URGENCIAS EN ENFERMERIA DOCENTE: MG. KAREN GEORGINA TARAZONA HERRERA.

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I UNIDAD 1. ORGANIZACIN DEL SERVICIO. En la organizacin del servicio de urgencias hospitalario existen una serie de caractersticas determinantes que llevan a cumplir con su funcin fundamental de atencin sanitaria inmediata y especializada a cualquier hora del da y de la noche, implicando una evolucin intensa en los ltimos 20aos con cambios estructurales, funcionales y de todo tipo. El factor tiempo en el servicio de urgencias es mucho ms preciado que el oro. No cierra en ningn momento del da o de la noche. No solo es importante una atencin rpida en ocasiones inmediata, sino que es primordial una adecuada seleccin de las medidas diagnsticas y teraputicas correctas. Prioridades: La prioridad en la atencin urgente debe decidirse no solo en funcin de las prioridades del propio paciente, sino considerado tambin las necesidades del conjunto de los pacientes que estn, esperan o pueden acudir a urgencias. Saturacin en el servicio: Los servicios de urgencias de los hospitales han de evitar que la creciente demanda sature su funcionamiento y bloquee una atencin precoz eficaz y de calidad. Vlvula de seguridad. El servicio de urgencias acta en muchas ocasiones como vlvula de seguridad del sistema sanitario. Lgicamente no puede controlar el flujo de entradas de pacientes, sino que debe enfrentarse a l con los recursos asignados y tampoco puede controlar adecuadamente el flujo de salida (relacionado con la falta de gestin de camas por parte de los hospitales).
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Flexibilidaden la atencin: Al mismo tiempo debe existir una gran versatilidad en el desempeo de los trabajos y funciones, de forma que permita responder de manera flexible a una demanda variable. Necesidad de coordinacin hospitalaria: El servicio de urgencias incorpora la concentracin ms alta del hospital en especialidades, equipos, profesiones y funciones diferentes que trabajaban con marcos tericos, estilos, mtodos y lenguajes distintos y se mueven con objetivos e intereses de grupo que pueden ser divergentes e incluso contrapuestos o competitivos. Ello obliga a una adecuada coordinacin interna con todo el hospital. Gestin adecuada de las emociones: La atencin en urgencias implica una intensa carga emocional en pacientes y sus familiares conduciendo a actitudes expectativas y demandas distintas a las de otros servicios sanitarios. Falta de comunicacin. La presin asistencial, el ritmo de trabajo, el stress de familiares, pacientes y profesionales hacen especialmente difcil una comunicacin adecuada y, por tanto, una adecuada eficacia asistencial. Docencia e investigacin. Presenta una misin docente e investigadora en el mbito de las disciplinas y temas de su competencia, y son imprescindibles en el aprendizaje de la primera asistencia en patologa aguda, en las especialidades, y en la formacin de mdicos capaces de atender servicios de asistencia urgente. Mltiples funciones y obligaciones del servicio de urgencias. Las necesidades de los pacientes que acuden a urgencias son mltiples: cuestiones legales, laborales, familiares y sociales de los pacientes; servicios religiosos, de distintas confesiones, a pacientes y familiares; colaboracin con la justicia y polica judicial; comunicacin de enfermedades de declaracin obligatoria; deteccin de donantes de rganos; colaboracin en las distintas situaciones de catstrofe.

2. ASPECTOS LEGALES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. Consentimiento informado. Aunque existe un creciente inters de los legisladores, pacientes y sociedades mdicas en la obtencin del consentimiento informado para una adecuada prctica mdica, no siempre es posible su obtencin en el servicio de urgencias. Maximice en situaciones de urgencias vital y de necesidad de terapia inmediata, sobre todo cuando el paciente esta inconsciente o con problemas de comunicacin. La recomendacin actual es que en situaciones

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lmite y si el tiempo lo permite es mejor pecar por exceso respecto a la peticin del consentimiento, que hacerlo por defecto. Rechazo del tratamiento. El ejercicio de los derechos y autonoma del paciente hacen posible su rechazo a un tratamiento mdico. Este derecho debe ser respetado aunque hay excepciones. Una de ellas es cuando el estado ha de tratar ciertas enfermedades infectocontagiosas (tuberculosis) para proteger a sus ciudadanos. Al igual ocurre con las creencias religiosas donde, individualizando cada caso, los jueces tienden a proteger el derecho a la vida frente a la libertad religiosa. Medicina de urgencias y menores de edad. Por la regla general es vlido el axioma de que la vida y la salud del nio nunca han de correr peligro por el retraso del consentimiento informado. Existen varias peculiaridades con la atencin a menores: a) Menores emancipados. Se reconoce que un menor esta emancipado cuando, aun estando por debajo de la edad establecida vive separado de los padres es autosuficiente y no est sujeto al control paterno y en caso de matrimonio. b) Menor maduro. De reciente inters en la legislacin aragonesa, se considera cuando un menor conoce la naturaleza y los riesgos del tratamiento propuesto, que el tratamiento se efecta en su beneficio y que el mdico piensa que el menor puede tomar una decisin informada. Otros problemas que suponen un desafo son: el menor hijo de padres divorciados y acompaado por uno solo de los progenitores; el menor acompaado por un adulto que no es su padre, el menor que vive en un centro de adopcin, los menores detenidos, menores fugitivos y los que estn alejados de los padres (campamentos, instituciones deportivas, internado de estudios, etc.). c) Medicina de urgencias y pacientes psiquitricos. En ocasiones es especialmente difcil la atencin de estos pacientes tanto en la admisin, custodia o tratamiento. Es responsabilidad de los servicios de urgencias la custodia de estos pacientes en tanto son atendidos y diagnosticados, el considerar el grave peligro de un dao a terceros por la patologa psiquitrica aguda. d) El informe mdico en el servicio de urgencias. De extraordinaria importancia a la hora de litigios y problemas legales. La informatizacin de la historia clnica ser un gran paso en la calidad de estos informes. Existen una serie de reglas a seguir: Preguntar sobre los antecedentes personales. Revisar las notas de enfermera.
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Anotar debidamente las constantes vitales. Hacer una historia detallada y una exploracin fsica correcta. No usar trminos despectivos para el paciente. Destino congruente con el paciente (si se le diagnostica de sndrome coronario agudo no se le puede dar de alta). Reflejar notas relativas a alteraciones encontradas las pruebas realizadas. Echar siempre una ltima oleada al informe mdico. e) Otros aspectos: Existe una creciente importancia en la atencin de calidad total en medicina de urgencias. La atencin al dolor torcico no traumtico es objeto de una especial vigilancia. Aumentar la presin asistencial complicando una adecuada atencin. Crecer la demanda de una profesionalizacin adecuada de la asistencia en el servicio de urgencias y de la creacin de la especialidad.

3. BIOTICA Y EL SERVICIO DE URGENCIAS. CDIGOS DE CONDUCTA EN MEDICINA DE URGENCIAS. El mdico de urgencias ha de asumir ms obligaciones ticas que otras especialidades. As, se establecen varios objetivos ticos en medicina de urgencias: La primera responsabilidad profesional es asegurar el bienestar del paciente. Atender de inmediato y con experiencia, sin prejuicios o parcialidad, a las necesidades de atencin mdica urgente de los pacientes. Respeto a los derechos del paciente y proteccin de sus intereses, sobre todo en los pacientes vulnerables o que tienen disminuida su capacidad de decisin. Comunicarse con seguridad y confianza con los pacientes y conseguir su consentimiento informado para el tratamiento, salvo que la situacin exija una respuesta inmediata. Respetar al mximo la privacidad del paciente y sus datos confidenciales, salvo en situaciones que obligue la ley o se ponga en peligro la seguridad de terceros. Enfrentarse con honestidad a los colegas y profesionales que acten de forma negligente, incompetente o fraudulenta con los pacientes. Colaborar con el resto de colegas que atienden y tratan a pacientes de urgencias. Estudiar y actualizarse en los conocimientos, habilidades y actitudes que garanticen una asistencia de excelencia en medicina de urgencias.
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Responsabilizarse de una eficiente y adecuada utilizacin de los recursos sanitarios en los pacientes. Apoya los refuerzos para mejorar la salud pblica, la seguridad en la atencin a los pacientes, reducir los efectos de la enfermedad y las lesiones, y asegurar una buena accesibilidad de los pacientes a urgencias y otros servicios bsicos de salud. PROBLEMAS TICOS FRECUENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. Existe una multitud de situaciones que implican conflictos o problemas en el mbito de la medicina de urgencias: Consentimiento informado. Segn la ley vigente, ser verbal habitualmente, y slo se har por escrito en casos que impliquen intervencin quirrgica, pruebas invasivas y en las intervenciones que pongan en peligro la salud el paciente. nicamente si hay riesgo vital o para la salud pblica podr actuarse sin consentimiento. Adems, el consentimiento es revocable. Asistencia en urgencias a menores de edad. Segn la ley, a partir de los 16 aos, los menores emancipados no necesitan consentimiento por representacin por un adulto (slo en casos de enfermedad grave, s se informar a sus representante). A partir de los 12 aos, el representante escuchar al paciente antes de decidir por l. Actuacin con el paciente difcil.Segn la ley 41/2002 (ley de autonoma del paciente), si el paciente no acepta un tratamiento (y no hay otros tratamientos alternativos), se le puede ofrecer un alta voluntaria. Si de niega a firmarla, se informar a la direccin del centro, quien puede darle un alta forzosa. Si an persiste la negativa del paciente, se pondr el caso en conocimiento de un juez. Otras situaciones. Informacin y confidencialidad: legalmente, el titular del derecho a la informacin es el paciente. Excepciones: Si, a criterio del mdico, el paciente tiene derecho al acceso de la historia clnica con reservas (no se facilitar cuando vaya en perjuicio de terceras personas: confidencialidad). Tambin se facilitar el acceso a la historia clnica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a l. 4. CALIDAD EN EL SERVICIO DE URGENCIA. reas de calidad en los servicios de urgencias: Proceso de atencin al paciente: planificando de una manera individual la atencin que el paciente recibe. Prestacin de cuidados y tratamiento: adaptando los cuidados y planes teraputicos a las necesidades del paciente.
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Seguimiento y evolucin clnica del paciente: garantizando los recursos humanos, tcnicos y organizativos suficientes para el correcto seguimiento del paciente, de su evolucin clnica y de su tratamiento. Coordinacin y continuidad de la asistencia clnica. Elaboracin de adecuados registros e informes clnicos en el servicio de urgencia. Atencin especial al rea de derechos del paciente y biotica, respetando la autonoma del paciente y la participacin en su asistencia. Mejora continua de la accesibilidad y estructura fsica, equipamiento y recursos operativos de los servicios de urgencias. Planificacin de los recursos humanos sanitarios, de la cualificacin de los profesionales, su formacin continuada, de la seguridad y gestin de los riesgos. Gestin clnica del servicio de urgencias y creacin de un plan de calidad del servicio. Puesta en marcha de distintos protocolos de actividad asistencial, procesos asistenciales y guas de prctica clnica. Tipos de indicadores. Indicador centinela o de suceso: indica un suceso grave y probablemente evitable. Obliga a su detallado anlisis para evitar su repeticin y analizar las causas (por ejemplo, anafilaxia grave por administracin de un frmaco a una persona alrgica al mismo). ndices. Son indicadores que miden la tendencia de un proceso a desviarse de lo normal, o de los estndares fijados como correctos. Se miden mediante un ndice (por ejemplo, proporcin de pacientes que son ingresados). Indicadores de demanda.Expresan la distinta demanda de asistencia urgente en los servicios de urgencia. Indicadores de actividad urgente.Hacen referencia a la medicin de la calidad de la estructura de los servicios de urgencias(estructura); la calidad del proceso asistencial (proceso) y, por ltimo, los que miden lo conseguido en la actividad final (resultado). 5. ERRORES Y SEGURIDAD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. El aspecto ms importante para prevenir errores es tomar conciencia del hecho asistencial, especialmente para determinados grupos de edad o pacientes. La educacin del paciente y de la familia siempre ha de ser prioritaria. Efectos adversos. Los efectos o acontecimientos adversos son los daos, lesiones o
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complicaciones inherentes al proceso asistencial y motivado por el propio sistema asistencial,

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bien por omisin o accin. Todo efecto adverso atribuible a un error se convierte en un efecto adverso prevenible. Efectos o eventos adversos negligentes. Es un tipo de efecto adverso previsible que cumple los criterios para ser declarado negligencia mdica por la normatividad judicial. Error mdico. Es un evento indeseable que se produce en la prctica clnica. Errores activos. Son aquellos cuyos efectos se ven de inmediato. Estn relacionados con al actividad asistencial de los profesionales. Condiciones latentes. Son situaciones presentes en la organizacin que permanecen latentes y son el origen o la causa de errores. Condiciones propicias para el error en urgencias. No hay ningn otro servicio que

predisponga tanto al error como el de urgencias. Se citan a continuacin algunas de estas condiciones como sobrecarga fsica y de stress, mltiples interrupciones, sobrecarga de trabajo, alteraciones del ritmo circadiano, dificultades para el diagnstico, problemas de tiempo y espacio y mala calidad en la transferencia de informacin entre el personal. SISTEMAS DE GESTIN DE ERRORES. Sistemas de notificacin y registro de efectos adversos. Instaurados en sistemas sanitarios de varios pases (EE.UU, Inglaterra, Australia, etc.). Permiten entender por qu ocurren los incidentes, su anlisis cuantitativo, incrementan la probabilidad de detectar fallos recurrentes y su solucin, estimulan la participacin de los profesionales en la seguridad de los pacientes y, en definitiva, lleva a aumentar la calidad de las organizaciones. Anlisis de causas raz. Se emplea generalmente para analizar las condiciones latentes que subyacen en un suceso centinela. Una causas raz o causa origen es aquella que si es eliminada podra disminuir o evitar la recurrencia de un efecto adverso. Este anlisis implica varios pasos: identificar que incidentes deben investigarse, recopilar informacin adecuada de todos los acontecimientos relacionados con el caso, elaboracin del mapa de los hechos y de los

acontecimientos, anlisis de la informacin, estudio sobre la existencia de barreras que pueden prevenir daos. Poltica de gestin de riesgo en el mbito hospitalario. Los responsables sanitarios han de considerar entre los objetivos asistenciales disminuir los efectos adversos. Su accin se basa en diversos puntos: orientacin de los servicios hacia el paciente, mejora de la informacin y de la comunicacin, preservar la autonoma del paciente, puesta en marcha del consentimiento informado, formacin de todo el personal en la proteccin y seguridad de los pacientes,
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establecimiento de indicadores centinela de eventos adversos(por ejemplo efectos adversos de los medicamentos, indicadores de infeccin hospitalaria). Sistema de prevencin de malpraxis. Estudio detallado de aquellas situaciones que retrospectivamente han sido objeto de litigios, reclamaciones o demandas por malpraxis, con su evaluacin y difusin de las soluciones para su prevencin. Creacin de una base de datos al respecto y de sesiones de anlisis por los profesionales respecto a los casos demandados. Estrategias para el manejo y prevencin de errores. Existen diversas estrategias que

contribuyen a disminuir los errores: mejorar la deteccin de todos los errores, crear un registro de errores y un sistema de deteccin y evaluacin de los mismos a nivel local, implantar una cultura de trabajo en seguridad y de eliminacin y prevencin de errores entre los trabajadores, entrenamiento en la deteccin de errores, apoyo a los individuos cuando cometen un error, imponer la seguridad como una tarea de mejora continua de la calidad.