Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 26/04/2013.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Cardiol. 2013;66(5):346349

Editorial

utica en la parada cardiaca Hipotermia terape

Therapeutic Hypothermia in Cardiac Arrest
Kjetil Sunde*
l, Department of Anaesthesiology, Division of Emergencies and Critical Care, Oslo University Hospital, Oslo, Noruega Surgical Intensive Care Unit Ulleva

Historia del artculo: On-line el 20 de diciembre de 2012

N INTRODUCCIO o, aproximadamente 275.000 europeos sufren una Cada an parada cardiaca fuera del hospital, con enormes diferencias de s del 30% en algunas ciudades a tan supervivencia, que van de ma lo unas pocas unidades porcentuales en otras1. La principal causa so de estas diferencias signicativas en la supervivencia es la calidad n prehospigeneral del tratamiento, tanto durante la reanimacio n de la circulacio n talaria como en el hospital tras la reanudacio nea. Aunque en las u ltimas tres de cadas se ha prestado esponta n a la reanimacio n cardiopulmonar y la desbrilacio n, gran atencio reas de investigacio n principales, en los u ltimos que han sido a s atencio n al tratamiento en el os se ha prestado mucha ma 10 an n. hospital y a la asistencia tras la reanimacio

NICOS SOBRE LA HIPOTERMIA TERAPE UTICA DATOS CLI Benson et al4 describieron por primera vez, en 1959, el uso s de la parada cardiaca, tras aplicarla a ecaz de la HT despue os 12 pacientes, y el difunto Peter Safar, a comienzos de los an la HT como parte importante de la sesenta, recomendo n. Sin embargo, no fue hasta el asistencia tras la reanimacio o 2002 cuando se realizaron ensayos controlados y aleatoan rizados que documentaron una mejora signicativa de la gicos con la HT, en comparacio n os neurolo supervivencia sin dan con la normotermia, en pacientes con parada cardiaca fuera del lo se hab a demostrado su hospital y en coma5,6. Aunque so n ventricular efecto benecioso en pacientes con brilacio que este tratamiento podr a ser inicial5,6, la ILCOR armo n en otros ritmos iniciales de la parada benecioso tambie n por alar que se produce una lesio cardiaca3. Es importante sen n cerebral en todos los pacientes con parada cardiaca reperfusio y en coma, sea cual sea el ritmo inicial; parece razonable utilizar l sea el ritmo inicial cuando la HT con independencia de cua indicado un tratamiento activo. Aunque los pacientes con este ctrica tienen peor ritmos no tratables mediante descarga ele stico y menor supervivencia, en los u ltimos an os la HT ha prono n a mejorar esta, con buenos resultados en contribuido tambie estos pacientes7,8. s de la El efecto favorable del enfriamiento antes y despue n de la HT en pacientes no seleccionados es similar al aplicacio observado en los ensayos aleatorizados712. El estudio de este tipo s amplio publicado hasta la fecha es el de un registro holande s ma a ma s de 5.000 pacientes reanimados, en los que que incluyo la mortalidad intrahospitalaria se redujo en un 20% tras la n de la HT10. A la vista de la evidencia existente, se introduccio recomienda claramente el uso de la HT durante 24 h como parte de n de alta calidad, un plan de tratamiento tras la reanimacio estandarizado y orientado a objetivos, para los supervivientes a indicado un una parada cardiaca y en coma cuando este tratamiento activo9. Este plan de tratamiento estandarizado mica, incluye un enfoque inicial centrado en optimizar la hemodina n y la oxigenacio n, un tratamiento temprano de la la ventilacio n de una angiograf a causa de la parada, es decir, la realizacio n coronaria percuta nea coronaria y la consiguiente intervencio indicada, evitando la hiperglucemia, y detectando y (ICP) si esta pticas. En el Hospital tratando precozmente las crisis epile s de 2 an n l de Oslo, despue os de aplicacio Universitario Ulleva de este plan, pudimos mejorar la supervivencia satisfactoria a de funcio n (denida como la supervivencia con una categor

NDROME TRAS PARADA CARDIACA SI Los pacientes que sobreviven a una parada cardiaca bita sufren una lesio n por isquemia-reperfusio n general su ndrome tras parada cardiaca2, que puede conducir denominada s n neurolo gica y muerte. Este s ndrome inicia una a mala evolucio cascada de reacciones inamatorias nocivas en el organismo que as. El tratamiento dirigido a puede continuar durante varios d nimo la respuesta inamatoria y la muerte celular en reducir al m n puede mejorar los resultados cl nicos tras el periodo de reperfusio la parada cardiaca. Una de las pocas estrategias de tratamiento n de una intrahospitalario de ecacia probada es la induccio utica (HT)2. El International Liaison Committee on hipotermia terape Resuscitation (ILCOR) recomienda desde 20033 la HT, que se dene n de la temperatura corporal hasta 32-34 8C como una reduccio durante un periodo de 12-24 h. El principal efecto protector de la n cerebral general a trave s de efectos HT consiste en reducir la lesio multifactoriales, el metabolismo corporal y cerebral en general, la lulas, la acidosis intracelular y apoptosis, la entrada de Ca2+ en las ce n del neurotransmisor excitoto xico extracelular, la acumulacio n de glicina, la inamacio n y la produccio n glutamato, la liberacio xido n trico y radicales libres2. de o

* Autor para correspondencia: Surgical Intensive Care Unit Ulleva l, Department of Anaesthesiology, Division of Emergencies and Critical Care, Oslo University Hospital, 0407 Oslo, Noruega. nico: kjetil.sunde@medisin.uio.no Correo electro Full English text available from: www.revespcardiol.org/en

a. Publicado por Elsevier Espan ola de Cardiolog a, S.L. Todos los derechos reservados. 0300-8932/$ see front matter 2012 Sociedad Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2012.10.005

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 26/04/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

K. Sunde / Rev Esp Cardiol. 2013;66(5):346349

347

cerebral de 1-2) del 26 al 56%11, lo cual se mantuvo durante un os12. seguimiento de 5 an n de que Un reciente informe Cochrane ha llegado a la conclusio gicos la HT parece mejorar la supervivencia y los resultados neurolo s de la parada cardiaca13. Sin embargo, hasta la fecha se ha despue lo a unos pocos centenares de pacientes en los ensayos incluido so o taman o, y algunos investigadores aleatorizados de pequen s ensayos aleatorizados para arman que son necesarios ma ptimo reforzar la evidencia existente o para explorar el objetivo o de temperatura, que en este momento se desconoce. El estudio Target Temperature Management After Cardiac Arrest (TTM), ntrico en el que se actualmente en curso, es un ensayo multice a 900 pacientes y que comparara la asistencia esta ndar tras incluira n con la temperatura de 33 8C frente a la de 36 8C la reanimacio durante 24 h en pacientes supervivientes de una parada cardiaca y en coma, con independencia de su ritmo cardiaco inicial (http://www.clinicaltrials.gov, NCT01020916).

s pacientes que lo apropiado, puesto que el enfriamiento coma a ma n profunda y ventilacio n meca nica. Se continuo requiere sedacio n de la circulacio n recomienda esperar 5-10 min tras la reanudacio nea para ver si el paciente se despierta y responde a esponta rdenes. Si es as , se le debe mantener despierto. Si el paciente no se o despierta o en caso de duda, debe iniciarse con la mayor rapidez n posible una HT durante 24 h, de manera controlada, con intubacio n de los pacientes con ventilacio n controlada y la oral, sedacio n adecuada912. monitorizacio

UTICA EFECTOS SECUNDARIOS DE LA HIPOTERMIA TERAPE Aunque la HT tiene efectos diversos en varios sistemas del nicos indican que la HT no aumenta el organismo, los estudios cl mero de complicaciones en comparacio n con lo riesgo ni el nu observado en otros pacientes similares no tratados con HT57,9,11. a por aspiracio n y/o la ventilacio n meca nica pueden ser La neumon n ma s importante durante el periodo tras la la complicacio n, con una incidencia de hasta el 50% en varios estudios, reanimacio s frecuente en los pacientes tratados con aunque no es ma n tubular renal y un HT57,9,11. La HT puede causar una disfuncio aumento de la diuresis, lo que se debe tener en cuenta durante al menos las primeras 24 h, cuando el paciente necesita un balance de quidos positivo debido a la disfuncio n mioca rdica y el s ndrome l de tipo sepsis que se produce en la fase inicial en los pacientes en parada cardiaca2,9. Sin embargo, la insuciencia renal con s frecuente en los necesidad de tratamiento invasivo no es ma pacientes tratados con HT6,7,9. La HT puede causar hipofosfatemia, s, la hipomagnesemia, hipocalcemia o hipopotasemia2,7,15. Adema HT puede inducir una hiperglucemia al reducir la sensibilidad a n, pero esto suele ser fa cil de controlar la insulina y a su secrecio n de insulina2,7,15. Como consecuencia de estos con la administracio mecanismos, se recomienda claramente un control estricto de los electrolitos y la glucosa en sangre, sobre todo en las fases de alar que, dada enfriamiento y recalentamiento9. Es importante sen n del metabolismo durante la HT, es preciso reducir el la disminucio n. As volumen respiratorio circulante para evitar la hiperventilacio pues, es necesario efectuar determinaciones frecuentes de la a, sobre todo durante las fases de enfriamiento y gasometr n recalentamiento, con objeto de alcanzar la normoventilacio n es preciso tener presentes los efectos prolongadeseada. Tambie rmacos debido a la reduccio n de su eliminacio n2,9. Es dos de los fa preciso evitar los sedantes y los opioides con una semivida muy n debe suspenderse tan pronto como sea posible. larga, y la sedacio as hasta que los pacientes que En algunos casos, pueden pasar d gico indemne despierten9,12. son dados de alta en un estado neurolo n es muy poco La hemorragia con necesidad de transfusio a un 4% del total de pacientes7; frecuente, y en un estudio afecto su riesgo era signicativamente mayor si se realizaban una a e ICP (el 2,8 y el 6,2% respectivamente)7. Sin embargo, angiograf a y la ICP tempranas fueron tambie n factores la angiograf n, por lo que el efecto neto de la predictivos de buena evolucio HT y la ICP es obviamente favorable7,9,11,12. Nielsen et al describieron los acontecimientos adversos de este n en tipo que se produjeron en el periodo tras la reanimacio pacientes tratados con HT, y exploraron, mediante un modelo n con la mortalidad19. Es importante multivariable, su relacio alar que el aumento de la frecuencia de hemorragia y sepsis sen s de procedimientos invasivos (angiograf a coronaria, ICP, despue n dispositivos intravasculares de enfriamiento, bomba de balo rtico) no se asocia a un aumento de la mortalidad. En intraao pticas cambio, la hiperglucemia persistente y las crisis epile se asocian a mayor mortalidad. tratadas con anticonvulsivos s pticas, su aparicio n no puede usarse como Si aparecen crisis epile nico factor predictivo para la retirada del tratamiento, puesto que u

NDO Y CO MO APLICAR EL ENFRIAMIENTO CUA n, El tratamiento con HT puede dividirse en tres partes: induccio mantenimiento y recalentamiento. Aunque no disponemos de ptimo de temperatura, evidencia clara respecto al objetivo o cuando se decide aplicar un tratamiento activo, se recomienda iniciar el enfriamiento con la mayor rapidez posible, intentar mantener una temperatura estable de 32-34 8C durante 24 h, y luego realizar el recalentamiento de modo controlado, con aumentos de 0,3 a 0,5 8C por hora hasta restablecer los 37 8C9. n puede realizarse de manera sencilla y poco costosa La induccio con sueros enfriados con hielo (30-40 ml/kg de NaCl al 0,9% por a intravenosa perife rica) en combinacio n con las bolsas de una v hielo tradicionales colocadas en las ingles, las axilas y alrededor cnicas, puede trasladarse al del cuello y la cabeza. Con estas te a coronaria y la ulterior ICP11,12. paciente para realizar la angiograf stica en el hospital, de manera que Es preciso organizar la log dicos los pacientes sean atendidos y monitorizados por me logos, cardio logos, intensivistas y enferde urgencias, anestesio meras especializadas. ltimos an os se han desarrollado numerosos sistemas En los u avanzados de enfriamiento, con la nalidad de alcanzar una n ma s ra pida y un ma s able mantenimiento de la induccio temperatura9,14. Se han realizado comparaciones de algunos dispositivos de enfriamiento, pero no se han observado diferencias entre ellos en cuanto a los resultados o los principales efectos todo o una secundarios15. Cada centro debe utilizar un me n de me todos que sean apropiados para su infraescombinacio stica, plan de tratamiento y recursos econo micos. tructura, log n clara entre el momento de No se ha documentado una relacio n del enfriamiento y los resultados7,9. Adema s, la aplicacio viabilidad del enfriamiento prehospitalario ha sido objeto de ltimos an os, sin que se amplias revisiones e investigaciones en los u haya observado que el enfriamiento prehospitalario aporte una mejora adicional de la supervivencia, a pesar de ser factible y s apropiado en algunos sistemas16,17. Probablemente, lo ma importante sea iniciar el enfriamiento en el hospital antes de que el paciente sufra hipertermia. La hipertermia afecta negatinicos y es caracter stico que aparezca vamente a los resultados cl en las primeras 2h siguientes a la parada cardiaca2,18. Otro aspecto que considerar es que un 10-20% de los pacientes se despiertan s de la reanudacio n de la circulacio n unos minutos despue nea12, sobre todo despue s de una parada y una reanimaesponta n de corta duracio n; para ellos no es necesario el enfriamiento si cio n despiertos, equilibrados y obedecen a o rdenes sencillas. Si se esta aplica a todos los pacientes una HT temprana, que requiere n y sedacio n, probablemente acabaremos teniendo en intubacio

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 26/04/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

348

K. Sunde / Rev Esp Cardiol. 2013;66(5):346349

pues, la monitocasi un 20% de los pacientes sobreviven19. As n de la funcio n cerebral y el protocolo para establecer el rizacio stico son de capital importancia, y se debera prestarles prono n en futuros estudios. especial atencio

N UTICA Y CORAZO HIPOTERMIA TERAPE Nielsen et al observaron en su registro que los efectos s frecuentes en el periodo tras la reanimacio n secundarios ma son las arritmias graves. La taquicardia y la bradicardia se dieron en un 33 y un 41% de los pacientes respectivamente7. Debe tenerse n en los pacientes en cuenta que estas arritmias se producen tambie rmicos despue s de una parada cardiaca, debido a su normote n de inestabilidad cardiaca5,6,11. Adema s, tras la reanimasituacio n aparece una disfuncio n mioca rdica, reversible precozmente cio mica en el tras la parada cardiaca2, que afecta a la hemodina n. Sin embargo, a pesar de que periodo inmediato tras la reanimacio la bradicardia se considera generalmente un efecto secundario, en s de una parada cardiaca los pacientes tratados con HT despue n puede haber un efecto de bloqueo beta positivo en el corazo mico. Estudios recientes incluso han descrito una mejora de la isque contractilidad si se expone a hipotermia el miocardio humano en insuciencia20,21. En un modelo porcino, Post et al21 demostraron n diasto lica, pero esto se que la HT afecta negativamente a la funcio compensa por la bradicardia inducida por la HT. Su modelo puso de pico positivo y una disminucio n del maniesto un efecto inotro geno durante la HT. Esto se consumo corporal total de ox corresponde bien con los resultados obtenidos en un reciente nico de Zobel et al22: en los pacientes en shock estudio cl nico, la HT aporto apoyo circulatorio, aumento la cardioge mica con una reduccio n del uso de resistencia vascular siste geno. Esto indica que la HT vasopresores y redujo el consumo de ox a ser una opcio n terape utica para pacientes hemodina micapodr mente inestables, con independencia de la parada cardiaca. Es punto debe tratarse la bradicardia en los dudoso hasta que pacientes a los que se aplica una HT. Dado que la demanda y el geno se reducen notablemente durante la HT, consumo de ox el cerebro necesita durante ella menor gasto cardiaco2. Natural n necesarios nuevos estudios en pacientes en shock mente, sera nico, as como para explorar los efectos hemodina micos en cardioge n, con y sin HT. el periodo tras la reanimacio ltimo, el infarto agudo de miocardio es la causa ma s Por u frecuente de parada cardiaca2,9,11. En un estudio reciente con un nico en el cerdo23, el enfriamiento antes modelo de shock cardioge n redujo la mortalidad y mejoro la funcio n de la reperfusio rdica. El mismo grupo de investigacio n documento tambie n mioca n del taman a el o del infarto en pacientes si se induc una reduccio n24. Sera n necesarios ma s enfriamiento antes de la reperfusio estudios en seres humanos sobre los efectos directos de la HT en la n mioca rdica, as como los de la lesio n por isquemiafuncio n en el corazo n, y ya se esta n llevando a cabo algunos. reperfusio

no se despierta inmediatamente, debemos recordar que puede tardar un tiempo en hacerlo, sobre todo cuando se han as. Aunque la utilizado sedantes y opioides durante muchos d ca que lo respalda es escasa, el momento evidencia cient stico recomendado para iniciar el establecimiento activo del prono an en coma tras suspenderse la de los pacientes que continu n parecen ser las 72 h despue s de alcanzar la normosedacio termia9. Los potenciales evocados somatosensitivos, la determi n de la enolasa espec ca de neuronas (en sangre), el nacio electroencefalograma (especialmente el continuo25) y la explo n cl nica neurolo gica son los instrumentos prono sticos con racio ca2,9. Parece clara la que se dispone de mejor evidencia cient cil pero importante necesidad de nuevos estudios sobre este dif aspecto de la asistencia tras la parada cardiaca.

CONCLUSIONES El mayor uso de la HT como parte de un protocolo de tratamiento estandarizado y orientado a objetivos para la n mejora la supervivencia tras una asistencia tras la reanimacio parada cardiaca fuera del hospital. El tratamiento con HT se as de reanimacio n europeas. Con indepenrecomienda en las gu todo de enfriamiento elegido, la HT se lleva a cabo dencia del me con facilidad y no tiene efectos secundarios graves ni complica lo tiene efectos beneciosos ciones asociadas a mortalidad. No so n posibles en el cerebro, sino que varios estudios indican tambie n. Aunque el benecio benecios aportados por la HT en el corazo aportado por la HT solamente se ha demostrado en pacientes con n ventricular inicial, la mayor a de los centros la utilizan brilacio n en los pacientes en coma que han sobrevivido a otros tambie ritmos cardiacos iniciales si se decide aplicar un tratamiento n de HT, angiograf a coronaria e ICP es la que activo. La combinacio nico. Continu a habiendo ciertas se asocia a un mejor resultado cl ptimo de temperatura, el momento de controversias; el objetivo o n y la duracio n del enfriamiento no se han denido aplicacio a. todav

CONFLICTO DE INTERESES Ninguno.

A BIBLIOGRAFI
1. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation. 2010;81:147987. 2. Neumar RW, Barnhart JM, Berg RA, Chan PS, Geocadin RG, Luepker RV, et al; American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative, and Resuscitation; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Quality of Care and Outcomes Research; Advocacy Coordinating Committee. Implementation strategies for improving survival after out-of-hospital cardiac arrest in the United States: consensus recommendations from the 2009 American Heart Association Cardiac Arrest Survival Summit. Circulation. 2011;123:2898910. 3. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW, Kloeck WG, Billi J, et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement by the advanced life support task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2003;108:11821. 4. Benson DW, Williams Jr GR, Spencer FC, Yates AJ. The use of hypothermia after cardiac arrest. Anesth Analg. 1959;38:4238. 5. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med. 2002;346:55763. 6. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346:54956. 7. Nielsen N, Hovdenes J, Nilsson F, Rubertsson S, Stammet P, Sunde K, et al. Hypothermia Network. Outcome, timing and adverse events in therapeutic

STICO PRONO n importante que ha pasado a ser au n ma s dif cil Una cuestio n de la HT es cua ndo y co mo establecer el tras la introduccio stico de los pacientes en coma9,12. Establecer el prono stico prono demasiado pronto puede llevar a retirar demasiado pronto el tratamiento a pacientes con potencial de supervivencia satisfacas tras la parada cardiaca, no hay factores torio. En los primeros 2 d nicos de mala evolucio n2,9; as pues, cuando se ha predictivos cl s debe estar en iniciado un tratamiento de HT, el centro de intere n segu n optimizar el tratamiento estandarizado tras la reanimacio las recomendaciones9,11 y seguir el plan predenido. Si el paciente

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 26/04/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

K. Sunde / Rev Esp Cardiol. 2013;66(5):346349 hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:92634. Kim YM, Yim HW, Jeong SH, Klem ML, Callaway CW. Does therapeutic hypothermia benet adult cardiac arrest patients presenting with non-shockable initial rhythms?.: A systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies. Resuscitation. 2012;83:18896. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith GB, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation. 2010;81:130552. Van der Wal G, Brinkman S, Bisschops LL, Hoedemaekers CW, Van der Hoeven JG, De Lange DW, et al. Inuence of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest on hospital mortality. Crit Care Med. 2011;39:848. Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, Mangschau A, Jensen LP, Smedsrud C, et al. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2007;73:2939. Tmte O, Andersen G, Jacobsen D, Drgni T, Auestad B, Sunde K. Strong and weak aspects of an established post-resuscitation treatment protocol A ve-year observational study. Resuscitation. 2011;82:118693. llner M, Herkner H. Hypothermia for neuroArrich J, Holzer M, Havel C, Mu protection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004128. Holzer M. Devices for rapid induction of hypothermia. Eur J Anaesthesiol Suppl. 2008;42:318. Tmte O, Drgni T, Mangschau A, Jacobsen D, Auestad B, Sunde K. A comparison of intravascular and surface cooling techniques in comatose cardiac arrest survivors. Crit Care Med. 2010;39:4439. Bernard SA, Smith K, Cameron P, Masci K, Taylor DM, Cooper DJ, et al. Rapid Infusion of Cold Hartmanns (RICH) Investigators. Induction of therapeutic hypothermia by paramedics after resuscitation from out-of-hospital ventricular brillation cardiac arrest: a randomized controlled trial. Circulation. 2010;122:73742.

349

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14. 15.

16.

n M, Nordberg P, Svensson L, Taccone F, Vincent JL, Desruelles D, et al. 17. Castre Intra-arrest transnasal evaporative cooling: a randomized, prehospital, multicenter study (PRINCE: Pre-ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness). Circulation. 2010;122:72936. rkhuber W, Eisenburger P, Havel C, et al. 18. Zeiner A, Holzer M, Sterz F, Scho Hyperthermia after cardiac arrest is associated with an unfavorable neurologic outcome. Arch Intern Med. 2001;161:200712. 19. Nielsen N, Sunde K, Hovdenes J, Riker RR, Rubertsson S, Stammet P, et al. Hypothermia Network. Adverse events and their relation to mortality in out-ofhospital cardiac arrest patients treated with therapeutic hypothermia. Crit Care Med. 2011;39:5764. ld BW, 20. Jacobshagen C, Pelster T, Pax A, Horn W, Schmidt-Schweda S, Unso et al. Effects of mild hypothermia on hemodynamics in cardiac arrest survivors and isolated failing human myocardium. Clin Res Cardiol. 2010;99:26776. 21. Post H, Schmitto JD, Steendijk P, Christoph J, Holland R, Wachter R, et al. Cardiac function during mild hypothermia in pigs: increased inotropy at the expense of diastolic dysfunction. Acta Physiol (Oxf). 2010;199:4352. 22. Zobel C, Adler C, Kranz A, Seck C, Pster R, Hellmich M, et al. Mild therapeutic hypothermia in cardiogenic shock syndrome. Crit Care Med. 2012;40: 171523. tberg M, Van der Pals J, Olivecrona GK, Go tberg M, Koul S, Erlinge D. Mild 23. Go hypothermia reduces acute mortality and improves hemodynamic outcome in a cardiogenic shock pig model. Resuscitation. 2010;81:11906. tberg M, Olivecrona GK, Koul S, Carlsson M, Engblom H, Ugander M, et al. 24. Go A pilot study of rapid cooling by cold saline and endovascular cooling before reperfusion in patients with ST-elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:4007. n I, Friberg H. Continuous amplitude25. Rundgren M, Westhall E, Cronberg T, Rose integrated electroencephalogram predicts outcome in hypothermia-treated cardiac arrest patients. Crit Care Med. 2010;38:183844.