Radiol med (2007) 112:821825 DOI 10.

1007/s11547-007-0186-9

VASCULAR AND INTERVENTIONAL RADIOLOGY RADIOLOGIA VASCOLARE E INTERVENTISTICA

Fluoroscopically guided retrograde replacement of ureteral stents

Sostituzione retrograda con guida fluoroscopica degli stent ureterali

G. Carrafiello1 D. Lagan1 M. Mangini1 C. Recaldini1 M. Dizonno1 A. Giorgianni1 D. Lumia1 A. Taborelli2 S. Cuffari3 C. Fugazzola1
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Vascular and Interventional Radiology, Department of Radiology, 2Department of Urology, 3Anesthesiology, University of Insubria, Viale Borri 57, I-21100 Varese, Italy Correspondence to: G. Carrafiello, Tel.: +39-033-2278357, Fax: +39-033-2278656, e-mail: gcarraf@tin.it Received: 01 May 2006 / Accepted: 19 January 2007 / Published online: 21 September 2007

Abstract
Purpose. We assessed the feasibility of fluoroscopically guided transurethral replacement of ureteral stents as an alternative to cystoscopy. Materials and methods. Over the last year, we replaced 27 double-J ureteral stents in 20 patients (10 men and 10 women; mean age 67.7 years, range 4383); 15/20 patients had a native kidney, 3/20 had a transplanted kidney and 2/20 had a ureteroileal conduit. The procedures were performed in the angiography suite with the patient under sedation. All stents were grasped with a gooseneck snare under fluoroscopic control, and the distal end was withdrawn just outside the urethra; then a wire was advanced through the stent lumen and positioned in the renal pelvis. The stent was then removed and replaced with a new double-J stent. Results. The procedures were successful in 26/27 cases. We observed 7 cases of mild haematuria that resolved spontaneously. During follow-up (116 months, mean 6.7), stent obstruction occurred in 4 cases, requiring an additional retrograde replacement. Conclusions. Transurethral fluoroscopically guided retrograde replacement of dysfunctioning ureteral stents is an effective and safe alternative to cystoscopy. Key words Ureteral stents Fluoroscopy Transurethral replacement

Riassunto
Obiettivo. Valutare la fattibilit della sostituzione transuretrale con guida fluoroscopica degli stent ureterali, come alternativa alla cistoscopia. Materiali e metodi. Nel corso dellultimo anno abbiamo sostituito 27 stent ureterali in 20 pazienti (10 maschi e 10 femmine; et media 67,7 anni, range 4383); 15/20 in reni nativi; 3/20 in pazienti portatori di trapianto renale e 2/20 in pazienti con uretero-ileo-cutaneostomia. Le procedure sono state espletate in sala angiografica in sedazione. Tutti gli stent sono stati agganciati per via transuretrale utilizzando un catetere gooseneck; lestremo distale dello stent stato quindi retratto al di fuori del meato uretrale. Successivamente stato introdotto un filo guida attraverso lo stent posizionandolo nella pelvi renale. Quindi lo stent stato rimosso e sostituito con un nuovo stent 8F doppio J. Risultati. La procedura riuscita tecnicamente in 26/27 casi. Abbiamo osservato 7 casi di ematuria moderata, a risoluzione spontanea. Durante il follow-up (116 mesi, medio 6,7) abbiamo osservato 4 occlusioni di stent, sostituiti sempre per via retrograda con guida fluooscopica. Conclusioni. La procedura una sicura ed efficace alternativa alla cistoscopia per la sostituzione retrograda degli stent ureterali non funzionanti. Parole chiave Stent ureterali Fluoroscopia Sostituzione transuretrale

Introduction Ureteral stents are widely used in the treatment of ureteral obstruction. They may be positioned in an antegrade (via nephrostomy) or retrograde (via cystoscopy) fashion. Management of these stents involves replacement every 6 months to avoid obstruction and infection, which are closely correlated and relatively frequent occurrences [1]. Several approaches have been described for retrieval and replace-

Introduzione Gli stent ureterali sono un dispositivo ampiamente utilizzato nel trattamento delluropatia ostruttiva; possono essere posizionati per via discendente transnefrostomica o ascendente mediante cistoscopia. Il management degli stent richiede la sostituzione circa ogni 6 mesi al fine di prevenirne lostruzione e linfezione, che sono evenienze tra loro correlate e relativamente frequenti [1]. In letteratura sono state descrit821

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ment of ureteral stents, including the percutaneous transrenal approach under fluoroscopic guidance [24] or the transurethral approach under cystoscopic guidance [5]. Few cases of retrograde retrieval and replacement without cystoscopy have been reported [3, 4, 68]. Transrenal replacement carries a nonnegligible risk of bleeding related to the repeated passage of large-calibre devices through the renal parenchyma [24]. Retrograde replacement with cystoscopy imposes the use of stents with calibres no greater than 6 F owing to the diameter of the operational portion of the cystoscope. These stents therefore are more prone to occlusion compared with those positioned in an antegrade manner [5]. The purpose of this study was to evaluate the feasibility and results of an interventional radiology technique for transurethral retrieval and replacement of ureteral stents under fluoroscopic control with the aim of proposing the method as an alternative to cystoscopic replacement.

te diverse esperienze riguardati la rimozione e la sostituzione di stent ureterali con guida fluoroscopica mediante approccio percutaneo transrenale [24] o con guida cistoscopica per via transuretrale [5]; sono stati riportati solo pochi casi di rimozione e sostituzione per via retrograda senza guida cistoscopica [3, 4, 68]. La sostituzione transrenale una procedura con un rischio di sanguinamento non trascurabile legato al ripetuto passaggio di dispositivi di elevato calibro attraverso il parenchima renale [24]; la sostituzione ascendente cistoscopica prevede lutilizzo di stent di calibro non superiore a 6 F, per motivi tecnici legati al diametro del canale operativo del cistoscopio; tali stent vanno quindi incontro a occlusione pi frequentemente rispetto a quelli posizionati per via discendente [5]. Scopo del nostro lavoro valutare fattibilit e risultati di una tecnica di radiologia interventistica di rimozione e sostituzione transuretrale degli stent ureterali con guida fluoroscopica, al fine di proporre la metodica come alternativa alla sostituzione cistoscopica.

Materials and methods Over the past year, we replaced 27 double-J ureteral stents in 20 patients (10 men and 10 women; mean age 67.7 years, range 4383); 13/20 patients underwent unilateral stent replacement and 7/20 underwent bilateral replacement. Fifteen of 20 patients had a native ureter, 3/20 had a kidney graft and 2/20 had a ureteroileal conduit. Stents had been implanted antegrade (9 cases) or retrograde (18 cases) to treat malignant ureteral obstructions (14 cases: five gynaecological tumours, three bladder carcinomas, three prostate carcinomas and three colorectal carcinomas) or fibrotic obstructions (six cases: three kidney transplants, two ureteroileal conduits and one postoperative fibrosis). Indications for replacement were obstruction in 23/27 cases and infection in 4/27 cases. Mean time since stent placement was 7.3 (range 311) months. All procedures were carried out with the patients under sedation and analgesia (with propofol, fentanyl and midazolam in appropriate doses for the patients weight, the length of the procedure and the patients pain threshold). Antibiotic prophylaxis was instituted immediately after the procedure and continued for 7 days (ciprofloxacin, 1g/day). Hospital stay was 13 (mean 1.2) days. All procedures were performed in the angiography suite under fluoroscopic guidance (BV 300, Philips Medical Systems, Best, The Netherlands). After accurate disinfection, the bladder was catheterised with a vascular introducer sheath (calibre: 7 F; length: 15 cm for women and 23 cm for men) (Cordis, Miami, FL, USA). The bladder was distended with a 3:1 solution of iodinated contrast material and saline to reduce pain and facilitate intravesical manoeuvres; the dilution was chosen to obtain sufficient bladder opacification to provide a landmark for the fluoroscopic manoeuvres without affecting visualisation of the devices. The distal end of the ureteral stent was grasped with a 6-F gooseneck snare catheter with an 18-mm loop (Hooker, Meditalia, Biomedica, Modena, Italy) under fluoroscopic guidance
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Materiali e metodi Nellultimo anno abbiamo sostituito 27 stent ureterali con configurazione a doppio J in 20 pazienti (10 maschi e 10 femmine; et media 67,7 anni, range 4383); in 13/20 pazienti stata effettuata una sostituzione monolaterale e in 7/20 pazienti bilaterale; in 15/20 pazienti la sostituzione stata effettuata in uretere nativo, 3/20 pazienti erano portatori di trapianto renale e 2/20 di uretero-ileo-cutaneostomia. Gli stent erano stati posizionati per via anterograda (in 9 casi) o retrograda (in 18 casi) per trattare ostruzioni ureterali maligne (14 casi: 5 tumori ginecologici, 3 carcinomi vescicali, 3 carcinomi prostatici e 3 carcinomi del colon-retto) o fibrose (6 casi: 3 trapianti renali, 2 uretero-ileo-cutaneostomie e 1 post-chirurgica). Lindicazione alla sostituzione stata lostruzione in 23/27 casi e linfezione in 4/27 casi. Il tempo medio trascorso dal posizionamento dello stent era di 7,3 mesi (range 311). Tutte le procedure sono state effettuate con sedazione e analgesia (ottenuta mediante propofol, fentanyl e midazolam in dosi adeguate al peso del paziente, alla durata della procedura e alla tollerabilit del dolore da parte del paziente). stata effettuata una profilassi antibiotica subito dopo la procedura e per i 7 giorni successivi (ciporfloxacina, 1 g/die). La durata della degenza stata di 13 giorni (media 1,2). Tutte le procedure sono state espletate in sala angiografica con guida fluoroscopica (BV 300, Philips Medical Systems, Best, Olanda). Dopo asepsi accurata stato eseguito il cateterismo vescicale utilizzando un introduttore vascolare (calibro: 7 F; lunghezza: 15 cm per le femmine e 23 cm per i maschi) (Cordis, Miami, FL, USA). La vescica stata distesa mediante mezzo di contrasto iodato e soluzione fisiologica in rapporto di 3:1 al fine di ridurre il dolore al paziente e di facilitare le manovre endovescicali; la diluizione stata scelta per ottenere una tenue opacizzazione del viscere tale da fornire un repere alle manovre fluoroscopiche senza oscurare la visualizzazione dei dispositivi utlizzati. Lestremo distale dello stent ureterale stato agganciato mediante un catetere a laccio tipo goose neck calibro 6 F con loop del diametro di 18 mm (Hooker, Meditalia, Biomedica,

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Fig. 1a-c A 48-year-old woman with occlusion of the middle third of the right ureter and a dysfunctional ureteral stent. a The distal end of the ureteral stent is grasped with a gooseneck snare under fluoroscopy; b the stent is recanalised with a hydrophilic wire advanced into the renal pelvis; c a double-J stent is positioned. Fig. 1a-c Paziente femmina di 48 anni con occlusione del terzo medio delluretere destro e stent ureterale non funzionante. a Lestremo distale dello stent agganciato utilizzando un catetere goose-neck con guida fluoroscopica; b lo stent ricanalizzato con guida idrofilica avanzata fino alla pelvi renale; c viene quindi posizionato un nuovo stent doppio J.

(Fig. 1a) and withdrawn a short distance through the urethral orifice. The cranial end of the double-J stent was maintained in the renal pelvis or in the proximal ureter. The stents were then recanalised with a 0.035-in. straight hydrophilic guidewire (Glidewire, Terumo, Tokyo, Japan) advanced in the renal pelvis (Fig. 1b). After stent withdrawal, the hydrophilic guidewire was exchanged with a superstiff device (Amplatz, Boston Scientific, Ratingen, Germany) by using a straight 5-F catheter (Glidecath, Terumo, Tokyo, Japan). A new double-J stent was then inserted (Flexima Ureteral Stent, Boston Scientific Ratingen, Germany) (Fig. 1c). The stent was advanced in a retrograde direction, and the retrieval thread was used to position the caudal end correctly in the bladder. Correct position of the caudal end was checked with a laterolateral projection. At the end of the procedure, a bladder catheter was inserted, which was removed at discharge.

Modena, Italia) sotto guida fluoroscopica (Fig. 1a) ed stato retratto per breve tratto dal meato uretrale; lestremo craniale del doppio J stato mantenuto nella pelvi renale o nel tratto prossimale delluretere. Gli stent sono stati quindi ricanalizzati mediante una guida idrofilica 0,035 retta (Glidewire Terumo, Tokyo, Giappone) avanzata nella pelvi renale (Fig. 1b). Dopo la retrazione dello stent la guida idrofilica stata sostituita con una guida superstiff (Amplatz, Boston Scientific, Ratingen, Germania) utilizzando una catetere retto 5F (Glidecath, Terumo, Tokyo, Giappone); stato quindi posizionato un nuovo stent doppio J (Flexima Ureteral Stent, Boston Scientific Ratingen, Germania) (Fig. 1c); lo stent stato avanzato in senso retrogrado e il filo di recupero stato utilizzato per la corretta allocazione dellestremo distale dello stent in vescica. La verifica della corretta posizione dellestremo distale dello stent stata effettuata mediante proiezione latero-laterale. Al termine della procedura stato posizionato un catetere vescicale rimosso prima della dimissione.

Results Technical success was achieved in 26/27 cases. In one patient with a ureteroileal conduit, the stent could not be withdrawn, as incrustations and adhesions due to recurrent infec-

Risultati stato ottenuto un successo tecnico in 26/27 casi. In un paziente con uretero-ileo-cutaneostomia non stata possibile la retrazione dello stent, il quale risultava adeso alle pareti ureterali a causa di incrostazioni e aderenze causate da in823

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tion caused it to adhere to the ureteral walls. Because even transrenal removal failed in this patient, we positioned a new stent parallel to the dysfunctioning one under fluoroscopic guidance. There were no major complications. There were seven cases of transient haematuria that resolved spontaneously the day after the procedure. In no case was cystoscopy necessary. During the follow-up period (116 months, mean 6.7), there were four stent obstructions that were treated with further retrograde replacement under fluoroscopic guidance.

fezioni ricorrenti; in questo paziente fallita anche la retrazione transrenale ed stato quindi posizionato, con guida fluoroscopica, un nuovo stent parallelo a quello non funzionante. Non si sono verificate complicanze maggiori; abbiamo osservato 7 casi di ematuria transitoria risoltisi spontaneamente il giorno successivo alla procedura. In nessun caso stato necessario lausilio della guida cistoscopica. Durante il follow-up (116 mesi, medio 6,7), abbiamo osservato 4 ostruzioni di stent trattate con una ulteriore sostituzione retrograda con guida fluoroscopica.

Discussione Discussion Ureteral stents are used to maintain ureteral patency in various benign or malignant conditions. These stents must be replaced approximately every 6 months after implantation because of obstruction or structural changes to their components [1]. Cystoscopic retrograde replacement has been widely described [5]; for cases of failure of this approach, various authors have reported antegrade transrenal replacement [24]. A limited number of studies have reported on retrograde replacement under fluoroscopic control, with success rates of 97%100%. [3, 4, 68]. Fluoroscopically guided retrograde removal and replacement with snare catheters may be used when the cystoscopic approach is unfeasible or fails (patients with frozen pelvis or bladder-neck sclerosis in whom cystoscope manipulation may be difficult; malignant obstructions involving the ureteral papilla; patients with ankylosis who are unable to assume the lithotomy position for cystoscope insertion; patients with bleeding-prone bladder neoplasms because the introduction of cystoscopy instruments that are larger in calibre than those used in fluoroscopic removal carries a higher risk of bleeding; patients with a urostomy). In such cases, the advantage of fluoroscopically guided replacement lies in the smaller calibre of the devices (68 F), which are easier to manipulate inside the bladder and consequently involve a lower risk of bleeding in neoplastic disease. In addition, angiographically guided recanalisation of the stent being removed allows maintenance of ureteral-tract patency, which is monitored by fluoroscopy, and the ability to check that the distal extremity of the new stent has reached the renal pelvis. This manoeuvre is fundamental, especially in patients with severe stenoses due to malignancy [6]. Technically, the bladder needs to be sufficiently full to allow the snare to grasp the distal end of the ureter more easily. Because the male urethra is longer and grasping and withdrawing of the stent may be more difficult, special care must be taken when performing these manoeuvres in men [6, 8]. In our experience, we used commercial gooseneck snare catheters; some authors have described the use of homemade snares consisting of a catheter and a hydrophilic guidewire, which, albeit more difficult to manipulate, reduces the cost of the procedure [6]. Forceps-type devices have seldom been used and appear to be poorly suited
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Gli stent ureterali sono utilizzati per mantenere la perviet della via urinaria in diverse patologie benigne e maligne. Tali stent devono essere sostituiti mediamente a 6 mesi dallimpianto a causa dellostruzione o dellalterazione strutturale delle sue componenti [1]. La sostituzione retrograda con guida cistoscopica stata ampiamente descritta [5]; in caso di fallimento di tale approccio stata riportata da diversi autori la sostituzione anterograda per via transrenale [24]. Sono state descritte poche esperienze riguardanti la sostituzione retrograda con guida fluoroscopica con tassi di successo compresi tra 97%100% [3, 4, 68]. La sostituzione retrograda fluoroscopica, mediante catetere a laccio, pu essere utilizzata in caso di non fattibilit o di fallimento dellapproccio cistoscopico (pazienti con pelvi congelata o con collo vescicale sclerotico nei quali risulta difficoltoso manovrare il cistoscopio; ostruzioni maligne coinvolgenti la papilla ureterale; pazienti con anchilosi che non possono essere messi in posizione ginecologica per lintroduzione del cistoscopio; pazienti con neoplasie facilmente sanguinanti che coinvolgono la vescica, in quanto lintroduzione dei dispositivi cistoscopici, di calibro maggiore rispetto a quelli per la rimozione fluoroscopica, ha un maggior rischio di sanguinamento; pazienti con urostomie). Il vantaggio della sostituzione con guida fluoroscopica, in questi casi, legata al minor calibro dei dispositivi introdotti (68 F) che risultano pi manovrabili allinterno della vescica e comportano quindi minori rischi di sanguinamento in caso di patologia neoplastica. Inoltre la ricanalizzazione dello stent da rimuovere mediante guida angiografica consente di mantenere la canalizzazione delluretere, che viene controllata mediante fluoroscopia, e di verificare che lestremo distale del nuovo stent abbia raggiunto la pelvi renale; tale manovra di fondamentale importanza soprattutto in pazienti con stenosi severe da patologia maligna [6]. Da un punto di vista tecnico, per consentire al laccio di afferrare pi facilmente lestremo distale delluretere necessario un buon riempimento vescicale. Nei pazienti di sesso maschile, a causa della maggiore difficolt nellafferrare e retrarre lo stent in relazione alla lunghezza delluretra, deve essere osservata una particolare attenzione durante lespletamento di queste manovre [6, 8]. Nella nostra esperienza abbiamo utilizzato cateteri a laccio tipo goose-neck commerciali; alcuni autori hanno riportato lutilizzo di lacci home made, costituiti da un catetere e una guida idrofilica, che risultano meno maneggevoli ma consentono una riduzione dei costi della procedura [6]. I dispositivi tipo forcipe sono stati

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to this type of procedure owing to the small calibre of the arms [2]. The risk of bleeding is lower with the retrograde approach than with the antegrade approach, as larger-calibre devices are used in the latter. The antegrade approach should, in our opinion, be reserved for cases in which retrograde replacement fails. Stent replacement in patients with a kidney transplant does not normally pose special problems, although more accurate asepsis needs to be maintained because of the risk of upper urinary tract contamination in subjects receiving immunosuppressant therapy. The only case of failure to replace the stent in our experience occurred in the presence of a urinary diversion (ureteroileal conduit). In this case, we hypothesised that encrustations related to intestinal secretions or recurrent upper urinary tract infections caused the stent to adhere to the ureteral walls, preventing its withdrawal. Retrograde replacement may also prove unfeasible in the case of proximal stent migration into the renal pelvis with distal end at ureteral level. A further advantage is that pyelographic intraprocedural monitoring with intracavitary injection of contrast material can be performed in addition to fluoroscopic control to ensure more precise and safer positioning of the cranial extremity of the stent and easier negotiation of possible ureteral kinks or bends.

raramente utilizzati e paiono poco adatti a questo tipo di procedura in relazione al piccolo calibro dei bracci [2]. Il rischio di sanguinamento dellapproccio retrogrado minore rispetto alla sostituzione anterograda a causa dellelevato calibro dei dispositivi che in questultimo caso devono attraversare il parenchima renale; tale approccio deve quindi essere riservato, secondo la nostra opinione, alla eventualit di fallimento della sostituzione retrograda. La sostituzione in pazienti con trapianto renale generalmente non pone particolari problemi, ma necessario osservare unasepsi pi accurata in relazione al rischio di contaminazione delle alte vie urinarie in soggetti in terapia immunosoppressiva. Lunico caso di insuccesso della rimozione, nella nostra esperienza, si verificato in presenza di derivazione urinaria (uretero-ileo-cutaneostomia); in questo caso stato ipotizzato che le incrostazioni causate dalle secrezioni intestinali o dalle ricorrenti infezioni delle alte vie urinarie che si erano verificate in questo paziente avessero causato ladesione dello stent alle pareti ureterali impedendone la retrazione. La sostituzione retrograda pu risultare non fattibile anche in caso di dislocazione prossimale dello stent in pelvi renale con estremo distale a livello delluretere. Inoltre la possibilit di effettuare, oltre al controllo fluoroscopico, anche un controllo intra-procedurale pielografico mediante iniezione intracavitaria di mezzo di contrasto, permette un posizionamento pi preciso e sicuro dellestremo craniale dello stent, superando pi facilmente anche eventuali inginocchiamenti o kinking delluretere.

Conclusion In conclusion, transurethral fluoroscopically guided replacement of dysfunctioning ureteral stents may be considered a safe and effective alternative to cystoscopic replacement, as it is just as acceptable to the patient and allows insertion of larger stents with better long-term patency rates. In cases where the cystoscopic approach is unfeasible, transurethral fluoroscopically guided replacement should be preferred to transrenal replacement because it is less invasive, avoiding passage through the renal parenchyma and eliminating the risk of bleeding.

Conclusione In conclusione, la procedura pu essere considerata unalternativa sicura ed efficace alla sostituzione per via cistoscopica degli stent ureterali non funzionanti, in quanto almeno altrettanto compliante per il paziente e permette il posizionamento di stent di calibro maggiore, con una migliore perviet a lungo termine. In caso di non fattibilit dellapproccio cistoscopico, la sostituzione retrograda preferibile alla sostituzione transrenale per la minore invasivit, poich evita lattraversamento del parenchima renale eliminando il rischio di sanguinamento a esso correlato.

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