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SISPRENATAL N:
DADOS DO ESTABELECIMENTO
Municpio do atendimento
5 Cdigo CNES
Nome do profissional
CBO
N rea
12 Nome da gestante
13 Data nascimento
14 Nome da me da gestante
15 Idade : _____/_____/_____
menor de 15 anos
17
N NIS
19
UF:
Municipio de residencia:
22
N microrea
_____/_____/_____
19 Cdigo IBGE
21 Bairro:
DADOS PESSOAIS
Sigla da UF
18
23
Complemento
24 Ponto de referncia
26 Telefone fixo
27 Celular
28
30 Estado civil/unio
31
29 Escolaridade
[0] Analfabeto
[1] 1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau)
[2] 4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
[3] 5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau)
[4] Ensino Fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau)
[5] Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
[6] Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau )
[7] Educao superior incompleta
[8] Educao superior completa [9] Ignorado [10] No se aplica
Cdigo do IBGE
32
Nome do cartrio:
33
Certido:
[1] Nascimento [2] Casamento
[3] Separao/Divrcio
38
Identidade:
35
36
Folha:
E-mail:
Raa/cor (por autodeclarao):
[1] branca
[2] preta
[3] amarela
[4] parda
[5] indgena
[9] Ignorada
37
Termo
43 Srie
42 Carteira de trabalho:
41 UF:
40 rgo Emissor
39 Data de emisso:
CEP
34 Livro:
25
Data de emisso:
44 UF:
45 CPF:
ACOLHIMENTO
46
DUM
48
Altura/cm
52
53
Gravidez
Planejada
NO SIM
49 Peso/gramas
50
Semanas de
gestao, se DUM
ignorada.
Tipo de gravidez:
nica
Gemelar
Gestas Prvias
Ignorada
Abortos
Tripla ou mais
56 ANTECEDENTES OBSTTRICOS
NO SIM
ANTECEDENTES CLNICOS
Parto
Vaginal
Nascidos Vivos
Vivem
NO SIM
Ectpica
<2500g
>4500g
3 ou mais abortos
Partos
Cesariana
depois
1 Semana
Pr-eclmpsia
Eclmpsia
Nascidos
mortos
mortos
1 Semana
2 Cesarianas
prvias
NO SIM
Diabetes
Tromboembolismo
Pr-eclmpsia
Doena Mental
Eclmpsia
Hipertenso
Cardiopatia
Outros, qual:
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE ATENO SADE
SISPRENATAL :
NO SIM
NO SIM
57
Diabetes Gestacional
Hemorragia 1 Trim.
Isomunizao RH
Incontinncia Istmo-Cervical
Hemorragia 2 Trim.
Infeco urinria
HIV/AIDS
Pr-Eclmpsia
Hemoragia 3 Trim.
Oligo/polidrmnio
Cigarros
Eclmpsia
Hipertenso em uso
de medicamento
Alcool
Drogas
Violncia domstica
Ps-Datismo
Cardiopatia
CIUR
59 Hepatite B
SITUAO
VACINAL
TESTES RPIDOS
62
65 Gravidez
NO SIM
67 HIV
EX .DE ROTINA
Cdigo CNES:
63
64
RESULTADO
66
68
Sfilis
NO SIM
Dosagem de
proteinria
(FITA REAGENTE POSITIVO)
RESULTADO
SOLICITAO
NO SIM
Tipagem Sangunea
69
e Fator RH negativo
Glicemia de Jejum
71 maior que 95mg/dL
70
Hemoglobina
HB<11g/dl
72
VDRL+
73 Sorologia+
p/ Hep.B (HBsAg)
74
Toxoplamose
75 Urina , Alterao?
79 Ultrassom
Obsttrico
Data: _____/_____/_____
Hora: _____:_____:_____
Hora: _____:_____:_____
Data: _____/_____/_____
Data: _____/_____/_____
Hora: _____:_____:_____
Hora: _____:_____:_____
76
78
Urocultura
Positiva?
Outros informar:____________________________________________________________
____________________________________________________________________
SOLICITAO
Coombs Indireto
positivo
82
Parasitologia de
Fezes+
83
TOT alterado
RESULTADO
SOLICITAO
RESULTADO
80
SOLICITAO
Data: _____/_____/_____
IgM Positivo ?
Tratada? ( ) Sim ( ) No
Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
RESULTADO
IgG Positivo?
Anti-HIV
Positivo?
INFLUENZA
[1] Sim
[2] No
[9] Ignorado
DATA ___/____/____
NO SIM
EX . ADICIONAIS
60
INFORMA DOSE: 1 _____/____/____;
2____/____/_____;
3____/____/_____;
[1] Sim
[2] No
[9] Ignorado
SOLICITAO
77
NO SIM
NO SIM
81
Eletroforese de
Hemoglobina
alterada.
RESULTADO
RESULTADO
NO SIM
SOLICITAO
RESULTADO
85
84
EX . EXAMES ESPECIAIS
Contagem de Plaquetas
86
87
Dosagem de Uria
88
Dosagem de Creatinina
89
Dosagem de Protena
90
Ultrassom Obsttrico
Urina 24h
com Doppler
Eletrocardiograma
91
Outros
92
Cardiotocografia
93