JUSTIFICACIN DEL TRABAJO El motivo por el que hemos elegido la muerte perinatal como tema de estudio, es principalmente la gran

repercusin que tiene sobre una familia la muerte de un ser deseado unido a la elevada frecuencia de muerte perinatal ( las cifras oscilan entorno al 8-10 %o en Espaa, segn los ltimos estudios ). As mismo es de vital importancia el papel de los profesionales de salud en este momento, y dentro de ellos la matrona, que debe brindar un gran apoyo fsico y psicolgico tanto a la mujer como a la pareja y a la familia, ya que es el profesional que va a estar presente durante la mayor parte del proceso. Nuestra experiencia diaria nos demuestra que en la mayora de los casos no sabemos como actuar ante estas situaciones tan adversas, que podemos encontrarnos comnmente en la prctica diaria. La falta de conocimientos ante como comportarnos y la tendencia inconsciente a evitar situaciones negativas, hacen que adoptemos una actitud no siempre correcta ante la muerte perinatal y consigue que muchas veces sintamos una sensacin de frustracin e impotencia. Por todo lo expuesto, hemos considerado muy interesante el abordaje de este tema con el objeto de que nos sea de gran utilidad en nuestra prctica profesional. DEFINICIONES Y TASAS El Instituto Universitario Dexeus define muerte perinatal como la suma de la mortalidad fetal tarda y la mortalidad neonatal precoz. Entendemos por muerte fetal tarda la que se produce a partir de la 28 semana de gestacin, incluyndose todos los fetos que pesan 1000 gramos o ms y/o tienen una longitud de 35 centmetros o ms al nacer. Y la mortalidad neonatal precoz comprende a los recin nacidos muertos dentro de los 7 primeros das de vida completos (168 horas). Gestacin 28 semanas nacimiento 7 da de vida MUERTE FETAL TARDA MUERTE NEONATAL PRECOZ MUERTE PERINATAL Afortunadamente las tasas de mortalidad perinatal han ido disminuyendo en las ltimas dcadas. As, segn refiere la OMS en 1994, la tasa de mortalidad perinatal internacional que en 1976 era de 18,8.%o nacidos, descendi al 8,3%o nacidos en 1989. Segn los datos de Fabre, la mortalidad perinatal nacional disminuy en los hospitales espaoles desde un 15,4%o nacidos a un 11,8%o nacidos, con un descenso relativo del 23,4%. Aunque el nmero de muertes perinatales ha disminuido, s tenemos en cuenta que actualmente por las condiciones socioeconmicas, el nmero de hijos que decide tener una pareja es cada vez menor, se puede comprender la importancia a tener hijos sanos y la gran transcendencia y choque que produce el malogro de una gestacin.

Recordamos que el concepto de tasa de mortalidad perinatal es la relacin entre el nmero de muertes en el perodo perinatal y el total de nacidos vivos durante un ao civil ms los nacidos muertos. Nmero de muertes perinatales IMPN = x 1000 en un ao N de muertes fetales + N de nacidos vivos En la siguiente tabla se comparan las tasas de mortalidad perinatal en diversos pases del mundo. Tasas de mortalidad perinatal en el ao 1983. Pas Tasa de mortalidad perinatal (Por mil nacidos) 9,5 20,2 13,9 10,5 13,0 6,0 8,6 21,7 21,0 10,6 16,1

CANAD CUBA CHILE ESPAA IRLANDA DEL NORTE ISLANDIA JAPN KUWAIT PORTUGAL SINGAPUR URUGUAY

Se observa la existencia de unas tasas de mortalidad perinatal bajas en los pases con un nivel econmico y cultural alto, mientras que son ms elevadas en los pases ms pobres o con una distribucin de la riqueza menos equitativa. Este hecho resalta la importancia de la tasa de mortalidad perinatal, como indicador sanitario y social de un pas. CAUSAS Y FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD PERINATAL

CAUSAS DE MUERTE PERINATAL ( por orden de frecuencia ): COMPLICACIONES PLACENTARIAS Y FUNICULARES (10-20%).

Placentarias: Desprendimiento precoz de placenta y placenta previa. Funiculares: Prolapso de cordn, nudo verdadero, torsin del cordn y trombosis de los vasos umbilicales. ANOMALAS CONGNITAS (10-15%).

Alteraciones cromosmicas. Malformaciones congnitas. COMPLICACIONES MDICAS (Incluyendo malformaciones autoinmunes) (5-15%). ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (5-10%). INFECCIN INTRAUTERINA (5-10%). ERITROBLASTOSIS FETAL (3-10%). DESCONOCIDA (40-50%). FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA MORTALIDAD PERINATAL: Factores sociales y ambientales:

Nivel socioeconmico: Cuanto ms bajo es el nivel socioeconmico, mayor es la tasa de mortalidad perinatal, debido a una mayor tendencia a tener descendencia a edades ms jvenes, mayor nmero de hijos, a la necesidad de trabajar durante el embarazo y a la utilizacin inadecuada de los servicios sanitarios. Estado civil: La tasa de mortalidad perinatal es considerablemente mayor en las madres solteras que en las casadas, ya que la soltera puede acompaarse de una situacin social desfavorable. Intervalo entre embarazos: El intervalo de tiempo entre el final de un embarazo y el comienzo del siguiente de alrededor de 2 aos es el que asocia con un menor ndice de mortalidad perinatal. Un intervalo excesivamente corto, inferior a los 6 meses se asocia con un aumento del riesgo de muerte perinatal, mientras que los intervalos excesivamente prolongados no se asocian a un aumento del mismo. Trabajo materno durante el embarazo: Los factores asociados con el riesgo de mortalidad perinatal son: Duracin de la jornada semanal laboral, posicin corporal durante el trabajo ( En un estudio realizado en Berln se observ que la tasa de nacidos muertos era 4 veces ms alta en las gestantes que desarrollaban su actividad laboral de pie que en aquellas que la hacan sentadas ), ausencia de escasos periodos de descanso durante el trabajo y realizar un trabajo especialmente cansado. Alcoholismo y consumo de drogas durante el embarazo: Los efectos del abuso del alcohol durante el embarazo incluyen un aumento de la tasa de muerte perinatal. En cuanto al abuso de drogas durante el embarazo hay que tener en cuenta en primer lugar que las mujeres que abusan de una droga tienen tendencia a consumir mltiples tipos de

drogas durante la gestacin, y en segundo lugar, suelen tener una nutricin inadecuada, una situacin socioeconmica adversa y una asistencia mdica insuficiente durante el embarazo.

Nutricin materna: La ganancia de peso materno durante el embarazo es el indicador primario de la morbi-mortalidad perinatal. La restriccin excesiva del ingreso calrico del embarazo puede afectar negativamente al crecimiento fetal y contribuir a un aumento de la tasa de mortalidad perinatal. Ms importante que la ganancia absoluta de peso, es el ritmo de ganancia de peso durante el embarazo. Asistencia mdica prenatal: La asistencia prenatal precoz es de gran importancia, ya que el 70% de las complicaciones mdicas durante el embarazo pueden ser previstas en la consulta inicial. Factores biolgicos:

Edad materna: El riesgo es relativamente alto en las madres con una edad inferior a los 20 aos, especialmente en aquellas que tienen menos de 15 aos, existe un riesgo mnimo entre 20-29 aos, aumente entre los 30 y los 40, y se produce un marcado incremento cuando la edad materna es superior a los 40 aos ( Tabla 1 ).

Tabla 1.

Paridad: La mortalidad perinatal disminuye al aumentar la paridad en la misma mujer. Antecedentes de muerte perinatal: Las madres que muestran antecedentes de muerte perinatal en embarazos anteriores tienen un riesgo relativo ms alto de presentar muertes perinatales en embarazos posteriores. Factores fetales y del recin nacido:

Sexo fetal: La mortalidad perinatal es superior en los nacidos de sexo masculino que en los de sexo femenino. Peso al nacer: La tasa de mortalidad perinatal ms alta existe en los nacidos de 500-999 gr., desciende segn aumenta el peso al nacer con la tasa ms baja en los nacidos entre 35003999 gr., y a continuacin aumente a medida que se incrementa el peso (Tabla 2).

Edad de la gestacin al nacer: La tasa de mortalidad perinatal desciende rpidamente cuando progresa la edad de la gestacin, alcanzando el mnimo en la gestacin a trmino y presentando un leve incremento en los nacidos postrmino.

Tabla 2.

Gestacin mltiple: La tasa de mortalidad perinatal, segn los diferentes informes publicados, indican que es de 4 a 10 veces ms alta en embarazos gemelares. En gestaciones triples el riesgo es mayor para el segundo y tercer nacido, por el mayor riesgo de parto traumtico, prolapso de cordn umbilical intraparto, desprendimiento prematuro de placenta y alteraciones del flujo sanguneo tero-placentario tras el nacimiento del primer feto. DIAGNSTICO La matrona puede sospechar la posibilidad de muerte fetal ante alguno de estos signos:

El cese de movimientos fetales, que acostumbra a ser la principal causa de consulta materna. Puede apreciarse crecimiento uterino nulo en exploraciones seriadas, as como falta de firmeza y elasticidad de las partes fetales a la palpacin. Si se ha producido rotura de membranas, el lquido amnitico puede adquirir un color sanguinolento claro o marronoso. La ausencia de foco de frecuencia cardiaca audible ( a travs de estetscopo de Pinard o doppler ) es orientativa, aunque no diagnstica, ya que puede deberse exclusivamente a un error en la tcnica de auscultacin. El primer mtodo diagnstico utilizado en los aos veinte fueron los signos radiolgicos: el signo del halo ( acumulacin de lquido extravascular entre los huesos del crneo y el cuero cabelludo ), el acabalgamiento de suturas craneales ( puede producirse en fetos de ms de 28 semanas ), y la hiperextensin de la columna vertebral.

Aunque el nico signo de certeza radiogrfico es la presencia de gas intravascular en el feto como consecuencia de la descomposicin de la sangre, se observa en muertes fetales del tercer trimestre y es transitorio, entre 6 horas y 10 das despus de la muerte. Actualmente el principal mtodo diagnstico es la ecografa, que permite hacerlo precozmente, desde semanas de gestacin en que la exploracin clnica no arroja ninguna informacin. La ausencia de actividad cardaca ms all de las 7 semanas es diagnstica de muerte fetal. Aunque, en general, la muerte fetal se presenta de forma aparentemente brusca, el interrogatorio a posteriori de la gestante permite muchas veces identificar un cambio en el patrn habitual de movilidad fetal, con disminucin del nmero y/o la amplitud de los movimientos en los das previos a la muerte. El signo previo a la muerte fetal en un registro cardiotocogrfico es la disminucin de la variabilidad hasta llegar a un ritmo silente, asociada a veces con patrones desacelerativos intermitentes o con bradicardias progresivas no recuperadas. As pues, como matronas, slo podemos sospechar la posibilidad de una muerte fetal intratero. El diagnstico definitivo corre a cargo del facultativo que lo realizar mediante ecografa como ya qued expuesto. CONDUCTA ANTE EL DIAGNSTICO DEL FETO MUERTO La actitud ante el diagnstico de muerte fetal incluye varios aspectos:

Control materno: Prevencin de efectos negativos sobre la salud de la madre. Finalizacin de la gestacin: Induccin del parto. Diagnstico etiolgico del proceso y orientacin ante futuras gestaciones: Estudio del feto muerto y consejo perinatal. CONTROL MATERNO. La principal complicacin que puede producirse en el organismo materno como consecuencia de la retencin de un feto muerto, son alteraciones en la coagulacin sangunea, consistentes en trombocitopenia, hipofibrinogenemia y aumento de los productos de degradacin del fibringeno. La probabilidad de que se produzca una alteracin de la coagulacin se relaciona con la duracin de la retencin del feto muerto en el tero, aproximadamente la cuarta parte o un tercio de las mujeres que retienen un feto muerto durante ms de 4 semanas acaban presentando este cuadro. A parte de los trastornos de la coagulacin, hay otras complicaciones importantes que pueden derivar a la muerte materna: Perforacin uterina, embolia de lquido amnitico por instilacin de la solucin hipertnica en el tero, sepsis despus de legrado con retencin de partes fetales, insuficiencia cardiaca despus de haber administrado prostaglandinas a una cardipata. El protocolo a seguir ante el diagnstico de un feto muerto se explica en anexo 1. FINALIZACIN DE LA GESTACIN: INDUCCIN DEL PARTO.

Hasta hace unos aos, la conducta que se segua ante un diagnstico de feto muerto era expectante debido a que:

Se dispona de tcnicas poco efectivas de induccin. Haba una mayor posibilidad de error diagnstico al no existir la ecografa. Aproximadamente, el 80% de las mujeres con feto muerto empiezan el parto espontneamente en dos o tres semanas. Actualmente, se ha favorecido el cambio de actitud debido a la mejora de las tcnicas de induccin ( oxitocina intravenosa y prostaglandinas ), y a la posibilidad de realizar un diagnstico de certeza mediante la ecografa. Tambin hay que tener en cuenta la mala tolerancia por parte de la gestante de la espera, conociendo el fatal desenlace. A pesar de todo esto, la American College of Obstetrics and Gynecology considera que la actitud expectante es la ideal, sobre todo en gestantes a trmino, en las cuales el parto se desencadenar espontneamente en poco tiempo, y las posibilidades de que aparezcan trastornos en la coagulacin son poco frecuentes antes de 4 semanas. Es importante destacar que durante la dilatacin no es conveniente la sedacin intensa de la madre, ya que aumenta la sensacin de irrealidad y puede alterar el desarrollo de un duelo normal. Una vez atendido el expulsivo ( anexo 2 ), la matrona tomar las siguientes medidas:

Pesar y medir el feto en la sala de partos, haciendo constar estos datos en la historia clnica. Envolver adecuadamente al feto en papel impermeabilizado, precintndolo adecuadamente. Rotularlo con los siguientes datos: - Nombre de la madre. - Fecha del parto. - Destino ( incineracin, anatoma patolgica o entierro ).

Es muy importante que la matrona tenga en cuenta que es necesario su separacin de otras madres que gozan de sus hijos, tanto en el paritorio en la sala de postparto como posteriormente en la planta, aunque muchas veces esto no es posible debido a la infraestructura hospitalaria. ESTUDIO DEL FETO MUERTO. Despus del parto de un feto muerto, es necesario un estudio protocolizado para intentar aclarar las causas bsicas e inmediatas de la muerte. An conociendo el motivo que justifica la muerte, el estudio del feto y de los anejos contina siendo inexcusable, ya que permitir confirmar o no si el mecanismo lesivo ha sido el que realmente sospechamos. La necropsia se realizar obligatoriamente en todos los casos de feto superior a 1000 gramos o en los de menor peso en los que exista un inters cientfico o asistencial, con un grado de maceracin no extremo.

El entierro sin necropsia previa se decidir ante un feto superior a 1000 gramos con maceracin extrema, sin razones mdicas o sociales que aconsejen su estudio anatomopatolgico. El examen postmortem fetal debe incluir no slo el reconocimiento morfolgico del mismo sino tambin el citogentico, bacteriolgico, bioqumico, etc, en funcin de la probable patologa. Tambin es imprescindible la obtencin de una adecuada documentacin fotogrfica y radiolgica. Adems del examen postmortem del feto, se requiere una rigurosa revisin analtica de la madre junto con una revisin de su historial clnico que incluya:

Antecedentes patolgicos. Antecedentes obsttricos ( abortos, fetos muertos, malformados, CIR,...). Complicaciones durante la actual gestacin. El proceso final en el estudio de la muerte fetal, es el ofrecimiento a la pareja de toda la informacin disponible que permita entender, hasta donde sea posible, las causas que han provocado el fallecimiento, informar sobre la probabilidad de repeticin de la muerte fetal en futuras gestaciones, y ofrecer las diversas alternativas posibles. Para finalizar, debemos insistir, una vez ms, en el carcter interdisciplinario de esta investigacin. Slo una buena coordinacin entre todos los especialistas implicados, permitir obtener unos buenos resultados. Diagnstico etiolgico de la muerte fetal ( Anexo 3 ). AYUDA A LA FAMILIA TRAS LA MUERTE PERINATAL. El embarazo supone muchos cambios en la globalidad de la gestante. Es evidente que tanto la mujer como su pareja, presentan grandes cambios psicolgicos a lo largo de su embarazo y que adaptarse a estas modificaciones es un reto al que deben enfrentarse ambos. Sobre todo en las ltimas semanas del embarazo es cuando ms esperanzados se encuentran con la inminente llegada de su hijo, han establecido un fuerte vnculo con el nio durante el embarazo y se han establecido planes de futuro para el mismo, ya han pensado el nombre que le van a poner, tienen preparada su habitacin, elegida sus ropas, sus juguetes... Todas estas ilusiones se desvanecen de golpe al acaecer la muerte de su hijo, enfrentndose los padres a la difcil tarea de cambiar de emociones, asumiendo el choque y el profundo dolor de la pena. Estos sentimientos son ms marcados si se trata de un problema agudo e insospechado que si se tratase de una afeccin crnica de la que se conoca el riesgo. Tambin hay que analizar los sentimientos experimentados por los profesionales que se enfrentan a esta situacin, que pueden ser de fracaso, resentimiento e incluso de culpabilidad, y que hacen que su actuacin no sea en muchas ocasiones la ms correcta, evitando situaciones relacionadas con ella, reaccionando de manera hostil y despreciando o negando la gravedad de la prdida. Los estudios coinciden en que esta actitud profesional inadecuada contribuyen a aumentar la morbilidad materna posterior a largo plazo, que puede ser prevenida por la actuacin del personal sanitario en el paritorio, y en el seguimiento posterior y soporte a la familia.

Proceso del duelo. Es un proceso normal y necesario mediante el cual se rompen gradualmente los lazos emocionales intensos con la persona muerta, de tal manera que la vida normal se restablezca. Conlleva sntomas somticos, psicolgicos y de comportamiento, tiene una forma identificable y sigue un curso previsible. Suele durar de 6 a 12 meses. El proceso de duelo consta de 4 fases: FASE CARACTERSTICAS. Periodo de aturdimiento y falta de crdito, que protege a los progenitores del impacto total de la prdida. Se manifiesta como un intento inconsciente de buscar a la persona muerta, ira, culpa, con pensamientos e imgenes casi alucinatorias y se acompaa de llanto y desesperacin. Se caracteriza por aparicin de tristeza manifiesta, disminucin de la autoestima, falta de atencin y objetivos, y retraimiento social. Se produce una aceptacin de la prdida como definitiva.

Choque o incredulidad.

Nostalgia o bsqueda.

Desorganizacin.

Reorganizacin.

Todo este proceso psicolgico del duelo puede hacerse patolgico cuando no ha habido una adaptacin completa del individuo a la prdida y a la reorganizacin de su vida. Hay tres mecanismos que facilitan que el duelo evolucione hacia la patologa y sobre los que tendremos que estar alerta:

Ausencia del duelo consciente, con la consiguiente descompensacin psicolgica, que se caracteriza por: Depresin, ansiedad y enfermedades psicosomticas. La ambivalencia entre una recuperacin rpida y la aparicin posterior de sentimientos de nostalgia, culpabilidad y conductas de autoagresin que pueden llevar hasta el suicidio. La cronicidad del proceso por la persistencia de la ira, manifestado por nerviosismo, irritabilidad y agresividad, que poco a poco evolucionan en depresin. Duelo y muerte perinatal. Hasta hace poco se pensaba que la reaccin emocional que produca la muerte de un hijo antes o poco despus del nacimiento, era mucho menos intensa que la experimentada ante la muerte de cualquier otro familiar cercano. Los ltimos estudios realizados nos demuestran que el proceso de duelo en la muerte perinatal es igual o quizs ms importante que el que se produce con la muerte de otro familiar. Los puntos ms importantes del proceso del duelo ante la muerte perinatal son:

Incremento de la sensacin de irrealidad.

Esto se debe a que la relacin con el beb muerto se basa en los lazos afectivos desarrollados intratero, basados en esperanzas y fantasas. Aadido a la tensin del parto y la sedacin intensa habitual y errneamente administrada.

Decremento notable de la autoestima. Como consecuencia de la sensacin de fracaso de la madre por la incapacidad de cumplir con su papel biolgico con xito. El periodo normal de la resolucin del duelo en una madre por un recin nacido muerto, requiere de uno o dos aos, aunque probablemente al cabo de seis meses el acontecimiento ya no constituya el centro de la vida emocional de la mujer. Factores que pueden modificar el proceso de duelo perinatal.

PREVISIN DE LA MUERTE: Aunque la pena es la misma, cuando el nio muere ya sea en el trabajo de parto o poco despus de forma inesperada es mucho ms traumtico que cuando la pareja tiene la posibilidad de anticipar la pesadumbre, lo que proporciona cierta preparacin emocional para la prdida.

MOMENTO DE LA MUERTE: Se ha demostrado que las mujeres cuyos neonatos vivieron, aunque fuera brevemente, mostraban ms pena e ira. En cambio aquellas que perdieron el nio intratero, tendan a interiorizar la culpa o fracaso por no haber podido llevar a cabo la reproduccin.

EDAD GESTACIONAL: Cuando el nio es deseado, se tiende a pensar que la pena ante la prdida va a ser mayor a medida que avanza el embarazo, ya que los lazos afectivos son mayores. Sin embargo esto no sucede as, si no que las madres experimentan el mismo dolor independientemente de la edad gestacional, observndose una fase aguda ms larga en muertes ms tardas.

NACIMIENTO GEMELAR: Existe una tendencia errnea por parte del personal sanitario a restar importancia a la muerte de uno de los nios. Es importante saber que la reaccin de duelo no disminuye, siendo una situacin particularmente difcil por la confusin que se crea al sentir pena por la prdida y al mismo tiempo aceptacin del gemelo vivo. En ocasiones la supervivencia de un gemelo aumenta la sensacin de pena, pudiendo incluso existir rechazo hacia el nio vivo.

NACIDOS CON MALFORMACIONES: Ante un neonato muerto con malformaciones, la madre experimenta adems de una pena exacerbada una disminucin de la autoestima, el proceso de duelo puede prolongarse e incluso aparecer signos de enfermedad psiquitrica. El personal sanitario juega en este caso un papel muy importante, haciendo comprender a los padres que el nio iba a sufrir y a hacer sufrir toda la vida las consecuencias de su defecto. As pues, la muerte se presenta como una bendicin, y la resolucin del duelo es mucho ms favorable.

REACCIN DE LOS PROFESIONALES: En esta situacin los padres son extremadamente sensibles a las reacciones y conductas de los profesionales, sin embargo la tendencia habitual de estos es perjudicial para el desarrollo del duelo normal, ya que nos centramos en la esfera fsica evadiendo la implicacin psicolgica. Adems, los profesionales tambin respondemos emocionalmente ante la prdida fetal, podemos experimentar fracaso, resentimiento o sensacin de culpa. Intentamos controlar nuestra ansiedad evitando la situacin. En contra de lo que se piensa, los padres no slo necesitan compasin, sino tambin mucha informacin para poder comprender el porqu de la muerte de su hijo. A causa de la tensin emocional del momento, es necesario repetir las veces necesarias la informacin dada para que la comprendan correctamente. Varios estudios coinciden en que aproximadamente el 50% de los padres estaban insatisfechos con la actitud del equipo mdico, este porcentaje fue disminuyendo a medido que aument el soporte psicolgico por parte de los profesionales. As Condon cit en 1987: La percepcin que la mujer tiene de los hechos que suceden minutos u horas inmediatamente despus de percatarse de la posibilidad de la muerte de su hijo, tiene mxima importancia, porque estos recuerdos forman el ncleo del proceso de pensar. Es muy importante que nuestra actitud sea la correcta, ya que somos los que estamos presentes en el momento del anuncio de la muerte y durante el nacimiento del nio. Habitualmente lo que hacemos es opuesto a lo que se debera hacer, y por tanto, estas familias no pueden beneficiarse de nuestra colaboracin. Los ERRORES ms comunes que cometemos son los siguientes:

Evitar que los padres vean y toquen a su hijo. Kellner observ que el 92% de las parejas deseaban ver a su hijo despus de la muerte perinatal, y el 50% lo abrazan sin tener en cuenta su aspecto fsico. Las fantasas de los padres con respecto al aspecto de su hijo, ya sea con malformaciones o macerado, a veces son peores que la realidad, por eso es conveniente ensearlo.

Proporcionar una sedacin excesiva en la dilatacin y parto. La analgesia debe ser suficiente para evitar dolor innecesario, sin llegar a producir una prdida del contacto con la realidad. Es conveniente que la mujer sea consciente de lo est sucediendo para que pueda desarrollar un duelo normal.

No insistir lo suficiente para la realizacin de la necropsia. La necropsia, aparte de ser til para determinar la causa de la muerte fetal, puede ayudar a la pareja a liberar sus sentimientos de culpa. Incluso en algunos casos puede ser tranquilizadora para los padres, al descubrir que el nio no tena ninguna malformacin.

Evitar contacto con los padres y dar informacin insuficiente.

Normalmente, las mujeres se quejan de encontrar al personal sanitario fro, insensible e inaccesible para obtener apoyo emocional.

Aconsejar un embarazo lo antes posible. Se recomienda esperar como mnimo de 6 meses a 1 ao para un nuevo embarazo. Un nuevo hijo concebido antes de 5 meses de la muerte del anterior podra desencadenar el desarrollo de un duelo patolgico. Adems el embarazo se vive con una gran ansiedad y una especial sensibilizacin ante cualquier pronstico negativo, por lo tanto habra que dar una informacin muy clara a esa gestante para evitar falsos temores. Se ha demostrado que despus de una muerte perinatal, aparece un impulso emocional muy intenso, que lleva a la pareja a comenzar otra gestacin para suplir el vaco dejado por la muerte de su anterior hijo. Actuacin con respecto a la familia. Nuestra actuacin va dirigida a favorecer el proceso de duelo normal evitando que se convierta en patolgico. Nuestro objetivos son: Proporcionar el soporte humano necesario. Ayudar a exteriorizar el duelo. Promover el proceso del duelo para que las fases del mismo se hagan adecuadamente. El plan de intervencin que hemos elegido est compuesto por los siguientes puntos:

Comunicacin de la prdida. Intervencin hospitalaria. Intervencin extrahospitalaria. Comunicacin de la prdida.

Si la muerte se produce anteparto, se debe comunicar a la familia en el mismo momento que a la pareja, o lo antes posible antes del nacimiento. Si se produjera intraparto o despus del parto, se atender a la familia en las primeras 24 horas. Intervencin hospitalaria. El objetivo es ayudar a la pareja a confirmar la realidad de la muerte, y su relacin con el recin nacido. Se recomiendan las siguientes acciones:

Ver y tocar al recin nacido para que sean conscientes del nacimiento de su hijo y su muerte. Insistiendo en este punto, podemos evitar problemas legales de reclamaciones por parte de aquellos padres que no quisieron ver ni enterrar a su hijo, lo que les condujo a la negacin de la muerte.

Dar nombre al recin nacido.

Es un punto muy importante para darle una identidad al nio y dirigir nuestros recuerdos sobre l, diferencindolo bien del resto de los hijos. Por lo tanto es obvio que se debe evitar poner ese mismo nombre a otro futuro hijo, pues significara reemplazarlo con todos los problemas que acarreara.

Formacin de recuerdos sobre el recin nacido. Cualquier recuerdo que se tenga del nio ( pulseras, huellas dactilares, ropa,...), aunque pueda parecer extrao, se recomienda que se conserve, para facilitar la resolucin del duelo. Para aquellos padres que los hayan rechazado, es importante informarle que estarn en el hospital para que una vez pasado el perodo agudo, los puedan reclamar para actualizar la prdida.

Decisiones con respecto al cuerpo. Es aconsejable el entierro privado, ya que permite a la familia reconocer la muerte y manifestar sus penas. Igualmente, al conocer donde estn ubicados los restos, proporciona consuelo a la familia.

Pareja: Favorecer la comunicacin. Informarles de los intensos sentimientos que van a experimentar, y de la importancia de que los compartan con su pareja para evitar conflictos matrimoniales frecuentes en este momento. Se les debe animar a exteriorizar sus sentimientos de culpa, clera, ira,... y preparar a la familia para asumir esta descarga. Sera conveniente facilitarles bibliografa sobre el duelo perinatal, para hacerles comprender que todo lo que van a experimentar es algo pasajero que entra dentro de lo normal y que no es que se estn volviendo locos.

Resto de los hijos. Habitualmente se tiende, errneamente, a proteger al resto de los hijos ocultndoles la noticia y mantenindoles al margen del duelo familiar. Esto origina una falta de comunicacin y formacin de ideas errneas y fantasas con respecto a la muerte, lo que origina alteraciones de la conducta que pueden durar en la edad adulta. Los hijos posteriores o en caso de gemelos, el hijo superviviente, son los ms afectados psicolgicamente, ya que la familia tiende a reemplazarlos por el nio muerto. La actuacin correcta sera implicar al resto de los hijos en el duelo, explicndoles de forma sencilla lo ocurrido.

Familia y resto de sociedad. Antes del alta, debemos informar a los padres que habitualmente los amigos, compaeros, vecinos, etc, pueden no comprender la intensidad del dolor, y esperan que el duelo se solucione en un breve perodo de tiempo. Sera conveniente prepararles para estos encuentros. Intervencin extrahospitalaria.

A las 6 semanas.

Mediante visita domiciliaria en la que se informar de los resultados de la necropsia, analtica materna, estado de la placenta, etc. Adems se valorar el estado psicolgico y apoyo familiar, fomentando de nuevo la comunicacin entre la pareja, teniendo en cuenta que los sentimientos de culpa y pena suelen ser ms intensos en la mujer, necesitando tambin ms tiempo para desarrollar el duelo. Insistir en que integren al recin nacido como un miembro distinto de la familia, evitando reemplazarlo con otro embarazo, que como se cit anteriormente no sera conveniente antes del ao. Realizar control ginecolgico y se ofrecer terapia anticonceptiva.

A los 6 meses. Se realiza exploracin ginecolgica, analtica, ecografa, etc. Se dar respuesta a todas las dudas que la pareja pueda tener y se explicar de nuevo, si es necesario, el resultado de la necropsia. Esta es una etapa crtica, ya que se encuentran en plena fase de desorientacin y desorganizacin del pensamiento. Adems la relacin de pareja suele estar deteriorada. Debemos obtener informacin sobre la comunicacin de la pareja, relaciones sexuales, sntomas como anorexia, insomnio,... Volver a insistir en esperar para una nueva gestacin, ya que en esta etapa el deseo de un nuevo embarazo es muy fuerte.

A los doce meses. Se realiza la ltima visita que coincide con el aniversario de la muerte del nio. En este momento es cuando se puede producir una reagudizacin del proceso del duelo. Facilitaremos la exteriorizacin de los sentimientos as como de los temores hacia un futuro embarazo. Es importante valorar la evolucin del proceso de duelo y en caso necesario, proporcionar soporte psicoterapetico adecuado. CONSEJO REPRODUCTIVO POSTPARTO Cualquier parto que no termine en un nacido vivo y normal, debe considerarse como un resultado reproductivo desfavorable, y exige ser analizado individualmente en sus antecedentes, factores de riesgo o complicaciones. Se debe proporcionar informacin a la madre referente a la alteracin/es especfica, dndole oportunidad para hacer preguntas desde el perodo de postparto temprano. La inestabilidad emocional y negacin de la realidad, propias de las horas que siguen al parto de un feto muerto, en los padres que atraviesan esta experiencia, hace recomendable no ofrecer asesoramiento completo y definitivo hasta transcurrido un perodo razonable de tiempo, que se estima puede ser de 4 semanas, para que los padres sean receptivos al asesoramiento y ms estables en la interpretacin de la informacin.

El seguimiento no slo permite a la familia tener la oportunidad de hacer preguntas referentes a la etiologa del feto anormal, sino que adems ofrece la oportunidad de obtener informacin en relacin con los riesgos de un resultado semejante en embarazos futuros. En el consejo prenatal se debe hacer una exhaustiva recogida de informacin para aproximarnos a la identificacin de la causa o naturaleza de la muerte, es preciso completar con detalle:

Ampliar la historia reproductiva personal y familiar, descartando as la existencia de cosanguineidad. Anlisis retrospectivo del curso de la gestacin: frmacos, adiciones, enfermedades previas o intercurrentes. Examen detallado del recin nacido. Examen anatomopatolgico del recin nacido. Todo esto es importante para confirmar un diagnstico y decidir si la enfermedad sigue un patrn hereditario reconocido o representa un defecto congnito aislado. A menudo es necesario, para identificar al feto con riesgo de un trastorno importante y para proporcionar asesora a los progenitores, la realizacin de un estudio por medio de un centro de gentica especializado. El consejo prenatal sirve adems de para proporcionar una informacin positiva, para aclarar mltiples temores errneos y rumores mal fundados referentes a las malformaciones congnitas, adems contribuye a aliviar los sentimientos de culpabilidad que frecuentemente presentan los padres de un nio muerto. Es importante destacar que en cerca del 50% de las muertes fetales anteparto, no es posible identificar una causa clnica que la justifique y, con frecuencia el estudio necrpsico rutinario del feto y anatomopatolgico de la placenta no logran identificar la causa responsable, con lo que el consejo reproductivo postparto, carece de una base racional. Por esto en los ltimos aos se esta destacando la importancia de la necesidad de patlogos especialistas en patologa embrio-fetal. Opciones ante el consejo gentico: Una vez efectuado el diagnstico y hecho el clculo de riesgo, se presentan las opciones mostradas en la figura 1. Diagnstico + Clculo del riesgo. Consejo gentico Favorable ( + ) Desfavorable ( - ) La pareja decide No hijos Hijos Adopcin Embarazo

Contracepcin adecuada al caso Inseminacin Diagnstico artificial prenatal heterloga Amniocentesis u otros mtodos Resultado ( + ) Resultado ( - ) Interrupcin voluntaria Seguimiento normal del embarazo del proceso de gestacin Posterior comprobacin del diagnstico. Figura 1:Opciones ante un consejo gentico determinado. CONCLUSIONES Una vez realizado este estudio y comprobada la importancia de la actuacin profesional en las repercusiones psicolgicas de los padres y familia, consideramos necesaria que toda matrona, obstetra y resto de personal sanitario, conozca esta situacin y cmo tratarla ( hecho que no suele ocurrir en la actualidad ). Tambin es de suma importancia que cada servicio de obstetricia tenga protocolizada la atencin en los casos de muerte perinatal, ya que su frecuencia no es nada despreciable ( recordamos que la tasa de mortalidad perinatal en Espaa actualmente est en torno al 8-10 %o ). Para finalizar, enumeraremos cul debe ser nuestra actuacin ms correcta ante la muerte perinatal:

Acompaar y ofrecer apoyo psicolgico a la pareja y familia, brindndoles confianza para permitir que expresen sus miedos, temores,... Dar amplia informacin, dndoles opcin a que pregunten todas sus dudas. No sedar excesivamente a la mujer durante el proceso del parto, para evitar sensacin de irrealidad. Insistir a los padres para que vean a su hijo, respetando su decisin en todo momento. Insistir lo suficiente en la conveniencia de realizar la necropsia. No se debe aconsejar un embarazo lo antes posible, es conveniente sealar que si el nuevo hijo nace en el plazo de 18 a 24 meses despus de la muerte anterior, cierra el ciclo de percepciones psicolgicas negativas en la pareja y sobre todo en la madre. ANEXO 1 CONDUCTA ANTE EL DIAGNSTICO DE FETO MUERTO:

Depende de las siguientes condiciones: Feto en longitudinal, multpara: Induccin con:

Un goteo de 10 UI de oxitocina en 500ml de suero glucosado al 5%, no sobrepasando las 20 mU/min. Repetir hasta 3 intentos. No efectuar la amniorrexis hasta que el cuello est borrado y sea seguro el inicio de parto. Las prostaglandinas constituyen otra alternativa, utilizando una venoclisis de PGE2 a una concentracin de 2 microgramos/ml ( dos ampollas en 1000 ml ), a un ritmo de perfusin de 17-34 gotas/min, segn respuesta individual. Inyeccin intraovular de :

Suero salino hipertnico al 20-25%: 120-150 ml con 5 U de penicilina. Prostaglandinas: 40 mg. Feto en longitudinal, primpara: Expectacin hasta un mximo de 2 semanas, an cuando en la actualidad se tiende a la exclaustracin fetal en breve tiempo. En el 75% de estas pacientes se inicia el trabajo de parto antes de los 14 das, y en el 90% antes de los 20 das. Control adecuado del nivel de fibringeno. Sensibilizacin miometrial con estrgenos. Luego, proceder como el apartado 1. Si hay bolsa rota, proceder, ya inicialmente, como en el apartado 1 a. Cesreas previas: Igual que en el apartado 2, pero empleando una infusin oxitcica ms prudente ( 5 UI en 500 ml ) y con control tocogrfico estricto. Feto en situacin transversa: Abstenerse de la induccin oxitcica. Si el feto es muy pequeo, esperar la presentacin espontnea del parto ( mximo 4 semanas ) y decidir entonces. Si el feto es normal o grande, cesrea. Conducta durante el tiempo de expectacin: En el momento de la decisin de esperar, solicitar hemograma completo y pruebas de coagulacin ( fibringeno, tiempo de protombina, PDF, etc., y protena C reactiva ). Repetir esa analtica semanalmente. Prestar un adecuado soporte psicolgico. Control clnico semanal con vigilancia de la rotura de membranas y de los signos de infeccin ( control trmico, etc. ) y de las condiciones locales. La induccin estar en consideracin si:

Las condiciones cervicales mejoran. El estado emocional materno se altera significativamente. La evacuacin uterina deber ser inmediata si:

Existe sospecha de infeccin ovular ( con o sin rotura de membranas ).

Los niveles de fibringeno descienden por debajo de 100 mg/100 ml. Cada paciente debe ser vigilada y tratada de acuerdo con sus necesidades especficas. ANEXO 2 PARTO CON FETO MUERTO Conducta medica en el parto y el puerperio. Efectuar pruebas de coagulacin ( fibringeno, tiempo de protrombina y PDF ) al iniciarse el parto y cada 4 horas. Parto en la sala de partos. La presencia del marido puede ser beneficiosa. Analgoanestresia segn convenga. Si la paciente lo desea, puede efectuarse anestesia general. Dejar a los padres y a los parientes ver al recin nacido si lo desean. Tambin a la madre, ya que ello implica posteriormente beneficios de orden psicolgico. Control posparto de hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulacin (especialmente fibringeno) a las 2 horas y a las 6 horas del parto. Administrar gammaglobulina anti-D si la paciente es Rh negativa. Si la madre est fsca o mentalmente bien, darle el alta a los 2-3 das del parto. Proporcionarle un adecuado soporte psicolgico durante su estancia en el hospital. Debe practicarse siempre:

Estudio histolgico de la placenta y el cordn. Necrpsia fetal y estudio histolgico de los rganos. Cultivo de tejido pulmonar y heptico, as como de la placenta, para poder diagnosticar una posible causa infecciosa (ureaplasma, micoplasma, clamidias, etc.) Si se sospecha una causa gentica, se efectuar un cariotipo mediante el cultivo de tejidos fetales. Revisin clnica a las 4-5 semanas del parto. Protocolo en los casos de muerte de causa desconocida. Ante una muerte fetal sin una causa evidente, se realizar el siguiente estudio sistemtico antes de que la madre abandone el centro: Serologa materna, si es posible del producto, para identificar alguna de las siguientes infecciones: toxoplasmosis, les, rubola, citomegalovirus, herpes simple, parvovirus B-19 y listeriosis. Realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa, an cuando se hubieran realizado durante la gestacin las pruebas de deteccin habituales.

 Determinar la presencia de anticuerpos antifosfolpidos ( anticoagulante lpido y anticardiolipina ). Aproximadamente el 10% de las muertes fetales de causa desconocida parecen estar relacionadas con estos anticuerpos. Investigar la posible existencia de una transfusin fetomaterna mediante la prueba de Klrihsurt-Betre. Aparentemente, alrededor del 15% de las muertes fetales sin causa aparente han sufrido un accidente de esta naturaleza, a pesar de que no se haya objetivado hemorragia vaginal, ni haya tenido lugar ningn traumatismo materno. Si la prueba de kleihauer confirma una tasa de hemates fetales superior al 0,2% en sangre materna ( muerte fetal acaecida un mximo de 24-28 horas antes) y existen signos clnicos o placentarios de anemia, el diagnstico puede darse por seguro. ANEXO 3 DIAGNSTICO ETIOLGICO DE LA MUERTE FETAL. Muerte fetal anteparto Exploracin del feto Estudio de antecedentes en el momento del patolgicos nacimiento y evolucin del embarazo Estudio histopatolgico Antecedentes de feto del feto malformado y de la placenta Feto no malformado Feto macerado Feto malformado Patologa Estudio macrosmico Obsttrica en tejidos placentarios Cariotipo Causa desconocida Test de sobrecarga de glucosa Anormal Tests serolgicos Cultivo para etiologa infecciosa Anticuerpos antifosfolpidos Test de Kleihauer-Betre Consejo gentico BIBLIOGRAFA Cunningham F; y cols.: Williams, obstetricia. 5 Edicin. Panamericana. Buenos Aires 1998. Cabero Roura Ll.: Riesgo elevado obsttrico. Masson. Barcelona. 1996.

 Carrera Maci J. M; y cols. : Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 3 Edicin. Masson. Barcelona 1996. Fabre Gonzalez E. : Manual de asistencia al parto normal. Talleres grficos de editorial Luis Vives. Zaragoza. 1993. Gonzalez Merlo J; Del Sol J.R.: Obstetricia. 4 Edicin. Masson. Barcelona 1992. Hernandez Garca J.M.: Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecologia, tomo I. Obstetricia. Sego. Madrid 1993.

http://html.rincondelvago.com/muerte-perinatal.html MORTALIDAD PERINATAL Se considera Muerte Perinatal a la muerte de un producto dentro de la semana gestacional nmero 22 y los primeros 7 das post-parto. La Muerte Perinatal, es uno de los indicadores, a travs del cual se evalan aspectos como grado de desarrollo, acceso, coberturas y calidad en los servicios de salud, etc de una poblacin. La tendencia de la Mortalidad Perinatal durante el periodo 2003-2004 ha sido hacia la disminucin, no obstante las proyecciones, teniendo en cuenta la incidencia del evento al primer semestre de 2005, conllevan a plantear la probabilidad de un aumento de los casos, similar al 2003 hacia el final del ao. A pesar de esta disminucin, el indicador sigue en niveles tales que obligan a plantearlo como uno de los problemas en Salud Publica prioritarios para el Distrito de Cartagena. Las causas identificadas en la incidencia del evento son: 1. Pre-Clampsia Eclampsia y trastornos Hipertensivos durante el embarazo 2. Prematurez 3. Sepsis. Los factores de riesgo identificados son: 1. Ausencia o deficiencias en la realizacin de Controles Prenatales. 2. Deficiencias en la oportunidad y calidad de la asistencia Clnica y Paraclinica. 3. Bajo Nivel Socioeconmico. 4. No disponibilidad de afiliacin al SGSSS. 5. Ausencia de practicas de auto cuidado en las embarazadas. http://www.eumed.net/libros-gratis/2006c/199/3c.htm

Mortalidad Perinatal
La mortalidad perinatal es un indicador de los riesgos de muerte ligados a la reproduccin y es muy importante porque permite tener reflejo de la atencin prenatal, durante el parto y postparto, actuando como demarcador tanto de la calidad

del servicio de salud materno infantil como de la condicin nutricional de la madre y el entorno en que vive. Tanto los nacidos muertos como las defunciones neonatales muy tempranas son difciles de identificar y es por ello que el clculo de este indicador es complicado por falta de datos precisos. A esto se suma el hecho de no contar con un buen sistema de estadsticas vitales que proporcione informacin confiable, de all que las estimaciones de la tasa de mortalidad perinatal dependen de encuestas como las ENDES. La distincin entre un nacido muerto y una muerte neonatal no es fcil de hacer y requiere que la madre recuerde a menudo signos dbiles de vida despus del parto. Las causas de mortinatos y muertes neonatales estn correlacionadas y si slo se examina una de ellas se puede subestimar el nivel de la mortalidad perinatal. Por esta razn, las muertes alrededor del alumbramiento se combinan en la tasa de mortalidad perinatal. En la ENDES Continua 2007-2008, se recolect informacin sobre mortinatos a partir de enero de 2003, en el calendario reproductivo incluido al final del cuestionario. En el Cuadro 8.6 se detallan los resultados: se incluye el nmero de nacidos muertos (muertes fetales en embarazos de 7 o ms meses de duracin), las muertes neonatales tempranas (aquellas ocurridas entre nacidos vivos durante la primera semana), el nmero de embarazos de 28 semanas (7 meses) o ms de gestacin y la tasa de mortalidad perinatal. sta se calcula como la suma de nacidos muertos y muertes neonatales tempranas dividida por los embarazos de siete o ms meses de duracin. Los resultados se presentan por caractersticas seleccionadas.

Cuadro 8.6
En el pas, la tasa de mortalidad perinatal es de 19 defunciones por mil embarazos de siete o ms meses de duracin, con un componente mayor de nacidos muertos que de muertes tempranas. La mortalidad perinatal para los nacimientos de madres que tenan 40-49 aos en el momento del nacimiento es alta (45 por mil), en comparacin con los otros grupos de edad, en particular respecto a las de 20-29 aos de edad (13 por mil).

Entre las mujeres sin educacin, los riesgos de tener una muerte perinatal son ms del triple que los de las mujeres con educacin secundaria (47 y 14 por mil, respectivamente). Al igual que en la mortalidad infantil y de la niez, se presenta una mayor tasa de mortalidad perinatal en los quintiles inferior y segundo (30 y 25 por mil); y, menor en el quintil superior (13 por mil).

http://desa.inei.gob.pe/endes/endes2007/8.%20Mortalidad%20Infantil%20y%20En%20La%20Ni% C3%B1ez/8.4%20Mortalidad%20Perinatal.html

El proceso del duelo en la muerte perinatal

El embarazo es una poca de ilusiones y proyectos, un tiempo en el que hacer planes de futuro junto a nuestro esperado beb, de incgnitas sobre su aspecto, su parecido, su carcter... y de sueos. Proyectamos todas nuestras esperanzas en ese pequeo que vendr a llenar nuestras vidas de alegra. Por todo esto, nadie est lo suficientemente preparado como para escuchar las palabras que nos informan de que no encuentran el latido del corazn de nuestro beb, de que

ha fallecido, o de que su paso por nuestro mundo ser breve. Los padres que reciben esta terrible noticia, se debaten entre la confusin y el ms profundo dolor, siendo habitual que se hallen en estado de shock, preguntndose por qu les ha sucedido, y qu podran haber hecho para evitarlo. En el caso de que el beb haya fallecido antes de haber nacido, sea esta una prdida en las primeras semanas o al final del embarazo, las madres se ven en la posible situacin de tener que dar a luz a su beb, momento especialmente difcil si tenemos en cuenta que el nacimiento es un proceso que asociamos con la vida, y no nos resulta concebible hallar en l la muerte. Cundo esperamos el comienzo de una nueva vida en todo su esplendor, resulta extremadamente difcil llegar a aceptar un triste desenlace. An a pesar de lo doloroso de la situacin, el proceso del parto puede ser una experiencia que ayude a los padres a reconciliarse consigo mismos, a despedirse de su beb de manera serena, y a favorecer, en comparacin con un legrado o una cesrea, una mejor recuperacin fsica posterior de la madre. Un parto acompaado de manera contenida, amorosa y sobre todo respetuosa puede constituir una valiosa herramienta que contribuya a que la madre se sienta duea del proceso, vinculada, sin presin y sobre todo tenida en cuenta. En otros casos, los padres deben enfrentarse a la noticia de que su hijo no vivir mucho tiempo, y deben despedirse de su beb cuando an apenas le han dado la bienvenida. En cualquier caso, es importante poder estar con su hijo tanto como deseen, despedirse con calma, de manera ntima, en un lugar clido fuera del resto de miradas y sin interrupciones. Es primordial ofrecer a los padres toda la informacin que necesiten sobre el proceso por el que van a pasar, de manera clara, concisa y con la mayor sensibilidad posible. Esto har que, a pesar del dolor y del shock del momento, puedan decidir cmo desean despedirse de su beb. Puede que deseen abrazarle, besarle, hablarle o tomar fotografas para conservar un recuerdo que mantenga viva para siempre la imagen de su hijo. Son decisiones que, aunque en un principio pueden resultar duras de tomar, en muchos casos pueden ayudar a los padres a elaborar su duelo recordando a su beb. Para algunas familias, uno de los peores momentos por los que tienen que pasar tras perder a su hijo en estas circunstancias es la salida del hospital, la vuelta a la vida cotidiana que ya no ser nunca igual a como la conocieron, pero en la que aparentemente nada ha cambiado. Llegan a casa con los brazos vacos, la ropita del beb que esperaban, con sus cosas y sus esperanzas rotas. Es en estos momentos cuando el apoyo de la familia y amigos cobra mayor importancia, arropando a los padres y mostrndoles su cario y comprensin. Hay que entender que es posible que los padres deseen estar solos; necesitan digerir todo lo ocurrido y llorar en la intimidad a su hijo perdido. La llegada a casa es el momento donde los padres empiezan a integrar todo lo vivido, y es cuando ms necesitan el apoyo y el cario de las personas de su

entorno. Qu podemos hacer para ayudar a los padres en estos momentos? Preguntarles como se sienten y escuchar lo que tengan que decirnos. Tanto si desean hablar de ello, como si an no se encuentran preparados, hacerles saber que, cuando lo estn, ah estaremos para llorar junto a ellos. Esto les ayudar a sentirse queridos y apoyados, respetando siempre la posibilidad de que necesiten estar solos o no se encuentren en condiciones de atendernos. Un abrazo en silencio es, en ocasiones, ms reconfortante que todas las palabras de psame que puedan pronunciarse. Hay que hacerles ver que su dolor es compartido, que su hijo tambin era importante para nosotros. No evitemos hablar de su beb; como cualquier padre y madre, habr momentos en que desearn hablar de su hijo, de cmo era, de cmo le esperaban... No desviemos la conversacin por miedo a causarles dolor; les doler mas pensar que su beb ha sido olvidado, porque para ellos su hijo est muy presente en sus vidas y les reconfortar saber que nosotros tambin le recordamos. Es un error intentar relativizar el dolor por la prdida con expresiones como "sois jvenes y tendris ms hijos", ya que, lejos de servirles de consuelo, agudizarn su dolor al minimizar sus sentimientos y su pena por su beb perdido. Para ellos, su hijo es nico e irreemplazable por lo que se tipo de expresiones, en la mayora de ocasiones, pueden resultarles ofensivas e hirientes. Tambin podemos ayudarles con pequeas tareas, como prepararles la comida o hacerles pequeas compras, ya que les resultar difcil enfrentarse a salir de casa y responder a las preguntas de quienes se encuentren. Cuando los padres se encuentren anmicamente mejor, es importante mostrarse interesado en hablar con ellos de su hijo, de su embarazo, preguntarles cmo era o cmo se sentan esperndolo. Esto les ayudar a cultivar los buenos recuerdos, a mantener vivos los buenos momentos y la memoria de su hijo, y a saber que no son las nicas personas para las que su hijo es importante. El duelo por la prdida de un beb La prdida de un hijo es un suceso para el que la naturaleza no nos ha dado herramientas. Para la madre, la sensacin de haber tenido un beb dentro de su vientre y no tenerlo en brazos se traduce en un sentimiento confuso. Su cuerpo le dice que acaba de ser mam, pero no tiene un hijo al que abrazar. Sus pechos pueden rebosar leche, pero no hay beb al que amamantar. El padre, por su parte, suele ver como sus sentimientos son, en ocasiones, ignorados, ya que se tiende a centrarse en el dolor de la madre y a olvidar que l tambin ha perdido a su beb. Por ello, es importante recordar que el padre tambin necesitar apoyo y comprensin. Puede suceder que, dentro de la propia pareja, cada miembro tienda a manifestar su dolor de manera diferente, o incluso a no mostrarlo abiertamente. Esto no quiere decir que no lo sientan en lo ms profundo de su ser, sino que las maneras de llevar el duelo pueden diferir

considerablemente entre ambos. Mantenerse unidos, apoyarse el uno al otro y comprender la diferencia en ese sentido resulta especialmente importante para sobrellevar la prdida y enfrentarse al da a da. Muchas familias, al margen del hijo que han perdido, tienen otros hijos que, a su vez, tambin esperaban a ese beb, y a los que se deben explicar los motivos por los cuales su hermano no vendr, o vino y se fue. Es importante contarles la verdad de la forma ms sencilla posible y adecuada a su edad para que puedan comprender lo sucedido y sepan que han tenido un hermano, que ha existido, pero que ha fallecido. De la misma manera, es esencial darles su propio margen para que expresen su dolor y as autorizar su duelo. Puede ser que deseen despedirse tambin de su hermano tenindolo en brazos, bandolo, vistindolo o estando ellos presentes tambin de diversas maneras hasta el funeral. O pueden ver fotografas de su hermano. Todas estas posibilidades estn presentes siempre que el nio se sienta cmodo, pero es importante que los padres permitan que el nio tenga herramientas tambin para elaborar el duelo por la prdida de su hermanito. Siempre se les puede contar cmo se esperaba su llegada y la tristeza de que ya no est aqu. Se les puede explicar que se le esperaba con la misma ilusin con la que un da se les esper a ellos, y que duele mucho que no haya salido como todos el mundo deseaba. Es importante compartir el dolor con los nios, preocuparse de que lleguen a comprender lo sucedido y de que sepan que los padres estn tristes porque, al igual que ellos, queran mucho a ese beb y le echan de menos. Todo esto ayudar a los hermanos a entender el amor que unos padres sienten por un hijo, y a saber que no ocurre nada por llorar o estar tristes, algo que les ayudar a llevar su propio duelo por el hermano fallecido. Tambin hay que asegurarse de que el nio entiende que, aunque los padres ahora estn tristes y durante un tiempo la vida no ser como antes, a ellos les siguen queriendo. Los bebs que llegarn despus. Tras la prdida de un hijo, algunos padres tienen la necesidad de volver a concebir de forma inmediata, a la vez que sienten que as traicionan a su hijo perdido. En este sentido no hay pauta alguna, ya que cada familia debe hacer lo que su corazn le dicte. Nadie puede decirles que es lo adecuado, solamente los dos saben cul es el camino a seguir. El positivo en el test de embarazo suele recibirse con ilusin, miedo y, en ocasiones, cierto sentimiento de culpabilidad. Muchas madres sienten que traicionan a su hijo cuando reciben la noticia de un nuevo embarazo. La sensacin de estar viviendo algo ya pasado es comn en algunas mujeres, a las que les resulta difcil separar un embarazo del otro y que, en algunos momentos, tienen la sensacin de que es su beb perdido quien va a nacer. Con el tiempo, sta sensacin va desapareciendo y la ilusin por un nuevo hijo va creciendo, aunque tambin aumenta la ansiedad por finalizar el embarazo con un bebe sano en brazos. Son embarazos delicados, donde un buen apoyo afectivo y del personal sanitario ayuda a los padres a sobrellevar sus miedos y compartir sus ilusiones, haciendo algo tan sencillo como dejndoles

que expresen sus temores, sus ilusiones o sus planes. El parto es un momento que vivirn con especial ansiedad, y an ms en padres cuyo beb muri en el parto. Lo nico que esperan es recibir a su hijo en brazos, sano y vivo. Puede ser al mismo tiempo un momento de gran alegra y de dolor, de esperanza y de malos recuerdos. Si vamos a visitarles, debemos entender que, a pesar de la gran alegra que el nacimiento de un hijo produce en los padres, es posible que esos padres no aparenten estar tan felices como creemos que debieran estar. Para ellos puede ser un momento de gran contradiccin, donde echarn de menos ms que nunca al hijo que no est con ellos. Esto no significa que no estn felices, puesto que quiz sea uno de los das ms importantes de sus vidas, pero pueden sentir a la vez que en la foto de familia queda el hueco de alguien que no est, y a quin siempre tendrn presente. Aquellos padres que hayan perdido un hijo pueden sentirse ms arropados entre personas que hayan vivido su misma experiencia. Para ello, existen asociaciones y grupos de padres y madres que han pasado por una prdida perinatal donde pueden encontrar comprensin y ayuda por parte de personas que entienden lo que sienten. Algunos de estos grupos de ayuda son:

Umamanita: asociacin que entre otras cosas lucha para mejorar la atencin a padres y bebs dentro del sistema sanitario espaol. Era en Abril: un grupo de ayuda mutua de padres y madres que han perdido a sus bebs. Cuenta con grupos en diferentes pases de Latinoamrica y Espaa, y realizan actividades en memoria de sus bebs.

Petits amb llum: un grupo de apoyo cataln para padres que han perdido a sus bebs en periodo perinatal. (Tambin en castellano.) Siempre en el corazn: una seccin de testimonios de padres que han vivido la muerte perinatal de sus bebs, de la pgina "El parto es nuestro". SUA - Superando un Aborto: Comunidad virtual para mujeres y hombres que han sufrido alguna prdida gestacional.

http://www.crianzanatural.com/art/art168.html

Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa

versin ISSN 0138-600X

Rev Cubana Obstet Ginecol vol.37 no.3 Ciudad de la Habana jul.set. 2011

COLABORACIN EXTRANJERA

Factores de riesgo de la mortalidad perinatal en hospitales del Ministerio de Salud del Per
Risk factors of perinatal mortality in hospitals from the Health Ministry of Peru
Dr. Manuel Ticona Rendn,I MSc. Diana Huanco ApazaII
I

II

Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann de Tacna, Per. Hospital Hiplito Unanue de Tacna, Per.

RESUMEN INTRODUCCIN: La mortalidad perinatal es un indicador de riesgo de muerte ligado a la reproduccin y refleja la atencin prenatal, durante el parto y posparto. OBJETIVO: Identificar factores de riesgo asociados a mortalidad perinatal en hospitales del Ministerio de Salud del Per y determinar su capacidad predictiva. MTODOS: Estudio prospectivo, analtico, de casos y controles, en 23 hospitales del Ministerio de Salud; de 48 422 nacimientos atendidos de enero a junio de 2008, los casos fueron 951 muertes perinatales (muerte fetal tarda y neonatal precoz de 1 000 g a ms) y los controles 951 nacidos vivos, seleccionados al azar. Se utiliz tasa de mortalidad por mil nacimientos, Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza al 95 %, regresin logstica y Curvas ROC. Se utiliz paquete estadstico SPSS. RESULTADOS: La tasa de mortalidad perinatal fue 19,64 por 1 000 nacimientos, la fetal tarda 10,74 y neonatal precoz 9,03. Los factores de riesgo fueron: edad materna 35 aos a ms (OR=2,07), analfabeta o primaria (OR=1,97), gran multiparidad (OR=2,07), antecedente de muerte fetal (OR=3,17), nacimiento en sierra o selva (OR=1,47), patologa materna (OR=2,53), control prenatal ausente o inadecuado (OR=2,26), presentacin anmala (OR=2,61), inicio de parto inducido o cesrea electiva (OR=2,28), trabajo de parto precipitado o prolongado (OR=4,70), lquido amnitico verde (OR=3,99), terminacin por cesrea (OR=1,60), depresin al min (OR=43,75) y 5 min (OR=106,28), prematuridad (OR=22,89), bajo peso (18,02), desnutricin fetal (OR=6,97) y patologa neonatal (OR=21,90). La presencia de patologa neonatal, depresin al nacer, bajo peso y prematuridad, tienen alto valor predictivo (91 %). CONCLUSIONES: Los factores de riesgo del recin nacido tienen mayor asociacin y alto valor predictivo para mortalidad perinatal en hospitales del Ministerio de Salud del Per. Palabras clave: Mortalidad perinatal, factores de riesgo.

ABSTRACT INTRODUCTION: The mortality perinatal is a risks indicator deadly related to the reproduction and it shows the prenatal attention, during the childbirth and post childbirth. OBJECTIVE: Identifying risk factors associated to mortality perinatal in hospitals of the Health Ministry of the Peru and determining his capability predictive. METHODS: I study prospective, analytical, of cases and controls, in 23 hospitals of Health Ministry; of 48 422 births attended January to June 2008, cases were 951 deaths perinatales (fetal death overdue and 1000 g precocious neobirth to more) and the controls 951 born living persons, selected candidates at random. Mortality rate for thousand births, Odds Ratio with his trustworthy interval was utilized to the 95 %. SPSS Utilized statistical parcel himself. RESULTS: The death rate perinatal was 19.64 for thousand births, the fetal overdue 10.74 and precocious neobirth 9.03. The risk factors went: maternal age 35 years to more (OR=2,07), educational level illiterate or primary (OR=1.97), great multiparity (OR=2.07), deadly antecedent fetal (OR=3.17), birth in saw or jungle (OR=1.47), maternal pathology (OR=2.53), prenatal control missing or inadequate (OR=2.26), anomalous presentation (OR=2.61), I start of childbirth once was induced or elective cesarean operation (OR=2.28), I work of childbirth once was precipitated or once was extended (OR=4.70), liquid amniotic green (OR=3.99), Cesarean operation (OR=1.60), depression right away (OR=43.75) and five minutes (OR=106.28), prematurity (OR=22.89), under weight (18.02), fetal malnutrition (OR=6.97) and pathology newborn (OR=21.9). The pathology newborn, depression to the being born, under weight and prematurity, they had high value predictive (91 %). Conclusion, the risk factors of the newborn have principal association and high value predictive in order to the mortality perinatal in hospitals of Health Ministry of the Peru. Key words: Mortality perinatal, risk factors.

INTRODUCCIN
La mortalidad perinatal es un indicador de los riesgos de muerte ligados a la reproduccin y es importante porque permite tener reflejo de la atencin prenatal, durante el parto y posparto, acta como demarcador tanto de la calidad del servicio de salud materno infantil como de la condicin nutricional de la madre y el entorno en que vive.1

La mortalidad perinatal, es la muerte producida in utero de un producto de la concepcin de 22 sem de gestacin y/o 500 g de peso a ms y la producida en la 1ra. semana de vida.2 Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la mortalidad de 28 sem a ms y/o 1 000 g a ms, es recomendable para comparacin internacional.3 El periodo perinatal, a pesar de su relativo corto tiempo de duracin, tiene una influencia decisiva en la calidad de vida del individuo, en el desarrollo fsico, neurolgico y mental, condicionando fuertemente su futuro. En el ao 2004 nacieron en el mundo 133 millones de recin nacidos vivos; 3,7 millones fallecieron en el periodo neonatal, de ellos, 76 % o 2,8 millones ocurren en el periodo neonatal precoz y 3,1 millones de infantes nacieron muertos. En todo el mundo ocurrieron 5,9 millones de muertes perinatales, 98 % de ellos tuvo lugar en pases en vas de desarrollo.3 La OMS informa que la mortalidad ligada al embarazo y parto constituye ms de la mitad de la mortalidad infantil, en el Per representa el 65 %.4,5 La mortalidad perinatal es un problema de salud pblica, su reduccin es una de las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Tanto los nacidos muertos como las defunciones neonatales tempranas son difciles de identificar y es por ello que el clculo de este indicador es complicado por falta de datos precisos; a esto se suma el hecho de no contar con un buen sistema de estadsticas vitales que proporcione informacin confiable, de all que las estimaciones de la tasa de mortalidad perinatal dependen de encuestas como la Encuesta Nacional de Demografa y Salud Familiar (ENDES); en la ENDES Continua 2009 se estim en 16,4 por mil embarazos de 7 o ms meses de duracin, con un componente algo mayor de nacidos muertos que de muertes tempranas.1 Una mejor alternativa de medicin y estudio de la mortalidad perinatal es a travs de informacin hospitalaria, lo que nos motiv al presente estudio, el principal proveedor de atencin de nacimientos en el Per es el Ministerio de Salud con cerca de 40 %, utiliza enfoque de riesgo que permitir seleccionar tempranamente los embarazos y recin nacidos de alto riesgo para racionalizar la atencin perinatal y concentrar los recursos en quienes ms lo necesitan, a fin de brindar la atencin en el nivel de complejidad que su grado de riesgo requiera. El objetivo de este estudio, fue identificar los factores de riesgo asociados a la mortalidad perinatal en hospitales del Ministerio de Salud del Per y determinar su capacidad predictiva.

MTODOS

Estudio prospectivo, analtico, de casos y controles. Los casos fueron 951 muertes perinatales (muerte fetal tarda o muerte neonatal precoz con peso al nacer de 1 000 g a ms), los controles se seleccionaron al azar un recin nacido vivo por cada caso. La poblacin fue 48 422, el total de nacimientos atendidos de enero a junio de 2008, en 23 hospitales del Ministerio de Salud del Per, de las 3 regiones naturales: costa, sierra y selva. La informacin fue recogida en Historias Clnicas Perinatales estandarizadas por el Ministerio de Salud, esta fue recopilada de las historias clnicas tanto de la madre como del recin nacido, de la entrevista materna y a profesionales que atendieron el parto o recin nacido. Para el anlisis de informacin, se utiliz Tasa de Mortalidad Perinatal por 1 000 nacimientos. Se realiz anlisis bivariado, para medir el grado de asociacin de los factores de riesgo con la mortalidad perinatal, utilizando Odds Ratio con intervalo de confianza al 95 %, se consider riesgo cuando el intervalo fue mayor de 1. Luego se realiz anlisis multivariado con los factores de riesgo significativos del anlisis bivariado, se utiliz regresin logstica. Finalmente se obtuvo las Curvas ROC para valorar la capacidad predictiva de muerte perinatal. Para el procesamiento y anlisis de datos se utiliz el paquete estadstico SPSS versin 15.

RESULTADOS
De enero a junio de 2008 en los 23 hospitales del Ministerio de Salud del Per, se atendieron 48 422 nacimientos, de los que fallecieron 520 en el periodo fetal tardo y 431 en el periodo neonatal precoz, ocurriendo 951 muertes perinatales. La tasa de mortalidad perinatal fue 19,64 por 1 000 nacimientos, la fetal tarda fue de 10,74 y la neonatal precoz 9,03. Se encontraron tasas de mortalidad perinatal que van desde 39,86 en el Hospital Regional de Cajamarca hasta 10,35 en el Hospital Nacional San Bartolom de Lima (tabla 1 y figura 1). Tabla 1. Tasa de mortalidad perinatal en hospitales del Ministerio de Salud del Per Mortalidad fetal tarda No. Tasa Mortalidad neonatal precoz No. Tasa Mortalidad perinatal No. Tasa

Hospital

Nacimientos

Nacidos vivos

COSTA H. Apoyo de Sullana H. Regional de Trujillo H. Beln de Trujillo Instituto Especializado Materno Perinatal H. San Bartolom de Lima H. Nacional Hiplito Unanue de Lima H. Mara Auxiliadora de Lima Centro Referencial Kennedy de Ilo H. Hiplito Unanue de Tacna SIERRA H. Regional de Cajamarca H. Apoyo Vctor Ramos de Huaraz H. El Carmen de Huancayo H. Daniel Alcides Carrin de Huancayo H. Regional de Ayacucho H. Regional del Cusco H. Antonio Lorena del

2 318 1 710 2 252

2 285 1 688 2 205

26 18 34

11,22 10,53 15,10

51 16 17

22,32 9,48 7,71

77 34 51

33,22 19,88 22,65

9 275

9 157

79

8,52

41

4,48

120

12,94

3 769

3 749

19

5,04

20

5,33

39

10,35

4 841

4 791

41

8,47

25

5,22

66

13,63

3 541

3 462

66

18,64

13

3,76

79

22,31

281

278

7,12

7,19

14,23

1 773

1 753

15

8,46

11

6,27

26

14,66

1 154

1 123

25

21,66

21

18,70

46

39,86

1 071

1 056

6,54

7,58

15

14,01

1 004

984

14

13,94

17

17,28

31

30,88

1 545

1 522

17

11,00

25

16,43

42

27,18

1 426 1 411 1 383

1 390 1 387 355

23 18 26

16,13 12,76 18,80

28 15 5

20,14 10,81 3,69

51 33 31

35,76 23,39 22,42

Cusco H. Goyeneche de Arequipa H. Carlos Monge de Juliaca H. Regional Manuel Nez de Puno SELVA H. Apoyo de Iquitos H. Regional de Pucallpa H. Apoyo de Yarinacocha H. Santa Rosa de Puerto Maldonado Total 191 1 040 1 179 1021 6 11 5,04 10,58 13 25 11,03 24,49 19 36 15,95 34,62

1 084

1 061

17

15,68

12

11,31

29

26,75

2 385

2 362

16

6,71

24

10,16

40

16,77

1 673 1 275

1 655 1 254

15 17

8,97 13,33

17 16

10,27 12,76

32 33

19,13 25,88

1 020

1 011

7,84

8,90

17

16,67

48 422

47 728

520

10,74

431

9,03

951

19,64

La tasa de mortalidad perinatal segn regiones naturales fue de 16,67 por 1 000 nacimientos en la costa, 19,20 en la selva y 27,05 en la sierra (tabla 2). Se realiz el anlisis de 46 variables; de ellos se encontraron 18 factores de riesgo, los principales fueron: factores asociados al recin nacido, siguindoles los del parto (tabla 3). Tabla 3. Factores de riesgo significativos asociados a mortalidad perinatal en hospitales del Ministerio de Salud del Per. Anlisis bivariado Factores preconcepcionales Antecedente muerte fetal Paridad Nivel educativo Edad materna Regin natural

Rango Con muerte fetal Sin muerte fetal Gran multpara (5 a ms) Menor de 5 Analfabeta / Primaria Secundaria / Superior 35 aos a ms Menor de 35 aos Sierra y selva Costa

RR 3,17 2,07 1,97 1,66 1,47

IC 1,58 6,46 1,45 2,94 1,58 2,46 1,26 2,17 1,22 1,77

DEL EMBARAZO Patologa materna Control prenatal DEL PARTO Presentacin Duracin del parto Lquido amnitico Inicio del parto Terminacin DEL RECIN NACIDO Apgar a los 5 min Apgar al minuto Edad gestacional Patologa neonatal Peso al nacer Relacin peso / EG 0a6 7 a ms 0a6 7 a ms Menor de 37 sem 37 sem a ms RN con patologa RN sin patologa Menor de 2500 g 2500 g a ms PEG AEG - GEG 106,28 43,75 22,89 21,90 18,02 6,97 32,51 - 420,33 26,37 72,23 16,62 31,60 14,55 33,10 13,50 24,08 4,41 11,09 Podlica o Transversa Ceflica Precipitado / Prolongado Normal Verde claro u oscuro Claro Inducido o Cesrea electiva Espontneo Cesrea Vaginal 5,61 4,70 3,99 2,28 1,60 3,87 8,17 2,31 9,77 3,15 5,04 1,82 2,84 1,31 1,96 Con patologa Sin patologa Sin CPN o inadecuado 4 a ms CPN 2,53 2,26 2,08 3,07 1,88 2,73

En el anlisis multivariado, se encontraron 4 factores relacionados con el recin nacido: patologa neonatal, depresin al nacer, bajo peso al nacer y prematuridad y solo 2 relacionados con la madre: ausencia o inadecuado control prenatal y regin sierra o selva (tabla 4). Estos 6 factores de riesgo llevados a la curva ROC muestran una capacidad predictiva de mortalidad perinatal del 0,61. Pero esta capacidad predictiva se incrementa si solo consideramos los factores de riesgo del recin nacido, llegando hasta al 0,91, son estas caractersticas altamente predictivas (figura 2).

DISCUSIN
En Per es cada vez ms evidente que la etapa perinatal es la ms crtica y la que presenta mayor riesgo de enfermar y morir. Segn el Estado Mundial de la Infancia 2009, la UNICEF informa que la mortalidad neonatal en el Per fue de 11 por 1 000 nacidos vivos, la mortalidad infantil 17 y la mortalidad de la niez 20; por lo tanto, la mortalidad neonatal representa el 65 % de la infantil y 55 % de la niez.6 En estudio anterior sobre Mortalidad Perinatal realizado en 9 hospitales del Ministerio de Salud en el ao 2000, con informacin del Sistema Informtico Perinatal (SIP), se analizaron 207 muertes perinatales de 17 888 nacimientos, se encontr una tasa de mortalidad perinatal de 22,88 por 1 000 nacimientos, la fetal tarda fue de 12,57 por 1 000 nacimientos y neonatal precoz 10,47 por 1 000 nacidos vivos;7,8 comparativamente con este estudio, la tasa de mortalidad perinatal en hospitales del MINSA Per se ha reducido a 19,64 por 1 000l nacimientos, as como la fetal tarda 10,74 y neonatal precoz 9,03, Segn esta informacin, la mortalidad perinatal en el MINSA ha cado en 15 %, siguiendo la tendencia nacional decreciente de mortalidad perinatal entre el ao 2000 y 2008, lo cual implica una tasa de reduccin menor que la observada a nivel nacional que fue del 29 % a travs de los estudios de las ENDES 2000 y 2009, descendiendo de 23,1 a 16,4 por 1 000 nacimientos.1,7-9

Arrieta10 durante los aos 2005-2006 en 56 hospitales de EsSalud del Per, analiz 108 813 nacimientos, encontr tasa de mortalidad perinatal de 9,5 por 1 0000 nacimientos, la fetal tarda fue de 5,6 y la neonatal precoz 4,4. EsSalud ha seguido la tendencia nacional decreciente de mortalidad perinatal, entre el ao 2000 y 2006, con una reduccin del 40 %, de 15,6 a 9,5; esta reduccin de la Seguridad Social fue mayor que en el Ministerio de Salud. Esta menor reduccin de la mortalidad perinatal en establecimientos del MINSA se debe al perfil epidemiolgico de la poblacin materna que acude a sus establecimientos, a los escasos recursos humanos, fsicos y financieros y a la falta de eficiencia en utilizar los recursos. Per es un pas caracterizado por 3 regiones geogrficas diferentes, en la regin de la costa donde se da una mayor concentracin poblacional y donde se produce la mayor proporcin de nacimientos se encontr la menor tasa de mortalidad perinatal de 16,67 por 1 000 nacimientos, debe tenerse en cuenta que en esta regin est ubicada la ciudad de Lima que tiene la menor tasa de mortalidad perinatal en el Per; la regin de mayor mortalidad fue la sierra con 27,05 por mil nacimientos, el riesgo de morir es de 1,6 veces mayor en la sierra en comparacin a la costa y de 1,2 veces mayor en la selva en comparacin a la costa. Esto se debera a las condiciones de pobreza que existe en la sierra como en la selva y a las desigualdades en el desarrollo global entre sus diferentes regiones.11 Analizando los factores de riesgo preconcepcionales, no se encontr riesgo en madres adolescentes, como lo demuestran diferentes autores,7,8,12,13 pero s en madres de 35 aos a ms, debido a que no es la edad en s, sino principalmente su asociacin con la gravedad de las complicaciones que se presentan durante el embarazo.1,14-16 La baja escolaridad materna es otro factor de riesgo debido a que estas madres tienen menor acceso a medios de informacin, su condicin econmica es deficiente, no acuden a sus controles prenatales y su parto generalmente es domiciliario.1,12,17 La gran multiparidad (5 a ms partos), constituye otro factor de riesgo debido a que se asocia a madres desnutridas, fatigadas, muchas veces con embarazos no deseados y con un desgaste fsico mayor.12,18 La recurrencia de muerte fetal depender de la presencia de los factores asociados o causales de la muerte fetal como son: las patologas mdicas crnicas (diabetes, hipertensin arterial, nefropatas, etctera).7,8,19 Nadie puede dudar que aparte de las condiciones fsico-orgnicas de la madre, tambin las condiciones socio ambientales como residencia de la madre en la regin sierra y selva estn ms expuestas a la pobreza y problemas sanitarios, las que influyen sobre el producto de la concepcin.1,12,17

La falta de control prenatal, es el factor ms grave, pues solo la madre llegar en busca de asistencia tardamente en el curso del parto, sin conocerse nada de ella, sin exmenes auxiliares, sin historia clnica, afectada en algunos casos con enfermedades intercurrentes, con complicaciones del embarazo ya establecida, distocias en marcha, etc., todo lo cual puede ya definitivamente haber ocasionado dao irreparable al feto y a la misma gestante.16,20,21 La terminacin del parto por cesrea es otro factor de riesgo principalmente cuando no hay control prenatal y su indicacin ha sido de urgencia o cuando hay error en el diagnstico de la edad gestacional en cesreas electivas.22 Los factores de riesgo del recin nacido asociados a mortalidad perinatal fueron: bajo peso, prematuridad, desnutricin, depresin al min y 5 min y patologa neonatal. La condicin orgnica del recin nacido influye en la mortalidad perinatal, generalmente se utiliza el peso y la edad gestacional como indicadores para sealar tal condicin; el bajo peso tiene 18 veces mayor riesgo de muerte perinatal y la prematuridad 23 veces. El 60 % de las muertes perinatales, corresponden a RN con pesos inferiores a los 2 500 g.5 El bajo peso es uno de los problemas mas importantes de los pases desarrollados y en vas del desarrollo, y se ha sealado como uno de los mejores indicadores para realizar intervenciones neonatales apropiadas. Es el ndice ms importante dentro de la mortalidad perinatal, representa ms de la mitad de todas las muertes perinatales. La OMS plantea que 1 de cada 6 nios nace con bajo peso, que reporta un ndice del 17 % a nivel mundial. La muerte perinatal depende de muchos factores como edad gestacional, asfixia al nacer, lugar de nacimiento y posibilidades tecnolgicas para su atencin.7,8,10,23,24 La prematuridad se asocia al bajo peso al nacer, lo que determina las menores posibilidades de supervivencia. Los ndices de mortalidad perinatal tienen una relacin inversamente proporcional al peso de nacimiento y a la edad gestacional. El prematuro es una poblacin con caractersticas muy peculiares, lo que la hace susceptible a elevada morbilidad y mortalidad y alta incidencia de secuelas en los sobrevivientes. Los factores vinculados a la prematuridad son mltiples, entre los ms frecuentes estn: embarazo en la adolescente, intervalo corto entre partos, estrs, infeccin urinaria, infeccin intrauterina, enfermedad hipertensiva del embarazo, rotura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta, tabaquismo y embarazo gemelar. Actualmente las diferencias en las tasas de muerte por prematuridad estn dadas por el avance y disponibilidad de tecnologa en unidades de cuidados intensivos neonatales de las diferentes regiones del pas. 25

Los pequeos para la edad gestacional (PEG) presentaron 7 veces mayor riesgo de muerte perinatal. En los pases en vas de desarrollo estos representan los dos tercios de los RN de bajo peso, es la segunda causa de muerte perinatal despus de la prematurez. La causa principal de muerte es la asfixia, anomalas congnitas y menor desarrollo fsico.7,8 El recin nacido con Apgar al minuto y a los 5 min menor de 7 present riesgo de muerte 44 y 106 veces mayor que si hubiera nacido vigoroso. El Apgar bajo, causa frecuente de depresin neonatal, puede producir dao neurolgico irreversible, por restriccin de suministro de oxgeno al feto (hipoxia), con retencin de dixido de carbono (hipercapnia) e hidrogeniones (acidosis) que conducen a la asfixia, causa principal de alteracin del sistema nervioso central en esta etapa de la vida.7,8,26 Las patologas del neonato son factores de riesgo de gran importancia y frecuencia que llevan a muerte perinatal o secuelas irreparables, teniendo en nuestro estudio 22 veces mayor riesgo de muerte perinatal que si el recin nacido hubiera nacido sano. Las patologas neonatales encontradas como factor de riesgo fueron en orden de importancia: malformaciones congnitas, asfixia perinatal, sndrome de dificultad respiratoria e infecciones. En el anlisis multivariado, se han identificado 6 factores responsables de la muerte perinatal, un factor de riesgo preconcepcional como la regin natural sierra o selva, un factor de riesgo del embarazo como es el control inadecuado o ausencia de control prenatal, y 4 factores de riesgo del recin nacido como bajo peso, prematuridad, depresin al minuto y patologa neonatal. Estos 6 factores de riesgo muestran una capacidad predictiva de mortalidad perinatal del 0,61, mostrando tener un poder discriminante importante para predecir la mortalidad perinatal. Pero esta capacidad predictiva se incrementa si solo consideramos los factores de riesgo del recin nacido asociados a la mortalidad perinatal, llegando hasta el 0,91; es decir, que un recin nacido que presente patologa neonatal, depresin al nacer, bajo peso y prematuridad, tiene un 91 % de probabilidad para morir en etapa perinatal, estas caractersticas son altamente predictivas; por lo tanto los factores de riesgo que predicen la mortalidad perinatal en hospitales del Ministerio de Salud del Per, estn ntimamente ligados a las caractersticas del recin nacido. Se concluye que los factores de riesgo relacionados al recin nacido tienen mayor asociacin y alto valor predictivo para la mortalidad perinatal en hospitales del Ministerio de Salud del Per, que los factores relacionados a la madre. Estos resultados son semejantes al estudio anterior realizado en el ao 2000, habiendo encontrado la prematuridad, bajo peso,

depresin al nacer y patologa neonatal, adems de gran multiparidad, teniendo 96 % de probabilidad de predecir la mortalidad perinatal.7,8 Por lo tanto los factores de riesgo responsables de la mayora de muertes perinatales, no han variado en los ltimos ocho aos, debido a que no ha mejorado la infraestructura hospitalaria, a la falta crnica de profesionales especialistas en el rea materno perinatal, y a la falta de renovacin de los equipos mdicos obsoletos, por consiguiente la capacidad resolutiva de los hospitales no ha mejorado sustancialmente en los ltimos 8 aos, contrariamente lo que ha ocurrido en EsSalud, esto se evidencia al observar la reduccin de la mortalidad perinatal en 15 % en el Ministerio de Salud y 40 % en EsSalud. Agradecimientos A los mdicos, obstetras, enfermeras y personal de informtica de los hospitales participantes, por su valiosa colaboracin, y al Instituto Nacional de Salud por el apoyo tcnico y financiero de la presente investigacin.

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http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2011000300017
RESUMEN
Antecedentes En la mayora de los pases desarrollados, la creacin de un ambiente de atencin emptico y estrategias que le permitan a la madre, el padre y la familia aceptar la realidad de la muerte perinatal constituyen una parte aceptada de la asistencia y del apoyo social estndar. Intervenciones como apoyo u orientacin psicolgica, o ambos, se sugirieron para mejorar las consecuencias para las familias despus de una muerte perinatal. Objetivos El objetivo de esta revisin fue evaluar los efectos de proporcionar cualquier forma de apoyo mdico, de enfermera, social o psicolgico u orientacin, o ambos, a la madre, el padre y las familias despus de la muerte perinatal. Estrategia de bsqueda

Se hicieron bsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 de octubre 2007) y en las listas de referencias de los artculos. Criterios de seleccin Los ensayos aleatorios sobre cualquier forma de apoyo general se orientaron a promover la aceptacin de la prdida, orientacin especfica para sobrellevar el duelo o apoyo u orientacin psicolgica especializada, como psicoterapia para la madre, el padre y las familias que sufrieron una muerte perinatal. Obtencin y anlisis de los datos Dos autores de la revisin evaluaron de manera independiente la elegibilidad de los ensayos; luego, un tercero evalu la calidad de los ensayos identificados como parte de esta actualizacin. Resultados principales No se incluyeron ensayos. Conclusiones de los autores Actualmente, no hay suficiente informacin disponible sobre los ensayos aleatorios para indicar si las intervenciones que se orientan a brindar apoyo u orientacin psicolgica a las madres, padres o familias despus de una muerte perinatal presentan algn beneficio. Se necesitan ensayos metodolgicamente rigurosos.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Apoyo a madres, padres y familias despus de la muerte perinatal No hay suficiente informacin acerca de los tipos de intervenciones y los beneficios posibles de las mismas para brindar apoyo a las madres, padres y sus familias despus de la muerte de un recin nacido La muerte de un recin nacido en el momento del nacimiento o pocos das despus es devastadora para los padres y la familia. Se piensa que aproximadamente una de cada cinco familias sufre excesivamente en cuanto a la prolongacin e intensidad del duelo y otros resultados adversos psicolgicos, si el recin nacido muere. La revisin consider los ensayos que evalan diferentes clases de apoyo y orientacin en tales situaciones para los padres y las familias, pero no se identificaron ensayos. Se necesita ms investigacin. ANTECEDENTES La repercusin psicolgica apreciable de la muerte perinatal en las madres y familias se estudi ampliamente durante los ltimos 30 aos, cuando las reacciones de duelo normales a la muerte perinatal no fueron diferentes de las que se observan en otras situaciones de duelo (Giles 1970; Kennell 1970). Actualmente, la muerte de un recin nacido se reconoce como uno de los eventos vitales ms estresantes que un adulto puede experimentar (Fish 1986; Wing 2001). Se inform una amplia variacin de resultados negativos a corto y a largo plazo para los padres como resultado de la muerte del recin nacido (Hughes 2003). Depresin, ansiedad, irritabilidad, cambios en los patrones alimenticios y de sueo y preocupacin por la prdida del recin nacido son las respuestas tempranas normales a la prdida perinatal. Adems, altos niveles de depresin y ansiedad son frecuentes en los padres que sufrieron una prdida (Hughes 2003). En una revisin reciente, los padres que han perdido a un ser querido fueron identificados como grupo de alto riesgo para el duelo complicado (Christ 2003) y hasta un 25% pueden presentar sntomas graves aos despus de la muerte del neonato (Murray 2000). Resultados recientes que indicaron que los padres tambin pueden estar en riesgo de desarrollar trastorno por estrs postraumtico (TEPT) como consecuencia de la prdida perinatal mostraron una nueva perspectiva sobre las consecuencias de la misma. Un estudio inform que el 20% de las mujeres cumpli con los

criterios de PEPT en un embarazo despus de una prdida perinatal en comparacin con una incidencia general en la poblacin del 0,4% al 4,6% (Turton 2001). El duelo puede tener un efecto negativo considerable sobre la relacin de pareja, la dinmica familiar o la crianza, o ambos. Se inform un aumento en la ruptura del matrimonio y un deterioro significativo en la calidad de la relacin matrimonial en los padres que sufrieron una prdida cuya relacin haba permanecido intacta hasta la muerte del lactante (Najman 1993). Un resultado importante de esta investigacin fue el aumento en el consumo de alcohol por los hombres como un mtodo para superar la prdida. Los factores que aumentan el riesgo de los resultados psicolgicos adversos para los padres despus de una muerte perinatal incluyen: apoyo social inadecuado percibido, circunstancias traumticas acerca de la muerte, dificultades para superar una crisis en relaciones pasadas, relaciones problemticas en el ncleo familiar y la presencia de otras crisis. Adems, el duelo es ms extenso en las madres que en los padres (Murray 2000). Una revisin reciente de los efectos psicolgicos de la muerte perinatal sobre los padres (Badenhorst 2006) identific algunos temas comunes en el duelo paterno, pero recomend un enfoque ms sistemtico para identificar las respuestas afectivas y conductuales especficas para los padres, incluida la prevalencia de los sntomas de TEPT. La funcin ms activa y significativa de los padres de hoy en la crianza es un factor que puede influir sobre la intensidad del duelo. Se inform que el mayor apego al recin nacido asociado con prcticas obsttricas modernas, como procedimientos de diagnstico prenatal, reproduccin asistida y ecografas aumenta la intensidad del duelo en las madres (Robinson 1999); Por lo tanto, es razonable esperar que los padres tambin puedan estar en alto riesgo de experimentar un duelo ms intenso. Aunque el duelo es una respuesta normal y natural a la prdida, y en muchos casos se disipa con el transcurso del tiempo, se demostr reiteradas veces la importancia de la prestacin de atencin de calidad en el momento de la muerte del recin nacido (Janzen 2003-2004; Kirkley-Best 1982; Mashegoane 1999; Murray 2000; Wing 2001). Sin embargo, lo que contina planteando dificultades para los que intentan proporcionar apoyo a quienes sufrieron una prdida perinatal es exactamente lo que comprende la prctica adecuada, en particular con relacin a la atencin psicosocial. En estudios preliminares se (Kennell 1970; Peppers 1980) identific la importancia de la creacin de memoria como tomar fotos, ver, sostener y ponerle nombre al recin nacido como un factor positivo en la recuperacin del duelo. Estas prcticas se introdujeron en las unidades de maternidad y prctica clnica en la mayora de los pases. Sin embargo, recientemente se alert que tales prcticas se convirtieron en prescriptivas y habituales en las listas de verificacin y de lo que se debe y no se debe hacer y, en realidad, pueden fallar en ofrecer atencin si gnificativa a las familias que sufrieron una prdida (Lang 2005). Una revisin reciente indic que los padres consideran que los comportamientos de muchos prestadores de atencin sanitaria son desconsiderados o insensibles (Gold 2007). Adems, se inform una asociacin entre algunas practicas de rutina y los resultados adversos, especficamente TEPT y ver al difunto (Turton 2001). La revisin narrativa de Forrest de hace casi 20 aos (Forrest 1989) , sobre el apoyo despus de la muerte perinatal, resalta la necesidad de ms estudios en esta rea. Sin embargo, parecen ser muy pocas las pruebas venideras, que no sean estudios descriptivos basados en gran parte en la premisa que los miembros de la familia que sufrieron la prdida tendrn dificultad para superar la muerte y necesitarn apoyo especfico. Ms recientemente, un estudio de casos y controles (Murray 2000) indic que el apoyo, incluido el contacto con un profesional, as como los recursos diseados especialmente, mostraron beneficios en cuanto al trastorno psiquitrico, las estrategias paternas de afrontamiento y la calidad matrimonial. En una revisin de estudios controlados aleatorios relacionados con intervenciones especficas de orientacin para el duelo en casos de duelos generales, Neimeyer (Neimeyer 2000) advierte que estas intervenciones con frecuencia no son eficaces, y en algunos casos hasta contraproducentes, al menos para los que presentan un grado de duelo normal. Una revisin de la eficacia de los programas para superar el duelo en nios o padres, o ambos, en el rea peditrica no logr identificar claramente la funcin de los mtodos

sistemticos de apoyo (Schneiderman 1994). Sin embargo, una revisin reciente desafi estos resultados e indic que estas intervenciones pueden ser beneficiosas (Larson 2007). Esta revisin se realiz para evaluar la funcin del apoyo en el momento de una muerte perinatal a partir de ensayos controlados aleatorios actualmente disponibles. Esta revisin se realiz para evaluar la funcin del apoyo en el momento de una muerte perinatal a partir de ensayos controlados aleatorios actualmente disponibles. OBJETIVOS Los objetivos especficos de esta revisin son determinar la efectividad de cualquier forma de apoyo mdico, de enfermera, psicolgico o social en la prevencin o reduccin de la incidencia o la gravedad, o ambos, del duelo patolgico o las secuelas psicopatolgicas a largo plazo, o ambos, en madres, padres y familias que sufrieron una muerte perinatal. MTODOS
Criterios para la valoracin de los estudios para esta revisin Tipos de estudios

Los ensayos controlados en los que el apoyo u orientacin profesional o social, o ambos, despus de la muerte perinatal se compararon con la atencin estndar recibida en el momento del estudio; asignacin al azar a los grupos tratamiento y control, con ocultacin de la asignacin adecuada; violaciones del tratamiento asignado y exclusiones despus de la asignacin no suficientes como para afectar materialmente los resultados. La muerte perinatal se defini como la muerte del mortinato o neonato segn las definiciones usadas en los ensayos.
Tipos de participantes

Las madres y los padres y sus familiares cercanos, que haban sufrido una muerte perinatal por cualquier motivo. Fueron excluidos los ensayos que incluyen abortos espontneos o la terminacin temprana del embarazo por razones no mdicas.
Tipos de intervenciones

Las intervenciones consideradas incluyen cualquier intervencin proporcionada por individuos profesionales o no o grupos que intentan mejorar el bienestar psicolgico. Las mismas pueden incluir: cualquier intervencin de apoyo general orientada a permitir a la madre, al padre o la familia aceptar la realidad de la muerte, como las fotografas u otros recuerdos, alentar a la madre, el padre y la familia a sostener y ponerle nombre al recin nacido, visitas de seguimiento y funerales dignos para los mortinatos; adems de apoyo y educacin para los profesionales especializados en el duelo perinatal; cualquier forma de intervencin denominada orientacin para superar la prdida; otra forma de apoyo u orientacin psicolgica especializada, o ambos, o episodios nico o mltiples; cualquier forma de psicoterapia especializada.

Tipos de medida de resultado

Las principales medidas de resultado incluyen: sntomas emocionales persistentes por un prdida incluido el duelo complicado;

cualquier psicomorbilidad como ansiedad y depresin y trastorno por estrs postraumtico; inadaptacin social; dinmica familiar anormal: ausencia de armona matrimonial, ruptura matrimonial; sntomas fsicos; efectos sobre prximos embarazos como ansiedad y depresin; cualquier indicador de insatisfaccin con la atencin recibida.

Cuando fue conveniente, estos resultados se definieron por criterios clnicos y midieron por criterios psicomtricos estndar mediante mtodos como cuestionarios o entrevistas, o ambos.
Mtodos de bsqueda para la identificacin de los estudios Bsquedas electrnicas

Se realizaron bsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) mediante el contacto con el Coordinador de Bsqueda de Ensayos (30 de octubre de 2007). El Coordinador de Bsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) mantiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de: 1. bsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); 2. bsquedas mensuales en MEDLINE; 3. bsquedas manuales en 30 revistas y en los resmenes de los principales congresos; 4. bsqueda semanal de actualizacin permanente en otras 36 revistas ms avisos mensuales por correo electrnico en BioMed Central. Los detalles de las estrategias de bsqueda para CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas y de resmenes de congresos de la bsqueda manual y la lista de revistas revisadas mediante el servicio de actualizacin permanente se pueden encontrar en la seccin "Estrategias de bsqueda para la identificacin de estudios" dentro de la informacin editorial acerca del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group). A los ensayos identificados a travs de las actividades de bsqueda descritas anteriormente se les asigna un cdigo (o cdigos) que dependen del tema. Los cdigos estn ligados a los temas de revisin. El Coordinador de Bsqueda de Ensayos busca el registro de cada revisin mediante el uso de estos cdigos en lugar de las palabras clave. No se aplic ninguna restriccin de idioma.
Obtencin y anlisis de los datos

Dos revisores (Helen Chambers y Fung Yee Chan) seleccionaron de forma independiente los ensayos para esta revisin con las razones de exclusin de cualquier ensayo aparentemente apto presentadas de manera clara. Cualquier desacuerdo se resolvi mediante discusin. La calidad metodolgica de los ensayos fue evaluada por los mismos autores de la revisin con los detalles de asignacin al azar, cegamiento y las exclusiones de los anlisis registrados. Luego, un tercer autor (Vicki Flenady) evalu la calidad de los ensayos identificados como parte de la actualizacin.

Se intent contactar con los autores del ensayo para obtener informacin adicional y permitir la evaluacin de la calidad metodolgica y un anlisis por intencin de tratar de los datos. El Dr. Gillian Forrest y el profesor Richard Lilford proporcionaron informacin adicional acerca de sus ensayos publicados. Para las actualizaciones futuras de la revisin, se emplearn los siguientes mtodos segn corresponda:
Seleccin de los estudios

Se evaluarn todos los estudios con posibilidad de ser incluidos, identificados como resultado de la estrategia de bsqueda. Cualquier disconformidad se resolver mediante la discusin o si se requiere, la consulta a un tercero.
Extraccin y manejo de los datos

Se disear un formulario para extraer los datos. Al menos dos revisores extraern los datos mediante el formulario acordado. Las discrepancias se resolvern mediante la discusin. Se usar el programa informtico Review Manager (RevMan 2003) para introducir por duplicado todos los datos o una submuestra de ellos. Si la informacin con respecto a cualquiera de los aspectos anteriores fue poco clara, se intentar establecer contacto con los autores de los informes originales para obtener detalles adicionales.
Evaluacin del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Se evaluar la calidad del estudio utilizando los criterios descritos en el Manual Cochrane (Cochrane Handbook). (Higgins 2005). Se describirn los mtodos usados para la generacin de la secuencia de asignacin al azar para cada ensayo. (1) Sesgo de seleccin (ocultacin de la asignacin) Se asignar una puntuacin de calidad a cada ensayo mediante los siguientes criterios: (A) ocultacin adecuada de la asignacin: por ejemplo, mediante el uso de asignacin al azar por va telefnica, uso de sobres opacos y cerrados enumerados de manera consecutiva; (B) no est claro si la ocultacin de la asignacin fue adecuada: como el uso de una lista o tabla, sobres cerrados, o cuando el estudio no informa el enfoque de la ocultacin; (C) ocultacin inadecuada de la asignacin: como una lista o tabla abierta de nmeros aleatorios, uso del nmero de historia clnica, la fecha de nacimiento o los das de la semana. (2) Sesgo de desercin (prdida de los participantes, p.ej., retiros, abandonos, desviaciones del protocolo) Se evaluar la complecin del seguimiento mediante los siguientes criterios: (A) prdida de participantes inferior al 5%; (B) prdida de participantes entre el 5% y el 9,9%; (C) prdida de participantes entre el 10% y el 19,9%; (D) prdida de participantes mayor del 20%. (3) Sesgo de realizacin (cegamiento de las participantes, los investigadores y la evaluacin de resultado) El cegamiento se evaluar segn los siguientes criterios: (A) (cegamiento de los participantes (s/no/ incierto); (B) (cegamiento del cuidador (s/no/ incierto); (C) cegamiento de la evaluacin de resultados (s/ no/incierto).
Medidas del efecto del tratamiento

El anlisis se llevar a cabo usando Review Manager (RevMan 2003). Cuando los ensayos sean lo suficientemente similares y en ausencia de heterogeneidad estadstica, se utilizar un metanlisis de efectos fijos para combinar los datos.
Datos dicotmicos

Para los datos dicotmicos, los efectos relativos del tratamiento se expresaran como riesgo relativo de resumen con intervalos de confianza del 95%.
Datos continuos

Para los datos continuos, se utilizar la diferencia de medias ponderada cuando los resultados se midan de la misma manera entre los ensayos. Se utilizar la diferencia de medias estandarizada para combinar los ensayos que midieron los mismos resultados pero utilizaron diferentes mtodos. Si se encuentran pruebas de asimetra, las mismas se informarn.
Unidad de anlisis Ensayos aleatorios en grupos

Se incluirn ensayos aleatorios grupales en los anlisis, junto con ensayos con asignacin al azar individual. Se ajustar el tamao de las muestras con los mtodos descritos en Gates 2005 , mediante una estimacin del coeficiente de correlacin intragrupo (CCI) derivado del ensayo (de ser posible) o de otra fuente. Se informar cuando se utilicen CCI de otras fuentes y se notificarn los anlisis de sensibilidad realizados para investigar el efecto de la variacin en el CCI. Si se identifican ensayos con asignacin aleatoria individual como ensayos con asignacin aleatoria grupal, se planea sintetizar la informacin pertinente. Se considerar razonable combinar los resultados de ambos si se encuentra poca heterogeneidad entre los diseos del estudio y la interaccin entre el efecto de la intervencin y si la eleccin de la unidad de asignacin al azar no es posible. Adems, se reconocer la heterogeneidad en la unidad de asignacin al azar y se llevar a cabo otro metanlisis. Por lo tanto, el metanlisis se realizar en dos partes.
Manejo de los datos faltantes Anlisis de casos disponibles

Se analizaran los datos de todos los participantes sobre los que hubo informacin disponible en el grupo al cual se asignaron, de forma independiente de si recibieron o no la intervencin asignada. Si en los informes originales los participantes no se analizan en el grupo al que fueron asignados, pero en el informe del ensayo hay informacin suficiente, se intentar designarlos al grupo correcto.
Evaluacin de la heterogeneidad

Se evaluar la heterogeneidad entre los ensayos mediante, si es apropiada, la estadstica I. Cuando se identificaron niveles altos de heterogeneidad entre los ensayos (superiores al 50%), se explorarn mediante anlisis de subgrupos preespecificados y se realizar un anlisis de sensibilidad. Se utilizar un metanlisis de efectos aleatorios como un resumen general, si se considera apropiado.
Anlisis de subgrupos e investigacin de la heterogeneidad

Se realizaron anlisis de subgrupos planificados para clasificar por pruebas de interaccin los ensayos completos, tal como lo describe Deeks 2001. Se realizarn los siguientes anlisis de subgrupos. (1) Intervencin: la persona que administra la intervencin: profesionales sanitarios (comadrona, obstetra); profesionales capacitados especficamente en la orientacin para superar el duelo; psiclogo entrenado. intensidad de la intervencin: p.ej., segn la duracin y el nmero de veces que se prest apoyo especfico (nmero de consultas).

(2) Poblacin: las intervenciones realizadas por los padres o las familias, o ambos; madres y padres considerados en alto riesgo.
Anlisis de sensibilidad

Se plane utilizar anlisis de sensibilidad para evaluar el efecto de la calidad de los ensayos. El mismo incluir un anlisis basado en la clasificacin A, B, C o D del sesgo de seleccin y el sesgo de desercin. Se excluyen del anlisis los estudios de mala calidad (calificados con B, C o D) para evaluar diferencias significativas con respecto al resultado global. Cuando corresponda, se llevar a cabo un anlisis de sensibilidad para los ensayos grupales donde un clculo del coeficiente de correlacin intraconglomerados (CCI) se pedira prestado de otro ensayo para explorar el efecto de diferentes valores del CCI sobre los resultados del anlisis. RESULTADOS
Descripcin de los estudios

Ver: Caractersticas de los estudios excluidos. Se identificaron tres ensayos como potencialmente elegibles para su inclusin en la revisin, pero se excluyeron todos ellos (Forrest 1982; Lake 1987; Lilford 1994) (ver tabla "Caractersticas de los estudios excluidos"). La prdida significativa en la tasa de seguimiento fue la razn principal de la exclusin.
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

No aplicable.
Efectos de las intervenciones

No aplicable. DISCUSIN Esta revisin destaca la dificultad e insuficiencia de la investigacin en el rea de apoyo en el duelo por una muerte perinatal. Debido a que fue descuidado en el pasado, se realizan pocos intentos por realizar ensayos controlados aleatorios que traten este tema. Los datos disponibles son dispersos y variables, y los ensayos son de calidad insuficiente, tamao y comparabilidad como para permitir cualquier conclusin vlida . Los ensayos no son comparables: el de Lake 1987se realiz en una poblacin de madres solteras indigentes o con poco apoyo social, o ambos, en el oeste de Florida central, mientras los otros dos (Forrest 1982; Lilford 1994) se llevaron a cabo en hospitales escuela britnicos e incluyeron parejas en la intervencin. El ensayo ms reciente (Lilford 1994) fue el nico en el que las parejas incluidas haban experimentado la terminacin del embarazo por anomala fetal, as como mortinatalidad o muerte neonatal. Los tres estudios excluidos (vertabla Caractersticas de los estudios excluidos) sin embargo, ofrecen una visin sobre las reas de dificultad de estos estudios y pueden guiar el diseo de ensayos futuros. Slo un ensayo (Lilford 1994) proporcion clculos con poder estadstico del nmero necesario para la asignacin al azar y los resultados de este ensayo podran utilizarse para una estimacin del nmero requerido en los estudios futuros para probar nuevamente la hiptesis. La amplia prdida de la tasa de seguimiento fue la razn principal de la exclusin de los tres ensayos e investigadores futuros deben tratar especficamente este problema y buscar los recursos suficientes para lograr un mejor seguimiento. Los tres ensayos identificaron ciertos grupos de alto riesgo que pueden merecer un estudio adicional. Dos (Forrest 1982; Lake 1987) observaron que las mujeres socialmente aisladas o con

bajo nivel de apoyo social tuvieron una incidencia mayor de los sntomas psiquitricos. Un ensayo (Lilford 1994) sugiri que las mujeres que experimentaron la interrupcin del embarazo por anomalas fetales sufrieron resultados algo peores de los que haban experimentado la muerte del mortinato o neonatal. Dichos resultados pueden estar relacionados con cuestiones relacionadas al duelo luego de la terminacin de un embarazo, incluida la toma de decisiones activa, la culpa y la vergenza. Dada la dificultad de la investigacin en esta rea, puede ser necesario mayor nfasis y atencin especfica a estos grupos en alto riesgo, con niveles adecuados de seguimiento. Aunque dos ensayos (Forrest 1982; Lilford 1994) incluyeron parejas en las intervenciones, no fueron capaces de extraer conclusiones y se requiere atencin adicional a los efectos de tales intervenciones para los padres. La influencia de las diferencias culturales y raciales en la incidencia de los sntomas psiquitricos sigue siendo un aspecto potencialmente interesante, pero inexplorado del ajuste a la muerte perinatal, y hasta ahora, ningn ensayo controlado aleatorio abord especficamente este tema. La discusin actual y planificacin hacia la inclusin del duelo complicado o patolgico como una categora diferenciada de trastorno mental en el prximo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) tendrn implicaciones, tanto en la identificacin, como en las intervenciones potenciales para los padres que sufrieron una prdida (Zhang 2006). La claridad de la definicin y clasificacin del duelo patolgico puede aumentar la identificacin de una poblacin para la cual la intervencin puede ser til, y esto, a su vez, puede conducir al desarrollo de intervenciones que pueden probarse empricamente. Otra rea emergente de investigacin que contribuir al conocimiento cientfico e intervenciones para el duelo es la de la neurobiologa del duelo y trauma que indica que el duelo puede mediarse a travs de una red nerviosa en todas las regiones del cerebro (Gundle 2003). Adems, la investigacin cada vez mayor sobre resiliencia (Zhang 2006) y crecimiento postraumtico (Buchi 2007) contribuir al desarrollo de intervenciones posprdida efectivas. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prctica Debido a las pruebas insuficientes de los ensayos controlados aleatorios, esta revisin no es capaz de proporcionar informacin fidedigna en la cual se base la prctica. Si bien el apoyo a los padres y a las familias despus de una muerte perinatal est justificado en base a otros tipos de investigacin, hay pruebas insuficientes para confirmar o refutar el beneficio de los diferentes tipos de intervenciones orientadas a brindar tal apoyo.

Implicaciones para la investigacin Se requieren ensayos metodolgicamente rigurosos para evaluar los efectos de las intervenciones orientadas a brindar apoyo apropiado a los padres y familias despus de una muerte perinatal. Ciertos grupos de alto riesgo ( verDiscusin), as como tambin el efecto de las intervenciones para los padres pueden necesitar tratarse especficamente. Es probable que sean necesarios estudios multicntricos, con financiamiento suficiente para asegurar el seguimiento adecuado y tratar de manera definitiva este tema. Los ensayos adicionales deben asegurar que el rango de medidas de resultado se definan claramente y se evalen por medio de herramientas psicomtricas estndar en la medida que sea posible validadas para la finalidad, que los datos estn numricamente completos y apropiadamente

presentados y el seguimiento sea apropiado.

AGRADECIMIENTOS Se dan las gracias a Helen Chambers por realizar la versin inicial de esta revisin en colaboracin con Fung Yee Chan. Se agradece a Caroline Crowther (University of Adelaide) y Sonja Henderson (Coordinadora del Grupo de Revisin para el Grupo de Embarazo y Parto, Liverpool) por su asesoramiento, estmulo y apoyo durante la preparacin de esta revisin sistemtica. Tambin se dan las gracias al Dr. Gillian Forrest y al profesor Richard Lilford por proporcionar informacin adicional acerca de sus ensayos publicados. Los autores desean dedicar esta revisin al profesor Fung Yee Chan, que falleci en mayo de 2007. DATOS Y ANLISIS Esta revisin no contiene anlisis. COMENTARIO
Lang, septiembre 2005 Resumen

Se reconoce el esfuerzo de los autores al tratar un tema importante, y con frecuencia olvidado, del apoyo para las familias en duelo tras una prdida perinatal. Ninguno de los estudios publicados cumpli con los criterios de calidad para la inclusin en la revisin y los datos sobre este tema son descritos como "dispersos" y "variables". En su discusin, los autores identifican apropiadamente las limitaciones del estudio, pero luego sostienen que la ausencia de ensayos se vio an ms complicada por "la evolucin de ms de 15 aos de la denominada "atencin estndar" despus de la muerte perinatal: la facilitacin de un ambiente afectivo emptico, considerado en ensayos anteriores como parte de la intervencin, es ahora parte de la atencin estndar en la mayora de los centros. Sin embargo, es cuestionable la base de esta conclusin y hay pruebas en contra. De hecho, entre los profesionales sanitarios, sigue habiendo malestar con respecto a un tema que surge con frecuencia durante la atencin que se brinda, la cual es a menudo inadecuada e incluso puede ser perjudicial. Deben considerarse cuidadosamente las conclusiones derivadas de las revisiones en las que no se incluyen estudios de calidad y las mismas deben sustentarse adecuadamente con otras pruebas. Las conclusiones errneas citadas en The Cochrane Library pueden tener una marcada repercusin sobre los profesionales, los investigadores y los financiadores. (Resumen de los comentarios de Ariella Lang, septiembre 2005)
Respuesta

Agradecemos a Ariella Lang sus observaciones y esperamos que nuestra respuesta aborde adecuadamente las inquietudes planteadas con respecto a nuestros comentarios de la revisin sobre la calidad de la prctica actual para padres posterior a una muerte perinatal.

Coincidimos en que a menudo no se cumple con la atencin a los padres cuando se produce una muerte perinatal. Tambin coincidimos en que el malestar de los profesionales sanitarios cuando se enfrentan con una muerte perinatal puede tener efectos negativos sobre la calidad de la atencin y los resultados para los padres. Para reflejar mejor esta cuestin, se trata ahora el tema de la atencin alrededor del tiempo de la muerte con referencias apropiadas en los antecedentes y las oraciones acerca de la evolucin de la atencin se han extrado de los antecedentes y la discusin. Adems, la lista de las intervenciones incluidas en la revisin se ha ampliado para incluir el apoyo y la educacin sobre el duelo perinatal para los profesionales. Sin embargo, no fue posible identificar ensayos aleatorios que abordaran esta intervencin para esta actualizacin. Las conclusiones de la revisin destacan claramente la falta actual de pruebas para guiar la atencin y la necesidad de ensayos bien diseados para determinar las intervenciones apropiadas de apoyo a los padres despus de una muerte perinatal. Segn se trata en la conclusin, esta falta de intervenciones claramente definidas y probadas puede afectar la confianza de los profesionales, as como las oportunidades de financiamiento, que pueden contribuir an ms a una atencin inadecuada, que se brinda actualmente a las familias que sufren una prdida perinatal. (Resumen de la respuesta de Vicki Flenady y Trish Wilson, mayo 2007)
Colaboradores

Comentario: Ariella Lang Respuesta Vicki Flenady, Trish Wilson NOVEDADES ltima actualizacin evaluada: 5 noviembre 2007.
Fecha Evento Descripcin

29 enero 2009

Se realizaron correcciones

Se editaron los detalles de contacto del autor.

ANTECEDENTES Primera publicacin del protocolo: Nmero 3, 1997 Primera publicacin de la revisin: Nmero 2, 1998
Fecha Evento Descripcin

11 febrero 2008

Se realizaron correcciones

La revisin se adapt al nuevo formato.

6 noviembre 2007

Se requiri una nueva cita y las conclusiones han sido modificadas

Modificacin importante

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES Para esta actualizacin, Vicki Flenady revis los antecedentes y la discusin de la versin original de la revisin en colaboracin con Trish Wilson. DECLARACIONES DE INTERS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIN
Recursos internos

Centre for Clinical Studies, Mater Hospital, Brisbane, Australia.

Recursos externos

No sources of support supplied INFORMACIN DE CONTACTO

Authors: Vicki Flenady , Trish Wilson

1

Mater Health Services, Mater Mother's Research Centre, Level 2 Quarters Building, Annerley Road, Wooloongabba, Australia
2

Mater Mothers' Hospital, Education and Support Services, Raymond Terrace, South Brisbane, Australia Contact: Vicki Flenady vicki.flenady@mater.org.au. Editorial group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group (HM-PREG) INDEX TERMS
Medical Subject Headings (MeSH)
1

*Bereavement; *Counseling; *Death; Infant, Newborn; Life Change Events; *Nuclear Family; *Social Support
MeSH check words

Humans REFERENCIAS
( indica la publicacin principal del estudio)
*

REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS EXCLUIDOS DE ESTA REVISIN

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Forrest GC, Standish E, Baum JD. Support after perinatal death: a study of support and counselling after perinatal bereavement. BMJ 1982; 285: 1475-9.

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http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD000452

Index de Enfermera
versin impresa ISSN 1132-1296

Index Enferm vol.21 no.1-2 Granada ene.-jun. 2012

http://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962012000100011

ARTCULOS ESPECIALES REVISIONES

Factores psicolgicos implicados en el Duelo Perinatal

Psychological factors involved in perinatal grief

Manuel Fernndez-Alcntara1, Francisco Cruz-Quintana1, Nieves Prez-Marfil1, Humbelina Robles-Ortega1

1

Facultad de Psicologa, Universidad de Granada. Granada, Espaa

Direccin para correspondencia

RESUMEN Justificacin: El duelo perinatal, hasta hace poco escasamente reconocido, est adquiriendo un estatuto propio. Esto es debido sus caractersticas singulares e idiosincrsicas. Objetivo: Con esta revisin se pretende sealar y analizar las diferentes variables que interactan en el duelo perinatal. Metodologa: Se utilizaron las bases de SCOPUS, Medline y Web of Science, obtenindose un total de 146 referencias, de las cuales se seleccionaron 48. Resultados: El anlisis se agrupa en cuatro categoras: las reacciones a la prdida, la diferencia entre hombres y mujeres, las intervenciones ms adecuadas por parte del personal sanitario, as como los principales problemas que presenta la prctica para ellos. Conclusin: Se realiza un anlisis crtico de la situacin del duelo perinatal y se plantea el desarrollo de nuevas lneas de investigacin que puedan mejorar la prctica clnica y dar pie a futuras investigaciones. Palabras clave: Muerte perinatal, Duelo perinatal, Aborto, Revisin.

ABSTRACT Justification: Perinatal grief hasn't been recognized in the past, but now it's acquiring an appropriate statute. Objective: With this review, it is expected to point out and analyze the diverse variables that interact in perinatal grief.

Methodology: For the articles selection process, data bases from SCOPUS, Medline and Web of Science were consulted. After the process, 48 references (from a total of 146) were obtained. Results: The analysis was grouped in four categories: the initial reactions to the loss, the difference between men and women, the most suitable interventions by sanitary staff, and the main problems which are present in their practise. Conclusion: A critical analysis about the situation of perinatal grief is made and the development of new ways of research. Key words: Perinatal death, Perinatal grief, Stillbirth, Review.

Introduccin El duelo perinatal es una temtica de gran inters y cuya importancia est empezando a reconocerse en las ltimas dcadas. Se trata de un concepto muy amplio, ya que comprendera el proceso de dolor por el que pasa una familia, tras la muerte de un nio antes de su nacimiento o a los pocos das de ste.1 A nivel epidemiolgico, en el ao 2008 se produjeron en Espaa 1.602 muertes fetales tardas y 1.114 defunciones entre el nacimiento y los primeros 27 das de vida.2 El inters en el duelo perinatal comienza a mediados del siglo XX. En este tiempo se produce un cambio en las actitudes de los padres, y un mayor control de la natalidad, lo que hace que los nios vayan dejando de ser "otra boca ms que alimentar".3 Actualmente existe una mayor sensibilidad con respecto a las prdidas perinatales tanto por parte del personal mdico, cmo por parte de la sociedad.4 A pesar de esto, los casos de muerte perinatal se tienden a infravalorar e incluso a negar en los propios hospitales.5 Lo que se pretende con este artculo de revisin, mediante el anlisis de la literatura de los ltimos aos, es obtener un panorama de las principales variables que afectan al desarrollo del duelo perinatal (en hombres y mujeres), y ver cules son las intervenciones que estn siendo ms tiles y adecuadas, as como dar una idea de las repercusiones en el personal asistencial.

Metodologa Para ello se realiz una bsqueda en las bases de datos SCOPUS, Medline y Web of Science. Los descriptores usados fueron "perinatal grief", "perinatal loss", "pregnancy loss", y "neonatal death". Adems de esto, se utilizaron los principales artculos de revisin

para obtener referencias adicionales, as como libros recientes sobre la temtica. La primera bsqueda tuvo lugar durante el mes de enero de 2010 y la segunda se llev a cabo en el mes de diciembre del mismo ao. El criterio de seleccin se limit a artculos en espaol, ingls y francs de los ltimos 10 aos, incluyendo algunos estudios clsicos. Se recuperaron un total 146 referencias, de las cules se seleccionaron 48, puesto que eran los relacionados con los cuatro objetivos planteados.

Resultados y Discusin
Caractersticas del duelo perinatal y factores psicolgicos asociados. El

duelo perinatal tiene unas caractersticas propias y nicas. Con el nio que fallece, tambin lo hacen una serie de promesas y expectativas6,7 que no van a poder ser vividas por los padres.5,8 Lo que se pierde es un futuro, una posibilidad, que adems puede dificultar el proceso de convertirse en padres, especialmente cuando se trata del primer hijo.6,9 Las repercusiones de esta prdida pueden afectar a muy diversos mbitos, que van desde el emocional, social, la vida de pareja, o a los vnculos sociales inmediatos.10 La mayora de las parejas, especialmente las mujeres, pasan por un periodo inicial caracterizado por una sensacin de shock, de estrs y de gran dolor, aunque suelen recuperarse y encontrar un sentido a esa prdida. Sin embargo, existe al menos un 15-25% de las parejas que tienen problemas para superar esta etapa vital.5,11,12 Algunos de los efectos psicolgicos que se han descubierto en las madres son: tristeza, irritabilidad, culpabilidad sntomas somticos, ansiedad ante la muerte, depresin, culpa, y preocupacin en los siguientes embarazos.3,13-19 En el caso de los padres, aparecen sentimientos de shock, rabia, vaco, indefensin y de soledad.20,21 Tras un aborto o prdida perinatal, la nueva experiencia del embarazo puede despertar en ambos padres una gran cantidad de angustia y ansiedad.5,8,22-25 Con respecto a la gravedad del duelo, factores de riesgo importantes parece ser: los problemas psiquitricos previos, las prdidas recurrentes, si la madre ha padecido depresin, la falta de apoyo familiar y social, estilos de afrontamiento no adaptativos, y otros problemas vitales de importancia.8,26,27 Intentando estudiar si influa el tiempo en que se produca la prdida perinatal, en un estudio clsico Theut et al.28 utilizaron la Perinatal Bereavement Scale (PBS), recientemente adaptada al espaol.29-32 El objetivo era medir si la intensidad del duelo era diferente segn el tiempo en que tuviera lugar la prdida. Los resultados parecen indicar que las parejas que haban perdido al beb en etapas tempranas mostraban menos duelo irresuelto o patolgico que las personas que lo haban perdido en etapas

tardas. Sin embargo, este tema es muy contradictorio puesto que estudios ms recientes4 muestran que el cuadro es ms complejo, ya que existen otras variables que interactan, como seran la intensidad del apego con respecto al beb, las fantasas e ilusiones de los padres, los procesos de anticipacin con respecto a la prdida, o las reacciones a una prdida o aborto anterior.
Diferencias de gnero en el duelo perinatal. Otro punto muy

importante al hablar del duelo perinatal, es la diferencia entre los padres y las madres, que actualmente sigue siendo un tema incierto.20,21,33,34 Lo que muestran algunos artculos es que el dolor puede ser tan devastador en los hombres como en el caso de las mujeres. De hecho, los hombres que han visto a sus hijos mediante ecografas o ultrasonido mostraban mayor sentimiento de prdida que aquellos que no los haban visto.33 La imagen empieza a ser un modo de relacionarse de manera directa con el nio (como ocurre con las mujeres cuando sienten los movimientos del beb). Es muy comn que los hombres sean los que den apoyo emocional a las mujeres, lo que puede hacer que encuentren un sentido al duelo y a la pena, aunque tambin puede convertirse en un foco de conflicto.20,21 Ellos muestran menor ansiedad que las mujeres en la misma situacin, aunque estos niveles son superiores a los de un grupo control que no haba pasado por una prdida perinatal.20 La depresin es tambin menor en ellos, siendo sus puntuaciones iguales a las de los grupos control.34 Habra que tener presente que la intensidad del duelo se ha relacionado con la percepcin de falta de apoyo social, con la historia previa de eventos de vida estresantes, y con una baja fortaleza del ego. 20 Los hombres tienden a llorar menos, a expresar ms rabia y a hablar menos al respecto. Los estudios cualitativos han sealado algunas de las temticas ms importantes para ellos: el reconocimiento de su duelo, la falta de tiempo que les da la sociedad, el estoicismo, o el esfuerzo que deben realizar para mantenerse como "los fuertes", y finalmente la falta de apoyo emocional. Tambin sealaban que era muy comn para ellos utilizar el trabajo como un medio de escape de la ansiedad.33 Todava no hay estudios longitudinales sobre cmo evolucionan las parejas tras un duelo perinatal, aunque lo que s parece es que existen ms problemas maritales en los hombres que han pasado por un duelo perinatal que en los controles. El impacto de una prdida perinatal no slo afecta a la pareja, sino tambin al resto de la familia. As, como sealan Badenhorst y Hughes,3 los otros hijos de la pareja pueden tener sentimientos ambivalentes, ser desatendidos o realizar preguntas que puedan suponer dolor para los padres. Se han estudiado aspectos que contribuyen a atenuar o a intensificar lo que ocurre tras una prdida perinatal en el sistema familiar. Se encuentran casos donde una muerte de este tipo puede

desestructurar por completo a la familia provocando mucha tensin,5 y casos donde lo que hace es fortalecer el sistema familiar.4 Las variables que se han considerado ms importantes son los mecanismos de afrontamiento, la comunicacin, as como la dureza (hardiness).4,10
Intervenciones. Parece ser bsico el trabajo en equipos

multidisciplinares. Siguiendo la propuesta de Bennett et al.5 durante las primeras entrevistas, los objetivos que se plantean son dar a los padres la oportunidad de hablar sobre los sentimientos en que estn inmersos. Esta primera etapa debe de servir al clnico para tener una visin global de cules seran las intervenciones ms adecuadas para esa familia en concreto. Estas necesidades, sern abordadas de manera ms profunda en las posteriores entrevistas, donde tambin pueden comenzar a aparecer las temticas de carcter ms prctico. Habr que tener siempre en cuenta la singularidad de cada caso a la hora de planificar una intervencin.7,9 Actualmente se trabaja mucho en la creacin de cajas de recuerdos que permitan tener un contacto simblico con el nio. Para ello se crea una caja donde el personal mdico incluye fotografas, huellas dactilares, el cordn umbilical, pulseras del hospital, mechones de pelo, certificados de nacimiento, ropa, cartas de amigos o certificados de bautismo, que es entregada a los padres. 22,35-37 Este trabajo est basado en un nuevo paradigma de intervencin: en vez de dejar pasar el tiempo se focaliza en establecer relaciones emocionales con ese nio que ya se ha ido, reconociendo de esta manera su lugar dentro de la familia.6 Adems, parece que tener recuerdos del nio en sus ltimos momentos es una variable importante, independiente de la edad con la que haya fallecido.38 As mismo, se les ofrece a los padres la opcin de sostener, ver y tocar al beb siempre que ellos lo deseen. El hacer esto tiene como objetivo reforzar los lazos de apego y ayuda a los padres a crear recuerdos slidos del nio.35,39 Los estudios muestran que la mayora de los padres se alegran de haber visto a sus hijos, y que a un gran porcentaje le hubiera gustado poder disponer de ms tiempo.22,36 Sin embargo, estos mismos autores relatan el caso de uno de los participantes que sinti una gran tristeza ante la visin de su hijo, aunque no se convirti en un evento traumtico.36 Por otro lado, hay autores que sealan que estas experiencias pueden aumentar los sentimientos de tristeza, duelo y shock, pudiendo ser contra-teraputicos.11,40 Las mujeres que escogieron no sostener ni ver a su beb, tuvieron unas puntuaciones ms bajas en depresin, as como menos sntomas de ansiedad y estrs post-traumtico en el siguiente embarazo. La principal conclusin que podemos sacar de estos estudios es la necesidad de realizar una labor que tenga en cuenta los aspectos idiosincrsicos y propios de cada familia y cada pareja, sin que las

guas de tratamiento se conviertan en algo rgido, que se utilice para evitar tener que enfrentarse con la singularidad de cada prdida y el dolor propio de cada familia. En cambio, dichos protocolos o guas, deberan ser utilizados de una manera orientativa, y no como normas fijas o estrictas.10 Los estudios recomiendan que la intervencin que se produzca en hospitales sea una labor conjunta, donde el personal valide la prdida, as como la actitud de los padres (teniendo en cuenta su singularidad). Se recomienda una actitud emptica y respetuosa, que permita a los padres tomar sus propias decisiones (para lo que se requiere que dispongan de tiempo tras la prdida), y ayudndoles en la bsqueda de soporte social.10 Segn Badenhorst y Hughes,3 parece que los padres muestran menos enojo e irritabilidad, as como menos problemas para dormir, prdida de apetito, lloros o depresin cuando se les involucra en la toma de decisiones sobre el futuro del nio, en comparacin con un grupo control. Con respecto al uso de los grupos de apoyo para las prdidas perinatales su efectividad no est del todo clara, aunque parece que a las madres les permite desarrollar mejores estrategias de afrontamiento para el siguiente embarazo.41 Lo que s est claro es la necesidad de tener en cuenta el contexto social y cultural en que se enmarcan estas prcticas.40,42 Al mismo tiempo se est desarrollando e investigando la posibilidad de intervenciones a travs de internet. Un ejemplo son los foros o los grupos de apoyo para las madres en proceso de duelo.39,43 Finalmente, no debemos olvidar la importancia de los rituales en el duelo perinatal, ya que dan significado y orden en las transiciones, y adems nos conectan simblicamente con los eventos relevantes, permitiendo la expresin de las emociones.9,44
El personal sanitario y el duelo perinatal. La relacin entre el personal

hospitalario y la pareja empieza, por lo general, con el anuncio del embarazo a los futuros padres. Este primer mensaje, dependiendo de la historia previa de cada uno, puede ser vivido como un drama, un desastre, una gran alegra, etc.45 Si esto es as, se puede imaginar lo personalizada e individual que va a ser la recepcin de una informacin donde est en juego la vida de este beb. Por ello, una de las primeras cosas que habra que tener en cuenta a la hora de comunicar esta noticia, son los antecedentes de la pareja, y el contexto en que se encuentra. Como seala Mirlesse,45 una noticia de este calibre es el inicio de un proceso, que debera estar basado en la bidireccionalidad entre el mdico y la familia. Algunas recomendaciones seran: tener en cuenta la anticipacin, es decir, ir preparando la noticia poco a poco (durante las pruebas que se realicen, para evitar un shock); el contexto en que se da la noticia; prestar mucha atencin a la comunicacin no verbal, y tomarse tiempo para establecer un contacto fsico; repetir y reformular varias veces lo que se dice; y

finalmente dejar tiempo a la pareja para percibir la gravedad de la situacin.3 En general, existe una dificultad para dar las condolencias, por parte de los profesionales sanitarios, debido a las emociones que esto produce y a la gran falta de formacin.5,46 En un estudio realizado en 2008 por Widger y Picot,38 se estudi cul haba sido la percepcin que los padres haban tenido del cuidado ofertado durante el periodo de la muerte perinatal. Aunque la mayora de las personas que participaron en este estudio estuvieron bastante satisfechas con el trato, otras expresaron sus disconformidades. Muchas de las quejas estaban centradas en la informacin contradictoria, la falta de seguimiento o en la falta de comunicacin entre profesionales. Por lo general, dentro del personal sanitario, son las enfermeras las que dan mejor apoyo emocional, en palabras de los padres, mientras que los mdicos eran calificados como de menor ayuda.22,47,48 Estos son los datos generales que aportan las revisiones, aunque existe una gran variabilidad entre estudios. Lo ms criticado a los profesionales ha sido la poca atencin prestada a los deseos y decisiones de la familia.49 Frases como "no te preocupes, siempre podrs tener otro" deberan empezar a ser sustituidas, dndoles a las madres y padres en duelo el reconocimiento que se merecen.9,10,35 Una estrategia bastante til es no decir nada que no se le dira a una persona tras la muerte de un ser querido adulto. As mismo, habra que cuidar la manera en que se entra en las habitaciones, las risas inapropiadas, el silencio, o el tratar al beb de manera descuidada.1,35,36

Consideraciones finales Existen an muchos aspectos del duelo perinatal que necesitan investigacin. Uno de los principales sera conseguir que la prdida perinatal adquiera un estatuto similar al de la muerte de un nio, o un adulto. Falta indagar en el papel y rol de los hombres en las prdidas perinatales. Parece bastante aceptado que la forma de pasar el periodo de duelo est muy mediado por los roles culturales asignados.33,50 Con respecto a la intervencin, as como a los efectos en el personal sanitario, el segundo y tercer objetivo, uno de los temas de ms relevancia es qu debe hacer el personal mdico cuando se enfrenta a una prdida perinatal. Por un lado, la mayora de las guas o protocolos sugieren que la madre pueda tocar al beb, as como verlo. Sin embargo, los estudios que han estado ms controlados experimentalmente, muestran datos que contradicen esta afirmacin.11

Aunque todava hacen falta ms estudios que puedan rechazar alguna de estas hiptesis, lo que s queda claro es la necesidad de que el protocolo se convierta en una gua. Una gua que oriente la prctica clnica, pero que en ningn momento sustituya la relacin y la subjetividad de cada familia.51 Por ello, cada caso debe de tratarse con la mayor individualidad posible, teniendo en cuenta todas las variables que puedan influir. No podemos olvidar, al hablar sobre el personal clnico, la importancia de especificar cul sera el currculum adecuado para una intervencin en duelo perinatal. Adems de los conocimientos sobre el proceso de duelo, se hace necesaria una buena base sobre psicologa evolutiva, as como en estrategias de afrontamiento, y habilidades de comunicacin.5,37,45 Finalmente, algunos estudios han puesto de relevancia la importancia de las variables culturales.33,40,42,52 En este sentido, seran necesarias investigaciones propias en cada pas para comprobar las afirmaciones de las investigaciones americanas e inglesas.

Index de Enfermeraversin impresa ISSN 1132-1296Index Enferm vol.21 no.1-2 Granada ene.-jun. 2012http://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962012000100011ARTCULOS ESPECIALESREVISIONESFactores psicolgicos implicados en el Duelo PerinatalPsychological factors involved in perinatal griefManuel Fernndez-Alcntara1, Francisco Cruz-Quintana1, Nieves PrezMarfil1, Humbelina Robles-Ortega11Facultad de Psicologa, Universidad de Granada. Granada, EspaaDireccin para correspondencia-------------------------------------------------------------------------------RESUMENJustificacin: El duelo perinatal, hasta hace poco escasamente reconocido, est adquiriendo un estatuto propio. Esto es debido sus caractersticas singulares e idiosincrsicas.Objetivo: Con esta revisin se pretende sealar y analizar las diferentes variables que interactan en el duelo perinatal.Metodologa: Se utilizaron las bases de SCOPUS, Medline y Web of Science, obtenindose un total de 146 referencias, de las cuales se seleccionaron 48.Resultados: El anlisis se agrupa en cuatro categoras: las reacciones a la prdida, la diferencia entre hombres y mujeres, las intervenciones ms adecuadas por parte del personal sanitario, as como los principales problemas que presenta la prctica para ellos.Conclusin: Se realiza un anlisis crtico de la situacin del duelo perinatal y se plantea el desarrollo de nuevas lneas de investigacin que puedan mejorar la prctica clnica y dar pie a futuras investigaciones.Palabras clave: Muerte perinatal, Duelo perinatal, Aborto, Revisin.-------------------------------------------------------------------------------ABSTRACTJustification: Perinatal grief hasn't been recognized in the past, but now it's acquiring an appropriate statute.Objective: With this review, it is expected to point out and analyze the diverse variables that interact in perinatal grief.Methodology: For the articles selection process, data bases from SCOPUS, Medline and Web of Science were consulted. After the process, 48 references (from a total of 1

Impacto psicolgico de la muerte perinatal en padres en los siguientes embarazo y puerperio

Psychological impact of stillbirth on fathers in the subsequent pregnancy and puerperium Turton P, Badenhorst W, Hughes P, Ward J, Riches S, White S. Division of Mental Health, St Georges University of London, London SW17 0RE, UK. pturton@sgul.ac.uk The British Journal of Psychiatry: the journal of mental science. 2006 Feb;188:165-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16449705 ANTECEDENTES: Aproximadamente 1 de cada 200 nacimientos en Reino Unido termina en muerte perinatal. Aunque los graves efectos psicolgicos de la muerte perinatal en las madres han sido bien establecidos, se sabe mucho menos sobre el impacto de esa prdida en los padres. OBJETIVOS: Valorar la morbilidad psicolgica de los padres en el embarazo y el primer ao de posparto siguiente a una prdida perinatal, para probar los efectos dentro de la pareja e identificar los factores de riesgo. MTODO: Este estudio se bas en una muestra de poblacin local de 38 parejas durante el embarazo, cuyo embarazo anterior termin en prdida perinatal, y 38 parejas de control. Se realizaron valoraciones psicolgicas antes del parto y a las 6 semanas, 6 meses y 1 ao de posparto. RESULTADOS: Los padres en el grupo de estudio experimentaron niveles significativos de ansiedad y sndrome de estrs postraumtico antes del parto, pero todos esos sntomas remitieron despus del parto (al nacer un beb vivo). Los sntomas de los padres fueron menores que los de las madres en todas las fases. En contraste con las madres, los padres experimentaron mayor ansiedad cuando el siguiente embarazo (despus de la prdida perinatal) se retras. CONCLUSIONES: La vulnerabilidad de los padres a los trastornos psicolgicos durante el embarazo despus de una prdida perinatal debera ser reconocida.
http://www.vinculoapoyoposparto.es/impacto-psicologico-de-la-muerte-perinatal-en-padres-enlos-siguientes-embarazo-y-puerperio

La mortalidad perinatal es una de las grandes causas de mortalidad infantil en los pases desarrollados. Se considera muerte perinatal toda aquella muerte ocurrida entre la vigesimaoctava semana de gestacin y el sptimo da despus del parto. Hasta hace poco se le ha negado importancia, los profesionales no han dedicado a estos familiares la atencin que requeran o carecan de recursos y conocimientos para hacerlo.

Casi se puede decir que se ha negado a estos padres el derecho a duelo, minimizando el impacto de estas muertes por el hecho de no haber conocido a ese beb. Sin embargo, se ha demostrado que la actitud de los profesionales y sus palabras en estos momentos son de vital importancia para la familia que sufre la prdida, incluso llegan a recordarlo muchos aos despus. En los ltimos aos se han desarrollado manuales, protocolos, formaciones especficas e incluso grupos de apoyo dedicados a formar al profesional sanitario frente a esta situacin. Un ejemplo de ello es el curso dirigido por el Dr. Iparraguirre, gineclogo del Hospital de Cruces. Colaboran con l la Asociacin Krislida de Apoyo al Duelo y la Fundacin de Estudios Sanitarios, as como diferentes profesionales relacionados con la obstetricia de diferentes procedencias. Se tratan los factores psicolgicos ms importantes, entre ellos cmo informar a los padres de la muerte, cmo ayudar durante el parto, qu lenguaje se ha de utilizar y cul se ha de evitar. Los profesionales deben tener en cuenta que se ha de permitir a la familia tener recuerdos de ese beb, han de permitir que lo vean y lo toquen, no abusar de los frmacos y las sedaciones para evitar el dolor, explicar con detalle las causas de la muerte, dedicarles tiempo y palabras de nimo, concederles tiempo para asimilar, etc. Se trata en definitiva de sensibilizar a todo el personal sanitario, dotndoles de las herramientas necesarias para acompaar en el duelo a este tipo de pacientes y ofrecer su apoyo.
http://www.reproduccionasistida.org/afrontar-muerte-perinatal/

Duelo perinatal
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Qu difcil debe de ser despedirse de un beb que acaba de llegar. Hacer un duelo de alguien tan querido y esperado sin haberle podido disfrutar apenas. Las madres y los padres que pierden un beb ante, intra o postparto se enfrentan a un doble drama. Por un lado el dolor de perder un hijo o una hija. Por otro el hecho de

que socialmente ese duelo todava est muy poco reconocido, tan poco que algunas familias tienen que pasar por el trago de escuchar "mejor as que luego" y barbaridades semejantes. Otros padres tienen que enfrentarse a otra negacin que sera surrealista de no ser por el drama que supone: el ver como sus bebs fallecidos con menos de 24 horas de vida no son reconocidos en ningn lugar. Como si una vida por durar 6 o 12 horas fuese menos vida. "Yo slo pido que se reconozca que ese beb ha existido. Va a ser siempre mi primer hijo Palabras de Gema Villacampa que perdi a Hugo tras un embarazo normal por una negligencia mdica comprobada

http://www.elpartoesnuestro.es/blog/2010/02/19/duelo-perinatal

Duelo perinatal y Prdida neonatal

El rol del Psiclogo Perinatal es importante para ayudar a la madre en cualquiera de los aspectos que implica el proceso de maternidad y es de vital importancia el soporte psicolgico ante la interrupcin o prdida del embarazo y/o del neonato. Aborto espontneo o involuntario: Es la prdida espordica del embrin antes de la semana veinte del embarazo por diversas causas. Este hecho puede repercutir psicolgicamente en la mujer y producirle miedos e incertidumbres ante el planteamiento de un nuevo embarazo. En algunas mujeres sucede que se produce abortos por repeticin lo cual hace ms complejo el proceso de maternidad, teniendo que afrontarse a diferentes exmenes mdicos. Debido a la complejidad que puede suponer a algunas mujeres estos acontecimientos se considera importante proporcionar soporte y seguimiento psicolgico. Interrupcin voluntaria y legal del embarazo: Tomar la decisin de interrumpir un embarazo siempre resulta difcil, tanto si se da por causas mdicas como por situaciones personales de la mujer que toma dicha decisin. Pueden darse mltiples caractersticas y situaciones por las cuales la mujer, y la pareja, se encuentren ante esta situacin. Las dificultades o problemticas del desarrollo fetal por malformacin, complicaciones fetales, trisonoma veintiuno o posibles alteraciones pueden poner a la mujer y a la pareja ante la posibilidad de tener que abortar. En estos procesos es importante el soporte y la ayuda ya que toda decisin y la resolucin de la misma, puede suponer procesos traumticos para la mujer que lo afronta as como las consecuencias que pueden acontecer a la relacin de pareja por dicho acontecimiento vital. Duelo y Prdida Neonatal: La muerte del feto durante el embarazo, del neonato en el parto o a los pocos das despus del nacimiento, constituye un tema delicado condicionado por numerosos factores. Esta prdida desencadena procesos de duelo en los progenitores as como caractersticas psicolgicas importantes en la mujer hacia s misma, la pareja y la maternidad futura o de otros hijos e hijas con los que tiene que convivir. Son duelos que pueden dar lugar a trastornos psiquitricos, traumas psicolgicos situaciones complejas en la vida de la mujer, de la pareja y de la familia. Es necesario conocer el significado de la prdida perinatal y neonatal desde la perspectiva de los progenitores ya que ellos sern los que tendrn que afrontar, aceptar y convivir con este suceso durante toda su vida. El soporte psicolgico a los padres, y en especial consideracin a la madre, es bsico para su salud y calidad de vida.

http://atencionpsicologicalleida.com/duelo-perinatal-y-perdida-neonatal/

La prdida perinatal y sus efectos psicolgicos

02:30 Fernando Fuentes Pinzon No comments

La prdida de un nio no nacido, trae una carga dura para los frustrados padres y su crculo familiar ntimo (progenitores, hijos, etc), poco estudiado en la literatura mdica en espaol, segn comenta la investigadora Ana Lopez Garcia, en un artculo publicado en la Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (2011), donde estudia los efectos anmicos de una prdida perinatal en los progenitores. Al ser este un tema tan sensible e interesante, hemos decidi separar este resumen de la investigacin en dos partes, y recomendar su lectura completa a quien desee indagar ms en esta rea. La primera parte de este resumen, versar sobre los tipos de prdidas perinatales ms frecuentes y sus efectos en la sicologa de la gestante. En la investigacin comentada, se estudian seis tipos de prdida perinatal: 1. El Aborto espontneo Se define como la terminacin natural del embarazo antes de que el feto sea viable. Se estima que entre el 15 y el 25% de los embarazos terminan en aborto, la mayora de los casos antes de las 12 semanas de gestacin. Aunque no siempre resulta traumtica, la prdida puede acompaarse de fenmenos de duelo, de intensidad y duracin relacionada con la edad gestacional. El final del embarazo por aborto es una prdida no reconocida social ni sanitariamente. Adems de los sntomas fsicos tras el aborto espontneo, deben aadirse los sentimientos de ineficacia que asolan a las madres, y su sensacin de ser imperfectas o inadecuadas para gestar un beb (defectus incubus). Algunos autores, han descrito esta sensacin en algunas gestantes como si el cuerpo las traicionara, por lo cual se genera desazn, autoreproche y culpabilidad. Como consecuencia de esta condicin, normalmente busca el apoyo grupal, se solidariza con experiencias similares y pierde inters por las relaciones sexuales. Un reflejo social que no ayuda a pesar de intentarlo, es la tendencia a disimular como si nada hubiera ocurrido. Se resta importancia a la prdida, convirtiendo lo que para los progenitores era un beb en un ser a medio hacer, con escasa condicin humana y se augura como cierto que habr nuevos embarazos en el futuro: "Sois jvenes", "en realidad, no era un autntico beb", "la Naturaleza es sabia". 2. El Aborto voluntario

Terminar un embarazo por voluntad propia tambin puede desencadenar una reaccin de duelo que recibe una creciente atencin en la literatura. Peppers fue el primero en documentar la respuesta de duelo tras aborto voluntario y encontr que las puntuaciones eran similares a las de mujeres que haban tenido un aborto espontneo, un mortinato o una muerte neonatal. Si en abortos espontneos parece haber una conspiracin de silencio en su entorno social, en el aborto voluntario, el secretismo es an mayor. 3. Interrupcin voluntaria de embarazo por problemas del feto o amenaza para la salud materna. Gran parte de estas prdidas se produce cuando los padres saben que el feto porta alguna malformacin o enfermedad. Las mujeres que toman la decisin de abortar se ven abrumadas por sentimientos de culpa y vergenza, no slo por haber gestado un feto defectuoso, sino por haber decidido su muerte. Surgen una serie de paradojas, como que la mujer vea al mismo tiempo la terminacin del embarazo como un acto de amor y/o como un asesinato, sienta que ha perdido la oportunidad de ser madre y/o no se vea capaz de serlo de "ese" hijo, quiera ser absuelta por su decisin y/o sienta que no hay absolucin humana suficiente o, finalmente, agradezca que la tecnologa haya permitido conocer la realidad al tiempo que est resentida porque esa tecnologa ha forzado una decisin trascendente para ella y para la vida de su propio hijo en gestacin. No es infrecuente camuflar esta prdida voluntaria del embarazo como un aborto espontneo. 4 Reduccin selectiva en embarazos mltiples. Los embarazos mltiples suelen ser producto de tcnicas de fertilidad, lo que implica que las parejas cuentan ya con una historia de prdidas o frustraciones. Si la supervivencia de todos los fetos es inviable se practica una reduccin entre las semanas 10 y 12, por inyeccin letal. Es una amarga decisin que hay que tomar contra el reloj, la energa, la ilusin y el dinero. Los progenitores encaran el impensable dilema de "cuntos son demasiados" despus de aos de ser incapaces de concebir. La reduccin permite un mejor resultado del embarazo que, de haber continuado, podra haber acabado con prematuridad extrema, discapacidad severa o la muerte de todos los fetos. Apenas se han estudiado las consecuencias psicolgicas para la pareja y menos aun para los hijos supervivientes. Adems de por la pena, el dolor crece por la

incomprensin y soledad pues la mayora lleva lo ocurrido en secreto, sin dar explicaciones a su entorno para evitar ser enjuiciados. Aunque muchos progenitores no sufren una pena prolongada un tercio de ellos presenta una depresin moderada y no pocas mujeres recuerdan la intervencin como atemorizante, muy estresante y causante de dolor emocional. Muchas parejas se preguntan cmo habran sido los hijos que no llegaron a gestar, cmo se hubieran arreglado de haber tenido trillizos, o si los supervivientes echarn de menos durante su vida al hermano con quien compartieron tero. 5. La prdida por feto muerto intratero, intraparto (mortinato) La muerte fetal, ya sea intratero o en el parto desencadena, segn Stroebe y Schut, varias prdidas que funcionan como estresores. La principal es el beb ansiado, pero hay otras prdidas colaterales importantes: el momento de convertirse en padre o madre, el rol de padre o madre si es el primer hijo, el reconocimiento de ese hijo en la mente de los dems pese al tiempo transcurrido, entre otros. 6 Prdida en embarazos mltiples La mortalidad perinatal en embarazos mltiples es 7-8 veces superior a la del embarazo nico. Las expectativas de los progenitores y el inters de los allegados convierten a esta gestacin en especial. Por este motivo, cuando uno o ms fetos fallecen, la pareja no slo pierde un beb, sino un gemelo. Si la madre debe continuar el embarazo con un feto vivo y otro muerto, necesitar todo el apoyo y comprensin del personal sanitario. El momento del parto ser temible y debera darse a los progenitores la oportunidad de tomar en brazos a los dos bebs, si lo desean, sin verse forzados a hacerlo y previa descripcin del estado del beb muerto. Divididos entre la pena por el beb perdido o moribundo y la alegra por el superviviente, que se convierte en el recuerdo interminable de lo que podra haber sido el otro (bautizo, cumpleaos, el primer diente), sentirn siempre aoranza por el gemelo al que no tuvieron la oportunidad de conocer y a quien no vern crecer. Existen algunas organizaciones que trata de darle mayor relevancia al duelo perinatal o servir de apoyo para quienes estn pasando por tan delicado momento, entre otras:

Uma Manita (Espaa): http://www.umamanita.es/ Era en abril (Argentina): http://eraenabril.wordpress.com/

http://www.nuestrosmedicos.com/2011/07/la-perdida-perinatal-y-sus-efectos.html

Muerte Perinatal, Perdida del beb.

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Para entender un poco sobre el tema, ya habamos hablado en un programa anterior sobre la importancia del rol de los profesionales en el momento de acompaar a una mujer en su parto, cuando el beb ya no esta vivo. Hoy compartiremos una entrevista realizada en la revista bebes y mas con Monica Alvarez, psicloga especializada en Terapia de Pareja y Familia. Es, adems, junto a M. ngels Claramunt, creadora del foro Superando un aborto. Actualmente es madre de dos nias y profesionalmente atiende consultas online tratando de conciliar su profesin con la crianza de sus hijas y podemos leerla en dos pginas fundamentales para entender las implicaciones emocionales del aborto, Duelogestacional y perinatal y Psicoterapia perinatal. Profundizaremos en los aspectos psicolgicos de la perdida o muerte del beb y sobre el momento de pedir ayuda a un especialista. Qu impacto tiene el aborto en la mujer? Para una madre perder un hijo mientras lo est gestando puede ser una experiencia devastadora que ponga su casa mental-emocional-social patas arriba. Como todas las crisis vitales, es un momento en la vida para cuestionar muchas cosas que se crean inamovibles, es una oportunidad de crecimiento emocional y espiritual que deja una huella indeleble en la persona, tanto si se aprovecha, como si no. En nuestra sociedad se nos educa para la vida, no pensamos que la otra cara de la moneda de la vida es la muerte y que no es algo que siempre toca a los dems. Cuando una mujer se

queda embarazada lo ltimo que piensa es que lo va a perder, en la mayora de los casos. Aunque tenga casos cerca y los tenga en cuenta, el descubrir que le est pasando a ella puede ser un shock inmenso incluso en los primeros estados del embarazo. Esto se agrava porque adems hay poco espacio para llorar, despedirse, honrar a un beb que slo tuvo vida dentro del tero. Es igual la vivencia para todas las mujeres? Cada mujer es un mundo y cada una lo puede vivir de manera diferente. Hay otras variables que influyen tambin en la manera de procesarlo (si se han vivido o no duelos previos, cmo ha sido su historia vincular con la propia madre, el apoyo que reciba sobre todo de su pareja), pero de cualquier manera, lo que solemos decir a las mams que entran en el foro Superando un aborto en busca de informacin, apoyo, consuelo es que, casi cualquier cosa que se le pase a una por la cabeza, que no se preocupe, que seguro que es normal para esa persona. Depende la reaccin emocional del tiempo del embarazo? No. No se puede comparar el dolor. Al foro vienen mujeres que han perdido a sus bebs en cualquier mes de la gestacin y todas traen su dolor, su angustia, su pena a cuestas. No se puede comparar el dolor de quien perdi un beb en el 7 mes con quien lo perdi en la semana 7 de gestacin. Nadie tiene el derecho de atribuirse el ttulo de mi dolor es ms fuerte porque no tenemos ningn aparato que lo pueda medir. El dolor es muy subjetivo y hasta el beb que se fue pesando unos pocos gramos se lleva consigo toneladas de ilusiones rotas. Es diferente el duelo en una perdida perinatal? El duelo como concepto, las fases psicoemocionales que se atraviesan son las mismas para todas las personas en todo tipo de prdidas. Desde perder un ser querido, un trabajo, una mascota, un brazo que te han amputado, el reloj que te regalaron en la comunin todos son prdidas y conllevarn su propio duelo, ms o menos intenso segn la caracterstica de la prdida. Aunque el duelo como tal es universal luego cada uno lo hace propio, a su manera. En nuestra sociedad se cree que el primer trimestre es el peligroso, es la etapa de la gestacin en la que ms prdidas se producen. Una vez pasado ste muchas mujeres se olvidan de que la vida y la muerte muchas veces van de la mano y que aunque estadsticamente el nmero de prdidas que se producen en el segundo y tercer trimestre es menor, tambin ocurre. Ser en un porcentaje muy pequeo, pero al que le toca, le toca el 100%. El shock, la sorpresa, son mayores.

La mayora de las mujeres que se quedan embarazadas no piensan en que lo podran perder, siempre es una sorpresa. Pero haber sentido al beb en el vientre, haber pasado los nueve meses de embarazo, y perderlo, hace que el beb sea ms real. Como en esas pesadillas en las que ya estabas casi a punto de conseguir tu deseo y se escapa cuando lo tienes justo al alcance de la mano. Deberan ofrecer ayuda psicolgica a todas las mujeres que pierden un embarazo? Sera muy interesante ofrecrsela s, aunque en nuestra sociedad no hay cultura de tratarse a nivel emocional, ni en estos casos ni en ningn otro. Estn preparadas las mujeres para esto? Nunca se est preparado para una prdida. Sabemos que la muerte existe, pero siempre es algo que les pasa a otros. Aunque ya hayamos pasado por ello y estemos sobre aviso, una nunca est preparada para perder un hijo. Ni las mujeres estn preparadas, ni, como he dicho, en muchos casos, los profesionales que las tratan en el hospital. En Superando un aborto muchas mujeres vienen con una carga traumtica considerable a consecuencia del trato recibido en el hospital. Ud. Dice que el entendimiento del aborto es un problema de esta sociedad, por que? En el momento en que se pueda hablar con normalidad de la prdida fisiolgica como otra fase del desarrollo psicosexual de la mujer y recuperemos el derecho a parir a nuestros hijos estn vivos o muertos; cuando est normalizado el perder un beb y poder llorarle, tomarse unos das o semanas de baja maternal, estar APAGADA porque eso es lo que nos pide el cuerpo sin que se nos pongan trabas ni exigencias de estar bien o de volver a la vida normal. Entonces sabremos que la prdida es un golpe muy duro, pero que la vida sigue. Ahora para muchas mujeres el aborto es un gran pozo negro del que no saben ni si llegarn a salir. Cundo es indispensable la atencin psicolgica? El duelo comprende una serie de etapas, segn Elisabeth Kbler Ross hablaramos de shock, negacin, negociacin, tristeza, ira, aceptacin. Cada persona las vive de una manera diferente. A veces se solapan etapas o se cambia el orden, lo que es seguro es que se va transitando de una a otra. Al cabo de un ao se puede haber hecho todo el camino, aunque hay personas que necesiten ms tiempo. Si hay una fijacin en alguna de las etapas que bloquea el avanzar ah habra que ver qu es lo que est sucediendo y cmo desatascarlo.0

Nuestra sociedad est fijada en la negacin de la muerte en el vientre materno, con lo que muchas personas se quedarn fijadas ah tambin al no tener modelos de referencia en los que apoyarse para avanzar. No lo veo, luego no existe, aqu no ha pasado nada. En otros duelos el doliente tiene la oportunidad de llorar, cogerse una baja si lo necesita Tiene derecho a deprimirse durante un tiempo. Aqu no. Muchas mujeres a las que les han detectado una malformacin se van a hacerse un IVE y al da siguiente a trabajar. Y aqu no ha pasado nada. En qu sntomas nos podemos fijar para detectar la necesidad de ayuda psicolgica? Un sntoma claro es la negacin, que alguien te diga que no lo necesita y t la ves que est hecha polvo, triste, tal vez descuidada, con sntomas fsicos (diferentes enfermedades que pueden manifestar a nivel fsico el desequilibrio energtico interior), que deja de salir, de relacionarse, que adelgaza o engorda muchos kilos en poco tiempo. Todos estos sntomas pueden darse en una persona o darse uno slo. Hay que ser conscientes del nivel de bienestar que se ha perdido desde la prdida, el tiempo transcurrido (tres meses despus sera normal, dos aos despus, no), los apoyos que se tienen. A veces se necesita terapia no ya por el tema del duelo, sino para neutralizar la influencia nefasta que pueden ejercer amigos y familiares mal informados y no digamos los servicios mdicos. Cmo convencer a una mujer que niega necesitar ayuda? No se puede convencer a nadie que no quiera hacer terapia a hacerla. La terapia ha de ser voluntaria. Lo importante es que la mujer sepa que puede acceder a este recurso y que lo haga cuando sienta que lo necesita. Hay otro problema y es que la mayora de las personas cada vez tienen ms conocimientos de psicologa, y eso es bueno, significa que hay inters, que la informacin corre libre. Pero hay un problema, que se pretenda ayudar a quien; lo que necesita es un profesional. O que la persona necesitada de terapia se autoconvenza que lo suyo se arregla hablando con las amigas. Hay cosas que se pueden solucionar, s, pero hay problemticas, como los traumas, que precisan ayuda profesional, pues puede hacerse ms dao que otra cosa si se intenta hurgar sin tener los conocimientos adecuados. Es normal necesitar ayuda? Nos hace eso ms dbiles?

Al contrario, pedir ayuda nos hace ms fuertes. O somos ms fuertes cuando pedimos ayuda. Otro tab y otro mito: est mal visto ser vulnerable. Nos han vendido la pelcula de la Superwoman y nos lo hemos credo tanto que ya no sabemos quitarnos la capa. El tiempo para superar un aborto es variable? Se suele dar un ao para transitar todas las fases del duelo, aunque puede haber personas que les cueste algo ms o algo menos. Suponen toda una escuela de crecimiento, es como la imagen de la serpiente que cambia de piel. El duelotambin nos cambia y nos convierte en personas distintas, ms fuertes, ms seguras. Y para eso hace falta tiempo, cada uno sabr cunto necesita. Cosas que deberamos evitar, las personas alrededor de una pareja que tiene una perdida o sufre la muerte de su hijo/a: 1.Intentar que no exprese su dolor o acallarle con frases no llores ms, tienes que ser fuerte, tendrs otros hijos 2. Decir que sabes lo que siente: aunque hayas pasado por lo mismo, no puedes saberlo. 3. Minimizar su dolor: tranquila el tiempo lo cura todo, an no estaba formado Cada hijo es nico aunque tengas una docena, estn formados o no, el amor y dolor por ellos no se puede medir por eso. A mi padre, una vez que estbamos todos los hermanos juntos, le preguntaron Tiene usted familia numerosa? , y mi padre contest: No!, tengo cuatro hijos nicos. Cada uno de nosotros era importante por s mismo a los ojos de mi padre. 4. Explicar a la persona que ha sufrido la prdida lo que tiene que hacer. La persona en duelo sabe lo que necesita y ya lo har, si le dejamos. 5. Desaparecer. 6. Delegar en otros la ayuda. Una cosa es sugerir que se implique ms gente y otra que usted se escape. TODOS somos importantes. 7. Aislar a la persona de su familia. () No te invitamos a la fiesta porque pensamos que no ibas a venir. El doliente ya nos informar sobre si quiere venir o no. Lo mejor es decirle Vamos a hacer una fiesta y estan invitados; nos gustara mucho que asistieran, pero podemos entender que no quieran. La decisin es de uds. 8. Esperar que el doliente rehaga su vida cuando usted decida que ya ha pasado un tiempo prudencial. El tiempo en cada uno es diferente.

9. Aguardar que los padres en duelo den el primer paso. Cuando me necesites me llamas (). Mejor d el primer paso: llmeles y ofrzcase para algo concreto. Nos duele el dolor de los otros y por eso intentamos que no lo expresen, pero ocultndolo no vamos a hacer que esa persona tenga menos dolor. (La cuna vaca. M.ngels Claramunt, Mnica lvarez, Rosa Jov, Emilio Santos) ____________________________________________Los dejo con esta entrevista, tema bsico para muchas familias, como todos los temas relacionados con la muerte en nuestra sociedad occidental, no se habla, se reprime, se esconde, se borra Es bsico exteriorizar pensamientos, sentimientos, miedos, y asi superar el dolor, y vivir con el pasado, creyendo en un futuro. Dejennos sus comentarios, alimentan nuestro blog.

http://abrazarte.org/2012/01/17/muerte-perinatal-perdida-del-bebe/

Duelo en el nio
Algunas sugerencias para acompaar a un nio que ha perdido a un ser querido

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Ser completamente honestos con el nio/a Acompaar a un nio en duelo significa ante todo NO APARTARLE de la realidad que se est viviendo, con el pretexto de ahorrarle sufrimiento. Incluso los nios ms pequeos, son sensibles a la reaccin y el llanto de los adultos, a los cambios en la rutina de la casa, a la ausencia de contacto fsico con la persona fallecida, es decir, se dan cuenta que algo pasa y les afecta. Solamente en el caso de muertes repentinas e inesperadas, sera aconsejable (aunque no siempre posible) apartar al nio durante las primeras horas. El nio puede y debe percibir que los adultos estan tristes, o que lloran, que lo sienten tanto como l, pero evitaremos pueda presenciar escenas desgarradoras de dolor y prdida de control de los adultos. No es aconsejable decir delante del nio cosas como "yo tambin me quiero morir" o "Qu va ser de nosotros?"

Cundo y cmo dar la noticia. Aunque resulte muy doloroso y difcil hablar de la muerte con el nio, es mejor hacerlo lo antes posible. Pasadas las primeras horas de mayor dramatismo y confusin, buscaremos un momento y un lugar adecuado y le explicaremos lo ocurrido con palabras sencillas y sinceras. Por ejemplo, podemos decirles: "Ha ocurrido algo muy triste. Pap ha muerto. Ya no estar ms con nosotros porque ha dejado de vivir". Explicar cmo ocurri la muerte. Procuraremos hacerlo con pocas palabras. Por ejemplo: "Ya sabes que ha estado muy muy muy enfermo durante mucho tiempo. La enfermedad que tena le ha causado la muerte" El nio puede tener miedo de morir ante cualquier enfermedad banal, por lo que es importante recalcarles que las personas slo se mueren cuando estn muy muy muy enfermas, y tienen una enfermedad que muy poca gente coge. Es caso de accidente, podemos decir que qued muy muy muy malherido, que los mdicos y las enfermeras hicieron lo posible para "arreglar" el cuerpo, pero que, a veces, est tan herido o enfermo que las medicinas no le pueden curar. Si la muerte fue por suicidio, de nada sirve ocultarlo porque tarde o temprano, se acaban enterando por alguien ajeno a la familia. Es mejor pues explicar al nio qu es el suicidio, y responder a sus preguntas. (Ver el folleto "Nios sobrevivientes de suicidas, una gua las personas que los cuidan". Qu podemos decirles si nos preguntan por qu? Por qu ha muerto? Por qu a mi? Son preguntas difciles de responder. No pasa nada por decirles que nosotros tambin nos hacemos las mismas preguntas, o que sencillamente no sabemos la respuesta. Es bueno se sepan que todos los seres tienen que morir algn da y que le ocurre a todo el mundo. Los nios en su fantasa pueden creer que algo que pensaron, dijeron o hicieron caus la muerte. Si un nio dice: "me hubiera gustado ser ms bueno con mam, as ella no habra muerto", debemos decirle con calma pero con firmeza que no ha sido culpa suya. Para los nios menores de 5 aos, la muerte es algo provisional y reversible . Ser pues necesario ser pacientes para explicarle una y otra vez lo ocurrido y lo que significa la muerte. Es su mente, la persona que ha muerto sigue comiendo, respirando y existiendo, y se despertar en algn momento para volver a llevar una vida completa. Los nios de estas edades se toman todo al pie de la letra. Es mejor pues decir que ha muerto, que usar expresiones como "se ha ido", "lo hemos perdido" (pueden pensar: y si me pierdo yo y no se volver a casa?), "ha desaparecido", "se ha quedado dormido para siempre" (pueden temer no poder despertarse), "Se ha marchado de viaje", "Dios se lo ha llevado" ... Estas expresiones pueden alimentar su miedo a morir o ser abandonados, y crear ms ansiedad y confusin. Para que el nio entienda qu es la muerte, suele ser til hacer referencia a los muchos momentos de la vida cotidiana donde la muerte est presente: en la naturaleza, muerte de animales de compaa... Permitir que participe en los ritos funerarios Animar al nio a asistir y participar en el velatorio, funeral, entierro Tomar parte en estos actos puede ayudarle a comprender qu es la muerte y a iniciar mejor el proceso de duelo. Si es posible, es aconsejable explicarle con antelacin qu ver, qu escuchar y el porqu de estos ritos. Animar tambin al nio a ver el cadver. Muchos nios tienen ideas falsas con el cuerpo. Comentarle que el cuerpo deja de moverse del todo y para siempre, deja de respirar, de comer, de hablar, de ir al bao, y no siente dolor. Dejarle bien claro que ya no siente nada; ni lo malo, ni el fro, ni el hambre Insistir en que la muerte no es un especie de sueo y que el cuerpo no volver ya ha despertarse. Antes de que vea el cadver, explicarle dnde estar, qu aspecto tendr Lo ideal es que el nio pueda pasar un rato de tranquilidad e intimidad con el cadver. Puede pedirse que nos dejen a solas con el nio y que no se interrumpa durante unos minutos. Si el nio no quiere ver el cadver o participar en algn acto, no obligarle ni hacer que se sienta culpable por no haber ido. Si los padres o padre superviviente estn demasiado afectados para ocuparse de las necesidades del nio, puede ser conveniente que otra persona (un familiar o amigo de la familia) se ocupe de atenderle y se responsabilice de acompaarle durante estos actos. Es preferible que sea alguien cercano al nio, que le permita expresar sus emociones y se sienta cmodo contestando sus preguntas. Animarle a expresar lo que siente Aunque no siempre las expresen, los nios viven emociones intensas tras la prdida de una persona amada. Si perciben que estos sentimientos (rabia, miedo, tristeza) son aceptados por su familia, los expresarn ms fcilmente, y esto les ayudar a vivir de manera ms adecuada la separacin. Frases como: "no llores", "no ests

triste", "tienes que ser valiente", "no est bien enfadarse as", "tienes que ser razonable y portarte como un grande" , pueden cortar la libre expresin de emociones e impiden que el nio se desahogue. Tener en cuenta que su manera de expresar el sufrimiento por la prdida, no suele ser un estado de tristeza y abatimiento como el de los adultos. Es ms frecuente apreciar cambios en el carcter, cambios frecuentes de humor, disminucin del rendimiento escolar, alteraciones en la alimentacin y el sueo Algunas respuestas habituales en los nios de 2 a 5 aos: Perplejidad Parecen totalmente confusos sobre lo que ha ocurrido o se niegan a creerlo. Es posible que pregunten reiterativamente: "Dnde est pap?". Desean saber cundo va a volver la persona fallecida, o la buscan activamente. Regresin Se pegan al padre superviviente, se quejan, se hacen pip en la cama, piden un bibern, se chupan el dedo... Ambivalencia A algunos nios parece no afectarles en absoluto la muerte. Responden ante la noticia con preguntas o afirmaciones inadecuadas. Aunque sea una reaccin desconcertante, es bastante comn. Significa que no ha aceptado o afrontado la muerte, pero comprende lo que ha sucedido. Lo ms habitual, es que el nio elabore el duelo alternando fases de preguntas y expresin emocional, con intervalos en que no menciona para nada el asunto. Suele sentir rabia y enfado por haber sido abandonado, y puede expresarla de muchas maneras: irritabilidad, pesadillas, juegos ruidosos, travesurasEs frecuente que dirijan el enfado hacia un familiar cercano. Permitirle que saque la rabia gritando, co rriendo, saltando, golpeando con cojines, por ejemplo Expresan su dolor a travs de los juegos Con sus compaeros y amigos pueden jugar a morirse, al entierroTodos estos comportamientos son absolutamente normales y tienen que ser respetados como necesarios para que el nio realice de forma adecuada el duelo. Toman a sus padres como modelo No es malo que los nios vean el dolor y la tristeza. No tengamos miedo de mostrar los propios sentimientos delante del nio (excepto manifestaciones violentas de rabia y dolor) Cuando le mostramos lo que sentimos, el nio nos percibe ms cercanos, y es ms fcil que nos diga el tambin, lo que le est pasando. Un padre o una madre que no se inmute despus de una muerte para no entristecer a sus hijos, puede hacer que stos "congelen" sus emociones. O si muestra clera, un dolor extremo o una conducta histrica, su hijo puede imitar este comportamiento. Miedo a morir u a otra prdida Los nios ms pequeos creen que la muerte es contagiosa y pueden pensar que pronto le llegar su turno. Explicarles que no tienen nada que temer. Les preocupa que el padre o la madre superviviente tambin les abandone. Se preguntan qu les ocurrira y cmo sobreviviran. Establecen vnculos afectivos Aunque el nio sepa que su ser querido ha muerto, siente necesidad de seguir manteniendo una relacin afectiva, y as, la persona fallecida puede por un tiempo convertirse en un padre o madre imaginario. En algunos casos, podemos ayudar al nio dndole algn objeto personal del fallecido, que este conserve como un recuerdo precioso y una forma de unin ntima con l. El nio puede establecer vnculos afectivos con otros adultos que se parezcan al difunto o tengan unas cualidades similares (un familiar, la maestra, el psiclogo...) y pedirles que sean su padre o su madre. Esta conducta es bastante comn y no significa que el padre superviviente no satisfaga las necesidades del nio. Comprueban la realidad Al principio es posible que parezca y saben y aceptan lo que ha ocurrido, pero despus, al cabo de varias semanas o meses, preguntan cuando volver o lo buscan por la casa Algunas respuestas habituales en los nios de 6 a 9 aos Segn William C. Kroen Los nios de estas edades saben que la muerte es permanente y real. La negacin Una respuesta muy comn es negar que la muerte haya ocurrido. Es su negacin pueden mostrarse muy agresivos. Algunos pueden mostrarse ms contentos y juguetones que de costumbre, como si la prdida nos les hubiera afectado. Los adultos pueden malinterpretar esta conducta y reaccionar con clera o simplemente ignorar a los nios. Pero en realidad esta negacin indica que los nios sienten un dolor tan profundo que intenta levantar un muro para que la muerte no les afecte. estos nios necesitan oportunidades para llorar la prdida y es posible que tambin necesiten permiso para hacerlo. Se puede decir algo como: "No tienes que mostrar tu tristeza a todo el mundo, pero si quieres puedes compartirla conmigo. Si tienes ganas de llorar y estar triste a solas, me parece muy bien, pero despus de estar as durante un rato, sera bueno que hablaras con alguien de como te sientes.

La idealizacin Insistir en que "mam era la persona ms lista o perfecta del mundo", por ejemplo, les permite mantener una relacin imaginaria con la persona fallecida. La culpabilidad Es una respuesta normal, sobretodo si no pueden expresar la tristeza que sienten. Comentarios en vida como "vas a matarme", pueden hacer creer al nio que su mala conducta ha contribuido a la muerte. Si adems la niegan y fingen ser valientes como parte de la negacin, los adultos pueden aumentar el sentimiento de culpa al corregirlo o enojarse con l al parecer que la muerte no le importe. A los nios que se obstinan en negar la muerte y no dejan de sentirse culpables, es difcil que superen la situacin sin ayuda. El miedo y la vulnerabilidad Es normal que los nios de estas edades se sientan asustados y vulnerables. Intentan ocultar sus sentimientos, sobretodo a los nios de su edad, porque no quieren que sus amigos o compaeros de la escuela los consideren "diferentes". Los nios sobre todo pueden actuar con bravuconera o agresividad. Se ocupan de los dems Pueden asumir el papel del fallecido y cuidar de sus hermanos ms pequeos o asumir tareas que antes realizaba el padre o la madre que ha muerto. Buscan a la persona que ha muerto Pueden ir de una habitacin a otra, o buscarla en el desvn o en el stano. la mejor respuesta es dejar que sigan buscando. Les puede consolar saber que nosotros tambin a veces sentimos el deseo de hacerlo.

Los tres temores ms frecuentes del nio Caus yo la muerte? Me pasar esto a mi? Quin me va a cuidar?
Mantenerse fsica y emocionalmente cerca del nio Permitirle estar cerca, sentarse a su lado, sostenerlo en brazos, abrazarlo, escucharle, llorar con lPodemos tambin dejar que duerma cerca, aunque mejor en distinta cama. Puede ser adecuado tambin buscar momentos para estar separados: dejarle slo en su habitacin, dejarle salir a jugar con un amigo Si es necesario, tranquilizarle dicindole que estaremos ah por si nos necesita. El nio intuye enseguida que la muerte va a tener muchas consecuencias en la familia. Es bueno decirle que, aunque estamos muy tristes por lo ocurrido, vamos a seguir ocupndonos de l lo mejor posible. El nio puede temer tambin ser abandonado por el familiar sobreviviente. Asegurarle que, aunque est muy afectado por la prdida, se encuentra bien y no le va a pasar lo mismo. Con frecuencia, lo que ms ayuda a los nios frente a las prdidas, es reencontrar el ritmo cotidiano de sus actividades: el colegio, sus amigos, sus juegos familiares, las personas que quiere. Tambin es importante garantizarle el mximo de estabilidad posible. En este sentido no es un buen momento, por ejemplo, para cambiarlo de colegio o para imponerle nuevas exigencias (S. Weis) Asegurarles que vamos a seguir queriendo a la persona fallecida y que nunca la olvidaremos Estar atentos a la aparicin de algunos signos de alerta Llorar en exceso durante periodos prolongados Rabietas frecuentes y prolongadas Apata e insensibilidad

Un periodo prolongado durante el cual el nio pierde inters por los amigos y por las actividades que solan gustarle. Frecuentes pesadillas y problemas de sueo. Prdida de apetito y de peso. Miedo de quedarse solo. Comportamiento infantil (hacerse pis, hablar como un beb, pedir comida a menudo) durante tiempo prolongado. Frecuentes dolores de cabeza solos o acompaados de otras dolencias fsicas. Imitacin excesiva de la persona fallecida, expresiones repetidas del deseo de reencontrarse con el fallecido. Cambios importantes en el rendimiento escolar o negativa de ir a la escuela.

http://www.vivirlaperdida.com/dueloinfantil.htm CoSqUiLLiTaS eN La PaNzA BLoGs Informacin sobre patologas infantiles juegos pictogramas actividades ludicas pedaggicas y todo lo referente al cuidado el desarrollo y bienestar de los mas pequeitos. ACONSEJAMOS SIEMPRE ACUDIR AL MEDICO.

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sbado, 18 de febrero de 2012 MATERIAL DE AYUDA PARA NIOS EN DUELO (CUENTOS )

Ayuda para nios en duelo http://www.vivirlaperdida.com/libros2.htm

DNDE EST EL ABUELO?Cortina, Mar. Editor: Tndem Edicions Esta es la pregunta que se hace una nia que hace unos das que no ve a su abuelo, no est. Pregunta a su madre, a su padre, a su abuela... y obtiene diferentes respuestas... EL NIO DE LAS ESTRELLAS Grient, katrien van der. ING Edicions Este cuento nos habla de Clara, una nia de 6 aos, que durante el verano ha visto como su hermanito ha muerto. Cuando regresa a la escuela lo explica a su maestra y a sus amigos. Esto genera preguntas y comentarios y un debate entre los nios. CUANDO ESTOY TRISTE ANTE LA PRDIDA DE UN SER QUERIDO Mundy, Michaelene. Editorial San pablo 'Cuando estoy triste' ofrece a los nios de todas las edades, y a cuantos cuidan de ellos, un libro realista que aporta sugerencias positivas y vitalistas para ayudarles en los trances ms dolorosos. En sus pginas pueden aprender a vivir el dolor con ese nimo realista y saludable que ayuda a crecer.

CUANDO LOS ABUELOS NOS DEJAN. CMO SUPERAR EL DOLOR Ryan, Victoria. Editorial san Pablo El duendecillo protagonista, describe los das anteriores y posteriores a la muerte del abuelo, da ideas para actuar y preguntas para discutir. Una gua que ayudar a vuestro afligido hijo a tener recuerdos consoladores y a encontrar alivio. EL CUENTO DE THUMPY Dodge, Nancy C. Editor: Share Pregnancy & Infant Loss Support, Inc. Thumpy, el conejito comparte el dolor y las preocupaciones que siente cuando muere su hermana repentinamente. La familia se une y se da ayuda mutua para sanar la prdida y crecer en una experiencia curativa. Este libro, ledo en compaa de un adulto, suscita en el nio preguntas que nos orientarn en el mapa de su estado emocional. EL HILO DE LA VIDA Bloch, Serge. Cali, Davide. Ediciones B Este libro ilustrado recorre la vida para aquellos momentos ms emotivos: la infancia, el amor, el nacimiento de un hijo, la muerte de una persona amada,... Todo se explica de una manera muy grfica, sutil y acertada. Las ilustraciones son las protagonistas, como tambin el hilo de lana roja que debe seguirse durante todo el cuento. EL LIBRO TRISTE Blake, Quentin. Rosen, Michael. Editor: Serres Este cuento habla de la tristeza de un padre que ha perdido a su hijo. EL PATO Y LA MUERTE Erlbruch, Wolf. Editor: Barbara fiore editora A travs de la relacin que se establece entre un pato y el personaje de la muerte se van dando respuestas a preguntas que el pato les hace a la muerte, sobre la muerte y el morir. La convivencia entre ambos facilita la aceptacin de la muerte del pato. el pato le pierde el miedo a la muerte?... Cuento con unas ilustraciones muy acorde con el sentido del cuento. JULIA TIENE UNA ESTRELLA Jose, Eduard. Gubianas, Valent; il. Editor: La Galera Cuento sobre la muerte de la madre. Julia tiene una estrella. La estrella de Julia es de verdad, de las que hay en el cielo y se ven de noche. Y es muy especial: hace tiempo su madre fue a trabajar all... Recomendado para nios a partir de 5 aos MAM Zubeldia, Iaki. Editor: Edeb Beatriz, una nia de 8 aos, nos explica que cuando ella tena 7 su mam muri. Tiempo atrs la mam de Beatriz se encontr mal, y result que tena un cncer de mama, que gracias a una operacin y a la quimioterapia pudo superar. La mam de Beatriz le explica qu es el cncer y porqu se le cae el cabello. Cuando pareca que ya haban dejado la enfermedad atrs, la mam de Beatriz se volvi a encontrar mal; y le explic a Beatriz que tenan que volver a luchar contra 'los bichitos'. Mam, tambin les explic a ella y a su hermano lex lo que era un cementerio, y que en el cielo hay una estrella muy hermosa iluminando a su familia. Cuento recomendado para nios a partir de 6 aos.

NANA VIEJA Wild, Margaret. Ediciones Ekar Maravilloso cuento que nos explica la relacin entre una abuela y su nieta que viven juntas. Y nos ensea los sentimientos que sienten la abuela y la nieta cuando la abuela ve cerca su muerte. NO ES FCIL, PEQUEA ARDILLA Ramn, Elisa. Osuna, Rosa. Editor: Kalandraka La pequea ardilla ha perdido a su madre y est muy triste.. pero al final entiende que mam est con ella y nunca la abandonar. NO TENDREMOS UN NUEVO BEB. PARA NIOS Y NIAS CUYO HERMANITO O HERMANITA MURI ANTES DE NACER Gryte, Marilyn. McClendon, Kristi; il. Editor: Centering Corporation Cuento para explicar y hablar a un nio de la prdida de un hermanito o hermanita que muri antes de nacer. La protagonista del cuento es una nia que explica lo que le pasa y lo que piensa cuando muere su hermanito antes de nacer. Al principio del cuento da unos pequeos consejos a los mayores de cmo tratar esta situacin con los nios PARA SIEMPRE Durant, Alan. Gliori, Debi. Editor: Timun Mas La nutria, el topo, el zorro y la liebre formaban una gran familia; pero un da el zorro se puso enfermo y se muri. Todos estaban muy tristes, pero en sus corazones, recuerdos y en su sonrisa el zorro segua all, a su lado ... para siempre. TE ECHO DE MENOS Verrept, Paul. Editor: Juventud Carla era mi mejor amiga. Un da se mud con sus paps. Yo me senta raro. -Creo que echas de menos a Carla- dijo mam. -Qu quiere decir echar de menos?- Pensaba en Carla y tambin en la abuela. La abuela muri. CMO ES POSIBLE??! LA HISTORIA DE ELVIS Schssow, Peter. Editor: Lguez cmo es posible que Elvis haya muerto? Este cuento nos explica que ella, una nia, est triste y no entiende porqu Elvis ha muerto. No el Elvis de las caderas... su Elvis, su pequeo pjaro amarillo

Conflictos de pareja ante la muerte de un hijo

02-jul-2011 Miguel ngel Nez

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Conflictos, pareja y muerte de un hijo - Pop Catalin

La muerte de un hijo es un acontecimiento devastador para cualquier persona, sin embargo, trae aparejada la posibilidad de vivir conflictos de pareja.
Es comn que las parejas enfrenten conflictos luego de la prdida de un hijo. Las razones son variadas y complejas.

El dolor por la prdida del hijo

El dolor no se vive ni se expresa de la misma manera. Muchos creen que su pareja no siente el dolor de manera suficiente o al contrario, que est exagerando el sufrimiento. Cuesta entender que el dolor tiene siempre un componente individual, subjetivo e intransferible.
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Las parejas deben aprender a respetar sus dolores y la manera de vivirlo y expresarlo, de otro modo, habrn de enfrentar no solo el duelo de la prdida de un hijo, sino el desgarro de un conflicto de pareja.

Sincronizacin del dolor por la muerte de un hijo

No solo se vive el dolor de manera diferente, tambin, se experimenta en momentos distintos. En un primer instante uno de la pareja tiende a ser fuerte, protector y consolador. Eso implica no darse permiso para expresar sus emociones con la misma intensidad que su

pareja. Al pasar el tiempo dicha persona, puede comenzar a revivir el hecho y expresar el dolor, como no lo hizo antes. Esta falta de sincronizacin a veces es causal de conflictos de pareja, porque el que est sanando no entiende que su pareja est en otro momento vivencial, incluso depresivo.

Culparse por la muerte del hijo

Muchas parejas se hacen reproches y se culpan. En el contexto de la muerte de un hijo es habitual escuchar: deberas haber hecho..., tendras que haber..., por culpa tuya, si hubieras sido, entre otras oraciones que expresadas en el contexto de un dolor extremo, hacen que las personas no piensen adecuadamente.

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Los padres ante la muerte de un hijo Consejos para superar la muerte de la pareja Perdidos en el limbo del amor, "2 (un hombre una mujer)"

Nadie en su sano juicio acta de manera tal de provocar la muerte de un hijo, por lo tanto, dichas frases ahondan la crisis. Como seala la periodista catalana Merc Castro Puig: La culpa, la que sea, es siempre un callejn sin salida, oscuro, en el que, irremediablemente, nos estrellamos. Como un parsito, se aduea de nuestra mente hasta que enfermamos. Con la culpa como compaera de viaje es imposible avanzar porque nos remite siempre al pasado.

Alteracin del deseo sexual producto del duelo

Una faceta que se tiende a obviar es la vida sexual. En este contexto ocurren dos fenmenos desconcertantes. Algunas personas aumentan su apetencia sexual, lo que suele ser chocante para aquellos que les ocurre lo contrario. Otros en cambio, pierden el deseo sexual, en parte, porque se sienten culpables de sentir placer o buscar algn tipo de retribucin sensual, en el contexto del duelo. Cuando algunos observan que a su pareja le sucede lo contrario y que busca la vida sexual como evasin o una manera de olvidar por algn momento el dolor, se sienten traicionados o culpables.

Negacin de la muerte de un hijo

Uno de los senderos transitados por los padres que pierden a un hijo es la negacin. No enfrentan el hecho ineludible de que el hijo ya no est. Algunos siguen preparando comida para el que parti, hablan con el difunto, se ocupan de tareas que el hijo haca y cosas similares. Todo eso, de algn modo, es negar el hecho lo inexorable y definitivo de la muerte de un ser amado.

Olvidarse de ser pareja ante la prdida de un hijo

El psiquiatra Carlos Bianchi, seala que: Cuando la pareja es dramticamente conmovida por la muerte de un hijo, es comprensible que cada uno de los padres est sumergido en su propio dolor y que la relacin de pareja no est, en ese momento, en el primer lugar de sus preocupaciones. Muchas parejas no entienden que cuando el funeral pase, cuando los psames ya no estn, que cuando los amigos y familiares se marchen, solo se tendrn el uno al otro. Por lo tanto, es imperioso acompaarse y servir de apoyo uno al otro. Lo necesitarn para ms adelante, y para no alterar su proyecto de vida. Manejar el dolor de manera adecuada, puede ayudar a la pareja a afianzarse mutuamente. Cuando es lo contrario, se corre el peligro de llevar al cementerio tanto al hijo, como al matrimonio.

Asumirse como vctima ante la muerte de un hijo

Muchas personas, actan como si su dolor fuera ms intenso que el de su pareja. En las culturas centradas en la madre, esto suele ocurrir con ms frecuencia en mujeres que actan como si fueran las nicas dolientes o que su sufrimiento fuera ms importante, por ser madres. Eso es absurdo, injusto y dolorosamente cruel con la pareja. Todo padre sufre el dolor de un hijo, comparar el dolor no ayuda.

Lo real de la muerte de un hijo

Cada persona vive su dolor y expresa sus apetencias de manera diferente. Entenderlo, conversarlo, respetarlo, es primordial, para evitar conflictos y sufrimientos anexos al dolor de perder a un hijo. Copyright del artculo: Miguel ngel Nez. Contacta con el autor de este artculo para obtener su permiso y autorizacin expresa para poder usar o publicar su contenido de forma total o parcial.

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Como afrontar la perdida de un hijo

Cmo afrontar la prdida de un hijo

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Siempre se ha dicho que perder un hijo es lo ms duro y difcil que le puede pasar a una persona. Superarlo resulta muy complicado y ser necesario el apoyo de toda la familia y sobre todo de la pareja para seguir adelante y volver a sonrer. Sin embargo, es una situacin tan extrema que puede acabar con la propia relacin de pareja si no se supera adecuadamente. En ocasiones, tener otro hijo ayudar a superarlo, aunque hay que saber cundo es el momento adecuado para ello Perder a un hijo Juan Pedro Valencia, psiclogo, nos da las claves sobre la prdida de un hijo: Cualquier muerte nos afecta en mayor o menor medida. Cuando es de una persona cercana o de un familiar aumenta considerablemente ese impacto. En el caso de un hijo, el impacto es una de las emociones negativas ms fuertes que se pueden experimentar. Esa experiencia ser distinta para cada uno de los padres, que vivir la situacin con iguales reacciones pero con formas particulares de mostrarlas o reprimirlas. Adems, no se trata de un proceso con un inicio y un fin determinado sino que ms bien se trata de algo continuo que permanecer durante mucho tiempo, a veces toda la vida, pero que se puede hacer ms sencillo de llevar si se trata adecuadamente.

Fases del duelo Despus de morir un hijo, se sufren diversas etapas y multitud de sentimientos encontrados se alternan. Los sentimientos ms frecuentes son la ira, la sensacin de culpabilidad, la enorme tristeza y la presencia de pensamientos irracionales que pueden hacer pensar que se estn volviendo locos. La culpabilidad, por ejemplo, se manifiesta como una falta de haber podido hacer algo que hubiese impedido el hecho doloroso; la ira o enojo suele dirigirse hacia quien se piensa es el causante de la muerte, incluso hacia uno mismo o a Dios. Pueden aparecer sentimientos de soledad, de aislamiento personal y social que impidan una comunicacin adecuada de ese sentir. 1. Shock o parlisis. Es la reaccin o conmocin momentnea cuando se recibe la noticia de la muerte. Se manifiesta a travs de diferentes sentimientos: apata, embotamiento, hiperactividad. Esta reaccin nos defiende del impacto sufrido. 2. Alivio o relajacin. Sigue al funeral y es de corta duracin. Dura tanto tiempo como

permanezcan los familiares y amigos con los padres. Se caracteriza por expresiones de aceptacin de la muerte, estado de nimo alternante, entre tranquilo y llanto. 3. Resentimiento. Cuando los padres se quedan solos, llega el momento de la soledad, la inseguridad, la falta de autoestima, el sentimiento de culpabilidad Se tiene miedo al futuro y hay una prdida total de inters hacia el mundo exterior. Hay que comprender lo que est pasando, es bueno que la persona llore y se desahogue. 4. Recuerdo. Durar ms o menos segn la persona. Se recuerdan constantemente los hechos acaecidos antes de la muerte. Deseo de recapturar las emociones y experiencias felices con el fallecido. 5. Reparacin. Es un esfuerzo deliberado por reiniciar la vida sin el hijo perdido. Aparecen ideas ms positivas y racionales. Se cultivan nuevas aficiones, intereses y amigos. Durante los primeros meses, el aspecto fsico tambin se ve afectado, disminuyendo el tiempo de sueo, aumentando el cansancio, manifestndose pequeas prdidas de memoria y falta de concentracin Esta forma de sentir es absolutamente natural dentro del proceso de duelo, pero en el caso de permanecer con gran intensidad e interferir de forma significativa en la vida diaria debera ser consultada con un profesional que pueda ayudar a elaborar la situacin y mostrarles la mejor forma de poder afrontar esa prdida.

Tensiones y conflictos en la pareja Es frecuente que la muerte de un hijo provoque tensiones en la pareja. De hecho, muchas parejas son incapaces de superarlo y acaban rompiendo a causa de esta prdida. - Dificultades para aceptar que la pareja viva la prdida a su manera. Cada persona es un mundo y exterioriza de una manera o de otra sus sentimientos. Un miembro de la pareja puede sentir, por ejemplo, que al otro no le importa la muerte lo suficiente (quizs porque no llora o porque no quiere hablar del fallecido). A veces, la necesidad de parecer fuerte, puede interpretarse por el otro como falta de inters. - Culpar a la pareja. Es frecuente que uno de los miembros de la pareja piense que el otro es de alguna manera responsable de la muerte. Esto se puede traducir en reproches continuos o en sentimientos de impaciencia e irritabilidad hacia el otro. - Falta de sincronizacin. Puede ocurrir que la pareja no viva al mismo tiempo los momentos de mayor dolor o las recadas. Esto puede crear la sensacin de que uno siempre est inmerso en el dolor, y puede contribuir a que se eviten el uno al otro en los momentos difciles para no recaer en el sufrimiento. - Las relaciones sexuales. Puede ocurrir que las necesidades de uno incluso aumenten, mientras que las del otro disminuyan o desaparezcan. Esto puede ser fuente importante de conflictos. El hombre, en general, es capaz de separar el deseo sexual de su situacin emotiva. La mujer puede sentirse incapaz de desear si est triste o enfadada.

Consejos para superar la prdida Juan Pedro Valencia nos da una serie de pautas y consejos a seguir para afrontar la muerte: -La primera idea a tener en cuenta es que, aunque resulte extremadamente doloroso, hay que permitir que los padres enfrenten el luto sin evasivas, permitiendo que las emociones y sentimientos se expresen sin reprimirlos. Si se sienten ganas de llorar que lo hagan sin pensar en qu lugar o momento estn, pero sin que en ningn caso esta expresin del sentir llegue a provocar dao a s mismos o a terceras personas. -Si en ese momento haba decisiones importantes pendientes de tomar, sera buena idea aplazarlas en la medida de lo posible hasta que se sientan con la suficiente capacidad para tomarlas adecuadamente. -Intentar que nadie les presione o fuerce a tomar decisiones sobre las pertenencias de sus hijos, la habitacin, ropa, juguetes, etc. Los familiares prestarn un mejor servicio dando apoyo emocional y respaldo que intentando ocupar el lugar de los padres, aunque sea con la mejor intencin, ya que la elaboracin de todo el proceso de duelo debe ser experimentada por ellos mismos. -La pareja debe intentar mantener una buena comunicacin, tanto entre ellos, por ejemplo hablando acerca de su hijo, de lo que sienten cada uno por separado, como tambin a la hora de hablar con los dems, tanto mdicos, como familiares o amigos.

Cundo tener otro hijo? Lo primero que debe saberse explica Juan Pedro- es que el dolor y el vaco que deja el hijo desaparecido jams ser reemplazado por la llegada de un nuevo hijo. Es decir, es importante que no se tome a la ligera la decisin de tener rpidamente otro beb para as poder calmar la avalancha de sentimientos que se experimenta. Ms bien al contrario, un hijo que venga por esa decisin repentina puede no slo no disminuir el dolor y la pena sino incluso aumentarlos aadiendo el miedo y la angustia como nuevos compaeros de la vida diaria. Si decimos que debe intentar posponerse la toma de decisiones importantes hasta encontrarse mejor, se comprender que la de tener un nuevo hijo es la ms importante de todas ellas y por lo tanto deber ser la ms meditada, sopesada y aplazada hasta que efectivamente se sienta y entienda que se desea ese nuevo ser por s mismo, no para cubrir ningn vaco o necesidad propias.

Se supera la muerte de un hijo?

Ciertamente, es casi imposible que un padre pueda superar la muerte de su hijo, ya que el dolor jams desaparece del todo. Lo que s puede hacerse es intentar sobrellevar esos sentimientos de la mejor forma posible, aprendiendo o desarrollando las habilidades y estrategias necesarias para que, junto con el paso del tiempo, puedan seguir con su vida de la forma ms positiva posible. El dolor y la tristeza acabarn por disminuir y los sentimientos de culpa desaparecern, permitiendo que un cierto propsito de vida que aparentemente haba sido eliminado vuelva a aparecer poco a poco. No son muchos los padres que acuden a un buen psiclogo para solicitar ayuda. La mayora no se da cuenta de la posibilidad de ayuda que se les puede prestar y de que se les puede ensear tanto a manejar las emociones negativas que les atenazan como a entender, fuera de su aislamiento emocional, social y personal, lo que ha ocurrido. A veces, el dolor, la tristeza y la sensacin de culpa son tan intensos y permanecen tanto tiempo en su vida que la misma cambia por completo, convirtindose lo que deba ser un duelo normal en algo patolgico que necesita de la ayuda de un profesional.
Fuente: Juan Pedro Valencia, psiclogo, psicogab@cop.es Redaccin: Irene Garca

http://www.todopapas.com/padres/psicologia-y-sexualidad/como-afrontar-la-perdida-de-un-hijo803

La pareja y el duelo por la prdida de un hijo

Escrito por Jessica Ruidiaz | Parte de Material de lectura | Escrito el 08-082010
ALGUNOS MODOS DE AYUDAR DENTRO DE UN MATRIMONIO QUE SUFRE. Howard Cupp es un hombre que vive en Norman, Oklahoma, U.S.A., y que se ha relacionado con el grupo americano que tiene un programa nacional de ayuda para padres que han perdido hijos (Los Amigos Compasivos). Howard les ha hecho llegar, a un boletn que este grupo publica, mximas que pueden servir de gua para entender y transitar el duelo dentro del matrimonio. Estas mximas han sido comentadas por nosotros, segn la experiencia recogida en la participacin en grupos de autoayuda, y las acercamos para la reflexin y como documento de trabajo. Daniel y Gabriela Vtolo Como puedo ayudar en mi matrimonio ?

1) Asigna principal prioridad a la relacin de tu matrimonio Es natural que el dolor, en un primer momento, y en el curso de su desarrollo. Vaya anestesiando tus sentimientos, o te lleve a un aislamiento sobre la base de considerar, o sentir, que en el sufrimiento ests solo. Y ello no es inadecuado, toda vez que, en estricta realidad, cada dolor es nico y se percibe slo en la mayor intimidad.

Sin embargo, no debes olvidar que formas parte de una familia, y que esa familia tiene su clula en tu matrimonio. Lo ms grande que tienes en comn con tu cnyuge, es el amor que los une, y luego de ello, tus hijos: el que ha muerto (que es fruto de ese amor) y los que quedan vivos, si tienes ms. Pero an si no tienes hijos, al menos no te olvides lo que representaba ese hijo que ha muerto desde la ptica del fruto del amor comn de la pareja. Por ello, la base de sustentacin de tu recuperacin tambin tiene, como especial referencia, tu matrimonio. Trata de priorizar esta relacin para poder compartir, y fortalecer el trabajo de recuperacin. Si has perdido a tu hijo, todava te queda como primera riqueza entre tantas otras tu matrimonio: que fue el origen y la causa del nacimiento de tu hijo, el cual representa el smbolo del amor. Y, como smbolo, encierra una realidad: ese amor. Trata de conservarlo, de protegerlo. Intntalo con todas tus fuerzas. Y para ello otorga una especial importancia a la relacin de tu matrimonio. No crezcas en el desinters; por el contrario, imponte priorizar esta relacin. Varios son los motivos que mueven a tomar una decisin de esta naturaleza. Si no tienes ms hijos, porque tu matrimonio es algo fundamental que te queda como realizacin personal en el amor. Si tienes ms hijos, porque, adems de la razn ya mencionada, a ellos los favorece que tu matrimonio crezca en el amor hacia ellos, como reflejo del amor mutuo. 2) Cultiva la transparencia, la apertura de espritu y la honestidad en los sentimientos y en su expresin. Tenemos -frente a nuestro dolor- en la relacin matrimonial, una natural tendencia a ocultar nuestros sentimientos por varias razones. Muchas veces por pudor; otras por creer que si lo hacemos podemos daar o agravar el estado emocional de nuestro cnyuge; y otrasfinalmente- por una cuestin de mera reserva, privacidad o intimidad. Sin embargo, es sumamente til no ocultar a nuestro cnyuge nuestros sentimientos. Los buenos y los malos. Tanto la paz y la serenidad, como la rabia y el llanto, la melancola y la tristeza; como el recuerdo emocionado y la alegra de saber que tu hijo est bien, o est feliz, si es lo que verdaderamente sientes. Es importante que cada uno de los cnyuges conozca lo que siente el otro, y lo que le est pasando al otro. De otro modo jams podr comprenderlo, ni compartir. Y esto es la esencia de tu matrimonio: compartir la vida. No te muestres como no eres, ni intentes aparentar que no te pasa lo que te pasa. Piensas por ventura que el otro no podr entenderte?.Por el contrario: juntos comprendern. Si el dolor es comn no quites a tu matrimonio este espacio comn de la convivencia y del compartir. Estaras restando un mbito que es parte fundamental de tu vida a la decisin que alguna vez tomaste de compartir una vida con otro. 3) Acepta el dolor que tu sientes y encuntrate predispuesto a valorizar y escuchar la expresin de tu cnyuge, relativa al dolor que est sintiendo. Suele suceder que sientes que tu dolor no puedes superarlo; y que ello te inhibe de cualquier otro sentimiento, o de toda otra perspectiva de vida. Sin embargo la rebelin contra tu dolor en nada te ayudar. El dolor est; y como es un dolor del alma, para l no hay remedio que pueda comprarse en una farmacia. Cuanto antes te decidas a aceptar tu

dolor, ese dolor se podr ir. Si por el contrario te rebelas a sentir ese dolor, ste te presentar una lucha cruel por imponerse a la voluntad de no sentirlo; se agrandar y permanecer contigo ms tiempo del que normalmente debera permanecer. Simplemente lo tienes: sientes dolor. Deja que esto ocurra, siente ese dolor. El dolor se ir solo: cuando advierta que tu lo has aceptado: y que con tu aceptacin ha sido vencido pues ya no tiene voluntad alguna que doblegar. La actitud de aceptacin de tu dolor tambin te ayudar a valorizar y escuchar la expresin del dolor de tu cnyuge; e imaginar sus sentimientos similares, aunque muchas veces manifestados de otro modo, tambin se presentan en l. Valorzalos: no te muestres extrao a esos sentimientos, aunque no sean los mismos que tu sientes. La muerte de tu hijo es una prueba que ambos deben pasar, y tienes que entender que la mejor manera de pasarla es conociendo, valorizando y respetando el mutuo dolor. 4) Se paciente con tu cnyuge y contigo mismo. Advierte que tu cnyuge, probablemente, no se encuentre en la misma etapa del proceso del dolor en que tu te encuentras, y admite que ello es normal El problema de los tiempos es algo que nos angustia por nuestra propia naturaleza. Hemos querido siempre dominar el tiempo, encerrarlo con agujas y nmeros. Fijar nuestrostiempos de nuestras obras, proyectos; ms an, gobernar el tiempo de los dems. La muerte de nuestro hijo nos ha demostrado que el tiempo no es nuestro. Y que nada podemos hacer con ese tiempo, que a su vez es relativo en funcin de lo que sentimos y de lo que deseamos. Por ello resulta fundamental desarrollar la paciencia. No esperar que pase en nuestro tiempo lo que debe pasar. Lo que debe pasar ser en su debido tiempo. Al tiempo de un plan y de una obra que nos excede y que no viene de nosotros; aunque est en nosotros. Y la pregunta que todos nos hacemos respecto de cuanto habr de durar este proceso de dolor; cuan-to tiempo ms; tiene una sola respuesta: durar todo lo que debe durar: ni menos ni ms. Y en este tiempo sin horas, sin minutos y sin segundos, sino slo tiempo, a lo largo del proceso de dolor, es comn que los cnyuges no transiten paralelamente las etapas. Es ms; lo frecuente es que-como una suerte de compensacincuando uno de ellos est ms golpeado, el otro se sienta en mejores condiciones, y viceversa. Tambin en lo que hace a la duracin del proceso, los tiempos suelen ser diferentes. Por ello es de especial importancia advertir y comprender que el otro cnyuge puede encontrarse en una etapa de dolor distinta de la en que tu ests. Y que debes respetar y apoyar esa diferencia. De all que parte del respeto es no juzgar ni interferir en sus sentimientos, ni en el desenvolvimiento de sus etapas, sino respetarlas. Si tu ests bien, y l no, no le recrimines que siga llorando, sobre la base de sostener que ha pasado el tiempo de llorar. Igualmente si tu ests mal y el otro est bien, no le recrimines su sonrisa sosteniendo que an es tiempo de llorar. No lo juzgues si desea mantener el luto, o si ha resuelto levantarlo. Respeta, acepta, comprende y apoya cada una de sus manifestaciones y decisiones; aunque no las compartas.

5)No esperes que tu cnyuge sea para ti el nico camino para restablecerte de tu dolor Si bien es tu cnyuge lo ms cercano que tienes en ese compartir del dolor de la muerte de tu hijo, es importante que entiendas que no es l, el nico camino de salvacin para restablecerte de tu dolor. Es una parte necesaria del camino y un elemento fundamental; pero no el nico. En primer lugar nada podr hacer tu cnyuge por ti , si tu no lo dejas hacer. Si lo rechazas, si te aslas de l, si le ocultas tus sentimientos; si le diriges slo reproches, culpas o temores En segundo lugar, tampoco podr hacer nada por ti, tu cnyuge, si no existe dentro de ti una ntima y firme decisin de superar tu dolor, de restablecerte. No pienses que tu cnyuge pueda rescatarte de tu angustia, de tu desazn, de tu tristeza. Slo podr dentro de sus posibilidades, pues tu cnyuge tambin est pasando por el proceso de dolor, ayudarte, acompaarte y compartir el trnsito por este proceso de dolor. Pero as como el dolor es, a la vez, personal e intransferible, no puede ser arrancado desde fuera de ti mismo, sino desde tu interior; y en ello tienes un protagonismo. De all que la reflexin te sugiera que no esperes que sea tu cnyuge quien te sane; y. consecuentemente, no culpes a tu cnyuge ni dirijas sentimientos negativos a l si no sanas en el tiempo que esperas sanar. 6) Dedcate y s comunicativo. Otorga especial atencin a los afectos que cada uno siente por el otro. Aprende y practica manifestaciones de amor. Recurdate estar en contacto en forma fsica; la importancia de las caricias y del contacto humano son fundamentales para la recuperacin , y como va de demostrar amor y valoracin No es bueno que el rechazo fsico, o el desinters por tu cnyuge sean elementos que acompaen tu proceso de trnsito por el dolor. Por el contrario, cultivar el afecto y el amor mutuo, suelen ser blsamos que disminuyen el impacto que el dolor produce. La sensacin de soledad, o de sufrimiento ntimo pueden arrastrarte hacia una cpula de aislamiento que en nada te beneficia sino que te perjudica, pues te quita nutrientes para tu vida espiritual y afectiva. Es importante que practiques manifestaciones de amor; que intentes- al menos practicarlos; y en ello el contacto fsico ayuda. Habrs odo hablar de que los abrazos tienen propiedades teraputicas; como as tambin las caricias y los besos. Cuntas veces una mano en el hombro, un roce, o una caricia dan ms alivio que mil palabras. El sentido de la vibracin; la transmisin directa del sentimiento. Es muy probable que en un primer tiempo te resistas a reanudar tu contacto sexual con tu cnyuge. Sentimientos de culpa frente a la posibilidad del mutuo placer; desinters; o la aterradora idea slo de que ello pueda darse, se te presentarn frecuentemente. Del mismo modo, las primeras experiencias en este sentido te harn sentir confuso y hasta pueden ser traumticas. No te asustes; es normal que esto ocurra. Sin embargo debes imponerte igualmente llevar adelante esa experiencia. Ser ms difcil, segura-mente, para la mujer que para el varn; ya que por su propia naturaleza la mujer requiere de un proceso ms lento en esta relacin, ya que su actitud frente al sexo es menos epidrmica; o al menos de reaccin no tan inmediata como en el caso del varn.

Por otra parte, este contacto ser un elemento importante para poder evaluar y advertir de un modo ms directo, cmo est tu cnyuge y cmo transita su proceso de dolor. No te escapes de tu cnyuge, no lo esquives. Bscalo y encuntralo; y en el encuentro fndanse en la experiencia y el dolor comn, que tiene su origen en el fruto del amor comn que es tu hijo muerto. 7 )Admite o crea un espacio en tu relacin. Todos tienen derecho a tener un grado de privacidad con sus sentimientos, incluyendo el dolor Puedes pensar que las reflexiones anteriores tienden a socializar o comunicar tu dolor privndote de intimidad, o de tu propio camino de recuperacin Nada de eso. Los pensamientos que hemos esbozado tienden a la bsqueda de algunos modos de ayudar dentro del matrimonio. Pero ello de manera ninguna inhibe que conserves un mbito propio, un rincn ntimo, o momentos slo tuyos para la relacin con tu hijo muerto. Como bien se seala en la mxima que comentamos, tu tienes derecho a tener un grado de privacidad con tus sentimientos, incluyendo el dolor. Por eso admite que tanto t como tu cnyuge, puedan tener un espacio propio. Pero tambin apuntamos a otro sentido de la privacidad: la relacin matrimonial. Esta relacin tambin, en algn aspecto, debe tender a preservarse a s misma y como relacin matrimonial propiamente dicha. No la esquives. Es comn advertir que a la muerte de un hijo prosigue una crisis matrimonial, muchas veces profunda. No la subestimes; dedcale tiempo y atencin. No te abandones, pues llegars a perder ms de lo que ya has perdido: que es mucho. Tu matrimonio puede coexistir con la intimidad de tu dolor. No hay incompatibilidad alguna en este aspecto. UN MENSAJE PARA TI QUE DESEAS RECUPERARTE, Y QUE DESEAS HACERLO EN TU PROPIO MATRIMONIO * Permtete junto a tu cnyuge disfrutar cada uno del otro, y disfrutar la vida cada vez que puedas. Encuntrate predispuesto a que ran juntos, del mismo modo en que pueden llorar juntos. Busca y encuentra algunas cosas agradables y placenteras para hacer juntos. * Aydense el uno al otro a recordar que la vida es ms que el hijo que ha muerto. As como es de importante ese hijo para ti, y as como es intenso el dolor que tu sientes respecto de su muerte, debes comprender que tu matrimonio y tu relacin conyugal involucran mucho ms que ese hijo.
http://www.eraenabril.org/2010/08/la-pareja-y-el-duelo-por-la-perdida-de-un-hijo/