NEUROPSICOLOGA

Evaluacin Neuropsicolgica Ciruga de la EPILEPSIA TEST DE WADA Ciruga de PARKINSON Rehabilitacin Neuropsicolgica

La Neuropsicologa es la Neurociencia que estudia de un modo integral las funciones mentales superiores (procesos cognitivos), la emocin (estado de nimo, motivacin, etc) y la conducta (comportamientos observables), en personas sanas, en aquellas que han sufrido dao cerebral y en las que padecen Enfermedades Degenerativas del Sistema nervioso Central. As, evala las alteraciones que pueden venir producidas por afectacin del funcionamiento cerebral normal. Debido a la disposicin anatmica del SNC existe en el cerebro una Diferenciacin hemisfrica, que hace que cada hemisferio tenga un estilo cognitivo distinto; y una Asimetra cerebral que es cuando una zona del cerebro tiene capacidades para procesar y almacenar informacin de distinto tipo en su regin homloga del otro hemisferio. Es importante el conocimiento de estos conceptos de cara a: Procesos quirrgicos Lesiones cerebrales Rehabilitacin de funciones.

A continuacin se muestran las diferencias en cuanto a la funcionalidad de cada hemisferio:

Hemisferio izquierdo Estilo analtico

Hemisferio derecho Estilo holstico-intuitivosinttico

Estrategias proposicionales: Abstracto Lgico Racional Serial Temporal Sucesivo Fragmentario

Estrategias aposicionales: o Concreto o Intuitivo o Emocional o Paralelo o Espacial o Simultneo o Holstico

As, dependiendo de la etiologa, la localizacin y la gravedad del dao, se pueden originar dficit cognitivos, conductuales o emocionales. Algunas de las alteraciones Neuropsicolgicas que pueden presentarse segn la localizacin de la lesin seran: Hemisferio Izdo. Material familiar Procesamiento detallado Lectura Escritura Comprensin Expresin Ideacin verbal Memoria verbal Sistema de smbolos numricos Movimientos finos de manos y brazos

Alexia Agrafa Afasia Amnesia verbal Acalculia Apraxia

Hemisferio Derecho Material nuevo Percepcin global Recepcin y almacenamiento de material visual Reconocimiento visual y tctil de formas Orientacin espacial Atencin espacial Copia de figuras geomtricas Aspectos musicales Identificacin de rostros Regulador emocional y afectos Aspectos paralingsticos de la comunicacin Neglect Amnesia visual Agnosias Apraxias constructivas Alteracin visoespacial Amusia Prosopagnosia Anosognosia Reacciones de jocosidad Modulacin del output verbal Produccin y seleccin de palabras Interpretacin del contexto emocional Indiferencia

Los lbulos cerebrales tambin estn diferenciados en cuanto a la funcin Neuropsicolgica en la que estn especializados, por ejemplo, a muy grandes rasgos diramos que lesiones del lbulo frontal provocaran alteraciones motoras, del habla y lenguaje, regulacin de la conducta, desinhibicin, impulsividad y agresividad; lesiones del lbulo parietal provocaran alteraciones de la atencin, percepcin, funciones visoespaciales, apraxias; lesiones del lbulo temporal desembocaran en

alteraciones de la memoria, lenguaje; y por ltimo lesiones del lbulo occipital provocaran fundamentalmente alteraciones en las funciones visuales. Tambin, debido a lesin cerebral, puede verse afectada el rea emocional, sucediendo cambios de personalidad, de humor, desinhibicin, apata, pseudodepresin, irritabilidad, conductas infantiles, indiferencia afectiva o agresividad. Pueden aparecer como sntoma de la lesin cerebral (es decir relacionado directamente con la localizacin de la lesin) o en fases ms avanzadas, cuando el paciente mejora cognitivamente y toma conciencia de los dficit que padece y de las consecuencias de los mismos en su vida. Tambin puede afectarse tras la lesin es la conductual, provocando dependencia en la vida diaria, aislamiento social, hipersexualidad, conductas agresivas o incumplimiento de las normas sociales. Estas conductas son las que ms distorsionarn a los familiares. Por lo tanto todos estos dficit deben ser valorados y tratados por personal especializado en Neuropsicologa, mediante una Evaluacin diagnstica y enfocada a la Rehabilitacin Neuropsicolgica. Las causas ms comunes de los dficit Neuropsicolgicos son: Traumatismos Craneoenceflicos, Accidentes Cerebrovasculares y Tumores del Sistema Nervioso Central. Otras enfermedades en las que pueden encontrarse dficit Neuropsicolgicos son las Epilepsias, Demencias, Infecciones del Sistema Nervioso Central, Efectos de sustancias txicas en el cerebro y Trastornos Neuropsiquitricos. Evaluacin Neuropsicolgica. [volver]

La Neuropsicologa emplea distintas tcnicas de evaluacin para explicar las relaciones entre el cerebro y la conducta. Una evaluacin neuropsicolgica tiene como principales objetivos: 1. Determinar el impacto del dao cerebral sobre las funciones cognitivas y la personalidad. 2. Contribuir en el diagnstico de patologas neurolgicas. 3. Elaborar programas de rehabilitacin o estimulacin neuropsicolgica tras el dao cerebral o deterioro cognitivo. 4. Valorar la evolucin de los pacientes a lo largo del tiempo. 5. Empleo del diagnstico y de los dficit encontrados para valoraciones periciales y forenses en caso de incapacidad, accidente o deterioro. Los test de evaluacin neuropsicolgica son el mtodo de valoracin ms especfico que utiliza la Neuropsicologa, y suelen ser ms sensibles a los efectos que produce el dao cerebral que otras tcnicas ms sofisticadas (neuroimagen o neurofisiolgicas), sobre todo en trastornos neurofuncionales, dnde los dficit cognitivos no se reflejan. La evaluacin neuropsicolgica es una tarea compleja, que requiere una aproximacin multidimensional, resaltando y diferenciando las capacidades neuropsicolgicas preservadas y las afectadas. Las tcnicas empleadas para la evaluacin dependern de los objetivos perseguidos, la entidad clnica estudiada y el estado cognitivo del paciente. Algunos de los instrumentos con los que trabajamos en IENSA son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mini Mental State Examination (MMSE) Test de los 7 minutos (7-MS) Blessed Dementia Rating Scale (BDRS) Escala de Depresin Geritrica (GDS) Neuropsychiatric Inventory (NPI) Global Deterioration Scale (GDS) Test de Barcelona (TB) Luria DNI Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-III)

10. Escalas Infantiles de Inteligencia de Wechsler (WISC-III Y WIPPSI) 11. Inventario de lateralidad manual de Edimburgo (ILE) 12. Test de cancelacin de letras (LCT) 13. Test de Boston para el diagnstico de la afasia (BDAE) 14. Figura Compleja de Rey (FCR) 15. Discriminacin visual de Benton 16. Escala de memoria de Wechsler (WMS-III) 17. Test de aprendizaje verbal Complutense (TAVEC) 18. Test de Recuerdo selectivo 19. Test de Retencin visual de Benton 20. Evocacin categorial semntica de animales 21. Test de colores y palabras de Stroop (STROOP) 22. Trail making test (TMT) 23. Test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST). 24. Escala de depresin de Montgomery y Asberg (MADRS) 25. Escala de ansiedad de Hamilton (HAS) 26. Neuropsychiatry Inventory (NPI) 27. Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) 28. Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI) 29. Mattis Dementia Rating Scale II 30. Test de Acentuacin de Palabras (TAP) 31. Test Breve de Inteligencia de Kaufman (K-BIT) 32. Hooper Visual Organization Test (HVOT) 33. Juicio de Orientacin de Lneas de Benton 34. Rey Auditive Verbal Learning Test (RAVLT) 35. Torre de Hanoi / Londres 36. Frontal System Behavior Scale (FrSBe / FLOPS) 37. Fluidez fonolgica: F, A, Sy P 38. Fluidez semntica: Animalesy Frutas 39. Fluidez semntica alternante 40. Fluidez figurativa: Ruff Figural Fluency Test 41. Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit Los servicios de Evaluacin Neuropsicolgica que ofrecemos en nuestro Instituto son para las siguientes patologas: 1. Traumatismos Craneoenceflicos. 2. Accidentes Cerebrovasculares. 3. Tumores Cerebrales. 4. Infecciones del Sistema Nervioso Central. 5. Enfermedades Degenerativas. 6. Trastornos Neuropsiquitricos. 7. Efectos de Txicos. 8. Epilepsias. 9. Ciruga de Epilepsia. 10. Parkinson. 11. Ciruga de Parkinson. 12. Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad. 13. Retraso Mental. CIRUGA DE LA EPILEPSIA [volver]

Criterios para los candidatos a ciruga de epilepsia Los pacientes candidatos para la ciruga de la epilepsia sustentan fundamentos tales como: a. debe existir un diagnstico inequvoco de epilepsia, b. deben ser resistentes a la medicacin usada para controlar las crisis en al menos uno de los siguientes aspectos, fallo en responder a la mxima tolerancia de la medicacin en monoterapia y multiterapia o bien intolerancia a la medicacin, c. el paciente debe

tener deseo de operarse as como habilidad para cooperar y tolerar el proceso y d. siempre se tendr en cuenta el beneficio social para el paciente. Requerimientos especficos para los candidatos son, en cuanto a la localizacin de la lesin hay que determinar la naturaleza de las lesiones localizadas, para ello debe suceder que la historia del paciente sugiera una epilepsia localizada, la medicacin sea documentada como inefectiva y que se hayan realizado estudios de neuroimagen y EEG con monitorizacin intensiva. Se debe tener la seguridad de que la epilepsia no remitir espontneamente o que el foco epileptgeno no cambiar, por lo que se recomienda que las crisis deben estar presentes hasta tres aos antes de considerar la ciruga. Con un nico foco que provoque todas las crisis el problema de la multifocalidad es mnimo, pacientes con crisis ocasionales con focos en el plano opuesto al de la intervencin pueden ser considerados para ciruga. Es importante tener en cuenta las funciones cognitivas que se vern implicadas en la ciruga. siendo las ms importantes la memoria y el lenguaje y su localizacin es una de las mayores consideraciones de la evaluacin prequirrgica . Pacientes con enfermedades neurolgicas progresivas o IQs por debajo de 70 son raramente candidatos para ciruga de epilepsia. La edad de inicio de las crisis es considerado usualmente como un criterio importante. Psicosis crnica es considerada generalmente como una contraindicacin para la ciruga . Historia familiar de epilepsias no es en s misma contraindicacin para la ciruga. Personas mayores estn menos cualificados para ser candidatos. Variables importantes para predecir el resultado de la ciruga son, presencia de un nico foco en el EEG, focos temporales anteriores o mediales, descargas de bajo ratio y slo desde el lado propuesto para la ciruga, subtest de dgitos del WAIS, test de la marcha y preferencia manual, escalas de Histeria y Paranoia del MMPI. El empleo de tales criterios aporta un poder predictivo del 80% para la mejora de las crisis. Una causa comn de desorden por crisis medicamente intratable es la esclerosis mesial del lbulo temporal. Los pacientes que sufren de epilepsia debida a esclerosis mesial temporal pueden ser candidatos para el tratamiento quirrgico, si se demuestra que las crisis proceden del lbulo temporal. La ciruga para las crisis intratables farmacolgicamente requieren extensa reseccin de las estructuras del lbulo temporal medial, incluyendo hipocampo, parahipocampo y corteza entorrinal. Evaluacin neuropsicolgica para la localizacin y lateralizacin del foco epilptico. La evaluacin debe constar de una variedad de tareas que abarquen distintos aspectos del aprendizaje y la memoria, e incluir medidas sensibles a la funcin del hipocampo. Se emplean bateras de test que juntas extraen variedad de funciones cognitivas y los resultados se interpretan en el contexto de todos los tests. El primer paso en la evaluacin es determinar el funcionamiento intelectual bsico, el WAIS-III , proporciona tal informacin. Pacientes con anormalidad difusa candidatos para ciruga se espera que presenten puntuaciones por debajo de la media, mientras que aquellos con epilepsia focal tienen puntuaciones dentro del rango normal. En la evaluacin del lbulo temporal dominante se utilizan tests que evalan lectura, comprensin del lenguaje, deletreo y nominacin, ya que lesiones en dicha rea son sensibles a tales funciones. Algunas de las pruebas ms usadas son el Test de Diagnstico para la Afasia (test de Boston), o el Test de screening de Afasia de Halstead-Wepman. Excepto en centros donde el Test de Amital Sdico Intracarotdeo (test de Wada) se realiza rutinariamente con los candidatos a ciruga, se incluyen cuestionarios de dominancia manual y pruebas de escucha dictica. En la evaluacin del lbulo temporal no dominante se miden funciones visoespaciales y perceptivas, encontrndose leves pero significativos dficits cuando existe lesin, y alteraciones ms severas en percepcin visual cuando la lesin es posterior en el lbulo temporal y parietal derecho. En los lbulos frontales se mide la habilidad para generar distintas ideas con test de fluencia verbal, capacidad para responder adecuadamente a las seales del

ambiente o la adaptacin a situaciones cambiantes. Un test sensible a las lesiones de este lbulo es el Test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin . El Test Stroop evala la capacidad para inhibir una respuesta fuerte habitual ante una estimulacin familiar. Otros aspectos medidos son el aprendizaje asociativo , organizacin de informacin en trminos conceptuales, temporales, o frecuenciales. Solamente unos pocos test diferencian entre hemisferios del lbulo frontal o entre subregiones del mismo, es el caso del Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin y los test de fluencia de palabra sensibles a dao en el lbulo frontal dominante, mientras que los test de fluencia planificada lo son a daos en el lbulo frontal derecho . Se suelen incluir test somatosensitivos para medir, por ejemplo, la posicin de los dedos, discriminacin de dos puntos, sensibilidad de presin o localizacin de puntos . La evaluacin de la memoria es una de las ms importantes tareas del neuropsiclogo, dada la frecuencia con la cual los lbulos temporales estn implicados en la epileptognesis humana y el rol que los mismos toman en las funciones de memoria. Para este fin algunos de los instrumentos usados son la Escala de Memoria deWechsler y la Figura Compleja de Rey. Pacientes con foco temporal izquierdo ejecutan pobremente la mayora de las pruebas verbales y con foco temporal derecho las pruebas de memoria no verbal , aunque no siempre aparece el patrn esperado, especialmente en fase preoperatoria . En los pacientes con epilepsia parcial temporal el hallazgo ms frecuente es la alteracin de la memoria episdica con preservacin de la semntica , incluso se describe un sndrome neuropsicolgico en estos pacientes, distinguiendo entre los que presentan esclerosis hipocampal de los que no. La evaluacin neuropsicolgica en la ciruga de la epilepsia tiene la capacidad de distinguir entre las epilepsias temporales y extratemporales a partir de los dficits cognitivos. As deben explorarse las praxis (ideomotora, ideativa, constructiva), gnosis (aperceptivas y asociativas), atencin (sostenida, alterada, selectiva, dividida), clculo (acalculia asimblica, espacial, anaritmeta), memoria de trabajo (bucle fonolgico, visoespacial y sistema ejecutivo central),etc. En las epilepsias frontales es frecuente la alteracin de las funciones ejecutivas, encontrndose dificultades de planificacin, flexibilidad, inicio e inhibicin de la conducta. Pacientes con epilepsia de origen en el rea motora suplementaria presentan dificultades en el aprendizaje y realizacin de secuencias motoras simples as como tareas de memoria procedimental. Aqu la capacidad de lateralizacin funcional es mnima, siendo compleja la determinacin de la existencia de asimetras hemisfricas . TEST DE WADA [volver]

Descripcin Prueba descrita por Juhn Wada en 1949 por la Escuela de Medicina de la Universidad de Hokkaido en Japn para lateralizar el lenguaje en pacientes que iban a ser tratados con Terapia electroconvulsiva. En 1962, Brenda Milner y colaboradores del Instituto Neurolgico de Montreal extendieron su uso para incluir la evaluacin de las funciones de memoria con el fin de predecir (y por tanto, reducir) la incidencia de amnesia posquirrgica tras la lobectoma temporal en pacientes de ciruga de la epilepsia. Tambin es conocido como Test de Amital sdico Intracarotdeo (TAI) y sus propsitos son determinar la dominancia cerebral del lenguaje, evaluar la capacidad de memoria de cada hemisferio, determinar la lateralidad del foco epilptico, as como predecir posibles alteraciones que puedan producirse en lenguaje y o memoria como consecuencia de la ciruga. El procedimiento consiste en anestesiar temporalmente con una inyeccin intracarotdea de amobarbital los hemisferios cerebrales, primero uno y luego el otro, permitiendo as evaluar la relativa contribucin de cada lbulo temporal en las funciones de lenguaje y memoria. La lateralizacin del lbulo temporal disfuncional es inferida por la presencia de asimetra en la ejecucin de las pruebas tras ambas

inyecciones. Existe heterogeneidad en la aplicacin del protocolo de esta prueba, variando en funcin del centro donde se utiliza. El da antes de la prueba se suelen aplicar al paciente las mismas tareas aunque no con los mismos tems, con el fin de obtener una lnea base y que el paciente conozca la dinmica del procedimiento. En la mayora de los centros el test de Wada comienza realizando una arteriografa. Tras una aproximacin femoral mediante un catter, se inyecta el anestsico. El anestsico se supone que inactiva la funcin de los territorios irrigados por las arterias cerebrales durante algunos minutos (el tiempo vara en funcin de cada paciente). La inyeccin se realiza sobre ambas cartidas en el mismo da pero con al menos 30 minutos de diferencia (en algunos centros se realiza en das separados) . Comienza la evaluacin del lenguaje y la presentacin de los tems de memoria. La memoria para el nuevo material se evala despus de que la droga no est activa y ambos hemisferios hayan vuelto a su funcionamiento base. El papel del neuropsiclogo durante esta prueba es la de llevar cabo la estimulacin del paciente y la interpretacin posterior de los resultados en colaboracin con el neurlogo, neurorradilogo y neurofisilogo. El TAI vara en algunas dimensiones importantes, la seleccin del paciente: algunos centros lo realizan a todos los candidatos a ciruga de la epilepsia y otros limitan el procedimiento a aquellos pacientes que se sospecha pueden presentar representacin anmala del lenguaje, sobre la base de su historial y factores clnicos, o se cree que estn en riesgo de sufrir una grave prdida de memoria. La mayora de los centros realizan la inyeccin en ambas cartidas, aunque tambin hay centros que la realizan unilateralmente. Otras condiciones variantes son parmetros farmacolgicos (tipo y dosis de anestsico). La confirmacin del efecto del frmaco tambin vara de un centro a otro, la anestesia unilateral se puede confirmar comportamentalmente por la hemiparesia contralateral o por los registros de EEG. Los estmulos memorsticos y los mtodos de presentacin varan, as como el tiempo de presentacin. Incluso los criterios para pasar-fallar la prueba varan. Cada uno de estos factores puede influir en la interpretacin de los resultados del Test de Wada y deben considerarse al describir los resultados. CIRUGA DE PARKINSON. [volver] Evaluacin Neuropsicolgica: La valoracin por parte del Neuropsiclogo es fundamental para la valoracin de los pacientes candidatos a ciruga trastornos del movimiento. Inicialmente pueden excluir algunos pacientes con demencia o depresin que hayan sido considerados inicialmente como candidatos a la ciruga del trastornos del movimiento, y posteriormente realizan valoracin de las situacin en diferentes reas neuropsicolgicas para posterior control una vez se realice la intervencin. Los test neuropsicolgicos que se realizan son una entrevista neuropsicolgica, evaluacin del estado emocional y psicopatologa, evaluacin cognitiva, y evaluacin del familiar-cuidador. Rehabilitacin Neuropsicolgica. [volver] La Rehabilitacin Neuropsicolgica tiene como objetivo general el mejorar las funciones mentales que han resultado afectadas como consecuencia del dao cerebral, sobre todo en atencin, memoria, lenguaje, percepcin, psicomotricidad, funcin ejecutiva y emocin, as como devolver al paciente el nivel de funcionamiento, independencia e integracin social ms alto posible. La recuperacin de las funciones daadas estn sujetas a la combinacin de factores que estn relacionados con la lesin y con el paciente. Algunas de las

variables ms importantes que intervienen en dicha recuperacin son: La gravedad de la lesin. La causa de la lesin. La forma de instauracin (sbito o progresivo). El nivel cognitivo y la personalidad previa del paciente. El sexo y la edad del paciente. La duracin del estado de coma. La conciencia del dficit que posea el paciente.

Dos factores importantes para que la Rehabilitacin cognitiva consiga la mayor eficacia terapetica posible son el iniciar la rehabilitacin precozmente y la continuidad y la constancia en el trabajo cognitivo, es decir la adecuada adhesin al tratamiento. Tras la Evaluacin Neuropsicolgica del paciente se tomarn las reas afectadas y las no afectadas para establecer el Programa de Rehabilitacin Neuropsicolgica particular e individual. Segn esto, las Tcnicas de Rehabilitacin Cognitiva que podemos emplear son: Restauracin de la funcin daada: Empleando tcnicas de estimulacin y entrenamiento cognitivo. Compensacin de la funcin perdida: Las actividades tienen un objetivo funcional, se emplean estrategias alternativas o ayudas externas. Optimizacin de las funciones residuales: Donde lo que se busca es fomentar las funciones no afectadas. Tcnicas de Modificacin de conducta cognitivo-conductuales. Mixta: utilizacin de las tcnicas anteriores de modo combinado. Tcnicas de estimulacin Cognitiva en Demencias: o Terapia de Orientacin a la realidad. o Tcnica de Reminiscencia. o Psicomotricidad. o Tcnicas mixtas (restauracin, compensacin y optimizacin).

Los tipos de Programas de Rehabilitacin a los que un paciente puede acogerse en nuestro Instituto son: Programa de Rehabilitacin Integral: destinado a pacientes con afectacin cognitiva de prcticamente todas las funciones cognitivas. (sesiones de 90 minutos). Programa de Rehabilitacin Especfica: destinado a pacientes cuya afectacin est limitada a funciones cognitivas especficas, as puede consistir en: o Rehabilitacin de la Atencin. o Rehabilitacin de la Memoria. o Rehabilitacin del Lenguaje. o Rehabilitacin Perceptiva. o Rehabilitacin del Clculo. o Rehabilitacin de la Lectura. (sesiones de 45 minutos) Programa de Rehabilitacin Cognitiva de Ancianos con Demencia: con este programa se busca ms que recuperar las funciones perdidas, frenar en la medida de lo posible el deterioro cognitivo progresivo (sesiones de 60

minutos). Programa de Rehabilitacin Infantil: destinado al tratamiento de nios y adolescentes con dao cerebral adquirido (sesiones de 45 minutos). Tratamiento Psicolgico de pacientes o familiares que sufren Trastornos psicopatolgicos como Depresin o Ansiedad como consecuencia del dao orgnico (sesiones de 45 minutos).

La duracin del programa rehabilitador, as como la frecuencia de las sesiones depender del Programa en s, pero de forma general y orientativa se recomienda para los Integrales una duracin de 6 meses y una frecuencia de 2 sesiones semanales.

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