Trastornos de angustia, Pnico, Fobia Social y Adiccin

Juan Luis Lorca Tobar Medico Psiquiatra

Trastornos de angustia, pnico, fobia social y adiccin

Cuatro sntomas al menos de inicio brusco con mximo de 10 minutos Sudoracin Disnea o sensacin de ahogo Dolor precordial Mareo, inestabilidad, perdida de conciencia Temor a locura o descontrol Parestesias Escalofros

Palpitaciones o taquicardia Temblor Sofocacin Nauseas Despersonalizacin, desrealizacin Temor a morir Escalofros

Terapias en Trastornos de Pnico y adicciones

Modalidades de tratamiento: -Terapia cognitivo conductual y psicofrmacos combinados -Terapia psicodinmica u otras benefician a algunas personas -Formato individual, grupal, familiar en las psicoterapias Farmacoterapias: - antidepresivos ISRS con respuesta eficaz en 4 a 12 semanas - Reduccin progresiva al descontinuar - Triciclicos: imipramina, clomipramina o amitriptilina (suicidio) - IMAO e IRMA en refractariedad (crisis hipertensiva, dietas, etc)

TRASTORNO DE PNICO
Evolucin crnica Factores biolgicos,psicolgicos ambientales. 1.6% adultos 1.2 3% adolescentes. Mayor en consultantes en urgencias y en mujeres Hipertensin arterial, infarto de miocardio y accidentes vasculares. Menor capacidad laboral, Ausentismo Menor productividad y desempeo.

TRASTORNO DE PANICO
91% de comorbilidad En asociacin con adicciones ,depresiones, trastornos obsesivos compulsivos Con depresin: gran desadaptacin social, ideacin e intentos suicidas. Intentos de suicidio mayor que en depresiones (7% - 42%) Vnculo con eventos traumticos (psquico o sexual) antes de los 5 aos o dentro de la edad temprana, altera el patrn de respuesta neurobiolgica y posibilita agorafobia (sntoma capital del pnico)

Comorbilidad de los Trastornos por Pnico

Prevalencia 1) Trastornos de ansiedad en general 2) Trastornos de ansiedad con alcoholismo (abuso,dependencia) 3) Trastorno obsesivo-compulsivo con abuso de sustancias 4) Trastorno de pnico con depresin mayor 5) Trastorno de pnico con abuso de sustancias 14.6% 19.4% 32.8% 36.0% 36.0%

Dimensiones Del Pnico

Modelo de la Dimensin Cognitiva del Pnico
H ip e r v ig ila n c ia S e n s a c i n c o r p o r a l In e s p e r a d a ( E j. : d o lo r p r e c io r d ia l) In t e r p r e t a c i n c a t a s t r f ic a ( e j. : in f a r t o )

A c t iv a c i n n e u r o v e g e t a t iv a s

F a ls a s in t e r p r e t a c io n e s f is io l g ic a s ( m e s ie n t o c o m o lo c o , m e v u e lv o lo c o )

E C P H H

je r c ic io a fe n a r o la p s o m it r a l ip e r v e n t ila c i n ip o g lu c e m ia

F ija c i n d e la a t e n c i n E n e l c u e rp o

P e r d id a d e o b je t iv o s

P P P P P

e e e e e

lig lig lig lig lig

ro ro ro ro ro

s s s s s

in t e r n o s a g u d o s in t e r n o s c r n ic o s v is ib le s in v is ib le s in t e r p e r s o n a le s

e v it a c i n

p n ic o h ip o c o n d r a F o b ia T O C A n s ie d a d

Dimensin Conductual
Bebes rechazan a extraos antes del ao de edad. Panicosos adultos con padres que sobreprotegen y cuidan poco. Cuidado: habilidad de los padres para comunicarse, expresar emociones y promover el acercamiento afectivo, Sobreprotecin: inhabilidad de padres para vigilar crecimiento personal, desarrollo, independencia y autonoma de los hijos.

Modelo de la Relacin paterno-infantil en Pacientes Adultos con Pnico

Tipo de Grupo 1. 2. 3. 4. Bueno Adecuado Negligente Deficiente Tipo de Cuidado Elevado Elevado Bajo Bajo Tipo de Sobreprotecci n Baja Elevada Baja Elevada

Grupo 4 (deficiente) Es el ms comn en la historia infantil de pacientes adultos con pnico (padre) Se agrega fobia con madres fbicas o miedosas

Etiologa de los Trastornos de angustia

Activacin espontnea de tipo Kindling. Una disfuncin del sistema noradrenergico del locus coeruleus. Alteracin de la modulacin que el sistema serotoninergico ejerce sobre el noradrenergico. Disfunciones del sistema respiratorio. Teora de la falsa sofocacin. Una disfuncin por ionoforo BZD-GABA-A. Alteracin de peptidos.

Etiologa de los Trastornos de angustia

Activacin espontnea de tipo kindling: Sensibilizacin o kindling aumento de la liberacin de dopamina en el ncleo acumbeus. La exposicin repetida estresantes incrementa dopaminergica. a la factores funcin

Disfuncin del sistema noradrenenrgico del locus coeruleus: Aumenta noradrenalina (estados de ansiedad) interfiere autorreceptor de retroalimentacin presinptica y provocan aumento masivo de liberacin de noradrenalina.

Modelo de la Hipersensibilidad al Anhdrico Carbnico en el Pnico

Quimiorreceptores hipersensibles al CO2 (detector de sofocacin) Estimulacin del centro respiratorio bulbar. Ncleo carotdeo bulbar Locus Coeruleus

Hiperventilacin Espiracin forzada de CO2 en frecuencia y/o profundidad

Ca ++ fosfatos Alcalosis respiratoria Vasoespasmo arteriolar coronario Vasoespasmo arteriolar esofgico Angina microvascular

Crisis de pnico Dolor precordial Hormigueos en miembros superiores e inferiores Sensacin de muerte inminente

Alteraciones Funcionales en el Flujo Sanguneo Cerebral

Aumenta el tono NA Alarma adecuada Aumenro del Ph SNC aumento funcional Seales intoroceptivas flujo parahipocmpico Estrs derecho Abuso de sustancias Eventos Traumticos

Ansiedad normal
Sucesivos y repetidos (kindling)

Respuesta til y adecuada

Falsa Alarma

Vulnerabilidad biolgica (alteracin estructural parahipocampo derecho > izquierdo) +

+

Ataque de pnico Alarma aprendida Ans. Anticipat.

Diagnsticos de Cuadros somticos frecuentes que simulan crisis de ansiedad generalizada o pnico

Endocrinolgicos Hipertiroidismo Angina de pecho Feocromocitoma Infarto de miocardio Prolapso mitral con arritmia Adenoma insulnico Diabetes

Cardiovasculares

Respiratorios Sndrome de hiperventilacin Ritmos lentos temporales asociados a crisis de pnico (responde a la respiracin en bolsa de papel)

Neurolgicos

Tratamiento de los trastornos de angustia, Pnico y Fobia Social

Plan Teraputico para Trastornos de Pnico

Modalidades de Tratamiento:

Terapia cognitivo conductual y psicofarmacos mas efectivos Terapia psicodinamica para algunos. Psicoterapia diversa orientacin con formato individual, grupal, familiar colaterales Farmacoterapias (Antidepresivos) ISRS (eficacia de 4 a 12 semanas) Al descontinuar reduccin progresiva (varias semanas) Triciclicos (riesgo suicida) imipramina, clomipramina o amitriptilina. IMAO reversibles e irreversibles en refractariedad (crisis hipertensivas)

Benzodiacepinas
Uso crtico de control de sntomas (a punto de dejar estudios, perder trabajo o requerir hospitalizacin) Alprazolam (1-2mg hasta 5-6mg diarias) u otras benzodiacepinas en dosis equivalentes. Sntomas privacionales y de rebote sintomtico (despus de 6-8 semanas de tratamiento) al descontinuar. Riesgo de dependencia en uso de largo trmino

Uso de benzodiacepinas es contraindicado para personas con historia de trastorno por abuso de sustancias.

Ventajas y Desventajas de Modalidades de Tratamiento

Modalidad
Psicoterapia Terapia cognitivoconductual (enfocada en el pnico) Otras psicoterapias (psicoterapia psicodinamica y terapia familiar) Farmacoterapias ISRS

Ventajas
Efectos colaterales mnimos Sin riesgo de dependencia

Desventajas
Exige disposicin para tareas en casa (ejercicios de respiracin, registro de cogniciones ansiosas) y confrontar situaciones temidas. Falta de disponibilidad

til en algunos (trastornos de Eficacia sin estudios personalidad severos o comparativos conflictiva psicolgica intensa) Rpida disponibilidad. Menores efectos colaterales Sin dependencia Efectos colaterales sexuales. Costo puede ser mayor

Ventajas y Desventajas de Modalidades de Tratamiento

Modalidad
Triciclicos

Ventajas
Rpida disponibilidad. Tolerados por mayora de pacientes. Sin dependencia Rpida disponibilidad. Rpido control de sntomas. Rpida disponibilidad. Sin dependencia

Desventajas
Riesgos cardiovasculares y anticolinergicos adultos mayores o cardiopatas. Evitar uso riesgo suicida (sobredosis fatal) Riesgo de dependencia y sindrome privacional Riesgo de confusin y cadas. Riesgo de crisis hipertensivas. Restricciones dieteticas. evitar uso en riesgo suicida (sobredosis fatal)

Benzodiacepinas

IMAO e IMAO-R

Otros antidepresivos

Rpida disponibilidad. Menos efectos colaterales Sin dependencia

uso de venlafaxina y nefazadona (datos limitados) Bupropion inefectivo.

Influencia del Tratamiento sobre la evolucin del trastorno de pnico

Criterios Diagnsticos Ansiedad
Recada? Recurrencia? Complicaciones Comorbilidad

Tratamiento Agudo

Subsndromes mixtos
depresinansiedad

Semanas - Meses

TIEMPO

Trastorno de pnico ISRS

Terapia cognitiva conductual

Respuesta satisfactoria Mantener 1 a 24 meses

Respuesta parcial Aumento de dosis Agregar triciclico Agregar BZDZP Evaluar comorbilidad Cambio a otro ISRS

Uso de alcohol/drogas

Depresin Tratamiento especifico

Trastorno de personalidad

Clozapina? Acido valproico?

Criterios de Fobia y Agorafobia

Ansiedad en lugares o situaciones de escape difcil o sin ayuda disponible (estar fuera del hogar solo; estar en una multitud o parados en cola estar en un puente, viajar en un bus, tren o automvil) Situaciones requieren compaa o son evitadas o enfrentadas con angustia o ansiedad de tener crisis de pnico. Diagnostiqu fobia especifica si evitacin se limita a una o slo a unas pocas situaciones especificas, o fobia social si la evitacin se limita a situaciones sociales.

Tratamiento de los trastornos obsesivocompulsivos

Trastorno Obsesivo-Compulsivo TOC

Temor a pensamientos no deseados e intrusivos: Obsesiones. Estas se reconocen como intrusivas producto de la mente que causan ansiedad o malestar significativos y que la persona busca neutralizar mediante otros pensamientos o actos. Acciones rituales repetidas: Compulsiones ideadas para neutralizar los pensamientos no deseados
Comportamientos (lavado de manos,puesta en orden de objetos,comprobaciones) Actos mentales (rezar,contar o repetir palabras en silencio)

Tratamiento TOC
Terapia Cognitivo-Conductual: Exposicin sistemtica a situaciones o pensamientos que provocan ansiedad Aprender a sustituir conductas y pensamientos negativos por positivos Aprender nuevas habilidades de afrontamiento:
Ejercicios de relajacin Control de la respiracin, etc.

Otros tratamientos
Tratamiento farmacolgico
Reduce los sntomas de los trastornos de ansiedad al ejercer una influencia en la qumica cerebral:

Otros tratamientos
Manejar el estrs mediante un estilo vida saludable:
Descanso Ejercicios Nutricin Apoyo social Evitar o moderar el consumo de psicoactivos

Tratamiento biolgico del TOC

Sin cambios SRI
SRI:potente inhibidor recaptura S:inhibidores (clomipramina, fluoxamina, fluoxetina, sertralina, paroxetina)

IIMAO Pnico presente

Cambiar SRI Parcial o sin cambios

Parcial/Cambio

Combinacin tratamiento Depresivo Litio Sin iRe

Falla de:-2 SRI -3 Combinaciones -TEC -Tratamiento conductual Noveles tratamientos, ej: antiandrgenos, anticonvulsivantes, etc

Ansioso Buspirona

Tics/Delirio Neurolpticos Fenfluramina

TEC

Peor: Suicida incapacitado

Psicociruga

Trastornos de angustia, Pnico, Fobia Social y Adiccin

Juan Luis Lorca Tobar Medico Psiquiatra