Los cuerpos cetnicos son compuestos qumicos producidos por cetognesis en la mitocondria heptica.

Su funcin es suministrar energa a corazn y cerebro en ciertas situaciones excepcionales. En la Diabetes mellitus tipo 1, excesiva cantidad de cuerpos cetnicos pueden ser acumulados en sangre, produciendo cetoacidosis diabtica. Los compuestos qumicos son el acetoactico, la acetona y el betahidroxibutrico; los dos primeros son cetonas y el tercero no. Los cuerpos cetnicos se forman en situaciones en las que el metabolismo de la glucosa est comprometido: Descompensacin diabtica: con cifras elevadas de glucosa en sangre Hipoglucemias Ayuno prolongado La acetona se forma por la descarboxilacin del acetoactico. As pues, los niveles de acetona son mucho menores que los de los otros dos tipos de cuerpos cetnicos. No puede volver a transformarse en acetil CoA, as que se expulsa a travs de la orina o bien mediante exhalacin. La exhalacin de la acetona es la responsable de un olor afrutado caracterstico en el aliento. Tanto el acetoactico como el betahidroxibutrico son cidos, y si hay altos niveles de alguno de estos cuerpos cetnicos, se produce una bajada en el pH de la sangre. Esto se da en la cetoacidosis diabtica y en la cetoacidosis alcohlica. La causa de la cetoacidosis es en ambos casos la misma: la clula no tiene suficiente glucosa; en el caso de la diabetes la falta de insulina evita que la clula reciba glucosa, mientras que en el caso de la cetoacidosis alcohlica, la inanicin provoca que haya menos glucosa disponible en general. Cuerpos Cetnicos en Orina Qu son los cuerpos cetnicos? Los cuerpos cetnicos son cidos que aparecen en la orina cuando tu cuerpo no produce suficiente insulina. Las cetonas indican que tu cuerpo est quemando grasas para conseguir energa; es un signo de que tu diabetes est mal controlada o que te ests enfermando. Con un simple examen en la orina, que puedes hacer en tu casa, puede detectar los cuerpos cetnicos. Generalmente, pequeas cantidades de cetonas no son peligrosas, pero s lo son si se encuentran en moderadas o grandes cantidades. Ellas alteran el balance qumico sanguneo y pueden envenenar el cuerpo. Por qu pueden aparecer cuerpos cetnicos en grandes cantidades? Los cuerpos cetnicos pueden aparecer por 3 motivos:

Insuficiente cantidad de insulina, ya sea porque no te inyectas suficiente o porque tu cuerpo necesita ms cantidad. Si no hay suficiente insulina, tu cuerpo comienza a quemar grasa para obtener energa. Insuficiente cantidad de comida: Cuando las personas se enferman tienen poco apetito, lo que puede elevar las cetonas. Tambin se pueden elevar cuando te saltas una comida. Una reaccin insulnica (hipoglicemia): Cuando la glicemia baja mucho, el cuerpo usa la grasa para conseguir energa. Si un examen es positivo para cetonas en la maana, indica que puedes haber tenido una hipoglicemia durante el sueo. Cundo debo controlar los cuerpos cetnicos en la orina? Consltaselo a tu doctor. Los expertos aconsejan controlarlos cuando la glicemia se encuentra sobre 240 mg/dl, y cuando ests enfermo. En este caso deberas controlar las cetonas cada 6 horas. Tambin deberas controlarlas si tienes algunos de estos sntomas:

Cansancio constante Mucha sed o boca muy seca Piel colorada Vmitos Dificultad para respirar Olor a fruta en la boca Dificultad para concentrarte o confusin Cmo se miden los cuerpos cetnicos en la orina? Es muy fcil. Usas una tira reactiva, parecida a la que usas para la sangre, y observas el cambio de color que se produce despus de mojarla con la un poco de orina. El color indicar si hay trazas (muy poco), cantidades leves, moderadas o altas de cetonas en la orina, al comparar la tira con los diferentes colores que se encuentran en las paredes del tubo de tiras. Algunos tubos usan cruces (+) para indicar la cantidad de cetonas. Siempre es conveniente leer las instrucciones del envase. Que debes hacer si detectas cetonas en la orina? Llama a tu doctor si no conoces bien el nivel de cetonas por el que te debes preocupar, o bien llmalo cuando encuentres cantidades moderadas en ms de un examen de orina. Muchas veces tu doctor te dar las indicaciones por telfono. En los casos siguientes, debes llamar inmediatamente a tu doctor: El examen de orina muestra grandes cantidades de cetonas. Tienes grandes cantidades en la orina y tu glicemia est elevada. Has vomitado ms de 2 veces en 4 horas Cuando tengas cetonas en la orina y glicemia alta, no hagas ejercicios, ya que puede significar que tu diabetes est fuera de control. Toma mucho lquido, llama a tu doctor para que te d las indicaciones precisas, y sigue controlando tus cetonas cada 2 horas. etoacidosis diabtica Enviar esta pgina a un amigoShare on facebookShare on twitterFavorito/CompartirVersin para imprimir Es un problema que ocurre en personas con diabetes y se presenta cuando el cuerpo no puede usar el azcar (glucosa) como fuente de energa, debido a que no hay insulina o sta es insuficiente. En lugar de esto, se utiliza la grasa para obtener energa. Los subproductos del metabolismo de las grasas, llamados cetonas, se acumulan en el cuerpo.

Causas Las personas con diabetes tipo 1 no tienen suficiente insulina, una hormona que el cuerpo utiliza para descomponer el azcar (glucosa) en el cuerpo para obtener energa. Cuando la glucosa no est disponible, se metaboliza la grasa en su lugar. A medida que las grasas se descomponen, los cidos llamados cetonas se acumulan en la sangre y la orina. En niveles altos, las cetonas son txicas. Esta afeccin se denomina cetoacidosis. Los niveles de glucemia se elevan, generalmente por encima de los 300 mg/dL, debido a que el hgado produce glucosa para tratar de combatir el problema; sin embargo, las clulas no pueden absorber esa glucosa sin la insulina.

La cetoacidosis diabtica con frecuencia es el primer signo de diabetes tipo 1 en personas que an no tienen otros sntomas. Tambin puede ocurrir en alguien a quien ya se le ha diagnosticado la diabetes tipo 1. Una infeccin, una lesin, una enfermedad seria, una ciruga o pasar por alto dosis de insulina pueden llevar a cetoacidosis diabtica en personas con diabetes tipo 1. Las personas con diabetes tipo 2 tambin pueden desarrollar cetoacidosis, pero es poco frecuente. Generalmente se desencadena por una enfermedad grave. Los hispanos y los afroamericanos son ms propensos a presentar cetoacidosis como complicacin de la diabetes tipo 2. Sntomas Los sntomas pueden abarcar: Respiracin acelerada y profunda Resequedad en la boca y la piel Enrojecimiento de la cara Aliento a frutas Nuseas y vmitos Dolor de estmago

Otros sntomas que pueden ocurrir abarcan: Dolor abdominal Dificultad respiratoria al estar acostado Disminucin del apetito Disminucin del estado de conciencia Sentidos embotados que pueden progresar a un coma Fatiga Miccin frecuente o sed frecuente que dura un da o ms Dolor de cabeza Dolores o rigidez muscular Dificultad para respirar

Pruebas y exmenes El examen de cetonas se puede usar en la diabetes tipo 1 para detectar cetoacidosis temprana. Este examen por lo regular se hace usando una muestra de orina. El examen de cetonas en la sangre tambin est ahora disponible, pero es ms costoso que el examen de orina. El examen para cetonas por lo regular se lleva a cabo: Cuando el azcar en la sangre es superior a 240 mg/dL. Durante una enfermedad como neumona, ataque cardaco o accidente cerebrovascular. Cuando se presentan nuseas o vmitos. Durante el embarazo.

Otros exmenes para la cetoacidosis abarcan: Examen de amilasa en sangre Gasometra arterial Examen de glucemia Medicin de la presin arterial Examen de potasio en sangre

Esta enfermedad tambin puede afectar los resultados de los siguientes exmenes: CO2 Examen de magnesio en sangre Examen de fsforo en sangre Examen de sodio en sangre pH urinario

Tratamiento El objetivo del tratamiento es corregir el alto nivel de glucosa en la sangre con insulina. Otro objetivo es reponer los lquidos perdidos a travs de la miccin y el vmito. La mayora de las veces, ser necesario que vaya al hospital, en donde harn lo siguiente: Le administrarn insulina. Le repondrn lquidos y electrolitos. Se encontrar y tratar la causa de la afeccin (como una infeccin).

Usted posiblemente pueda reconocer los primeros signos de advertencia y hacer los cambios en casa antes de que la afeccin empeore. Es importante permanecer en estrecho contacto con el mdico. Pronstico La acidosis puede llevar a enfermedad grave o la muerte. Una terapia mejorada para personas jvenes con diabetes ha disminuido la tasa de mortalidad a raz de esta afeccin; sin embargo, sigue siendo un gran riesgo en los ancianos y en las personas que entran en coma cuando el tratamiento se ha retrasado. Posibles complicaciones Acumulacin de lquido en el cerebro (edema cerebral) Ataque cardaco y muerte del tejido intestinal debido a una presin arterial baja Insuficiencia renal

Cundo contactar a un profesional mdico Esta afeccin puede convertirse en una emergencia mdica. Llame al mdico si nota los sntomas iniciales de la cetoacidosis diabtica. Acuda a la sala de urgencias o llame al nmero local de emergencias (911 en los Estados Unidos) si presenta:

Disminucin del estado de conciencia Aliento con olor a frutas Nuseas Dificultad para respirar Vmitos

Prevencin Las personas con diabetes deben aprender a reconocer los signos y sntomas preliminares de advertencia de la cetoacidosis. La medicin de las cetonas en la orina en las personas con infecciones o las que estn con terapia de bomba de insulina puede proporcionar ms informacin que las mediciones de glucosa solas. Es necesario que los usuarios de la bomba de insulina la revisen con frecuencia para ver que la insulina est an fluyendo a travs del tubo y que no haya obstrucciones, retorcimientos o desconexiones. Diabetes mellitus La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metablicos, que afecta a diferentes rganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. La causan varios trastornos, siendo el principal la baja produccin de la hormona insulina, secretada por las clulas de losIslotes de Langerhans del pncreas endocrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo,
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que repercutir en el metabolismo

de los hidratos de carbono, lpidos yprotenas. La diabetes mellitus y su comorbilidad constituyen actualmente la principal causa de preocupacin en salud pblica. Los sntomas principales de la diabetes mellitus son emisin excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y prdida de peso sin razn aparente. En ocasiones se toma como referencia estos tres sntomas (poliuria, polifagia y polidipsia o regla de las 3 P) para poder sospechar diabetes tipo 2 ya que en su mayora son los ms comunes en la poblacin. La Organizacin Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo), cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. Fisiopatologa Las clulas metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energa til; por ello el organismo necesita recibir glucosa (a travs de los alimentos), absorberla (durante la digestin) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre vaya al interior de las clulas para que pueda ser utilizada. Esto ltimo slo ocurre bajo los efectos de la insulina, unahormona secretada por el pncreas. Tambin es necesario considerar los efectos del glucagn, otra hormona pancretica que eleva los niveles de glucosa en sangre. En la DM (diabetes mellitus) el pncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las clulas del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II). Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la clula, aumentando sus niveles en la sangre (hiperglucemia). La hiperglucemia crnica que se produce en la diabetes mellitus tiene un efecto txico que deteriora los diferentes rganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte. La diabetes mellitus puede ocasionar complicaciones microvasculares (enfermedad de los vasos sanguneos finos del cuerpo, incluyendo vasos capilares) y cardiovasculares (relativo al corazn y los vasos sanguneos) que incrementan
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sustancialmente los daos en otros rganos (riones, ojos, corazn, nervios perifricos) reduce la calidad de vida de las personas e incrementa la mortalidad asociada con la enfermedad La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metablico crnico, que afecta la funcin de todos los rganos y sistemas del cuerpo, el proceso mediante el cual se dispone del alimento como fuente energtica para el organismo (metabolismo), los vasos sanguneos (arterias, venas y capilares) y la circulacin de la sangre, el corazn, los riones, y el sistema nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutnea y profunda, etc.). Diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se presenta en jvenes y en adultos tambin pero con menos frecuencia, no se observa produccin de insulina debida a la destruccin autoinmune de las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas esto regulado por clulas T. y que predispone a una descompensacin grave del metabolismo llamada cetoacidosis. Es ms tpica en personas jvenes (por debajo de los 30 aos), y afecta a cerca de 4,9 millones de personas en todo el mundo, una alta prevalencia se reporta en Amrica del Norte. Los factores ambientales afectan a la presentacin de la diabetes mellitus tipo 1. Esta clase de factores pueden ser virus(Rubeola congenita, parotiditis y coxsackieB),que pueden provocar el desarrollo de una destruccin autoinmunitaria de celulas B.Otro de los factores podria ser la exposicin a la leche de vaca en lugar de la leche materna en la lactancia (una secuencia especifica de la albmina procedente de la leche de vaca, puede presenter reaccin cruzada con proteinas de los islotes) Diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) Es un mecanismo complejo fisiolgico, aqu el cuerpo s produce insulina, pero, o bien, no produce suficiente, o no puede aprovechar la que produce y la glucosa no esta bien distribuida en el organismo (resistencia a la insulina), esto quiere decir que el receptor de insulina de las clulas que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia clula estn daados. Esta forma es ms comn en personas mayores de 40 aos aunque cada vez es ms frecuente que aparezca en sujetos ms jvenes, y se relaciona con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. Puede estar presente con muy pocos sntomas durante mucho tiempo. Esta diabetes se relaciona con corticoides, porhemocromatosis. Cetoacidosis diabtica La cetoacidosis diabtica (CAD) (en ingls Diabetic Ketoacidosis, DKA) hace referencia a una descompensacin de la diabetes mellitus que, junto con el estado hiperosmolar y la hipoglicemia- secundaria al tto, son las tres principales complicaciones agudas de la diabetes mellitus. A diferencia de las complicaciones crnicas, esta complicacin se desarrolla en cuestin de horas y pone en peligro la vida del paciente, por lo que se considera una urgencia mdica. Las personas con diabetes tipo 1 no tienen suficiente insulina, una hormona que el cuerpo utiliza para producir el ingreso de la glucosa a las clulas para obtener energa. Cuando la glucosa no est disponible, se metaboliza la grasa en su lugar. A medida que las grasas se descomponen, se forman las molculas llamadas cuerpos cetnicos, que son cetoacidos (cetonas y cidos carboxlicos) que se acumulan en la sangre y la orina. En niveles altos, los cuerpos cetnicos son txicos. Cuadro clnico
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Sintomatologa Inicialmente los sntomas son los propios de una diabetes mellitus descontrolada:poliuria, polifagia y polidipsia, a los que se le aade malestar general, cefalea, debilidad, astenia y adinamia. Conforme la deshidratacin y la alteracin hidroelectroltica se acentan, se aade desorientacin y sopor (especialmente en pacientes debilitados o ya enfermos), as como nasea, vmito y dolor abdominal. La exploracin fsica muestra datos tpicos de deshidratacin (boca y conjuntivas secas, ojos hundidos, piel seca, pulso dbil, hipotensin, respiracin superficial), junto con datos de gravedad (hipotensin severa, pulso no detectable, falta de reaccin a estmulos) y algunos ms especficos como la respiracin de Kussmaul (respiracin rpida, profunda, irregular) provocada por la acidosis metablica y el "aliento cetnico" o aliento con olor a frutas cidas, provocado por la salida de acetona a travs del aliento. Datos de laboratorio El elemento ms destacable es la hiperglucemia que, casi invariablemente, se encuentra en niveles por encima de los 250 mg/dL. El grado de acidosis metablica se evala a travs de la medicin del pH sanguneo y la concentracin de bicarbonato. En casos leves el pH flucta entre 7.25 a 7.30, y el bicarbonato entre 15 a 18 mEq/L; sin embargo en casos graves pueden descender hasta <7.00 y <10 mEq/L respectivamente, concentraciones que se asocian con estupor y coma. Tambin se mide la concentracin sangunea de sodio y se calcula la osmolaridad srica, la que da una indicacin indirecta del grado de deshidratacin que puede alcanzar 6-7 litros de dficit. Se debe recordar que la hiperglucemia altera las cifras medibles de sodio sanguneo, por lo que se debe "corregir" el valor del sodio con la frmula: Na corregido = Na medido + 0.016 (Glucosa sangunea - 100). Diagnstico La CAD se caracteriza por hiperglucemia, cetosis y acidosis metablica (con aumento del anion gap). Es frecuente que el bicarbonato srico sea <10 mmol/L, y el pH arterial oscile entre 6.8 y 7.3, dependiendo de la gravedad de la acidosis. El ascenso del nitrgeno de la urea sangunea (BUN) y de la creatinina srica refleja el decremento de volumen intravascular. Aunque las determinaciones de creatinina srica pueden estar falsamente elevadas por el acetoacetato (uno cuerpo cetnico). Se encuentra a menudo leucocitosis, hipertrigliceridemia e hiperlipoproteinemia. El sodio srico est disminuido a consecuencia de la hiperglicemia, porque la hiperglicemia hace que salga agua de las clulas y terminan diluyendo el sodio srico. La determinacin de cetonas sricas es fundamental para el diagnstico. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial de la CAD incluye cetoacidosis por inanicin, cetoacidosis alcohlica y otras acidosis con aumento del Anion GAP (o aniones no medibles en sangre). El diagnstico se confirma en base a la historia clnica y el examen fsico, sus signos reflejan la hiperglicemia y el aumento de los cidos grasos libres donde se presenta con frecuencia: dolor abdominal generalizado, anorexia, nuseas,
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vmito letargo y taquicardia. Hay presencia de la respiracin de Kusmaul el cual se presenta cuando el pH se encuentra entre 7.0 y 7.2; por debajo de estas cifras hay presencia de depresin respiratoria. En exmenes de laboratorio: Glicemia > 250 mg/dl cetonura aumentada electrolitos sricos hiponatrema y deplecin del potasio elevacin del hematocrito, leucocitos, hiperuricemia e hiperosmolaridad.
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Clasificacin

LEVE

MODERADA SEVERA

Glucosa (mg/dl) 250

250

250

pH

7.25-7.3 7.0-7.25

Menor de 7

HCO3 (mEq/L)

15-18

15-10

Menor de 10

Cetonuria

++

+++

Cetonemia

++

+++

Osmolaridad

Variable Variable

Variable

Estado de alerta Alerta

Estupor

Coma

Tratamiento El tratamiento inicial de la deshidratacin por cetoacidosis diabtica se debe llevar a cabo con solucin de NaCl 0,9% a un ritmo de 1 a 2 L. cada hora durante las primeras 2 horas.
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El tratamiento es urgente y debe instalarse de inmediato, y tiene dos principales objetivos, la correccin de la deshidratacin y la correccin de la hiperglucemia. Adicionalmente se debe vigilar y tratar dficit de electrolitos y la eliminacin o tratamiento de la causa de base o factores predisponentes. Por lo general, la meta es sacar al paciente de la acidosis en un mximo de 6 horas.

La correccin de la deshidratacin puede intentarse por va oral, si el paciente se encuentra orientado y consciente. Desafortunadamente la gran mayora de los pacientes tiene algn grado de alteracin en el nivel de alerta (desorientacin, somnolencia, estupor, coma), y en tal caso est formalmente contraindicada la administracin oral de lquidos, debido al riesgo de broncoaspiracin. La reposicin de lquidos se inicia generalmente con una solucin hipotnica de NaCl al 0.45% de concentracin, con el fin de administrar esencialmente agua "libre", restituyendo el volumen intravascular y corrigiendo la deshidratacin. Paulatinamente y de acuerdo a la mejora del paciente, se pueden alternar soluciones isotnicas con NaCl al 0.9%, para continuar la hidratacin y reponer el sodio perdido por diuresis, sin provocar un desequilibrio electroltico. La correccin de la hiperglucemia se realiza con la administracin de insulina por va parenteral. La dosis depende de la va utilizada y el mtodo usado, por ejemplo, si se utiliza la va intramuscular (IM) o subcutnea (SC). Por lo general se indican 0.1 UI/kg de peso corporal como dosis inicial, dividida la mitad por va intravenosa (IV) y el otra mitad por la va elegida (IM o SC); si se utiliza solo la va IV (ms prctica) se da una dosis inicial de 0.15 UIn/kg. En ambos casos se contina el tratamiento con un infusin intravenosa de insulina a dosis de 0.1 UIn/kg/h. La insulina intramuscular es una alternativa cuando no se dispone de una bomba de infusin contnua o cuando se dificulta el acceso endovenoso, como en el caso de nios pequeos.
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Es esencial recordar que la vigilancia de los niveles sanguneos de glucosa, electrlitos sricos,pH sanguneo y osmolaridad srica deben realizarse estrechamentecada hora, una vez iniciada la terapia, para evitar errores de dosificacin, ajustar las dosis de acuerdo a la evolucin y prevenir trastornos como la hiponatremia dilucionalexceso de restitucin hdrica, edema cerebralpor alteracin de la osmolaridado hipoglucemiapor sobredosis de insulina. Adems de lo anterior, debe considerarse la reposicin de potasio si la concentracin es menor de 3.3 mEq/L, y de bicarbonato si el pH es menor de 7.0, aunque ninguna de estas medidas debe ser prioritaria a la restitucin de lquido y el tratamiento de la hiperglucemia. Aunque la concentracin de potasio en sangre parezca ser fisiolgica, todo paciente con cetoacidosis diabtica tiene una disminucin del potasio corporal que puede resultar ser grave. Solo se administra potasio si el paciente tiene buena funcin renal y no se indica en las primeras horas por razn de que el paciente est recibiendo una rehidratacin veloz. Si el potasio en el plasma sanguneo es menor de 3.3 mEg/L se suele administrar 40 mEq de potasio en 24 horas. Si el potasio srico est entre 3.3 y 5 mEq/L se administran entre 20 y 30 mEq en 24 horas. Las medidas anteriores deben mantenerse hasta alcanzar una concentracin de glucosa igual o inferior a 200 a 250 mg/dL, una vez logrado este objetivo, el resto de la terapia deber ser acorde a las caractersticas individuales del paciente y su evolucin.
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Definicin de la Cetoacidosis Diabtica La complicacin ms severa y posiblemente fatal de la diabetes tipo I no propiamente controlada es la cetoacidosis diabtica (DKA). La DKA se caracteriza por acidosis metablica, hiperglicemia e hipercetonemia. El diagnstico del DKA se realiza a travs de la deteccin de la hipercetonemia y la acidosis metablica ( medida por una brecha de aniones "anion gap") en la presencia de hiperglicemia. Los iones primarios que constituyen el "anion + + gap" son sodio (Na ), cloro (Cl ) y bicarbonato (HCO3 ) los cuales se definen como [Na (Cl + HCO3 )] en el cual las concentraciones del sodio y el cloro se expresan en mEq/L y la concentracin de bicarbonato se expresa como mmol/L. Normalmente el "anion gap" se encuentra entre 8 y 12 y mientras ms alto sea el valor se lo considera como diagnstico de la acidosis metablica. La acidosis metablica puede resultar en edema cerebral y coma lo cual puede conllevar a la muerte y razn por la cual un tratamiento rpido y agresivo es necesario.

La hipercetonemia presente en la DKA es el resultado de la deficiencia a la insulina y una secrecin no regulada de glucagn por parte de las clulas del pncreas. El glucagn circulante estimula al tejido adiposo a liberar cidos grasos que estn almacenados como triglicridos. Los cidos grasos entran a la circulacin y son principalmente tomados por el hgado donde son convertidos a acetilCoA a travs de la oxidacin de cidos grasos. Normalmente, el acetil CoA es completamente oxidado a CO2 y agua a travs del ciclo del cido ctrico (TCA cycle). Sin embargo, los niveles de oxidacin de cidos grasos superan la habilidad del hgado de oxidar completamente el exceso de acetil CoA, por ende, hay un exceso de acetil CoA que debe entrar a la va de cetognesis. Los cuerpos cetnicos son el cido -hidroxybutrico, siendo ste el ms abundante, y el acetoacetato. El acetoacetato va a convertirse en acetona a travs de una descarboxilacin espontnea que se da sin la intervencin de enzimas. La acetona es un compuesto voltil que es liberada por los pulmones y da un olor dulce que es caracterstico del aliento de un paciente con hipercetonemia. Los cuerpos cetnicos son liberados a la circulacin y debido a su pH ms cido que el de la sangre causan acidosis metablica. La deficiencia de insulina incrementa el catabolis mo de triglicridos y protenas en el msculo esqueltico lo cual incrementa la liberacin de glicerol (del metabolismo de los triglicridos) y de alanina (del metabolismo protico) a la circulacin. Estas sustancias posteriormente son absorbidas por el hgado donde son utilizadas como sustratos para la gluconeognesis la cual es ms intensa en la ausencia de la insulina y niveles altos de glucagn. El incremento en la produccin de glucosa por el hgado acompaado de la inhibicin del almacenamiento de glucosa como glucgeno, mediado por la presencia de glucagn, resulta en un incremento en la liberacin de glucosa por el hgado con la consecuente hiperglicemia. La hiperglicemia produce una diuresis osmtica que conlleva a la prdida de agua y electrolitos en la orina. Los cuerpos cetnicos tambin son expulsados en la orina lo cual resulta en una + + + prdida obligatoria de Na y K . La prdida de K es grande y puede superar los 300 mEq/L/24 horas. La + + concentracin inicial sangunea de K es tpicamente normal o elevada debido a la migracin extracelular de K como + resultado de la acidosis metablica. El nivel de K caer al recibir tratamiento con insulina ya que sta promueve el + + movimiento de K hacia adentro de las clulas. Si la concentracin de K sangunea no es monitoreada o remplazada como es debido (ver abajo), podra resultar en un hipokalemia posiblemente fatal. Tratamiento de la Cetoacidosis Diabtica La siguiente seccin no debe ser considerada como el protocolo para el diagnstico y tratamiento para todos los casos de DKA sino ms bien slo como uno de los regimenes posibles para el tratamiento. Cada caso de DKA debe ser tratado individualmente. Valoracin Inicial de DKA Glucosa sangunea > 250mg/dL pH arterial <7.3 bicarbonato sanguneo < 15mEq/L cuerpos cetnicos en la orina 3+ y/o cuerpos cetnicos sanguneos positivos Monitoreo Signos vitales cada hora Glucosa sangunea cada hora y segn se necesite Gases sanguneos (gasometra), pH cada 2 horas (usar sangre arterial para la primera medicin y despus puede utilizarse sangre venosa) Electrolitos cada 1 a 2 horas Cuerpos cetnicos presentes en la orina con cada miccin Administracin y eliminacin continua de fluidos Magnesio y fsforo al ingreso y luego cada 1 a 2 horas Manejo de Fluidos Empezar administracin de solucin salina a 1L/hr 15-20ml/kg/hr inicialmente Determinar el estado de hidratacin, la meta es remplazar 50% del estimado volumen perdido en las primeras cuatro horas y el resto en las siguientes 8 a 12 horas

Infusin de solucin salina normal de 125500 ml/hr, pero la velocidad de infusin depende del estado de hidratacin Una vez corregido el Na , inyectar solucin salina de 4-14ml/kg/hr Cuando la glucosa sangunea alcanza 250mg/dl cambiar el fluido a D5W de solucin salina y administrar a la misma velocidad Manejo de insulina Descontinuar todos los frmacos para la diabetes orales y la insulina Administrar insulina intravenosa (IV) de 10 unidades regularmente Empezar la infusin de insulina generalmente a 0.15unidades/kg La meta de administrar insulina es reducir la glucosa sangunea de 5070mg/dl/hr Cuando la glucosa sangunea es 150mg/dL cambiar insulina de adulto subcutnea (sq) acompa ado de insulina basal Manejo de Potasio Si el K sanguneo es < 3.3 administrar 40mEq/hr o hasta que los niveles lleguen a ser > 3.3 Si el K sanguneo es > 3.3 pero < 5.0 administrar 2030mEq/L de fluidos intravenoso (IV) para mantener el + K sanguneo entre 45mEq/L Si el K sanguneo es 5.0 no administrar K pero verificar los niveles sanguneos cada 2 horas Para remplazar el K se puede utilizar cloruro de potasio fosfatos de potasio ("potassium phosphate") No remplazar el K si la cantidad de orina del paciente es < 30ml/hr Manejo de Bicarbonato Valorar la necesidad de bicarbonato midiendo el pH de la sangre arterial Si el pH < 6.9 administrar 100mEq de bicarbonato de sodio en 1L D5W e inyectar a 200ml/hr Si el pH es 6.97.0 administrar 50mEq de bicarbonato de sodio en 1L D5W e inyectar a 200ml/hr Si el pH > 7.0 no administrar bicarbonato Continuar la administracin de bicarbonato de sodio hasta que el pH > 7.0 Monitorear el K sanguneo
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Integracin del metabolismo I: Cmo se adapta el organismo a las fluctuaciones en la disponibilidad de sus fuentes energticas? Evangelina Palacios Alaiz* y Maria Jess Mir Obradors *Profesora Titular y Profesora Contratada del departamento de Bioqumica y Biologa Molecular, Facultad de Farmacia, Universidad Complutense de Madrid. Entre los mltiples desafos que la bioqumica hubo de afrontar en el siglo XX, se encuentra el de proporcionar una imagen de la clula, organizada como un sistema qumico funcional. En la dcada de los sesenta, el intento fue brillantemente coronado y el bioqumico se plante la necesidad de conocer, no slo la qumica interna de las clulas, sino tambin el lenguaje para su intercomunicacin. La investigacin fue dando respuestas parciales que han permitido entender los mecanismos mediante los cuales el flujo de molculas a travs de encrucijadas metablicas fundamentales, la compartimentacin celular y la interconexin entre rganos y tejidos con diferentes perfiles metablicos permiten coordinar una complicada red de reacciones para satisfacer las necesidades de ATP, poder reductor y precursores biosintticos del organismo completo y asegurar su perfecto funcionamiento.

El metabolismo debe estar estrictamente regulado y coordinado para atender a las necesidades de la clula en diferentes situaciones Para el ser humano, as como para otros muchos organismos, los alimentos representan la fuente que puede cubrir las necesidades energticas inmediatas, a la vez que transformarse en una reserva de nutrientes y energa que las clulas de los diferentes tejidos puedan utilizar en periodos de ayuno o restriccin de aporte exgeno de nutrientes. El metabolismo, definido como el conjunto de reacciones que proporciona un aporte continuo de sustratos para el mantenimiento de la vida, incluye procesos catablicos y anablicos. En las rutas catablicas se libera energa, parte de la cual se transforma en trifosfato de adenosina (ATP) y se recoge en nucletidos reducidos (NADH, NADPH y FADH 2). Las reacciones anablicas necesitan un aporte energtico que usualmente lo proporciona la hidrlisis del ATP, molcula que es transportadora universal de energa metablica y que tambin es el poder reductor necesario, suministrado por los nucletidos reducidos. Tanto las rutas catablicas como las anablicas se suceden en tres niveles. En el nivel 1, se produce la interconversin entre las macromolculas complejas (protenas, cidos nucleicos, polisacridos y lpidos) y las molculas sencillas, monomricas (aminocidos, nucletidos, azcares, cidos grasos y glicerol). En el nivel 2 tiene lugar la interconversin de los monmeros y compuestos orgnicos ms sencillos (piruvato y acetilCoA). Finalmente, en el nivel 3, se lleva a cabo la degradacin de estos intermediarios metablicos a compuestos inorgnicos (CO2, H2O y NH3) o la utilizacin de estos precursores para la sntesis de las diferentes biomolculas. Los organismos vivos deben coordinar estas vas metablicas para sobrevivir en etapas deficitarias y en aquellas otras en las que la disponibilidad de energa excede las necesidades inmediatas de la misma. Entre los principales factores que controlan el flujo a travs de las vas metablicas se incluyen: a) disponibilidad de sustratos; b) regulacin de la actividad enzimtica (alostrica y/o por modificacin covalente); y c) regulacin de la concentracin de molculas enzimticas activas. Las variaciones en estos parmetros estn, a menudo, ligadas a la presencia en el torrente circulatorio de hormonas que constituyen una seal que, simultneamente, detectan clulas distribuidas en rganos y tejidos diversos y que, en definitiva, dirigen la integracin metablica del organismo completo. Cada tejido tiene un perfil metablico caracterstico Cada tejido y rgano del cuerpo humano desempea una funcin especfica, para la cual ha desarrollado una anatoma y las actividades metablicas acordes con dicha funcin. De entre ellos, el hgado, por su destacada funcin en la homeostasis del organismo, puede llevar a cabo la ms extensa red de reacciones metablicas. El cerebro tiene como funcin principal la transmisin de los impulsos nerviosos mediante un mecanismo que necesita el continuo aporte de ATP, que obtiene a partir de la glucosa (en condiciones normales) o de los cuerpos cetnicos (en situaciones como la inanicin), siempre que el suministro de oxgeno sea el adecuado. El tejido adiposo est constituido por clulas (adipocitos) especializadas en la reesterificacin de los cidos grasos (que almacenan como triacilgliceroles en el citosol) y en la movilizacin de estos lpidos para satisfacer la demanda energtica de las clulas de otros rganos y tejidos. Por tanto, los adipocitos son clulas metablicamente muy activas que conservan los cidos grasos y los liberan como fuente energtica respondiendo con rapidez a distintos estmulos hormonales en coordinacin metablica con el hgado, el msculo esqueltico y el corazn. El tejido muscular es-queltico acta transfor-mando la energa qumi-ca (en forma de ATP) en ener-ga mecnica que permite a sus clulas realizar trabajo y desarrollar movimiento. Su caracterstica metablica ms importante es la de estar muy especializado en la generacin de ATP como fuente inmediata de energa a partir de creatina fosfato, glucosa, glucgeno, cidos grasos y cuerpos cetnicos, segn su tipo y grado de actividad.

El hgado es la central metablica del organismo. Regula los niveles de metabolitos en el plasma, para asegurar el adecuado suministro de los mismos al cerebro, msculo y otros rganos perifricos. La organizacin estructural del parnquima heptico y los elementos vasculares de este rgano son los ms idneos para llevar a cabo esta funcin. Todos los nutrientes absorbidos en el intestino (a excepcin de los cidos grasos) se liberan en la vena porta que drena directamente en el hgado, rgano que acta as, como un vigilante interpuesto entre el tubo digestivo y el resto del organismo para controlar y distribuir tales nutrientes. Es especialmente importante la funcin del hgado como regulador de la glucemia. Aunque sensible a distintas hormonas, la concentracin de glucosa en el plasma es, en s, el verdadero sensor que alerta al hgado del estado metablico del organismo. Dos protenas hepticas intervienen en este proceso: la protena transportadora de glucosa GluT2 y la glucocinasa, protena enzimtica que cataliza la fosforilacin de la glucosa en el hepatocito. El suministro de glucosa heptica al torrente sanguneo e, indirectamente, a los tejidos extrahepticos est asegurado por la actividad glucosa-6-fosfato fosfatasa, ligada al retculo endoplasmtico de los hepatocitos. Adems, el hgado contiene una importante reserva de glucosa en forma de glucgeno y lleva a cabo la ruta de la gluconeognesis al biosintetizar glucosa a partir de precursores no glucdicos (piruvato, lactato, glicerol y ciertos aminocidos). Ciclo alimentacin-ayuno La complejidad de los mecanismos que regulan el metabolismo energtico en los mamferos permite a los mismos responder con eficacia a los cambios en sus demandas energticas, integrando el metabolismo especializado de los distintos rganos y tejidos en el conjunto del organismo. Ya se ha citado la funcin de los alimentos como fuente de energa, pero como la ingesta en el ser humano no es continua, la utilizacin de los mismos y la movilizacin de las reservas endgenas se desplazan cla-ramente durante las pocas horas que trascurren entre las comidas cerrando un ciclo denominado de alimentacin-ayuno, en el que se diferencian tres etapas: estado postabsortivo despus de una comida, ayuno nocturno y estado de realimentacin (primera ingesta). En todas ellas, el metabolismo energtico del organismo est integrado y regulado con el fin principal de mantener la glucemia relativamente constante. La estrategia metablica consiste en almacenar caloras cuando los nutrientes estn disponibles y movilizar las reservas cuando no los hay. El hgado acta como un interruptor que desva el metabolismo hacia uno u otro perfil, utilizando para ello los distintos mecanismos reguladores que ya se han mencionado. En el hgado de un organismo bien nutrido se favorece la degradacin oxidativa de la glucosa (gluclisis), la sntesis del glucgeno (glu-cogenosntesis) y la de los tria-cilgliceroles (lipognesis). Sin embargo, el perfil metablico de este rgano en un estado de ayuno es bas-tante diferente: se activa la degradacin del glucgeno (glucogenlisis), la sntesis de la glucosa a partir de los precursores endgenos (gluconeognesis), la sntesis de los cuerpos cetnicos (cetognesis) y la degradacin de las protenas (protelisis). Integracin del metabolismo II: Funcin del pncreas en la regulacin del metabolismo Maria Jess Mir Obradors* y Evangelina Palacios Alaiz *Profesora Contratada Doctora y Profesora Titular del departamento de Bioqumica y Biologa Molecular, Facultad de Farmacia, Universidad Complutense de Madrid. En el control del metabolismo energtico es factor decisivo el estado de fosforilacin de determinadas protenas cuya modificacin covalente de la estructura primaria motiva aumento o prdida de su actividad. El predominio de una u otra forma (fosforilada/no fosforilada) viene determinada por la relacin de actividades catalticas protena cinasa/fosfoprotena fosfatasa, enzimas que, a su vez, estn sometidas a un control hormonal: la insulina (I) estimula la actividad fosfoprotena fosfatasa y, por consiguiente, la desfosforilacin de enzimas; el glucagn (G), por el contrario, estimula la fosforilacin de las mismas a travs de la activacin de varias protenas cinasa. Mediante el equilibrio entre la

relacin de concentraciones plasmticas de insulina y de glucagn ([I]/[G]), el organismo mantiene la glucemia casi constante a pesar de las grandes fluctuaciones de la ingesta. Pncreas: rgano clave en la regulacin del metabolismo Esta glndula endocrina responde a la entrada de glucosa en sus clulas (proceso que tiene lugar durante y despus de la ingesta alimenticia), secretando insulina, hormona que en estados basales de glucemia, se encuentra almacenada como proinsulina en las clulas de los islotes pancreticos de Langerhans. Cuando la concentracin de glucosa en plasma es superior al valor normal (5 mM), las clulas rpidamente el monosacrido mediante la protena transportadora de glucosa GluT2. La elevada constante de transporte propia de esta protena (aproximadamente 60 mM) permite la entrada de glucosa segn una cintica lineal y no saturable en condiciones fisiolgicas. En el interior celular, la glucosa, por la accin cataltica de la glucocinasa, se convierte inmediatamente en glucosa-6-fosfato que sigue la va glucoltica. La activacin de esta ruta degradativa favorece la 2+ entrada de Ca en las clulas pancreticas a travs de los canales situados en la membrana plasmtica y, como consecuencia, la liberacin de insulina por exocitosis. Una vez en el torrente circulatorio, la insulina se une a los receptores especficos presentes en la membrana plasmtica de las clulas de diferentes tejidos. Estos receptores son protenas que atraviesan la membrana plasmtica y poseen actividad tirosina-cinasa, a las que se une la insulina para iniciar una cascada de sealizacin que regula la transcripcin de genes determinados, la sntesis de determinadas protenas y la actividad de enzimas citoslicas. Por otra parte, el descenso de la concentracin de glucosa que se produce durante el ayuno induce a que las clulas del pncreas secreten glucagn. Esta hormona se une a receptores especficos (presentes en hepatocitos y adipocitos) que a su vez se acoplan a protenas G heterotrimricas, lo que activa la cascada de sealizacin de la adenilato ciclasa. Esta enzima asociada a la membrana plasmtica cataliza la transformacin de ATP en AMPc, segundo mensajero que, al unirse a algunas protenas citoslicas, modula su actividad biolgica. La protena cinasa A (PKA) es una de estas protenas para las que el AMPc es activador alostrico que se une al correspondiente centro regulador de la enzima, induciendo la disociacin de las subunidades reguladoras y catalticas; estas ltimas quedan as dispuestas para la unin de las correspondientes protenas sustrato, a las que fosforila a expensas de ATP y, como consecuencia, modifica su actividad.

EFECTO DEL INCREMENTO DEL COCIENTE VA METABLICA EN LA QUE EJERCE SU EFECTO REGULADOR Y REACCIN QUE CATALIZA Degradacin del glucgeno Glucgeno fosforilasa Hgado Glucgeno + Pi Glucosa 1P + Msculo Glucgeno esqueltico (n glucosa) ([n-1] glucosa) Biosntesis de glucgeno Hgado Glucgeno sintasa UDP-Glucosa + Glucgeno Msculo UDP esqueltico No-P (+) Activacin de la glucogenosntesis LOCALIZACIN PRINCIPAL FORMA ACTIVA ACTIVIDAD CATALTICA DE LA ENZIMA SOBRE

ENZIMA

ACTIVIDAD DE LA VA METAB

()

Disminucin de la glucogenlisis

+ Glucgeno (n glucosa) ([n+1] glucosa) Glucolisis Piruvato cinasa (isoforma L) Fosfoenolpiruvato + ADP Hgado + +H Piruvato + ATP Biosntesis de cidos grasos AcetilCoA carboxilasa Acetil CoA + ATP + HCO3 Malonil + CoA + ADP + Pi + H Degradacin de triacilgliceroles de los depsitos lipdicos Tejido adiposo Triacilglicerol + HOH cido graso + diacilglicerol P () Inactivacin de la liplisis Hgado No-P Tejido adiposo (+) No-P (+) Activacin de la gluclisis

Activacin de la biosntesis de cido

Triacilglicerol lipasa

Enzimas cuya actividad cataltica se regula por fosforilacin. La tabla de ms arriba recoge una serie de enzimas con importante funcin reguladora de diferentes vas metablicas y cuya actividad cataltica depende de su estado de fosforilacin, que a su vez viene determinado por la actividad de protenas cinasa y fosfoprotenas fosfatasa dependiente de la seal hormonal [I]/[G]. Entre las enzimas indicadas, son sustratos de la PKA: la glucgeno sintasa, la piruvato cinasa, la acetilCoA carboxilasa y la triacilglicerol lipasa. La fosforilacin y activacin de la glucgeno fosforilasa depende de la glucgeno fosforilasa cinasa, enzima que es sustrato de la PKA. Todas las enzimas citadas en su estado fosforilado son sustrato de la fosfoprotena fosfatasa cuya actividad se estimula en respuesta a la insulina.

Son tambin sustratos de la PKA las protenas que se citan a continuacin y que desempean importantes funciones reguladoras: 1) La enzima bifuncional fructosa-6-P cinasa 2/fructosa2,6-bifosfato fosfatasa 2 encargada de sintetizar y degradar la fructosa-2,6bifosfato. Este metabolito es importante activador de la fosfofructocinasa glucoltica, enzima clave en el control de esta va. La fructosa-2,6-bifosfato es tambin inhibidor de la fructosa1,6-bifosfato 1 fosfatasa, reguladora de la gluconeognesis. El incremento de la relacin [I]/[G], regula la velocidad de ambas vas centrales del metabolismo de la glucosa, tanto por la detencin de los procesos de fosforilacin (inducidos por la protena cinasa), como por la estimulacin de la hidrlisis de enlaces ster fosfato (catalizada por la fosfoprotena fosfatasa). 2) La protena inhibidora de la fosfoprotena fosfatasa que se activa por fosforilacin. En su estado fosforilado, este inhibidor contribuye al mantenimiento de la glucgeno fosforilasa cinasa y de la glucgeno fosforilasa en su forma fosforilada y activa; a la vez, este estado de fosforilacin inactiva a la glucgeno sintasa y como consecuencia, la glucogenolisis es muy activa. El incremento de la relacin [I]/[G], favorece la desfosforiacin de las enzimas del metabolismo del glucgeno y conduce a la estimulacin de la glucogenosntesis. Una protena citoplasmtica regulada por fosforilacin dependiente de la seal de insulina pero, a diferencia de las anteriores, a travs de la va de sealizacin de la fosfatidil-inosiltol 3 cinasa, es la glucgeno sintasa cinasa 3. Esta enzima, que se encuentra entre las protenas con ms participacin en la fosforilacin e inactivacin de la glucgeno sintasa, es activa en su forma no fosforilada. Su fosforilacin implica su incapacitacin para fosforilar y con ello inactivar a la glucgeno sintasa que a su vez cataliza la etapa la limitante de velocidad en la sntesis de glucgeno. Como consecuencia, el incremento de la relacin [I]/[G], tiene como efecto metablico, la estimulacin de la glucogenosntesis. Conclusin El pncreas es el rgano esencial para el control de la glucemia haciendo posible el mantenimiento, prcticamente constante, de la concentracin de glucosa en sangre. Esa funcin clave la desempea a travs de modificaciones en la relacin de concentraciones plasmticas de dos hormonas, insulina y glucagn que el propio rgano biosintetiza y secreta.

La primera de las hormonas citadas reduce la glucemia y estimula los procesos anablicos: sntesis de lpidos, glucogenosntesis y sntesis de protenas, mientras que la segunda, motiva aumento de la concentracin de glucosa en plasma y estimula la glucogenlisis en el hgado, la liplisis en el tejido adiposo y la degradacin de las protenas en el msculo esqueltico. Integracin del metabolismo III: adaptacin del organismo a la disponibilidad de los nutrientes Maria Jess Mir Obradors* y Evangelina Palacios Alaiz *Profesora Contratada Doctora y Profesora Titular del departamento de Bioqumica y Biologa Molecular, Facultad de Farmacia, Universidad Complutense de Madrid. La alteracin de los valores normales de la concentracin plasmtica de la glucosa se asocia a una serie de manifestaciones patolgicas: la hipoglucemia puede motivar la prdida de la conciencia y, en situaciones crticas, la muerte a causa de la dependencia del cerebro de la glucosa como fuente energtica. Por el contrario, la hiperglucemia sostenida, como ocurre en la diabetes, origina desequilibrios metablicos e induce daos en los tejidos, a travs de la glucosilacin de las protenas, ocasionando insuficiencia renal, ceguera y lesiones cardiovasculares, entre otras enfermedades. Para adaptarse a las distintas situaciones fisiopato-lgicas que alteran la glucemia, el organismo ha desarrollado una serie de mecanismos homeostticos intrnsecos que le permiten mantener los valores de la concentracin de glucosa en la sangre en el margen fisiolgico que asegura nuestra salud. Para la coordinacin de esos mecanismos, el metabolismo de cada rgano y tejido debe estar estrictamente regulado e integrado con el del resto del organismo. En el ciclo alimentacin-ayuno (estados: postabsortivo, ayuno y realimentacin) las hormonas pancreticas insulina y glucagn son las principales seales que alertan a las clulas del estado de la glucemia, para que, mediante un metabolismo integrado, se mantengan disponibles las fuentes energticas y los precursores biosintticos que el organismo necesita para sobrevivir. Integracin metablica en el estado postabsortivo Los glcidos, los lpidos y las protenas que se ingieren sufren la digestin, a travs de hidrlisis enzimticas, en el tubo digestivo. En el enterocito se resintetizan los triglicridos, que se transportan incluidos en los quilomicrones, a travs de la va linftica, a la sangre, desde donde se distribuyen a los tejidos extrahepticos. La mayor parte de los azcares y los aminocidos acceden al hgado a travs de la vena porta: los hepatocitos captan estos nutrientes, en mayor o menor cantidad, dependiendo de factores como el tipo de dieta y el intervalo de tiempo entre cada ingesta. Estas clulas transforman dichos nutrientes en los combustibles y precursores biosintticos necesarios para otros tejidos, cuyas necesidades varan con la actividad del organismo. En este sentido, el hgado tiene gran flexibilidad metablica para adaptarse a las distintas circunstancias y mantener la homeostasia de la glucosa. La glucosa que no captan los hepatocitos se distribuye a otros tejidos u rganos que utilizan este azcar como fuente de energa, como el cerebro, y al tejido adiposo y al muscular, donde se almacena en forma de triacilgliceroles y de glucgeno, respectivamente. Los tejidos extrahepticos captan la mayor parte de los aminocidos y el excedente se utiliza en el hgado para la sntesis de protenas o se degrada en este rgano.

La elevacin de la concentracin de la glucosa en el plasma y la consiguiente liberacin de la insulina por el pncreas motiva, en el hgado, la activacin de: la sntesis de glucgeno, la gluclisis y la transformacin del piruvato generado en

acetilCoA, molcula, esta ltima, que se utiliza como sustrato para la sntesis de los cidos grasos, cuyo destino inmediato es su oxidacin mitocondrial y la consiguiente generacin de energa. Los cidos grasos excedentes se esterifican y, en forma de triacilgliceroles, se incluyen en las VLDL (lipoprotenas de muy baja densidad) que hacen posible su distribucin desde el hgado a los tejidos extrahepticos. En definitiva, la insulina favorece la captacin de la glucosa por las clulas y el almacenamiento de su exceso en forma de glucgeno. As mismo, estimula los procesos que hacen posible la transformacin del azcar en lpidos de reserva (triacilgliceroles). Integracin metablica en el estado de ayuno Tras la ingesta, y como consecuencia de la rpida captacin de la glucosa por las clulas de diferentes tejidos, la concentracin plasmtica del monosacrido desciende y se restablece el valor normal de la glucemia, lo que frena la tasa de liberacin de la insulina por el pncreas. Cuando el organismo entra en fase de ayuno, el descenso adicional de la concentracin de la glucosa plasmtica motiva que las clulas de esta glndula secreten glucagn. La cada del cociente insulina/glucagon dirige el metabolismo celular de los distintos rganos y tejidos, as como su perfecta interconexin e integracin, asegurando el suministro continuo de glucosa al cerebro.

En el estado de ayuno, la glucogenlisis heptica es la va principal que mantiene la glucemia. La glucosa heptica liberada a la sangre constituye la fuente energtica que captan las clulas del cerebro y del msculo. En este ltimo, el piruvato y el lactato originados en la degradacin glucoltica del monosacrido se transportan al hgado, donde se utilizan como precursores de la glucosa en la va gluconeognica, completndose as el denominado ciclo de Cori (glucosa-lactato). Tambin la alanina, generada por la transaminacin del piruvato, se puede convertir en glucosa en el hgado, cerrando el ciclo glucosa-alanina. A medida que el ayuno se prolonga, las reservas hepticas de glucgeno se agotan. La gluconeognesis a partir de lactato y alanina contina, si bien este proceso nicamente recupera la glucosa que previamente se haba convertido en lactato y alanina en los tejidos perifricos. Como el cerebro consume glucosa continuamente, es necesaria su sntesis a partir de otras fuentes carbonadas. Uno de los sustratos que aporta carbonos es el glicerol liberado en la liplisis en el tejido adiposo; los aminocidos glutamina y alanina, cuyo origen se encuentra en la protelisis muscular tambin son sustratos gluconeognicos. Los cidos grasos que se movilizan del tejido adiposo constituyen una buena fuente energtica que se utilizar con preferencia a la glucosa en la mayora de los tejidos. En el hgado, la oxidacin de los cidos grasos aporta la mayor parte del ATP necesario para la gluconeognesis. Sin embargo, en el estado de ayuno, slo una pequea parte del acetilCoA que se libera en la -oxidacin entra en el ciclo del cido ctrico para su completa oxidacin. El destino principal de esta molcula es la formacin heptica de cuerpos cetnicos que se liberan a la sangre y que se captan en los tejidos que pueden utilizarlos como fuente energtica. En el cerebro, aunque constituyen el combustible alternativo a la glucosa, los cuerpos cetnicos no satisfacen por completo las necesidades energticas de sus clulas, para las cuales es siempre necesario el

suministro del monosacrido. En el msculo esqueltico, los cuerpos cetnicos evitan que se produzca la hidrlisis de las protenas, ya que, a medida que los cidos grasos se oxidan en el hgado, aumenta la concentracin de los cuerpos cetnicos en el plasma y, en consecuencia, las clulas demandan menos glucosa y menos aminocidos gluconeognicos. En estas condiciones, no se activa la protelisis ni tiene lugar, por tanto, la destruccin del fundamental tejido muscular. Estas interrelaciones estn coordinadas a travs del glucagn, cuyo efecto es, en definitiva, la estimulacin de la glucogenlisis y la liberacin de la glucosa desde el hgado, as como la movilizacin de los cidos grasos en el tejido adiposo. Integracin metablica en el estado de realimentacin Con la realimentacin, los triacligliceroles se metabolizan inmediatamente en la forma habitual propia del estado nutricional (postabsortivo), pero la glucosa requiere, en cambio, un tiempo de adaptacin: inicialmente debido a la baja concentracin de este azcar en la sangre las clulas hepticas apenas captan glucosa, por lo que la mayor parte de la que recibe el hgado a travs de la vena porta se distribuye al cerebro y a otros tejidos perifricos que necesitan este combustible energtico. Realmente, el hgado permanece en estado gluconeognico durante algunas horas despus de la ingesta con el fin principal, no de liberar glucosa a la sangre, sino de proporcionar glucosa fosforilada para restablecer las reservas del glucgeno heptico.

Pero, a medida que la concentracin plasmtica de la glucosa se eleva, tambin aumenta la velocidad de captacin de este azcar por el hgado que lo se utiliza para obtener energa mediante la gluclisis; su exceso, queda disponible para la sntesis de glucgeno y, seguidamente, los metabolitos procedentes de la degradacin oxidativa de la glucosa se destinarn a la sntesis de cidos grasos y de triacilgliceroles. Estos ajustes metablicos desencadenados por la insulina y el glucagn tienen lugar en cortos intervalos de tiempo. A ms largo plazo actan otros mecanismos reguladores para mantener en equilibrio la ingesta de nutrientes y el gasto energtico, de manera que el organismo de los mamferos se mantenga en una homeostasia perfectamente controlada. Prednisona Prednisona es un frmaco corticosteroide sinttico que se toma usualmente en forma oral, pero puede ser administrado por va intramuscular (inyeccin) y es usado para un gran nmero de afecciones. Tiene principalmente un efecto glucocorticoide. La prednisona es un profrmaco que es convertido por el hgado en prednisolona, la cual es la forma esteroide activa. Usos Como inmunosupresora acta prcticamente en todo el sistema inmunitario. Por lo tanto puede ser usado en enfermedades autoinmunitarias e inflamatorias (como asma, alergias epidermales por contacto con hiedra venenosa, lupus eritematoso sistmico,enfermedad de Crohn o enfermedad de Still), problemas del odo medio e interno y varias enfermedades al rin como el sndrome nefrtico. Tambin es usada para prevenir y tratar rechazo de rganos en trasplantes.

Dependencia La supresin adrenal ocurre si la prednisona es administrada por ms de siete das continuos. Es un estado en que el cuerpo es incapaz de sintetizar corticosteroides naturalmente y se hace dependiente de la prednisona tomada por el paciente. Por esta razn, la administracin de prednisona no debe ser detenida abruptamente si se ha tomado por ms de siete das, sino que necesita ser reducida lentamente; esta reduccin puede tomar das si el curso de prednisolona fue corto, pero puede tomar semanas o meses si el paciente ha sido tratado por largo tiempo. Una cada abrupta llevara a una insuficiencia suprarrenal secundaria, que puede poner en riesgo la vida del paciente. Efectos secundarios El tratamiento con prednisona, sobre todo aquellos en los que la dosis es elevada (> 0.25 mg/kg), suelen producirse efectos adversos tanto a corto como a largo plazo. A corto plazo suele producirse una retencin de lquidos de grado variable, de modo que el paciente experimenta un hinchazn facial (cara de luna) que puede extenderse a zonas corporales como caderas, hombros, etc. Esta hinchazn desaparece tras cesar el tratamiento. Como consecuencia de esta retencin de lquidos tambin pueden aparecer estras cutneas en piernas, abdomen e incluso espalda por aumento del volumen corporal en un radio de tiempo corto. A largo plazo aparece acn e hirsutismo (exceso de vello corporal) como consecuencia de la accin hormonal de la prednisona, una menor absorcin de calcio (normalmente el tratamiento se acompaa con suplementos de calcio para evitar sntomas y efectos similares a los de la osteoporosis), hipertensin que puede derivar en glaucoma ocular. Es importante transmitir al mdico la aparicin de cualquiera de estos u otros sntomas.