Dr.Francisco Lpez K.

Toda intervencin quirrgica ya sea por el procedimiento anestsico o por el trauma quirrgico mismo, debe ser considerada una agresin al organismo lo que desencadenar una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente depender de su reserva funcional la que en gran parte estar determinada por sus patologas asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO). Los mtodos existentes para valorar el RO estn diseados para ser aplicados a un gran nmero de personas, deben ser sencillos de realizar y fcilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual (no hay enfermedades sino enfermos). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos: Aquellos que presenta el paciente sin tener relacin con la operacin a practicar (patologas asociadas). Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolmico, etc.). Los derivados del acto quirrgico: anestesia, intervencin quirrgica, recuperacin, etc.). FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fcil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologas asociadas: ASA I. Paciente sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica y psiquitrica II. Paciente con una alteracin sistmica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (diabetes, hipertensin, obesidad mrbida) III. Paciente con una grave alteracin sistmica que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (angina, infarto miocrdico en los ltimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) IV. Paciente con una alteracin sistmica que es imprescindible tratar independiente de la ciruga. (insuficiencia cardaca descompensada, insuficiencia respiratoria) V. Paciente moribundo con baja opcin de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere ciruga de emergencia. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologas asociadas en este grupo de la poblacin. En relacin a una posible contraindicacin quirrgica, debemos sealar no existe un lmite de edad. Al respecto, hoy en da son operados pacientes que hace

algunos aos se consideraban fuera del alcance quirrgico. Debe destacarse el concepto de la edad cronolgica y biolgica. Es decir hay pacientes de 80 aos que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60. OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc. PATOLOGA CARDACA: Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operacin electiva no cardaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala funcin ventricular (fraccin de eyeccin) tendr una mala respuesta de adaptacin al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre sntomas cardacos (angor, sncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiolgicos estn tomando ac. acetilsaliclico. Para una operacin electiva ser aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 das antes. PATOLOGA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crnicos del flujo areo. Muchas veces ser necesario evaluar con una espirometra, especialmente si la intervencin ser en el trax. Esta comprobado que medidas de educacin respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacolgico de la infeccin realizados en las semanas previas a la intervencin, pueden mejorar los resultados. DAO HEPTICO CRNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la poblacin general. Las mismas drogas anestsicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la funcin heptica. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaucin con los trastornos de coagulacin (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfuncin plaquetaria) y la cicatrizacin. Dependiendo de la reserva funcional heptica, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclnica. Una buena anamnesis y un acucioso examen fsico, nos darn la clave para diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistmicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolticos, equilibrio cido-base, anemia, hipertensin arterial y en algunos casos trastornos de la coagulacin. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabtico es 2 o 3 veces superior al no diabtico y la morbilidad est claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 aos es frecuente la asociacin de lesiones vasculares, cardacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves.

DESNUTRICIN: Este factor ha sido analizado durante varias dcadas pero ha cobrado gran importancia en los ltimos 20 aos. Se ha sealado que las prdidas de peso de un 20% se acompaan de una mortalidad de hasta un 20% en comparacin a una mortalidad de un 3-4% cuando la prdida de peso es menor. Esta prdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestin (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una prdida marcada de las protenas musculares y un descenso en las plasmticas que se manifestarn en trastornos de cicatrizacin, alteracin de la inmunidad y prdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio ser optimizar los parmetros nutricionales previo a la intervencin. PATOLOGA PPTICA: Las patologa pptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra poblacin, especialmente en los grupos jvenes. Dado el stress que significa una intervencin quirrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgsicos, no es infrecuente la reactivacin de una lcera durante el perodo perioperatorio, que puede manifestarse a travs de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscpico previo a la intervencin. Todos estos pacientes sern protegidos profilcticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole). Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un chequeo completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dar un mayor respaldo al cirujano y seguridad al paciente, sin embargo, esto traer en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluacin preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioqumico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 aos, ASA I, que ser operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Ciruga Digestiva se ha estado utilizando en los ltimos aos un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. (Figura 1, a pie de pagina). FACTORES ESPECFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Un buen ejemplo es la preparacin para una ciruga de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones ser elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparacin adecuada. El esquema actual incluye, rgimen hdrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solucin de polietilenglicol y antibiticos profilcticos el da anterior a la ciruga. Otro aspecto importante lo constituye la evaluacin del riesgo de infeccin de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervencin a realizar. Las operaciones se dividen en: Riesgo de infeccin Profilaxis antibitica 1. Limpia

Electiva, sobre tejidos no inflamados, sin penetracin de va area, digestiva o genitourinaria. 1 4% No (con excepciones) 2. Limpia-contaminada Apertura de cavidades area, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectoma, colecistectoma. 5 15% Si (salvo excepciones) 3. Contaminada Incisin sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresin de la tcnica asptica. 16 25% Si (en todos los casos) 4. Sucia Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraos, contaminacin fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisin sobre tejidos inflamados con pus. 25 40% Si (*) (ms bien tratamiento)

Figura 1. Esquema seguido por el equipo de Ciruga Digestiva para el estudio preoperatorio de sus pacientes