esta definitivamente no era a preocupao. No obstante a pouca ateno aos melhoramentos internos da administrao pblica,

segundo Lenir dos Santos10 a EC 19/98 Reforma Administrativa introduziu inovaes legislativas, visando a minorar alguns dos problemas da administrao pblica, estabelecendo: a) trmino do regime jurdico nico, possibilitando administrao a escolha do regime da CLT e no apenas o estatutrio; b) garantia de estabilidade apenas aos servidores detentores de cargo pblico efetivo provido por meio de concurso; c) garantia de os rgos e entes da administrao pblica, direta e indireta, possurem maior autonomia gerencial, oramentria e financeira mediante contrato firmado entre os administradores e o poder pblico; d) criao de fundao governamental de direito privado, mediante autorizao legislativa. O Plano do MARE propagou, entretanto, o outro caminho, com nfase na proposio reformista em defesa da nova forma de propriedade, esclarecendo sua funo estratgica para a modernizao: A propriedade pblica no-estatal torna mais fcil e direto o controle social, atravs da participao nos conselhos de administrao de diversos segmentos envolvidos, ao mesmo tempo em que favorece a parceria entre sociedade e Estado. As organizaes desse setor gozam de uma autonomia administrativa muito maior do que aquela possvel dentro do aparelho do Estado8.

A justificativa oficial para tal empreitada estaria na compreenso de que o maior desafio do setor pblico brasileiro de natureza gerencial e que a crise fiscal, particularmente a partir da dcada de 1990, fez com que se buscasse um novo modelo de gesto pblica . A questo entendida como buscar a governana, o termo que entrou na moda, como uma maior capacidade de implementar, de forma eficiente, as polticas pblicas. Esta falta de efetividade das decises na implantao das polticas pblicas se daria por uma deficincia organizativa, sobretudo pelo modelo burocrtico de administrao do aparelho do Estado. A crise justificada com demonstraes tendenciosas e eloqentes da ineficincia do desempenho da administrao pblica, sua irracionalidade econmica, burocratizao e incapacidade gerencial. Esquece-se, portanto, todo o componente poltico do processo de deciso e implementao das polticas pblicas. Por seu lado, a administrao pblica brasileira foi abandonada e conduzida a uma condio que resulta em fraca governabilidade e agilidade na conduo dos seus servios, controles exageradamente formais, servios sem qualidade e com baixo reconhecimento do cidado. Esse contexto, presente tambm na gesto dos servios de sade, exemplifica-se nas dificuldades para uma adequada incorporao tecnolgica, melhoria dos instrumentos administrativos e, em especial, no enfrentamento da histrica fragilidade da poltica e gesto de pessoas. Tais dificuldades acirram-se na situao complexa da gesto hospitalar, deixando patente e urgente a necessidade de uma ao transformadora. Assim, os servios hospitalares, em meio ao grave subfinanciamento do SUS e j naturalmente com elevados custos financeiros, enfrentam as debilidades de uma gerncia
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impotente, que no consegue estabelecer um patamar de eficincia. Impossibilitada de efetivar a materializao do direito sade, sob presso constante dos setores interessados em recuperar amplamente a sade para a lgica do mercado, os hospitais tornaram-se o ponto tnue para questionamentos sade como direito universal e integral dos brasileiros. O centro da proposta reformista situa-se, portanto, numa historicidade fenomenolgica que apressadamente reconstri os problemas da administrao pblica burocrtica, cria uma srie de questes estruturais intransponveis (crise fiscal, crise de eficincia, custo Brasil, amarras da Constituio) para encontrar a superao pela via gerencial, que tem como ponta de lana o incentivo s terceirizaes da prestao dos servios pblicos para empresas privadas no-estatais, posteriormente denominadas de Organizaes Sociais. Para implementar o citado Plano Diretor, em particular para a criao deste novo tipo de propriedade, foi editada uma Medida Provisria, posteriormente transformada na Lei n 9.637, de 15/5/1998. Tal Lei, pelo seu afrontamento da ordem jurdica, vem sendo questionada e permanece em anlise para julgamento da sua inconstitucionalidade pelo Supremo Tribunal Federal11. 4. Caractersticas das organizaes sociais Conforme a Lei Federal n 9.637/1998 as OS so definidas como entidades privadas, sem fins lucrativos, qualificadas pelo Poder Pblico com vistas formao de uma parceria para a execuo de atividades de interesse pblico. Elas no configuram uma nova espcie de pessoa jurdica privada. Trata-se de uma qualificao, um ttulo que a administrao pblica outorga de forma discricionria a entidades

privadas sem fins lucrativos12. Tambm no integram a estrutura da administrao pblica. So entes privados que conquistam uma habilitao de uma figura jurdica pblica noestatal, com poderes para gerir a coisa pblica estatal. As OS no visam apenas produo de bens, mas sim assumir a gerncia de servios pblicos, segundo um Contrato de Gesto. No se enquadram exatamente na concepo de terceiro setor, compreendido como um movimento autnomo de pessoas privadas em relao ao Estado, sem finalidade lucrativa, constitudas voluntariamente por particulares que visam produo de bens e servios pblicos de interesse coletivo. No caso das OS o ato constitutivo dessas empresas impe a necessidade obrigatria de um reconhecimento, uma habilitao por parte do Estado no h autonomia no processo de sua criao que se concretiza na vigncia de um contrato de gesto. No Estado de So Paulo as OS foram regulamentadas pela Lei complementar n 846/1998. O Estado de So Paulo adotou essa nova figura agregando-a a outras medidas de gesto estratgica e modernizao do servio pblico, nos mesmos moldes do Plano de Reforma do MARE12. So caractersticas do ordenamento das OS: Qualificao concedida pelo poder pblico a entidades privadas, sem fins lucrativos, que cumprem requisitos especificados em lei. Qualificao como ato discricionrio. A qualificao da entidade deve ser aprovada pelo secretrio de Estado da rea e pelo secretrio da Casa Civil, por meio de parecer favorvel.

Formao de uma parceria com o Estado, sem licitao, para fomento e execuo de atividades de interesse pblico, mediante Contrato de Gesto, instrumento necessrio firmado entre o Poder Pblico e a parceira com natureza de convnio.

Possibilidade de afastar servidor para prestar servio nas OS.

5. As organizaes sociais paulistas e a quebra do princpio da universalidade No Estado de So Paulo, a proposta das OS foi apresentada inicialmente, com grande nfase, como necessria para ativar novos hospitais. Dentre os motivos que justificaram o projeto de lei estadual destacavam-se a impossibilidade de contratao de pessoal frente s limitaes financeiras determinadas pela Lei Camata, os modelos de padres salariais vigentes e o calendrio eleitoral13. Diante dessas justificativas apresentadas pelo executivo estadual, os debates na Assembleia Legislativa, naquele momento, acabaram por fixar importantes

clusulas como salvaguardas dos princpios do SUS: o hospital deveria ter sido inaugurado aps LC n 846/98; atendimento exclusivo a usurios do SUS; observncia dos princpios do SUS. Assim, o programa de reforma concentrou-se, inicialmente, na terceirizao dos novos hospitais pblicos e excluiu a possibilidade de segunda porta privada. Entretanto, na prtica propiciou uma valorizao ideolgica dessa experincia, contrria aos princpios do SUS, j instalada em servios pblicos de sade, via parceiras privadas que serviam de exemplo (modelo INCOR), mas que as OS, por fora de lei estadual, estavam momentaneamente im-

pedidas de implantar. Em termos polticos, a aplicao dos conceitos da reforma do Estado na rea significou crescentes ameaas de ruptura da sade como um direito social e de obrigao do Estado. No Municpio de So Paulo, a proposta que defende a necessidade e a legalidade da transferncia de servios de sade estatais do SUS para a gesto de empresas privadas, do tipo organizao social, foi iniciada com a implantao do Programa de Sade da Famlia, desde o governo municipal 2001-2004. Ampliou-se no governo seguinte para os AMA, servios hospitalares e em seguida estendeu-se para a toda a rede bsica municipal, repartindo territrios e equipamentos de sade entre distintas OS14.

nhamentos operacionais adotados no caso dos AMA tm similitudes com os do Plano de Atendimento Sade - PAS13, uma experincia de muitos equvocos, cujas consequncias ainda se fazem presentes. Neste modelo a prefeitura municipal contratava diretamente as cooperativas de trabalho dos servidores (estes j selecionados ou concursados) que eram liberados para atuarem via uma cooperativa15. Agora, a contratao se faz de forma intermediada pela prpria OS que, escolhida sem processo licitatrio formal (uma vez que a relao entendida como um convnio), contrata uma cooperativa ou outra empresa, tambm sem processo licitatrio, que por sua vez contrata o pessoal sem seleo ou concurso pblico. Os regramentos das funes de recrutamento,

implantao

das

unidades

de

pronto-

seleo e contratao, decorrentes dessa opo gerencial adotada, resultaram em vnculos sem concurso ou seleo pblica e, em algumas vezes, sem qualquer vnculo empregatcio formal. Essa precariedade do processo de contratao do pessoal convive com uma poltica salarial diferenciada, na dependncia de uma das mltiplas formas de contratao utilizada. Conforme constatado em estudo14, havia multiplicidade de valores salariais entre os mdicos dos AMA que no se justificavam por diferente grau de responsabilidade ou por carga de trabalho ou por produtividade ou por distncia, como havia, tambm, diferenas salariais entre os mdicos dos AMA e os demais mdicos servidores pblicos que j atuavam, inclusive, no mesmo ambiente de trabalho. Em meio expanso das OS no Estado de So Paulo e em outros, empolgada por gestores acrticos de diferentes correntes partidrias, a tecnocracia relegou o questionamento dos conselhos de sade, ministrio pblico, controla-

atendimento os AMA no Municpio de So Paulo representou um momento poltico acumulativo do processo. O modelo de gesto adotado constituiu-se como parte importante desse movimento poltico-administrativo e,

assim difundiu-se, ainda que seja opo polmica nos seus fundamentos jurdicos e polticos. Opo esta questionvel em relao sua obedincia legal, sua efetiva superioridade sobre a administrao pblica e s condies que essa alternativa propiciar para fraudar ou no o princpio fundamental da poltica de sade, qual seja, a sade como direito social, como poltica de Estado, universal, integral, igualitria e aberta ao controle social14. Vale lembrar que, como j vivido no Municpio de So Paulo, determinadas opes tticas aparentemente sintonizadas com maior produtividade e agilidade gerencial podem ter consequncias de grande envergadura no colapso de determinados princpios e sobre a natureza da coisa pblica. fato que alguns dos encami-

doria geral da unio e, em 2009, uma iniciativa da Assembleia Legislativa de So Paulo buscou corrigir o recuo anterior, ou seja, o de ter aceitado na Lei Complementar n 846/1998 as limitaes das OS, ento prevalecendo os princpios do SUS. A Assembleia paulista aprovou na quarta-feira, dia 3/9/2009, por 55 votos favorveis e 17 contrrios, o Projeto de Lei Complementar n 62/2008 com novos regramentos para a expanso das OS. Tal projeto de lei retirava a exigncia de sua aplicabilidade apenas para novos servios e concedia s OS que administram hospitais pblicos (com oramento pblico, transferido via o frgil processo do contrato de gesto) a autoridade para obter receita pela venda de at 25% dos servios de sade realizados, enfatize-se, nos hospitais pblicos. Unanimemente aprovado pela base governista, os 25% foram ento vetados pelo governador, que arguiu questes sobre o processo legislativo sem considerar o mrito da matria e sem posicionar-se contra a instalao de segunda porta para os atendimentos realizados em servios pblicos de sade administrados pelas OS16. Cada vez mais fortalecida, a alternativa das OS movimenta grande quantidade de recursos pblicos, exemplificado no fato de que os recursos transferidos, em 2009, apenas para uma das grandes OS de So Paulo representaram um montante superior ao oramentosade dos municpios paulistas, com exceo de So Paulo e Campinas. Estabelecendo influncia crescente na poltica paulista e articulando relaes com traos do antigo coronelismo regionalista com representantes parlamentares, em tom de apelo simblico ao bom senso e inevitabilidade da incapacidade pblica, essa coalizo, por iniciativa

do mesmo Executivo que havia meses antes vetado retomou a inteno e fez aprovar em dezembro de 2010 a Lei complementar n 1.131/2010, quebrando a universalidade do SUS e finalmente instituindo a segunda porta regulamentada com a clusula dos 25%. A defesa da proposio dos 25% de atendimento privado no servio pblico introduzidos pela nova lei aprovada na Assembleia Legislativa, na tera-feira 21/12/2010, tenta igual-la a uma forma de ressarcimento das empresas de planos privados de sade ao SUS. Quem seria contra isso, alm dos donos dessas empresas? Esse quase-consenso existente em relao ao ressarcimento contrabandeado para o projeto de ruptura da universalidade do sistema e do princpio da sade como direito de cidadania. O objetivo com o ressarcimento fechar um dos ralos por onde escoam recursos pblicos da sade que engordam a lucratividade das empresas de planos, as quais deixam de entregar aos seus beneficirios aquilo que venderam; j o objetivo com a proposio dos 25%, por vezes ocultado, de outra natureza, visa a instalar nos servios pblicos de sade, gerenciados por OS, um atendimento diferenciado (uma segunda porta at 25%) e uma boca de caixa para receber por isso. So dois objetivos opostos: um ataca a questo do parasitismo privado na relao com o SUS e est em defesa do princpio da universalidade e do direito social (igualdade) sade; o outro valoriza a diferenciao do acesso das pessoas, em particular as portadoras de planos privados (at 25%), transformando o parasitismo (at 25%) em norma, quebrando o compromisso da gesto do SUS com o princpio do direito social.

Como indicou o pensador Vitor Hugo: no h nada mais poderoso do que a fora de uma ideia cujo tempo chegou. O tempo construiu e envolveu um novo contingente societrio de proprietrios e trabalhadores das OS, com fortes ligaes polticas, para os quais aparece como natural e socialmente justificvel a ruptura da gesto pblica e seus princpios constitucionais. A preparao dessa hegemonia na luta de posies foi construda cuidadosamente e sempre munida de forte material de propaganda sobre a eficincia da proposta. So frequentes estudos ligeiros sobre a eficincia entre servios sob gerncia pblica e OS, comparaes metodologicamente frgeis por omitir diferenas de natureza estrutural das organizaes, que se prestam a empolgar discursos com a marca superficial da ofensa coisa pblica e ao funcionalismo, em especial. As relaes fluidas e diversas entre o poder pblico e as OS esto exemplificadas na multiplicidade de linhas de comando, resultando em fragmentao e desarticulao da gesto, no adoo, de forma regular, dos procedimentos licitatrios e de contratao de pessoal que asseguram a concretizao dos princpios de legalidade, impessoalidade e publicidade que regulamentam a administrao pblica, de

dados de diferentes naturezas, exibem, tambm, importantes questionamentos a serem considerados: 1. Processo de qualificao exageradamente discricionrio, levando a conflitos entre a forma de contratao e os dispositivos legais, sob judice 2. Precariedade do processo de habilitao e contratao que podem levar a dificuldades de continuidade poltica pela partidarizao da relao autoridade outorgante e comando das OS. 3. Suspeio sobre a natureza jurdico-poltica adotada e a no-obedincia dos mecanismos formais de licitao no uso dos recursos pblicos e na seleo e contratao do pessoal para a ocupao de postos de trabalho no setor pblico, abrindo-se para uma dinmica clientelista e nepotista. 4. Possibilidade de ruptura dos princpios do SUS, pois est em disputa a autorizao para que as OS passem a absorver demanda privada, conforme Lei n 1.131/2010. A ruptura da universalidade que no era manifestada abertamente pelos defensores

das OS, agora tem ficado cada vez mais explcita, como exemplifica, tambm, a ideia defendida por autores que discutem novos modelos de gesto para hospitais de ensino (HE) no Estado de So Paulo: Para tanto, torna-se importante internalizar as prticas privadas, isto , permitir que seus

modo a evitar disfunes administrativas como o clientelismo e o nepotismo17. 6. A vivncia prtica e os questionamentos s organizaes sociais No se deve menosprezar a tarefa de transformar o setor pblico, enfrentando suas limitaes gerenciais. Entretanto, a proposta e a prtica das OS ao mesmo tempo em que ganham defensores enfticos da experincia paulista e procuram demonstrar seu xito com

profissionais realizem atendimentos privados no HE, bem como os hospitais atendam convnios privados, ampliando as fontes de recursos destas entidades18.

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5. Implantao atomizada na forma vertical descendente que desconsidera o processo de democratizao com a descentralizao municipalizao e integrao, estratgias fundamentais do SUS, produzindo fragmentao crescentes. 6. Possibilidade de paralelismo das OS, ou seja, montagem de linhas de cuidado e redes de ateno, comunicao e deciso paralelas, intestinas s unidades comandadas por uma determinada OS ou grupo delas, em detrimento da hierarquizao, regionalizao e integrao previstas e fixadas no Sistema como um todo. 7. Possibilidade de monopolizao, ou seja, risco da criao de uma ou mais grande empresa OS que passa a controlar grandes volumes de recursos assistenciais e financeiros pblicos, com poderes de interveno no espao pblico, e submetendo, ainda, as iniciativas de controle social e participao autntica da populao. 8. Definio de uma democratizao tutelada, marginal e sob a tica de conselhos de administrao distintos da concepo participativa de conselhos de sade e gestores de unidades, preconizados no SUS. No se trata, portanto, de uma soluo que traga respostas satisfatrias aos problemas e descoordenao gerencial

que atingem a sociedade brasileira em sua relao com o Estado, razo pela qual vem merecendo questionamentos do Conselho Nacional de Sade, da Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado, do Ministrio Pblico Federal, alm de uma Ao Direta de Inconstitucionalidade (ADI n1923) representada no Supremo Tribunal Federal. Alguns dos questionamentos referem-se elevada discricionariedade no processo e a fragilizao das responsabilidades do Estado na prestao dos servios10. Assim, podemos lembrar de um princpio para avaliao de polticas: nada mais tolo do que fazer com a mxima eficincia aquilo que no deveria estar sendo feito19.

7. As organizaes sociais e as fundaes estatais Procurando ampliar o esclarecimento sobre os significados e a estruturao das OS, discutemse, a seguir, comparativamente, outras propostas organizacionais. A Fundao Estatal uma alternativa distinta das OS dada a sua caracterstica de ser uma entidade integrante da administrao pblica indireta, com autonomia administrativa, financeira, oramentria e patrimonial (Quadro 1). A Fundao Estatal faz parte da estrutura do Estado. A sua propriedade pblica e estatal20, 21,22.

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Quadro 1 - Estabelecimentos, segundo natureza, tipo de administrao e dimenso do direito

Natureza Tipo de Administrao Tipos de unidades Secretarias, coordenadorias, departamentos e outros rgos da administrao direta Autarquia Fundao de direito pblico Pblica Indireta Empresa pblica Sociedade de economia mista Fundao Estatal Dimenso do Diretio

Pblica Direta

Pblico

Pblica

Privado

Empresa privada Associao

Privada

Privada

Organizao Social OSCIP Fundao de Apoio Fundao Privada

Privado

Fonte: adaptado de Formatos jurdico-institucionais da Administrao Pblica

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Nesse sentido, no correto associar a Fundao Estatal ente pblico, criado pelo Estado, por lei, para gerir servios pblicos com qualquer forma de privatizao. A Fundao Estatal uma categoria jurdica da administrao pblica, sendo um ente que a integra e que se sujeita ao Estado, com contratao de pessoal mediante concurso pblico, licitao, controle interno e externo e submisso aos princpios da administrao pblica. Assim, necessrio diferenciar fundao de direito privado de fundao pblica de direito privado (fundao estatal), reconhecendo a natureza distinta das duas organizaes. A fundao privada instituda por pessoas fsicas ou jurdicas no campo da iniciativa privada. A fundao pblica de direito privado (Fundao Estatal) instituda, mediante lei, pelo Estado. Assim, a fundao privada pura e simples est fora do Estado e a outra integra a administrao pblica, compondo o Estado20, 21,22.

A Fundao estatal na rea da sade poderia ser uma entidade integrante do SUS, com insero loco-regional, articulada com a hierarquizao e a regionalizao do sistema, com controle social exercido pelos conselhos de sade, prestadora de servios universalizados e responsabilidade explcita de seus dirigentes no contrato de gesto. Outras ainda so as fundaes privadas que mantm vnculo convenial com o Estado (hospital, universidade), denominadas fundaes de apoio. Essas fundaes foram questionadas juridicamente e as universitrias rediscisciplinadas pela Lei Federal n 8.958/199421 (Quadro 2). O fato de as fundaes estatais serem distintas em natureza das OS no as isenta de problemas e questionamentos, enquanto forma estatal paralela administrao direta. Em 2007, o Seminrio Nacional de Modalidades de Gesto no SUS23, promovido pelo CONASEMS, estabeleceu algumas condies indispensveis ao projeto de fundao estatal:

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Quadro 2 - Formas jurdico-institucionais, segundo principais caractersticas

formas jurdico-institucinais Principais caractersticas rgos da administrao direta Fundao Pblica Fundao Estatal Fundao de Apoio

OSCIP

OS

Tipo de administrao

Pblica direta

Pblica indireta

Pblica indireta

Privada

Privada

Privada

Personalidade jurdica Normas do direito pblico

Direito pblico

Direito pblico

Direito privado

Direito privado

Direito privado

Direito privado

Regime administrativo

Regime administrativo

Regime administrativo mnimo

No observa

No observa

No observa

Financiamento

Oramento geral do governo

Oramento geral do governo

Contrato de gesto

Termo de parceria

Contrato de gesto

Covnio

Lei de responsabilidade fiscal Controle interno, externo

Observa

Observa

No Observa

No Observa

No Observa

No Observa

Da gesto dos resultados do rgo

Da gesto dos resultados do rgo

Da gesto dos resultados do rgo

Da aplicao dos recursos do Termo de Parceria

Da aplicao dos recursos do Contrato de Gesto

Da aplicao do recursos Convnio

Regime de emprego

Estatutrio

Estatutrio

CLT

CLT

CLT

CLT

Licitaes e contratos

Lei n 8.666

Lei n 8.666

Lei n 8.666 e Regulamento prprio

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Regulamento prprio

Regulamento prprio

Livre (universitrias lei n 8958/94)

Fonte: adaptado de Formatos jurdico-institucionais da Administrao Pblica

Seja criada pelo Estado, 100% SUS, com financiamento exclusivamente pblico e operando com uma nica porta de entrada.

toras do SUS, fixando os valores financeiros transferidos e os objetivos e metas a serem alcanados, em conformidade com as diretrizes do Pacto de Gesto.

Assegure autonomia de gesto para a equipe dirigente dos servios e sua responsabilizao pelo desempenho. Empregue um modelo de financiamento global, que supere as limitaes e distores do pagamento por procedimen-

Assegure a autonomia dos gestores do SUS de cada esfera de governo em relao gesto plena dos respectivos fundos de sade e das redes de servios.

to. Aprofunde o processo de controle social do SUS no mbito da gesto dos servios e institua processos de gesto participativa nas instituies e servios de

Assegure que a ocupao dos cargos diretivos ocorra segundo critrios tcnicos, mediante o estabelecimento de exigncias para o exerccio dessas funes gerenciais.

sade. Garanta a valorizao do trabalho em sade e a democratizao das relaes de trabalho de acordo com as diretrizes da Mesa Nacional de Negociao do

Envolva o estabelecimento de um termo de relao entre as instncias ges-

SUS.

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8. Consideraes finais Muitas so as formas de ampliar a capacidade de governo estatal do SUS. H proposies com intenes e objetivos distintos, por vezes conflitantes. Na prtica do debate poltico comum o expediente de embaralhar propostas em confronto para ocultar interesses reais e debitar qualquer questionamento a uma intransigncia ideolgica. Esse mtodo, que busca evitar a expresso de divergncias, reduz o debate das alternativas a um pretenso consenso que no existe. Abdica de contextualizar as alternativas em disputa e oculta a essncia das intenes com a hipostasia das suas aparncias. Essa tem sido a prtica da defesa das OS e ser a forma usada para a defesa dos 25% estabelecidos pela Lei n 1.131/2010 do Executivo paulista, que requentou medida aprovada em 2009, mas vetada pelo ento Governador. O fardo era pesado demais naquele momento eleitoral. Os 25% no se referem ao objetivo do ressarcimento como tentam apresentar seus defensores e sim ao quanto da operao do hospital pblico poder ser utilizada pela OS para gerar receita via venda de servios. O hospital pblico vira um negcio e o cidado, portador de direito, expulso da cena. inconstitucional como era, j no seu nascedouro, a proposio de entregar prprios pblicos da sade para a gesto de organizaes sociais, habilitadas para tal num arremedo de ato coronelista. Muitos as defenderam, outros aderiram a elas e alguns alertaram sobre os riscos das OS, do crescimento e fortalecimento de um novo grupo de interesses articulados em torno dessa proposta. A ideia ento hegem-

nica da sade como direito, agora, tomou uma rasteira, ensaiada e preparada por todos que adotaram pragmtica ou ingenuamente a propaganda dos feitos das OS. Certas questes no so passveis de serem resolvidas no plano terico, pois dependem da articulao das foras polticosociais, de como sero apropriadas e significadas as transformaes em curso. Como sugere Vazquez24 A disputa em torno da realidade ou irrealidade do pensamento isolado da prtica um problema puramente escolstico. Assim, o fato que deve preocupar sobre o processo de melhoria da gesto pblica que uma das razes que orienta possveis reformas do aparelho de Estado est vinculada s foras que se fortalecem com a implantao das OS, descompromissadas com a sade como direito universal, equnime e integral, cooptando ideologicamente e com novas oportunidades privadas de trabalho-emprego amplos setores das camadas mdias para um discurso que faz pouco do princpio da universalidade, quebrando a primazia do direito social sobre o administrar. Agradecimentos s contribuies de Rosana Fiorini Puccini e de Pedro Fiorini Puccini.

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