TERAPIAS PSICODINAMICAS.

Resumen

El presente trabajo pretende ofrecer una visin global e integradora de las distintas opciones teraputicas de las que se dispone en la actualidad, tanto a nivel psicoteraputico como farmacolgico, para el tratamiento de los pacientes que presentan un trastorno por estrs postraumtico. Se presentan los aspectos bsicos de los tratamientos ms utilizados e incluye la descripcin de los enfoques psicoeducativos, la terapia cognitivo-conductual, la hipnosis clnica, la terapia de grupo / grupos de apoyo, la terapia familiar, el enfoque psicodinmico, las terapias psicodinmicas, los tratamientos farmacolgicos y las terapias alternativas / holsticas / naturales. Se destaca la necesidad, ante un trastorno por definicin tan complejo y multidimensional, de abordar una intervencin a mltiples niveles, tanto individual como socialmente e integrando, cuando las circunstancias as lo requieran las intervenciones psicoteraputicas y farmacolgicas.

Palabras claves: Estrs Postraumtico, Enfoque psicoeducativo, Terapia cognitivo conductual, Hipnosis, Terapia psicodinmica, Terapia grupo, Psicofarmacologa, Terapia familiar, Terapias alternativas.

Introduccin

Muchas tcnicas y estrategias, a menudo de enfoques tericos contrapuestos, se han utilizado y siguen siendo utilizadas en el abordaje teraputico del trastorno por estrs postraumtico.

En mi opinin, ninguna estrategia, considerada de forma aislada puede ser etiquetada como superior al resto en cuanto a su efectividad para todo tipo de pacientes o bajo todo tipo de circunstancias.

Parece evidente que la eleccin de una tcnica sobre otra depender en buena medida de la propia formacin terica y prctica del profesional de la salud mental. En todo caso, y reconociendo la multidimensionalidad y complejidad del trastorno, parece aconsejable en la mayora de las ocasiones optar por un enfoque eclctico, adaptable a las circunstancias del paciente en la medida de lo posible.

A continuacin se presenta una breve revisin de algunas de las modalidades teraputicas ms comnmente utilizadas en la actualidad.

Enfoque psicoeducativo El enfoque psicoeducativo implica promocionar al paciente/familia informacin bsica sobre su enfermedad, sntomas bsicos y diversas estrategias de afrontamiento. Esta primera categora de tratamientos incluye compartir informacin bsica con el sujeto, a travs de libros , artculos y otros documentos de inters que permita adquirir al paciente nociones esenciales de conceptos relacionados con el trastorno como conocimientos de psicofisiologa, introduccin al concepto de respuesta de estrs, conocimientos jurdicos bsicos relacionados con el problema (como por ejemplo en casos de violacin/delincuencia), etc. A nivel familiar incluye la enseanza de estrategias de afrontamiento y habilidades de solucin de problemas para facilitar la relacin con la persona afectada por el trastorno.

Este enfoque psicoeducativo, a nivel familiar, parece reducir considerablemente las sensaciones de estrs, confusin y ansiedad que suelen producirse dentro de la estructura familiar y que pueden llegar a desestructurarla, ayudando de manera significativa en la recuperacin del paciente. En todo caso, me parece importante destacar la necesidad de un enfoque colaborativo, donde tanto paciente como terapeuta compartan informacin relevante, en una y otra direccin, facilitando de esta manera el proceso teraputico. Terapia cognitivo - conductual Surgida a partir de la segunda guerra mundial, originariamente bajo el concepto de codificacin de la conducta, se fundamentaba en sus primeros orgenes en tcnicas de naturaleza bsicamente conductista, basados en los trabajos de Paulov y Skinner. Posteriormente con la incorporacin de los trabajos de autores como Bandura y ms recientemente Ellis, Beck, Meichenbaum o Cautela, la codificacin de la conducta ha ido "asimilando" a su repertorio de tcnicas de intervencin las estrategias y procedimientos de la Psicologa cognitiva, basada en la modificacin de patrones de pensamiento distorsionado y el entrenamiento en habilidades de solucin de problemas, manejo de ansiedad e inoculacin de estrs. Tanto por el nmero de estrategias eficaces de intervencin disponibles como por la propia naturaleza multi-dimensional del trastorno , el enfoque cognitivo-conductual parece especialmente adecuado en el abordaje psicoteraputico de este tipo de trastornos. A continuacin se presenta, de forma esquemtica, las tcnicas de intervencin potenciales, desde una perspectiva cognitivo-conductual:

Tcnicas de relajacin / control activac. emocional

- La relajacin progresiva de Jacobson. - El entrenamiento autgeno. - La meditacin. - Tcnicas de respiracin. - Tcnicas de Biofeedback. Desensibilizacin sistemtica, Tcnicas de exposicin e inundacin y Tcnicas operantes Procedimientos operantes bsicos: - Reforzamiento positivo. - Reforzamiento negativo. - Castigo positivo. - Castigo negativo. - Extincin.

Tcnicas operantes desarrollar y mantener conductas: - Moldeamiento. - Desvanecimiento. - Encadenamiento.

Tcnicas para reducir y eliminar conductas: - Reforzamiento diferencial. - Coste de respuesta. - Tiempo fuera. - Saciacin. - Sobrecorreccin.

Sistemas de Organizacin de Contingencias: - Economa de fichas. - Contratos de contingencias.

Tcnicas de condicionamiento encubierto y Tcnicas de autocontrol

Tcnicas de Planificacin ambiental: - Control de estmulos. - Contratos de contingencias. - Entrenamiento empleo respuestas alternativas.

Tcnicas de programacin conductual: - Autorrefuerzo. - Autocastigo.

Tcnicas para facilitar cambio de conducta: - Autoobservacin - Autorregistro - Tareas teraputicas entre sesiones

Tcnicas aversivas y Tcnicas de modelado Tcnicas de reestructuracin cognitiva - Terapia Racional-Emotiva de Ellis. - Terapia Cognitiva de Beck. - Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum. - Reestructurac.racional sistemtica de Goldfried y Goldfried.

Tcnicas de habilidades de enfrentamiento - Inoculacin de Estrs de Meichenbaum. - Entrenamiento manejo de ansiedad de Suinn y Richardson.

- Desensibilizacin de autocontrol de Goldfried. - Modelado encubierto de Cautela.

Tcnicas de resolucin de problemas - Terapia Resolucin de problemas de DZurilla y Goldfried - Tec.resoluc.problemas interpersonales de Spivack y Shure

Hipnosis Clnica

Dejando aparte posibles recelos que entre ciertos sectores de la comunidad cientfica levanta el concepto de hipnosis (acrecentada por la imagen pblica que de ella se tiene), lo cierto es que las estrategias hipnticas, aplicadas por un profesional con la debida cualificacin y en conjuncin con otras tcnicas de intervencin, han mostrado un potencial teraputico relevante en el tratamiento del trastorno por estrs postraumtico.

En la fase inicial de la intervencin, la hipnosis puede ser especialmente eficaz para estabilizar al paciente, proporcionndole estrategias de autocontrol emocional y manejo del estrs / control de activacin, ayudndole a travs del aprendizaje de sencillas tcnicas de autohipnosis a generalizar las habilidades adquiridas en la consulta a su vida cotidiana.

En el estado hipntico es un momento especialmente adecuado para proporcionar sugestiones hipnticas y posthipnticas que incrementen su autoestima y su sensacin de seguridad/control, facilite el afrontamiento de los recuerdos mas dolorosos y permita combatir sntomas comunes asociados con el PTSD como el insomnio, agresividad/ira, la excesiva activacin emocional o la ansiedad generalizada.

Este incremento del autocontrol emocional del paciente a travs de la hipnosis como estrategia de control del estrs permitir al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervencin posteriores.

En una segunda fase, varias tcnicas pueden ser utilizadas para la integracin y resolucin de los recuerdos traumticos. En este contexto el paciente puede aprender a modular la distancia cognitiva y emocional hacia el evento traumtico y los recuerdos asociados.

Por otro lado, la hipnosis puede servir como estrategia para poder acceder a recuerdos dolorosos y traumticos que pueden estar influyendo en el estado presente del sujeto y de los que , en ocasiones, no es consciente o han sido reprimidos.

Tcnicas imaginativas, proyectivas y de reestructuracin cognitiva pueden ser especialmente tiles en este proceso. Finalmente, los objetivos teraputicos se dirigiran a la consecucin de una integracin funcional y adaptativa de las experiencias traumticas en la vida del paciente y la adquisicin de nuevas tcnicas de afrontamiento.

Estrategias como los ensayos encubiertos o la potenciacin del propio autoconcepto iran encaminados en esta direccin.

La hipnosis clnica, en mi opinin, constituye una estrategia teraputica potencialmente eficaz, fcilmente compatible con otras tcnicas de intervencin y que no debera ser excluida a priori por desconocimiento, prejuicios o falta de formacin especializada.

Terapias Psicodinmicas

La escuela dinmica, que subraya la importancia de los pensamientos, los sentimientos y la historia pasada del cliente, as como la necesidad de descubrir nuestro propio interior para cambiar la personalidad, ha surgido de la teorapsicoanaltica de Freud.

Aunque son hoy relativamente pocos los partidarios del anlisis clsico, la filosofa Freudiana sigue siendo compartida , en mayor o menor media, por toda una serie de escuelas teraputicas englobadas bajo el concepto de terapias psicodinmicas.

Las terapias psicodinmicas se centran en los conflictos emocionales causados por el evento traumtico, particularmente los relacionados con experiencias tempranas.

A travs de la expresin de las diversas emociones y pensamientos asociados al evento, en un ambiente emptico y seguro, el paciente adquiere una mayor sensacin de seguridad y autoestima, desarrolla maneras efectivas de pensar y de afrontar la experiencia traumtica y las intensas emociones asociadas que emergen durante el proceso teraputico.

El objetivo es incrementar la conciencia ("insight") de los conflictos intrapersonales y su resolucin. El paciente es guiado hacia el desarrollo de una autoestima reforzada, mayor autocontrol y una nueva visin de su integridad personal y autoconfianza.

El psicoanlisis ms tradicional implica diversas sesiones semanales, de entre 45 y 50 minutos durante perodos de entre 2 y 7 aos

Es precisamente esta larga duracin lo que ha provocado que a la luz de la formulacin original se hayan originado diversas variaciones del mtodo original, de duracin ms limitada.

La psicoterapia psicodinmica breve, por ejemplo, comprende entre una y dos sesiones semanales durante un promedio de entre 12 y 20 sesiones.

En definitiva, el terapeuta psicodinmico pretende un cambio de largo alcance. Busca reestructurarla personalidad bsica cambiando la forma en que una persona contempla la vida y reacciona ante ella, ayudando a las personas a desarrollar una visin adecuada de s mismas y a tomar conciencia de las poderosas fuerzas psicolgicas enterradas profundamente en su inconsciente.

Terapias grupo / grupos autoayuda - apoyo social

La terapia de grupo es un opcin teraputica efectiva en la medida que permite al paciente compartir sus recuerdos traumticos en un ambiente de seguridad, cohesin y empata proporcionada por los otros pacientes y el propio terapeuta.

Compartir la propia experiencia y afrontar directamente la ira, ansiedad y culpa a menudo asociados a los recuerdos traumticos permite a muchos pacientes afrontar de forma eficaz sus recuerdos, sus emociones e integrarlos de forma adaptativa en su vida cotidiana.

A pesar de que existen una gran variedad de aproximaciones grupales al tratamiento del trauma en general la terapia de grupo pretende alcanzar los siguiente objetivos teraputicos:

- Estabilizar las reacciones, tanto a nivel fsico como psquico, frente a la experiencia traumtica. - Explorar, compartir y afrontar emociones y percepciones - Aprender estrategias efectivas de afrontamiento ante el estrs

En cuanto a los grupos de autoayuda / apoyo para los pacientes y las familias con enfermedades mentales, afortunadamente van hacindose progresivamente ms comunes.

An en el caso de que no se encuentren dirigidos por profesionales de la salud mental, su valor teraputico. es indudable en la medida que proporcionan a los miembros del mismo un apoyo emocional considerable.

Compartir experiencias, xitos, fracasos, informacin y recursos son algunas de las posibilidades que ofrecen estos grupos.

El hecho de unirse permite, adems, una mayor efectividad en la lucha por erradicar los estigmas que an permanecen en la sociedad sobre las personas con problemas psicolgicos

Tratamiento farmacolgico

Probablemente la siguiente cita del Dr.Friedman extrada de un reciente artculo sobre la aproximacin psicofarmacolgica al tratamiento del trastorno por estrs postraumtico resume bastante bien algunos de los desafos a los que es preciso enfrentarse en este momento:

"Existen muchos retos para escribir un artculo sobre la farmacoterapia del trastorno por estrs postraumtico (PTSD). El problema ms obvio es que la literatura publicada sobre ensayos clnicos es demasiado escasa e inconsistente para que cualquiera pueda hacer recomendaciones de fiar. Segundo, lo que nosotros entendemos actualmente sobre la psicobiologa del PTSD es tan complicado que es difcil predecir que clases de frmacos pueden tener la expectativa de mejorar y qu grupo de sntomas. Tercero seleccionar el mejor frmaco implica tener en cuenta la realidad clnica que el paciente con PTSD usualmente exhibe con un espectro de diagnstico comorbido (por ejemplo depresin, ansiedad, trastornos de ansiedad, y dependencia o abuso de agentes qumicos). A pesar de estas muchas consideraciones, los psiquiatras deben sumergirse en el mar de las incertezas actuales y tomar las decisiones ms inteligentes que puedan sobre qu drogas o qu frmacos prescribir a sus pacientes con PTSD."

La terapia farmacolgica actual puede reducir la ansiedad, depresin e insomnio a menudo asociados al propio trastorno por estrs postraumtico, y en algunos casos puede ayudar a aliviar el estrs y el bloqueo emocional asociado a los recuerdos de la experiencia traumtica.

Diversos tipos de drogas antidepresivas han demostrado su eficacia en algunos ensayos clnicos y otros tipos de sustancias han mostrado resultados prometedores.

Ahora bien, hasta este momento, ninguna droga en particular ha emergido como el tratamiento definitivo y suficiente por s mismo para tratar eficazmente el amplio espectro de sintomatologa asociada al trastorno por estrs postraumtico.

El tratamiento farmacolgico del estrs postraumtico indica que diferentes medicaciones pueden afectar a los mltiples sntomas presentes en el PTSD.

Por ejemplo, Clonidine ha demostrado reducir los sntomas de hiperactivacin.

Propranolol, Clonazepam, y Alprazolam parecen regular la ansiedad y los ataques de pnico.

Fluoxetine puede reducir las conductas de evitacin y la depresin puede ser tratada a travs de antidepresivos tricclicos y SSRI. (Vargas & Davidson, 1993).

Como concluye el propio Dr.Friedman:

"Sin embargo los pacientes necesitan el tratamiento hoy mismo. No pueden esperar a que toda la investigacin est completa. Para resumir, lo que recomiendo es comenzar con un agente antiadrenrgico. Si los sntomas persisten, como suele ocurrir, despus de una valoracin pitma, el frmaco siguiente a recetar es un SSRI. Si en los pacientes aparece insomnio y/o agitacin, como suele ocurrir, la eleccin siguiente es aadir trazadona a la hora de acostarse. Si todava siguen dndose sntomas clnicos significativos, despus de una prueba de 8-10 semanas de duracin del SSRI en su dosis pitma, es el momento de recomenzar"

Es importante destacar que la farmacoterapia por s misma como nica estrategia de intervencin es raramente suficiente para provocar una remisin completa de los problemas asociados al trastorno del estrs postraumtico. (Vargas & Davidson, 1993).

Si bien la medicacin, por s sola , no parece probable que se constituya como herramienta nica, si aparece como claramente til para el alivio sintomtico del trastorno, de forma que posibilite al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervencin posteriores , como la psicoterapia.

Terapia familiar

La terapia familiar es similar a la terapia de grupo en el medida que su foco de inters fundamental es la interaccin entre las personas, sin embargo difiere en algunos aspectos importantes. En primer lugar, un grupo no tiene un pasado, una historia o un futuro comn. En cambio, la familia si los tiene y es en buena medida el factor determinante del xito en la terapia.

En segundo lugar, el rol del terapeuta familiar, en la mayora de los casos, es ms directivo. El terapeuta de grupo suele actuar ms como un facilitador de procesos y dinamizador del grupo.

Pero quizs la diferencia ms importante sea que el objetivo final del terapeuta familiar sea la de fortalecer al grupo en s mismo, a la vez que a sus miembros individuales, mientras que la meta de la terapia de grupo es que el propio grupo se autodisuelva cuando sus miembros individuales hayan resuelto sus conflictos.

Generalmente este tipo de terapia es utilizada como complemento necesario a otras estrategias teraputicas ms directamente asociados con la sintomatologa del trastorno por estrs postraumtico, no siendo considerada como una estrategia suficiente, por s misma, para un tratamiento eficaz del trastorno.

Las estrategias teraputicas abarcan una variedad de objetivos, desde los ms ambiciosos que tratan de intervenir sobre la familia en su conjunto, desde una perspectiva sistmica y global , hasta los ms centrados en ofrecer estrategias, informacin y pautas de actuacin concretas a los miembros de la familia de paciente para que lo apoyen durante el proceso teraputico, potenciando la comunicacin entre las familias y reduciendo posibles focos de tensin.

Terapias alternativas / holsticas / naturales

Bajo este concepto, por definicin amplio y global y que despierta no pocos recelos entre algunos sectores, se esconden todo un conjunto de mtodos, tcnicas, filosofas y procedimientos con mayor o menor apoyo cientfico y que pueden ser utilizados, en solitario o en conjuncin con otras estrategias, para el tratamiento de los problemas asociados al trastorno por estrs postraumtico.

A continuacin se presenta una breve definicin de algunas de las ms comunes:

- Acupuntura: Mtodo teraputico milenario, y parte integrante de la medicina tradicional china , basada en el uso de agujas para prevenir y tratar las enfermedades, estimulando los "canales energticos" del cuerpo. - Aromaterapia: Sistema amplio de masajes a travs de aceites naturales adaptados a fines especficos. Los aceites esenciales utilizados son destilados aromticos extrados de las plantas medicinales que concentran sus principales virtudes. - Ejercicio fsico: El uso de la actividad fsica para mantenerse en forma, liberar tensin y mejorar el estado de nimo. - EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): Es un relativamente nuevo enfoque psicoteraputico, desarrollado por la psicloga norteamericana FRANCINE SHAPIRO , que combina elementos de la terapia de exposicin, terapia cognitivo-conductual y determinados patrones de movimiento ocular y sonidos que generan una alteracin del foco de atencin, lo que facilitara, en teora, el acceso y procesamiento de los recuerdos traumticos. - Herboterapia: Uso de plantas y extractos vegetales para el tratamiento de trastornos especficos a partir de sus propiedades medicinales y/o nutritivas. - Homeopata: Trmino derivado de dos vocablos griegos HOMEO (similar) y PATHOS (sufrimiento).Usa remedios preparados a partir de sustancias que se presentan en la naturaleza para tratar a toda la persona, estimulando la tendencia del cuerpo a curarse por s mismo. Utiliza dosis muy concretas de sustancias que en masivas dosis producen efectos similares a aquellos producidos por la enfermedad a tratar.

- Masaje: Tcnica manual dirigida fundamentalmente a la liberacin de la tensin en los msculos. - Medicina holstica: El objetivo es tratar a la persona en su "globalidad".Se parte de la premisa de que mente, cuerpo y espritu estn ntimamente unidos y deben ser tratados "conjuntamente".Se utilizan diversas estrategias de tratamiento alternativas/naturales como la meditacin, yoga, plegarias, ciertas combinaciones dietticas, vitaminas, minerales hierbas y otros suplementos dietticos/naturales evitando aproximaciones tradicionales basadas en el uso de frmacos. - Naturopata: Enfatiza la "curacin natural" y emplea tratamientos naturales tales como dietas especficas, masajes, hidroterapia, ejercicios y asesoramiento. - Programacin Neurolinguistica: Modelo psicoteraputico, desarrollado en la dcada de los 70 a partir de los trabajos de RICHARD BANDLER Y JOHN GRINDER y fundamentado en el estudio de la estructura de la experiencia subjetiva. Ha desarrollado numerosos procedimientos especficos para el trabajo con los traumas basados en tcnicas de carcter imaginativo/encubierto. - Reflexologa: Un tipo de masaje, focalizado en "desbloquear" las 7.200 terminaciones nerviosas concentradas en los pies, con el objetivo de estimular los propios procesos curativos del cuerpo, y alcanzar un "estado equilibrado".Usado para el tratamiento de afecciones especficas y sentimientos generales de malestar. - Remedios florales de Bach: Se preparan con flores de hierbas silvestres, arbustos y rboles. Suelen utilizarse para dosificar al humor del individuo y su estado mental, puesto que se sabe que el miedo, la aprehensin y la preocupacin suelen interferir con los procesos curativos del cuerpo. - Shiatsu: Un enfoque , basado en el masaje, dirigido a corregir el flujo de la energa del cuerpo, a travs de un tratamiento de contacto corporal. En japons, "shiatsu" significa presin con los dedos, una presin que sustituye a las agujas de acupuntura en la estimulacin de los canales energticos. - Tai chi: Sistema tradicional chino basado en un movimiento fsico suave, que permite al individuo canalizar su energa , su fuerza y su poder de modo ms positivo. - Tratamiento nutricional (diettica): Se centra en mejorar el estado de nimo a travs de unos buenos hbitos dietticos y una suplementacin especifica de determinados nutrientes (vitaminas, minerales, sustancias naturales.....etc....) - Yoga: Antiguo sistema de posturas corporales, control de respiracin y prcticas de meditacin que fomentan el bienestar general y el equilibrio interior.

Conclusiones

Se ha afirmado que el estrs postraumtico puede representar "una de las ms severas e incapacitantes formas de estrs humano conocido" (Everly, 1995, p. 7)

Afortunadamente, el estrs traumtico y sus consecuencias continan ganando reconocimiento y la investigaciones recientes son abundantes en este campo, si bien ms trabajo de investigacin debe ser realizado para alcanzar los resultados de efectividad deseados.

Tratamientos potencialmente tiles para el tratamiento del trastorno por estrs postraumtico estn disponibles, tanto a nivel psicoteraputico como farmacolgico.

Los psicofrmacos pueden ser utilizados como complemento necesario a la psicoterapia, especialmente en el tratamiento de los sntomas asociados al PTSD como la ansiedad generalizada, el incremento de la activacin, los episodios depresivos o el insomnio.

La psicoterapia individual ayuda a restablecer el equilibrio emocional del paciente, incrementando su sensacin de seguridad y control y afrontando de forma efectiva el impacto de los sucesos traumticos del pasado sobre el funcionamiento diario del sujeto.

El apoyo social y familiar, en la mayora de las ocasiones se constituye en un factor esencial para el total restablecimiento del paciente, por lo que la terapia familiar y el apoyo social son ingredientes necesarios en el proceso teraputico.

La deteccin y reconocimiento del estrs asociado a situaciones traumticas es el primer paso para el individuo en su camino para su total recuperacin e integracin social.

El tratamiento a travs de profesionales con la debida cualificacin y experiencia se constituye como el factor crucial, junto a la propia actitud y predisposicin del paciente, para ayudar a las vctimas a afrontar la tragedia y continuar con su vida de forma satisfactoria.