11-09-2012

Desafos para la kinesiologa del maana

EVALUACIN Y TRATAMIENTO

Porcentaje de mortalidad de pacientes gran quemado de 1980 a 2005 era de un 75% En la actualidad es de 35%

11-09-2012

Datos HUAP, 2005.

Fuego
Mayor tiempo de exposicin Quemadura mas extensa Mayor profundidad Mayor frecuencia de injuria inhalatoria

Accidentes Laborales 16% Accidentes en Hogar 72%

91% De la cuarta a novena regin Mayor densidad demogrfica

La piel tiene 1,6 m2, un peso de 4 kilos y un espesor de 0,5mm 4mm dependiendo de la raza y edad de la persona.

11-09-2012

Se compone de 3 capas: epidermis, dermis, hipodermis.

Epidermis

Tiene 1 mm de grosor, es una capa avascular, se subdivide en 5 capas que van de la ms profunda a las ms superficial (estrato basal o germinativo, estrato espinoso, estrato granuloso, estrato lcido, estrato crneo) esta epidermis se regenera cada 2 meses. En el estrato basal se producen citoquinas, clulas fundamentales en la epitelizacin.

Dermis

Hipodermis

20 a 30 veces ms gruesa que la epidermis. Su funcin es proporcionar resistencia y flexibilidad a la piel. Posee dos capas: dermis papilar y dermis reticular.

Capa de tejido graso

11-09-2012

Es flexible pero ofrece resistencia a la deformacin. Puede estirarse 1.5 veces su superficie. Se adapta ante fuerzas de tensin pero recupera su forma original. El comportamiento biomecnico de la piel es principalmente atribuido a las fibras de colgeno y de elastina presentes en la dermis. Este comportamiento lo determinan principalmente la edad, el sexo, lugar anatmico y la raza. Lneas de tensin de la piel: lneas de Langer. Son lneas cutneas imaginarias de mnima tensin, generalmente perpendiculares a las fibras musculares de la zona.

Lneas de langer

Perpendiculares a la contraccin de los msculos de la regin

Tipos de cicatrices

Tipos de cicatrices

Cicatriz hipertrfica

Cicatriz activa plana

No presenta solevantamiento en relacin a la piel normal. No hay fibrosis Presenta algn grado de actividad. Prurito.

No necesariamente requiere tratamiento.

Presenta solevantamiento en relacin a la piel normal. Existe un grado de actividad cicatrizal. Presenta cierto grado de fibrosis y alteracin de la plegabilidad. Prurito Dolor Tiende a involucionar espontneamente pero con tratamiento adecuado acelera el proceso de reparacin espontnea.

11-09-2012

Tipos de cicatrices

Cicatriz queloide

Tipos de cicatrices

Tiene un componente gentico. Presenta solevantamiento en relacin a la piel normal. Presenta actividad cicatrizal. Presenta fibrosis. Existe alteracin de la plegabilidad. Dolor Sobrepasa los lmites originales de la lesin. Prurito No involuciona espontneamente.

Cicatriz madura
No presenta eritema Proceso evolutivo en el cual se produce un aplanamiento, palidecimiento y ablandamiento de la cicatriz hipertrfica. Se observan luego de los 7 meses aproximadamente.

Tipos de cicatrices

Cicatriz retrctil

En el paciente quemado la ausencia de reserva cutnea sana y la importancia de los fenmenos inflamatorios locales y generales pueden llevar a producir una cicatriz retrctil. Las retracciones aparecen en las primeras semanas pero son visibles sobre todo despus del segundo mes de evolucin, y pueden evolucionar durante 6 a 10 meses en ausencia de tratamiento. Factores de la tensin:

Adherencia a los planos profundos Cicatrices perpendiculares a la direccin de los msculos subyacentes Calidad de la piel

Se distinguen zonas anatmicas con potencial retrctil en donde las cicatrices y los injertos se retraen de manera homognea, y tambin se distinguen zonas de retraccin determinada segn una direccin dada, siempre la misma debido al desequilibrio de las tensiones. Las retracciones pueden tener entonces repercusiones funcionales.

11-09-2012

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la accin de diversos agentes fsicos (fro, lquidos calientes, accin directa del fuego, electricidad, quemaduras solares), qumicos o biolgicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destruccin total de las estructuras.

11-09-2012

Tres conceptos bien precisos para diagnosticar una quemadura

Profundidad Extensin Localizacin

Profundidad

Extensin

Localizacin
De gran importancia en el pronstico funcional Alta probabilidad de secuelas funcionales

Fundamental en el trabajo kinsico.

11-09-2012

Localizacin

Zonas especiales

11-09-2012

Lesiones por quemaduras resultan en una respuesta local y una respuesta sistmica Respuesta local:

Zona de coagulacin, es el punto de mayor dao, perdida irreversible de tejido. Zona de estasis, donde hay una disminucin de la perfusin de los tejidos con tejidos potencialmente salvables. Zona de hiperemia, en donde la perfusin de los tejidos esta aumentada. Zona recuperable.

Respuesta sistmica: se produce en quemaduras por sobre el 20% scq, en el lugar de la lesin hay liberacin de citoquinas y mediadores inflamatorios. Se puede producir shock hipovolemico.

El metabolismo aumenta hasta 3 veces de su basal. En adultos producto de la aparicin de mediadores inflamatorios se produce bronco constriccin y con esto puede sufrir SDRA. Hay una afectacin directa al sistema inmune.

11-09-2012

Injuria inhalatoria
Sospecha si tiene quemaduras faciales, tos, secreciones carbonceas, edema va superior, vibrisas nasales quemadas. Puede producir insuficiencia pulmonar aguda, edema pulmonar. Debe tener soporte ventilatorio y ktr intensiva.

Dolor

Las quemaduras inducen a una hiperalgesia mecnica y trmica de la piel humana

Edema
Es responsable por la masiva prdida del fluido y protenas del intravascular. Genera hipoxia tisular y aumenta presin tisular con las lesiones circunferenciales lo que puede resultar en una mayor lesin.

Inmovilizacin
Produce atelectasias con la consiguiente dificultad para movilizar secreciones Hay una redistribucin del volumen sanguneo. Aumenta la carga de trabajo cardiovascular y frecuencia cardiaca en reposo Se deteriora el ortoestatismo La piel no tolera presin prolongada. Hay aumento de riesgo de lesin de piel y cicatrizacin tarda de heridas. Hay una menor sntesis de protenas en el musculo. Hay una perdida de masa muscular, mas notorio en EEII y la fuerza muscular disminuye 1,5% al da por reposo estricto.

10

11-09-2012

Contracturas - retracciones articulares cicatrices

Inhabilidad de realizar ROM completo de movimiento articular Estn ligados mltiples factores: posicionamiento de EE, duracin de la inmovilizacin muscular, tejido blando y patologa sea. Los pacientes con quemaduras generalmente son inmovilizados

11

11-09-2012

Lesiones musculo esquelticas asociadas

Exposicin de tendones Calcificacin heterotpica Exposicin sea Neuropatas Fracturas Luxaciones

12

11-09-2012

Amputaciones, prdida de tejidos

Quemaduras elctricas y quemaduras profundas.

13

11-09-2012

Trastornos emocionales y psicolgicos

Signos clnicos a evaluar.

Actividad cicatrizal Solevantamiento Fibrosis Adherencias Tensin Pigmentacin Prurito

Signos clnicos a evaluar.

Actividad cicatrizal Solevantamiento Fibrosis Adherencias Tensin Pigmentacin Prurito

14

11-09-2012

Tiempo de llene capilar (test de vitopresin) Color de cicatriz (eritema)

Tiempo de llene capilar (test de vitopresin) Color de cicatriz (eritema)

Normal, rosado, rojo, violceo.

Normal, rosado, rojo, violceo.

Tiempo de llene capilar (test de vitopresin) Color de cicatriz (eritema)

Tiempo de llene capilar (test de vitopresin) Color de cicatriz (eritema)

Normal, rosado, rojo, violceo.

Normal, rosado, rojo, violceo.

15

11-09-2012

Elevacin por sobre el nivel de la piel sana.

Signos clnicos a evaluar.

Actividad cicatrizal Solevantamiento Fibrosis Adherencias Tensin Pigmentacin Prurito

Elevacin por sobre el nivel de la piel sana.

Signos clnicos a evaluar.

Actividad cicatrizal Solevantamiento Fibrosis Adherencias Tensin Pigmentacin Prurito

16

11-09-2012

Aumento del tejido colgeno desordenado. Clnicamente se manifiesta como dureza

Evaluable a la palpacin con plegamiento.

Signos clnicos a evaluar.

Actividad cicatrizal Solevantamiento Fibrosis Adherencias Tensin Pigmentacin Prurito

Unin cicatrizal a planos subcutneos. Produce dolor Evaluable con desplazamiento y rolling. Puede aparecer invaginaciones.

17

11-09-2012

Signos clnicos a evaluar.

Actividad cicatrizal Solevantamiento Fibrosis Adherencias Tensin Pigmentacin Prurito

Alteracin del contorno. Bridas. Alteracin funcional.

Alteracin del contorno. Bridas. Alteracin funcional.

Alteracin del contorno. Bridas. Alteracin funcional.

18

11-09-2012

Signos clnicos a evaluar.

Actividad cicatrizal Solevantamiento Fibrosis Adherencias Tensin Pigmentacin Prurito

Hiperpigmentada Hipopigmentada Normal Mixta

Hiperpigmentada Hipopigmentada Normal Mixta

Signos clnicos a evaluar.

Actividad cicatrizal Solevantamiento Fibrosis Adherencias Tensin Pigmentacin Prurito

19

11-09-2012

Escala de prurito

Trabajo en equipo

Mdicos Fisiatra Enfermera Kinesilogo Terapeuta Ocupacional Salud Mental Asistente Social Fonoaudilogo

Objetivo General

Lograr el reintegro del paciente en la sociedad con la mayor capacidad funcional, o similar previo a la quemadura.

Colaborar con la estabilidad cardiorespiratoria:

La inactividad, posiciones horizontales mantenidas, dolor y sedacin generan hipoventilacin y riesgo de atelectasias e infeccin. Se debe mantener la va area permeable, lograr una buena funcin de la musculatura respiratoria y una adecuada ventilacin.

20

11-09-2012

Mantener forma y funcin:

En los primeros das post accidente hay un alto porcentaje de pacientes con edema masivo en tejidos quemados y no quemados. Por lo tanto se debe ayudar a disminuir el edema con educacin al paciente y colocando la extremidad por encima del nivel cardiaco, utilizando una posicin de cascada. Esto debe acompaarse de ejercicios activos para favorecer el retorno venoso.

Prevencin de retracciones:
Estas retracciones se evitan por medio de educacin al paciente, vendaje y rtesis. Contar con una pauta de ejercicios para mantener y mejorar la potencia muscular y mrgenes de movilidad articular.

Prevencin y tratamiento de cicatrices hipertrficas

Inicio de presoterapia 2 semanas post injerto o cierre de herida. Presin del sistema de compresin 25-35mmhg. Esta presin induce a una maduracin rpida de las cicatrices hipertrficas Debe ser mantenida por 22 a 23 horas diarias durante 18 meses como promedio

21

11-09-2012

Inicio una vez que paciente presenta cobertura cutnea definitiva

Mejorar y/o favorecer proceso cicatrizal Mantener o mejorar la movilidad articular Prevenir retracciones y adherencias Mantener o mejorar la potencia muscular Evitar o corregir alteraciones posturales o de marcha

22

11-09-2012

Compresin

Tal como se mencion, el sistema elstico compresivo tiene como objetivo generar una presin constante y continua para evitar o disminuir las cicatrices hipertrficas. Esta compresin no necesariamente debe retirarse para poder realizar la terapia de kinesiologa, pero una vez finalizada la sesin este traje debe colocarse inmediatamente. Es importante verificar constantemente y conjuntamente con T.O. el traje o cualquier sistema compresivo que tenga el paciente. El buen uso de este implemento es de gran ayuda para poder tener un xito en cuanto a la rehabilitacin del paciente.

Fisioterapia

Dentro de los elementos de fisioterapia ms usados y que tiene los mejores efectos sobre los tejidos es la hidroterapia.

Los principales beneficios de la hidroterapia son:

Aumentar la viscoelasticidad de tejidos blandos ricos en colgeno Mejora las condiciones de la piel y cicatriz previo a los EDK Optimiza resultados al aplicarlo con otras tcnicas teraputicas Disminuye edema y dolor

Contraindicaciones:
Erosiones Alteraciones a la sensibilidad Piel irritada

Aplicacin:

Principalmente se aplican previo a la realizacin de ejercicios dermokinticos y ejercicios de elongacin.

Tanque de Hubbard

23

11-09-2012

Masoterapia
El masaje es muy importante cuando se trata de cicatrices en un estado ms avanzado, o zonas funcionales injertadas o con adherencias. Este masaje se realiza directamente sobre la cicatriz para obtener elongacin, desprendimiento y ablandamiento de ella. Estos masajes deben realizarse sin crema y necesariamente debe el paciente poseer sistema elstico compresivo.

Beneficios:
Restauracin de los planos de deslizamiento tisular, liberndolos de adherencias profundas. Produce hiperemia en el punto cicatrizal y como consecuencia aumenta la viscoelasticidad del colgeno Las tensiones generadas ayudan a la reorganizacin del colgeno

24

11-09-2012

Aplicacin:
En cicatrices e injertos fibrosos En prevencin o tratamiento de adherencias de injertos y cicatrices Elongacin de lneas de tensin o bridas

Contraindicaciones:
Heridas Piel frgil Cicatrices activas sin compresin Injertos recientes

Ejercicios fsicos y entrenamiento cardiovascular

Estas actividades deben acompaar al paciente en todo su proceso de rehabilitacin, sobretodo en adultos a modo de evitar o tratar la disminucin de la movilidad articular o potencia muscular, a travs de ejercicios pasivos, activos libres y activos resistidos.

25

11-09-2012

Ejercicios pasivos:
Favorece la elongacin de tejidos blandos Evita contraccin cicatrizal y secundaria de injertos Evita rigidez articular

Ejercicios activos:
Control de edema Favorece la elongacin de tejidos blandos y cicatrizales Evita rigidez articular Mejora funcin motora del segmento Evita contraccin del injerto y cicatriz

26

11-09-2012

El rol del kinesilogo durante la rehabilitacin del paciente quemado es fundamental para lograr la mayor independencia y funcionalidad post lesin

El programa de rehabilitacin debe comenzar lo ms precoz posible.

Los resultados que se obtendrn dependern de las condiciones mdicas iniciales del paciente, su motivacin y cooperacin durante su rehabilitacin en conjunto con el equipo interdisciplinario de salud

27