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EL PULMON FETAL Y NEONATAL El sistema respiratorio a la 4 semana, aparece como un divertculo respiratorio por evaginacin endodrmica de la pared ventral del intestino anterior. Cartlagos y tejido conectivo y muscular son de origen mesodrmico. Periodo seudo glandular: hasta las 16 semanas, aparecen ramificaciones, que son los bronquolos terminales. Periodo canalicular: hasta las 26 semanas, cada bronquiolo terminal se divide en bronquolos respiratorios, los que a su vez se dividen de 3 a 6 conductos alveolares Periodo de saco terminal (sacular): de la 26 semana a la semana 36. Aparecen los sacos alveolares o alvolos primitivos. Aparecen las clulas alveolares tipo II que producen surfactante. Periodo alveolar: comienza en la semana 36 y se desarrolla postnatalmente y contina hasta los 8 o 10 aos. Hay alvolos maduros. El lbulo respiratorio del feto y el recin nacido es diferente al del adulto. Hay dos tipos de clulas (neumocitos) unidas a la membrana basal que enfrentan el endotelio capilar en su lado extremo. Las clulas de tipo I cubren la mayor parte del alveolo y tiene un aspecto aplanado, carecen de actividad secretora y son consideradas como celular meramente estructurales del epitelio alveolar. Las clulas de tipo II son relativamente grandes y su membrana presenta micro vellosidades. Sus estructuras intracelulares mas distinguibles son los cuerpos de inclusin laminar, nica fuente de sustancia tensioactiva. Estas clulas aparecen en el periodo de saco terminal por lo cual en esta etapa puede establecerse la respiracin. Al final del embarazo las clulas alveolares se hallan cargadas de cuerpos laminares y grandes cantidades de surfactante son liberadas en la va area. El surfactante es deglutido por el feto o pasa al lquido amnitico. Entre la 15 y 20 semanas aparecen movimientos respiratorios lo que ocasiona entrada de lquido amnitico en los pulmones. Los movimientos estimulan el desarrollo pulmonar y acondicionan los msculos respiratorios. La actividad respiratoria es muy irregular, con movimientos respiratorios menores a 10 minutos que alternan con periodos de apnea de hasta 30 minutos. A partir de las 36 semanas los movimientos se hacen regulares semejantes a los del recin nacido, con una frecuencia de 40 respiraciones por minuto. El lquido que ocupan las vas respiratorias es diferente al lquido amnitico y no es un ultra filtrado del lecho capilar. Tiene alta concentracin de cloro, potasio y sodio, moco de secrecin bronquial, escasa cantidad de protenas, calcio, y dixido de carbono. Por lo anterior decimos que los pulmones fetales no son necesarios intra tero ni son capaces de actuar como rganos respiratorios y si actan y funcionan durante el embarazo como glndula exocrina, productora de un fluido con caractersticas qumicas especificas. La fraccin lipoprotena de este fluido (el surfactante) es responsable de la reduccin de la tensin en la interfase aire - lquido que se crea con el establecimiento de la respiracin. En las primeras 5 hs. despus del nacimiento el fluido pulmonar es absorbido de los pulmones por los capilares linfticos. Este proceso puede llevar a veces ms de 24 hs. Para que el proceso este completo. De no producirse esta reabsorcin se establece el denominado pulmn hmedo. Escasa cantidades son expulsadas por la trquea y los bronquios. FACTORES BSICOS DEL CRECIMIENTO PULMONAR FETAL Movimientos respiratorios fetales Se han detectado movimientos respiratorios fetales desde las 11 semanas y hacia el final de la gestacin estn presentes durante la tercera parte del tiempo, aumentando en los perodos de actividad fetal, siendo el diafragma el principal msculo involucrado. Existe un ritmo circadiano de los movimientos respiratorios fetales, con disminucin de ellos en las horas previas a la medianoche y aumento entre las 4 y 7 de la maana, aumentan tras la alimentacin materna, al igual que en situaciones de estrs, aumento de la temperatura y ante administracin de cafena y teofilina. Se observan que disminuyen en condiciones de sufrimiento del feto (falta de oxgeno), que produce una disminucin global de la actividad fetal, y cuando existe hipoglucemia (disminucin de azcar en sangre materna), infeccin intrauterina o consumo materno de tabaco, alcohol o sedantes como el diazepam y la morfina. Los movimientos respiratorios fetales son fundamentales porque permiten mantener un adecuado volumen pulmonar. En los perodos de apnea (falta de movimientos respiratorios), la faringe est colapsada y la laringe ofrece resistencia a la salida del lquido, y se mantiene una presin intrapulmonar ms elevada que evita el colapso alveolar. Durante la fase de inspiracin, la va area superior se dilata y el diafragma se contrae, permitiendo la entrada del lquido, lo que contribuye a la expansin pulmonar.
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Contracciones peristlticas Estudios en animales han destacado la importancia de las contracciones peristlticas espontneas que ocurren en la va area. Estas ondas peristlticas se originan en la trquea y se propagan por el rbol bronquial, con lo que impulsan el lquido pulmonar hacia el tramo ms distal de la va area. Al relajarse los tmulos que forman el rbol respiratorio, el flujo se revierte. LQUIDO PULMONAR Durante la vida fetal los futuros espacios areos del pulmn estn llenos de lquido. Este fluido pulmonar es distinto del lquido amnitico que envuelve al feto. Se trata de un lquido producido en el propio pulmn, por las clulas epiteliales, sobre todo por aqullas que estn situadas en la va area distal y fluye hacia el lquido amnitico o es deglutido. Durante todo el desarrollo fetal, la actividad secretora del epitelio pulmonar mantiene un flujo constante de lquido en los espacios alveolares. Este proceso es crucial para el crecimiento pulmonar fetal. Su presencia en la va area establece una ligera presin positiva con respecto a la existente en el lquido amnitico y previene el colapso. Hacia el final de la gestacin la va area del feto contiene aproximadamente 40 - 50 mililitros de lquido. Este fluido es pobre en protenas y bicarbonato y rico en cloro; su velocidad de produccin aumenta a medida que la gestacin progresa con un ritmo de unos 5 ml/kg/hora al final de la gestacin, y comienza a disminuir unos cuantos das antes del parto. Se ha podido comprobar experimentalmente la importancia de la existencia del lquido pulmonar en fetos de corderos. La acumulacin excesiva de lquido pulmonar despus de la oclusin de la trquea conduce a un crecimiento pulmonar exagerado. Y cuando se produce la oclusin de la arteria pulmonar, se produce de manera simultnea la reduccin del crecimiento pulmonar y el trastorno en la produccin del lquido pulmonar. Hacia el final de la gestacin, el volumen del fluido pulmonar y su velocidad de produccin disminuyen. Estos cambios ocurren en una etapa del desarrollo pulmonar en que se incrementa la expresin en el epitelio de los canales de sodio y la bomba sodio-potasio ATPasa. Estos cambios en el transporte de iones en las clulas epiteliales pulmonares en la gestacin tarda, reflejan el cambio desde un patrn de secrecin de cloro a uno de absorcin de sodio cerca del nacimiento, preparando as al pulmn para su adaptacin postnatal. El LPF contiene una alta concentracin de cloro 157 mEq/L, sodio 150 mEq/L, potasio 6.3 mEq/L y baja concentracin de bicarbonato 2.8 mEq/L, protenas 0.027 g/dL; a diferencia de las caractersticas qumicas del lquido amnitico: Cloro 87 mEq/L, sodio 113 mEq/L, potasio 7.6 mEq/L, protenas 0.1 g/dL. El LPF est en equilibrio con la PCO del feto, el valor aproximado es de 45 mm Hg, dando como resultado un pH de 6 en el lquido pulmonar. La fuerza dominante para la secrecin del lquido pulmonar es el flujo del ion cloro. VASCULARIZACIN PULMONAR El desarrollo de la circulacin pulmonar es paralelo al desarrollo de las vas areas. La arteria pulmonar se origina del sexto arco artico y alrededor de las siete semanas de gestacin las ramas iniciales de la arteria pulmonar primitiva estn completadas. A las diecisis semanas de gestacin todas las ramas arteriales preacinares estn formadas, stas posteriormente aumentan de longitud y dimetro, pero no aparecen nuevas arterias preacinares despus de este tiempo. Cuando se desarrollan los acinos en la fase canalicular y de saco terminal y despus maduran postnatalmente (alvolos), aparecen arterias intraacinares, particularmente durante los primeros dieciocho meses de vida, periodo en que tiene lugar el mayor ndice de formacin de alvolos. Hay dos tipos de ramas de la arteria pulmonar en el pulmn: las arterias convencionales que discurren junto con las vas areas de conduccin y las arterias supernumerarias, que suministran sangre directamente al alvolo. Las arterias supernumerarias son ms pequeas y ms numerosas y pueden actuar como circulacin colateral. El desarrollo de las venas preacinares es posterior al de las arterias, pero a las veinte semanas de gestacin todas las venas preacinares estn formadas. Las venas intraacinares se desarrollan principalmente en la vida postnatal junto con las arterias intraacinares y los alvolos. En fetos humanos se conoce que en los primeros estadios del desarrollo los vasos sanguneos se mantienen en el mesnquima a una considerable distancia de los tbulos areos. Gradualmente, los capilares crecen a partir de estos vasos para acabar creando una simple lnea celular. Es en la semana 20 cuando el feto alcanza los 400 gramos de peso el momento crucial de esta relacin aire-sangre, pues es cuando los capilares alcanzan la zona en que este intercambio tendr lugar; este crecimiento capilar viene asociado a una proliferacin de tejido conectivo y fibras elsticas que forman el armazn sobre el que se sustentar el crecimiento posterior del pulmn.

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El crecimiento de los capilares marca la diferenciacin gradual de los alvolos y al final de la semana 28, cuando alcanza los 1.000 gramos, el desarrollo vascular del pulmn sera capaz de permitir al feto convertirse de un ente dependiente de la circulacin materno fetal a un ser autnomo. Aun as, el lecho vascular sigue creciendo y madurando a lo largo de la vida intrauterina, lo que aumenta la eficacia del mismo para el momento en que deba oxigenarse a travs de sus pulmones. SURFACTANTE PULMONAR En el feto el alvolo est lleno de lquido y no hay interfase gas-lquido. Al nacer y con la expansin pulmonar se genera una interfase gas-lquido. Si las fuerzas retractoras creadas por el parnquima pulmonar y la interfase aire-lquido es mayor a 1cm. de HO2 el alvolo se colapsa. El surfactante impide una interfase aire-lquido de alta tensin superficial, de tal forma que baja las presiones intra alveolares y no permite que se colapse al final de la espiracin y tiende a igualar presiones en los alvolos de distinto tamao, estabilizando as la distribucin del gas en el pulmn Una considerable cantidad de gas permanece en el pulmn al fin de la respiracin, llamada capacidad funcional residual, este volumen de gas acta como un reservorio que previene que se produzcan amplias fluctuaciones en las concentraciones de O2 y Co2 en la sangre durante la respiracin, agregando adems otra ventaja fisiolgica, cual es que un alveolo parcialmente expandido es ms fcil de reexpandir que uno que est completamente colapsado. El material con actividad superficial (MAS) o surfactante es una sustancia lipoproteica compuesta por un 90% de lpido y 10 % de protenas Una vez que el surfactante es liberado en el alvolo, tiene una vida media de 10 a 18 hs. , luego una parte es removida por accin ciliar y posteriormente deglutido, parte es degradada por macrfagos y otra es eliminada por los linfticos. Existen 2 vas para la produccin del surfactante .Un sistema lbil que aparece hacia la semana 26 que es el de la metil transferasa (va de la metilacin), y otra la de la fosfocolintransferasa (va de la colina), ms estable que aparece en la semana 35 y predomina en el pulmn adulto. ESTIMULOS PARA LA PRODUCCIN DEL SURFACTANTE Glucocorticoides: administrados a la madre, estimulan y aceleran la maduracin pulmonar, disminuyendo el riesgo de Sndrome de Dificultad Respiratoria. Estados de estrs: durante el embarazo. Rotura prematura de membranas de ms de 16 hs. Trabajo de parto: se relaciona con el incremento del aumento de surfactante y menor incidencia en el distress respiratorio. Isoxuprina: hay evidencia que este beta simptico mimtico tiene efecto protector en nios prematuros, al promover la liberacin de las reservas preexistentes del surfactante. Aminofilina: aumenta la concentracin de fosfolpidos y por lo tanto aumentara la produccin de surfactante, incrementando la estabilidad pulmonar. 17 beta estradiol y tiroxina: su administracin se asocia tambin con la aparicin prematura de surfactante pulmonar. VALORACIN DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL Siendo que el sndrome de dificultad respiratoria es el factor que mayor morbimortalidad produce en nios prematuros, resultan importantes todas aquellas pruebas que sirvan para determinar madurez fetal. Como hay continuidad entre el pulmn fetal y el lquido amnitico y los riesgos de la amniocentesis son menores al 1% generalmente la evaluacin de madurez pulmonar se realiza en este ltimo. RELACION LECITINA / ESFINGOMIELINA La concentracin de lecitina (L) en el lquido amnitico es baja hasta las 32 semanas y luego de las 35 semanas aumenta rpidamente y contina aumentando con el progreso de la edad gestacional. La concentracin de esfingomielina (E) en el lquido amnitico aumenta hasta las 32 semanas y luego disminuye gradualmente. Debido a la gran variacin en el volumen del liquido amnitico se prefiere evaluar la relacin lecitina/esfingomielina. A las 20 semanas el ndice es menor a 0.5, a las 30 semanas es igual a 1 y a las 35 semanas es igual a 2. Relacin L / E: igual o mayor a 2 representa madurez pulmonar. Relacin L / E: de 1,5 a 1,99 es transicional y guarda relacin con distress leve o moderado. Relacin L / E: menor a 1,5 representa inmadurez pulmonar y hay una alta incidencia de enfermedad de membrana hialina. Cuando menor es la relacin L / E mayor es el riesgo de sndrome de distress respiratorio (SDR). Cuanto mayor es dicha relacin menor es el riesgo de SDR. Desventajas: no se puede usar cuando el lquido amnitico est contaminado con sangre o meconio porque se altera el resultado.
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En el embarazo normal existe una alta correlacin entre el ndice L/E y la edad gestacional del feto. En los embarazos de alto riesgo no hay correlacin comparable entre la relacin L/E, la madurez funcional del pulmn y la edad gestacional. Se considera madurez pulmonar acelerada a una relacin L/E mayor o igual a 2 antes de las 33 semanas de gestacin (referida a un feto de tamao adecuado para su edad gestacional) o sea en percentil 50. La madurez pulmonar acelerada se ve en: Hipertensin arterial inducida por el embarazo Hipertensin por nefropatas o cardiopatas Hemoglobinopatas diabetes gestacional Hemorragias crnicas retroplacentarias Insuficiencia placentaria Tabaquismo, narcoadicciones Embarazo mltiple Rotura prematura de membranas La madurez pulmonar retardada es cuando el ndice L/E mayor despus de las 37 semanas de gestacin, se asocia frecuentemente con: Diabetes sacarina mal controlada, clase a, b, c. Hidrops fetalis Nefropatas no hipertensiva, Hernia diafragmtica congnita fetal TEST DE CLEMENTS O PRUEBA DE AGITACIN o DE LA BURBUJA Se basa en la capacidad del surfactante para formar burbujas estables. Otras sustancias del lquido amnitico que producen espuma se eliminan con el agregado de etanol. Se realiza con diluciones decrecientes de L. A. en 5 tubos agitndose los mismos durante 15 segundos, se dejan en reposo verticalmente y se observan a los 15 minutos. Se considera un tubo positivo cuando en la interfase aire-liquido se observa un anillo ininterrumpido de burbujas. Se considera la prueba de agitacin positiva cuando en 3 tubos (dilucin 1/1, 1/1/3 y ) se forman burbujas estables y descarta la posibilidad de sndrome de membrana hialina. La desventaja es que no se puede realizar en lquido amnitico contaminado. Una variacin a dicha prueba, el ndice de estabilidad de la espuma para una muestra particular de lquido amnitico, se define como el mximo volumen de etanol que permite la formacin de un anillo estable de espuma despus de la agitacin. VALORACIN DE FOSFATIDILINOSITOL (FI) Y VALORACIN DE FOSFATIDILGLICEROL (FG) El contenido de FI aumenta paralelamente con la relacin L / E alcanzando valor mximo cuando la relacin L / E es de 2 para luego empezar a declinar, en tanto que el FG comienza a aparecer cuando el ndice L / E es mayor de 2. Al aumentar el FG comienza a disminuir el FI. Se evala a travs de cromatografa en capa delgada o una prueba rpida de aglutinacin en laminilla para FG en lquido amnitico. PRUEBA DE PERCUSIN Evala la capacidad del surfactante del lquido amnitico para romper burbujas dentro de una capa de ter 1 ml. de L.A. ms 1 gota de cido clorhdrico ms 1,5 ml de ter di etlico, se percute el tubo 4 veces y se revisa para ver las burbujas dentro de la capa de ter. En muestras maduras las burbujas rpidamente se fragmentan, si liquido amnitico es inmaduro persisten ms de 5 burbujas sobre la capa de ter. Esta prueba rpida tiene valor predictivo de madurez en un 100% a los 2 min., y 98% a los 10 min., pero no tiene valor predictivo para inmadurez (43 y 58 %). VALORACIN DE LA TURBIDEZ DEL LQUIDO AMNITICO. Se realiza a travs de la inspeccin visual del L. A. Comparndose con testigos positivos (maduros) y negativos (inmaduros). Tiene un 91 % de prediccin de madurez y 79 % de prediccin de inmadurez. RECUENTO DE CUERPOS LAMINARES 30000 A 50000 /ml o mayor se vincula con madurez pulmonar fetal, no se invalida en presencia de sangre lisada o meconio, sin embargo los eritrocitos intactos pueden alterarla disminuyendo su precisin.