BAHAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFARAT APRIL 2013

REFARAT GIANT CONDYLOMA

Hanisah binti Mohd Redzuan C 111 09 831

PEMBIMBING: dr. Harfiah

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAHAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

GIANT CONDYLOMA
I.PENDAHULUAN Raksasa kondiloma acuminatum (GCA), juga dikenal sebagai tumor BuschkeLwenstein (GCBL), adalah penyakit menular seksual yang dikaitkan dengan Human Papilloma Virus (HPV), sebagian besar HPV tipe 6 atau HPV tipe 11. Tumor biasanya terletak pada glans penis atau di kepala penis seorang laki-laki yang tidak bersunat. Namun, GCA juga dapat ditemukan pada setiap permukaan mukosa anogenital termasuk vulva, vagina, anus, rektum, dan skrotum. Tumor ini ditandai dengan pertumbuhan yang cepat, ukuran besar, invasi lokal, kurangnya resolusi spontan, respon yang buruk terhadap terapi konservatif (misalnya cryotherapy), dan ratio kekambuhan tinggi. Dilaporkan juga, terdapat risiko transformasi neoplastik menjadi karsinoma sel skuamosa. Pada tahun 1925, Buschke dan Lwenstein melaporkan GCA sebagai karsinoma jinak seperti kondiloma acuminatum.1,2

II.EPIDEMIOLOGI 1. Frekuensi Di Amerika Serikat, GCBL jarang ditemukan. Perkiraan insiden menunjukkan bahwa GCBL dari kanker penis sebanyak 5-24%. Review lain menilai karsinoma veruka menyumbang sekitar 50% dari semua SCCs kelas rendah dari penis. Jarang ditemukan GCBL yang terletak di luar penis jauh. Dilaporkan kurang dari 50 kasus tumor perianal dan hanya 20-30 kasus vulva atau kandung kemih GCBL. Lesi kandung kemih telah dikaitkan dengan schistosomiasis (yaitu, Schistosoma haematobium). 2. Internasional SCC penis jauh lebih umum di tempat lain di dunia dibandingkan dengan Amerika Serikat. Tidak ada data khusus yang tersedia dalam literatur Inggris mengenai insiden internasional. 3. Mortalitas / Morbiditas Jika tidak diobati, GCBL lokal bisa sangat merusak, memperluas ke organ panggul dan struktur tulang. Bahkan dengan pengobatan, angka kesakitan bisa tinggi karena pada umumnya penyakit ini kambuh dengan semua modalitas pengobatan. Satu laporan kasus mencatat lesi

berulang dalam tuberositas iskia yang diperlukan exenteration panggul. Transformasi maligna dilaporkan dalam 30-56% pasien. 4. Ras Tidak ada predileksi rasial dilaporkan. 5. Seks Sebagian besar kasus terjadi pada laki-laki GCBL pada glandula penis. Kondisi ini lebih sering terjadi pada laki-laki yang belum disunat. Rasio laki-perempuan 3,5:1. 6. Usia Dua pertiga dari kasus GCBL terjadi pada orang yang lebih muda dari 50 tahun. Hal ini jarang dilaporkan pada anak-anak. Sebuah trend baru-baru ini terhadap usia muda dilaporkan pada presentasi diakui.

III.ETIOLOGI Phimosis kronis dan kebersihan penis yang terabai merupakan kontribusi utama yang menyebabkan penyakit GCBL bisa terjadi. Hal ini dapat membuktikan bahawa insiden yang lebih tinggi pada populasi laki-laki yang belum disunat dibanding dengan insiden pada populasi lalki-laki yang sudah bersunat.Secara umum, bayi telah disunat diperkirakan 99,9% efektif dalam menghilangkan kanker penis. Selain itu, iritasi kronis yang diproduksi oleh fistula perianal dan kolitis ulserativa juga merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya penyakit ini.Seterusnya, faktor predisposisi dari penyakit ini adalah imunosupresi sekunder yang terjadi pada penyakit HIV atau karena obat imunosupresif. Faktor risiko lain untuk GCBL adalah rendahnya status sosial ekonomi, penyalahgunaan narkoba, penggunaan kontrasepsi oral, adanya penyakit menular seksual lainnya, diabetes, merokok, dan, mungkin, kehamilan, yang mungkin berhubungan dengan respon kekebalan tubuh terganggu.

IV.PATOFISIOLOGI GCBL tumbuh secara lambat, ia bisa sangat merusak jaringan yang berdekatan, dan jarang bermetastasis. Paling sering terletak pada glandula penis. GCBL dapat ditemukan pada setiap permukaan mukosa anogenital, termasuk vulva, vagina, rektum, skrotum, dan kandung

kemih. Co-lokalisasinya terdapat Human Papillomavirus (HPV) tipe 6 dan 11. Kadang-kadang terdapat juga HPV tipe 16 dan 18 dan pada satu kesempatan, HPV 54 telah terbukti keberadaanya. E6 protein yang terdapat pada HPV-6 dan HPV-11 mengikat p53protein tumor supresor adalah kurang efisien jika dibandingkan dengan protein E6 yang ada pada HPV-16 dan HPV-18. Tetapi, secara teoritis protein p53 dapat menyebabkan proses degradasi dipercepat. E6 protein juga menghambat transkripsi p53. Secara alternatifnya mutasi juga dapat terjadi pada protein p53 yang menyebabkan proliferasi klonal. Beberapa laporan telah menunjukkan ekspresi yang berlebihan dari p53 pada kutil kelamin dan karsinoma sel skuamosa (SCC). Tapi satu studi menyimpulkan bahwa meskipun ekspresi yang berlebihan tersebut, tidak terjadi sebarang mutasi p53. Agen-agen lain yang terlibat adalah paparan kimia yang kronis, iritasi yang kronis, dan kebersihan diri yang terabai.

V.DIAGNOSA

A.GAMBARAN KLINIS GCBL biasanya dimulai pada preputium sebagai plak keratotik dan perlahan-lahan berkembang menjadi massa cauliflower-like dan seluas 15 cm. Lesi mungkin memburuk dan membentuk tanduk penis dan biasanya berbau busuk. Ia juga bisa terjadi ekspansi dan fistulasi ke korpus kavernosum dan uretra. Umumnya limfadenopati dapat terjadi terutama karena infeksi sekunder tetapi tidak metastasis. Perkembangan serupa lambat dicatat pada lesi perianal. Gejala yang muncul dari perirektal GCBL termasuk massa perianal (47%), fistula atau abses (32%), dan perdarahan (18%).

Giant condylomata acuminata of Buschke and Lwenstein of the perianal region, consisting of a slow-growing, ulcerated, cauliflowerlike mass

B.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

VI.DIAGNOSIS BANDING 1. Bowen Disease 2. Squamous Cell Carcinoma 3. Warts, Genital

VII.PENATALAKSANAAN

Perawatan Medis Pengobatan pilihan untuk GCBL adalah eksisi bedah luas. Pembedahan saja telah mengakibatkan status bebas penyakit pada 45,5% pasien. Selain itu, modalitas kemoterapi oral dan topikal digunakan sebagai campuran adjuvant untuk operasi atau sebagai pengobatan apabila kambuh. Terapi topikal saja, seperti dengan 5-fluorouracil, podophyllin, atau interferon (IFN), umumnya tidak cukup untuk mengendalikan penyakit atau mencegah perkembangan lesi raksasa. Satu laporan kasus mencatat bahwa bleomycin intralesi di ranjang luka tumor tidak lengkap resected efektif, dengan tidak kambuh pada 2 tahun. Topikal sidofovir gel 1,5% digunakan untuk beberapa bulan menghasilkan perbaikan klinis, bahkan dalam kasus-kasus refrakter terhadap pengobatan konvensional. Virus asal tumor ini telah menyebabkan penggunaan IFN dengan keberhasilan moderat. Satu kasus GCBL vagina menanggapi 6 bulan IFN-alfa 2, dengan resolusi lengkap jelas. Meskipun IFN topikal tidak memiliki kemanjuran klinis, administrasi intralesi [12] telah menghasilkan respon lengkap dalam 47-62% kasus, namun tingkat kekambuhan 40%. Lesi besar dapat menjadi kandidat untuk IFN sistemik. Sebuah mendalam infiltrasi raksasa kondiloma acuminatum mengalami respon besar setelah 9 bulan administrasi IFN kontinu pada 10 MU tiga kali seminggu, meskipun tidak ada perubahan dalam tumor dapat diamati dalam beberapa bulan pertama. Imiquimod efektif dalam kombinasi dengan karbon dioksida laser ablasi pada pasien tidak dapat mentoleransi pembedahan, tumor yang positif untuk HPV-6. Agen antitumor sistemik tradisional juga telah digunakan. Satu laporan menggambarkan penggunaan bleomycin,

cisplatin, methotrexate, dan leucovorin pada pasien dengan kekambuhan setelah beberapa operasi untuk GCBL. Autopsi 1 tahun kemudian tidak menunjukkan bukti penyakit aktif. Sebuah laporan terpisah mencatat penyusutan tumor dengan mitomycin-C dan 5-fluorouracil dikombinasikan dengan radioterapi difraksinasi, sayangnya, pasien ini diwujudkan metastasis paru etretinate dan photodynamic terapi dengan porfirin intravena telah digunakan dengan beberapa keberhasilan dalam GCBL vagina. Terapi radiasi masih kontroversial. Bukti luas mendukung transformasi anaplastik secara lisan / plantar karsinoma verrucous, namun data di GCBL dicampur. Sementara beberapa studi menunjukkan bukti perilaku agresif baru setelah terapi radiasi, lebih dari beberapa laporan kasus resolusi dokumen beberapa tumor kecil setelah radiasi. Satu review dianjurkan menghindari radiasi jika mungkin,. Tetapi, jika perlu, penggunaan besar dosis radiasi untuk meminimalkan kemungkinan mutasi lanjut mungkin efektif dalam calon yang merupakan risiko bedah miskin [15] Untuk mendukung pandangan ini, satu laporan menggambarkan sukses pengobatan tumor berulang dengan radiasi pada 4500 cGy dalam 25 fraksi,. pasien terbebas penyakit ketika dievaluasi pada 20 bulan. Tumor berukuran besar telah menyusut dengan kemoradiasi pra operasi, diikuti dengan operasi radikal, dalam beberapa kasus diikuti oleh bedah rekonstruksi. Satu rejimen yang mengarah ke respon lengkap terdiri dari mitomycin C dan 5-fluorouracil diberikan bersamaan dengan terapi radiasi 50,4 Gy pada tumor bed dan iradiasi profilaksis node regional. Vaksinasi autologus dengan persiapan sel kondiloma ditahan dengan baik klinis dan menghasilkan respon yang baik di awal dan berulang raksasa kondiloma acuminata. Setelah lebih dari 1 tahun masa tindak lanjut dalam seri ini, tingkat kekambuhan dengan berbagai perawatan adalah 50% untuk eksisi sendirian dan asam bichloracetic, 85% untuk podophyllin dan IFN alfa, dan hanya 4,6% setelah eksisi dan vaksinasi. Berarti tindak lanjut adalah 13 bulan (kisaran, 6-23 bulan).

Perawatan Surgikal Eksisi bedah adalah pengobatan pilihan. Keuntungan utamanya adalah kemampuan untuk histologi memeriksa seluruh spesimen untuk memastikan margin yang jelas dan untuk mengevaluasi fokus SCC. Sebagai kelemahan, biasanya membutuhkan setidaknya penektomi parsial, tapi satu seri berhasil digunakan glansektomi saja, dengan hasil yang fungsional dan

terapi yang sangat baik. Bedah Mohs tampaknya menjadi pengobatan bedah yang paling manjur, memungkinkan pemeriksaan spesimen dan hemat paling jaringan. Rekurensi raksasa kondiloma acuminatum dapat berhasil diatasi dengan operasi radikal. Angka kesembuhan dengan operasi radikal dilaporkan adalah 61%, dibandingkan hanya 25% dengan kemoradioterapi dengan atau tanpa eksisi lokal. Beberapa penulis merekomendasikan reseksi bedah radikal elektrokauter bila memungkinkan. Resection dengan laser karbondioksida juga telah efektif, dengan keuntungan dari perijinan bidang berdarah, dan telah digunakan secara efektif pada pasien hamil. Karbon dioksida dan argon laser digunakan untuk kambuh kasus atau sebagai alternatif terapi lini pertama.Cryosurgery efektif dalam beberapa laporan kasus, terutama pada lesi kecil, dengan anatomi yang normal yang dihasilkan setelah resolusi tumor. Tutup pemantauan diperlukan karena kehancuran seluruh tumor tidak dapat dipastikan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Gong-Yau Chu, Tommy Chih-Chieh Chang, Chung-Hsing Chang. BuschkeLwenstein

tumor (giant condyloma acuminatum) successfully treated by topical photodynamic therapy: a case report. Article in Press. Received 1 February 2012; received in revised form 31 July 2012; accepted 16 August 2012. published online 01 October 2012.
2.

ANDREWS'

DISEASES OF THE SKIN

CLINICAL
DERMATOL OGY
WILLIAM D JAMES, MD
Paul R Gross professor of Dermatology

TENTH E D I T I O N

Vice-Chair and Residency Program Director University of Pennsylvan~a Philadelphia, Pennsylvania

TIMOTHY G BERGER, MD
Professor of Clinical Dermatology Executive Vice Chair and Residency Program Director Chair in Dermatology Medical Student Education University of California, San Francisco San Francisco. California

DIRK M ELSTON, MD
Departments of Dermatology and Pathology Geisinger Med~caCl enter Danv~lle,P ennsylvania

SAUNDERS
ELSEVIER

An imprint of Elsevier Inc. O 2006, Elsevier inc All rights reserved

Giant Condyloma Acuminatum (Buschke-Lowenstein Tumor)

Giant condyloma acuminatum is a rare, aggressive, wart-like growth that is a verrucous carcinoma. Unlike other HPVinduced genital carcinomas, this tumor is usually caused by HPV-6. It occurs most often on the glans or prepuce of an uncircumcised male; less often 11 may occur on perianal skin or the vulva. Despite ~ t sbl and histologic picture, it may invade deeply and uncommonly it may metastasize to regional lymph nodes. Treatment is by complete surgical excaion. Recurrent after radiation therapy that maybe associated with a more aggressive course.

Diagnosis

Even in women with confirmed cervical HPV infection, serologic tests are positive in only 50%, making serologic diagnosis of HPV infection of no use to the practicing clinician. HPV cannot be cultured. HPV

typing via in situ hybridization or PCR is useful in managing HPV infection of the cervix and in some cases of prepubertal EIPV infection, but not in the management of most cases of external genital warts. Virtually all condylomata can be diagnosed by inspection. Bright lighting and magnification should be used when examining for genital HPV infection. Flat, sessile and pigmented lesions are suggestive of bowenoid papulosis and may require a biopsy. Subclinical and latent infections are no longer sought or investigated because they are very common and there is no management strategy known to eradicate these forms of HPV infection. Soaking with acetic acid is not generally necessary, but may be helpful to detect early lesions under the foreskin. In patients with multiple recurrences, acetic acid soaking may determine the extent of infection, helping to define the area for application of topical therapies. The procedure is performed by soaking the external genitalia in men and the vagina and cervix in women with 3% to 5% acetic acid for up to 10 min. Genital warts turn white (acetowhitening), making them easily identifiable. Any process that alterj the epidermal barrier will be acetowhite, however (dermatitis, for example), so only typical acetowhite lesions should be treated as warts. In atypical cases, a 2-week trial is attempted with a 1%hydrocortisone preparation plus a topical anticandidal imidazole cream. If the acetowhitening persists, a biopsy is performed and histologic evidence of HPV infection sought. Immunoperoxidase or in situ hybridization methods may aid in evaluation. PCR should probably not be performed on such biopsied specimens, except possibly in childhood cases. The high background rate of latent infection (up to 50%) makes interpretation of a positive PCR impossible. In contrast, chromogenic in situ hybridization clearing demonstrates the localization of positive nuclei within the lesion.

Treatment

Because no effective virus-specific agent exists for the treatment of genital warts, their recurrence is frequent. Treatment is not proven to reduce transmission to sexual partners or to prevent progression to dysplasia or cancer. Specifically the treatment of male sexual partners of women with genital warts does not reduce the recurrence rate of warts in these women Therefore, the goals of treatment must first be discussed with the pabent, and perhaps with hislher sexual partner. Obsenration represents an acceptable option for some patlents with typical condylomata acummata. In some patlents, only wart-free periods are achieved. Because genltal warts may cause discomfort, genital pruritus, malodor, bleeding, and substantial emotional distress, treatment a Indicated if the patient desires it. Bleeding genital warts may increase the sexual transmission of HIV and hepatitis B and C. Bowenoid papulosis may be treated as discussed below when it occurs on the external genitalia. Lesions with atypical histology (squamous intraepithlal lesion) on mucosal surfaces and periungually are special cases-and treatment must be associated with histologic confirmation rip eradica- for externaf genitif warts as oiher avaaab;? treatments

are tion in cases where topical methods are used. more effective and cause less morbidity. The treatment chosen is in part dictated by the size of the Cryothempy with liquid nitrogen is more effective than warts and their location. Podophyllin is more effective in podophyllin, approaching 80% resolution during treatment treating warts on occluded or moist surfaces, such as the and 55% 3 months after treatment. One or two freeze-thaw mucosa or under the prepuce. It is available as a crude cycles are applied to each wart every 1 to 3weeks.A zone of extract, usually in 25% concentration in tincture of benzoin. 2 mm beyond the lesion is frozen. Cryotherapy is effective in It is applied weekly by the physician and is washed off 4 to dry as well as moist areas. Perianal lesions are more difficult 8 h later by the patient, depending on the severity of the to treat than other genital sites and two freeze-thaw cycles reaction. After six consecutive weekly treatments, approx- are recommended in this location. Cryotherapy is safe to use imately 40% of patients are free of warts and 17% are free in pregnant patients. EMLA cream with or without of warts at 3 months after treatment. Purified podophyllo- subsequent lidoaine infiltration may be beneficial in reducing toxin 0.5% solution or gel is applied by the patient twice a the pain of cryotherapy. day for 3 consecutive days of each week in 4- to 6-week Electrofulguration or electrocauterization with or without treatment cycles. Efficacy approaches 60% for typical snip removal of the condyloma is more effective thanTCA, condylomata and side effects are less than with standard, cryotherapy, or podophyl1in.Wart clearance during therapy is physician-applied podophyllin preparations. Therefore, nearly 95% and wart cure at 3 months exceeds 70%. Local whenever possible, podophyllotoxin should be used instead anesthesia is required and scarring may occur. Surgical of classic podophyllin solutions. removal is ideal for large exophytic warts that might Imiquimod, an immune response modifier which induces require multiple treatments with other methods. It has high IFN locally at the site of application, has an efficacy similar acceptance in patients who have had recurrences from other to cryotherapy (about 50%) and yields a low recurrence rate methods because results are immediate and cure rates higher. (22%). It is available in a 250 mg sachet containing a 5% The use of C02 laser in the treatment of genital warts has cream formulation. One sachet can cover up to 350 cm2 when not been demonstrated to be more effective than simpler applied appropriately, allowing for several treatments with a surgical methods. Although visible warts are eradicated by single sachet if the treatment area is limited. It is more effec- the laser, HPV DNA can still be detected at the previous tive than podophyllotoxin in treating women with external site of the wart. The CO, laser has the advantage of being genital warts, but it is only equally or slightly less effective in bloodless, but it is costlier and requires more technical skill men, especially for warts on the penile shaft. Response is on the part of the surgeon to avoid complications. It should

slow, requiring 10 or more weeks in some patients to see a be reserved for treatment of extensive lesions in which more response. It is patient applied, once a day for 3 alternate days cost-effective methods have been attempted and failed. per week (usually Monday, Wednesday, and Friday). Treat- Any surgical method that generates a smoke plume is ment results in mild-to-moderate irritation (less than with potentially infectious to the surgeon. HPV DNA is detected in podophyllin or cryotherapy in men, but with a similar side the plumes generated during C02 laser or electrocoagulation effect profile in women). Rare complications include flaring treatment of genital warts.The lasergenerated plume results of psoriasis and psoriatic arthritis, vitiligo-like hypopigmen- in longer-duration HPV aerosol contamination and wider tation and the production of a local neumpathy. Imiquimod spread of detectable HPV DNA. If these methods of wart should be used cautiously in persons with psoriasis. Neuro- treatment are used, an approved face mask should he worn, pathy is associated with application of excessive amounts, a smoke evacuator should be operated at the surgical site occlusion of the medication, and application to an eroded during the procedure to remove the plume and decontaminamucosa. tion of the equipment after the surgery should be carried out. Imiquimod may be used to treat penile condyloma in Photodynamic therapy with 20% 5-aminolaevulinic acid circumcised and uncircumcised men, anal and perianal (ALA) and irradiation with 70 to 100 J/cm2 (FORTH-LESL) condyloma, and vulvar condyloma. It may be used as the 6 to 10 h afterALA application lead to clearance of condyloma initial treatment or in cases in which recurrence has been accuminata in 73% of treated men. frequent after other forms of treatment were attempted. 5-FU 5% cream applied twice a day may be effective, Initial therapy with imiquimod for 16 weeks, followed by especially in the treatment of flat, hyperpigmented lesions,

surgical removal of residual external genital warts is such as those in bowenoid papulosis. Care must be taken to associated with a reduced risk of recurrence when compared avoid application to the scrotum, as scrota1 skin is prone to surgical removal alone (20% vs 65%), suggesting that to painful erosions.Twice a day instillation of 5FU into the imiquimod might even he beneficial for patients who do not urethra can be used to treat intraurethral condylomata. The respond and require other subsequent treatments. Supposi- cone from a tube of xylocaine jelly will fit onto the thread of tones containing about 5 mg of imiquimod appear to reduce the 5-FU tube, or the cream may be instilled with a syringe. the risk of recurrence of anal condyloma in immunocompe- It is typically left in place for 1 h before the patient voids. tent men after surgical ablation of extensive anal disease. Care should be taken that drips ol urine containing the Imiquimod has been effective in the treatment of bowenoid medication do not contact the scrotum. 5-FU may also be papulosis in scattered case reports. used to treat intravaginal warts by instillation in the vagina, Bichloroacetic or trichloroacetic acid VCA) 35% to 85% but is often associated with severe irritation. Intermittent can be applied to condylomata weekly or biweekly. TCA therapy (twice a week for 10 weeks) is better tolerated than is safe for use in pregnant patients. When compared with daily therapy. 5-FU is not commonly recommended for the cryotherapy,TCA has the same or lower efficacy and causes treatment of typical external genital warts because other more ulcerations and pain. It is not generally recommended methods of treatment are available. The efhcacy of systemic and inhalesional IFN-a therapy has been found to be relatively low in eradicating genital warts. Intralesional therapy eradicates 40% to 60% of warts and systemic IFN treatment wiU eradicate warts in only about 20% of patients, IFN treatment of genital war@ in patients

with AIDS has even lower efficacy rates. Response rates to IFN have never reached the levels achieved with elechnsurgical methods. Because of the high cost, frequent side effects, and low efficacy associated with E N theram the CDC no longer recommends the use of IFN for the treatment of genital warts. Human Papillovkus Vaccination HPV virus-like particles V s ) c omposed of spontaneous assembling L l molecules have been used as a vaccine against HPV+lb.This vaccine was highly effective in preventing HPV16 infection and the development of HPV-16 associated squamous intraepitbelial lesions (dysplasla). The protection was type specific and did not prevent squamous intraepithelial lesions from other HPV types. Since HPV-16 and -18 are the primary HPV types associated with cervical cancer, it is hoped that the rate of cancers rndnced by high-risk genital HPV types (especially HW-16 and -18) can be reduced by vaccination.

Raksasa Condyloma acuminatum (Buschke-Lowenstein Tumor) Raksasa kondiloma acuminatum jarang terjadi, agresif, pertumbuhan kutil-seperti itu adalah karsinoma verrucous. Tidak seperti karsinoma genital HPVinduced lainnya, tumor ini biasanya disebabkan oleh HPV-6. Hal ini terjadi paling sering pada glans atau kepala penis seorang laki-laki yang tidak disunat, lebih jarang Mei 11 terjadi pada kulit perianal atau vulva. Meskipun ~ t sbl dan histologis gambar, mungkin menyerang dalam dan jarang dapat bermetastasis ke kelenjar getah bening regional. Terapi dengan excaion bedah lengkap. Berulang setelah terapi radiasi yang mungkin terkait dengan kursus lebih agresif.

Diagnosa Bahkan pada wanita dengan infeksi HPV serviks dikonfirmasi, tes serologi positif hanya 50%, membuat diagnosis serologis infeksi HPV tidak berguna bagi klinisi berlatih. HPV tidak dapat dibudidayakan. HPV mengetik melalui hibridisasi in situ atau PCR berguna dalam mengelola infeksi HPV pada serviks dan dalam beberapa kasus infeksi prepubertal EIPV, tetapi tidak dalam pengelolaan kebanyakan kasus genital eksternal kutil. Hampir semua kondiloma dapat didiagnosis dengan inspeksi. Pencahayaan terang dan pembesaran harus digunakan ketika memeriksa untuk infeksi HPV genital. Lesi datar, sessile dan berpigmen sugestif papulosis bowenoid dan mungkin memerlukan biopsi. Infeksi subklinis dan laten tidak lagi dicari atau diselidiki karena mereka sangat umum dan tidak ada strategi manajemen dikenal untuk memberantas bentuk-bentuk infeksi HPV. Perendaman dengan asam asetat umumnya tidak diperlukan, tetapi mungkin membantu untuk mendeteksi lesi awal di bawah kulup. Pada pasien dengan beberapa rekurensi, perendaman asam asetat dapat menentukan sejauh mana infeksi, membantu untuk menentukan daerah untuk penerapan terapi topikal. Prosedur ini dilakukan dengan merendam alat kelamin eksternal pada pria dan vagina dan leher rahim pada wanita dengan 3% sampai 5% asam asetat hingga 10 menit. Kutil kelamin menjadi putih (acetowhitening), membuat mereka mudah diidentifikasi. Setiap proses yang alterj penghalang epidermis akan acetowhite, namun (dermatitis, misalnya), lesi acetowhite sehingga hanya khas harus diperlakukan sebagai kutil. Dalam kasus atipikal, percobaan 2 minggu dicoba dengan 1% h persiapan ydrocortisone ditambah topikal anticandidal imidazol krim. Jika acetowhitening berlanjut, dilakukan biopsi dan bukti histologis infeksi HPV dicari. Immunoperoxidase atau metode hibridisasi in situ dapat membantu dalam evaluasi. PCR mungkin tidak harus dilakukan pada spesimen biopsi tersebut, kecuali mungkin dalam kasus-kasus masa kanak-kanak. Tingkat latar belakang tinggi infeksi laten

(hingga 50%) membuat interpretasi positif PCR mustahil. Sebaliknya, kromogenik kliring hibridisasi in situ menunjukkan lokalisasi inti positif dalam lesi.

Pengobatan Karena tidak ada agen virus-spesifik yang efektif ada untuk mengobati kutil kelamin, kekambuhan mereka sering. Pengobatan tidak terbukti mengurangi penularan pada pasangan seksual atau mencegah perkembangan displasia atau kanker. Khususnya pengobatan pasangan seksual laki-laki dari perempuan dengan genital warts tidak mengurangi tingkat kekambuhan kutil dalam wanita Oleh karena itu, tujuan pengobatan pertama harus didiskusikan dengan pabent, dan mungkin dengan pasangan seksual hislher. Obsenration merupakan pilihan yang dapat diterima untuk beberapa patlents dengan acummata kondiloma khas. Dalam beberapa patlents, hanya periode kutil bebas tercapai. Karena kutil genltal dapat menyebabkan ketidaknyamanan, pruritus genital, bau tak sedap, perdarahan, dan tekanan emosional yang besar, pengobatan Dinyatakan jika pasien keinginan itu. Pendarahan kutil kelamin dapat meningkatkan penularan HIV dan hepatitis B dan C. Bowenoid papulosis dapat diperlakukan sebagai dibahas di bawah ketika terjadi pada alat kelamin eksternal. Lesi dengan histologi atipikal (lesi intraepithlal skuamosa) pada permukaan mukosa dan periungually kasus-dan perawatan khusus harus dikaitkan dengan histologis konfirmasi rip eradica-untuk externaf genitif kutil sebagai oiher avaaab;? perawatan tion dalam kasus di mana metode topikal digunakan. lebih efektif dan menyebabkan morbiditas lebih sedikit. Perlakuan yang dipilih adalah sebagian ditentukan oleh ukuran Cryothempy dengan nitrogen cair lebih efektif daripada kutil dan lokasi mereka. Podophyllin lebih efektif dalam podophyllin, mendekati resolusi 80% selama pengobatan mengobati kutil pada permukaan tersumbat atau lembab, seperti dan 55% 3 bulan setelah pengobatan. Satu atau dua freeze-thaw mukosa atau di bawah kulup. Ini tersedia sebagai siklus mentah diterapkan untuk setiap kutil setiap 1 sampai 3weeks.A zona ekstrak, biasanya dalam konsentrasi 25% di tingtur benzoin. 2 mm luar lesi dibekukan. Cryotherapy efektif dalam Hal ini diterapkan mingguan melalui dokter dan dicuci 4 sampai kering serta daerah lembab. Lesi perianal lebih sulit 8 jam kemudian oleh pasien, tergantung pada tingkat keparahan untuk mengobati daripada situs kelamin lainnya dan dua bekumencair siklus reaksi. Setelah enam perawatan mingguan berturut-turut, kira-kira-direkomendasikan dalam lokasi ini. Cryotherapy aman digunakan imately 40% pasien bebas dari kutil dan 17% bebas pada pasien hamil. Krim EMLA dengan atau tanpa kutil pada 3 bulan setelah pengobatan. Dimurnikan infiltrasi lidoaine podophyllo-berikutnya mungkin

bermanfaat dalam mengurangi toksin larutan 0,5% atau gel diterapkan oleh pasien dua kali rasa sakit cryotherapy. hari selama 3 hari berturut-turut setiap minggu di 4 - 6 minggu Electrofulguration atau electrocauterization dengan atau tanpa siklus pengobatan. Khasiat mendekati 60% untuk menghilangkan snip khas kondiloma yang lebih efektif thanTCA, kondiloma dan efek samping yang kurang dari standar dengan, cryotherapy, atau izin podophyl1in.Wart selama terapi adalah dokter-diterapkan podophyllin persiapan. Oleh karena itu, hampir 95% dan kutil obat pada 3 bulan melebihi 70%. Lokal sedapat mungkin, podophyllotoxin harus digunakan sebagai pengganti anestesi yang diperlukan dan jaringan parut dapat terjadi. Bedah solusi klasik podophyllin. removal sangat ideal untuk kutil exophytic besar yang mungkin imiquimod, pengubah respon imun yang menginduksi memerlukan beberapa perawatan dengan metode lain. Ini memiliki IFN tinggi lokal di lokasi aplikasi, memiliki penerimaan yang sama efikasi pada pasien yang memiliki kekambuhan dari lain untuk cryotherapy (sekitar 50%) dan menghasilkan metode tingkat kekambuhan rendah karena hasil yang segera dan tingkat kesembuhan yang lebih tinggi. (22%). Ini tersedia dalam mg sachet 250 berisi 5% Penggunaan C02 Laser dalam pengobatan kutil kelamin memiliki formulasi krim. Satu sachet dapat menutupi sampai 350 cm2 bila tidak terbukti lebih efektif daripada sederhana diterapkan secara tepat, memungkinkan untuk beberapa perawatan dengan metode bedah. Meskipun kutil terlihat yang diberantas oleh sachet jika area pengobatan terbatas. Hal ini lebih efektif-laser, HPV DNA masih dapat terdeteksi di tive sebelumnya daripada podophyllotoxin dalam mengobati wanita dengan situs eksternal kutil. CO, laser memiliki keuntungan menjadi kutil kelamin, tetapi hanya sama atau sedikit kurang efektif dalam berdarah, tapi itu mahal dan membutuhkan keterampilan lebih teknis laki-laki, terutama untuk kutil pada batang penis. Respon pada bagian dari ahli bedah untuk menghindari komplikasi. Seharusnya lambat, membutuhkan 10 minggu atau lebih pada beberapa pasien untuk melihat disediakan untuk pengobatan lesi yang luas di mana lebih respon. Ini adalah pasien diterapkan, sekali sehari selama 3 hari alternatif metode biaya-efektif telah dicoba dan gagal. per minggu (biasanya Senin, Rabu, dan Jumat). Perlakukan-Setiap metode bedah yang menghasilkan segumpal asap

Hasil ment dalam iritasi ringan sampai sedang (kurang dari dengan berpotensi menular ke dokter bedah. HPV DNA terdeteksi dalam podophyllin atau cryotherapy pada pria, namun dengan sisi serupa bulu yang dihasilkan selama C02 laser atau elektrokoagulasi profil efek pada wanita). Komplikasi langka termasuk pengobatan pembakaran kelamin warts.The hasil membanggakan laser yang dihasilkan psoriasis dan psoriatic arthritis, vitiligo seperti hypopigmen-in lagi-durasi kontaminasi aerosol HPV dan lebih luas tasi dan produksi neumpathy lokal. Imiquimod penyebaran DNA HPV terdeteksi. Jika metode kutil harus digunakan hati-hati pada orang dengan psoriasis. Neuro-pengobatan yang digunakan, sebuah masker wajah disetujui harus ia dipakai, pathy dikaitkan dengan penerapan jumlah yang berlebihan, sebuah evacuator asap harus dioperasikan di lokasi bedah oklusi dari obat, dan aplikasi ke terkikis selama prosedur untuk menghapus bulu-bulu dan decontaminamucosa. tion peralatan setelah operasi harus dilakukan. Imiquimod dapat digunakan untuk mengobati kondiloma penis dalam terapi Photodynamic dengan 20% asam 5-aminolevulinat pria yang disunat dan tidak disunat, anal dan perianal (ALA) dan penyinaran dengan 70 sampai 100 J/cm2 (DITULIS-LESL) kondiloma, dan vulva kondiloma. Ini dapat digunakan sebagai 6 sampai 10 jam aplikasi afterALA mengarah pada pemberantasan kondiloma pengobatan awal atau dalam kasus di mana kambuh telah accuminata di 73% pria diobati. sering setelah bentuk lain dari pengobatan dicoba. 5-FU 5% krim diterapkan dua kali sehari mungkin efektif, Terapi awal dengan imiquimod selama 16 minggu, diikuti khususnya dalam pengobatan datar, lesi hiperpigmentasi,

operasi pengangkatan kutil kelamin eksternal residual seperti yang di papulosis bowenoid. Perawatan harus diambil untuk terkait dengan penurunan risiko kekambuhan bila dibandingkan menghindari aplikasi skrotum, sebagai scrota1 kulit rentan untuk operasi pengangkatan saja (20% vs 65%), menunjukkan bahwa untuk erosions.Twice menyakitkan angsur hari 5-FU ke Imiquimod mungkin bahkan ia bermanfaat bagi pasien yang tidak uretra dapat digunakan untuk mengobati kondiloma intrauteral. Itu merespon dan memerlukan perawatan berikutnya lainnya. Supposi-kerucut dari tabung xylocaine jelly muat ke benang nada mengandung sekitar 5 mg imiquimod tampaknya mengurangi tabung 5-FU, atau krim dapat ditanamkan dengan jarum suntik. risiko kekambuhan dari kondiloma anal di immunocompe-Hal ini biasanya dibiarkan di tempatnya selama 1 jam sebelum void pasien. pria tenda setelah ablasi bedah penyakit dubur yang luas. Perawatan harus diambil yang menetes ol urin mengandung Imiquimod telah efektif dalam pengobatan obat bowenoid tidak menghubungi skrotum. 5-FU juga mungkin papulosis dalam laporan kasus tersebar. digunakan untuk mengobati kutil intravaginal dengan berangsurangsur dalam vagina, Bichloroacetic atau trikloroasetat acid VCA) 35% sampai 85%, tetapi sering dikaitkan dengan iritasi parah. Berselang dapat diterapkan untuk kondiloma mingguan atau dua mingguan. Terapi TCA (dua kali seminggu selama 10 minggu) ditoleransi lebih baik daripada aman untuk digunakan pada pasien hamil. Bila dibandingkan dengan terapi setiap hari. 5-FU tidak umum direkomendasikan untuk

cryotherapy, TCA memiliki khasiat yang sama atau lebih rendah dan menyebabkan mengobati kutil kelamin eksternal khas karena lain lebih ulserasi dan nyeri. Hal ini umumnya tidak dianjurkan metode pengobatan yang tersedia. The efhcacy IFN-terapi sistemik dan inhalesional telah ditemukan menjadi relatif rendah dalam pemberantasan genital kutil. Terapi intralesi eradicates 40% sampai 60% dari kutil dan sistemik IFN pengobatan WIU membasmi kutil hanya sekitar 20% pasien, pengobatan IFN perang genital @ pada pasien dengan AIDS memiliki tingkat keberhasilan yang lebih rendah. Tingkat Respon untuk IFN tidak pernah mencapai tingkat yang dicapai dengan elechnsurgical metode. Karena biaya tinggi, sering sisi efek, dan kemanjuran rendah terkait dengan EN theram yang CDC tidak lagi merekomendasikan penggunaan IFN untuk pengobatan kutil kelamin. Papillovkus Vaksinasi Manusia HPV seperti partikel virus V s) c omposed spontan perakitan L molekul l telah digunakan sebagai vaksin terhadap HPV + lb.This vaksin sangat efektif dalam mencegah HPVInfeksi 16 dan perkembangan HPV-16 yang terkait lesi intraepitbelial skuamosa (dysplasla). Perlindungan adalah jenis tertentu dan tidak mencegah skuamosa intraepitel lesi dari tipe HPV lainnya. Karena HPV-16 dan -18 adalah jenis HPV utama yang terkait dengan kanker serviks, itu adalah

berharap bahwa tingkat kanker rndnced oleh berisiko tinggi genital Tipe HPV (terutama HW-16 dan -18) dapat dikurangi dengan vaksinasi.