NEOPLASMA PARATIROID

I.

PENDAHULUAN Neoplasma paratiroid adalah tumor pada kelenjar paratiroid. Neoplasma

paratiroid dapat dibagi menjadi adenoma paratiroid dan karsinoma paratiroid. Adenoma paratiroid merupakan tumor jinak dari kelenjar paratiroid yang menyebabkan hiperparatiroid. Karsinoma paratiroid pula adalah neoplasma maligna yang jarang ditemukan, biasanya bermula dengan adenoma paratiroid yang berkembang progresif.1,2 Adenoma paratiroid atau dikenal juga sebagai Benign primary tumor atau Primary hyperparathyroid (PHPT) adalah kasus yang sering ditemukan. Adenoma paratiroid terjadi pada 1 kasus dari 500 orang wanita berusia 40 tahun dan 1 kasus dari 2 000 orang laki-laki. Didapatkan kira-kira 100, 000 pasien menghidap adenoma parathyroid di United States. Adenoma parathyroid terjadi pada pasien dengan multiple endocrine neoplasia (MEN) tipe I, IIA, dan IIB. Adenoma parathyroid merupakan kasus endocrinopathy yang paling sering pada MEN tipe I (90%), MEN tipe IIA (20%), MEN tipe IIB (1%). 1,2 Karsinoma paratiroid adalah salah satu penyebab yang jarang dari masalah endokrinologik umum hiperparatiroidisme primer. Mayoritas kasus biasanya

hadir dengan gejala hiperkalsemia. Insiden karsinoma paratiroid telah menjadi subyek perdebatan, dengan beberapa studi dari Jepang dan Itali menunjukkan bahwa karsinoma paratiroid menyumbang hingga 5% dari semua kasus hiperparatiroidisme primer. Data ini dapat dipengaruhi oleh tingkat skrining hiperkalsemia asimtomatik yang lebih rendah. Sebagian besar survei di Amerika Serikat menunjukkan bahwa kasus karsinoma paratiroid adalah kurang dari 1% dari semua kasus hiperparatiroidisme primer. Sebuah analisis dari National Cancer Database mengungkapkan bahwa hanya ada 286 kasus karsinoma paratiroid tercatat di Amerika Serikat selama periode 1985 hingga 1995, atau sekitar 30 kasus per tahun. Jumlah ini jauh lebih kecil dari perkiraan sebelumnya
1

yaitu 1 - 5% dari semua penyebab hiperparatiroidisme primer, dengan insiden 1 per 2.000 - 5.000.1,2

II.

ANATOMI Secara normal terdapat 4 buah kelenjar paratiroid pada manusia, yang

terletak tepat dibelakang kelenjar tiroid, 2 tertanam di kutub superior kelenjar tiroid dan 2 di kutub inferiornya. Namun, letak masing-masing paratiroid dan jumlahnya dapat bervariasi, jaringan paratiroid juga kadang-kadang ditemukan di mediastinum. 3,4 Setiap kelenjar paratiroid panjangnya kira-kira 6 milimeter, lebar 3 milimeter, dan tebalnya 2 millimeter dan memiliki gambaran makroskopik lemak coklat kehitaman. Kelenjar paratiroid sulit untuk ditemukan selama operasi tiroid karena kelenjar paratiroid sering tampak sebagai lobulus yang lain dari kelenjar tiroid. Dengan alasan ini, sebelum manfaat dari kelenjar ini diketahui, pada tiroidektomi total atau subtotal sering berakhir dengan pengangkatan kelenjar paratiroid juga. 3,4

Gambar 1 : (a) Kelenjar paratiroid (b) gambaran mikroskopik kelenjar paratiroid (1500x) Dikutip dari kepustakaan 3

Kelenjar paratiroid orang dewasa terutama terutama mengandung sel utama (chief cell) yang mensintesis dan mensekresi hormon paratiroid (PTH). Sel oksifil yang lebih sedikit namun lebih banyak mengandung granula oksifil dan sejumlah besar mitokondria dalam sitoplasmanya. 3,4

Gambar 2 : Kelenjar paratiroid. Dikutip dari kepustakaan 6

III.

FISIOLOGI

A. Sintesis dan Metabolisme Hormon Paratiroid (PTH) Hormon paratiroid (PTH) manusia adalah suatu polipeptida linear dengan berat molekul 9500 yang mengandung 84 residu asam amino. PTH disintesis sebagai bagian dari suatu molekul yang lebih besar yang mengandung 115 residu asam amino (prapo-PTH). Setelah prapo-PTH masuk ke dalam retikulum endoplasma, maka leader sequence yang terdiri dari 25 residu asam amino dikeluarkan dari terminal N untuk membentuk polipeptida pro-PTH yang terdiri dari 90 asam amino. Enam residu asam amino lainnya juga dikeluarkan dari terminal N pro-PTH di apparatus Golgi, dan produk sekretorik utama chief cells adalah polipeptida PTH yang terdiri dari 84 asam amino.4,5,6 Kadar normal PTH utuh dalam plasma adalah 10-55 pg/mL. Waktu paruh PTH kurang dari 20 menit, dan polipeptida yang disekresikan ini cepat diuraikan
3

oleh sel-sel Kupffer di hati menjadi 2 polipeptida, sebuah fragmen terminal C yang tidak aktif secara biologis dengan berat molekul 2500. 4,5,6 B. Homoestasis Kalsium Hormon paratiroid dan vitamin D menjadi faktor utama yang mengendalikan metabolisme kalsium. Keduanya mempunyai kerja yang meningkatkan

konsentrasi kalsium serum. Hormon paratiroid terikat ke reseptor dalam tulang dan ginjal serta mengaktivasi adenilat siklase, sehingga membentuk adenosin 35 monofosfat siklik (AMP siklik) yang kemudian mengatur enzim intrasel lainnya.3,4,5,6 Hormon paratiroid bekerja atas tulang untuk mempercepat resorpsi tulang dan meningkatkan pembentukan kembali tulang dengan menginduksi aktivitas osteoklastik dan osteoblastik. Kerjanya atas tubulus renalis untuk menurunkan resorpsi fosfat dan bikarbonat serta untuk meningkatkan resorpsi kalsium. Hormon paratiroid mempunyai peranan tidak langsung dalam meningkatkan absorpsi kalsium gastrointestinalis dengan meningkatkan efek vitamin D. Vitamin D (kolekalsiferol) di bentuk dalam kulit oleh kerja sinar ultraviolet atas 7 dihidrokolesterol: kemudian ia dihidroksiklasi dalam hati ke 25-

hidroksikolekalsiferol dan diaktivasi lebih lanjut oleh 1-alfahidroksilase dalam ginjal ke metabolit kuat, 1,25-dihidrosikolekalsiferol. Hormon paratiroid meningkatkan perubahan 25-hidroksikolekalsiferol ke 1,25-

dihidroksikalekalsiferol. Vitamin D juga menyokong keseimbangan kalsium positif, terutama dengan meningkatkan absorpsi usus. Walaupun salah satu kerja vitamin D untuk memobilisasi kalsium dari tulang, namun ia meningkatkan kalsium dan fosfat dalam cairan ekstrasel, serta efek bersihnya untuk meningkatkan mineralisasi dan pembentukan kembali tulang (remodeling). 4,5 C. Pengaturan Sekresi Paratiroid oleh Konsentrasi Ion Kalsium Penurunan konsentrasi ion kalsium dalam cairan ekstraselular akan menyebabkan kelenjar paratiroid meningkatkan kecepatan sekresinya dalam waktu beberapa menit; apabila penurunan konsentrasi kalsium menetap, kelenjar
4

akan menjadi hipertrofi, sering lima kali lipat atau lebih. Contohnya, kelenjar paratiroid akan membesar pada rikets, di mana kadar kalsium biasanya hanya tertekan sedikit; juga, kelenjar menjadi sangat besar saat hamil, walaupun penurunan konsentrasi ion kalsium dalam cairan ekstraselular ibu sangat sulit diukur; dan kelenjar sangat membesar selama laktasi karena kalsium digunakan untuk pembentukan air susu ibu. Sebaliknya, setiap keadaan yang meningkatkan konsentrasi ion kalsium di atas nilai normal akan menyebabkan berkurangnya aktivitas dan ukuran kelenjar paratiroid. Beberapa keadaan tersebut meliputi: 1). Jumlah kalsium yang berlebihan dalam diet, 2). Meningkatnya vitamin D dalam diet, 3). Absorpsi tulang yang disebabkan oleh faktor-faktor yang berbeda dengan hormon paratiroid (contohnya, absorpsi tulang yang disebabkan oleh tidak digunakannya tulang itu).4,5,6 D. Absorpsi Kalsium Dan Fosfat Dari Tulang Yang Disebabkan Oleh Hormon Paratiroid Hormon paratiroid mempunyai dua efek pada tulang dalam menimbulkan absorpsi kalsium dan fosfat. Yang pertama merupakan suatu tahap cepat yang dimulai dalam waktu beberapa menit dan meningkat secara progresif dalam beberapa jam. Tahap ini disebabkan oleh aktivasi sel-sel tulang yang sudah ada (terutama osteosit) untuk meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfat. Tahap yang kedua adalah tahap yang lebih lambat, dan membutuhkan waktu beberapa hari atau bahkan beberapa minggu untuk menjadi berkembang penuh; fase ini disebabkan oleh adanya proses proliferasi osteoklas, yang diikuti dengan sangat meningkatnya reabsorpsi osteoklastik pada tulang sendiri, jadi bukan hanya absorbsi garam fosfat dari tulang. 4,5 E. Efek Hormon Paratiroid Terhadap Ekskresi Fosfat Dan Kalsium Oleh Ginjal Pemberian hormon paratiroid menyebabkan pelepasan fosfat dengan segera dan cepat ke dalam urin karena efek dari hormon paratiroid yang menyebabkan berkurangnya reabsorpsi ion fosfat pada tubulus proksimal. Hormon paratiroid merangsang penghematan kalsium dan mendorong pengeluaran fosfat oleh ginjal

selama pembentukan urin. Di bawah pengaruh hormon Paratiroid , ginjal mampu mereabsorpsi lebih banyak kalsium yang difiltrasi, sehingga kalsium yang keluar melalui urin berkurang. Efek ini meningkatkan kadar kalsium plasma dan menurunkan pengeluaran kalsium melalui urin. (Melarutkan tulang untuk memperoleh lebih banyak kalsium akan menjadi sia-sia apabila kemudian kalsium keluar melalui urin.). Hormon Paratiroid juga meningkatkan ekskresi fosfat urin melalui penurunan reabsorpsi fosfat. Akibatnya, hormon paratiroid menurunkan kadar fosfat plasma bersamaan dengan saat hormon tersebut meningkatkan konsentrasi kalsium. 3,4,5

Gambar 3. Homoestasis hormon paratiroid. Dikutip dari kepustakaan 3 6

F. Efek Hormon Paratiroid Pada Absorpsi Kalsium Dan Fosfat Dalam Usus Walaupun hormon paratiroid tidak memiliki efek langsung pada usus, hormon ini secara tidak langsung meningkatkan reabsorpsi kalsium dan fosfat dari usus halus melalui perannya dalam pengaktifan 1,25-dihidroksikolekal-siferal dari vitamin D. Vitamin ini, secara langsung meningkatkan penyerapan kalsium dan fosfat oleh usus. Seperti dengan cara kerjanya di ginjal dan tulang, hormon paratiroid dapat juga bekerja pada kondisi patologis atau farmakologis untuk meregulasi metabolime kalsium melalui stimulasi langsung terhadap absorpsi kalsium di usus. 4,5,6 Semua efek hormon paratiroid ditujukan untuk meningkatkan kadar kalsium plasma. Dengan demikian, sekresi hormon paratiroid akan meningkat sebagai respons terhadap penurunan konsentrasi kalsium plasma dan menurun apabila kadar kalsium plasma meningkat. Sel-sel sekretorik kelenjar paratiroid sangat peka terhadap perubahan kalsium plasma bebas. Karena hormon paratiroid mengatur konsentrasi kalsium plasma, hubungan ini membentuk lengkung umpan-balik negatif sederhana untuk mengontrol sekresi hormon paratiroid tanpa melibatkan intervensi saraf atau hormon lain.
4,5,6 .

Vitamin D (vitamin D3) juga berpengaruh pada metabolisme kalsium. Vitamin ini terdapat didalam diet normal dan di sintesis di kulit. Sinar ultraviolet menghasilkan vitamin D3 di kulit yang selanjutnya mengalami hidroksilasi di hati dan ginjal menjadi vitamin D3 (kalsitriol). Fungsi utama kalsitriol adalah merangsang penyerapan kalsium di dalam usus.
3,4,5

IV.

NEOPLASMA PARATIROID

A. Adenoma Paratiroid a) Etiologi Adenoma paratiroid menyebabakan sekresi yang berlebihan atau oversekresi hormon paratiroid (PTH) oleh satu atau lebih kelenjar paratiroid. Penyebab dari

adenoma paratiroid tidak diketahui, namun sekitar 10 % adalah disebabkan oleh penyakit herediter. Penyebab herediter paling sering adalah multiple endocrine neoplasia (MEN) tipe 1 atau 2A. Dalam sejumlah kecil kasus, paparan iradiasi pada leher sebelumnya juga berkontribusi terhadap perkembangan

hiperparatiroidisme primer, biasanya 20 - 30 tahun setelah paparan.

b) Manifestasi Klinis Hiperkalsemia akan menimbulkan gejala dan tanda dari hiperparatiroidism. Hiperparatiroidism bisa tidak menimbulkan gejala sama sekali atau bisa juga menimbulkan gejala pada pasien adenoma paratiroid. Sebelum diperkenalkannya pemeriksaan rutin kadar kalsium, diagnosis hiperparatiroidisme primer ditegakkan berdasarkan sindrom klinis. Sindrom klinis dari hiperparatiroidisme primer dapat dengan mudah diingat sebagai "Bones, Stones, Abdominal groans, and Psychic moans". Gejala yang bisa timbul adalah seperti : 1,2,7,8 i. Kelainan tulang Gambaran klasik kelainan tulang pada hiperparatiroidisme ialah osteitis fibrosa cystica, yang ditandai dengan meningkatnya resorpsi tulang oleh osteoklas, terutama mengenai ruas jari bagian distal yang menyebabkan resorpsi subperiosteal, hal yang sama juga terjadi pada tengkorak dan memberikan gambaran radiologi salt and pepper skull (Gambar 4). Osteitis fibrosa cystica adalah suatu penyakit meningkatnya resorpsi tulang karena peningkatan kadar hormon paratiroid, penyakit ini memberikan gejala klinis nyeri pada tulang dan kadang terjadi fraktur patologis, tapi saat ini sudah jarang dijumpai (kurang dari 10% kasus). Kelainan tulang yang tidak kalah penting pada hiperparatiroidisme adalah osteoporosis. Tidak seperti gangguan osteoporosis lainnya, pada hiperparatiroidisme osteoporosis dominan terjadi pada tulang cortical, pada tulang trabekula baik massa maupun kekuatannya relatif terjaga, hal ini disebabkan karena PTH mempunyai efek anabolik pada tulang untuk menjaga atau bahkan menambah massa tulang. 2,7,8

Gambar 4. Gambaran radiologi osteitis fibrosa cystica. Dikutip dari kepustakaan 1

ii.

Kelainan ginjal Manifestasi pada ginjal adalah batu ginjal, poliuria, hypercalciuria dan

nefrokalsinosis. Batu ginjal terjadi kurang dari 15% kasus, biasanya adalah batu kalsium oksalat. Nefrokalsinosis jarang terjadi namun sering terjadi penurunan fungsi ginjal secara bertahap, di mana setelah dilakukan paratiroidektomi fungsi ginjal akan membaik, sehingga apabila pada penderita hiperparatiroidisme didapatkan gangguan fungsi ginjal yang tidak dapat dijelaskan sebabnya merupakan indikasi untuk dilakukan pembedahan oleh karena risiko untuk menjadi progresif. Hypercalcemia yang berlangsung lama dapat menyebabkan gangguan reabsorbsi di tubulus ginjal sehingga menyebabkan poliuria. 4,7,8 iii. Gangguan saluran cerna Pada saluran cerna, PTH dan hypercalcemia dapat merangsang sekresi asam lambung sehingga menyebabkan terjadinya keluhan dispepsia dan ulkus peptik. Pengaruh hypercalcemia pada jantung dapat menyebabkan terjadinya aritmia terutama heart block yang bisa berakibat fatal. Pada hiperparatiroidisme primer juga terjadi peningkatan insiden hipertensi. 1,7,8
9

iv.

Gangguan sistem saraf dan kardiovaskular Gambaran tidak spesifik dari hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh

pengaruh langsung dari hypercalcemia, gejala klinis tergantung dari kadar kalsium. Pada kadar kalsium antara 11,2-12 mg/dl menyebabkan keluhan lemah, letih dan lesu. Bila kadar kalsium lebih dari 12 mg/dl dapat menyebabkan terjadinya miopati proksimal, juga gejala-gejala psikosis, depresi, sulit berkonsentrasi dan hilangnya memori. Pada hiperkalsemia berat yaitu bila kadar kalsium lebih dari 16 mg/dl dapat menyebabkan gangguan kesadaran, koma bahkan dapat menyebabkan kematian. 5,6,7

Gambar 5 . Gejala dan tanda dari hiperparatiroid. Dikutip dari kepustakaan 1

10

c) Pemeriksaan Penunjang Adenoma paratiroid didiagnosis ketika tes menunjukkan tingginya level kalsium dalam darah disebabkan tingginya kadar hormone paratiroid

(hiperparatiroidisme). Penyakit lain juga dapat menyebabkan tingginya kadar kalsium dalam darah, tetapi hanya hiperparatiroidisme yang menaikkan kadar kalsium yang berlebihan karena terlalu banyak hormon paratiroid. Terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis adenoma paratiroid, seperti : i. Tes darah Tes darah mempermudah diagnosis hiperparatiroidisme karena

menunjukkan penilaian yang akurat berapa jumlah hormon paratiroid. Pemeriksaan darah dilakukan untuk mendeteksi level dari hormon paratiroid, kalsium, fosforus, dan vitamin D. Banyak pasien didiagnosis menderita hipertiroidisme saat analisis kalsium darah, yang dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan rutin, menemukan ketidaknormalan sebelum gejalanya muncul. 7,8 ii. Pemeriksaan urin 24 jam Pemeriksaan urin 24 jam dilakukan untuk menilai peningkatan kadar kalsium di dalam urin dan dapat menyediakan informasi kerusakan ginjal dan resiko batu ginjal. Jika ginjal berfungsi normal, ginjal akan menyaring kalsium yang berlebihan dalam upaya untuk menurunkan kadar kalsium dalam darah. Hal ini akan menyebabkan peningkatan kadar kalsium dalam urin. Namun pengukuran kalsium dalam urin adalah ukuran tidak langsung dari aktivitas paratiroid dan hanya akurat sekitar 25% - 40%. Cara yang paling akurat dan definitif untuk mendiagnosis adenoma paratiroid adalah dengan pemeriksaan kadar kalsium serum. 7,9

11

iii.

Pemeriksaan Skrening Organ Terkait Apabila diagnosis hiperparatiroid ditegakkan, pemeriksaan skrening

seharusnya dilakukan untuk mendeteksi komplikasi dari hiperparatiroid pada organ-organ yang terkait. Karena tingginya kadar hormon paratiroid dapat menyebabkan kerapuhan tulang karena kekurangan kalsium, pengukuran kepadatan tulang sebaiknya dilakukan untuk memastikan keadaan tulang dan resiko fraktur. Ultrasound, CT Scan atau X-Ray pada ginjal dapat dilakukan untuk mengungkapkan kemungkinan adanya batu ginjal. 1,9,10 iv. MRI, USG leher dan Sestamibi neck scan Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan MRI, Ultrasound pada leher dan Sestamibi neck scan untuk menentukan lokasi dari kelenjar paratiroid yang bermasalah. 9,10 v. Pemeriksaan Histopatologi a. Gambaran Makroskopik Secara makroskopik, adenoma terlihat sebagai massa yang berwarna coklat sampai merah kecoklatan, lunak dan homogen, permukaan halus yang berbatas tegas dengan kapsul tipis yang memisahkannya dari jaringan lemak sekitar. Berat massa tumor bervariasi, tetapi kebanyakan berkisar antara 0,8-25 gram dengan rata-rata 4,1 gram. Ukuran makroskopik adenoma rata-rata 25 x 17 x 9 mm3. Bentuk massa tumor adenoma bulat atau oval, seperti ginjal, ataupun memanjang. Nodul adenoma dapat soliter ataupun multipel. Secara makroskopik kista dapat ditemukan, namun bukan sebagai gambaran yang biasa. Rim berwarna kuning kecoklatan yang biasanya merupakan sisa jaringan kelenjar normal, dapat ditemukan 50-60 % kasus. 1,2 b. Gambaran Mikroskopik Secara histologik berdasarkan jenis selnya terdapat beberapa jenis adenoma yaitu adenoma onkositik, Waterclear cell adenoma, lipoadenoma,
12

dan adenoma atipik. Gambaran adenoma merupakan tumor jinak berkapsul yang melibatkan satu lobus kelenjar paratiroid, dan didominasi oleh chief cells. Chief cell pada adenoma berukuran lebih besar dibandingkan pada jaringan paratiroid normal, memiliki sedikit sitoplasma eosinofilik sampai jemih ataupun bervakuol karena banyak mengandung glikogen. Inti sel pada adenoma umumnya bulat, dan terletak di tengah. Kromatin intipadat, kadang terlihat adanya anak inti berukuran kecil. Sel parenkim tersusun bervariasi, dari lembaran padat (solid sheet) sampai noduler, trabekuler, pola asiner dan/atau folikuler. 1,2 Ditemukannya rim jaringan paratiroid normal ataupun yang terdesak, merupakan kriteria penting pada adenoma paratiroid. Pada daerah rim biasanya terdapat banyak lemak dan ukuran sel di daerah ini lebih kecil dibandingkan dengan sel di daerah adenoma. Lebih kurang 50-60%kasus adenoma paratiroid memiliki garnbaran rim dengar chief cell yang non neoplastik. Umumnya daerah rim dan daerah adenoma dipisahkan oleh kapsul jaringan ikat, yang kadangkala tidak begitu jelas. Daerah stroma pada adenoma paratiroid mengandung banyak pembuluh darah kapiler. Sel adenoma dapat tersusun di sekitar pembuluh darah dalam bentuk seperti pseudorosette. Stroma adenoma umumnya jarang. Fibrosis dengan endapan hemosiderin dapat ditemukan. Pada adenoma yang berukuran besar dapat ditemukan adanya fibrosis, peradangan kronik, degenerasi kistik dan kalsifikasi. 1,2

13

Gambar 6. (A) Adenoma Paratiroid. Daerah tumor dikelilingi rim jaringan normal paratiroid (HE, x10). (B) Adenoma Paratiroid. Kapsul jaringan ikat (HE, x10). (C) Adenoma Paratiroid. Inti solid (kromatin padat) (HE, x40). (D) Adenoma Paratiroid. Pseudorosette (HE, x40). Dikutip dari kepustakaan 1

Gambar 7: (A) Paratiroid normal. Separuh stroma dan lemak, separuh chief cells (HE, x25). (B) Adenoma paratiroid. Hilangnya stromal dan lemak. Rim jaringan normal terdesak (HE, x25). Dikutip dari kepustakaan 1

14

Gambar 8. Variasi dari bentuk dan ukuran adenoma paratiroid. Dikutip dari kepustakaan 1

d) Penatalaksanaan i. Medical Management Tidak semua kasus hipertiroidisme primer memerlukan manajemen operasi. Untuk hiperparatiroidisme primer yang disebabkan adenoma paratiroid, manajemen operasi memiliki tingkat keberhasilan yang sangat tinggi dan morbiditas minimal. Sebaliknya, terapi medis dengan calcimimetics, seperti cinacalcet, sangat mahal, dan kedua cinacalcet dan bifosfonat dapat menimbulkan efek samping. Ketika penyebab hiperparatiroidisme bukan berasal dari kelenjar paratiroid, manajemen medis dapat diindikasikan, dan pengobatan harus ditujukan untuk mengobati penyebabnya. 1,5,11 Bagaimanapun, dalam beberapa situasi, manajemen medis merupakan pertimbangan untuk pasien dengan PHPT yang asimptomatik atau pada pasien yang tidak dapat mentoleransi pembedahan, seperti penderita dengan kadar kalsium kurang dari 11,5 mg/dl, penderita tanpa gejala klinis dan pada

15

penderita dengan kadar kalsium urin 24 jam yang normal dan tidak mengalami osteoporosis. Pilar manajemen medis termasuk perlindungan tulang dengan penggunaan bifosfonat dan menurunkan tingkat kalsium dengan calcimimetics.1,5,11 ii. Operasi a. Indikasi Operasi Hiperparatiroidisme primer dengan gejala klinis sebaiknya dilakukan pembedahan pada kelenjar yang mengalami kelainan. Beberapa klinisi berpendapat bahwa semua penderita hiperparatiroidisme primer harus dilakukan pembedahan kecuali pada mereka yang tidak dapat mentoleransi pembedahan. 1,5,12 Mereka berpendapat bahwa tindakan pembedahan aman dan juga sebagai terapi pencegahan komplikasi seperti osteoporosis, dan juga bisa menyembuhkan gejala-gejala yang sering kali tidak disadari oleh penderita, seperti kelelahan dan depresi ringan. Namun, pada pasien adenoma paratiroid yang tidak mempunyai gejala atau asimptomatik, terdapat perdebatan tentang keperluan untuk melakukan operasi. Melalui rapat konsensus National Institutes of Health (NIH) pada 2002, menyimpulkan indikasi-indikasi pembedahan paratiroidektomi yang asimptomatik sebagai berikut: 1,5,12 1. Umur < 50 tahun 2. Kadar serum kalsium 11.5 mg/dL 3. Insufisiensi renal (penurunan CrCl > 30%) 4. Kadar kalsium urin 24 jam 400 mg 5. Nilai T-score densitas mineral tulang di bawah -2,5 SD Kriteria ini tidak rigid. Studi telah menunjukkan bahwa kebanyakan pasien yang tidak memenuhi kriteria untuk operasi tetap stabil tanpa tindakan operasi. Namun, sekitar 25% dari pasien tanpa gejala

16

menunjukkan peningkatan parameter biokimia yaitu kalsium dan kreatinin serta penurunan densitas tulang yang progresif. Oleh karena itu, pasien yang tidak menjalani perawatan bedah harus melakukan pengukuran kalsium serum dan kreatinin serum serta pengukuran densitas tulang berkala. Jika pasien menunjukkan hiperkalsemia yang progresif, penurunan fungsi ginjal, atau penurunan densitas tulang yang progresif, mereka harus dirujuk untuk operasi. b. Identifikasi Lokasi Paratiroid Preoperatif Tiga dekade lalu, tidak ada penyelidikan sebelum pembedahan untuk menentukan lokasi kelenjar paratiroid yang terlibat, dan dokter harus menelusuri keempat kelenjar, untuk mengidentifikasi dan mengangkat kelenjar yang abnormal. Sekarang ini, penentuan lokasi kelenjar paratiroid yang bermasalah dapat dilakukan dengan investigasi sederhana tapi sangat akurat preoperative localization studies, yaitu ultrasound leher dan sestamibi neck scan. Jika adenoma paratiroid telah diketahui lokasinya, dokter dapat melakukan apa yang disebut dengan paratiroidektomi minimal invasif, pengangkatan kelenjar bermasalah melalui sayatan kecil sepanjang 2 cm di leher. 2,5 Studi pencitraan noninvasif ini mempunyai tingkat akurasi 85 % pada adenoma paratiroid soliter, 33 % pada kelenjar paratiroid abnormal yang mulitipel. Studi ini dilakukan dengan mengukur kadar PTH, untuk mengestimasi saiz dari adenoma paratiroid. Hasil kedua studi pencitraan sangat tergantung pada keahlian dari dokter. Keterbatasan Sestamibi adalah hasil positif-palsu dari peningkatan penyerapan nodul tiroid dan kegagalan sestamibi untuk mengidentifikasi secara akurat kelenjar paratiroid abnormal yang multipel. Keterbatasan ultrasonografi pula termasuk ketidakmampuan untuk mendeteksi adenoma di lokasi ektopik, termasuk tumor mediastinum dan tumor yang terletak jauh di leher atau daerah paraesophageal dan retroesophageal. Sestamibi dan ultrasonografi harus disertai dengan

17

pemantauan PTH intraoperatif untuk memungkinkan eksplorasi terbatas dengan hasil yang sangat baik. 1,2,5

Gambar 9. Sonogram preoperasi yang menunjukkan adenoma paratiroid di sebelah kanan. Dikutip dari kepustakaan 1

Gambar 10. A. Scan sestamibi preoperatif 15 minit setelah injeksi, menunjukkan adenoma paratiroid soliter kanan bawah. B. Scan sestamibi preoperatif 2 jam setelah injeksi, menunjukkan adenoma paratiroid soliter kanan bawah. C. Scan sestamibi preoperatif 1 jam setelah injeksi, menunjukkan adenoma paratiroid soliter kanan bawah. Dikutip dari kepustakaan 1

18

c. Penatalaksanaan Operasi Terdapat dua macam operasi pada adenoma paratiroid atau hiperparatiroid, yaitu operasi paratiroid standar dan minimal invasif radioguided parathyroidectomy. Metode operasi paratiroid standar tidak lagi digunakan untuk mengangkat kelenjar paratiroid. Operasi ini aman dan efektif, tetapi merupakan operasi yang jauh lebih besar dan lebih kompleks berbanding metode minimal invasif radioguided parathyroidectomy. 1,2 1. Operasi Paratiroid Standar Pada operasi paratiroid standar, dokter bedah harus

mengidentifikasi semua 4 kelenjar paratiroid dan mengangkat kelenjar paratiroid yang membesar. Kelenjar paratiroid yang normal akan disisakan untuk menjalankan fungsi normalnya. 1,2 Insisi untuk operasi paratiroid standar harus dibuat cukup panjang untuk memungkinkan ahli bedah mengidentifikasi struktur penting di kedua sisi leher. Insisi biasanya dibuat sepanjang enam atau tujuh (dan bahkan sampai 10) inci panjang. Luka-luka akhirnya sembuh dengan baik tetapi akan meninggalkan bekas luka besar di leher.1,2 Untuk memastikan operasi aman dengan tingkat keberhasilan yang tinggi, ahli bedah akan mengeksplorasi di kedua sisi leher (eksplorasi leher standar bilateral) dan selalu akan dilakukan dengan menggunakan anestesi umum. 1,2

19

Gambar 11. Operasi paratiroid standar. Dikutip dari kepustakaan 1

2. Minimally Invasive Radioguided Parathyroidectomy (MIRP) Konsep dari Minimally Invasive Radioguided Parathyroidectomy adalah sangat sederhana: diketahui sekitar 97% dari pasien dengan adenoma paratiroid hanya memiliki satu paratiroid yang bermasalah, sehingga hanya operasi yang sangat kecil dibutuhkan untuk mengangkat satu kelenjar yang bermasalah dan meninggalkan 3 lainnya. 2,5 Pada operasi ini, ahli bedah harus mengetahui lokasi yang tepat dari kelenjar paratiroid yang hiperaktif sebelum memulai operasi. Hal ini memungkinkan ahli bedah untuk menginsisi pada satu daerah yang sangat kecil dari leher berbanding mengeksplorasi seluruh leher dan kedua sisi tiroid. Jika operasi hanya berlangsung pada satu sisi leher, maka risiko merusak saraf dan struktur penting lainnya di sisi lain dari leher dapat dihindari. 2,5 Keuntungan lain dari teknik MIRP adalah biasanya dilakukan tanpa anestesi umum. Operasi ini biasanya dilakukan melalui insisi (1 inci) 2,5 cm. Dokter bedah dapat menyelesaikan operasi melalui insisi

20

kecil karena tidak harus mengeksplorasi keempat paratiroid untuk menemukan paratiroid yang hiperaktif. 1,2,5 Waktu yang dibutuhkan untuk mengangakat kelenjar paratiroid yang hiperaktif dengan menggunakan teknik ini adalah sekitar 17 menit dibandingkan dengan operasi standar yang bisa memakan waktu hingga tiga jam atau lebih karena melibatkan eksplorasi kedua sisi leher.

Gambar 12. Adenoma paratiroid. Eksisi melalui insisi lateral 2 cm. Dikutip dari kepustakaan 1

d. Manajemen post operatif Paratiroidektomi yang berhasil akan menormalisasi kadar kalsium. Kadar kalsium biasanya mencapai titik nadir 36 - 48 jam setelah operasi. Hypokalsemia pascaoperasi adalah umum pada pasien dengan penurunan kalsium tulang yang kronik, sering sebagai bone hunger. Hal ini dapat diprediksi sebelum operasi pada pasien yang memiliki kadar alkali fosfatase preoperative yang tinggi dengan tes fungsi hati normal. 1,2

21

Manifestasi klinis dari hiperkalsemia adalah mati rasa perioral, kesemutan jari, kram otot, kecemasan, gemetar dari otot masseter, kontraksi dengan stimulasi saraf fasialis anterior ke telinga (tanda Chvostek), kejang carpopedal (tanda Trousseau), kejang-kejang, dan opisthotonus. Jika gejala ringan muncul, suplemen kalsium harus diberikan secara oral dengan kalsium karbonat (500 sampai 1.000 mg tiga kali sehari). Jika gejala moderat timbul, dosis kalsium dapat ditingkatkan, dan diberikan calcitriol tambahan (0,25 untuk 1,0 mg secara oral dua kali sehari 1,25dihydroxyvitamin D [Rocaltrol]). Vitamin D memfasilitasi penyerapan kalsium gastrointestinal dan mobilisasi kalsium dari tulang. Jika gejala berat yang timbul, satu ampul kalsium glukonat 10% (90 mg elemental kalsium) dilarutkan dalam 100 cc saline normal harus diberikan secara intravena selama 15 menit, diikuti dengan infus konstan kalsium (10 ampul dalam kalsium glukonat 10% di 1.000 cc normal saline) pada 20 hingga 100 cc / jam, jika diperlukan. Hal ini penting untuk menghindari ekstravasasi kalsium intravena karena nekrosis kulit dapat terjadi. 2,5 Hiperventilasi dan muntah harus ditangani karena alkalosis dapat memperburuk gejala. Kalsium serum dan kadar magnesium harus diperiksa jika gejala terjadi. Hypomagnesemia dapat menyebabkan gejala yang mirip dengan hypocalcemia. e) Komplikasi Hipokalsemia (hipoparatiroid), pembentukan hematoma, parese nervus laringeus rekuren, infeksi dan pembentukan keloid adalah komplikasi jarang tapi mungkin. Masalah lain termasuk mual, muntah, dan retensi urin. Peningkatan kadar serum PTH yang persisten setelah paratiroidektomi biasanya dikaitkan dengan perkembangan penyakit kardiovaskular, seperti penyakit jantung iskemik dan hipertensi. 5, 10

22

B. Karsinoma Paratiroid

a) Etiologi Etiologi dari karsinoma paratiroid masih belum jelas. Insiden karsinoma paratiroid adalah sama antara pria dan wanita, dengan usia puncak onset pada dekade kelima, sekitar 10 tahun lebih awal dari timbulnya puncak onset untuk penyakit paratiroid jinak. Radiasi pada bagian leher sebelumnya memegang peranan penting sebagai faktor resiko munculnya karsinoma paratiroid. Sekitar 9% dari 30% pasien karsinoma paratiroid dilaporkan mendapatkan radiasi pada bagian leher sebelumnya. Karsinoma paratiroid dilaporkan pada pasien dengan hiperparatiroidisme sekunder yang berkepanjangan. Hal ini biasanya ditemukan pada pasien dengan gagal ginjal kronik. Menurut penelitian terakhir, karsinoma paratiroid juga ditemukan pada multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1) syndrome. Tetapi hubungan antara keduanya belum dapat dijelaskan secara lebih lanjut. Karsinoma paratiroid juga dilaporkan pada sindrom herediter dari hiperparatioridisme. Hal ini merupakan salah satu faktor resiko munculnya karsinoma paratiroid yang disebut hyperparathyroidism-jaw tumor (HPT-JT) syndrome.1,4

b) Manifestasi Klinis Manifestasi awal karsinoma paratiroid sangat mirip dengan dua penyebab utama dari hiperparatiroidisme primer: paratiroid hiperplasia nonmalignant dan adenoma paratiroid. Intensitas gejala dan manifestasi cenderung lebih sering dan lebih parah untuk karsinoma paratiroid. Pasien dengan karsinoma paratiroid biasanya disertai dengan krisis hiperkalsemia dengan kadar hiperkalsemia yang signifikan lebih tinggi berbanding penyebab nonmalignant dari

hiperparatiroidisme. Tingkat sirkulasi hormon paratiroid juga signifikan lebih tinggi pada karsinoma paratiroid. Manifestasi klinis dari karsinoma paratiroid

23

diringkas oleh mnemonic "Bones, Stones, Abdominal groans, exaustion and Psychic moans" yang merujuk pada efek hiperkalsemia pada organ target. 1,4,9 Stone adalah merujuk kepada nefrolitiasis yang disebabkan oleh hiperkalsemia yaitu 30 - 60% dari kasus hiperparatiroidisme primer. Pada karsinoma paratiroid, tidak jarang ditemukan komplikasi nefrolitiasis (batu ginjal) dan nefrokalsinosis (pengendapan kalsium fosfat di tubulus ginjal). Sekiranya komplikasi tersebut tidak diobati atau ditindaki, dapat menyebabkan azotemia yang ireversibel dan gagal ginjal. Satu studi baru-baru ini mengungkapkan prevalensi insufisiensi ginjal pada karsinoma paratiroid adalah sebanyak 84%. Selain itu, hiperkalsemia dapat menyebabkan kalsiuria obligatori dan poliuria yang dapat mengakibatkan penurunan volume intravaskular yang signifikan, dan selanjutnya berkontribusi terhadap azotemia. 1,4,12 Bones merujuk pada manifestasi hiperkalsemia pada muskuloskeletal, yang berkisar dari mialgia, arthralgia, osteopenia dan osteoporosis berat, yang terjadi 40 sampai 70% pada kasus hiperparatiroidisme persisten. Manifestasi radiografi hiperparatiroidisme persisten seperti resorpsi tulang subperiosteal (Gambar 12), "salt and pepper"skull, osteopenia spinal difus, atau osteitis fibrosis cystica (endapan kalsium abnormal pada jaringan lunak atau otot), terjadi 41 91% pada pasien dengan karsinoma paratiroid. Manifestasi hiperkalsemia pada tulang dan ginjal juga lebih sering didapatkan pada karsinoma paratiroid berbanding hiperparatiroidisme jinak.
1,4,13

24

Gambar 13. Resorpsi tulang subperiosteal yang terlihat pada pasien hiperparatiroidisme. Dikutip dari kepustakaan 1

Abdominal

groans

bermaksud

manifestasi

hiperkalsemia

pada

gastrointestinal, didapatkan 15% dari hiperparatiroidisme primer. Pasien biasanya datang dengan anoreksia, konstipasi, penurunan berat badan, mual dan muntah, dan penyakit ulkus peptikum. 10% dari pasien dengan karsinoma paratiroid juga dapat datang dengan pankreatitis akut atau pankreatitis kronik rekuren. Anoreksia, penurunan asupan cairan, dan muntah pada karsinoma paratiroid yang tidak diobati akan memperburuk penipisan intravaskular akibat dari hyperparathyroidinduced hypercalcemia. 1,9,12 Psychic moans dan kelelahan pula mengacu pada manifestasi sistemik psikologis dan hiperkalsemia umum yang tidak terkendali. Manifestasi berkisar dari depresi, kelelahan ringan, kebingungan, kelemahan otot, dan koma yang mendalam. Tingkat keparahan dari kebingungan atau koma berkorelasi dengan derajat dan durasi hiperkalsemia. 1,9,13

25

Sekitar 50% dari pasien dengan karsinoma paratiroid datang dengan keluhan teraba massa di leher. Karsinoma paratiroid cenderung berbatas tegas dan melekat pada struktur di bawahnya, serta tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri biasanya dirasakan pada pasien karsinoma paratiroid yang invasif ke struktur di bawahnya. Terdapat juga dapat suara serak karena invasi ke saraf laringeal rekuren. Kebanyakan pasien dengan karsinoma paratiroid akan memiliki massa di leher 3 cm. Pada pembedahan, massa akan sering muncul sebagai massa tegas warna putih abu-abu. Sebaliknya, adenoma paratiroid cenderung bewarna coklat kemerahan atau cokelat.1,4,9 Kelainan laboratorium pada pasien dengan karsinoma paratiroid adalah sama seperti pada hiperparatiroidisme primer. Namun kadar hiperkalsemia dan hormon paratiroid cenderung lebih tinggi pada karsinoma paratiroid dibandingkan pada pasien hiperplasia atau adenoma, biasanya 3 - 10 kali batas atas normal. Alkali fosfatase dan subunit dan dari human chorionic gonadotropin juga dapat meningkat pada karsinoma paratiroid. 1,4,13

c) Pemeriksaan Penunjang Kanker paratiroid tidak mudah untuk didiagnosis. Hal ini sering sulit untuk membedakan antara adenoma paratiroid dan karsinoma paratiroid. Oleh karena itu, berbagai tes dapat digunakan untuk menetapkan diagnosis karsinoma paratiroid. 4,13 i. Tes Darah a. Kadar Hormon Paratiroid Peningkatan hormon paratiroid (PTH) yang ekstrem mungkin mengindikasikan kanker paratiroid, namun adenoma paratiroid juga menyebabkan peningkatan hormon paratiroid. Umumnya, peningkatan hormon paratiroid yang terlihat pada kanker paratiroid secara signifikan adalah lebih tinggi dari adenoma paratiroid. 4,13

26

b. Kadar Serum Kalsium Peningkatan produksi PTH baik pada adenoma paratiroid atau karsinoma paratiroid, akan menyebabkan hiperkalsemia, menghasilkan kadar serum kalsium secara substansial. Pasien dengan kadar serum kalsium melebihi 14 mg / dL, terutama pada pasien yang massa leher teraba, mungkin lebih cenderung memiliki kanker paratiroid. 1,4,12 c. Kadar Alkali Fosfatase Biasanya pada kanker, peningkatan kadar alkali fosfatase berfungsi sebagai penanda tumor menunjukkan metastase ke tulang. Pada karsinoma paratiroid, mobilisasi kalsium dari tulang ke darah juga menyebabkan peningkatan alkali fosfatase. Alkali fosfatase umumnya meningkat secara signifikan pada pasien karsinoma paratiroid 4,13 d. Tes Fungsi Ginjal Indikator-indikator tertentu dari fungsi ginjal seperti tingkat nitrogen urea darah dan kreatinin, biasanya abnormal pada kanker paratiroid. ii. Sestamibi Scan dan ultrasound Seperti pada adenoma paratiroid, tes sestamibi dan USG dapat dilakukan untuk menentukan lokasi dari pembesaran kelenjar paratiroid. iii. CT, MRI, dan PET Scan Computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) scan kadang-kadang digunakan untuk stadium kanker paratiroid. Staging berarti mengukur tingkat penyebaran kanker. CT Scan dan MRI juga digunakan untuk memeriksa kekambuhan kanker di leher dan penyebaran ke bagian lain dari tubuh. Namun, CT scan atau MRI jarang digunakan untuk diagnosis awal. 1,2

27

Posititron emission tomography (PET) scan menggunakan senyawa disebut fluorodeoxyglucose (FGD). Scan mengambil daerah sel yang istimewa menyerap FDG. PET scan juga berguna untuk menilai menyebar ke seluruh leher dan dalam rangka untuk memantau kemungkinan kekambuhan. iv. Venous Sampling Jika tes pencitraan tidak menunjukkan kelenjar paratiroid yang terlalu aktif, sampel darah dapat diambil dari pembuluh darah di dekat masing-masing kelenjar paratiroid untuk menemukan kelenjar paratiroid yang overreaktif. 1,2 v. Biopsi Tidak seperti pada kanker tiroid, biopsi pada kanker paratiroid biasanya tidak dianjurkan. Hal ini karena dalam melakukan biopsi paratiroid, ada risiko yang signifikan bahwa kapsul paratiroid dapat pecah, menyebabkan sel-sel tumor mikroskopis menyebar. 1,2 vi. Histopatologi Temuan histopatologi khas pada karsinoma paratiroid adalah kapsul fibrosa tebal dan band fibrosis yang menginvasi tumor, kapsuler dan pembuluh darah, serta peningkatan aktivitas mitosis (Gambar 13). Namun, gambaran mungkin juga didapatkan pada adenoma, jadi diagnosis pasti dari karsinoma adalah adanya invasi vaskular, atau penetrasi capsular dengan pertumbuhan ke dalam jaringan yang berdekatan, invasi ruang perineural, atau metastasis. Invasi vaskular harus dalam kapsul atau dalam jaringan sekitarnya daripada di dalam tumor, dan telah hadir di hanya 10-15% dari karsinoma (Gambar 14). Penetrasi kapsuler harus mencakup pertumbuhan ke dalam jaringan yang berdekatan, telah dilaporkan pada 30-60%, dan dapat menyebabkan invasi tumor yang jelas dalam struktur sekitarnya, tiroid, kerongkongan, trakea, otot tali atau saraf laringeal rekuren (Gambar 15) . Non-penetrasi invasi capsular merupakan tanda diandalkan tidak mungkin untuk membedakan dari jeratan sel di daerah fibrosis adenoma merosot. Invasi ruang perineural jarang, tetapi

28

kriteria tertentu keganasan. Dengan tidak adanya invasi atau metastasis diagnosis pasti dari karsinoma paratiroid tidak mungkin dan lesi mungkin dinamai "paratiroid adenoma atipikal," menyiratkan bahwa pasien harus diikuti untuk menyingkirkan kambuh atau metastasis.
1,2,6

Gambar 14. kapsul fibrosa pada karsinoma paratiroid yang tidak pathognomonic. Dikutip dari kepustakaan 7

Gambar 15. Invasi kapsuler dengan penetrasi yang menghancurkan kapsul tumor pada karsinoma paratiroid. Dikutip dari kepustakaan 7

29

Gambar 16. Invasi vaskuler pada karsinoma paratiroid. Dikutip dari kepustakaan 7

Kapsul tumor yang menebal dan parenkim band fibrosis, dilaporkan dalam 90% dari karsinoma paratiroid, tidak pathognomonic, karena dapat juga dilihat pada adenoma dengan perubahan regresif. Kebanyakan karsinoma memiliki pola pertumbuhan yang solid dan pola trabekula, sedangkan pola folikel, asinar, rosettelike, atau pertumbuhan sel spindle adalah jarang. Chief cell biasanya mendominasi sel pada karsinoma paratiroid, tetapi terdapat juga tumor yang oncocytic, atau mengandung campuran sel. Aktivitas mitosis cepat dan mitosis yang abnormal adalah tanda-tanda keganasan, tetapi bisa bervariasi pada karsinoma paratiroid, dan juga umum pada adenoma dan beberapa kelenjar hiperplastik yang besar. 1,2,6

d) Penatalaksanaan I. Operatif Terapi yang paling efektif untuk karsinoma paratiroid adalah reseksi total dari lesi primer pada operasi yang pertama kali dimana tidak terdapat invasi ke jaringan sekitar dan tanda-tanda metastasis tidak ditemukan. Ketika pemeriksaan histologik dari jaringan menunjukkan tanda-tanda keganasan
30

maka tindakan operatif berupa reseksi secara en bloc dari lesi primer disertai lobektomi tiroid ipsilateral dan pengangkatan kelenjar limfe yang mengalami limfadenopati. Penatalaksanaan secara operatif harus dilakukan secara hati-hati untuk mencegah rupturnya kapsul dari kelenjar paratiroid karena dapat menyebabkan penyebaran dari tumor tersebut. Jika N. laryngeal rekuren juga ikut terinvasi, maka nervus tersbut juga harus direseksi. Diseksi leher bagian samping (Lateral Neck Dissection) dilakukan jika ada penyebaran ke kelenjar limfe cervicalis anterior. Penatalaksanaan postoperatif pada pasien dengan karsinoma paratiroid adalah perhatian khusus terhadap kadar kalsium dalam darah. 1,4,12 II. Radioterapi Karsinoma paratiroid bukan merupakan kanker yang sensitive terhadap radioterapi. Radioterapi berfungsi untuk mencegah pertumbuhan tumor postoperative. Dari hasil penelitian, 6 pasien karsinoma paratiroid yang mendapat radioterapi dilaporkan tidak mengalami rekurensi selama 12-15 bulan. 4,12 III. Kemoterapi Kemoterapi juga berfungsi untuk mencegah progresifitas tumor tetapi dari hasil penelitian efek dari kemoterapi kurang begitu efektif. Beberapa jenis kemoterapi yang biasa digunakan untuk karsinoma paratiroid antara lain : vincristine, cyclophosphamide and actinomycin D; adriamycin,

cyclophosphamide, and 5-fluorouracil. 2 pasien yang diberikan estrogen sintetik dilaporkan efektif. Pasien dengan metastasis ke paru-paru yang mendapat pengobatan dacarbazine, 5-fluorouracil, and cyclophosphamide mengalami penurunan hormone paratiroid dan kadar kalsium darah menjadi normal 4,12

31

IV.

Penatalaksanaan Hiperkalsemia Jika karsinoma paratiroid sudah mengalami metastasis luas dan penatalaksanaan secara operatif tidak berhasil maka prognosis dari pasien ini sangat buruk. Jika hal ini telah terjadi, maka penatalaksanaan yang dilakukan bersifat paliatif untuk mengontrol hiperkalsemia. Hiperkalsemia diobati dengan hidrasi oleh saline infusion dan loop diuretik untuk meningkatkan ekskresi kalsium urin, dikombinasikan dengan agen yang mengganggu resorpsi tulang. Kalsitonin dapat menurunkan kalsium serum tetapi efeknya sederhana dan sementara. Bifosfonat juga menurunkan kalsium serum, tetapi dengan durasi yang lebih lama. Mithramycin dapat menghambat resorpsi tulang, tetapi kadar serum kalsium yang normal sering tidak tercapai, dan pengobatan harus dibatasi pada hiperkalsemia yang tidak responsif terhadap bifosfonat, karena dapat mengancam jiwa karena risiko toksik pada hati, ginjal dan sumsum tulang meningkat dengan meningkatnya jumlah eksposur. Nitrat Gallium dapat menurunkan kalsium serum pada beberapa pasien, namun penggunaannya terbatas oleh nefrotoksisitas. 12,13 Calcimimetics telah dilaporkan memiliki potensi terbesar untuk mengontrol kalsium serum pada pasien dengan karsinoma paratiroid. Sel dendritik imunoterapi dan imunisasi dengan peptida PTH telah menurunkan kalsium serum dalam beberapa kasus. 12,13

V.

DIAGNOSIS BANDING Elevasi hormon paratiroid dapat terjadi karena penyebab lain selain PHPT

yaitu pada pasien dengan kadar kalsium darah normal. Penyebab paling umum adalah penyakit ginjal kronis, penyebab lain termasuk kekurangan vitamin D, obat-obatan (seperti lithium dan diuretik thiazide), dan familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH) karena heterozygousmutations dari gen calcium sensing receptor (CASR). FHH dapat dibedakan dari PHPT berdasarkan pada kalsium untuk kreatinin rasio clearance kurang dari 0,01 (mmol: mmol) dengan
32

sensitivitas 85% dan spesifisitas 88%. Kadar vitamin D dan kadar kalsium darah normal harus diperoleh pada semua pasien dengan PTH meningkat karena kekurangan vitamin D dapat menghasilkan tingkat kalsium yang lebih rendah dari yang diharapkan pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer. 4,9

33