Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso Clnico 10a Nmero de intentos: 3. Vigencia: 15 de Mayo del 2013. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo.

Masculino de 4 y medio aos de edad, es trado por sus padres al servicio de urgencias, refiere que el da de ayer el menor present malestar general, no quiso comer y refiri dolor de cabeza con temperatura de 37.6 C. El da de hoy se le encontraron en la cara anterior del trax seis vesculas aperladas, redondas por un halo eritematoso, con lquido transparente en su interior. La familia refiere preocupacin porque hay perro y gato en la casa y temen que sea un contagio la causa del padecimiento. A la exploracin fsica se le encuentran an ms vesculas umbilicadas en el tronco y algunas vesculas en el paladar se aprecia que el menor presenta escozor, el da de hoy presenta una temperatura de 37.9C.

1.- Se concluye que clnicamente esta frente a un cuadro de: a) b) c) d) Sarna Varicela Urticaria papulosa. Rosola

Varicela

El virus varicela-zoster (VVZ) puede producir 2 enfermedades: la varicela que resulta de la infeccin primaria por el virus y el herpes zoster que se produce por su reactivacin. El VVZ pertenece a la familia de herpesviridae con los que comparte la caracterstica de persistir en el organismo luego de la infeccin primaria, pudiendo posteriormente reactivarse cuando por cualquier causa se produce una depresin de la inmunidad celular. Transmisin: Persona a persona, por va area y contacto.

Epidemiologa La varicela es una enfermedad cosmopolita, muy contagiosa, frecuente en nios en quienes es habitualmente benigna. Es una afeccin endmica con perodos en que se torna epidmica. Prcticamente todos los individuos se infectan en el curso de su vida, estimndose que en el rea urbana 90 % de los mayores de 30 aos y casi todos los mayores de 60 tendran anticuerpos frente a VVZ. Se contagia por contacto directo con las lesiones cutneas y por inhalacin de secreciones respiratorias que contienen el virus. Incidencia: Invierno y primavera. Periodo de incubacin: 7 (10) a 21 (28) das. Periodo de contagiosidad: < 48 hrs. al inicio del exantema, hasta la presencia de vesculas. Infeccin latente.

Clnica El perodo de incubacin dura de 7 (10) a 21 (28) das y es asintomtico. Le sigue el perodo prodrmico, que dura de horas a 2 das, durante el cual los sntomas son inespecficos: fiebre poco elevada, cefaleas, anorexia, vmitos. El perodo de estado se caracteriza por la aparicin de la erupcin cutneo-mucosas constituida por lesiones mculo-ppulo eritematosas que en 24 horas se transforman en vesculas. Las mismas son de tamao y forma variable, tensas, con contenido lquido claro, simulando "gotas de roco" y estn rodeadas de una arola rosada. Posteriormente pierden tensin y el contenido se hace turbio, aunque no purulento. Posteriormente se convierten en costrosas y en 4 a 6 das ms se desprenden. Es caracterstico de la varicela el polimorfismo lesional regional. Ello se debe a que las lesiones aparecen en brotes sucesivos en relacin a la viremia y por lo tanto se encuentran en distintos estados evolutivos. Estas lesiones predominan en cabeza y tronco, por lo que la erupcin de esta enfermedad es centrpeta. En el paciente inmunocompetente a los 5 das del comienzo de la erupcin ya no presenta lesiones nuevas.

Bibliografa:

1) La revue du praticien. Infection par le virus de la varicelle pendant la grossesse. Lecuru F, Bernard JP, Parrat S, Taurelle R. 1995. N 45: 1601-6. 2) Enfermedades infecciosas. Principios y prctica. Mandell, Douglas, Bennett. Editorial Mdica Panamericana. 4 edicin.

2.- En el caso de solicitar una biometra hemtica, los datos que espera obtener son: a) b) c) d) Bh normal Leucopenia Leucocitosis con neutrofilia. Trombocitopenia.

Descenso de la cifra de leucocitos por debajo de sus valores normales considerados en la poblacin general entre 3,5 y 10 x 109/l. Aunque el trmino es general y podra estar causado por la disminucin de cualquier tipo de leucocitos, nos referiremos exclusivamente a la neutropenia por su importancia en la susceptibilidad a las infecciones. Neutropenia: Nmero absoluto de neutrfilos < 1,5x109/l

ETIOPATOGENIA - Disminucin de la produccin de neutrfilos - Desplazamiento del pool circulante al marginal o tisular - Aumento de la destruccin perifrica - Combinacin de las tres anteriores

NEUTROPENIAS SECUNDARIAS - NEUTROPENIA POSTINFECCIOSA La causa ms comn son las infecciones vricas: varicela, mononucleosis, rubola, hepatitis A y B y CMV. La neutropenia es transitoria, aunque puede durar varias semanas. En pacientes con sepsis bacteriana se puede encontrar neutropenia intensa por agotamiento de la reserva medular y destruccin perifrica. En infecciones crnicas que causan esplenomegalia (TBC, brucelosis, malaria, fiebre tifoidea) la neutropenia se produce por secuestro esplnico.

3.- Los paps del menor refieren que han sufrido de muchas enfermedades parecidas a la de su hijo, pero tienen el temor de contagio a su hija de 21 das de nacida, por lo que usted recomienda: a) b) c) d) Inicio de hidrocortisona al beb. No preocuparse por nada, ya que la enfermedad del pequeo no es contagio. Dar tratamiento contra sarna al gato y al perro. Administrar gamma globulina al neonato.

Profilaxis La mejor prevencin de la varicela es evitar los posibles contactos. Sin embargo, por ser una enfermedad altamente contagiosa, es difcil de evitarlo. La inmunizacin pasiva previene la enfermedad o atena los sntomas. La globulina inmune frente al VVZ puede ser obtenida de enfermos convalescientes o de plasma de donantes sanos con altos ttulos de anticuerpos contra VVZ. La globulina humana inmune inespecfica tendra actividad similar a la especfica. No est indicado administrarla en forma indiscriminada. Es til en la poblacin de riesgo, no inmunizada, que tuvo contacto con un caso de varicela: embarazadas, inmunodeprimidos celulares. Debe ser administrada lo ms pronto posible, dentro de las 72 horas posteriores al contacto. La vacuna contra varicela disponible en Amrica Latina es una vacuna a virus vivo atenuado procedente de la cepa OKA. Es altamente inmunognica resultando eficaz para nios sanos y personas de alto riesgo. En adolescentes y adultos la respuesta inmunolgica es algo menor. Su administracin a contactos domiciliarios y hospitalarios, pocos das despus de la exposicin a un caso de varicela, fue capaz de abortar nuevos casos. La incidencia de herpes zoster sera menor en los nios vacunados en relacin a los que tuvieron la infeccin natural. Las reacciones adversas que produce son leves: enrojecimiento, hinchazn y dolor local, exantema ppulo-vesicular. En nios leucmicos el nmero de reacciones adversas es mayor. Prximamente esta vacuna va a estar disponible en nuestro medio. Aun existen controversias en cuanto a su indicacin rutinaria a todos los nios. Perinatal Se debe administrar gammaglobulina a los recin nacidos (RN) con riesgo de desarrollar varicela grave: RN de trmino cuya madre present varicela entre los 5 das previos y los 2 das posteriores al parto. Aproximadamente la mitad de estos nios desarrollarn varicela a pesar de la gammaglobulina, pero la enfermedad se presenta modificada. RN prematuros de 28 semanas de gestacin o ms cuya madre tiene historia negativa de varicela. RN prematuros de menos de 28 semanas o peso menor de 1.000 g sin importar la historia materna de la varicela (debido a la baja transferencia de anticuerpos por va transplacentaria). La gammaglobulina especfica disponible en nuestro medio. Esta gammaglobulina debe ser indicada en las primeras 96 horas del contacto (recordar que el virus contagia 48 hs antes de la aparicin de la erupcin), aunque en realidad para que su accin tenga mxima efectividad debe ser dada tan pronto como sea posible despus de la exposicin. No se conoce con certeza el tiempo de duracin de la proteccin de la gammaglobulina. Si ocurre una segunda exposicin ms all de las tres semanas de su administracin en un paciente que no desarroll varicela, es aconsejable repetir la dosis.

4.- Una medida ms para evitar la transmisin al resto de la familia es: a) Administracin profilctica de aciclovir. b) Lavado de manos y aseo adecuado de toda la ropa del menor. c) Hervir toda la ropa. d) Administracin de antiescabisico.

Las precauciones para transmisin por la va area debern establecerse ante el diagnstico o la sospecha de una infeccin que se transmita por pequeos ncleos de gotas (menores de 5 micras) con microorganismos que permanecen suspendidos en el aire y se pueden dispersar ampliamente incluyendo: 1. Sarampin. 2. Varicela (incluye herpes zoster diseminado). 3. Tuberculosis La mejor prevencin de la varicela es evitar los posibles contactos. As mismo se deben mantener medidas como: corte de uas, Lavado de manos y aseo adecuado de toda la ropa, evitar contacto de las manos con los ojos, estornudar, toser o hablar, o durante la realizacin de procedimientos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1- Senterre J. Varicella vaccination Rev Med Brux. 2004 Sep;25(4):A223-6. 2- Martin G. Meyers, Laurence R, Stanberry. Varicella-Zoster Virus. En:Behrman Richard E, Kliegman Robert M, Jenson Hal B. Textbook of pediatrics. WB Saunders Company. 16th edition. United States of Amrica. 2000: 973-977. 3- Sandra K, Burchett. Infections. En: John P. Cloherty, Ann R Stark. Manual of Neonatal Care. Fourth edition. Lippincott-Raven. Philadelphia. New York. 1998: 261-264. 4- Berrebi A, Assouline C, Ayoubi JM, Parant O, Icart J.Chickenpox in pregnancy Arch Pediatr. 1998 Jan;5(1):79-83. 5- Tan MP, Koren G. Chickenpox in pregnancy: Revisited Reprod Toxicol. 2005 Jun 22; [Epub ahead of print]. 6- Sauerbrei A, Wutzler P The congenital varicella syndrome. J Perinatol. 2000 Dec;20(8 Pt 1):548-54. 7- Choong CS, Patole S, Whitehall J. Congenital varicella syndrome in the absence of cutaneous lesions. J Paediatr Child Health. 2000 Apr;36(2):184-5.

8- Mazzella M, Arioni C, Bellini C, Allegri AE, Savioli C, Serra G.Severe hydrocephalus associated with congenital varicella syndrome. CMAJ. 2003 Mar 4;168(5):561-3. 9- Sasidharan CK, Anoop P. Congenital varicella syndrome. Indian J Pediatric. 2003 Jan;70(1):101-3. 10- Huang CS, Lin SP, Chiu NC, Hung HY. Congenital varicella syndrome as an unusual cause of congenital malformation: report of one case. Acta Pediatric Taiwan. 2001 JulAug;42(4):239-42.

5.-, Como consecuencia de esta enfermedad, las complicaciones ms frecuentes son: a) b) c) d) Crisis convulsiva febril y adenomegalia Anemia aplsica y trombocitosis Imptigo y convulsin Infeccin bacteriana y neumona

Complicaciones:
Se producen por accin directa del virus, por mecanismo inmune o por sobreinfeccin bacteriana. Los lugares donde se encuentran con mayor frecuencia son: piel, aparato respiratorio y sistema nervioso. Es frecuente la sobreinfeccin de las lesiones cutneas especialmente por Streptococcus beta hemoltico, aunque tambin por otros grmenes de la piel como S. aureus o del ambiente. A nivel del pulmn puede producirse una neumonitis viral con patrn intersticio-nodular (radiografa de trax). Es una complicacin grave potencialmente fatal, ms frecuente en adultos, nios pequeos y pacientes inmunocomprometidos. En ocasiones no se diagnostica ya que puede cursar asintomtica y revelerse slo por la radiografa de trax. Las neumonias bacterianas son ms tardas y la entrada del germen est facilitada por las lesiones virales de la mucosa respiratoria. En lo que respecta a las complicaciones neurolgicas se describen: encefalitis, cerebritis, meningitis, mielitis transversas, sndrome de Guillain Barr, sndrome de Reye. La patogenia de las mismas no est bien definida, mencionndose la accin directa del virus y mecanismos inmunolgicos. La ataxia cerebelosa es ms frecuente en nios, suele manifestarse en la semana siguiente a la erupcin y es de evolucin generalmente benigna. La encefalitis es ms frecuente en adultos y potencialmente fatal. Otras complicaciones son: miocarditis, pericarditis, hepatitis, nefritis, ditesis hemorrgica. Varicela hemorrgica: es una forma grave de varicela donde las vesculas tienen contenido hemorrgico, hay petequias, sufusiones hemorrgicas y plaquetopenia, con mecanismo de CID.

6.- El tratamiento habitual de esta enfermedad es: a) b) c) d) Bao con polvos coloidales, medidas generales, acetaminofen. Administracin de hidrocortisona tpica y curva trmica diaria Aplicacin de locin de gama hexaclorofeno y antihistamnicos. Ivermectina a dosis ponderal y antihistamnicos

El aciclovir administrado precozmente, hasta las 24 horas del inicio de la erupcin, disminuye la aparicin de nuevas lesiones y la diseminacin visceral. No est indicado administrarlo rutinariamente en las personas inmunocompetentes. Se recomienda en: prematuros, recin nacidos, adolescentes, adultos, embarazadas, pacientes con enfermedades pulmonares y cutneas crnicas o inmunodeprimidos. En los cuadros graves o potencialmente graves es preferible la va intravenosa, en infusin a la dosis de 5 a 10 mg/k cada 8 horas. Cuando se administra por va oral la dosis es de hasta 800 mg 5 veces diarias. La duracin del tratamiento es entre 5 y 10 das. -Contraindicacin cido acetilsaliclico por el riesgo del sndrome de Reye. -El tratamiento debe complementarse con medidas generales de higiene. -Baos coloidales. -El paracetamol es el medicamento de eleccin para el manejo de hipertermia as mismo los antihistamnicos pueden indicarse en caso de prurito. - No dejar nunca de insistir en la lactancia materna como mtodo fundamental para la alimentacin del neonato infectado y la formacin de anticuerpos antivirales especficos. - Mantener baos especficos a estos pacientes con agua templada, contraindicados los baos de agua caliente ya que potencializan el prurito. estando

Bibliografa:

1) La revue du praticien. Infection par le virus de la varicelle pendant la grossesse. Lecuru F, Bernard JP, Parrat S, Taurelle R. 1995. N 45: 1601-6. 2) Enfermedades infecciosas. Principios y prctica.Mandell, Douglas, Bennett. Editorial Mdica Panamericana. 4 edicin. 1997. 3) Manual de vacunas en pediatra. Asociacin espaola de pediatra. Comit asesor de vacunas 1994-1998. 4 )Tratado de Infectologia. Veronesi S, Focaccia R. 1996. Editorial Atheneu. Sau Paulo. Rio de Janeiro. Belo Horizonte.

7.- Transcurrida una semana de iniciado el cuadro del paciente muestra nuevamente elevacin de la temperatura ahora de 38C, cefalea, dolor en la nuca, vmitos en varias ocasiones, no precedidos de nuseas, y con discreta rigidez de nuca. Por las manifestaciones clnicas presentadas usted considera que el cuadro es sospechoso de: a) b) c) d) Absceso cerebral. Saturnismo. Meningoencefalitis viral. Meningitis bacteriana aguda.

Un nmero importante de virus, dependiendo de su tropismo, tienen la habilidad de penetrar al sistema nervioso central (SNC) y causar infeccin dando lugar en ocasiones a sintomatologa leve y en otras a una disfuncin neurolgica grave, que puede causar la muerte. Este evento infeccioso se conoce como encefalitis viral. En la mayora de los casos es difcil, y a veces imposible identificar el agente viral causante de la encefalitis, con excepcin de la encefalitis por virus herpes. Sin embargo, en el momento actual hay mtodos que permiten identificar de manera rpida y confiable algunos virus implicados en la infeccin del sistema nervioso que pueden servir para conocer mejor la epidemiologa de estas infecciones. No obstante, el conocimiento de la sintomatologa y patognesis de ciertos virus permite brindar un mejor manejo de las encefalitis virales, especialmente cuando es causada por herpes virus simple. Sntomas: Algunos sntomas clsicos de la meningitis viral pueden ser: Fiebre alta Dolor de cabeza Cuello rgido o adolorido Nuseas Vmito Fosfenos Somnolencia

En recin nacidos y nios: Inactividad Fiebre (especialmente cuando sta ocurre de manera inesperada) Irritabilidad Vmito Anorexia Rigidez o abultamiento de los puntos suaves entre los huesos del crneo Dificultad para mantenerse despierto

Meningoencefalitis viral. Enfoque clnico Rev Mex Pediatr 2001; 68 (6): 252-259.

8.- Se decide por practicarle al menor un estudio de lquido cefalorraqudeo, esperara encontrar pleocitosis y: a) Hiperglucorraquia. b) Hipoproteinorraquia. c) Hipoglucorraquia. d) Linfocitosis.

CITOLOGIA DE RUTINA Normal: menor o igual a 5 clulas/ml a predominio linfocitario (linfocitos: 93-97 %; polimorfonucleares: 1-3 %; monocitos: 0,5-1 %). PLEOCITOSIS es el trmino con que se denomina al aumento del contenido en clulas (superior a lo normal), puede ser leve, moderada o intensa:

Vale repetir aqu que el aspecto turbio / purulento sel LCR depende de la pleocitosis a predominio polimorfonuclear y estos lo hacen en procesos bacterianos agudos, por ello la meningitis tuberculosa que es una patologa de instalacin crnica produce pleocitosis a predominio linfocitario y en consecuencia el aspecto es lmpido ("cristal de roca"). Examen de LCR Meningitis Pigena LCR turbio Clulas 1000-5000 Predominio Neutrfilos (Polimorfonucleares) Proteinas >200 Meningitis Viral LCR claro Clulas 10-10000 Predominio Mononuclear Meningitis Crnica LCR levemente turbio Clulas 100-1000 Predominio Mononuclear Meningitis Paramenngea LCR claro Clulas 10-1000 Predominio Neutrfilos (Polimorfonucleares) Proteinas 45-200 Glucosa N

Pleocitosis moderada o intensa a predominio Linfocitario (meningitis tuberculosa; meningitis viral; meningitis mictica; encefalitis; sfilis; poliomielitis anterior aguda). Pleocitosis moderada o intensa a predominio polimorfonucleares (meningitis bacteriana aguda). Pleocitosis leve a predominio polimorfonucleares o linfocitario se observa en los meningismos (meningitis serosas; por procesos vecinos como sinusitis, mastoiditis, otitis, sin constituir el cuadro meningtico clsico o completo). Pleocitosis a predominio de eosinfilos, se presenta en estados inmunolgico reaccional alrgico del tejido conectivo perivascular de la leptomeninges. Pleocitosis a predominio de clulas plasmticas, se da en procesos inflamatorios crnicos del sistema nervioso o de sus cubiertas.

Proteinas 200 Glucosa (<50%, Glucosa N diabticos <30%)

45- Proteinas o Glucosa

Meningococo en jvenes y en adultos, Haemophilus influenzae en < 5 aos, Neumococo >60, gramnegativos ancianos e inmunodeprimidos

Virales: TBC, Absceso enceflico, enterovirus(70%), criptococo, absceso epidural, parotiditis, HSV, carcinomatosis. empiema subdural. HIV, LCM. Encefalitis virales, virus herpes simple (HSV)

Estos son patrones prototpicos, no patognomnicos. Se debe considerar, en conjunto con la historia y el examen fsico.

9.- El agente etiolgico que produjo la enfermedad inicial del paciente ocasiona otra enfermedad denominada: a) b) c) d) Viruela. Sarampin. Sexta enfermedad. Herpes zoster.

tambin

La varicela (tambin llamada peste cristal en Chile, payuelas en Andaluca, chinas en Canarias, lechina en Venezuela y popocha en el sureste de Mxico) es una enfermedad contagiosa causada por el virus varicela-zster, un virus de la familia de los herpesvirus que tambin es el causante del herpes zster producida por su reactivacin.

Referencias:

Harley A, Rotbart MD. Viral Meningitis. Sem Neurol. 2000; 20: 277-92. Rotbart HA. Viral meningitis and aseptic meningitis syndrome. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT. (Eds). Infections of the central nervous system. Philadelphia, Lippincott Raven. 1997: 23-46. Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York. Churchill Livingstone. 2000: 959-89: 1016-28. Mowad M. Enteroviral Infections. December 20, 2002. Emedicine.com. Nigrovic L. What`s new with enteroviral infections?. Curr Op Pediatr. 2001; 13: 8994. Dolin R. Enterovirus-71. Emerging infections and emerging questions. N Engl J Med.1999; 341: 984-5.

Sawyer MH, Saez-Llorenz X, Aviles CL. Oral pleconaril reduces the duration and severity of enteroviral meningitis in children. Proceedings of 1999 APS/SPR meetings, San Francisco; 1999. Rotbart HA, Webster AD. Treatment of potentially life-threatening enterovirus infections with pleconaril. Clin Infect Dis. 2001; 32: 228-35. Solomon T. Exotic and emerging viral encephalitides. Curr Op Neurol. 2003; 16: 411-8. Jeha LE, Sila CA, Lederman RJ, Prayson RA, Isada CM, Gordon SM. West Nile Virus infection: a new acute paralytic illness. Neurology 2003; 61: 55-9. Tsai TF, Canfield MA, Reed CM, Flannery VL, Sullivan KH, et al. Epidemiological aspect of a St. Louis encephalitis outbreak in Harris County, Texas, 1986. J Infect Dis 1988; 157: 351-6. Hinson KV, Tyor RW. Update on viral encephalitis. Curr Op Neurol. 2001; 14: 36974. Nash D, Mostachari F, Fine A, Miller J, OLeary D, et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York city area in 1999. N Engl J Med. 2001; 344: 1807-14. Rotbart HA. Enteroviral infection of central nervous system. Clin Infec Dis 1995; 20: 971-81. Asnis DS, Conetta R, Teixeira AA, Waldman G, Sampson BA. The West Nile Virus outbreak of 1999 in New York: the Flushing Hospital Experience. Clin Infect Dis 2000; 30: 413-8. Solomon T, How OM, Beasley D, Macpherson M. West Nile Encephalitis. BMJ. 2003; 326: 865-9. Lanciotti R, Kerst A. Nucleic acid sequence-based amplification assay for rapid detection of West Nile and St. Louis encephalitis viruses. J. Clin Microbiol. 2001; 39: 4506-13. Victor M, Ropper A. Infecciones virales del sistema nervioso y enfermedades por priones. En: Vctor M, Ropper A (eds). Adams Principios de Neurologa. 2002: 73567. Lakeman FD, Whitley RJ. NIAID-collaborative antiviral study group. Diagnosis of Herpes simplex encephalitis: application of polimerase chain reaction to cerebrospinal fluid from brain-biopsied patients and correlation with disease. J Infect Dis. 1995; 17: 875-63.

Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas. Nombre: Caso Clnico 10b Nmero de intentos: 3. Vigencia: 15 de Mayo del 2013. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo.

Masculino de 43 aos de edad que acude a consulta al servicio de infectologa, con antecedente diagnstico de infeccin por VIH 10 meses antes. Se presenta con una determinacin de CD4 de 135 clulas/mm3 y una carga viral de 35,000 copias. Nunca ha presentado eventos relacionados con la infeccin.

1.-Con lo anterior la clasificacin de estado de acuerdo al CDC es: a) b) c) d) A2 B2 C2 A3

Estados de la Infeccin por VIH

El Centro de Control de Enfermedades (CDC) ha establecido un sistema de clasificaci clasificacin basado en la funci funcin inmunol inmunolgica y el estad estado cl clnico Cada paciente se clasifica con una letra y nmero que refleja su nivel de CD4 y su estado inmunol inmunolgico, gico, respectivamente Esto brinda informaci informacin pron pronstica para el establecimiento de salud donde se controla a cada paciente de forma cont contnua y establece si alguna de las condiciones de enfermedad lo pone en riesgo

Estados de Enfermedad por VIH

Clasificacin de Enfermedad por VIH (CDC)
A Asintom Asintomtico o Infecci Infeccin Aguda A1 A2 A3 B Sintom Sintomtico (No A o C) B1 B2 B3 C Condici Condicin Indicadora de SIDA C1 C2 C3

Categor Categoras Conteo CD4 (cels/ cels/mL) mL) > 500 (>29%) 200200-499 (14(14-28%) < 200 (<14%)

Categoras clnicas

Categora A: Se aplica a la infeccin primaria y a los pacientes asintomticos con o sin linfadenopata generalizada persistente (LGP). Categora B: Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categora C) o cuyo manejo o tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infeccin por VIH. Como ejemplo podemos tener las siguientes patologas: 1. Angiomatosis bacilar. 2. Candidiasis oral (muguet). 3. Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento. 4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ. 5. Fiebre (>38,5C) o diarrea de ms de un mes de evolucin. 6. Leucoplasia oral vellosa. 7. Herpes zoster (2 episodios o 1 episodio que afecte a mas de un dermatoma). 8. Prpura trombocitopnica idioptica. 9. Listeriosis. 10. Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovrico. 11. Neuropata perifrica. 12. Otras complicaciones menores asociadas a la infeccin VIH-1. Categora C: Se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definicin de SIDA cuando el paciente tiene una infeccin por el VIH bien demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla: Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar. Candidiasis esofgica. Carcinoma de crvix invasivo. Coccidiomicosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares). 5. Criptococosis extrapulmonar. 6. Criptosporidiasis, con diarrea de ms de un mes. 7. Infeccin por citomegalovirus de un rgano diferente del hgado, bazo o ganglios linfticos en un paciente de ms de un mes de edad. 8. Retinitis por citomegalovirus. 9. Encefalopata por VIH. 10. Infeccin por virus del herpes simple que cause una lcera mucocutnea de ms de un mes de evolucin, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin que afecten a pacientes de ms de un mes de edad. 11. Histoplasmosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares). 12. Isosporidiasis crnica (ms de un mes). 13. Sarcoma de Kaposi. 14. Linfoma de Burkitt o equivalente. 15. Linfoma inmunoblstico o equivalente. 16. Linfoma cerebral primario. 17. Infeccin por M. Avium-intracelulare o M. Kansasii diseminada o extrapulmonar. 18. Tuberculosis pulmonar. 1. 2. 3. 4.

19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada. 20. Infeccin por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar. 21. Neumona por Pneumocystis Jiroveci (anteriormente P. carinii). 22. Neumona recurrente. 23. Leucoencefalopata multifocal progresiva. 24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferente a S. Tiphy. 25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de ms de un mes de edad. 26. Wasting Syndrome.

Bibliografa:
1. Blanco JL, Mallolas J, Prez-Cuevas JB y Gatell JM. Historia natural, clasificacin y pronstico de la infeccin por el VIH-1. En J.M. Gatell, B. Clotet, D. Podzamczer, J.M. Mir y J. Mallolas. Gua prctica del SIDA. Clnica, diagnstico y tratamiento. Barcelona: Masson S.A.; 2002. p. 47-58. 2. Haase AT. Population biology of HIV-1 infection: viral and CD4+ T cell demographics and dynamics in lymphatic tissues. Annu Rev Immunol 1999; 17:625-56. 3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann Intern Med 1996; 125:257-64. 4. Pedersen C, Lindhart B, Jensen B, et al. Clinical course of primary HIV infection consequences for subsequent course of infection. Br Med J 1989; 299:154-7. 5. Koup RA, Safrit JT, Cao Y, et al. Temporal association of cellular immune response with the initial viral control in primary human immunodeficiency virus type 1 syndrome. J Virol 1994;68:4650-5. 6. Soriano V, Benito J, Martn R y del Romero J. Cofactores. Progresores rpidos y lentos. En V. Soriano y J. Gonzlez-Lahoz. Manual del sida. Barcelona: Permanyer S.A.; 2001. p. 146-57. 7. Mellors JW, Muoz A, Giorgi JV, et al. Plasma Viral Load and CD4+ Lymphocytes as Prognostic Markers of HIV-1 Infection. Ann Intern Med 1997; 126:946-54. 8. Perelson AS, Neumann AU, Markowitz M, et al. HIV-1 dynamics in vivo: virion clearance rate, infected cell life-span and viral generation time. Science 1996; 271:1582-6. 9. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, Chen W, Leonard JM, Markowitz M. Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 1995; 373:123-6. 10. Pineda J, Rubio A, Macas J y Leal M. Reconstitucin inmune. En V. Soriano y J. GonzlezLahoz. Manual del sida. Barcelona: Permanyer S.A.; 2001. p. 478-94.

11. Connick E, Lederman M, Kotzin B, et al. Immune reconstitution in the first year of potent antiretroviral therapy and its relationship to virologic response. J Infect Dis 2000; 181:358-63. 12. Greub G, Ledergerber B, Battegay M, et al. Clinical progression, survival and immune recovery during antiretroviral therapy in patients with HIV-1 and hepatitis C virus coinfection: the Swiss HIV Cohort Study. Lancet 2000; 356:1800-5.

2. Si se decide indicar tratamiento como profilaxis, cual de los siguientes antibiticos recomendara. a) b) c) d) Fluconazol Aciclovir Trimetroprim/sulfametoxasol Clindamicina

Respuestas 3 y 4 juntas

3. Eligi el antibitico anterior para prevenir una infeccin. Por cual de los siguientes microorganismos?:

a) Cryptococcus neoformans b) Complejo Mycobacterium avium

c) Citomegalovirus d) Pneumocystis jiroveci

La neumona por Pneumocystis jiroveci persiste como una de las infecciones oportunistas de mayor prevalencia en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La neumona por Pneumocystis es la primera enfermedad grave que se manifiesta en muchos pacientes con infeccin por VIH, pero su incidencia ha declinado en forma significativa con la implementacin de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART). A pesar de estos avances, el Pneumocystis permanece como el patgeno oportunista ms importante en personas infectadas por VIH que no reciben o no responden al HAART, y en aquellos que ignoran su condicin de infectados. Se estima que un 60% de los pacientes VIH positivos siguen infectndose por este agente en el transcurso de su enfermedad. El modo de

transmisin se desconoce, pero se supone que la enfermedad se produce por activacin de microorganismos latentes adquiridos previamente. Las quimioprofilaxis ms importante junto a la de la tuberculosis es la de la infeccin por Pneumocystis Jiroveci (antiguamente pneumocystis carinii) que se realiza con Trimetroprim-Sulfametoxazol (cotrimoxazol) a dosis de 160/800 mg/da (1 comprimido "Forte") tres das por semana o 80/400 (1 comprimido "normal") diaria, que adems confiere proteccin frente al toxoplasma y a otras infecciones como isospora, salmonella, listeria, nocardia, legionella, haemophilus influenzae, neumococo, staphylococo aureus y bacilos gramnegativos. La pentamidina en aerosol mensual, es ms cara y slo protege frente al P. Jiroveci, por lo que slo est indicada cuando no pueda utilizarse medicacin oral. La quimioprofilaxis frente al Pneumocystis Jiroveci y al toxoplasma gondii se puede

suspender cuando el paciente lleve > de 6 meses de TARV con CD4 > 200 durante 3 meses y carga viral < 5000 copias/ml. (Antela et al, 2008)

4. En la actualidad sabemos que este microorganismo es un: a) b) c) d) Hongo Parsito Micobacteria Virus

Descrito hace aproximadamente cien aos como un protozoo, fue reclasificado en 1988 como un hongo. El anlisis de DNA demostr una gran diversidad de especies de Pneumocystis en una estrecha relacin husped-especie. Es as como se demostr que la especie que ocasiona neumona en humanos corresponda al P. jiroveci, descrito en 1999.

produciendo una infeccin que se manifiesta en muchos pacientes que han sufrido de inmunosupresin. Es una infeccin comn entre los afectados por el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Hoy da, entre los pacientes infectados por el virus del SIDA la infeccin por P. jiroveci es menos frecuente en Europa y Norteamrica por el desarrollo de los frmacos antiretrovirales que permite pautas de tratamiento que controla la multiplicacin viral. En un principio se pens que este germen era un protista, no clasificndose como hongo hasta que el desarrollo de las tcnicas moleculares de anlisis filogentico han permitido identificar su ADN como perteneciente a un hongo ascomicete. Este hongo se desarrolla en el tejido parenquimtico de los pulmones sin producir sntomas, siendo capaz de producir una infeccin cuando se produce un defecto inmunolgico de las defensas inmunolgicas del hombre. Causas que alteran las defensas inmunitarias hasta un grado incapaz de erradicar el P. jiroveci son el SIDA y la administracin de frmacos anti-tumorales. El cuadro patolgico que produce no es muy especifico, pero presenta sntomas clnicos de neumona, tos sin expectoracin, disnea, fiebre, prdida de peso, temblores, expectoracin con sangre (rara)e infiltracin bilateral en la radiografa de trax. En el examen fsico los sntomas no son muy especficos, pero se encuentra: incremento en el ritmo respiratorio y cardiaco. El diagnstico se realiza con la visualizacin de P. jiroveci mediante tinturas en muestras de secreciones bronquiales obtenidas mediante Lavado Bronco Alveolar (LBA, BAL en ingls). En ocasiones se observa el germen en muestras de esputo, pero este tipo de muestra tiene una sensibilidad muy baja. Las tinturas empleadas para visualizar al germen son muy diversas: tintura de Giemsa, azul de metileno, tintura de Gomori, tintura de inmunofluorescencia directa.

Pneumocystis jiroveci es un hongo que parasita el rbol respiratorio del ser humano

5. En este caso, es muy probable que la decisin de inicio de tratamiento se haya basado en: a) Infecciones oportunistas b) Serologa positiva para VIH c) Cuenta de CD4 d) Va de contagio

Tabla 3. Profilaxis de las principales infecciones oportunistas en personas infectadas por el VIH

Profilaxis secundaria Infeccin Indicacin Profilaxis primaria De primera eleccin CD4<200/m m3 Candidiasis oral TMP/SMZ (160/800 FOD > 20 mg/da, 3 das por das semana) Enfermeda d que defina sida TMP/SMZ (160/800 mg/12-24 horas, 3 AC-antidas por semana) toxoplasma Dapsona (100 mg) + + y CD4< pirimetamina (50 100/mm3 mg), 2 das por semana No

De segunda eleccin

Neumona P. Jiroveci

Pentamidina aerosol TMP/SMZ (300 mg/mes) (igual que en Pentamidina oral o im. profilaxis (4 mg/kg/mes) primaria) Dapsona (100 mg/da)

Toxoplasmosis

Pirimetamina (25 mg/da) + Sulfadiazina (2 g/da) + cido folnico (15 mg/da) No Anfotericina B complejo lipdico (3 mg/kg/da durante 21 das) Fluconazol (100-200 mg/da)

Clindamicina (300 mg/6 horas) + pirimetamina (25 mg) + cido folnico (15 mg/da)

Criptosporidiosis

Leishmaniasis

LV

No

Antimonio pentavalente (850 mg/mes) Pentamidina intravenosa (300 mg 34 semanas) Itraconazol sol. (100 mg/12 horas) Anfotericina B resistencia azoles

Candidiasis

No

Criptococosis La profilaxis primaria generalmen te no est indicada en nuestro pas <50 CD4

No

Fluconazol Anfotericina B (1 (200 mg/da) mg/kg/semana)

M. avium intracellulare

Claritromicina (500 mg/12horas) Azitromicina (1.200 mg/semana)

Claritromicin a (500 mg/12 Claritromicina (500 h) + mg/12 horas) y Etambutol rifabutina (300 mg/da) (15 mg/kg)

CMV

CD4 <50/mm3 y serologa positiva a CMV

Ganciclovir (5-6 mg/kg/da/57das/semana)Ganciclov TARGA con ir oral (1.000 mg/8 revisiones Valganciclovi horas) oftalmolgicas (3-4 r oral (900 Foscarnet (90-120 meses) o ganciclovir mg /da) mg/kg/da/5das/sema oral (1 g/8 horas) n) Fomivirsen (330 g intravtreo/mes) Aciclovir (400 mg/8 horas o 800 mg/12 h) Fanciclovir (500 mg/12 horas) Valaciclovir (500 mg/12 horas) Aciclovir (800 mg 5 veces al da durante 7 das)

Herpes simple

No

Herpes zoster

Pacientes susceptible s a VVZ en Ig anti-VVZ en las contacto primeras 96 horas con personas con varicela

Bibliografa:

Aguado C, Fransi L. Los principales problemas de salud: virus de la inmunodeficiencia humana. AMF 2006;2(5):260-269. Antela Lpez, A et al. Infeccin por VIH y Atencin Primaria. Madrid: Ergn; 2008.

Centers for Disease Control and Prevention. Revised Recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and Pregnant Women in Health-Care Settings. MMWR 2006;55 (No. RR-14) Escobar I, Knobel H, Polo R. Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral en el ao 2004 [Internet]. MSC; 2004 [acceso 3/5/2008] European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. [Internet]. EACS; October 2007 [acceso 3/5/2008]. Disponible en: Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Mir JM, Mallolas J. Gua prctica del sida. Clnica, diagnstico y tratamiento. 8 ed. Barcelona: Masson; 2004. Grupo de trabajo VIH/sida de la semFYC. Atencin al paciente VIH/sida. Cursos a Distancia. 300 horas. Barcelona: semFYC; 2005. Grupo de trabajo VIH/sida de la semFYC. Infeccin por el VIH: preguntas y respuestas desde Atencin Primaria. Barcelona. semFYC ediciones; 2006. HIV/AIDS Treatment Information Service (ATIS). Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents (January 29, 2008) [Internet]. Washington: ATIS [acceso 3/5/2008]. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Vigilancia epidemiolgica del sida en Espaa. Registro nacional de casos de sida. Actualizacin a 30 de junio de 2007. Informe Semestral n 1, Ao 2007 [Internet]. Instituto de Salud Carlos III; 2007.

Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. [Internet]. Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC); actualizacin enero de 2008 [acceso 3/5/2008]. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1Transmission in the United States have been made by the Perinatal HIV Guidelines Working Group. [Internet]. AIDSinfo; November 2007. [acceso 3/5/2008]. Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposicin frente al VIH, VHB y VHC en adultos y nios. [Internet]. Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC); enero 2008 [acceso 3/5/2008]. SemFYC. Programas bsicos de Salud. Programa del adulto: VIHSIDA y Tuberculosis. Madrid: SemFYC; 1998. SemFYC. Recomendaciones SemFYC: Gua de Atencin al paciente VIH/GUIA VIH SIDA en Atencin Primaria. Madrid: SemFYC; 1997