Caderno - 2 - ACOLHIMENTO SAÚDE

Prefeitura do Municpio de So Paulo
Marta Suplicy Prefeita do Municpio de So Paulo Gonzalo Vecina Neto Secretrio Municipal da Sade Fbio Mesquita Coordenador de Desenvolvimento da Gesto Descentralizada Mrcia Marinho Tubone Gerente do Projeto Prioritrio Acolhimento Organizao Angela Aparecida Capozzolo Eunice E. Kishinami Oliveira Pedro Gilka Eva Rodrigues dos Santos Mrcia Marinho Tubone Nelson Figueira Jnior
Dezembro/2004
REAS TEMTICAS:
Apresentao .................................... 7 01. Acolhimento ................................ 9 02.Criana ....................................... 19 03. Adolescente ............................... 47 04. Adulto......................................... 61 05. Mulher........................................ 83 06. DST/AIDS.................................. 97 07. Idoso......................................... 119
NDICE
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08. Mental ...................................... 129 09. Ocular ...................................... 147 10.Trabalhador.............................. 157 11. Bucal......................................... 175 12. Populao Negra..................... 189 13. Resgate Cidado ..................... 197 14. Deficincia ............................... 213 15. Assistncia Farmacutica....... 241 16. Assistncia Laboratorial......... 247
A edio do 1 Caderno de Apoio ao Acolhimento: orientaes, rotinas e fluxos sob a tica do risco e vulnerabilidade teve significativa receptividade nos servios de sade do municpio de So Paulo, bem como despertou o interesse de outros municpios do territrio nacional. Apesar das respostas positivas, no sem controvrsia que um instrumento orientador como este chega aos profissionais de sade em razo de provocar toda uma re-discusso sobre competncias tcnicas e organizao dos processos de trabalho. O aperfeioamento deste Caderno pretende-se contnuo, com o objetivo de promover cada vez mais a melhoria da qualidade da assistncia sade no municpio, bem como de outros, no apoio ao processo de organizao dos servios para responder s necessidades da populao e no exclusivamente s ofertas. O enfoque em necessidades de sade fundamental na viabilizao dos princpios do SUS. tomar a Integralidade como o modo de conhecer a realidade e organizar a ateno sade, identificando prioridades tendo como base o perfil epidemiolgico do territrio e a otimizao dos recursos existentes nos e entre os servios. a busca da Universalidade se traduzindo na organizao dos servios de modo que se garanta o acesso no s para aqueles que procuram, mas tambm para aqueles que mais precisam. Para isso preciso utilizar como ferramentas de trabalho a Equidade e o Acolhimento. O Acolhimento no como um ato individual mas coletivo, uma estratgia que visa a ampliao do acesso com abordagem de risco e vulnerabilidade, um dilogo construdo dentro do servio com os profissionais de sade e com a comunidade fortalecendo o Conselho Gestor. Avanando nesta proposta, estamos editando o 2 Caderno de apoio ao Acolhimento: Orientaes, Rotinas e Fluxos sob a tica do risco e vulnerabilidade, reelaborado com sugestes dos profissionais de sade da rede municipal e novas contribuies que s fazem enriquecer o objetivo a que se prope. Lembramos que a construo deste instrumento sempre coletiva, num processo intenso de discusso, para que o aprimoramento de seu contedo continue contribuindo cada vez mais para a atuao cotidiana dos profissionais de sade.
Gonzalo Vecina Neto Secretrio Municipal de Sade de So Paulo
2 CADERNO DE APOIO AO ACOLHIMENTO ORIENTAES, ROTINAS E FLUXOS SOB A TICA DO RISCO / VULNERABILIDADE
Coordenao: Mrcia Marinho Tubone Equipe: Angela Aparecida Capozzolo Gilka Eva Rodrguez dos Santos Nelson Figueira Jnior
Apresentao
A elaborao e publicao deste novo Caderno de Apoio ao Acolhimento tiveram como motivao primeira possibilidade de disponibilizar para os servios de sade novas orientaes, fluxos e rotinas, desta vez, da rea de Sade Mental, Populao negra e assistncia Laboratorial includas neste Caderno e ausentes no anterior. Alm disto, contm correes, atualizaes e alteraes nas propostas j existentes das outras reas temticas, a partir das contribuies sugeridas pelos profissionais de sade da rede. O 1 Caderno demonstrou ser um importante referencial, tanto para a discusso e organizao dos fluxos assistenciais nos servios de sade, bem como para subsidiar aes de educao permanente, favorecendo a reflexo conjunto entre profissionais de diferentes reas e setores da assistncia na organizao do processo de trabalho e para a implantao do Acolhimento. O 2 Caderno de Apoio ao Acolhimento orientao, rotinas e fluxos sob a tica do risco e vulnerabilidade, mais uma vez, resultado da articulao do Projeto Acolhimento da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, das reas temticas e dos diferentes saberes do coletivo de trabalhadores da sade da SMS, proporcionando um avano deste instrumento para contribuir na melhoria da qualidade da ateno sade. O 1 e o 2 Caderno destacam as dimenses biolgicas, subjetivas e sociais no processo sade-doena, que devem ser consideradas na identificao do risco e vulnerabilidade para a priorizao da ateno, como tambm para as aes e orientaes de preveno e diagnstico precoce que devem ser oportunizadas pelos profissionais de sade no momento do Acolhimento. Trata-se de um material que deve ser utilizado com criatividade, em conjunto com os diversos materiais j publicados pelo Ministrio da Sade, Secretaria Estadual e Municipal de Sade, que orientam a ateno aos diferentes ciclos de vida e a vigilncia sade. Pretende-se que o material apresentado neste 2 Caderno sirva mais uma vez como referencial, para que as equipes de sade, de acordo com os recursos e a realidade local, possam romper com um modelo baseado na oferta e formule propostas na construo de um modelo que transformem o cotidiano e tenha como eixo o usurio e suas necessidades. Equipe do Projeto Prioritrio Acolhimento Secretaria Municipal de Sade So Paulo dezembro/2004
No processo de implementao do Sistema nico de Sade (SUS) deparamo-nos com os desafios da construo de um modelo de ateno que consiga responder s necessidades de sade da populao, garantindo o acesso universal aos servios e a oferta de uma ateno integral de boa qualidade e resolutividade. Nesse sentido, torna-se de fundamental importncia a reformulao das prticas de sade e dos processos de trabalho que historicamente constituram-se em um modelo hegemnico dissonante dos princpios da Universalidade, integralidade e equidade do SUS. O acolhimento foi definido como um dos projetos prioritrios da Secretaria Municipal de Sade (SMS) em 2001, no contexto de reconstruo do Sistema nico de Sade no nosso municpio. Inicialmente, a proposta centrou-se em estimular e promover reflexes e aes de humanizao dos servios de sade. A partir de 2003, o projeto avanou na perspectiva de transformar a organizao do processo de trabalho nos servios de sade com o objetivo de ampliar o acesso ateno integral de boa qualidade e resolubilidade, atuando de forma transversal em toda a rede de servios. O acolhimento passa a ser considerado, fundamentalmente, como uma estratgia para promover mudanas no processo de trabalho. Para detalhar esta proposta, teceremos aqui algumas consideraes sobre o modo predominante de funcionamento e produo de cuidado que marcam e envolvem o cotidiano dos servios de sade, destacando-se em vrios momentos a ateno bsica. O cotidiano dos servios de sade .... Os servios de sade so os lugares onde so produzidos os cuidados s pessoas portadoras de algum tipo de necessidade de sade. A maneira como se organizam e se articulam os diferentes trabalhos e aes (atendimento de enfermagem, consulta mdica, curativo, inalao, atividades educativas etc.) para responder s necessidades de sade, o modo como cada profissional de sade opera seu trabalho
INTRODUO
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especfico, como se relaciona com os usurios e com os demais colegas de equipe caracterizam o processo de trabalho e definem a produo de cuidado. O processo de trabalho em sade bastante complexo, rico e dinmico. A forma como historicamente a rede de servios de sade foi constituda em nossa sociedade com nfase no consumo de medicamentos, exames e equipamentos biomdicos e com uma dicotomia entre os servios responsveis pelas aes de sade pblica (rede de sade pblica) e aqueles responsveis pelas aes de assistncia mdica (assistncia previdenciria), bem como os modos predominantes de gesto e a organizao do trabalho e questes relacionadas formao, qualificao e insero das diversas categorias profissionais na rede de servios pblicos, entre outras questes, delineiam os modelos de ateno, ou seja, como se estruturam as prticas de sade. Em nosso municpio, apesar dos investimentos realizados, observam-se ainda diversos problemas nos modelos de ateno que se expressam por processos de trabalho pouco acolhedores e resolutivos. Os servios de ateno bsica, por exemplo, apesar da diversidade na origem e nas caractersticas das unidades (municipalizadas, ex-Qualis, mistas, PSF, PACs, tradicionais) possuem semelhanas no que diz respeito ao fato de ofertarem fundamentalmente consultas mdicas agendadas para alguns grupos populacionais prioritrios e apresentarem dificuldades significativas para atender a populao em suas intercorrncias e problemas de sade. A deciso sobre o acesso s consultas, em geral, realizada pelo pessoal do balco/expediente da unidade, predominando o critrio de ordem de chegada para a distribuio de vagas, sem uma priorizao por risco/gravidade. Pessoas que buscam por um atendimento no dia so encaixadas nas vagas existentes at o preenchimento dessas, sendo as demais dispensadas ou encaminhadas para outros servios, independentemente dos motivos que as levaram a
buscar por ateno. Constata-se ainda diversas normas e critrios rgidos, burocrticos que dificultam o acesso dos usurios ao acompanhamento nas unidades de sade. No modo predominante de funcionamento dos servios de sade, observa-se uma subutilizao da capacidade dos diversos profissionais de sade no atendimento e na resoluo dos problemas dos usurios. As respostas s necessidades de ateno esto centradas na oferta de consultas mdicas, em geral, pouco articuladas ao trabalho e s aes dos demais profissionais de sade. Constata-se poucos espaos coletivos para a reflexo, anlise e troca de saberes entre os profissionais. Alm disso, a abordagem dos diversos profissionais tende a ficar restrita aos aspectos biolgicos e a realizao de procedimentos. Os padres de vnculo e responsabilizao dos profissionais resultam em pouco espao para a escuta, para a interao e o dilogo com os usurios. O acolhimento uma ao que pressupe mudanas nas relaes que se estabelecem entre os profissionais e os usurios e mudanas nesse modo predominante de operar os processos de trabalho (Malta et al.1998; Franco; Bueno; Merhy,2000). O momento de encontro entre os trabalhadores e o usurio... Se h algo importante em qualquer servio de sade a necessidade dos trabalhadores desenvolverem a capacidade de interao com quem demanda ateno. No caminho percorrido em um servio de sade, da entrada sada, o usurio sempre est em busca de identificar algum que possa conduzi-lo almejada soluo de seus problemas de sade. Deseja ser acolhido, compreendido em suas necessidades, examinado, orientado e sentir-se confiante da ateno e responsabilizao dos profissionais em manter, recuperar ou restabelecer seu bem estar (Merhy, 1998). O trabalho em sade se realiza sempre num encontro entre duas pessoas trabalhador e usurio.
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Nesse momento de encontro acontece um jogo de expectativas, onde as falas, os gestos, a disponibilidade para escutar, as diversas formas de comunicao permitiro ou no a acolhida das intenes que as pessoas colocam neste encontro. O momento de encontro clnico fundamental para possibilitar a identificao da singularidade que o processo de adoecimento adquire para o usurio, as causas que o condicionam e determinam. Esse momento requer do profissional abertura para o estabelecimento de vnculo, para o dilogo, para a desenvolvimento de laos de confiana. Trabalhadores e usurios se influenciam e se afetam mutuamente nesse encontro. Ocorre uma mobilizao de sentimentos e um jogo de identificaes que interferem na aplicao dos conhecimentos e tcnicas do trabalhador na percepo das necessidades de ateno. H, de um lado, uma pessoa-usurio com sua histria de vida, condio social, cultura, concepes, valores, sentimentos e desejos singulares que busca alvio da sua dor, do seu sofrimento e, de outro lado, uma pessoa-trabalhador tambm com sua histria de vida, condio social, cultura, concepes, valores, sentimentos e desejos singulares, que portador de um conhecimento tcnico que pode intervir nesse sofrimento e nessa dor. A interao entre trabalhador e usurio permeada pelos saberes, experincias de vida, sofrimentos e subjetividades de ambos. Esses aspectos inerentes prtica dos diversos profissionais de sade tendem a ser pouco valorizados e explicitados. Acostumou-se com um trabalho centrado em procedimentos no qual o enquadramento dos problemas de sade quase sempre previsvel e programado. Predomina a concepo entre os profissionais que a aplicao do conhecimento tcnico de acordo com seus preceitos cientficos, resultar sempre na resposta mais adequada, independentemente das caractersticas singulares de quem recaia sua ao. Assumir a importncia de abrir espaos junto s aes de sade com o objetivo de proporcionar mo-
mentos de falas e escutas do usurio para se atingir um objetivo teraputico (escutar em si j tem um efeito teraputico) pode provocar certo desconforto para alguns profissionais, devido a um sentimento de despreparo para lidar com as incertezas e a imprevisibilidade destes encontros, relativamente, em aberto. O espao de interao, no entanto, relevante na medida em que se configura como espao articulador de todo o campo de conhecimento da sade. Neste sentido, envolve e engloba todo o profissional do estabelecimento de sade, do porteiro ao mdico. Todo o profissional pode realizar uma escuta de quem demanda ateno procurando entender o significado de sua queixa ou de seu sofrimento todo o profissional pode cuidar e se responsabilizar, mesmo que no seja de seu ncleo tcnico de conhecimento, para resolver o problema do usurio. Aqui reside o potencial para trabalharmos a busca ilusria de que so os exames e procedimentos que garantem a segurana na soluo de problema de sade, tanto para quem usa os servios de sade o usurio que desempenha um papel fundamental na manuteno e ou recuperao de seu bem estar - como para o trabalhador de sade. Como espao articulador, no prescinde de proporcionar respostas com exames e procedimentos para os problemas de sade ou mesmo de determinar sua gravidade, porm no se restringe a isso. Podemos dizer que os servios precisam fundamentalmente de profissionais que se vinculem, se responsabilizem pela resoluo do problema do usurio e se comprometam em disponibilizar o conhecimento que possuem para a oferta de uma ateno integral s necessidades de sade do usurio. Necessidades de sade... O processo de sade-doena se manifesta na vida dos indivduos a partir das relaes que se estabelecem com as reais condies de vida, com as situaes concretas associadas ao mundo do trabalho, famlia e ao meio social e a partir das representaes, do
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significado e das vivncias e experincias subjetivas de cada pessoa. Por mais simples que seja o problema de sade que o usurio apresente ele estar sempre relacionado s dimenses subjetivas e sociais atreladas sua condio existencial e no s ao aspecto biolgico comumente identificado como causador de sofrimento e adoecimento. Envolve, assim, sempre inmeras dimenses da vida. Ao pensarmos as necessidades de sade podemos agrup-las em quatro grandes conjuntos: necessidade de possuir boas condies de vida; necessidade de ter acesso a toda a tecnologia de sade capaz de melhorar e prolongar a vida; necessidade de ter vnculo com profissional e equipe de sade e a necessidade das pessoas obterem graus crescentes de autonomia no cuidado prpria sade (Ceclio, 2001). A complexidade de fatores envolvidos no processo de sade-doena exige uma organizao do processo de trabalho para intervir na dimenso coletiva do processo sade-doena e tambm para oferecer uma assistncia integral s pessoas. Depende da integrao de diversos servios, de um trabalho de equipe e da atuao especfica dos profissionais em diversas dimenses. Podemos perceber, assim, os limites da organizao do trabalho predominante em nossos servios de sade. Nesse sentido, para responder e organizar os servios de sade de acordo com as necessidades de sade da populao de um territrio importante que as pessoas tenham acesso aos profissionais de sade, que suas demandas possam ser escutadas, analisadas e que a organizao e a oferta de aes e atividades do conjunto dos trabalhadores seja norteada por essa demanda. Detalhando um pouco mais a nossa proposta O projeto acolhimento prope que todos os usurios que procuram os servios de sade sejam escutados por um profissional de sade. A existncia de um espao privativo e protegido, a atitude acolhedora do profissional a chave para identificao dos motivos de busca por ateno e, conseqentemente,
para intervenes mais resolutivas. O objetivo que o profissional consiga escutar o usurio, perceber as diversas dimenses (subjetivos, biolgicas e sociais) relacionadas ao motivo da procura por atendimento e identificar risco e vulnerabilidade, de maneira a orientar, priorizar e decidir sobre os encaminhamentos necessrios para a resoluo do problema do paciente. O que queremos dizer com isso? Uma demanda por atendimento mdico, por exemplo, para o diagnstico de gravidez, exige abordagens, aes e prioridades diferenciadas caso seja uma adolescente ou uma mulher adulta, caso a gravidez seja desejada ou no. Assim, o resultado do teste de gravidez de uma adolescente mesmo que negativo indica a necessidade de uma programao de retorno, da vinculao a um profissional da equipe (no necessariamente mdico) e o desenvolvimento de aes que possibilitem orientaes sobre sexualidade, proteo contra DST/AIDS, planejamento familiar entre outras questes. Dessa maneira, o acolhimento tem como finalidade conseguir identificar diversas dimenses relacionadas ao motivo da procura por ateno para definir projetos teraputicos singulares. Uma escuta ampliada particularmente importante, pois atualmente, um nmero cada vez maior de tenses sociais e psicolgicas se expressa como um sintoma corporal e leva a procura por atendimento mdico. Alguns estudos indicam que parte significativa da demanda nos servios de sade (cerca de 50% a 60/%), constituda por problemas que no se encaixam em alguma entidade nosolgica (doena) e exigem outros tipos de intervenes, alm da consulta mdica (Almeida, 1998). Por exemplo, freqente pessoas buscarem consulta mdica com queixas vagas e indefinidas que foram desencadeadas por situaes e conflitos familiares, por sofrimentos decorrentes de dificuldades sociais, de situaes de desemprego, entre outros. Muitas vezes as pessoas esto em busca de um espao para poderem falar de seus problemas e
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preocupaes e a interveno mais adequada para esses casos a oferta de vnculo, de espao de escuta em atendimento individual ou em grupo. O momento do acolhimento um momento importante para oportunizar aes de preveno, de educao em sade e para a deteco precoce de agravos tais como: identificao de sintomticos respiratrios para o diagnstico precoce de pessoas com tuberculose, identificao de pessoas portadoras de hipertenso atravs da medida da presso arterial, atualizao de carteira de vacinao, controle da periodicidade de realizao de exame de Papanicolao para preveno de cncer de colo de tero, entre outros. O momento do acolhimento tambm um importante momento para se vincular o usurio ao servio de sade (ver o fluxo proposto para o acolhimento). Assim, considerando a complexidade dos fatores envolvidos na produo do adoecimento a atuao dos profissionais no pode se restringir apenas aos aspectos biomdicos e a realizao de procedimentos. essencial que os profissionais possam desenvolver uma clnica ampliada que inclua a doena, o sujeito e seu contexto. Uma clnica que consiga abordar e pensar intervenes nos aspectos biolgicos, subjetivos e sociais. Intervir no sofrimento que o usurio apresenta, mas tambm antecipar outras necessidades de sade (Campos, 2003). Voc deve estar se perguntando se isso possvel. Sabemos que a prtica em sade, por diversos motivos, vem se distanciando das emoes, dos sentimentos, da histria de vida e das condies sociais das pessoas que traduzem possibilidades distintas de adoecer e manter a sade. O modelo de pensamento predominante entre os profissionais da sade, decorrente de uma formao orientada por referenciais cientficos, tende a considerar que a causa das doenas est na alterao do funcionamento dos rgos do corpo. H, portanto, uma dificuldade de serem consideradas outras dimenses que possam estar relacionadas ao processo de adoecimento, restringindo sua atuao,
como vimos, aos aspectos biolgicos. O envolvimento dos profissionais com o trabalho, a sua disponibilidade em estabelecer contato, em se vincular ao usurio e o compromisso em utilizar todo o conhecimento que possuem na oferta de uma ateno integral so importantes pontos de partida. No entanto, fundamental qualificar a escuta, ampliar as abordagens e a capacidade resolutiva de todos profissionais. O material contido neste caderno bem como as diversas publicaes e protocolos que orientam e normatizam a ateno aos diferentes ciclos de vida e a vigilncia a sade fornecem importantes subsdios para realizao de avaliao de risco, para apoiar a atuao dos profissionais de sade no acolhimento. Porm, ampliar as abordagens e as intervenes no cotidiano exige um processo constante de apropriao e troca de saberes entre os diversos profissionais da equipe bem como a existncia de espaos nos servios de sade para a discusso coletiva de casos, para a anlise e reflexo das prticas e do processo de trabalho. A gesto dos servios de sade tem um papel fundamental para viabilizar processos de educao permanente no cotidiano dos servios, para a construo de novas formas de produo dos atos de sade, enfim, para possibilitar processos de trabalho mais acolhedores e resolutivos. No pretendemos, nem seria possvel, neste texto aprofundarmos os vrios referenciais que norteiam esta proposta de acolhimento. Apresentamos abaixo bibliografias que abordam com mais detalhes esses referenciais. A implementao de mudanas nas relaes que se estabelecem entre os profissionais e os usurios e no modo predominante de operar os processos de trabalho um grande desafio. Diversas experincias municipais em todo o territrio nacional tm demonstrado, no entanto, a viabilidade dessas mudanas e o papel estratgico do acolhimento na construo de modelos de ateno que tenham como eixo o usurio e suas necessidades.
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FLUXOGRAMA DE ACOLHIMENTO
Usurio procura a Unidade
Expediente / balco verica demanda do usurio
O usurio tem consulta ou grupo agendado
No tem consulta agendada e quer /necessita atendimento
Procura atendimento especco: sala de vacina, curativo, inalao, farmcia, coleta de exames
Separa o pronturio e encaminha usurio para o atendimento
Acolhimento Recepo tcnica com escuta qualicada
Encaminha usurio para o setor desejado
Prossional de Sade em atendimento individual: Escuta a demanda do usurio; Analisa sua necessidade de ateno; Identica risco/ vulnerabilidade (biolgico, subjetivo e social); Prioriza as aes/atividades
Orienta e resolve situaes previstas no Caderno de Apoio ao Acolhimento e demais protocolos; Oportuniza aes de preveno; Diagnstico precoce; Informa sobre atividades desenvolvidas na unidade; Constri vinculo; Agiliza encaminhamentos
Retaguarda imediata para casos agudos Consultas: mdica, enfermagem, odontolgica, social, psicolgica e outras. Procedimentos: aferio de presso, curativos, inalao, imunizao, medicao, sutura.
rea de abrangncia
Sim Consultas de rotina: mdico; enfermagem; dentista e outros. Grupos educativos Visitas domiciliares Vigilncia
No
Matrcula Agendamento
Orientao Encaminhamento seguro com responsabilizao
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ALMEIDA, E.L.V., apud Souza, A.R.N.D. Formao Mdica, Racionalidade e Experincia: O Discurso Mdico e o Ensino da Clnica. Rio de Janeiro, 1998 [ Tese de Doutorado Instituto de Psquiatria da URFJ). CAMPOS, G.W.S. Uma clnica do sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada. In: Campos, G.W.S Sade Paidia. So Paulo. Hucitec, 2003. p51-68.*
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CAMPOS, G.W.S. O Anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cadernos de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(4): 836-8700, out-dez,1998.* CAPOZZOLO AA. No olho do furaco: trabalho mdico e o programa sade da famlia. [Tese] Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas, Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva; 2003. CECLIO, L.C.O.; As Necessidades de Sade como Conceito Estruturante na Luta pela Integralidade e Equidade na Ateno em Sade; Rio de Janeiro; UERJ, IMS: ABRASCO; 2001. FRANCO, T.B.; BUENO, W.S.; MERHY, E.E. O Acolhimento e os Processos de Trabalho em Sade: O Caso de Betim (MG); Rio de Janeiro, Cadernos de Sade Pblica/FIOCRUZ, junho/2000.* FRANCO, T.B. O Fluxograma Descritor e Projetos Teraputicos para Anlise de Servios de Sade em Apoio ao Planejamento: O Caso de Luz (MG) In: O Trabalho em Sade: Olhando e experienciando o SUS no cotidiano; So Paulo, Hucitec, 2003. FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. O uso de ferramentas analisadoras dos servios de sade: o caso do Servio Social do Hospital das Clnicas da UNICAMP in MERHY, E.E. et al O Trabalho em Sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano; So Paulo, HUCITEC, 2003.
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FRANCO, T.B; PERES, M.A.A.; FOSCHIERA. M.M.P.; PANIZZI, M (org). Acolher Chapec: uma experincia de mudana do modelo assistencial, com base no processo de trabalho; So Paulo, Hucitec, 2004. MALTA, D.C.; FERREIRA, L,M.; REIS, A .T.; MERHY, E.E.; Acolhimento um relato de experincia de Belo Horizonte. In: CAMPOS, C.R.; MALTA, D.C; REIS, A.T et al. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: So Paulo: Xam, 1998. Pp121-142.* MERHY,E.E.. Em busca da qualidade dos servios de sade: os servios de porta aberta para a sade e o modelo tcnico assistencial em defesa da vida. In: CECLIO L. C. O. (org.). Inventando a Mudana na Sade. So Paulo : Hucitec, 1994. p. 117-159. MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do Trabalho Vivo em sade. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.) Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. MERHY, E.E. Um dos grande desafios para os gestores do SUS: apostar em novos modos de fabricar os modelos de ateno. In: MERY et al. O Trabalho em Sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano; So Paulo, HUCITEC, 2003. MERHY, E.E. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade uma discusso do modelo assistencial e da interveno no modo de trabalhar assistncia. In: CAMPOS, C.R.; MALTA, D.C; REIS, A.T et al. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: So Paulo: Xam, 1998. Pp121-142. Silva Jr. A.G. Modelos Tcnico-assistenciais em sade: o debate no campo da sade coletiva. So Paulo: Hucitec, 1998. * estes textos esto publicados no caderno: Textos de Apoio ao Projeto Prioritrio Acolhimento, disponvel nas unidades de sade.
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REA TEMTICA - SADE DA CRIANA
Elaborao: Ana Ceclia Silveira Lins Sucupira Ana Maria Bara Bresolin Edith Lauridsen Ribeiro Eunice E. Kishinami Oliveira Pedro Patrcia Pereira de Salve Sandra Maria Callioli Zuccolotto Colaborao: Henriqueta Aparecida Norcia Nilza Maria Piassi Bertelli Mrcia Freitas Maria Elisabete J.Raposo Righi Maria Laura Deorsola Naira Regina dos Reis Fazenda Tnia Jogbi
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SITUAES DE RISCO
O ciclo da criana compreende um perodo da vida do ser humano onde incidem diferentes riscos de adoecer e morrer, conforme o momento do processo de crescimento e desenvolvimento e a insero social da criana. De um modo geral, a vulnerabilidade da criana aos agravos de sade maior nos dois primeiros anos de vida, especialmente no primeiro ano, em funo da imaturidade de alguns sistemas e rgos (sistema imunolgico, neurolgico, motor e outros), que vo passar por intenso processo de crescimento. Alm disso, quanto menor a idade da criana, maior a dependncia do adulto para os cuidados bsicos com a sade, a alimentao, a higiene, a estimulao e a proteo contra acidentes, entre outros. Planejar o atendimento sob o enfoque de risco significa um olhar diferenciado para a criana que est exposta a determinadas condies, sejam biolgicas, ambientais ou sociais as chamadas situaes de risco que a predispem a uma maior probabilidade de apresentar problemas de sade ou mesmo de morrer. Isso significa a necessidade de reconhecer as situaes de risco e de priorizar o atendimento a essas crianas, nos servios de sade.
vulnerabilidade diante das situaes e dos fatores de risco, como, por exemplo, as que nascem com menos de 2.500 g.
RISCOS AO NASCIMENTO 1. Critrios obrigatrios (presena de qualquer um dos seguintes critrios):

Peso ao nascer menor que 2.500g Morte de irmo menor de 5 anos Internao aps a alta materna Obs: Os recm-nascidos que apresentam decincias estabelecidas desde o nascimento, doenas genticas, neurolgicas, malformaes mltiplas tambm so consideradas crianas com problemas e que necessitam de cuidados diferenciados.
2. Critrios associados (presena de dois ou mais dos seguintes critrios):

Me adolescente abaixo de 16 anos Me analfabeta Me sem suporte familiar Me proveniente de rea social de risco* Chefe da famlia sem fonte de renda Histria de migrao da famlia h menos de 2 anos Me com histria de problemas psiquitricos (depresso, psicose) Me portadora de deficincia que impossibilite o cuidado da criana Me dependente de lcool e/ou drogas Criana manifestamente indesejada
Priorizao da ateno criana de risco

A equidade pressupe atendimento diferenciado de acordo com as necessidades de cada criana. Dessa forma, devem ser priorizados grupos de crianas que apresentem condies ou que estejam em situaes consideradas de maior risco. Considera-se aqui que todas as crianas vivenciam situaes de risco que variam de acordo com o seu grau de vulnerabilidade. Assim, prope-se at os 2 anos de idade a denominao de criana de baixo risco, em vez do termo criana normal e criana de alto risco, para aquela que apresenta maior
* rea social de risco- definio de micro-rea homognea, segundo critrio de risco, no processo de territorializao na subprefeirura.
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Na medida em que a criana cresce diminui a vulnerabilidade biolgica e, na idade escolar, dos 3 aos 10 anos, espera-se uma calmaria biolgica. Entretanto, em determinadas condies de vida, essa tendncia evolutiva de reduo na incidncia de agravos se modifica. Isso implica na necessidade de uma mudana de olhar na UBS para as situaes de risco adquirido, que podem estar presentes em qualquer idade.
4- As condies da alimentao (disponibilidade de alimentos/aceitao); 5- A situao da imunizao: atualizar esquema de vacinao; 6- A freqncia creche /escola . Socializao e atividades de lazer; 7- O seguimento em servios de sade.
COMPROMISSOS DA UBS : O que no pode deixar de ser feito

Identificao e priorizao do atendimento ao RN de alto risco; Incentivo ao aleitamento materno; Verificao dos resultados do teste de triagem neonatal; Aplicao e orientao sobre as vacinas do esquema bsico; Atendimento seqencial do processo de crescimento, segundo cronograma proposto no Caderno Temtico da Criana; Orientaes para uma alimentao saudvel; Acompanhamento do desenvolvimento da criana, com nfase na observao das relaes familiares e estmulo a um ambiente que propicie interaes afetivas; Atendimento aos agravos sade.
RISCOS ADQUIRIDOS Presena de um dos seguintes critrios, em qualquer idade:

Desnutrio abaixo do percentil 3 do NCHS* para peso e altura Maus tratos Aps a segunda internao Desemprego familiar e/ou perda absoluta de fonte de renda Criana manifestamente indesejada Criana com 3 ou mais atendimentos e observao em pronto-socorro em um perodo de 3 meses * National Center of Health Statistics, curva padro adotada pela OMS
PROMOO/ PREVENO DE SADE

Em todo atendimento criana, seja programtico ou eventual, fundamental observar e avaliar: 1- O aspecto geral da criana e seu estado nutricional; 2- A presena de sinais que sejam indcios de violncia contra a criana, como hematomas, equimoses ou queimaduras e outros. Reportar ao texto e fluxo de casos com suspeita de violncia; 3- As relaes que estabelece com o responsvel/ cuidador (vnculo familiar) e com o profissional;
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PARA PUERICULTURA

(MENOR DE 2 ANOS DE IDADE)
Identicar risco:* ao nascimento ou adquirido
Acolhimento
Beb de baixo risco
Beb de alto risco
Identicar queixas
Identicar queixas
No
Sim
No
Sim
Seguir uxo da queixa especca Orientar vacinao Aleitamento materno Vericar ganho de peso Cuidados gerais Consulta de Enfermagem1 Consulta mdica
Agendar consulta de rotina de criana baixo risco*
Agendar consulta de rotina de criana de alto risco*
Ver critrios de risco 1 Ver protocolo de Enfermagem: Ateno Sade da Criana
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS RESPIRATRIOS AGUDOS

CRIANA MENOR DE 2 MESES DE IDADE
Queixa de coriza e/ou tosse e/ou obstruo nasal e/ou ronqueira e/ou canseira no peito
Acolhimento
Sinal geral de perigo Apresenta qualquer sinal geral de perigo? No consegue beber lquidos ou mamar no peito? Vomita tudo que ingere? Teve convulses nas ltimas 72 h? Est sonolenta ou com diculdade para despertar?
No
Sim
Apresenta FR ou tiragem subcostal Febre ou hipotermia (T menor ou igual a 35,5 C) No Sim
Consulta de Enfermagem 1
Consulta mdica
Ver protocolo de Enfermagem: Ateno Sade da Criana
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS RESPIRATRIOS AGUDOS

CRIANA MAIOR DE 2 MESES DE IDADE
Queixa de coriza e/ou tosse e/ ou obstruo nasal e/ou dor de garganta e/ou ronqueira e/ou canseira no peito
Acolhimento Sinais gerais de perigo Apresenta qualquer sinal geral de perigo? No consegue beber lquidos ou mamar no peito? Vomita tudo que ingere? Teve convulses nas ltimas 72 h? Est sonolenta ou com diculdade para despertar?
No
Sim
Apresenta FR ou tiragem subcostal?
No
Sim
Tem febre?
Consulta mdica Sim
No
Tem dor ou secreo no ouvido? ou tosse h mais de 15 dias? No Sim
Febre menos ou igual a 5 dias
Febre mais de 5 dias
Tem dor ou secreo no ouvido? ou tosse mais de 15 dias? No Sim
Consulta mdica
Atendimento de enfermagem1
Consulta de Enfermagem2
Auxiliar de enfermagem sob a superviso da (o) enfermeira (o) - Orientaes Gerais 2 Protocolo de Enfermagem ateno Sade da Criana
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS DE CHIADO NO PEITO

Respirao curta e/ou falta de ar e/ou chiado no peito
Acolhimento
Criana menor de 2 meses ou 1 episdio em qualquer idade Sinal geral de perigo No consegue beber lquidos ou mamar no peito? Vomita tudo que ingere? Teve convulses nas ltimas 72 horas? Est sonolenta ou com diculdade para despertar? No Sim
Apresenta sinal de perigo?
No
Sim
Consulta mdica Tem febre? No Sim
FR ou com tiragem subcostal
FR normal e sem tiragem
Consulta mdica
Consulta de Enfermagem
Inalao com beta2 conforme receita anterior
No melhorou: FR ou mantm tiragem
Ver protocolo de Enfermagem: Ateno Sade da Criana
Melhorado: FR normal e sem tiragem
Domiclio
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ASPECTOS IMPORTANTES NO ATENDIMENTO CRIANA COM QUEIXAS RESPIRATRIAS AGUDAS

1. Identicar a idade (menor ou maior de 2 meses) e seguir o uxo indicado. 2. Identicar se a criana apresenta algum sinal geral de perigo e seguir o uxo indicado. 3. Se no houver sinal geral de perigo, perguntar: H quantos dias tem as queixas? Tem febre ? H quantos dias? Medida ou no? Quando no tem febre, a criana brinca e aceita a alimentao? Tem dor de ouvido? Tem cansao ou diculdade para respirar? Tem chiado no peito?
ORIENTAES
Tranqilizar a me / famlia; orientar banho morno; aumentar a oferta de lquidos e utilizar vestimentas leves. O uso de antitrmicos pode ser recomendado quando a temperatura for maior de 37,8 C Paracetamol: 1 gota / Kg de peso / dose at 4 x /dia (intervalo mnimo de 4 horas entre as doses). Dipirona: meia gota / Kg de peso / dose at 4 x / dia, intervalo de 6 horas (dose mxima por dia: 60 gotas at 6 anos, 120 gotas de 6 a 12 anos e 160 gotas para maiores de 12 anos). Procurar a unidade caso aparea qualquer sinal de alerta.
6. DOR DE OUVIDO Deve ser atendida pelo mdico 7. VMITOS Se sim, quantas vezes? Mais de 3 vezes em 2 horas atendimento com enfermeira ou mdico Aps a alimentao ou acesso de tosse sem gravidade Vmito em jato deve ser atendida pelo mdico
4. Como avaliar o estado geral / atividade da criana: Est ativa, brincando sem gravidade Fica quietinha, cada, apenas durante a febre pode no ter gravidade Fica prostrada, gemente, sem querer brincar mesmo sem febre sinais de gravidade 5. PRESENA DE FEBRE (denida como T maior ou igual a 37,5 C) Se sim, h quantos dias: < 5 dias, criana em bom estado geral, com tendncia melhora - possivelmente sem gravidade Se febre h 5 dias ou mais, criana deve ser vista pelo mdico
8. CHIADO NO PEITO Se for o primeiro episdio de chiado no peito deve ser atendida pelo mdico Se houver episdios repetidos de chiado no peito (sibilncia), pode ser avaliada em consulta de enfermagem
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9.
DIFICULDADE PARA RESPIRAR CANSAO NO PEITO
Contar a freqncia respiratria em 1 minuto e verificar a presena de tiragem sub-costal Se FR e / ou tiragem subcostal deve ser atendida pela enfermeira ou mdico
Faixa etria
Respirao rpida ou freqncia respiratria aumentada 60 ou mais respiraes por minuto 50 ou mais respiraes por minuto 40 ou mais respiraes por minuto 30 ou mais respiraes por minuto
menores de 2 meses de 2 a 11 meses de 1 a menos de 5 anos de 5 anos ou mais
10. ORIENTAES GERAIS PARA QUEIXAS RESPIRATRIAS AGUDAS Decbito elevado Dieta fracionada Aumentar a oferta de gua, suco de frutas ou chs para fluidificar a secreo e facilitar sua remoo Lavagem nasal com soro fisiolgico Nebulizao / Inalao NO DAR XAROPE OU ANTIBITICO ORIENTAR SINAIS DE PERIGO E O RETORNO, CASO NO MELHORE APS 3 DIAS
Para as crianas com Sinais de Perigo, o prossional (mdico ou enfermeiro) dever providenciar as condies para que a criana seja atendida imediatamente no hospital . Estabelecer contato telefnico com o prossional da referncia e enviar a Ficha de Referncia explicitando o motivo do encaminhamento.
11. SINAIS GERAIS DE PERIGO Piora do Estado Geral (letargia ou prostrao) Aparecimento ou piora da febre No consegue ingerir lquidos ou alimentos Presena de dificuldade para respirar
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA DIARRIA

Queixa de diarria
Acolhimento
Vericar se tem diarria No Sim
N de evacuaes, Durao dos episdios Aspecto das fezes
Atendimento de enfermagem 1
A criana est com diarria h mais de 14 dias? No Sim
Menor de 2 meses de idade Maior ou igual a 2 meses Consulta mdica Vericar estado de hidratao
Tem sangue nas fezes ? No Sim
Consulta mdica
Sem desidratao
Desidratao grave
Desidratao Consulta mdica Atendimento de enfermagem1 Consulta de Enfermagem 2 Plano B

1 Auxiliar de enfermagem sob a superviso da (o) enfermeira (o) - Orientaes 2 Protocolo de Enfermagem: Ateno Sade da Criana
Plano A
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CLASSIFICAO DO ESTADO DE HIDRATAO

PLANO A: TRATAR A DIARRIA EM CASA SEM DESIDRATAO Criana ativa, Aceitando lquidos Turgor de pele normal 1. Dar lquidos adicionais vontade: Amamentar com maior freqncia Dar soro de reidratao oral Dar gua, chs, caldos, gua de arroz, Quantidade de lquidos adicionais: At 1 ano: 50 a 100 ml aps cada evacuao diarrica 1 ano ou mais: 100 a 200 ml aps cada evacuao diarrica 2. Continuar a alimentar com a dieta habitual 3. Retornar se apresentar sinais de perigo. SINAIS DE PERIGO Piorar o Estado Geral No conseguir beber lquidos Ficar sem urinar por mais de 6-8 horas Se a diarria persistir por mais de 5 dias Aparecer sangue nas fezes
PLANO B:TRO NA UNIDADE 1. Quantidade de soro oral nas primeiras 4 horas DESIDRATAO: DOIS OU MAIS DESSES SINAIS Criana irritada, inquieta Olhos fundos Bebe avidamente com sede Turgor de pele semipastoso (Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior) Peso <6 6 - < 10 10 - < 12 12-19 Soro 200-400 400-700 700-900 900-1400
Demonstrar para a me como dar o soro Oferecer o soro em pequenos goles com colher Se vmitos, aguardar 10 min e continuar mais lentamente 2. Continuar a amamentar no peito 3. Reavaliar o estado de hidratao aps 4 horas 4. Selecionar o plano adequado para continuar o tratamento
DESIDRATAO GRAVE: DOIS OU MAIS DESSES SINAIS Criana letrgica ou inconsciente Olhos fundos No aceita lquidos ou aceita muito mal Turgor de pelo pastoso Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior
CONSULTA MDICA IMEDIATA
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ASPECTOS IMPORTANTES NA AVALIAO DA CRIANA COM DIARRIA 1. Criana abaixo de dois meses deve sempre ser avaliada pelo mdico. 2. Quando no houver tempo suciente para acompanhar a TRO na unidade, pode-se iniciar a TRO e terminar a hidratao em casa, exceto nos seguintes casos: Fatores de risco individual Criana menor de 2 meses Crianas menores de 1 ano com baixo peso ao nascer Crianas com desnutrio moderada ou grave Fatores de risco situacional Dificuldade de acesso ao hospital Me ou responsvel pela criana com dificuldade de compreenso Criana proveniente de microrea social de risco. Nesses casos, encaminhar para hidratao no hospital. 3. Orientaes para retornar unidade de sade, se ocorrerem sinais de perigo
4. Indicaes para encaminhamento para hospital ENCAMINHAR PARA O HOSPITAL QUANDO: A criana no ganhar ou perder peso, aps as primeiras 2 horas de TRO Houver alteraes do estado de conscincia (comatosa, letrgica) Vmitos persistentes (no mnimo 4 vezes em 1 hora) leo paraltico (distenso abdominal) 5. No se recomenda o uso de antiemtico, porque a criana ca sonolenta, o que diculta a aceitao do soro oral. 6. No se deve utilizar antidiarricos e antibiticos para diarria. 7. Orientaes para os casos de diarria: Incentivar o aleitamento materno Orientar alimentos de fcil digesto, pastosos ou lquidos Orientar higiene pessoal e dos alimentos Orientar utilizar gua filtrada Orientar o destino adequado dos dejetos Orientar o uso da TRO no incio dos sintomas diarricos Esclarecer sobre a evoluo da diarria que pode demorar at 14 dias.
SINAIS DE PERIGO
Piorar o Estado Geral No conseguir beber lquidos Ficar sem urinar por mais de 6-8 horas Se a diarria persistir por mais de 5 dias Aparecer sangue nas fezes
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE CONJUNTIVITE
Queixa de secreo ocular
Acolhimento
Secreo clara
Secreo purulenta
Consulta mdica
Orientaes Gerais
Limpeza freqente das secrees com gua limpa e fria Fazer compressas com gua limpa e fria, vrias vezes ao dia Lavar bem as mos antes e aps qualquer manipulao dos olhos No utilizar gua boricada ou outros produtos nos olhos Usar toalha separada
1.Ver orientao de conjutivite na Sade Ocular
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FALTA DE APETITE

Apresenta falta de apetite h menos de 1 semana
Acolhimento No Sim
Bom estado geral Sim No Consulta de Enfermagem
Orientaes gerais
Apresenta outras queixas associadas? Febre e/ou Perda de peso e/ou Queda no estado geral Sim No
Consulta mdica
Agendamento de consulta mdica
Seguir uxo das queixas especcas
Consulta mdica
1 - Orientaes Gerais: Verificar quem assume os cuidados e a alimentao da criana Observar dinmica emocional e relaes na famlia e na escola Tentar identificar eventos que possam diminuir a aceitao alimentar Verificar se a dieta adequada para a idade Verificar se a criana substitui a refeio de sal por leite Verificar se a criana ingere guloseimas, salgadinhos, refrigerantes nos intervalos das refeies Verificar se a criana freqenta a creche. Pedir relatrio da aceitao alimentar
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR ABDOMINAL
DOR ABDOMINAL
Acolhimento
o primeiro episdio? No Sim
Interfere nas atividades (falta escola, deixa de brincar, ca plida)
Incio h menos de 7 dias e febre, ou Vmitos, queda no estado geral
No
Sim No Sim
Consulta de Enfermagem Agendar consulta mdica
Consulta mdica
Orientaes para a dor abdominal: Observar evoluo da dor: n de episdios, desencadeantes, tendncia evolutiva e dinmica emocional / relaes na famlia e na escola Tranqilizar e apoiar a famlia Orientar massagem local Verificar hbito alimentar e hbito intestinal Evitar uso de medicamentos 1. Auxiliar de enfermagem sob a superviso da (o) enfermeira (o)
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE CEFALIA

CEFALIA
Acolhimento
Interfere nas atividades (falta escola, deixa de brincar, ca plida) No Sim
Incio h menos de 3 dias e febre, ou vmitos, Queda no estado geral No Sim
Consulta mdica
Agendar consulta mdica
Orientaes para a cefalia: Observar evoluo da dor: n de episdios, desencadeantes, tendncia evolutiva e dinmica emocional / relaes na famlia e na escola Tranqilizar e apoiar a famlia Colocar a criana de repouso, em local tranqilo, sem muita luminosidade Utilizar analgsicos s se a dor for intensa
1. Auxiliar de enfermagem sob a superviso da (o) enfermeira (o) - Orientaes
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR EM MEMBROS

DOR EM MEMBROS
Acolhimento
Interfere nas atividades (falta escola, deixa de brincar, ca plida) No Sim
Incio h menos de 7 dias e febre, ou diculdade para andar, queda no estado geral No Sim
Consulta mdica
Orientaes gerais para dor em membros: Observar evoluo da dor: n de episdios, desencadeantes, tendncia evolutiva e dinmica emocional / relaes na famlia e na escola Tranqilizar e apoiar a famlia Orientar massagem local Evitar uso de medicamentos
1. Auxiliar de enfermagem sob a superviso da (o) enfermeira (o) - Orientaes
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE QUEIXA DE FALTA DE GANHO DE PESO

FALTA DE GANHO DE PESO
Acolhimento
Vericar durao da queixa
Mais de um ms
Menos de um ms
Estado geral bom Sem outras queixas
Queixas associadas No Sim
Orientaes gerais Orientao alimentar
Seguir uxo especco
Bom estado geral
Queda no estado geral
Agendar consulta de enfermagem (rotina)
Consulta mdica
Verificar quem assume os cuidados e a alimentao da criana Observar dinmica emocional e relaes na famlia e na escola Tentar identificar eventos que possam diminuir a aceitao alimentar Verificar se a dieta adequada para a idade Verificar se a criana substitui a refeio de sal por leite Verificar se a criana ingere guloseimas, salgadinhos, refrigerantes em excesso Verificar se a criana freqenta a creche. Pedir relatrio da aceitao alimentar
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE VMITOS
VMITOS
Acolhimento
Vomita tudo o que ingere?
No
Sim
Tem tosse ou diarria ou chiado no peito ou febre?
Consulta mdica
No
Sim
Seguir uxo das queixas especcas
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE REGURGITAES

Eliminao de alimentos sem nuseas ou esforo abdominal (Crianas menores de 12 meses)
REGURGITAES
Acolhimento
Vericar ganho de peso
Bom ganho de peso
Sem ganho de peso
Orientaes Gerais Orientaes alimentares Orientaes posturais
Identicar outras queixas Agendar consulta rotina No Sim
Orientaes Consulta mdica
Agendar consulta de enfermagem
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FEBRE REFERIDA MENOR DE 3 ANOS
FEBRE
Acolhimento
Vericar idade
Apresenta sinais gerais de perigo: Menor de 2 meses Maior de 2 meses No consegue mamar nem ingerir lquidos? Vomita tudo que ingere? Apresentou convulses nas ltimas 72 h? Est sonolenta e com diculdade para despertar?
Consulta mdica
Apresenta qualquer sinal geral de perigo? Ou T de 39 C ou mais
Se todas as respostas forem negativas
Se uma das respostas for positiva
Tem outra queixa?
Consulta mdica
No
Sim
Consulta mdica
Seguir rotina de uxo da queixa referida
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FEBRE REFERIDA MAIOR DE 3 ANOS
FEBRE
Acolhimento
Apresenta qualquer sinal geral de perigo
Apresenta sinais gerais de perigo: No consegue mamar nem ingerir lquidos? Vomita tudo que ingere? Apresentou convulses nas ltimas 72 h? Est sonolenta e com diculdade para despertar?
Se todas as respostas forem negativas
Se qualquer resposta for positiva Tem outra queixa? Consulta mdica
No
Sim
Bom estado geral e febre menos de 5 dias
Estado Geral comprometido ou febre mais de 5 dias
Seguir rotina de uxo da queixa referida
Consulta mdica
Identicado foco infeccioso? No Sim
Cuidados de Enfermagem Retorno em 24 horas
Consulta mdica
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Orientaes gerais para febre

A temperatura corporal normal situa-se na faixa de 36 a 37 C Febre: - denida como temperatura do corpo acima da mdia normal, associada ou no a tremores, calafrios, rubor de pele, aumento da freqncia respiratria e cardaca. Adotamos, aqui, a T axilar maior ou igual a 37,5C. Hipotermia: - denida como temperatura corporal abaixo de 35,5 C, pele fria, palidez, calafrios, perfuso capilar diminuda, taquicardia, leito ungueal ciantico. Calafrios: - Sensao de frio, contraes musculares quando a temperatura corporal cai abaixo do normal ou na fase de calafrios da febre.
Orientaes
Tranqilizar a me / famlia. Banho morno. Aumentar a oferta de lquidos. Utilizar vestimentas leves. O uso de antitrmicos pode ser recomendado quando a temperatura for maior de 37,8 C: Paracetamol: 1 gota / Kg de peso / dose at 4 x /dia (intervalo mnimo de 4 horas entre as doses). Dipirona: meia gota / Kg de peso / dose at 4 x / dia, intervalo de 6 horas (dose mxima por dia: 60 gotas at 6 anos, 120 gotas de 6 a 12 anos e 160 gotas para maiores de 12 anos). Procurar a Unidade caso aparea qualquer sinal de alerta.
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FLUXO SADE DA CRIANA 1
CRIANA / ADOLESCENTE QUE NO APRENDE
ACOLHIMENTO
INVESTIGAR na UBS
Como a criana/ adolescente
Como a famlia
Como a escola
Avaliao peditrica e/ou equipe multiprossional: avaliao global: antecedentes neonatais, convulses, doenas sistmicas, medicamentos; nutrio; desenvolvimento: fsico, motor, viso, audio, cognitivo, linguagem; presena de sintomas emocionais: ansiedade, tristeza, irritabilidade, medos; presena de alteraes de conduta: agitao, hiperatividade, agressividade; relacionamento com pais, pares, professores e outros.
o que pensa do problema da criana; o que pensa da escola; avaliao da dinmica familiar.
conversar com o professor e com coordenador pedaggico; contrapartida de escola.
Famlia disfuncional Maus tratos
Ambiente escolar disfuncional Problemas pedaggicos
Intervenes dirigidas famlia Orientao familiar
Intervenes centradas no ambiente escolar Trabalho conjunto UBS/Escola
Na UBS: tratar problemas clnicos; iniciar interveno em: transtornos de conduta, ansiedade, depresso, hiperatividade; orientar a famlia e a escola; acompanhar a evoluo Observao: Na suspeita de transtorno psiquitrico grave, iniciar interveno e avaliar capacidade tcnica de atendimento da equipe da UBS
Persistncia ou piora do problema
Suspeita de retardo mental importante ou autismo
Avaliar necessidade de encaminhamento ou atendimento conjunto com servio especializado (CAPSi ou outro disponvel)
Seja qual for a origem das diculdades da criana / adolescente, as intervenes teraputicas devem visar sempre as trs dimenses do problema: escola, famlia e criana/adolescente.
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FLUXO SADE DA CRIANA 2
CRIANA / ADOLESCENTE COM PROBLEMAS DE COMPORTAMENTO
Na UBS INVESTIGAR que tipo de problema existe? quanto prejuzo o problema causa criana/adolescente ou famlia? o que desencadeia o problema? relacionado a um contexto especco? quais so os pontos fortes da criana? o que pensa a famlia?
Comprometimento importante da rotina de vida da criana / adolescente e/ou famlia e/ou escola
Sim
No
Agendar na UBS atendimento com urgncia relativa (7 a 10 dias) com pediatra e/ou equipe multiprossional para investigar: sintomas emocionais ansiedades, medos, tristezas, alteraes apetite e sono problemas de conduta agressividade, comportamento anti-social, agitao atraso no desenvolvimento diculdades no relacionamento social uso de drogas
Agendar na UBS atendimento de rotina com pediatra ou equipe multiprossional para investigar a queixa: ouvir a famlia (me, pai e outros cuidadores) ouvir a escola conversar com a criana/adolescente
Orientao Sintomas graves destrutividade persistente e deliberada; agressividade resultando em leses corporais; autotraumatismo deliberado; desinibio social grave; isolamento e retrao persistente; alucinaes e iluses; tentativas de suicdio*; uso abusivo agudo de drogas*. (* avaliar necessidade de atendimento de urgncia Pronto-Socorro) Avaliar necessidade de encaminhamento ou atendimento conjunto com servio especializado (CAPSi ou outro disponvel) Avaliao e acompanhamento peditrico e da equipe multiprossional na UBS
Persistncia da queixa
Sintomas relacionados com atraso do desenvolvimento retardo mental, autismo diculdades de aprendizagem
Melhora da queixa
Intervenes conjuntas escola/UBS
Persistncia ou piora do problema
EM QUALQUER QUEIXA: avaliar a famlia e a escola em busca de fatores de desencadeamento e manuteno do problema; levantar aspectos positivos da criana/adolescente e da famlia para ressalt-los; buscar pessoa de vnculo na famlia ou escola para ancorar a interveno.
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Garralda ME. Tratando a criana com problemas psiquitricos. Trad. Buckup HT. So Paulo: Livraria Editora Santos, 1995. Goodman R, Scott S. Psiquatria infantil. Trad. Armando MG. SoPaulo: Roca, 2004. GRISI, S. & ESCOBAR, AM. Prtica Peditrica. Rio de Janeiro, Atheneu, 2001.
MINISTRIO DA SADE - Fundamentos tcnico-cientcos e orientaes prticas para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Braslia, 2002. MINISTRIO DA SADE - Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana. Braslia, 2004. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE & ORGANIZAO PAN - AMERICANA de sade Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI), 1999. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE SO PAULO. Caderno Temtico da Criana, So Paulo, 2003. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE SO PAULO. Ateno Sade da Criana. Protocolo de Enfermagem (edio revisada). So Paulo, 2003. SUCUPIRA, ACSL et al - Pediatria em Consultrio. So Paulo, Sarvier, 2000.
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REA TEMTICA - SADE DO ADOLESCENTE
Elaborao: Ana Ceclia S. L. Sucupira Ana Paula Marques Gabriela Junqueira Calazans Haroldo Csar Saletti Filho Paula Silveira Regina Guise Silvana Cappellini
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A ateno sade do adolescente e do jovem tem sido um importante desafio para a organizao dos servios de sade e para a sociedade. Nas ltimas dcadas , a necessidade do estabelecimento de polticas para a adolescncia tem se destacado, considerando o grande continente populacional que estes grupos representam e tambm a importncia do desenvolvimento integral de suas potencialidades. O Plano de Ao da Conferncia Mundial de Populao e Desenvolvimento , realizada no Cairo, em1994,introduziu o conceito de direitos sexuais e reprodutivos e destacou os adolescentes como indivduos a serem priorizados pelas Polticas Pblicas de Sade. A IV Conferncia Internacional sobre a Mulher, realizada em Beijing, em 1995 reiterou esta definio e trouxe recomendaes importantes em relao Violncia Sexual. Alguns importantes marcos internacionais e nacionais podem ser ressaltados como a Comemorao do Ano Internacional da Juventude em 1985, A Formao do Comit de Adolescncia pela Sociedade Brasileira de Pediatria em 1978, a criao da Associao Brasileira de Adolescncia (ASBRA) em 1989, o Projeto Acolher da Associao Brasileira de Enfermagem, em 1999 e 2000 e o Projeto AdoleSer com Sade, em 2001, da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia. Entendendo esta importncia que a Secretaria Municipal de Sade, atravs da rea Temtica de Sade do Adolescente e do Jovem da Coordenadoria de Desenvolvimento da Gesto Descentralizada, ressalta seu compromisso e ateno com esta faixa etria, traduzindo-se tal preocupao em aes continuadas e integradas.Aes estas que tem como principal porta de acesso a Unidade Bsica de Sade (vide Portaria 527/04 em anexo). Este fluxo reflete tal postura e com responsabilidade vem alertando os profissionais sobre os principais riscos e agravos a sade do adolescente e do jovem, reafirmando importantes parcerias institucionais e tendo cuidado com a abordagem de questes mais
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ATENDIMENTO NO ACOLHIMENTO DE ADOLESCENTES NAS UNIDADES MUNICIPAIS DE SADE
polmicas. Tambm mostra uma continuidade integrada entre os diversos programas j desenvolvidos pela Secretaria Municipal de Sade. Este fluxo para acolhimento do adolescente e do jovem na Unidade Bsica de Sade, tem dentre seus objetivos o de implementar os princpios do SUS como o de Humanizao do Atendimento, universalidade do acesso com equidade. Vale ainda ressaltar que a demanda trazida pelo Adolescente quase sempre reticente e, muitas vezes, camuflada na forma de uma dor aqui ou ali sem maior importncia at que o adolescente sinta - se seguro para expressar o real motivo que o leva a pedir ajuda.Nesse sentido importante criar um ambiente preservado e que assegure o sigilo, visto que os relatos de experincia de alguns profissionais referem se aos sumios desses pacientes aps um primeiro contato. Esse sigilo deve ser mantido mesmo perante seus familiares, desde que no se incorra em riscos vida dos adolescentes. Pais ou responsveis s podero ser informados sobre o contedo das consultas com o expresso consentimento dos adolescentes. A ausncia de pais ou responsveis no deve impedir o atendimento mdico aos adolescentes embora o envolvimento da famlia deva ser estimulado pelos profissionais de sade -, seja nas consultas iniciais ou nas de retorno, sendo que em todas as situaes em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo, os adolescentes devem ser informados, tanto das condutas quanto de suas justificativas. Este primeiro contato, ento, dever exigir do profissional uma escuta sensvel para reconhecer o que est por trs do verbalizado nos primeiros minutos. Em se conquistando a confiana inicial (ela passar por algumas fases e vrios encontros posteriores bem sucedidos para que se estabelea de fato), cabe pensar quem este sujeito que pede cuidado. Lembrando ainda que o adolescente, embora chegue pouco aos servios de sade porque adoece pouco, requer ateno atravs de aes de promoo sade e de preveno de doenas. Estas aes podem se dar
nas unidades de sade ou em articulaes com outros setores, principalmente a escola, local privilegiado de insero dessa populao. Estas intervenes devem combinar aspectos inovadores e estimuladores com a criao de espaos de incluso tais como grupos de atendimento -, favorecendo processos de identificao e sensibilizao para suas demandas. Ressalta-se ainda, a questo do incio da atividade sexual nesta fase da vida. O profissional de sade tem um papel importante como facilitador de espaos de educao sexual e preveno das DST/AIDS, alm da orientao sobre a gravidez e o aborto. Tambm papel da equipe de sade a orientao sobre mtodos contraceptivos e a disponibilizao destes mtodos, alertando sempre os adolescentes de ambos os sexos da necessidade da dupla proteo e do uso responsvel destes recursos (por exemplo, o uso criterioso da plula do dia seguinte). Cabe,ainda, apontar que a Sociedade de Pediatria de So Paulo recomenda como campo de atuao do pediatra a faixa compreendida entre 0 e 20 anos incompletos - referendada pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia. Outro aspecto a ser ressaltado nesta introduo, diz respeito importncia das aes e estratgias multiprofissionais. As aes articuladas e desenvolvidas pela equipe resultam em intervenes mais eficazes. Finalmente, as vulnerabilidades para as quais os profissionais de sade devem estar atentos quando atendem adolescentes e que podem estar presentes entre as queixas subliminares, numa abordagem inicial, so:
dificuldades nas relaes familiares (separaes, falta de dilogo, conflitos entre pais e filhos, alcoolismo de um ou ambos os pais, incesto/abuso, transtorno mental, etc.); relao com a escola (evaso escolar, repetncia, dificuldade de criao de vnculos, atos de violncia, agressividade, etc.); uso de lcool e drogas lcitas e/ou ilcitas;
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incio da vida sexual (verificar os cuidados com o prprio corpo e com o do outro, uso de proteo/ preservativo); DST/AIDS; gravidez (especialmente antes dos 16 anos, probabilidade de abuso sexual); aborto e suas conseqncias (fsicas e psicolgicas); excluso social (atingindo especialmente as populaes perifricas e levando a insero no trfico de drogas, com risco, entre outros, de morte precoce por homicdio); tentativas/risco de suicdio; acidentes de trnsito e outras situaes de violncia (como agentes e vtimas); violncia domstica e sexual (ver texto e fluxo de casos com suspeita de violncia). Apresentamos a seguir as queixas mais freqentes que procura por atendimento (queixa imprecisa), atraso menstrual, corrimento vaginal, desconforto respiratrio, dor ao urinar, dor de cabea, dor em membros, dor no baixo ventre, relato de crise convulsiva, vmitos - e as respectivas sugestes de fluxos. Foram excludas as queixas relacionadas violncia domstica e sexual, abordadas pelo PP Resgate Cidado com maior detalhamento, neste manual. Esperamos que este fluxo possa de fato se transformar como elemento importante de um trabalho mais resolutivo acolhedor. Publicado no D.O.M. em 20/08/04
da criana e do adolescente como seres humanos, a necessidade de especial respeito s suas condies de pessoas em desenvolvimento, o seu reconhecimento como sujeitos de direitos e a prioridade absoluta criana e ao adolescente nas polticas pblicas e que os direitos assegurados aos adolescentes devem ser efetivados por meio de polticas sociais pblicas, tal como expresso pela Constituio Federal no art. 227, I e pelo prprio ECA em seus art. 7, 11, 17 e 18, 02 - O art. 103 do Cdigo de tica Mdica, em que fica vedado ao mdico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente, 03 - A Lei Mun. 11.288, de 21/11/92, que dispe sobre a obrigatoriedade da assistncia de sade aos adolescentes na Rede Municipal de Sade do Municpio de So Paulo, ressaltando a perspectiva do trabalho em equipe multiprofissional, 04 - As recomendaes da Sociedade de Pediatria de So Paulo - que orienta como campo de atuao do Pediatra a faixa compreendida entre 0 e 20 anos incompletos - referendadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia, de que para a boa prtica da consulta aos adolescentes devem ser garantidas a confidencialidade e o sigilo das informaes, mesmo perante seus familiares, desde que no se incorra em riscos vida dos adolescentes, de que pais ou responsveis s podero ser informados sobre o contedo das consultas com o expresso consentimento dos adolescentes, de que a ausncia de pais ou responsveis no deve impedir o atendimento mdico aos adolescentes, seja nas consultas iniciais ou nas de retorno e de que em todas as situaes em que se caracterizar a necessidade da quebra do
Portaria 527/04 SMS.G

O Secretrio Municipal da Sade, no uso das atribuies que lhe so conferidas por Lei e, Considerando: 01 - Que a Lei Federal 8.069/90 - Estatuto da Criana e do Adolescente - afirma o valor intrnseco
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sigilo, os adolescentes devem ser informados, tanto das condutas, quanto de suas justificativas, 05 - As orientaes da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia para os servios de orientao em sade sexual e reprodutiva para adolescentes, que indicam a confidencialidade das informaes, a privacidade no atendimento, a facilidade de acesso aos servios, a boa comunicao, com linguagem simples esem julgamentos morais ou valorativos e a focalizao do interesse da entrevista nos (as) adolescentes, sendo que a presena de pais ou familiares s deve ocorrer por solicitao do (a) adolescente como pr-requisitos mnimos para a boa qualidade da ateno sade, 06 - O Plano de Ao da Conferncia Mundial de Populao e Desenvolvimento (CAIRO, 1.994) que introduziu o conceito de direitos sexuais e reprodutivos na normativa internacional e inseriu os adolescentes como sujeitos/pblicos destas normas, programas e polticas pblicas, sendo que na reviso deste plano, promovida pela ONU em 1.999 (CAIRO +5), avanou-se na considerao dos direitos dos jovens, deixando de serem includos os direitos dos pais em todas as referncias aos adolescentes, garantindo a estes os direitos privacidade, ao sigilo, ao consentimento informado, educao sexual no currculo escolar, informao e assistncia sade reprodutiva, 07 - As concluses do Frum 2.002 em Contracepo: Adolescncia e tica - organizado pela Unidade de Adolescentes do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas - FMUSP reunindo profissionais de Sade, da Justia e de Comisses de Biotica - sobre a prescrio de contraceptivos a adolescentes menores de 14 anos, indicando que: a prescrio de contraceptivos aos adolescentes menores de 14 anos no constitui ato ilcito por parte do Mdico, desde que no haja situao de abuso ou vitimizao e que a adolescente detenha capacidade de autodeterminao - com responsabilidade
e conscincia a respeito dos aspectos que envolvem a sua sade e a sua vida, 08 - O Cdigo de tica Profissional dos Assistentes Sociais em seus art. 16, 17 e 18, o Cdigo de tica do Enfermeiro - COREN/SP em seu art. 29, o Cdigo de tica Profissional dos Psiclogos em seus art. 21, 26 e 27, e, ainda, constando no cdigo de tica de outras profisses do campo da sade a importncia do sigilo profissional na relao com os pacientes (includos crianas e adolescentes) e no cuidado com vistas ao estabelecimento de confiana para a interveno em sade, 09 - A importncia de se propiciar condies adequadas de sigilo, escuta e cuidado aos adolescentes de ambos os sexos que procuram os servios de sade ou so por ele abordados (como nas aes do Programa Sade da Famlia), para que se estabelea uma relao de confiana de fato, que conduza maior resolutividade das demandas identificadas e, 10 - Que na experincia de vida de adolescentes encontram-se a criao de identidade prpria atravs de grupos de pertinncia, reconhecimento de seu espao social/excluso social, entrada no mercado de trabalho, escolha educacional/profissional, as relaes familiares e seus conflitos, a violncia domstica, o incio da vida sexual, a eventual ocorrncia de uma gravidez, as DST/AIDS, o aborto, o contato com drogas lcitas e ilcitas, ou seja, uma grande diversidade de experincias que interferem em suas condies de sade e nas suas possibilidades de se cuidar, DETERMINA: I - Que os servios de sade sob a gesto municipal devem efetivar o direito de adolescentes e jovens, pessoas entre 10 e 24 anos, ateno integral sua sade, respeitando as especificidades e as condies de vulnerabilidade relacionadas a este momento de vida. II - O acesso igualitrio s aes e aos servios
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de sade sem preconceitos de origem, raa sexo, orientao sexual ou quaisquer outras formas de discriminao ou privilgios. III - Que profissionais de sade de todas as categorias e especialidades devem realizar oatendimento do/da adolescente com sigilo e confidencialidade, preservado de qualquer interferncia. IV - Que profissionais de sade que abordam adolescentes nos servios da rede municipal de sade devem propiciar condies de sigilo e privacidade aos (s) pacientes adolescentes de forma a favorecer diagnsticos mais precisos e completos e condutas teraputicas mais adequadas e continentes. V - Que se deve estimular a participao da famlia e/ou responsveis na ateno sade dos adolescentes, bem como incentivar que os prprios adolescentes envolvam suas famlias e/ou responsveis no acompanhamento de seus problemas, assegurando, porm, que a relao dos profissionais de sade com a famlia no deve preponderar sobre a relao entre os mesmos profissionais e os pacientes adolescentes. VI - Sempre quepossvel, priorizar a abordagem da ateno multiprofissional sade do adolescente, considerando a integralidade das aes e estratgias que contribuam para a soluo das demandas trazidas por adolescente e a preservao de sua intimidade. VII - Que as agendas das Unidades Bsicas de Sade contemplem o acompanhamento dos adolescentes, com nfase no atendimento mdico - notadamente de pediatras, ginecologistas, clnicos gerais e generalistas - e da oferta de outras aes de promoo da sade e de preveno dos agravos relacionados aos aspectos de vulnerabilidade dos (as) adolescentes, tais como gravidez, DST/AIDS e violncia, favorecendo a aderncia aos servios de sade e facilitando o intercmbio de informaes. VIII - Que a gerncia das unidades de sade deve indicar, atravs de avaliao de interesse e capacitao, os profissionais de sade da equipe multiprofissional que devem se tornar referncia no atendimento de
adolescentes e de jovens, de forma que os mesmos possam ser identificados e reconhecidos pela populao adolescente de seu territrio. IX - Que na ateno sade de adolescentes e jovens sempre deve ser realizada orientao relativa sexualidade e sade reprodutiva e devem ser disponibilizados os mtodos contraceptivos a todos os adolescentes atendidos, inclusive contracepo de emergncia, conforme Port. 295/04-SMS.G, devendo ser dispensada ateno especial nos casos de relatos de resistncia ao uso de preservativo, de experincias de gravidez, aborto, DST/AIDS e abuso sexual - acolhendo suas dvidas e propiciando espao de troca isento, livre de preconceitos e de julgamentos morais. X - Que o fornecimento de mtodos contraceptivos a adolescentes e jovens, principalmente, os preservativos para preveno de DST/AIDS e gravidez, deve ocorrer de forma simples e desburocratizada. XI - Desenvolver aes integradas entre os servios de sade e outras reas, tais como a rea da educao, trabalho, assistncia social, articulando e complementando polticas e atividades. XII - Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio.
ADOLESCNCIA, ANTICONCEPO E TICA

Diretrizes Sociedade Brasileira de Pediatria - SBP Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGO Considerando o nmero cada vez maior de adolescentes iniciando a vida sexual e o risco que envolve a atividade sexual desprotegida, pediatras e ginecologistas precisam estar preparados para abordagem deste tema durante o atendimento dos jovens. Constitui grande desafio a adequada orienta-
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osexual, que implica em enfatizar a participao da famlia, escola, rea de sade e sociedade como um todo, nesse processo contnuo de educao. Assim necessrio que os profissionais de sade, tanto generalistas quanto especialistas, tenham conhecimento sobre sexualidade e anticoncepo, incluindo os aspectos ticos que envolvem a prescrio dos mtodos anticoncepcionais. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), respaldadas pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)1, ONU (Cairo + 5, 1999)2 e Cdigo de tica Medica3, e baseados nas resolues do Frum 2002 Adolescncia, contracepo e tica4, estabelecem as seguintes diretrizes em relao a sade sexual e reprodutiva dos adolescentes. O adolescente tem direito privacidade durante a consulta, ou seja, de ser atendido sozinho, em espao privado e apropriado. Deve-se lembrar que a privacidade no est obrigatoriamente relacionada confidencialidade. A confidencialidade definida como um acordo entre o profissional de sade e o cliente, no qual se estabelece que as informaes discutidas durante e depois da consulta ou entrevista, no podem ser passadas a seus pais e/ou responsveis, sem a permisso expressa do adolescente. A confidencialidade apia-se em regras de biotica mdica, atravs de princpios morais de autonomia. A garantia de confidencialidade e privacidade, fundamental para aes de preveno, favorece a abordagem de temas como sexualidade, uso de drogas, violncia, entre outras situaes. O profissional de sade deve respeitar os valores morais, scio-culturais e religiosos do adolescente que est sendo atendido. O sigilo mdico um direito garantido e reconhecido pelo, artigo 103 do Cdigo de tica Mdica. Em situaes de exceo, como dficit intelectual
importante, distrbios psiquitricos, desejo do adolescente de no ser atendido sozinho, entre outros, faz-se necessria a presena de um acompanhante durante o atendimento. Nos casos em que haja referncia explicita ou suspeita de abuso sexual, conveniente a presena de outro profissional durante a consulta. Nessas situaes o profissional est obrigado a notificar o conselho tutelar ou Vara da Infncia e Juventude, como determina o ECA - lei federal 8069-90 -Recomenda-se a discusso dos casos em equipe multidisciplinar, de forma a avaliar a conduta, bem como o momento mais adequado para notificao. O mdico deve aproveitar todas as oportunidades de contato com adolescentes e suas famlias para promover a reflexo e a divulgao de informaes sobre temas relacionados sexualidade e sade reprodutiva. A orientao deve abranger todos os mtodos recomendados pelo Ministrio da Sade, com nfase na dupla proteo (uso de preservativos), evitando-se qualquer juzo de valor. A prescrio de mtodos anticoncepcionais dever levar em conta a solicitao dos adolescentes, respeitando-se os critrios mdicos de elegibilidade, independentemente da idade. A prescrio de mtodos anticoncepcionais para adolescente menor de 14 anos, desde que respeitados os critrios acima, no constitui ato ilcito por parte do mdico. Na ateno a menor de 14 anos sexualmente ativa, a presuno de estupro deixa de existir, frente ao conhecimento que o profissional possui de sua no ocorrncia, a partir da informao da adolescente e da avaliao criteriosa do caso, que deve estar devidamente registrada no pronturio mdico. O mdico pode prescrever anticoncepo de emergncia, com critrios e cuidados, por ser um recurso de exceo, s adolescentes expostas ao risco iminente de gravidez, nas seguintes situaes:
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1. no estar usando qualquer mtodo anticoncepcional 2. falha do mtodo anticoncepcional em uso 3. violncia sexual A anticoncepo de emergncia no um mtodo abortivo, conforme demonstram as evidncias cientficas atuais. Deixar de oferecer a anticoncepo de emergncia nas situaes em que est indicada, pode ser considerada uma violao do direito do paciente, uma vez que este sempre dever ser informado a respeito das precaues disponveis para sua segurana. Nos casos de violncia sexual, devem ser respeitadas as normas do Ministrio da Sade que incluem a anticoncepo de emergncia, devendo a mesma estar disponibilizada nos servios que atendem essas adolescentes. Os adolescentes de ambos os sexos tm direito educao sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita dos mtodos anticoncepcionais. A conscincia desse direito implica em reconhecer a individualidade do adolescente, estimulando-o a assumir a responsabilidade com sua prpria sade. O respeito a sua autonomia faz com que eles passem de objeto a sujeito de direito. 1 - O Estatuto da Criana e do Adolescente, lei federal 8,069, garante o direito dos adolescentes sade (captulo l) e preservao da autonomia e dos valores (captulo II). 2 - O plano de ao da Conferncia Mundial de Populao e Desenvolvimento (CAIRO, 1994), introduziu o conceito de direitos sexuais e reprodutivos na normativa internacional, inserindo os adolescentes como sujeitos que devero ser alcanados pelas normas, programas e polticas pblicas. O documento de reviso do programa, Cairo 5, garante os direitos dos adolescentes privacidade, ao sigilo, ao consentimento informado, educao
sexual e assistncia sade reprodutiva. 3 - Ari. 103, Cdigo de tica Mdica: vedado ao mdico: revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos para o paciente. 4 - Frum 2002 Adolescncia, contracepo e tica frum organizado pelo instituto da Criana/ USP, coordenado pela Pro^ Maria Ignes Saito, que reuniu profissionais das reas de sade e justia de diferentes servios e regies do pas.
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FLUXOGRAMA DE ATRASO MENSTRUAL
ATRASO MENSTRUAL*
ACOLHIMENTO
Atraso menstrual h mais de 15 dias
Vericar Vida Sexual Ativa
No
Sim
Menarca h menos de dois anos
Pregnosticon - Teste de gravidez - Orientaes em sade sexual e reprodutiva
Identicar vulnerabilidades
negativo
positivo
Agendar consulta de acompanhamento
Solicitar exames de rotina do pr-natal
Agendar Consulta de pr-natal
* Vericar detalhamento do uxo no Protocolo de Enfermagem da Sade da Mulher SMS - 2004
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FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO VAGINAL
CORRIMENTO VAGINAL
ACOLHIMENTO
Estado geral comprometido Febre dor no baixo ventre
No
Sim
Prurido Vaginal Consulta Mdica
No
Sim
Orientaes gerais de higiene do perneo e de sade sexual e reprodutiva
Consulta de Enfermagem e orientao em sexualidade (DST/AIDS, gravidez)
Seguir uxograma de tratamento sindrmico
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FLUXOGRAMA DE VMITO
VMITOS
ACOLHIMENTO
INCIO AGUDO < 3 DIAS
No
Sim
Estado geral comprometido sinais de desidratao e/ou febre
Consulta mdica
No
SiM
Consulta de enfermagem
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FLUXOGRAMA DE DOR DE CABEA

DOR DE CABEA
ACOLHIMENTO
PRIMEIRO EPISDIO
No
Sim
COMPROMETIMENTO DO ESTADO GERAL FEBRE VMITO
Consulta mdica
No
Sim
Interfere nas atividades 3 ou mais episdios em 3 meses
Consulta mdica
No
Sim
Orientao terapia corporal atividade fsica
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REA TEMTICA - SADE DO ADULTO
Elaborao: Eliane Ares Maldonado Marco Antnio Mora Marcelo Coltro Maira Rocha de Paula Sara Turcolte
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Reafirmando os princpios que nortearam a construo do SUS ao longo de sua histria, o olhar sade sob a lgica do Acolhimento permite, no entendimento da rea Temtica da Sade do Adulto, construir um fluxograma organizacional do servio, que, de posse dos seus trabalhadores, possa gerar transformaes, atravs do olhar coletivo, priorizando aes a partir da escuta das necessidades dos indivduos, expressas espontaneamente ou no, reorientando o servio na perspectiva de garantir a Integralidade dentro do Sistema de Sade. Melhorar a qualidade de vida, prevenir e promover sade para os adultos do municpio de So Paulo atravs a reduo da morbi-mortalidade que esto relacionadas aos principais agravos sade acomentendo esta populao, ampliar a oferta e o acesso aos servios e levar a discusso do planejamento das aes em sade para o coletivo dos trabalhadores, na perspectiva de que estes so dotados de saberes e so agentes de transformao de sua histria um desafio que a Sade do Adulto, com toda sua complexidade, tenta relevar. Porm nada disso ser possvel, se no incorporarmos no nosso fazer sade tecnologias como a do Acolhimento, levando sempre em mente o processo de sade-doena, a participao dos trabalhadores e o sofrimento do indivduo. A rea Temtica da Sade do Adulto, encontra no Projeto Prioritrio de Acolhimento da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, uma ferramenta potencial de tecnologia leve, capaz de orientar de forma racional a demanda, os fluxogramas descritores viabilizando a demanda expressa que chega at a unidade de acordo com os recursos e as particularidades locais.
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INTRODUA
A Hipertenso Arterial uma doena muito comum entre os adultos, e um das mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares e cerebrovasculares, principalmente infarto do miocrdio e acidente vascular Cerebral, que so as maiores causas de mortalidade no Municpio de So Paulo. Alem disso, a condio frequentemente acompanhada de outros fatores de risco, tais como Diabete Mellitus, Obesidade, Dislipidemia, Tabagismo e Sedentarismo, alem do consumo excessivo de bebidas alcolicas e de sal. Na verdade, ainda que diagnosticada mais tardiamente, na maioria dos pacientes a doena instala-se no incio da idade adulta e frequentemente leva dcadas at desenvolver as complicaes cardiovasculares a ela associadas. Estudos estimam que cerca de 20% da populao total hipertensa, o que significa pensar em cerca de 2.000.000 de pacientes na Cidade, sabendo-se que as doenas cardiovasculares, em especial o infarto de miocrdio, so as maiores causas de morte no Municpio. Ainda que produza um impacto to grande na sade da populao, a Hipertenso Arterial frequentemente pouco valorizada, mesmo por agentes de sade, principalmente em decorrncia de ser na maioria das vezes pouco ou no sintomtica. Recomenda-se por isso que, para alem de todas as medidas educativas e profilticas, todos os adultos sejam submetidos a pelo menos uma medida anual de presso arterial. Por outro lado, uma vez definida a presena de Hipertenso Arterial, o paciente dever ser seguido e tratado indefinidamente, e a responsabilidade por esse acompanhamento recair principalmente sobre a Rede Bsica. Levando em conta os princpios do SUS, os melhores resultados sero obtidos por um sistema que consiga combinar uma abordagem apropriada ao perfil individual de cada caso, a um modelo de atendimento regionalizado, hierarquizado, padronizado e multidisciplinar. Por outro lado, a relevncia do problema recomenda
HIPERTENSO ARTERIAL PRESSO ALTA (PA)
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HIPERTENSO ARTERIAL PRESSO ALTA (PA)
tambm abordagens mais agressivas em relao a comunidade do que aquelas limitadas a demanda expontnea, tais como divulgao de matrias em meios de comunicao, busca ativa de pacientes e rastreamento de casos em familiares de pacientes j conhecidos, por exemplo. O acolhimento ao paciente hipertenso baseado em critrios simples tais como a medida da PA com esfignomanmetro, e o estabelecimento de trs elementos bsicos na avaliao: Existe ou no diagnstico prvio de Hipertenso Arterial? O paciente apresenta ou no sinais de alerta? O paciente est recebendo medicao anti-hipertensiva ou no?
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FLUXOGRAMA PARA ATENO HIPERTENSO ARTERIAL

ACOLHIMENTO
Medida ou referencia a P.A. elevada Presso Arterial Medida > 140 x 90 Antecedentes Familiares de Hipertenso Arterial
Com Diagnstico de HTA Paciente Medicao mantida ou descontinuada
Sem diagnstico de HTA
PA diastlica < 90 mmHg
PA diastlica entre 90 e 110 mmHg
PA diastlica > 110 mmHg
PA > 140 x 90 mmHg
PA < 140 x 90 mmHg
medicao mantida CMMD
medicao descontinuada com sinais de alerta
sem sinais de alerta
sem sinais de alerta
com sinais de alerta
CMAg
CMEmerg-1
Atendimento de Enfermagem Orientaes Gerais
CEAg
Cadastro no Hiper Dia
Acompanhamento Ambulatorial Multidisciplinar
Sinais de Alerta: Cefalia, Tontura,Vmitos, Reduo do Nvel de Conscincia, Decits Motores Agudos, Alterao Visual, Parestesias Precordialgia, Dispneia Progressiva,
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DIABETES MELLITUS
O Diabetes Mellitus tem uma prevalncia estimada de cerca de 5% sobre a populao total, mas representa 10% da populao entre 30 e 69 anos, e 20% da populao acima de 70 anos. Isto indica que podemos esperar a existncia de 500.000 a 550.000 pacientes na cidade de So Paulo. Entre estes cerca de 50% desconhece sua presena, e quase 25% no est sendo submetida a qualquer tipo de tratamento. um grave problema de sade pblica, no s pelas complicaes crnicas que comprometem a qualidade de vida, e diminuem a sobrevida, mas tambm pela superposio com outros fatores de risco para morbimortalidade cardiovascular tais como Hipertenso Arterial, Obesidade, Dislipidemia e Tabagismo. Alem disso, o aumento da expectativa de vida da nossa populao aumenta muito o nmero de pacientes com doena de longa evoluo, nos quais as complicaes tardias e o custo com a assistncia se acumulam. No Brasil o Diabetes Mellitus j a principal causa de cegueira adquirida, de amputao de membros inferiores e de Insuficincia Renal em Programa de Dilise, alm de figurar como a 6 causa bsica de morte, responsvel por 30% das internaes em UTI. Da mesma forma que acontece com a Hipertenso Arterial, os sinais e sintomas de Diabete Mellitus no Insulino-Dependente (tipo II), a forma responsvel por cerca de 95% dos casos, so frequentemente desvalorizados por muito tempo por serem pouco ou nada incomodativos. Alm disso esses pacientes so com frequencia adultos entre os 20 e os 49 anos, um grupo que tradicionalmente resistente a procurar os Servios de Sade, mesmo quando sintomtico. A recomendao aqui o rastreamento seletivo e sistemtico com Glicemia capilar a cada 3 a 5 anos em adultos com idade inferior a 40 anos e anual para aqueles acima de 40 anos, na ausncia de fatores de risco. Havendo trs ou mais fatores de risco, tais como obesidade, hipertenso arterial, sedentarismo, doena cardaca, diabetes na gravidez, abortamen-
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tos repetidos, recm-nascido com mais de 4 Kg, e histria familiar de Diabetes Mellitus, preconiza-se Glicemia Capilar anual para qualquer faixa etria. Tambm aqui, uma vez definida a presena de Diabetes Mellitus, o paciente dever ser acompanhado e tratado indefinidamente, da mesma forma que foi proposto para a Hipertenso Arterial. O acolhimento do portador atual ou potencial de Diabetes Mellitus baseia-se na aferio da Glicemia Capilar e do fato de o indivduo estar ou no em jejum a pelo menos 3 horas. O fluxograma anexo mostra o processo decisrio a partir desses dados:
DIABETES MELLITUS
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FLUXOGRAMA PARA ATENO AO DIABETE MELLITUS
Sinais ou sintomas de Hiper ou Hipoglicemia Histria Familiar de Diabetes Medida de Glicemia elevada fora do Servio Idade > 40 e 3 ou mais Fatores de Risco Captao ou Busca Ativa
ACOLHIMENTO
Glicemia Capilar
< 60 mg%
< 60 mg%
CMMD com jejum > 200 mg% > 180 mg% sem jejum
60-200 mg%
CMAg
60-180 mg%
Sinais de Alerta: Hiperglicemia: polidpsia, poliria, polifagia, distrbio visual, dor de estmago Hipoglicemia: R.N.C.Tremores, fraqueza, sudorese fria, palpitaes, tonturadiplopia e palidez
CEAg
Cadastro no Hiper Dia
Acompanhamento Multidisciplinar
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DOR DE CABEA (CEFALIA)
A Cefalia um dos sintomas mais comuns na espcie humana e uma das queixas mais comuns nos servios de sade. Praticamente todas as pessoas, em algum momento da vida j sofreram ou sofrero de dor de cabea. Apesar de to freqente, ela to mal compreendida, quanto diagnosticada e tratada. Mesmo levando-se em conta a vulnerabilidade individual dor, podemos dizer que na maioria das vezes ela de intensidade leve e curta durao, sem maiores consequencias para o paciente. Em cerca de 12 % dos casos entretanto, a cefalia assume um carter crnico e recidivante, por vezes marcada por crises incapacitantes que prejudicam as atividades quotidianas e a qualidade de vida do indivduo. Em outros tantos casos ela um sintoma de forte intensidade e instalao aguda que prenuncia a presena de doena grave do Sistema Nervoso Central. Alm disso ela tambm um acompanhante comum de outras condies orgnicas, patolgicas ou no, tais como infees, stress, intoxicaes e etc. Qualquer das estruturas anatmicas do segmento ceflico pode ser responsvel por processos dolorosos, incluindo musculatura, vasos, nervos, ossos, dentes, olhos e seios da face, mas os dois primeiros so os mais comuns. Existem mais de 150 entidades diferentes que podem levar a Cefalia, portanto o objetivo imediato do acolhimento diante desta queixa reconhecer os casos que demandam atendimento emergencial e remoo imediata para avaliao mdica e abordagem especializada. A abordagem inicial deve preocupar-se com os sinais vitais e a presena de outros sintomas associados, a avaliao do nvel de conscincia, a existncia de sinais deficitrios e a referencia a traumatismo craniano. Os principais sinais de alerta para a presena de condio que demanda uma abordagem emergencial so a piora do nvel de conscincia, a presena de paralisias localizadas de aparecimento recente e a referencia a trauma de crnio importante. O fluxograma anexo mostra o processo decisrio diante da cefalia para os quadros mais comumente encontrados na prtica diria.
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FLUXOGRAMA DE ATENO CEFALIA
CEFALIA
ACOLHIMENTO
PA,Temp.,N.C.,impacto nas atividades dirias, referencia a trauma recente: avaliao geral
R.N.C., Confuso, Rigidez de Nuca, Convulso, Sinais localizatrios recentes,Vmitos.
Atividades Dirias Comprometidas, PA diastlica > 120 mmHg. Vmitos, tontura ou febre
Atividades Dirias Comprometidas (PA nl s/ febre ou vmitos). Diagnstico prvio de enxaqueca
Paciente em boas condies. PA nl, s/ febre, sem vmitos
CMEmerg-2
CMMD
CMAg
CEAg
RNC: Rebaixamento do nvel de conscincia
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DOR DE ESTMAGO (DOR NO ABDOME)
A dor abdominal um sintoma frequente nos Servios de Sade podendo indicar desde patologias relativamente simples e autolimitadas, at condies graves que ameaam a vida e demandam avaliao imediata de Equipe Cirrgica em um Hospital Geral. Usualmente um sintoma vago, mal localizado e pouco especfico, ainda que possa ser severa e incapacitante. Doenas crnicas ou agudas que acometem Estmago, Vias Biliares e Pncreas, Intestino Grosso e Delgado, Peritneo, Rins e vias urinrias, alem dos rgo genitais internos em mulheres entretanto, podem aparecer como tipos especficos de dor abdominal. Alm disso, mesmo rgo torcicos, tais como corao, pulmes e esfago, podem ter doenas que se manifestam como dor abdominal. Por outro lado, o abdome tambm stio frequente de traumatismos, quer atravs de armas brancas ou de fogo, quer nos chamados Traumatismos Abdominais Fechados, comuns em acidentes de forma geral. Existem uma srie de sintomas acessrios de avaliao simples e imediata, que juntamente com a caractersticas da dor, ajudam a determinar a causa da dor e o encaminhamento mais prudente e adequada para cada caso. Entre eles destacamse diarria, nuseas e vmitos, sintomas urinrios (disria, hematria etc.) e sintomas ginecolgicos em mulheres (ausncia de menstruao, sangramento e corrimentos etc.). O aparecimento de dor severa, particularmente associada a trauma, distenso progressiva, vmitos incoercveis e hipotenso prenunciam gravidade e indicam avaliao cirrgica imediata. No havendo sinais de maior gravidade, a maioria das doenas acompanhadas de dor abdominal podem ser melhor apreciadas evolutivamente ao longo de algumas horas, permitindo a boa definio do quadro sintomtico em caso de dvida. Por outro lado, o concurso do profissional gineco-obstetra frequentemente colabora muito na caracterizao do caso, particularmente em mulheres.
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DOR ABDOMINAL ACOLHIMENTO Dor lombar ou abdominal febre, sintomas urinrios Dor em colica, Diarria c/ ou s/ febre, nauseas e vmitos atraso menstrual ou sangramento ginecolgico Dor difusa TAF, FAB ou FAF, distenso c/ ou s/ febre e hipotenso Dor difusa, distenso febre nauseas e vmitos c/ ou s/ distenso e sudorese CMMD CMMD (GO) CMEmerg-1 TAF: Trauma Abdominal Fechado FAF: Ferimento por arma de fogo FAB: Ferimento por arma branca
FLUXOGRAMA DE ATENO DOR ABDOMINAL
Vericar tipo e histria da dor (colica ou queimao), febre, nauseas e vmitos, distenso abdominal, diarreia, trauma abdominal, ferimento por arma branca ou de fogo, sintomas urinrios, atraso menstrual ou sangramento ginecolgico. Checar sinais vitais (PA e FC)
Dor epigarstrica em queimao, c/ ou s/ nuseas e vmitos histria anterior
QUADROS RESPIRATRIOS
Os quadros respiratrios esto entre as causas mais comuns que levam os usurios a procurar ateno mdica em nosso meio, e nisto a populao adulta no exceo. De fato, o Municpio situa-se em um ambiente temperado, mido e poludo, no qual principalmente nos meses de inverno, pode-se notar uma expressiva incidncia de quadros infecciosos respiratrios altos, particularmente aqueles conhecidos como gripais, de origem viral e auto-limitados, ao menos em indivduos sadios. Outro importante fator de morbidade em nosso meio o tabagismo endmico, que segundo alguns estudos acomete at 40% de toda a populao adulta. A inalao crnica de fumaa leva desde a um estado crnico de irritao de vias areas (com maior susceptibilidade a infeces) at a Doenas Pulmonares Crnicas Obstrutivas, quadros degenerativos e desabilitantes, tais como o enfisema pulmonar. Alm disso existe tambm um nmero significativo de portadores de doena inflamatria crnica das vias areas que se manifesta em crises com broncoespasmo, como a asma brnquica. Alm dos Vrus, um grande nmero de bactrias causa infeces pulmonares, genericamente chamadas de pneumonias, de uma forma geral tambm controladas com medicao antibitica, mas potencialmente fatais em idosos ou depauperados Por fim temos os quadros mais graves nos quais o paciente desenvolve, por diversas causas, progressiva e inexorvel incapacidade de respirar, que o levar a morte a menos que adequada e oportunamente abordada. A tosse um reflexo do aparelho respiratrio habitualmente conseqncia de um processo irritativo, constituindo-se em um dos sintomas respiratrios mais comuns. Existem basicamente dois tipos de tosse, a seca, onde no h presena de muco, e a produtiva, onde a secreo se movimenta e tende a ser eliminada. Muitos fatores podem causar a tosse que pode ser sinal de alerta de muitas doenas. Em nosso meio deve-se atentar para a presena da tu-
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berculose pulmonar, doena to freqente, quanto transmissvel. Havendo a presena de tosse com secreo com ou sem febre baixa, h mais de trs semanas indica-se a pesquisa de BK. Em caso de positividade encaminha-se o paciente para tratamento e acompanhamento, segundo o Manual do Ministrio da Sade para Tuberculose. O fluxograma em anexo mostra uma perspectiva de encaminhamento de quadros respiratrios em uma Unidade Bsica, aps escuta qualificada. Reconhecemos e preconizamos aqui a abordagem da febre com Dipirona ou Acetaminfen VO e do broncoespasmo com inalao com Soro Fisiolgico (apenas), pela Enfermagem mesmo antes da avaliao mdica. O treinamento da Equipe melhora sem dvida a capacidade de detectar e encaminhar oportunamente os casos graves para o Hospital de Referncia mais prximo.
FLUXOGRAMA DE ATENO AOS PRINCIPAIS QUADROS RESPIRATRIOS

ACOLHIMENTO
Tosse (Aguda ou Crnica; com ou sem Espectorao Amarelada); Febre Aguda ou Crnica; Broncoespasmo (Chiado); Histria de Asma ou Bronquite; Sintomas Respiratrios Altos (SRA): Hipersecreo, dor de garganta, dor ao engolir, rouquido etc; Tabagismo; Emagrecimento; Cianose; (Aguda ou Crnica); Dispnia Estvel ou Progressiva; Rebaixamento do Nvel de Consciencia (RNC): Vericar PA, Pulso,Temperatura, Freq. Respiratria e Cianose Broncoespasmo, Tosse, Dispneia, Histria de Asma ou Bronquite Dispnia Progressiva, Cianose Aguda, RNC
Tosse e Febre Crnicas Emagrecimento
Tosse, Dispneia e Cianose Crnicas, Tabagismo
SRA, Tosse e febre agudas
BK de Escarro
Tratamento Sintomtico da Febre **
Inalao com SF *
CMMD
BK + Protocolo de Tuberculose
CMEmerg-1
CMAg *** (acomp. quadros Crnicos)
CEAg
Alta (c/ Conduta Mdica) para Quadros Agudos Limitados
Acompanhamento por Equipe Multiprossional
Remoo para Hospital Secundrio ou Tercirio
Observaes (*)Inalao com 20 ml de Soro Fisiolgico sem qualquer outra medicao. (**) Tratamento Sintomtico da Febre acima de 37,5oC com 30 gotas de dipirona VO ou 30 gotas de acetaminofen VO. (***) Sinais e Sintomas Crnicos (tosse, febre, cianose e dispneia) quando duram mais do que 3 meses
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Lombalgia toda condio de dor localizada na regio inferior das costas (regio lombar). Quando esta se irradia para um ou ambos membros inferiores chamada de lombociatalgia, e quando tem incio na raiz da coxa, ultrapassando o(s) joelho(s), denomina-se ciatalgia ou citica. uma queixa freqente entre os adultos, podendo ser incapacitante em algumas situaes. Vrias causas podem levar lombalgia, desde as mais simples, como vcios de postura ou tores at mais graves como infiltrao da Coluna Vertebral por algumas formas de cncer ou a compresso de raiz nervosa por hrnia de disco e artrose. Causas infecciosas, como por exemplo, infeo urinria alta (pielonefrite) tambm podem levar a importante Lombalgia. O tratamento adequado depende do diagnstico da causa bsica, o que frequentemente difcil, particularmente em quadros crnicos. Destacam-se entretanto, particularmente nos quadros de incio recente, a presena de sinais de alerta, tais como febre, sintomas urinrios, limitao para marcha, formigamento, diminuio de temperatura ou alterao da cor em membro inferior afetado.
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LOMBALGIA
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE LOMBALGIA
LOMBALGIA
ACOLHIMENTO
Vericar tipo, histria e irradiao da dor, febre, trauma e sintomas urinrios. Checar sinais vitais (PA e FC)
Dor crnica s/ decit motor ou sensorial e s/ sinais de alerta
Sintomatologia constante e progressiva perda de peso dor noturna
Dor associada a febre e sintomas urinrias
Dor de forte intensidade com alterao motora ou sensorial nos membros inferiores
Dor aps trauma com limitao de movimento
CMMD
Tratamento Especializado e Reabilitao
CMEmerg-2
CEAg
CMAg
Sinais de Alerta Perda de peso; dor noturna considervel; formigamento ou alterao de sensibilidade; alterao de cor ou temperatura em membro inferior.
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE TOSSE
TOSSE
ACOLHIMENTO
Tempo de evoluo, febre, dispneia e secreo. Sinais vitais
< 3 semanas de durao
> 3 semanas de durao
com febre
sem febre
sem secreo
com secreo
queixa persistente
BK escarro
CMMD
CMAg
Com BK (+) seguir o Manual de Tuberculose do Ministrio da Sade
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PERFIL DOS DIFERENTES TIPOS DE AVALIAO PROFISSIONAL PARA PACIENTES ADULTOS

Tipo de Avaliao Consulta Mdica Agendada para a prxima oportunidade em que houver disponibilidade de agenda naquela Unidade, ou para a Unidade mais prxima da residencia do Usurio. Avisa-se a este que a falta implicar em re-agendamento e mais demora no atendimento. Consulta de Enfermagem Agendada de acordo com o protocolo ou para a prxima oportunidade em que houver disponibilidade de agenda na mesma Unidade onde foi marcada a CMAg. Avisase o Usurio que a falta implicar em re-agendamento e mais demora no atendimento.Depois disso segue-se em geral insero no atendimento multidisciplinar nos Servios onde estiver disponvel. Consulta Mdica no mesmo dia com Clnico ou Generalista, se possvel na Unidade, seno no P.A., P.S. ou Hospital mais prximo. Paciente vai por seus prprios meios se estiver em boas condies e acompanhado, ou com ambulncia se este no for o caso. Conrma-se a chegada do paciente no Servio referido. Avaliao e Atendimento Mdico Emergencial em situaes onde existe risco iminente de vida. Convoca-se em primeiro lugar qualquer Clnico ou Generalista, na sua falta qualquer mdico presente na Unidade, e na falta deste qualquer Enfermeiro. Encaminhamento imediato com Ambulancia (de preferencia com Mdico) para o Hospital Tercirio ou Secundrio com disponibilidade de UTI mais prximo. Conrma-se e registrase em Pronturio Mdico a chegada do paciente e sua evoluo naquele Servio. Avaliao e Atendimento Mdico Emergencial em situaes onde existe risco iminente de vida ou de leses irreversveis devido a situaes que demandam ateno hospitalar especializada terciria. Convoca-se em primeiro lugar qualquer Clnico ou Generalista, na sua falta qualquer mdico presente na Unidade, e na falta deste qualquer Enfermeiro. Encaminhamento imediato com Ambulancia (de preferencia com Mdico) para o Hospital Tercirio que seja referencia regional para a especialidade envolvida no caso do paciente. O Mdico ou o Enfermeiro entram em contacto com aquele Servio, apresentam o caso encaminhado ao especialista e registram em Pronturio a chegada do paciente e sua evoluo naquele Servio. Sigla CMAg Prossional envolvido a - Mdico Clnico ou Generalista
CEAg
b - Enfermeiro
CMMD
CEmerg-1
a - Mdico Clnico ou Generalista na Unidade/ ATA b - Mdico Clnico do PA, PS ou Hospital de encaminhamento a - Mdico Clnico ou Generalista b - Qualquer Mdico Presente c - Qualquer Enfermeiro Presente d - Equipe de Emergencia no Servio de destino
CEmerg-2
a - Mdico Clnico ou Generalista b - Qualquer Mdico Presente c - Qualquer Enfermeiro Presente d - Equipe de Emergencia e Especialista no Servio de destino
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1. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Sociedade Brasileira de Hipertenso Arterial; Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Nefrologia. 2.Consenso Brasileiro de Diabetes. Recomendaes de Normas e Condutas para o Diagnstico e Tratamento do Diabetes Mellitus. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2000.
3. Dor de Cabea. Edgard Raffaelli Jr & Orlando J. Martins; 4 Edio, Editora Lemos, So Paulo, 2001. 4. Clnica Mdica . Charles D. Forbes & Willian F. Jackson; 1 Edio brasileira, Editora Manoele, So Paulo, 1997. 5. I Consenso Brasileiro sobre lombalgias e lombociatalgias. Sociedade Brasileira de Reumatologia, 2001. 6. Goldberg T.H. & Chavin S.C. Preventive medicine screening in older adults. J. Am. Geriatr. Soc., 1999; 47 (1): 122-123. 7.Tratado de Geriatria e Gerontologia. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia; 1 Edio, Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 2002. 8. Manual de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus, Ministrio da Sade, 2002. 9. Secretaria Municipal de Sade So Paulo. Ateno Sade do Adulto. Protocolo de Enfermagem (Edio Revisada). So Paulo, 2003. 10. Goldman, L., Bennett, J.C.: Cecils Textbook of Medicine, 21st Edition, 2000, W.B. Saunders, New York.
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REA TEMTICA - SADE DA MULHER
Elaborao: Carlos Eduardo Vega Elisabete Aparecida Pinto Jael Barbosa de Albuquerque Jlio Mayer de Castro Filho Luis Carlos Pazero Patrcia Pereira de Salve Rute Barreto Ramos Rute Loreto S.Oliveira
Colaborao: Naira Regina dos Reis Fazenda Patrcia Luna
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RISCOS / VULNERABILIDADES - SADE DA MULHER
O grande desafio que o Servio Pblico enfrenta atender a toda mulher que procura a Rede Bsica de Sade no contexto da integralidade. Isso significa responder de forma individualizada s necessidades da usuria, considerando as relaes de gnero, familiar e social em que vive, compreendendo suas especificidades promovendo assim a sade e qualidade de vida. A equipe do Acolhimento tem um papel fundamental nesse processo j que responsvel pela primeira abordagem desta mulher. Nesse contato inicial com o servio de sade, se estabelece um vnculo importante pela escuta que, se adequada, possibilita o levantamento ampliado e real de suas queixas, nem sempre claramente verbalizadas; isto , o profissional de sade deve tentar apreender, desde o primeiro contato com a usuria, a possvel interferncia das questes psico-afetivos ou do meio em que vive sobre os sinais e sintomas representados no corpo. Dessa forma poder se ter claro, tambm, quais os fatores de risco , vulnerabilidades e possveis agravos sade a que est exposta ( biolgicos, tnicoraciais, sociais e de gnero), de forma a agilizar o fluxo e ampliar a resolutividade do seu atendimento. fundamental , para isso, integrar a aes desde o acolhimento , com todos os profissionais e servios pertinentes. necessrio ainda, ampliar as aes de Sade Reprodutiva e Sexual, alm do atendimento imediato das demandas de anticoncepo. As unidades bsicas de sade so a porta de entrada das aes de planejamento familiar, promovendo o atendimento individual e em grupo, realizado por equipe multidisciplinar, objetivando informar as caractersticas dos mtodos, suas vantagens e desvantagens e dessa forma criar um espao de escolha livre e informada; incorporando, ainda, as questes relacionadas s Infeces Sexualmente Transmissveis/ AIDS com nfase na utilizao da dupla proteo (evitar a gestao no programada e DST/AIDS).
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No Acolhimento possvel, portanto, detectar situaes de violncia domstica e/ou sexual, sendo a Unidade de Sade o espao de apoio s mulheres que vivenciam essa situao. Considerando-se a feminizao do envelhecimento populacional legitima-se a ateno bsica como campo de abordagem da mulher no processo de envelhecimento, especialmente durante o climatrio/menopausa. de responsabilidade da unidade de sade desenvolver um trabalho multidisciplinar , incorporando ao atendimento mdico individual aes em grupo que colaborem para o entendimento dessa fase de vida, para a resoluo das queixas e promovendo tambm a reinsero social da mulher idosa.
Assim, a sade da mulher envolve desde o acolhimento, o cuidado com todos os aspectos que dizem respeito sua vida; aumenta-se a participao das usurias na ateno sade, possibilitando ainda que julgue as situaes que a ela se apresentam. rea Temtica de Sade da Mulher tem ento, desenvolvido aes nos vrios ciclos de vida das mulheres e recomenda que, em todo atendimento mulher , dever ser oportunizado: a coleta do Papanicolaou e preveno do cncer de mama, a incluso da discusso da sade sexual e reprodutiva, o levantamento de situaes de excluso e de violncia sexual e domstica tendo em mente as seguintes vulnerabilidades:
VULNERABILIDADES
Adolescentes (< 20 anos) e mulheres acima de 40 anos Inicio precoce de vida sexual Mltiplos parceiros sexuais Parceiros sexuais que tem outras parceiras Historia pregressa de DST ou HPV Tabagista(10 ou mais cigarros dia) Usuria de Drogas (Ilcitas ou no, incluindo lcool) Situao conjugal insegura ou violncia domestica (sexual inclusive) Gravidez indesejada (aborto inseguro) Afrodescendente (Pretas ou Pardas) Analfabeta ou analfabeta funcional
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Considerando como objetivo humanizar o atendimento prestado s mulheres no ciclo gravdicopuerperal e visando a reduo da mortalidade e da
morbidade materna e do recm-nascido, necessrio na prtica a identificao dos fatores de risco na gestantes:
FATORES DE RISCO DE MAIOR INCIDNCIA
FATORES DE RISCO COM MAIOR RECORRNCIA (se repetem em gestaes futuras)

Morte Perinatal (explicada ou no) Recm nascido de Baixo Peso (< 2500 g) Recm nascido Prematuro (< 37 semanas) Recm nascido com malformaes Abortos de repetio (dois ou mais abortos) Hum ou mais abortos tardios (entre 12 e 20 semanas) Situao de Violncia
Sndrome Hipertensiva ou Hemorrgica em gestao anterior Aborto inseguro (Gravidez indesejada )Hipertenso arterial crnica Cardiopatia Diabetes DST-AIDS (Transmisso vertical) Gemelaridade Infeco do trato urinrio Multiparidade (4 ou mais Partos) Idade > 35 anos Intervalo interpartal < que 2 anos ou > que 5 anos Dependncia de Drogas (Ilcitas ou no, incluindo lcool) Tabagismo (dez ou mais cigarros ao dia) Peso corpreo < que 45 Kg ou > que 75 Kg Cirurgia uterina anterior ou 2 cesreas anteriores ou mais Outras doenas crnicas maternas
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FLUXOGRAMA PARA ATENDIMENTO DE ATRASO MENSTRUAL
ATRASO MENSTRUAL
ACOLHIMENTO
Atraso menstrual com exposio risco de gestao*
Realizar teste p/ gravidez beta HCG (pregnosticon)
negativo
positivo
Repetir teste aps 7 dias com primeira urina
Solicitar exames de rotina do pr-natal Abordar o signicado da gravidez
negativo
Se persistir amenorria, solicitar beta HCG
Agendar Consulta de Enfermagem
negativo
Desejo de contracepo
Desejo de engravidar
no sim Grupo de Planejamento Familiar Orientar preveno de DST/AIDS Agendar consulta mdica
* Se adolescente observar o Fluxo da Ateno Sade do Adolescente
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE SANGRAMENTO VAGINAL
SANGRAMENTO VAGINAL
ACOLHIMENTO
Apresenta qualquer sinal de alerta ? SINAIS DE ALERTA Gestante Atraso menstrual com durao maior que sete dias Dor no baixo ventre Febre (temp. > 37,8 C) Tontura Desmaios Intensidade do sangramento (cogulos, troca maior de 5 absorventes por dia) No Sim
Agendar Consulta mdica (dentro de 7 dias)
Consulta mdica
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR AO URINAR
DOR AO URINAR
ACOLHIMENTO
Apresenta qualquer sinal de alerta ?
SINAIS DE ALERTA Gestante ou Febre (T maior de 37,8C), Nuseas / vmitos, Ardor intenso toda vez que urina, Dor lombar intensa, Situaes de violncia*.
No
Sim
Consulta mdica
*Em situao de violncia referir-se ao uxo de atendimento de casos de violnciarede ambulatorial
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE CORRIMENTO VAGINAL
CORRIMENTO VAGINAL
ACOLHIMENTO
Apresenta qualquer sinal de alerta ? SINAIS DE ALERTA No Sim Ardor intenso toda vez que urina ou Dor no baixo ventre, Febre, Situaes de violncia*.
Tem prurido Vaginal? Consulta mdica
No
Sim
Orientaes gerais de higiene do perneo Investigar
Seguir Fluxograma Realizao do Exame de Papanicoloau
Seguir Fluxograma de Tratamento sindrmico Corrimento vaginal**
* Em situaes de violncia referir-se ao uxo de atendimento de casos de violncia rede ambulatorial. ** Ver Protocolo de Enfermagem Ateno Sade da Mulher
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FLUXOGRAMA DE DOR / CAROO NA MAMA
DOR / CAROO NA MAMA
ACOLHIMENTO
Apresenta qualquer sinal de alerta?
SINAIS DE ALERTA Tem caroo na mama ou Vermelhido e/ou calor na mama, Mudana no aspecto da pele da mama, Sai lquido do mamilo, Climatrio ou ps-menopausa, Situaes de violncia*.
No
Sim
Consulta mdica imediata
*Em situao de violncia referir-se ao uxo de atendimento de casos de violnciarede ambulatorial.
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FLUXOGRAMA PARA REALIZAO DO EXAME DE PAPANICOLOAU
EXAME DE PAPANICOLOAU
ACOLHIMENTO
Busca ativa em todos os setores da UBS, na comunidade, grupos e visitas domiciliares.
Avaliar os exames de citologia onctica anteriores
Realizou o exame, mas no tem o resultado
Nunca fez o exame
Tem um resultado normal h mais de um ano
Tem 2 ou mais resultados consecutivos sendo as citologias normais
Realizar o exame o mais breve possvel
Orientar retorno anual e Papanicoloau a cada 3 anos
Orientar sobre preveno de DST/AIDS Diagnstico Preveno de cncer de mama, contracepo
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR NO BAIXO VENTRE
DOR NO BAIXO VENTRE
ACOLHIMENTO
Apresenta qualquer sinal de alerta?
SINAIS DE ALERTA 1 episdio OU atraso menstrual, Febre (Tmaior de 37,8C), Desmaio, Dor ao urinar, Nuseas,vmitos, Corrimento vaginal, Situaes de violncia*.
No
Sim
Consulta mdica
*Em situao de violncia referir-se ao uxo de atendimento de casos de violnciarede ambulatorial
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REA TEMTICA DST/AIDS
Elaborao: Deborah Bitencourt Hayde Marina do Valle Prereira Maria Cristina Abbate Maria Stella B. Dantas Orival Silva Silveira Rosana Del Bianco Silvana Hengles
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No incio da epidemia, na dcada de 1980, a Sndrome da Imunodeficincia Humana Adquirida, atingia apenas homens que faziam sexo com homens (HSH), indivduos que receberam transfuso de hemoderivados e a usurios de drogas endovenosas. Na dcada de 1990, a doena se expandiu atingindo as mulheres, constituindo a transmisso heterossexual a principal via de contaminao para o HIV. Segundo dados da Coordenao Nacional de DST/Aids, a epidemia mudou e hoje tem como caractersticas: interiorizao, feminizao e pauperizao. Interiorizao: a Aids no Brasil passou de restrita a metrpoles a regional e nacional, atingindo 63% dos 5.507 muncipios do pas. Feminizao: a categoria heterossexual a que tem apresentado a maior tendncia de crescimento, sendo que a razo de sexo em indivduos com mais de 13 anos passou de 25 homens para 1 mulher, em 1985, para 2:1, em 2000, fato este que tem contribudo para aumento da transmisso vertical. Pauperizao: A epidemia de AIDS no Brasil iniciou-se nos estratros sociais de maior instruo, com progressiva disseminao para os estratos sociais de menor escolaridade, fato este constatado por meio da notificao compulsria. Diante de todas estas evidncias e contrrio ao estigma do incio da epidemia de que a aquisio do HIV estava associado a grupos de risco, ns consideramos negligncia a omisso em qualquer unidade de sade do oferecimento da sorologia para HIV. Alertamos para conduta a ser adotada pelos mdicos pediatras das unidades de sade que so procurados em consulta por menores de idade desacompanhados de seus responsveis, conforme parecer do CRM (Conselho Regional de Medicina): se o menor reunir a capacidade que se faz para entender e conduzir-se na forma prescrita pelo mdico para soluo de seu estado clnico dispensvel que seja acompanhado por seus pais ou responsveis legais. Lembrando que o profissional de sade tem o dever de guardar segredo profissional referente ao paciente.
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PROTOCOLO HIV/ AIDS PARA UNIDADES BSICAS DE SADE / REA TEMTICA DST/AIDS
FLUXOGRAMA HIV
UBS
Acolhimento
processo de escuta ativa individualizado e centrado no cliente. Pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre o profissional e paciente, visando o resgate dos recursos internos do cliente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua prpria sade e transformao.Portanto, alm do acolher, o profissional dever permitir que o paciente fique a vontade e que entenda a sua vulnerabilidade, podendo assim criar estratgias que promovam a sua sade.
Oferecer aconselhamento dialogado prteste

O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente. Aconselhamento pr teste- oferecido ao paciente antes de realizar o teste. Durante este aconselhamento , o profissional de sade prepara o paciente para a realizao do teste, analisando em conjunto: O que um teste de infeco pelo HIV? Quais os motivos que levam o paciente a pensar em realizar o teste. Os possveis resultados deste teste, as implicaes de ficar conhecendo o seu estado sorolgico e o modo de como poder lidar com a nova informao. A necessidade de adotar comportamentos que protejam a sua sade e previnam a propagao desta infeco.
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FLUXOGRAMA HIV FLUXOGRAMA (CONT.)
Coleta do teste de HIV

Este exame poder ser solicitado por todo profissional de sade devidamente treinado. Este teste apresenta as seguintes caractersticas: Anonimato: o paciente poder realizar o teste em annimo ou, caso queira, identificar-se. Confidencialidade: Todos profissionais que trabalham na Unidade, alm do sigilo profissional a que esto naturalmente vinculados, recebem formao especfica no sentido de reforar este princpio. Privacidade: Tanto os aconselhamentos como a entrega dos resultados so realizados em espao prprio, onde garantida a privacidade dos pacientes. Voluntrios: Todo o processo de atendimento, o paciente tem total liberdade para recusar os aconselhamentos, a coleta de sangue, fornecer qualquer tipo de informao. Gratuitos: A realizao do exame e os aconselhamentos no implicam em nenhuma despesa.
Aconselhamento ps-teste
Deve ser oferecido por ocasio da entrega dos resultados do teste, que preferencialmente ser realizada por profissional responsvel pelo Aconselhamento pr-teste. O principal objetivo deste aconselhamento ajudar o paciente a compreender os resultados do teste realizado e a iniciarem o processo de adaptao a sua situao sorolgica face ao HIV, quer o resultado seja positivo ou no.
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Aconselhamento ps-teste diante do resultado negativo

Informar que um resultado negativo significa que a pessoa no est infectada to recentemente que no produziu anticorpos necessrios para a deteco pelo teste utilizado; Avaliar a possibilidade do paciente estar em janela imunolgica e, se necessrio, realizar um novo teste em 3 meses; Lembrar que o resultado negativo no significa imunidade; Reforar as prticas seguras: camisinha, uso de seringa descartvel para usurio de drogas.
Aconselhamento ps-teste indeterminado

Explicar que um resultado indeterminado pode significar: um falso positivo devido a razes biolgicas ou um verdadeiro positivo de uma infeco recente cujos anticorpos no esto plenamente desenvolvidos. Orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste, dentro de 3 meses aps a ltima exposio.
Aconselhamento ps-teste positivo

O resultado ser dado preferencialmente pelo mdico e/ou enfermeira que solicitou o exame. Caso o paciente seja positivo ser oferecido ao paciente encaminhamento para unidade especializada em DST/AIDS.
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FLUXOGRAMA HIV
ACOLHIMENTO
Oferecimento da sorologia para HIV para usurio com vida sexual ativa, usurio de drogas ou que receberam sangue antes de 1986.
No aceito
Aceito
Orientao a respeito DST/AIDS Preveno
Aconselhamento pr-teste + Coleta
Entrega resultado com aconselhamento ps-teste
Se positivo
Se negativo
Encaminhar para Unidade Especializada
Orientar Preveno
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ABORDAGEM SINDRMICA EM DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS
O Municpio de So Paulo adotou a Abordagem Sindrmica para Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) em 2.001, em consonncia com o Programa Nacional de DST/AIDS, baseada em trabalhos e experincias que obtiveram resultados melhores que aqueles que utilizaram abordagem clnica ou etiolgica, como a interveno realizada por Grosskurt e colaboradores na Tanznia, que acumula nos resultados, no s a reduo das DST, como tambm a estimativa da reduo da transmisso do HIV em 42%(1). A Abordagem Sindrmica apresenta maior sensibilidade e resolutividade, independente de recursos laboratoriais disponveis, baseando-se na queixa e exame fsico, tendo sido validado no territrio nacional por Moherdaui et al atravs de um estudo multicntrico em 1998 (2). Por ser um protocolo de mbito nacional, pode ser realizado por Enfermeira em local que no tenha mdico, desde a admisso do paciente at a prescrio (Lei do Exerccio Profissional n 7.498/86 de 25/06/86, regulamentada pelo Decreto n 94.406, de 08/06/87 (3). Destaque deve ser dado ao aconselhamento e tratamento dos parceiros contido no quatro fluxogramas, procedimentos muitas vezes negligenciado pelo profissional que atende ao portador de DST, que quando incorporado na rotina eleva no apenas o nvel da assistncia, como tambm da preveno s DST.
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FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO URETRAL
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL
ACOLHIMENTO
ANAMNESE E EXAME FSICO
TRATAR CLAMDIA E GONORRIA
ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR A ADESO AO TRATAMENTO. OFERECER MEDICAMENTOS PARA PARCERIA SEXUAL, CONVOCAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO E NOTIFICAR *
* SINAN
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FLUXOGRAMA DE LCERAS GENITAIS
PACIENTE COM QUEIXA DE LCERA GENITAL
ACOLHIMENTO
ANAMNESE E EXAME FSICO
HISTRIA OU EVIDNCIAS DE LESES VESICULOSAS
Sim
No
Leses com mais de 4 semanas
Tratar Herpes genital
Tratar slis e cancro mole
No
Sim
Aconselhar, oferecer anti-HIV e VDRL, enfatizar adeso ao tratamento, noticar, convocar parceiros e agendar retorno.
Tratar slis e cancro mole. Fazer bipsia. Iniciar tratamento para Do-novanose.
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FLUXO DAS NOTIFICAES DOS ACIDENTES BIOLGICOS EM PROFISSIONAIS DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DO MSP
Os acidentes biolgicos em profissionais de sade no MSP sero atendidos nos seguintes locais, que obedecero as normas preconizadas na publicao de 25 de Outubro de 2001, pagina 16, do DO do Municpio: 1. Unidades Especializadas em DST/Aids e HSPM faro o primeiro atendimento ao acidentado, a dispensao de ARV se necessrio e o acompanhamento assistencial do profissional periodicamente. 2- Ambulatrios clnicos especializados e/ou Comisses de Controle de Infeco Hospitalar dos Hospitais Municipais faro o primeiro atendimento, a dispensao de ARV se necessrio e o acompanhamento de seus prprios profissionais acidentados. 3. Hospitais e Pronto Socorros Municipais (no perodo noturno, feriados e fins de semana) faro o primeiro atendimento, a dispensao de ARV se necessrio para suprir at o primeiro dia til subseqente ao acidente, e o encaminhamento do profissional acidentado a uma das unidades de ateno s DST/Aids ou ao HSPM que faro o acompanhamento do acidentado. A Unidade onde ocorreu o acidente dever preencher todos os campos da ficha de notificao de acidentes biolgicos em profissionais de sade at o item n 7, em 3 vias e encaminh-las as unidades especializadas em DST/Aids ou HSPM, onde ser feito o acompanhamento do acidentado.
A Primeira via dever permanecer na unidade de acompanhamento (DST/AIDS ou HSPM), ser atualizada durante o seguimento e no trmino do acompanhamento do acidentado, e suas informaes sero digitadas no SINABIO (Sistema de Informaes dos Acidentes com Material Biolgico). As unidades de atendimento ao acidentado que no tiverem condies de digitar no SINABIO devero encaminhar as fichas e suas respectivas atualizaes para as unidades de Superviso de Vigilncia Sade (SUVIS), das Coordenadorias de Sade, que realizaro a digitao no SINABIO ou encaminharo as fichas para digitao na Vigilncia Epidemiolgica da rea Temtica de DST/AIDS do Municpio de So Paulo. Mensalmente estas unidades devem fazer um lote das informaes contidas no SINABIO e encaminhlos via disquete ou outra via eletrnica (e-mail ou BBS) Vigilncia Epidemiolgica da rea Temtica de DST/AIDS do Municpio de So Paulo. A Segunda via encaminhada por carga para o Departamento de Sade do Trabalhador DESAT, imediatamente aps a complementao da informao contida no item 10 da ficha (conduta no momento do acidente do funcionrio). Caso ocorra viragem sorolgica para o HIV ou para Hepatite B ou C, a unidade responsvel pelo acompanhamento do acidentado dever preencher uma CAT (Comunicao de Acidente do Trabalho) e encaminh-la ao DESAT conforme a legislao vigente. E a terceira via dever ser entregue ao trabalhador acidentado, no fim do acompanhamento.
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As informaes contidas no SINABIO devero obedecer o seguinte fluxo: Unidades notificante (onde ocorreu o acidente)
DESAT
UVIS
VE rea Temtica de DST/AIDS do Municpio de So Paulo
VE do Programa Estadual de DST/AIDS.
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FLUXOGRAMA DE ACIDENTES COM MATERIAL BIOLGICO
ATENDIMENTO/ ACOMPANHAMENTO ACIDENTADO
(Diariamente) UNIDADES DST/AIDS OU HSPM (1 atendimento + acompanhamento) (Acompanhamento)
(Perodo noturno, feriados e ns de semana) HOSPITAL E P.S. (1 atendimento )
NOTIFICAO
(Preenchimento) FICHA SINABIO (3 Vias) (Via eletrnica) SUVIS
1 VIA UNIDADE DE ACOMPANHAMENTO
2 VIA ACIDENTADO (Ao nal do acompanhamento)
3 VIA DESAT (Por carga)
VE rea Temtica DST/AIDS Municipio de SP
VE do Programa Estadual DST/AIDS
Fluxo de Atendimento Fluxo de Noticao
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PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APS EXPOSIO OCUPACIONAL AO HIV

SITUAO DO PACIENTE-FONTE
HIV+ assintomtico ou carga viral baixa (< que 1500 cpias/ml)
HIV+ sintomtico, AIDS ou carga viral elevada ( > que 1500 cpias/ml) Fonte desconhecida ou pacientefonte conhecido com sorologia antiHIV desconhecida
HIV negativo
+ grave
3 drogas
+ grave
3 drogas Em geral no se recomenda No se recomenda
- grave
2 drogas
- grave 3 drogas
Grande volume 3 drogas
2 drogas
Grande volume
Em geral no se recomenda
No se recomenda
Pequeno volume 2 drogas
Considerar 2 drogas
Pequeno volume
Exposio percutnea
QUIMIOPROFILAXIA BSICA=AZT+3TC Indicada em exposies com risco conhecido de transmisso pelo HIV. QUIMIOPROFILAXIA EXPANDIDA=AZT+3TC+IP (Nelnavir ou Indinavir/r) Indicada em exposies com risco elevado de transmisso pelo HIV. AZT (100 mg ) 03 cp 2x/dia 3TC (150 mg) 01 cp 2x/dia Indinavir (400mg) 02 cp 3x/dia (jejum) Indinavir (400) 02 cp 2x/dia+Ritonavir (100) 02cp 2x/dia Nelnavir - 05 cp 2x/dia
PN DST/AIDS - MS (ADAPTADO PELA REA TEMTICA DE DST/AIDS - SMS - PMSP)
Exposio de membrana mucosa e pele no ntegra
+ GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente - GRAVE leso supercial, agulha sem lmen PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de risco, curta durao GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco
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SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE
FICHA DE NOTIFICAO DE ACIDENTES BIOLGICOS COM PROFISSIONAIS DE SADE
Nmero de Ordem:
Data da noticao: ___ /____ /____
Servio noticador: Municpio noticador: Cdigo I__I__I__I__I__I__I__I
DIR I___I___I
DA I___I___I
Nome do Municpio onde ocorreu o Acidente:
Data do Acidente:
Cdigo do Municpio onde ocorreu o acidente: I__I__I__I__I__I__II__I DIR I___I___I DA I___I___I
Instituio onde ocorreu o Acidente:
Setor onde ocorreu o Acidente:
Horrio do Acidente: ____:____
Razo social do empregador:
CNPJ do empregador: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Carteira ProssionalNmero:
Reg. Funcional I__I__I__I__I__I__I - I__I__I__I Srie: I__I__I__I__I
Nmero: I__I__I__I__I__I__I
1- IDENTIFICAO
Nome do Funcionrio:
Sexo I___I
1 - Masc. 2 Fem. 9Ign.
Data Nascimento : ___ / ___ / ___
Cargo ou funo:
Tempo na Funo:
Vnculo:
Gestante I__I
1-Sim 2-No
9-Ign
Endereo do Funcionrio (rua, avenida, n., apto):
Telefone p/contato:
Bairro:
DA I___I___I
CEP:
Municpio de residncia:
DIR I___I___I
2 - TIPO DE EXPOSIO (marque com X na casela)
I___I Percutnea I___I Outro
I___I Mucosa Oral
I___I Mucosa Ocular
I___I Pele No ntegra
I___I Pele ntegra
I___I Ignorada
Qual? ________________________
2.1-Em qual parte do corpo foi o acidente?__________________________________
3 - MATERIAL ORGNICO (marque com X na casela)
I___I Sangue
I___I Lquor
I___I Lq. Pleural
I___I Lq. Amnitico
I___I Lq. Asctico
I___I Fludo c/ Sangue
I___I Soro / Plasma
I___I Ignorado
I___I Outro
Qual? ____________________________________________________
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4- CIRCUNSTNCIA DO ACIDENTE (marque com X na casela) I___I Administrao de medicao I___I Endovenosa I___I Intramuscular I___I Subcutnea I___I Intradrmica
I___I Puno venosa/ arterial para coleta de sangue I___I Reencape de agulha I___I Dextro
I___I Puno venosa / arterial no especicada
I___I Descarte Inadequado de Mat. Perf. cortante em saco de lixo I___I Lavagem de material I___I Procedimento odontolgico
I___I Descarte Inadequado de Mat. Perf. cortante em bancada, cama, cho, etc . I___I Lavanderia I___I Perfurao ou manipulao da caixa de mat. perf. cortante I___I Procedimento laboratorial I___I Outro. I___I Procedimento cirrgico
I___I 1 via servio de atendimento
Qual? ______________________________________________________________
5 AGENTE (marque com X na casela) I___I Agulha com luz I___I Agulha sem luz I___I Intracath I___I Vidros I___I Lminas/Lanceta (qualquer tipo)
I___I Ignorado I___I Outro Qual? _______________________________________________________
6 USO DE EPI 1- Sim I___I Luva I___I Mscara I___I Proteo Facial I___I Avental I___I Bota 2-No 9- Ignorado
I___I culos
7 INFORMAES DO PACIENTE FONTE (no momento do acidente) Paciente Fonte conhecido: SIM I___I 1- Positivo Anti- HIV I___I NO I___I 2 Negativo 3- Inconclusivo Anti- HBc I___I 4 No realizado 8 Em andamento 9 - Ignorado I___I
HbsAg I___I
Anti- HCV
I___I CD4 _______ Data _____ / ____/ ____
I___I Carga viral I___I___I___I ___I ___I ___I ___I Data _____ / _____ / _____
8- SOLICITAO E RESULTADOS DE EXAMES DO FUNCIONRIO (no momento do acidente Data ZERO) 1- Positivo Anti- HIV HbsAg 2 Negativo 3- Inconclusivo 4 No Realizado 8 Em andamnto 9- Ignorado
I___I data da coleta ______/ _____/ _______ I___I data da coleta ______/ _____/ _______
Anti- HBs Anti- HCV
I___I data da coleta ______/ _____/ _______ I___I data da coleta ______/ _____/ _______
9 - SITUAO VACINAL DO ACIDENTADO EM RELAO A HEPATITE B (antes do acidente atual) 1 -Sim I___I Vacinado (03 doses) Realizou I___I Anti-HBs aps a vacinao? 2 - No 9- Ignorado
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SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE
FICHA DE NOTIFICAO DE ACIDENTES BIOLGICOS COM PROFISSIONAIS DE SADE
10 - CONDUTA NO MOMENTO DO ACIDENTE DO FUNCIONRIO Data do incio do anti-retroviral (ARV) ______/______/_____ Horrio : __ __ : __ __ 1-Sim 2- No 9- Ignorado
I___I AZT + 3TC
I___I AZT+3TC + INDINAVIR
I___I AZT + 3TC + NELFINAVIR
Outro esquema ARV: ____________
I___I Quimioprolaxia desnecessria
I___I Recusou quimioprolaxia indicada I___I Vacina contra Hepatite B
I___I Imunoglobulina humana contra hepatite B (HBIG)
11 - ADERNCIA AO ESQUEMA ANTI-RETROVIRAL (ARV) DO FUNCIONRIO E MOTIVO DA INTERRUPO/ SUSPENSO DO ARV 1-Sim Tempo de uso dos anti-retrovirais I___I___I dias 2- No 9-Ignorado I___I n. de dias ignorado I___I efeito colateral I___I pacte. fonte negativo
Motivo da interrupo/ suspenso: I___I trmino do tratamento I___I mudana de conduta I___I outro
12 - ACOMPANHAMENTO SOROLGICO DO FUNCIONRIO ACIDENTADO 1 -Positivo Anti-HIV 6 semanas I__I 2 - Negativo 3 - Inconclusivo 4- No realizado 6 meses I__I 8 Em andamento 9- Ignorado
Data da coleta______/______/____
Anti-HIV
Data da coleta______/______/____ Data da coleta______/______/____ Data da coleta______/______/____
Anti-HBV* 6 meses I__I Anti-HIV 3 meses I__I Data da coleta______/______/____ Anti-HCV 6 meses I__I
13 EVOLUO DO CASO 1- Sim Alta com converso sorolgica I___I HIV/HCV I___I 2- No 9- Ignorado I___IHCV I___I HIV/HBV
Qual(is) agente(s)? I___I HIV I___I HBV
I___I HIV/HBV/HCV I___I I___I I___I I___I Transferncia Convocao I___I I___I Transferido para: ________________________________
Alta sem converso sorolgica Alta paciente-fonte negativo Abandono: bito
Em seguimento I___I
Data da Sada : _____/ _____/ _____ Nome e Registro do prossional que noticou Assinatura do prossional que noticou Telefone p/contato
Encaminhado para (nome da unidade): __________________________________ OBSERVAES:______________________________________________________________________________________
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INSTRUES PARA PREENCHIMENTO
ATENO: As instrues sobre a codicao de cada campo devero ser rigorosamente seguidas. Nmero de Ordem: deixar em branco (o programa preenche automaticamente). Horrio do acidente: considerar hora de 01:00 a 24:00 h (04 dgitos). Razo Social, CNPJ, Reg.Func., Carteira Prof. e Vnculo: campos sombreados, obrigatrios apenas para o Municpio de So Paulo. 1. Identicao: preencher as caselas com os dados de identicao do prossional acidentado. 2. Tipo de Exposio: assinalar com X a(s) casela(s) correspondente(s) ao(s) tipos de exposio (01 ou mais) Ex.: Mucosa Oral e Ocular. No item 2.1 escrever em qual parte do corpo ocorreu o acidente. Ex.: p , mo, dedo, etc. 3. Material Orgnico: assinalar com X a(s) casela(s) correspondente(s) ao material orgnico (01 ou mais) envolvido(s) no acidente. Ex.: sangue. Caso seja outro material, assinale a opo outro e especique Ex.: lquido pericrdico. 4. Circunstncia do Acidente: assinalar com X a casela correspondente e no item Administrao de Medicao, especicar se EV,IM ,SC ou ID. 5. Agente: assinalar com X a(s) casela(s) correspondente(s) (01 ou mais). Obs.: agulha com luz = agulha oca (ex.: agulha de puno, scalp); agulha sem luz = agulha macia (ex.: agulha cirrgica). Preencher o campo qual somente se o acidente ocorrer com outro agente (diferente dos assinalveis). 6. Uso de EPI (Equipamento de Proteo Individual): preencher com os respectivos cdigos no(s) EPI(s) (01 ou mais). 7. Informaes do paciente fonte: assinalar com X se paciente fonte conhecido Sim ou No . Se NO, ir para o item 8 (deixar em branco as caselas do item 7). Se SIM, preencher todas as lacunas do item 7 com os respectivos cdigos e data do ltimo CD4 e carga viral do paciente fonte. 8. Resultados dos exames do funcionrio (Data ZERO): preencher os resultados e as datas de realizao dos exames do funcionrio. 9. Situao Vacinal: nesta casela assinalar se o funcionrio acidentado recebeu vacinao completa contra Hepatite B (03 doses) e se foi realizado Anti-HBs aps a vacinao do mesmo. 10. Conduta no momento do Acidente do Funcionrio: assinalar na(s) casela(s) as medidas realizadas aps o acidente e o horrio do incio dos anti-retrovirais, considerar hora de 00:00 a 23:59 h (04 dgitos). Se a quimioprolaxia foi desnecessria ou o funcionrio recusou a quimioprolaxia, pular o item 11 ou preench-lo com 3 (no se aplica). 11. Tempo de uso dos anti-retrovirais: anotar em dias o tempo em que o funcionrio acidentado fez uso da quimioprolaxia (anti-retrovirais); se o nmero de dias for ignorado, assinalar a casela especca. No campo motivo da interrupo/ suspenso, marcar as alternativas com 1, 2, 3 ou 4. 12. Acompanhamento Sorolgico do Funcionrio: os resultados e datas das sorologias devem ser anotados. As sorologias devem ser feitas nas seguintes datas: 06 semanas aps o acidente; 03 meses aps o acidente; 06 meses aps o acidente para HIV. No esquecer coleta no 6 ms para HBV* e HCV (janela imunolgica de 06 meses). * considerar HBV + quando apresentar os seguintes marcadores: AgHBs e Anti-HBc. 13. Evoluo do caso: Assinalar o tipo de alta do funcionrio e a data da sada (Alta Denitiva do Ambulatrio de Acidentes). Em caso de alta com converso sorolgica especicar com qual(is) agente(s). Em caso de transferncia de acompanhamento, registrar a unidade para a qual o funcionrio foi transferido. Escrever o nome e registro do prossional que noticou o acidente (escrever o nome legvel)l e o telefone para contato caso seja necessrio esclarecimento.
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1. Brasil, Ministrio da Sade, Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 3 ed, Braslia, 1999. 2. Grosskurth, H et al. Impact of improved treatment of Sexually Transmitted Diseases on HIV Infection in Rural Tanzania: Randomised Controlled Trial. Lancet. 346(8974:530-534,1995.
3. MMWR - Morbidity and Mortality Weekly Report - Nov. 22, 2002 - vol.51/no PR - 18. 4. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis.Braslia, Ministrio da Sade, 1999, 3 edio. 5. Moherdaui, F et al. Validation of national algorithms for the diagnosis of STD in Brazil: Results from a multicentre study. Sexually Transmitted Infections (former Genitourinaty Medicinte, 1998; 74 (supl 1): S38-S43. 6. Parker R., Galvo J., Pimenta M.C., Jr Veriano T.Aprimorando o debate: respostas sociais frente AIDS: anais do seminrio conquistas e desafios na assistncia ao HIV/AIDS. Rio de Janeiro: ABIA, 2002. 7. Portal DST/AIDS: www.prefeitura.sp.gov.br/dstaids 8. Portaria 2.703/03 - SMS - SP 9. Recomendaes para Atendimento e Acompanhamento de Exposio Ocupacional a Material Biolgico: HIV e Hepatites B e C, M. Sade, 2004 10. Silvia, S.M.B. e Barros, S.R. - CTA contextualizando a sua histria em Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA). Integrando Preveno e Assistncia. M.S. 2004.
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CR Centro de Referncia, SAE Servio de Atendimento Especializado, AE- Ambulatrio de Especialidades. CR DST/AIDS Nossa Senhora do .Av Itaberaba, n 1377 Freguesia do .
UNIDADES ESPECIALIZADAS EM DST/AIDS
CR DST/AIDS Penha R. Praa Nossa Senhora da Penha n 55-Penha. CR DST/AIDS Santo AmaroAv.General Roberto Alves de Carvalho Filho, n 569 Santo Amaro. SAE DST/AIDS Campos Elseos Rua Albuquerque Lins , n40- Santa Ceclia. SAE DST/AIDS Butant Av.Corifeu de Azevedo Marques, n 3596- Butant. SAE DST/AIDS Jos F.de ArajoR.Vicente da Costa, n 289- Ipiranga. SAE DST/AIDS Hebert de Souza Av. Arquiteto Vila Nova Artigas, n515, cj Teotnio Vilela -Sapopemba. SAE DST/AIDS Cidade Lder II R. Mdio Iguau,n 86 - Itaquera. SAE DST/AIDS Fdelis Ribeiro R. Peixoto, n 100So Miguel Paulista. SAE DST/AIDS Santana R. Dr Luiz Lustosa da Silva, n 339 Mandaqui. SAE DST/AIDS Cidade Dutra R.Cristina de Vasconcelos Cecatto, n 109 - Cidade Dutra. SAE DST/AIDS Jardim Mitsutani R.Frei Xisto Teuber n 50 - Campo Limpo. AE Dr Alexandre Kalil YazbecK Av.Ceci, n 2235Planalto Paulista. AE Vila Prudente Praa Centenrio de Vila Prudente, n108 Vila Prudente.
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REA TEMTICA - SADE DO IDOSO
Elaborao: Helaine Vescio Marlia Anselmo Viana da Silva Berzins Rosana Diaz Burguez Srgio Mrcio Pacheco Paschoal
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ACOLHIMENTO E ENVELHECIMENTO
Tudo aquilo que zermos com cuidado signica uma fora contra a entropia, contra o desgaste, pois prolongamos a vida e melhoramos as relaes com a realidade. Leonardo Boff
Este documento pretende oferecer aos prossionais da rede de sade da Secretaria Municipal de Sade um instrumento bsico e inicial que favorea a reexo do processo de envelhecimento. A inteno no esgotar o assunto. No est contemplado no documento o uxo de encaminhamento para a Recepo Tcnica. Faremos isso posteriormente, contemplando principalmente, as cinco patologias mais prevalentes nos idosos: Hipertenso Arterial, Diabetes Mellitus, Doenas Cardiovasculares, Osteoarticulares e Depresso. O presente texto inicialmente considera o processo do envelhecimento populacional como uma grande conquista da humanidade; em seguida, apresenta o conceito do cuidado segundo Leonardo Boff , apresenta alguns dos principais mitos do envelhecimento presentes na sociedade e por m apresenta o captulo do Estatuto do Idoso que dene os direitos na rea da sade. O envelhecimento populacional aumento da proporo de idosos na populao - uma realidade na nossa sociedade. Viver mais e conseqentemente prolongar a vida foi uma das maiores conquistas que a humanidade alcanou no sculo passado. Grandes esforos da cincia foram empreendidos para que a espcie humana pudesse superar as baixas expectativas de vida predominantes nos sculos anteriores. Mas, no basta apenas viver mais. Hoje, o grande desao da gerontologia investir em esforos que possam dar mais qualidade de vida aos idosos.
O envelhecimento populacional um fenmeno que diz respeito a todos, no cando circunscrito apenas aos cidados maiores de 60 anos. Os prossionais de sade tm uma grande importncia uma vez que so os implementadores e executores das polticas pblicas de sade para atendimento deste segmento etrio. Ao pensar em sade e em acolhimento no podemos excluir o conceito de cuidado. Segundo Leonardo Boff, o cuidado signica uma relao amorosa para com a realidade, importa um investimento de zelo, desvelo, solicitude, ateno e proteo para com aquilo que tem valor e interesse para ns. De tudo o que amamos, tambm cuidamos e vice-versa. Pelo fato de sentirmo-nos envolvidos e comprometidos com o que cuidamos, cuidado comporta tambm preocupao e inquietao. O cuidado e a cura devem andar de mos dadas, pois representam dois momentos simultneos de um mesmo processo.
Quem o idoso?
Segundo a ONU, nos pases em desenvolvimento, idoso a pessoa com idade igual ou superior a 60 anos. A Poltica Nacional do Idoso e o Estatuto do Idoso assim tambm denem cronologicamente a pessoa idosa. Nos pases desenvolvidos o recorte etrio 65 anos. A populao idosa do municpio de So Paulo, segundo os dados coletados no Censo IBGE 2000 era de 972.199 pessoas, representando 9,32% da populao total. Na distribuio por sexo, 40,5% so homens e 59,5% so mulheres distribudos nas 31 subprefeituras da cidade. Na subprefeitura de Pinheiros, 19% da populao idosa enquanto na Cidade Tiradentes, apenas 3% da populao tem mais de 60 anos.
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A MITOS DO ENVELHECIMENTO
Vamos a seguir, indicar questes a seres desmisticadas Mitos do Envelhecimento os quais julgamos ser necessrio abordar com o propsito para uma melhor assistncia ao idoso:
1. Velhice NO doena
Infelizmente um grande nmero de pessoas chega no envelhecimento em ms condies de sade e com perdas funcionais considerveis. Mas esta constatao no nos permite armar que velhice seja sinnimo de doena. A qualidade de vida de uma pessoa na velhice depende tanto das condies socioeconmicas e culturais que ela encontrou ao longo de sua vida quanto na adoo de hbitos saudveis. Envelhecemos conforme vivemos. Envelhecer um processo do sujeito que vive o seu prprio tempo de forma particular e peculiar. O grande desao das polticas pblicas de sade dos idosos manter ao mximo a capacidade funcional atravs da adoo de programas de promoo e proteo da sade e preveno das doenas, evitando a fase de dependncia. cada vez mais freqente encontrarmos idosos com idade avanada sem incapacidades. As pesquisas indicam que 82% dos idosos esto bem de sade, mantendo sua independncia e autonomia.
idosos como se fossem crianas, chamando-os por nomes diminutivos (vzinha, queridinha, bonitinha, lindinha, etc) e dirigem-se a eles falando com infantilidade e muitas vezes alm das palavras, agem tentando ergu-los como se fossem decientes fsicos e necessitassem de ajuda, mesmo que no precisem. No devemos tratar os idosos como tratamos as crianas. Devemos trat-los como sujeitos que tm suas particularidades e que continuam a necessitar da ateno individual que esta fase da vida necessita.
3. Os idosos NO so todos iguais.

O envelhecimento de um individuo e sempre ser diferente do envelhecimento do outro. Cada sujeito tem a sua prpria velhice e, conseqentemente, as velhices so incontveis. As mudanas biolgicas ocorrem em todos os seres humanos, porm, as mudanas no se processam de forma igual. Cada um de ns possui o seu ritmo prprio de mudana. Nem todos os idosos so surdos, cegos, ranzinzas, implicantes, sbios, amveis, ou quaisquer outros adjetivos e designaes que pretendemos dar. Assim como as crianas, adolescentes, jovens e adultos tm suas particularidades, os idosos tambm as tm. No podemos compreender o indivduo pela generalizao, pois sabemos que cada um de ns envelhece a seu prprio tempo e de modo particular e singular.
2. Idoso NO volta a ser criana

H um entendimento popular que velho uma criana grande ou que velho volta a ser criana. Isso falso e encobre o esteretipo da fragilidade da velhice e que pretende segregar a uma condio de inferioridade. muito comum vermos prossionais tratando os
4. A velhice a melhor idade?

H uma forte tendncia nos trabalhos com idosos denominar esta fase da vida como sendo a melhor idade. H muitos idosos que podem chegar nesta fase da vida e avaliarem que de fato ela a melhor idade
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de suas vidas. Isso um critrio de anlise individual. No podemos concordar que isso seja uma generalizao para todos os idosos. Devemos ter o cuidado de no esconder atrs da designao melhor idade um eufemismo que encubra as desigualdades presentes na sociedade e que afaste dos idosos a reexo do lugar que o velho tem na vida social. Ao mesmo tempo, dizer que no envelhecimento que se alcana a melhor idade desconsiderar o princpio de uma sociedade para todas as idades, desconsiderar que os jovens, as crianas e adultos, talvez tambm considerem que estejam na melhor idade. Portanto, melhor idade aquela em que a pessoa est feliz consigo mesma, independente da sua idade cronolgica.
6. Velhice NO sinnimo da perda da autonomia.

A grande maioria dos idosos absolutamente capaz de decidir sobre seus interesses e desejos. Manter a autonomia enquanto se envelhece a chave de vida para todas as pessoas e das polticas pblicas que contemplam o segmento idoso. A presena ou no de uma ou mais doenas crnicas no deve signicar que o idoso perdeu a capacidade de gerir sua prpria vida. Incentivar e promover a preservao e o respeito pela autonomia deve ser prtica freqente nas aes de atendimento a populao idosa ao mesmo tempo que se deve investir para manter a independncia por um maior tempo possvel.
5. Os idosos NO so um peso para a sociedade

Pensar que os idosos so um peso para a sociedade um equvoco muito grande. Faz parte do senso comum retratar os idosos como um fardo econmico para o sistema social, principalmente responsabilizando-os pela crise da Previdncia e do sistema de sade. Neste discurso torna-se presente um falso discurso de que o envelhecimento um problema social. Camarano, pesquisadora do IPEA, aponta que no Brasil houve um aumento do nmero de famlias que esto sendo sustentadas por idosos. E vai mais alm: a qualidade de vida dessas famlias em comparao com aquelas que no so sustentadas por idosos bem melhor. Devido misria e crise de trabalho, cada vez mais freqente encontrarmos duas ou trs geraes vivendo com idosos e muitas vezes, a aposentadoria ou penso so a nica fonte de renda estvel dessas famlias.
7. Isso NO normal da idade.

Muitos idosos, famlias e at mesmo alguns prossionais manifestam na vida diria a crena que as doenas que acometem os idosos so normais da idade e, portanto no h nada que possa ser feito e resta tratar os idosos com certa displicncia e descrena na capacidade de recuperar a sade. Essas crenas exercem uma inuncia muito intensa e negativa nos sujeitos, podendo ocorrer por parte das pessoas a desconsiderao pelas queixas que so encaminhadas aos servios de sade. Pensar que incontinncia urinria, perda de memria, alterao da sexualidade, tristeza, apatia, perdas sensoriais, hipertenso arterial, osteoporose, tremores, perda de equilbrio so normais nos idosos, e no escutar a queixa e investigar as manifestaes das queixas dos idosos pelo fato de achar que isso normal da idade, pode ser um equvoco com srias conseqncias.
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8. O idoso NO excludo de ter uma boa qualidade de vida

O envelhecimento uma experincia heterognea. Cada indivduo pauta sua vida de acordo com padres, normas, expectativas, desejos, valores, experincias e princpios diferentes dos outros. A qualidade de vida em idosos e sua avaliao sofrem os efeitos de numerosos fatores, entre eles os preconceitos dos prossionais e dos prprios idosos em relao velhice. O dono da vida, no caso, o idoso, deve ter participao ativa na avaliao do que melhor e mais signicativo para ele, pois o padro de qualidade de cada vida um fenmeno altamente pessoal. Sabemos que o consenso sobre qualidade de vida envolve as dimenses fsica, social, psicolgica e espiritual. Esta uma questo no apenas tica, mas metodolgica. Outros imperativos ticos devem ser atendidos pelo prossional que cuida de idosos, entre eles o do direito autonomia e dignidade.
lembrar, no entanto, que uma interveno nutricional junto ao paciente idoso de grande ajuda no s para retardar como para evitar o aparecimento de determinadas doenas ou at mesmo diminuir a gravidade das mesmas. Existem tcnicas para a avaliao do estado nutricional ou mesmo do risco nutricional e que podem ser aplicadas a nvel ambulatorial, contribuindo para melhorar o estado nutricional do paciente idoso, evitando que entre num quadro de desnutrio com srias conseqncias para a sua sade.
10. Outros mitos

H ainda muitos mitos que se manifestam freqentemente nas condutas de prossionais que trabalham com idosos e que desejamos cit-los: Idoso no pode realizar atividade fsica Ele ou ela muito velho para ser submetido a isto (procedimentos, hospitalizao, cirurgias) UTI no local de velho.
9. A dieta do idoso NO deve ser restrita

A nutrio um dos aspectos de grande importncia na manuteno e recuperao da sade em todas as fases da vida. Exerce um papel fundamental na preveno e controle de doenas crnicas no transmissveis, cuja prevalncia tem aumentado entre os idosos. Uma avaliao geritrica abrangente deve abordar aspectos clnicos, estado funcional e variveis psicolgicas e sociais. Dentre os aspectos clnicos, um dos mais importantes o estado nutricional. No processo de envelhecimento normal ocorrem alteraes siolgicas e biolgicas que afetam a alimentao e nutrio do idoso. Cabe
B - ESTATUTO DO IDOSO (E. I).

O Estatuto do Idoso uma grande conquista dos idosos e tem como objetivo principal a regulamentao dos direitos dos cidados com mais de 60 anos. Para que ele possa valer e ser cumprido, o poder pblico, a sociedade e os idosos, principais protagonistas do Estatuto, zelem pela observncia dos direitos conquistados no instrumento legal. Apresentamos a seguir alguns pontos importantes que julgamos ser do conhecimento e interesse dos prossionais da sade. So eles: At a aprovao pelo Congresso Nacional, o Estatuto do Idoso percorreu um longo caminho
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de 20 anos de discusses. Iniciou em 1983 e se consolidou at meados da dcada de 90. 1997: aprovado o Projeto de Lei 3.561/97 de autoria do Deputado Paulo Paim. O Estatuto do Idoso foi aprovado por unanimidade pelo plenrio da Cmara dos Deputados na noite de 21 de Agosto de 2003. No dia 1 de Outubro de 2003 - Dia Internacional do Idoso - foi sancionado pelo presidente Luiz Incio Lula da Silva. Passou a vigorar em 1 de janeiro de 2004. O estatuto Lei Federal n 10.741/2003 de 1 de outubro de 2003. dever da famlia, da sociedade e do poder pblico assegurar ao idoso, com absoluta prioridade, o efetivo direito vida, sade, a alimentao, ao transporte, moradia, cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, cidadania, liberdade, dignidade, ao respeito e convivncia familiar e comunitria; Para garantir o cumprimento do que estabelece, o EI transforma em crime, com penas que vo at 12 anos de priso para maus-tratos a pessoas idosas. Probe a discriminao do idoso nos planos de sade pela cobrana de valores diferenciados por idade; Garante aos idosos descontos em atividades culturais e de lazer; Assegura aos idosos com mais de 65 anos que vivem em famlias carentes o beneficio de um salrio mnimo; Garante prioridade do idoso na compra de unidades em programas habitacionais pblicos. O Art. 3, no pargrafo nico garante ao idoso prioridade no: I - atendimento preferencial imediato e individualizado junto aos rgos pblicos e
privados prestadores de servios populao; II preferncia na formulao e na execuo de polticas sociais pblicas especcas; III destinao privilegiada de recursos pblicos nas reas relacionadas com a proteo ao idoso; IV viabilizao de formas alternativas de participao, ocupao e convvio do idoso com as demais geraes; V priorizao do atendimento do idoso por sua prpria famlia, em detrimento do atendimento asilar, exceto dos que no a possuam ou caream de condies de manuteno da prpria sobrevivncia; VI capacitao e reciclagem dos recursos humanos nas reas de geriatria e gerontologia e na prestao de servios aos idosos; VII estabelecimento de mecanismos que favoream a divulgao de informaes de carter educativo sobre os aspectos biopsicossociais de envelhecimento; VIII garantia de acesso rede de servios de sade e de assistncia social locais.
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Transcrevemos o captulo do Estatuto do Idoso que diz respeito a SADE:
prteses, rteses e outros recursos relativos ao tratamento, habilitao ou reabilitao. 3o vedada a discriminao do idoso nos planos de sade pela cobrana de valores diferenciados em razo da idade. 4o Os idosos portadores de decincia ou com limitao incapacitante tero atendimento especializado, nos termos da lei. Art. 16. Ao idoso internado ou em observao assegurado o direito a acompanhante, devendo o rgo de sade proporcionar as condies adequadas para a sua permanncia em tempo integral, segundo o critrio mdico. Pargrafo nico. Caber ao prossional de sade responsvel pelo tratamento conceder autorizao para o acompanhamento do idoso ou, no caso de impossibilidade, justic-la por escrito. Art. 17. Ao idoso que esteja no domnio de suas faculdades mentais assegurado o direito de optar pelo tratamento de sade que lhe for reputado mais favorvel. Pargrafo nico. No estando o idoso em condies de proceder opo, esta ser feita: I pelo curador, quando o idoso for interditado; II pelos familiares, quando o idoso no tiver curador ou este no puder ser contactado em tempo hbil; III pelo mdico, quando ocorrer iminente risco de vida e no houver tempo hbil para consulta a curador ou familiar; IV pelo prprio mdico, quando no houver curador ou familiar conhecido, caso em que dever comunicar o fato ao Ministrio Pblico.
CAPTULO IV Do Direito Sade Art. 15. assegurada a ateno integral sade do idoso, por intermdio do Sistema nico de Sade SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitrio, em conjunto articulado e contnuo das aes e servios, para a preveno, promoo, proteo e recuperao da sade, incluindo a ateno especial s doenas que afetam preferencialmente os idosos. 1o A preveno e a manuteno da sade do idoso sero efetivadas por meio de: I cadastramento da populao idosa em base territorial; II atendimento geritrico e gerontolgico em ambulatrios; III unidades geritricas de referncia, com pessoal especializado nas reas de geriatria e gerontologia social; IV atendimento domiciliar, incluindo a internao, para a populao que dele necessitar e esteja impossibilitada de se locomover, inclusive para idosos abrigados e acolhidos por instituies pblicas, lantrpicas ou sem ns lucrativos e eventualmente conveniadas com o Poder Pblico, nos meios urbano e rural; V reabilitao orientada pela geriatria e gerontologia, para reduo das seqelas decorrentes do agravo da sade. 2o Incumbe ao Poder Pblico fornecer aos idosos, gratuitamente, medicamentos, especialmente os de uso continuado, assim como
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Art. 18. As instituies de sade devem atender aos critrios mnimos para o atendimento s necessidades do idoso, promovendo o treinamento e a capacitao dos prossionais, assim como orientao a cuidadores familiares e grupos de auto-ajuda. Art. 19. Os casos de suspeita ou conrmao de maus-tratos contra idoso sero obrigatoriamente comunicados pelos prossionais de sade a quaisquer dos seguintes rgos: I autoridade policial; II Ministrio Pblico; III Conselho Municipal do Idoso; IV Conselho Estadual do Idoso; V Conselho Nacional do Idoso. Uma reexo sobre qualidade de vida e envelhecimento A natureza abstrata da expresso Qualidade de Vida explica porque uma boa qualidade tem signicados diferentes pessoas, em lugares e ocasies diferentes. por isso que h inmeras conceituaes de qualidade de vida; talvez cada indivduo tenha o seu prprio conceito. Assim, qualidade de vida um conceito que est submetido a mltiplos pontos de vista e que tem variado de poca para poca, de pas para pas, de cultura para cultura, de classe social para classe social e at mesmo de individuo para individuo. Mais que isso, varia para um mesmo indivduo, conforme o decorrer do tempo e como funo de estados emocionais e de ocorrncia de eventos cotidianos, scio-histricos e ecolgicos. Embora no haja denio consensual de qualidade de vida, h concordncia considervel entre os pesquisadores acerca de algumas
caractersticas do construto. Trs caractersticas principais so compartilhadas por diversas correntes de opinio: subjetividade, multidimensionalidade e bipolaridade. No subjetividade total, pois h condies externas s pessoas, presentes no meio e nas condies de vida e trabalho que inuenciam e avaliao que fazem de sua qualidade de vida. Quanto multidimensionalidade consenso entre os pesquisadores de que a qualidade de vida inclui pelo menos trs dimenses: a fsica, a psicolgica e a social. A dimenso espiritual tambm pode ser acrescentada. Sinais e sintomas de maus tratos contra idosos - ver texto e uxo de atendimento de casos de violncia.
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SADE MENTAL
Equipe: Leon de Souza Lobo Garcia Roberto Tykanory Kinoshito
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Este guia um instrumento prtico de trabalho, uma ajuda simples para agentes/promotores de sade para identificar e aliviar entre os problemas de sade mental das comunidades onde eles operam. Os problemas que podem afetar sade mental so muitos e eles derivam de um conjunto de fatores que se encontram nas pessoas que sofrem, mas tambm na realidade ao seu redor. muito claro que h uma intercmbio/interao contnua e recproca entre o indivduo e seu ambiente. Ns no podemos dizer que haja sofrimento e transtorno mental somente por fatores que esto nem exclusivamente no indivduo nem tampouco exclusivamente em seu ambiente. O Eu, ou seja nosso ser psicolgico e fsico, e a REALIDADE, quer dizer nosso ambiente familiar, micro social (amigos, vizinhos, os colegas de trabalho) e macro social (a comunidade, o bairro ou a cidade, o mesmo pas onde ns vivemos) esto em estreita inter-relao e influenciam-se reciprocamente. A sade mental e os seus transtornos dependem de fatores que pertencem ao Eu assim como de fatores que pertencem Realidade. Cada pessoa tem caractersticas pessoais: mulher ou homem, com caractersticas fsicas ou mentais ligados a fatores genticos (transmitidos pelos pais), tem um corpo mais ou menos agradvel e saudvel, tem habilidades em algum campo, aprende mais ou menos depressa, etc... Todas estas caractersticas pessoais esto sob a influncia da realidade que cerca cada pessoa. Fatores nutricionais, higinicos, culturais podem influir sobre estas caractersticas. Ns podemos dizer que o Eu de cada pessoa constitudo pela interseo de fatores genticosbiolgicos-sociais-culturais. Sem dvida o EU de cada pessoa formado nos primeiros anos de vida mas evolui e se modifica ao longo dos anos debaixo da influncia contnua da realidade do ambiente. A realidade age no EU por processos contnuos e eventos pontuais. Se uma
pessoa vive na pobreza ou em um pas em guerra pode-se dizer que a realidade influi nesta pessoa por um processo contnuo (a pobreza ou a guerra no so eventos de um dia mas podem durar anos ou uma vida inteira). Porm se um dia ns perdermos nosso trabalho ou nos queimarem a casa ou ns sofrermos uma perda que podemos dizer que a realidade est influindo sobre ns por um evento pontual quer dizer bem definido e delimitado. A Realidade que influencia o EU de cada um um conceito muito amplo (extenso). A Realidade, como foi mencionado acima, formada por muitas e distintas realidades, comunicantes entre si: a famlia, o contexto micro social e o macro-social. Ns tambm podemos influenciar sobre a(s) realidade(s) (famlia-microsocial-macrosocial) atravs de eventos/aes pontuais ou processos continuados. A influncia da realidade no EU pode ser protetora (uma famlia pode querer ajudar e apoiar os seus membros) como tambm opressivo ou lesiva (outra famlia pode descuidar, abandonar, fazer sofrer os seus membros). Este conceito especialmente evidente quando ns pensamos nos componentes micro e macro sociais da realidade: o trabalho, a escola, a vida de um pas pode ser fator protetor ou, ao contrrio, lesivo para seus cidados. A sade mental depende das caractersticas pessoais como tambm da influncia de eventos contnuos e pontuais que influenciam as pessoas de maneira protetora ou opressiva. H as pessoas com caractersticas pessoais desfavorveis que encontram uma realidade favorvel e por isso podem manter um nvel bom de sade mental, como tambm h pessoas que, embora favorecidas pelas caractersticas pessoais, encontraram-se em eventos pontuais ou contnuos to desfavorveis que a sade mental delas afetada. A sade mental pode ser afetada de modos diferentes e com uma durao varivel.
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Fala-se de transtorno mental quando o sofrimento est estruturado de maneira contnua e to gravemente que nossa operar psicolgico e social est comprometido. O transtorno mental pode manifestar-se de formas muito diferentes. H muitos exemplos de classificao dos transtornos mentais; uma dessas classificaes mais conhecidas no mundo o DSM III-R que prope categorias diagnsticas muito articuladas e sofisticadas que no tem uma aplicao prtica para os efeitos deste manual. Um sistema de classificao mais simples e mais til na prtica clnica o CID e (Classificao Internacional das Doenas da Organizao Mundial da Sade - O.M.S.). O que aqui propomos um instrumento de auxlio diagnstico simplificado, dividido em grandes categorias, suficientes para se obter informaes sobre sobre a evoluo da enfermidade e para a estratgia de interveno.
Psicose Esquizofrnica e transtornos delirantes

A Esquizofrenia uma deficincia orgnica fundamentalmente caracterizada por desordens do pensamento, da percepo e da afetividade. Os pacientes podem ter manifestaes diferentes da enfermidade. Porm os sintomas mais freqentes so: as alucinaes (percepes de Algo inexistente), delrios (pensamentos sem contedos de realidade, com uma certeza subjetiva), perturbaes do pensamento (reduo da atividade mental e s vezes, pobreza de pensamento), perturbaes da linguagem (fluxo de palavras sem sentido),perturbaes da afetividade (incoerncia afetiva, inafetividade), perturbaes da conduta (viver retrado, irritar-se por qualquer razo, no cuidar do asseio pessoal). Ao contrrio do que se pensou durante muito tempo, a esquizofrenia, no est destinada em todos os casos a ser irreversvel, mas em muitos casos pode melhorar at a cura clnica ou a cura social. O psicofrmacos no so satisfatrios para tratar os sintomas conhecidos como sintomas negativos (retrao da realidade, pobreza afetiva). O psicofrmacos (neurolpticos) servem principalmente para o manejo de: delrios; transtornos da percepo, ansiedade, agitao, insnia. Devido complexidade da enfermidade, o tratamento tem que ser mltiplo: apoio social, apoio psicolgico e fortalecimentos da rede social e comunitria de solidariedade.
Transtornos devidos ao abuso de lcool e drogas

Nos transtornos mentais que dependem do abuso de lcool e drogas, os Sintomas variam de acordo com o tipo de substncia ingerido pelo paciente. s vezes observam-se sintomas psicticos (delrios, alucinaes). Geralmente os psicofrmacos so utilizados para ajudar o paciente durante a crise de abstinncia (quer dizer quando o paciente no est tomando a droga a qual estava acostumado) para o controle dos seguintes sintomas: ansiedade, agitao, angstias; insnia.
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Psicose manaca (transtorno afetivo bipolar)

Nestes distrbios a caracterstica principal constitui-se pela modificao do humor e uma acelerao generalizada da conduta (mania) alternada com fases depressivas. Os pacientes passam perodos de caracterizados por sintomas manacos (de excitao, de sensao de poder e de bem-estar inadequado, de condutas irresponsveis) e outras fases por sintomas depressivos. Muitas vezes uma enfermidade familiar. Os psicofrmacos pode ser os empregados em quase todos os sintomas: mania; excitao, delrios de grandeza, de poder, de riqueza; ansiedade, agitao, insnia.
Estes pacientes precisam ser ajudados com intensidade pela falta de auto-suficincia.
Transtornos neurticos e somatizaes

Os sintomas que caracterizam estes transtornos so muitos, eles sempre no so bem definidos, s vezes sendo difcil distinguir entre sintomas e dificuldades psicolgicas devidos a um mal-estar que nem sempre pode ser definida como enfermidade . Os sintomas de neuroses so vrios: ansiedade, depresso, manifestaes histricas (expresses do sofrimento pela linguagem do corpo, com gestos ostentados),fobias (desejo/nsia e temor frente a um objeto ou uma situao), obsesses (descarga da angstia mediante atos repetidos e rituais). Como bvio, as dificuldades nas relaes humanas muito dificilmente podem ser administradas pelos psicofrmacos. Mais ainda, alguns sintomas neurticos, depressivos, fbicos, obsessivos e histricos, tm sido mais tratveis por meio de uma interveno de apoio psicolgico que por psicofrmacos. Os sintomas que mais respondem ao tratamento farmacolgico so: ansiedade, insnia,; somatizaes da ansiedade; sintomas fbico-obsessivos.
Estes pacientes precisam de ateno e de proteo em ambas as fases de enfermidade.
Transtornos Mentais Orgnicas

So vrias situaes/condies de origem neurolgica caracterizadas por sintomas de tipo psictico: 1. a Demncia de Alzheimer; 2. a Demncia devida para transtornos vasculares; 3. os transtornos da memria e da percepo devidos ao abuso de lcool e Drogas. Nestes pacientes encontramos sintomas que afetam as funes cognitivas (depois transtornos da memria e da ateno), como tambm das perceptivas (alucinaes); tambm o humor pode ser afetado; s vezes so observadas alteraes no comportamento e confuso mental. O psicofrmacos podem ser teis nestes casos para o tratamento sintomtico de: ansiedade, agitao, insnia.
Transtornos da personalidade e do comportamento

Os sintomas caractersticos destas enfermidades fundamentalmente so alteraes dos comportamentos sociais e da adaptao; em alguns casos os desvios sexuais eles podem ser considerados como parte de um transtornos da personalidade. Os psicofrmacos no tm qualquer especificidade e so utilizados para o manejo de sintomas de:
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ansiedade, agitao, insnia; s vezes, depresso.
anorexia e perda de peso; durao prolongada do episdio; idias de suicdio.
Retardo mental Convulses e epilepsia

A condio de retardo mental caracterizada por um desenvolvimento incompleto de funes intelectuais. O psicofrmacos no tem nenhuma especificidade. Os pacientes com retardo mental precisam principalmente de assistncia e de uma ateno slida. Alm dos grandes diagnsticos mencionadas pelo CID agregamos outros diagnsticos que podero ser teis ao agente/promotor de sade. Embora o tratamento das convulses e da epilepsia no pertena propriamente psiquiatria mas neurologia, vale a pena mencionar alguns conceitos bsicos para a manipulao destas condies que o agente/promotor freqentemente poder encontrar. A epilepsia um afeco crnica do sistema Nervoso Central caracterizada por acessos repetidos -crises- devido a uma excitao neuronal anormal. As crises epilpticas apresentam duas caractersticas comuns consideradas indispensveis para uma diagnose correta: uma durao breve de poucos segundos a alguns minutos; a tendncia para repetir-se no tempo com caractersticas freqentemente semelhantes.
Reao aguda
uma condio caracterizada por sintomas de ansiedade, angstia, pnico e somatizaes. Geralmente manifestado depois de um choque emocional ou s vezes em sujeitos que tem fobias frente a situaes que normalmente no despertam medo ou pnico. Os sintomas agudos respondem bem ao tratamento farmacolgico.
Depresso
O estado de depressivo pode ser a manifestao de uma psicose afetiva como tambm de um transtorno neurtico. Porm, do ponto de vista prtico, serve para distinguir entre estados depressivos leves e a depresso grave (doena afetiva) e para este ltimo que o tratamento com frmacos antidepressivos tem resultados comprovados. considerado grave uma depresso quando alm do humor deprimido tambm acompanhada dos seguintes sintomas: fenmenos de lentificao psquica e/ou motora, sentimentos de culpa, auto-acusao com sentimentos de minus-vala,; insnia marcada e persistente, principalmente terminal (acorda cedo);
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A lista das principais causas da epilepsia e de transtornos convulsivos est ilustrado na Tabela 1:
GRUPOS DE IDADES o - 6 meses
CAUSAS Trauma do parto; anomalia congnita; distrbios metablicos, (hipoglicemia, hipocalcemia, etc...); infeco cerebral. Trauma do parto; infeco cerebral, trauma craniano, reaes metablicas e/ou txicas; enfermidades degenerativas do sistema nervoso central (SNC). Trauma do parto; trauma craniano; infeco cerebral; doenas degenerativas do SNC. Trauma craniano; neoplasia cerebral; trauma do parto; infeco cerebral; enfermidades degenerativas do SNC.
6 meses - 3 anos
3 - 14 anos Idade madura
Muitas razes de natureza diferente sempre puseram, em qualquer parte do mundo, o paciente epilptico em uma condio de isolamento psicolgico e social da sua comunidade. O medo frente a crise por parte do povo e a falta de meios teraputicos at alguns anos atrs constituram a base desta rejeio. O aspectos psicopatolgicos que caracterizam o comportamento deste tipo de paciente s vezes no depende tanto da enfermidade neurolgica mas do condio de isolamento, rejeio, temor, etc... A diminuio da capacidade intelectual neste tipo de paciente no depende de sua enfermidade mas de ter sido excludo da maioria das possibilidades de crescimento e capacitao. preciso reafirmar que o paciente epilptico: no uma pessoa doente mental; no um incapacitado intelectual no (apesar de requerer um pouco de cuidados) um incapacitado para o trabalho e uma vida normal. Por estas razes a primeira tarefa dos servios de Sade Mental e de ateno primrio sensibilizar a
populao e o paciente mesmo, de forma que este absurdo rechao cesse. A pessoa ter que explicar que a epilepsia uma enfermidade crnica de natureza neurolgica que o paciente no tem particulares e misteriosas caractersticas(boas ou ms), e que, se adequadamente tratado, pode atender as suas atividades laborais e sociais normais. necessrio manter o tratamento sob um controle peridico que pode ser levado a cabo a nvel de ateno primria; alguns aspectos de lentido nos pacientes tratados dependem da terapia e no da enfermidade, e por isso preciso que se evitem trabalhos que necessitem rapidez de reflexos. A famlia joga um papel fundamental no prognstico desta enfermidade (sobretudo no caso das crianas), ento necessrio estabelecer uma relao com o os familiares do paciente para: os oferecer a informao correta sobre a natureza da enfermidade; obter dados completos na crise (tipo, freqncia, durao, etc...) e informaes para elaborar a histria clnica;
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evitar os medos irracionais dos pais e parentes que repercutem negativamente sobre o paciente, especialmente se um menino. Vrios fatores que podem causar crise convulsiva existem (anoxia, febre, transtornos metablicos, intoxicao, etc...). Nestes casos as convulses so um sintoma transitrio que desaparecer com a eliminao do fator desencadeante. S quando as crises repetem-se a intervalos no tempo podemos falar de epilepsia.
existem na mesma comunidade e que eles tambm podem existir dentro dos servios de sade.
Poltica de Sade Mental

A poltica de sade mental para uma metrpole como So Paulo precisa adequar a enorme diversidade e a busca de unidade de valores. Indicamos abaixo um conjunto de relaes fundamentais para que se orientem as prticas nas diversas situaes locais: 1- Relao com a Sociedade: responsabilizao e problematizao da delegao de poder de controle sobre os desvios de conduta: o sistema de sade mental recebe a incumbncia de exercer o controle sobre as condutas desviantes. A internao psiquitrica involuntria a sntese caricata desta relao, mas ela se estende em outras situaes de modo mais sutil, pelas diversas formas de (ds-)legitimao das pessoas. A simples recusa da delegao tende apenas a validar a forma manicomial vigente, e que ser exercida por outros agentes. Por isto, fundamental que esta delegao seja assumida pelo nosso sistema e, contraditoriamente, na prtica, no exerccio concreto da delegao, por em questo todas as formas de controle e anulao. 2- Relao com a Excluso (a relao da sociedade com as pessoas com transtornos mentais): preciso conceber a legitimidade da exigncia da sociedade em relao ao controle de desviantes, mas para pr em confronto com a legitimidade das formas de viver e de expresso no-convencionais (de sofrimento ou de alegria), mas que podem ser convencionadas!! Para tanto, preciso buscar a superao da excluso social como forma de resoluo de problemas, conflitos e divergncias. A desconstruo dos processos de estigmatizao tarefa fundamental. 3- Relao com a Verdade: desconstruo das verdades institudas para a produo de novas
Mal-estar Inespecfico devido ao ambiente

Isto no obviamente um diagnostico. Porm muitas vezes a pessoas sofrem por situaes da vida diria (micro e contexto de macro) e manifestam o seu sofrimento por sintomas de mal-estar/intranqilidade como ansiedade ou humor deprimido. Nestes casos no faz sentido considerar estes sintomas como uma manifestao de enfermidade especifica. Como foi visto, no devemos pensar que a resposta mdica e farmacolgica pode representar a resposta mais adequada para a complexidade do sofrimento mental. indubitavelmente importante detectar as enfermidades mentais maiores para ser capaz de ajudar aos pacientes, como tambm importante usar de um modo racional os psicofrmacos que realmente sejam de serventia para a vida das pessoas com transtornos mentais. Porm a coisa mais importante escutar de um modo afetivo e solidrio ao paciente, com o fim no s de aliviar o sofrimento, mas tambm de ajud-lo a desvelar as razes e motivos, s vezes escondidas, dos sofrimentos e dificuldades. importante fazer todo o possvel para tornar favorvel o ambiente do paciente: a famlia, o contexto micro social e o macro social. Por isto o paciente pode ser ajudado diretamente pela escuta, mas principalmente pelos recursos de solidariedade e apoio que
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realidades. A relao de fixidez que a sociedade estabelece com as verdades institudas est na base da formao de preconceitos, estigmas e principalmente desesperana. preciso desestabilizar o senso comum expresso em as coisas so como so e assim continuaro sendo. 4- Relao com o uso do Saber: Modificar a relao de subjugao sobre os indivduos atravs do Saber, para desenvolver o empoderamento atravs da participao e co-responsabilizao, para que as pessoas se assumam como sujeitos de transformao de suas vidas. 5- Carga das doenas o critrio a ser adotado para o estabelecimento de prioridades. Ao conjugar elementos da mortalidade com morbidade, o que melhor representa a importncia das questes de sade mental em relao a outras patologias. Considera-se como indicador os anos de vida perdidos ajustados pela doena. Estimativa de quantos anos uma populao perde devido as incapacidade (AVAI). Por este critrio, as doenas psiquitricas so responsveis por 12% de todos os anos perdidos devido a doenas numa determinada sociedade. Em relao aos anos vividos com incapacidade, (AVI), 33% dos AVI so atribuveis a doenas neuropsiquitricas, com 4 entre as 6 mais importantes causas (depresso, transtorno devido ao uso de lcool, esquizofrenia e transtorno bipolar). 6- Relao com o Territrio O territrio o espao onde as pessoas vivenciam suas vidas; isto , onde cada pessoa constri suas histrias, sonhos, dramas e esperanas. Ento, no se trata apenas do lugar fsico, embora, como parte do ambiente, influencie na composio do territrio. no territrio que podemos tentar transformar os processos de sofrimento das pessoas. (Texto reproduzido e adaptado de Benedetto Saraceno, El Promotor de Salud Mental frente a los Transtornos Mentales, 1992)
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FLUXOGRAMA DE VIOLNCIA CONTRA OS OUTROS
VIOLNCIA CONTRA OS OUTROS
SEGUE UM CHOQUE EMOCIONAL?
SIM
REAO AGUDA E PASSAGEIRA
NO
IDIAS ESTRANHAS / ALUCINAES
SIM
PSICOSE
NO
CHEIRA A LCOOL OU SABE-SE QUE BEBEU MUITO HOJE OU TOMOU DROGAS?
SIM
ALCOOLISMO, DROGADIO
NO
139
FLUXOGRAMA DE VIOLNCIA CONTRA SI MESMO
VIOLNCIA CONTRA SI MESMO
SIM
NO
IDIAS ESTRANHAS / ALUCINAES
SIM
PSICOSE
NO
SIM
NO
TRISTEZA, CHORO FCIL, DESESPERANA, PERDA DO PRAZER DA VIDA
SIM
DEPRESSO
140
FLUXOGRAMA DE DELRIOS, ALUCINAES, AGITAO
DELRIOS, ALUCINAES, AGITAO
O PACIENTE IDOSO: NAS LTIMAS SEMANAS APRESENTOU DISTRBIOS DE MEMRIA, DE CONDUTA E EST MUITO CONFUSO E AGITADO?
SIM
TRANSTORNO COGNITIVO, DEMNCIA
NO
SIM
NO
SIM
NO
PSICOSE
141
FLUXOGRAMA DE RETRAIMENTO INTENSO

RETRAIMENTO INTENSO
FEBRE
SIM
DIAGNOSTICAR CAUSAS
NO
PERDA REPENTINA DE FORA NO BRAO / PERNA JUNTO COM LINGUAGEM ANORMAL?
SIM
DERRAME CEREBRAL (TRANSTORNO NEUROLGICO)
NO
SOFRE UM ATAQUE CONVULSIVO HOJE?
SIM
CONVULSES
NO
CHEIRA LCOOL OU SABE-SE QUE BEBEU MUITO HOJE OU TOMOU DROGAS?
SIM
ALCOOLISMO DROGADIO
NO
SEGUE A UM CHOQUE EMOCIONAL?
SIM
NO
TEM HISTRIA PRVIA E CONTINUA DE RETRAIMENTO?
SIM
RETARDO MENTAL
NO
SENTE-SE DEPRIMIDO NAS LTIMAS SEMANAS?
SIM
DEPRESSO
142
FLUXOGRAMA DE LINGUAGEM ANORMAL
LINGUAGEM ANORMAL
FEBRE
SIM
DIAGNOSTICAR CAUSAS
NO
SOFRE UM ATAQUE CONVULSIVO HOJE?
SIM
CONVULSES
NO
PERDA REPENTINA DE FORA NO BRAO / PERNA JUNTO COM LINGUAGEM ANORMAL?
SIM
DERRAME CEREBRAL (TRANSTORNO NEUROLGICO)
NO
SIM
ALCOOLISMO DROGADIO
NO
SIM
NO
FALA SEM PARAR, EXCITADO, EUFRICO, DIZ OU V COISAS ESTRANHAS?
SIM
PSICOSE
143
FLUXOGRAMA DE COMPORTAMENTO ANORMAL, BIZARRO
COMPORTAMENTO ANORMAL, BIZARRO
O PACIENTE IDOSO: NAS LTIMAS SEMANAS APRESENTOU DISTRBIOS DE MEMRIA, DE CONDUTA E EST MUITO CONFUSO E AGITADO?
SIM
TRANSTORNO MENTAL ORGNICO
NO
FEBRE?
SIM
DIAGNOSTICAR CAUSAS
NO
SIM
ALCOOLISMO DROGADIO
NO
SIM
NO
IDIAS ESTRANHAS / ALUCINAES?
SIM
PSICOSE
NO
SOFREU ATAQUE CONVULSIVO HOJE
SIM
CONVULSES
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FLUXOGRAMA DE ANSIEDADE, ANGSTIA, PNICO, SOMATIZAES, INSNIA, FOBIAS
ANSIEDADE, ANGSTIA, PNICO, SOMATIZAES, INSNIA, FOBIAS
SIM
NO
IDIAS ESTRANHAS / ALUCINAES?
SIM
PSICOSE
NO
DEPRESSO,TRISTEZA; NO TEM PRAZER NA VIDA, PERDA DE APETITE PASSA O DIA TODO DEITADO?
SIM
DEPRESSO
NO
PREOCUPAES ESPECFICAS; PROBLEMAS COM VIZINHOS, FAMILIARES OU NO TRABALHO
SIM
REAO NORMAL
NO
TRANSTORNO ANSIOSO
145
FLUXOGRAMA DE SINTOMAS DEPRESSIVOS
SINTOMAS DEPRESSIVOS
PENSAMENTO DE SUICDIOS OU DELRIOS NEGATIVOS (RUNA, CATSTROFES, CULPAS), PERDA DO PRAZER, PASSA O DIA DEITADO?
SIM
DEPRESSO
NO
POSTERIOR A UM ACONTECIMENTO TRGICO OU A LUTO?
SIM
NO
PREOCUPAES ESPECFICAS; PROBLEMAS FAMILIARES OU DE CONTEXTO; PROBLEMAS COM VIZINHOS, FAMILIARES OU NO TRABALHO?
SIM
REAO NORMAL
146
REA TEMTICA - SADE OCULAR
Elaborao: Denize Calvo Costa Erica Viggiani Bicudo Ligia Santos Abreu Caligaris Roseana Nazar Queiroz da Costa
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INTRODUO
Conjuntivite a inflamao da camada superficial do olho chamada conjuntiva podendo ser infecciosa ou no. A infecciosa causada por vrus ou bactrias. A no infecciosa pode ser de causa qumica, alrgica ou primaveril e no so transmissveis. A importncia da conjuntivite infecciosa est na sua rpida propagao, geralmente transformandose em epidemia. Os agentes etiolgicos virais mais comuns so os adenovirus e os enterovirus. A transmisso ocorre de pessoa a pessoa principalmente por objetos contaminados (equipamentos oftlmicos, toalhas, travesseiros, lenos, lpis, copos, etc), quando no so observados cuidados de higiene pessoal. Dissemina-se rapidamente em ambiente fechado como escola, creche, escritrio. A infeco confere imunidade tipo-especfica. No existem vacinas contra essa infeco. Os principais sintomas so: hiperemia ocular (olhos avermelhados), lacrimejamento, sensao de areia nos olhos, inchao palpebral, secreo ocular que mais exacerbada no caso de ser bacteriana. So autolimitadas e com durao de aproximadamente 15 dias at a evoluo para a cura. importante dizer que no h alterao da acuidade visual. Medidas preventivas: Sugere-se o afastamento de pessoas com conjuntivite viral aguda dos ambientes coletivos por pelo menos 3 dias. Recomenda-se cuidados de higiene pessoal, como lavar com freqncia as mos e o rosto com gua e sabo; evitar coar os olhos.
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CONJUNTIVITES
O tratamento simples e consiste em limpeza frequente com gua limpa e fria e evitar coar os olhos. Deve-se usar toalhas e travesseiros individuais assim como lenos de papel. necessrio tambm evitar o uso de objetos (lpis, copos) de pessoas com conjuntivite e evitar freqentar piscinas. Deve-se trocar fronhas e toalhas com freqncia. No caso das conjuntivites alrgica e primaveril, os cuidados so os mesmos que nas alergias em geral, ou seja, evitar poeira, contato com plen, e com outros alergenos. O encaminhamento deve ser feito para o pediatra, clnico ou generalista quando a secreo amarelada. Na conjuntivite a acuidade visual no se altera.
TRATAMENTO
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MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL

Detecta problemas em todas as faixas etrias. um importante instrumento de sade pblica. Material utilizado: escala optomtrica de Snellen lpis preto ou ponteiro carto oclusor cadeira (opcional) fita mtrica ou barbante fita adesiva impresso para anotao dos resultados giz local bem iluminado (a luz deve vir por trs ou dos
TESTE DE ACUIDADE VISUAL COM A TABELA DE SNELLEN
lados da pessoa que vai ser submetida ao teste) no impermeabilizar com contact a tabela local calmo A tabela deve ser colocada em uma parede a uma distncia de 5m ou 6 m (observar a instruo na tabela) da pessoa a ser testada. As linhas que correspondem a 0.8 a 1,0 devem ficar na altura dos olhos da pessoa a ser examinada. O examinador deve explicar como ser realizado o teste. As crianas pequenas devem ser preparadas antes da realizao do teste e podem ser preparadas em atividade comuns. O examinador deve ter certeza que a pessoa a ser examinada entendeu o que ser pedido a ele. As pessoas que usam culos, devem ser testadas com eles. Os optotipos devem ser apontados com lpis preto. Ensinar a ocluir o olho, sem apert-lo. Fazer sempre primeiro a medida da acuidade Visual (AV) do olho direito (OD) e depois a do olho esquerdo (OE).
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A acuidade visual a ser registrada ser aquela em que a pessoa consiga enxergar at 2/3 da linha de optotipo. Exemplo: Numa linha de 6 optotipos, a pessoa dever enxergar 4. Se a pessoa no conseguir identificar o maior optotipo, aproxima-la da tabela e anotar a distncia que ela enxergar o maior optotipo. Anotar 4metros, por exemplo. Se a um metro de distncia, ela ainda no enxergar o optotipo, veja se ela consegue contar os dedos do observador e a que distncia. Anotar CD a 3 metros. Se a pessoa no detectar movimento de mo, anotar se ela tem percepo luminosa ou no, e anotar: PL (percepo luminosa) NPL (no percebe luz) Critrios de encaminhamento para refrao aps teste de acuidade visual com a tabela de Snellen: a- crianas < 5 anos Ter viso igual ou inferior a 0,4,em ambos os olhos, com ou sem sinais ou sintomas Ter diferena de viso entre os dois olhos de duas linhas ou mais b- crianas maiores de 5 anos de idade Ter viso igual ou inferior a 0,7,em um ou ambos os olhos, com ou sem sinais ou sintomas Ter diferena de viso entre os dois olhos de duas linhas ou mais OBS: Se a pessoa examinada tiver qualquer sinal (olho vermelho, estrabismo, crostas nos clios, etc...) ou sintoma (dor de cabea ao esforo visual, etc...) ela deve ser encaminhada ao oftalmologista.
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FLUXO DE ENCAMINHAMENTO DE TRIAGEM PARA CIRURGIA DE CATARATA NO INCAT E HC
As pessoas com 50 anos ou mais que estiverem dentro dos critrios de encaminhamento descritos abaixo, podero procurar o Instituto da Catarata (INCAT) ou o Hospital das Clnicas (HC), para passarem por uma consulta de triagem e, caso seja confirmado o diagnstico, serem submetidas a cirurgia. 1- Para agendar a consulta de triagem, a pessoa dever comparecer ao: Ao INCAT (Instituto da catarata): Rua Botucatu, 989 Estao Santa Cruz do metr, com a carteira de identidade, Ou Hospital das Clnicas: Rua Dr Enas de Carvalho Aguiar, 155 6 andar bloco 8 de 2 a 6 feira das 7 s 9 horas. 2 - Critrios de encaminhamento: A. Ter 50 anos ou mais B. Ter viso 0,3 no pior olho Teste de Acuidade Visual com a Tabela de Snellen com a melhor correo e com estenopeico. Este teste ser realizado por pessoa treinada nas unidades de sade. C. Ter Ficha de Encaminhamento preenchida. Os pacientes devero procurar o INCAT ou HC com o impresso FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA CIRURGIA DE CATARATA preenchida. Aps a triagem, os pacientes com diminuio da acuidade visual que no seja por catarata, sero encaminhados para o ambulatrio adequado, mas, tero que agendar consulta por conta prpria. 2- Na consulta de triagem, se for confirmado o diagnstico de catarata, ser marcado o caso novo
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3- No dia do caso novo, ser marcada uma consulta para avaliao pr--anestsica (APA). Neste dia os pacientes devero trazer os seguintes exames: Hemograma completo com contagem de plaquetas Glicemia de jejum Eletrocardiograma Creatinina Sdio/Potssio
4- Aps a consulta de avaliao pr-anestsica, estando o paciente apto, ele marcar a cirurgia 5- Se a cirurgia ocorrer sem intercorrncia, o paciente dever retornar mais 3 vezes ao INCAT ou HC, de onde sair com a receita dos culos prescrita. 6- Caso haja alguma intercorrncia, o paciente far quantos retornos forem necessrios, at receber alta.
FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA TRIAGEM DE CATARATA
Sub-Prefeitura: _________________________ DADOS DE IDENTIFICAO NOME:_________________________________________________________________ IDADE:___________ SEXO:___________ TELEFONE:: _______________________ END: R._________________________________________________N__________ BAIRRO___________________________________________CEP_________________ ENCAMINHADO PELA UBS/ USF/ DS ______________________________________ EXAMINADOR:_____________________________Data:______/______/____ DADOS Queixa: Baixa de Acuidade Visual Olho Direito ( ) Olho Esquerdo ( ) Ambos os Olhos ( ) Acuidade Visual: Longe OD: ___________ sem correo / com correo / com estenopeico OE: ___________ Antecedentes Pessoais: Glaucoma ( ) Diabetes ( ) Hipertenso Arterial Sistmica ( ) Outros ( ):____________________ ______________ Para uso do INCAT / HC EXAME: Catarata: incipiente ( DATA: ______/______/______ ) nuclear ( ) scp ( ) total ( ) outro:_____________
CONDUTA: Encaminhado para ________________________________ INCAT Rua Botucatu, 989 Estao Santa Cruz do metr HC Rua Dr Enas de Carvalho Aguiar, 155, 6 andar bloco 8 de 2 a 6 feira das 7 s 9 horas
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REA TEMTICA - SADE DO TRABALHADOR
Elaborao: Csar Augusto Frederico Niglio Jefferson Benedito Pires de Freitas Marise Emy Kassawara Sonia Maria Alvim Ribeiro
Colaborao: Centros de Referncia em Sade do Trabalhador do Municpio de So Paulo: Centro de Referncia em Sade do Trabalhador da Freguesia do (CRST-F) Centro de Referncia em Sade do Trabalhador da Lapa (CRST-Lapa) Centro de Referncia em Sade do Trabalhador da Mooca (CRST-Mooca) Centro de Referncia em Sade do Trabalhador de Santo Amaro (CRST-Santo Amaro) Centro de Referncia em Sade do Trabalhador Andr Grabois (CRST-S)
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ACOLHIMENTO DAS AES DE SADE DO TRABALHADOR
As aes de Sade do Trabalhador contemplam desde atividades de assistncia nos mais diferentes nveis (mdico, enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, assistncia social, grupos teraputicos de sade mental, LER/DORT), alm de aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia nos ambientes de trabalho. A execuo destas aes atribuio do SUS, prescritas na Constituio Federal de 1988 e regulamentada pela Lei Orgnica de Sade (LOS) atravs do artigo 6. No municpio de So Paulo, alm dos cinco Centros de Referncia em Sade do Trabalhador que tem todas as atribuies descritas acima como princpios, existem tambm inmeras Unidades Bsicas de Sade, ProntoAtendimentos, Pronto-Socorros e Hospitais, alm do Programa de Sade da Famlia que no dia a dia das suas atividades, tem como clientela trabalhadores formais e informais, aposentados, alm de um crescente nmero de desempregados, muitos deles acometidos por problemas de sade relacionados com suas antigas funes desenvolvidas. Muitas doenas profissionais e do trabalho apresentam um tempo de latncia de muitos anos, podendo muitas delas a depender da sua manifestao como p. ex., doenas osteomusculares, doenas respiratrias, doenas mentais e mesmo doenas neoplasicas no terem o nexo feito com o trabalho desenvolvido pelo paciente. Diversas patologias atendidas nestes servios podem ter relao direta com a atividade profissional desenvolvida pelo paciente e muitas vezes alm do tratamento clnico, outras aes devem ser desenvolvidas, como p. ex., notificao do caso atravs da Comunicao de Acidentes do Trabalho (CAT), instrumento utilizado para notificao tanto de acidentes quanto de doenas profissionais e do trabalho; afastamento do trabalho, encaminhamento para Percia Mdica do INSS, comunicao para as equipes de UVIS e CRSTs para aes de vigilncia no ambiente de trabalho.
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Poderamos ento iniciar este protocolo de acolhimento relacionado sade do trabalhador com as seguintes questes: 1. Como em uma Unidade Bsica de Sade poderemos ao abordar um usurio tentarmos saber se a queixa que o traz Unidade pode estar relacionado com sua atividade profissional atual ou antiga? Em primeiro lugar perguntando se sua queixa relaciona-se com o trabalho. Inmeras atividades profissionais muitas vezes executadas sem nenhuma preocupao com medidas de proteo coletiva e mesmo individual podem acarretar riscos a sade dos trabalhadores. Outras esto relacionadas diretamente com a organizao do trabalho em que o individuo est inserido, levando alm de comprometimento orgnico como as Doenas Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho (DORT) antes denominadas Leses por Esforos Repetitivos (LER) levar a comprometimento da sade mental. Em ambas situaes isto se traduz por uma organizao do trabalho que incentiva o individualismo, a competitividade e a busca de produtividade as custas de um menor nmero de postos de trabalho e do fantasma do desemprego. 2. Que doenas comumente atendidas nas Unidades de sade poderiam ter relao com o trabalho? Hoje as Doenas Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho (DORT) anteriormente denominadas de Leses por Esforos Repetitivos (LER) so a principal causa de atendimento nos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador. So um termo abrangente que se refere aos distrbios ou doenas do sistema msculo-esqueltico, principalmente de pescoo e membros superiores, relacionados, comprovadamente ou no, ao trabalho. As queixas incluem dor, formiga-
mento, dormncia, choque, peso e fadiga precoce. As entidades ortopdicas apresentam-se como: tendinite, tenossinovite, sinovite, peritendinite, em particular de ombros, cotovelos, punhos e mos; epicondilite, tenossinovite estenosante (DeQuervain), dedo em gatilho, cisto, sndrome do tnel do carpo, sndrome do tnel ulnar (nvel de cotovelo), sndrome do pronador redondo, sndrome do desfiladeiro torcico, sndrome cervical ou radiculopatia cervical, neurite digital, entre outras. Podemos ter ainda quadros em que as repercusses so mais extensas ou generalizadas como p.ex, sndrome miofascial, mialgia, sndrome da tenso do pescoo, distrofia simptico-reflexa / sndrome complexa de dor regional. Os principais fatores de risco para as LER/DORT so determinados pela organizao do trabalho que impe trabalhos repetitivos sem pausas, tarefas montonas, produtividade entre outros. As principais categorias profissionais envolvidas incluem bancrios, caixas, digitadores, trabalhadores das mais diferentes linhas de montagem, embaladores, diaristas, etc. Um outro grupo de doenas tambm bastante freqentes so as doenas respiratrias ocupacionais e entre elas ocupa lugar de destaque em nosso meio a Asma Ocupacional. Asma ocupacional (AO) a obstruo reversvel das vias areas causada pela exposio, no ambiente de trabalho, a poeiras, gases, vapores ou fumos. Ela hoje a doena ocupacional pulmonar de maior prevalncia em pases desenvolvidos. uma doena que torna o trabalhador permanentemente inapto para qualquer atividade que envolva exposio, em qualquer concentrao ao agente que a desencadeou, pois a continuidade da exposio envolve risco de vida. Ela exige a readaptao profissional ou recolocao do trabalhador. Como exemplo poderamos citar trabalhadores de diversos ramos de atividades e ocupaes como
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p. ex. indstria qumica, plstica, farmacutica, fundies, cermica, pedreira, serralheria, marcenaria, indstria alimentcia, indtria txtil, confeces, calados, laboratrios, trabalhadores de limpeza, soldadores, pintores e diversos outros. Outro grupo importante de doenas respiratrias ocupacionais so as Pneumoconioses que constituem um grupo de doenas pulmonares decorrentes da inalao de poeiras que ocorrem no ambiente de trabalho levando a uma reao tecidual que leva a fibrose pulmonar. O desenvolvimento da pneumoconiose se d atravs da inalao de aerodispersides (poeira) fibrognicos respirveis, ou seja, fraes de partculas menores que 10 um. As principais pneumoconioses em nosso meio so a silicose, a asbestose e a pneumoconiose por poeira mista. Saliente-se ainda que a inalao de fibras de asbesto/amianto pode levar ainda a doenas pleurais (placas pleurais, derrame pleural, atelectasia redonda), neoplasias malignas pulmonares e mesotelioma maligno de pleura. A silicose a pneumoconiose causada pela inalao de poeira que contm concentraes elevadas de quartzo ou slica cristalina (SiO2). a pneumoconiose mais prevalente no pas e tem como uma das principais complicaes a tuberculose (silicotuberculose). Pode-se apresentar como crnica (exposies superiores a 10, 15 anos), acelerada (exposio de 5 a 10 anos) e aguda (exposies de at 6 meses). uma doena progressiva e irreversvel, independente do afastamento do trabalhador da exposio. As principais categorias profissionais acometidas so aquelas oriundas da minerao, metalurgia, fundies, cermicas, indstria de vidro, marmorarias (beneficiamento do granito e ardsia), jateadores de areia, fabricao de materiais abrasivos. A histria clnico ocupacional e a radiografia de trax conforme os critrios da Organizao Internacional do Trabalho (OIT) so os principais instrumentos de diagnstico desta pneumoconiose. Caracteriza-se radiolgicamente por apresentar opacidades
regulares, do tipo micronodular que inicialmente acomete os teros superiores de ambos os hemitoraces e posteriormente atravs da coalescncia destes ndulos, torna-se difuso, podendo inclusive levar a formao de grandes opacidades. A asbestose a fibrose do parnquima pulmonar de carter progressivo e irreversvel, em decorrncia da inalao de fibras de asbesto. Seu diagnstico assim como a silicose se fundamenta na histria clnica e ocupacional e na radiologia de trax, conforme a tcnica preconizada pela Classificao Internacional de Radiografias em Pneumoconiose da OIT/1980. O desenvolvimento da doena geralmente tem um perodo de latncia de 15 a 25 anos, embora, dependendo da intensidade da exposio, esse perodo possa ser menor. O incio dos sintomas se desenvolve de maneira insidiosa, com manifestaes de dispnia e tosse. No exame fsico podem-se encontrar estertores crepitantes de base, baqueteamento digital com cianose de extremidades e constatar-se evoluo para cor pulmonale nos estgios finais. O afastamento do trabalhador nos estgios iniciais do quadro, pode fazer com que a progresso da doena seja menos significativa. As principais categorias profissionais com risco de desenvolverem asbestose so os trabalhadores da indstria do cimento amianto (caixas d gua, telhas), indstria de auto-peas (lonas, pastilhas, freios), isolantes trmicos (juntas e gaxetas), txtil (EPIs, isolantes trmicos) e uma infinidade de outras atividades em que se utiliza as fibras de asbesto como mistura em outros produtos para dar uma melhor resistncia ao calor. Pneumoconioses por poeira mista so causadas pela inalao de poeiras minerais com porcentagem de slica livre cristalina abaixo de 7,5% ou com alteraes anatomopatolgicas caractersticas, tais como leses em cabea de medusa e fibrose intersticial. Como exemplos: antracosilicose em mineiros de carvo expostos a altos teores de SiO2, silicosiderose em fundidores de ferro, pneumoconiose pelo caulim e a talcose.
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Uma outra doena importante aquela ocasionada pela exposio ao rudo que atinge um grande nmero de trabalhadores nos mais diversos ramos de atividades e ocupaes existentes (metalurgia, txtil, minerao, qumica, plstica, transporte, construo civil, etc). A perda da audio provocada pelo rudo ou perda auditiva induzida por rudo (PAIR) relacionada ao trabalho uma diminuio gradual da acuidade auditiva decorrente da exposio continuada a nveis elevados de presso sonora. Ela tem como caractersticas principais a irreversibilidade e a progresso gradual com o tempo de exposio ao rudo. Inicialmente temos o acometimento dos limiares auditivos em uma ou mais freqncias da faixa de 3.000 a 6.000 Hz. As freqncias mais altas e mais baixas podero levar mais tempo para ser afetadas. Dermatose ocupacional toda alterao da pele, de mucosas e anexos direta ou indiretamente causada, condicionada, mantida ou agravada por tudo aquilo que seja utilizado na atividade profissional ou exista no ambiente de trabalho. Inmeras substncias esto relacionadas com o desenvolvimento das dermatoses ocupacionais, sejam irritativas ou alrgicas, sendo os agentes qumicos, o grupo mais importante dos agentes produtores de dermatoses. As dermatites de contato por irritao so causadas por substncias qumicas sobre a pele promovento a remoo do seu manto lipdico, fazendo com que a pele perca sua proteo mais eficiente (camada crnea) ficando susceptvel ao aparecimento de sangramentos, dor e incapacidade para utilizao do membro afetado. Os principais agentes responsveis so: cidos, lcalis (cimento, endurecedores de resinas) fludos de corte, sabes redutores, solventes, plantas (casca de ctricos, tulipa, aspargos), substncias animais (contato com pncreas, contedo intestinal, fezes, urina), cloro, bromo, iodo, mercrio, resina epxi, agentes tpicos (permanganato de potssio), agentes fsicos (frio, calor, umidade, eletricidade, radiaes
ionizantes e no ionizantes, frico, presso, traumas). As dermatites ou eczema de contato alrgica so produzidas geralmente por substncias qumicas em baixas concentraes. A alergia por contato com agentes qumicos pode ocorrer desde 5 dias aps a exposio ao agente, ou at aps vrios anos de contato com a substncia. Elas s podem ser curadas quando identificada a substncia alergnica atravs da feitura dos testes epicutneos e evitado novos contatos desta substncia com o tegumento. Entre os principais agentes causadores das dermatites alrgica poderamos citar o cimento, a borracha e seus componentes, nquel, madeira ( caju, cedro, cerejeira, ip-preto, imbia, jacarand, maaranduba, peroba, pinho), resinas epxi. O que vem a ser Acidente do Trabalho, Doena Profissional e Doena do Trabalho? Acidente do Trabalho o que ocorre pelo exerccio do trabalho a servio da empresa, com o segurado empregado, trabalhador avulso, mdico residente, bem como com o segurado especial no exerccio de suas atividades, provocando leso corporal ou perturbao funcional que cause a morte, a perda ou reduo, temporria ou permanente, da capacidade para o trabalho. O conceito de acidente de trabalho est associado aos benefcios pecunirios que podem ser obtidos por trabalhadores registrados em empresas formalmente constitudas, isto , aquelas que contribuem para custeio do Programa de Seguro de Acidentes de Trabalho vigentes no pas. Assim, tem direito aos Benefcios da Previdncia Social associados s conseqncias dos Acidentes do Trabalho, todos os trabalhadores que tem vnculo empregatcio comprovado por uma Carteira Profissional assinada. Da mesma forma, no tem direito aos benefcios referentes ao Seguro de Acidente do
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Trabalho trabalhadores sem qualquer vnculo empregatcio, como por exemplo vendedores ambulantes, marreteiros, e trabalhadores autnomos. Conceituaes e exemplos de Acidentes de Trabalho tpico, de Acidentes de trajeto, de doenas profissionais e de doenas do trabalho.
Contuso da perna direita quando subia no nibus. Fratura do p esquerdo em conseqncia de queda no interior do nibus aps freada brusca. Fratura de fmur ps atropelamento por motocicleta quando atravessava a rua ao chegar ao local de trabalho.
Acidente de Trabalho Tpico

aquele que ocorre no local de trabalho, que determina leso associada s atividades de trabalho desenvolvidas. So exemplos de Acidentes de Trabalho Tpicos os seguintes: Marceneiro que sofre amputao traumtica de um dedo da mo Direita quando serrava uma tbua. Funileiro que sofreu contuso do p direito por ter queda de ferramenta pesada sobre o p. Servente de pedreiro que sofreu fraturas mltiplas aps queda de andaime Fratura do maxilar direito aps ser agredido no local de trabalho por colega seu por disputa relacionada ao trabalho. Motorista de nibus intermunicipal que sofre fratura de crnio, em conseqncia de acidente de trnsito, ocorrido durante o transporte de passageiros de Santos para So Paulo.
Doenas Profissionais
So doenas causadas por agentes qumicos (por exemplo gases, vapores ou poeiras), fsicos (por exemplo rudo calor, e radiaes), ou biolgicos (por exemplo virus da hepatite ou leptospira ictero hemorrgica) So exemplos de casos de doenas profissionais: Intoxicao pelo chumbo que atingiu montador de bateria automotiva que trabalhava nesta atividade h mais de seis meses. Perda auditiva Induzida pelo rudo em trabalhador metalrgico que trabalhava na caldeiraria durante mais de 10 anos. Pneumoconiose doena pulmonar causada pela inalao de poeira que afetou mineiro diagnosticada quinze anos aps o trabalho em minas de carvo. Anemia aplstica causada pela exposio ocupacional a benzeno em trabalhador de indstria de plsticos que usava o benzeno em operao de colagem de plsticos. Hepatite em funcionrio de laboratrio de hematologia, ou leptospirose em trabalhador da SABESP que desentope esgtos.
Acidentes de Trajeto
So os que ocorrem aps a sada de casa para o trabalho, ou no retorno do trabalho para casa. So exemplos de Acidentes de Trajeto os seguintes: Dilacerao na ndega esquerda aps mordida de cachorro na rua, quando aps sair do porto de sua casa foi agredido pelo cachorro do vizinho.
Doenas do Trabalho
So as doenas causadas pela forma de organizao do trabalho ou pelas condies em que ele realizado. Esta condio exige a percia mdica ocupacional para estabelecimento do nexo.
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So exemplos de casos de doenas do trabalho: As LER/DORT (Leses por esforos repetitivos Doenas steo-musculares relacionadas ao trabalho) que afetam os trabalhadores que utilizam terminal de computador, ou os que trabalham em linhas de montagem industrial.
que o incapacitam permanentemente para exercer as atividades de trabalho que exercia anteriormente a ocorrncia que o acidentou. Quais orientaes do ponto de vista de direitos devemos fornecer ao usurio suspeito de ser portador de uma doena profissional ou relacionada ao trabalho. Em primeiro lugar se o trabalhador portador de uma doena profissional, doena relacionada ao trabalho ou vitima de um acidente do trabalho tpico ou de trajeto devemos saber se ele um trabalhador formal ou no. Trabalhador formal aquele que trabalha com Carteira Profissional assinada e portanto com direito aos benefcios da Previdncia Social. Portanto, se ele um trabalhador formal deve ser orientado a solicitar empresa o fornecimento da Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT) em 6 vias para dar entrada junto ao INSS. Esta CAT deve alm de ter o preenchimento da parte administrativa, tambm deve ter o preechimento do Laudo do Exame Mdico (LEM) que deve ser feito pelo mdico assistente. A depender do perodo de afastamento (> 15 dias) deve tambm ser encaminhado com relatrio mdico para Percia Mdica do INSS, visto que perodos superiores a 15 dias so pagos pelo INSS e tambm geram estabilidade por 12 meses aps alta. E se o trabalhador tinha carteira assinada mas est desempregado? Em primeiro lugar devemos saber se sua doena ou acidente est ou no relacionado ao trabalho. Doenas profissionais, do trabalho e acidentes do trabalho geralmente no tem carncia e podemos solicitar a abertura da CAT. Entretanto, se no h relao com o trabalho, o INSS exige que o segurado seja contribuinte e a depender do nmero de meses que esteja sem contribuir (12 a 24 meses a depender do tempo total de contribuio), ou seja, se o usurio
Benefcios do Acidentado do Trabalho

Os principais benefcios dos acidentados do trabalho so valores em dinheiro que lhe so pagos pela Previdncia Social. So eles de quatro tipos: Auxlio Doena Trata-se do auxlio em dinheiro dado pelo INSS ao acidentado do trabalho, aps o 15 dia de afastamento do trabalho ocorrido em conseqncia do acidente que o vitimou, at que o trabalhador tenha condies de retornar a atividade produtiva. Aposentadoria por invalidez Trata-se de benefcio pecunirio, vitalcio e mensal, pago ao trabalhador que no tenha mais condies de retornar ao trabalho por ter a leso determinado uma incapacidade permanente para qualquer tipo de atividade de trabalho. Auxilio Acidente Benefcio pecunirio devido ao trabalhador, cuja incapacidade para o trabalho foi permanente, todavia parcial, o que lhe confere no entanto condies fsicas para retornar a atividade que exercia anteriormente ao acidente embora a faa com maior dificuldade. Penso o benefcio em dinheiro que cabe aos dependentes esposa e/ou filhos em caso de morte do acidentado. Outro benefcio importante so as atividades destinadas Reabilitao Profissional dos Trabalhadores que apresentam seqelas fsicas graves, tais como amputao de brao, cegueira, amputao de membro inferior ou outros tipos de leses
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sofre um acidente domiciliar e est desempregado h mais de 12 meses e seu ltimo emprego contribuiu apenas por 5 anos, no tem direito ao INSS, a no ser que volte a contribuir como autnomo por 4 meses, quando volta a adquirir a qualidade de segurado. O mesmo se aplica para trabalhadores autnomos que no fazem nenhuma contribuio para a Previdncia Social. Estes trabalhadores no fazem jus aos benefcios da Previdncia Social e mesmo que venham a adoecer s tero direito se contriburem pelo menos por 4 meses com a Previdncia Social. Portanto, importante orientar trabalhadores autnomos, como p. ex. ambulantes, pedreiros, serventes a passarem a contribuir com pelo menos com a alquota sobre 1 salrio com a Previdncia Social para terem direitos a benefcios como auxilio doena e mesmo aposentadoria. SISTEMA DE VIGILNCIA DE ACIDENTES DO TRABALHO - SIVAT O Municpio de So Paulo atravs da Portaria n. 1470/02 de 30 de Abril de 2002, instituiu o Sistema de Vigilncia de Acidente de Trabalho (SIVAT) no Municpio de So Paulo que torna obrigatrio a Notificao de Acidente do Trabalho, assim definido Todo acidente, ocorrido no local de trabalho ou durante prestao de servio, independentemente do vnculo empregatcio e do local onde ocorreu o evento, que cause morte ou reduo permanente ou temporria da capacidade laboral. Todos os acidentes do trabalho fatais, graves ou qualquer acidente de trabalho com menores de 16 anos devero ser objeto de investigao pela Secretaria Municipal de Sade para controle e/ou eliminao da condio de risco. Sero considerados graves os acidentes do trabalho que resultem em politraumatismo, amputaes, esmagamentos, traumatismo crnio-enceflico, fra-
tura de coluna, leso de medula espinhal, trauma com leses viscerais e queimaduras que resultem na internao do trabalhador.
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FLUXOGRAMA DE ASMA OCUPACIONAL E ASMA BRONQUICA AGRAVADA POR CONDIES DE TRABALHO ( ABACT)
Suspeita de asma (dispnia, chiado e tosse)
Acolhimento
Diagnstico de Asma Brnquica Conrmado
Existe a suspeita de Asma Ocupacional ou ABACT (melhora nos nais de semana, frias, piora com reexposio) No Sim
Tratamento conforme consenso brasileiro de Asma (anexo)
Afastamento da exposio e encaminhamento para pneumologista ocupacional dos CRSTs da rea de abrangncia
Principais ramos de atividade/ocupao de risco para Asma Ocupacional / ABACT: - trabalhadores de indstria - plstica - qumica - metalrgica - borrachas - farmacutica - txtil - confeces - alimentcia - tratadores de animais - soldadores - pintores - auxiliar de enfermagem - auxiliar de limpeza
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FLUXOGRAMA DE DERMATOSE OCUPACIONAL
Paciente com quadro de dermatose
Acolhimento
Histria ocupacional compatvel com dermatose ocupacional por dermatite de contato alrgica ou irritativa No Sim
Tratamento ou encaminhamento para dermatologista
Solicitao de CAT a empresa
Se suspeita de dermatite de contato alrgica solicitar PATCH - TEST
Principais ramos de atividade/ ocupao para dermatose ocupacional: - indstria da borracha - construo civil - galvnica - cilindristas - pedreiros - exposio a solventes - cromeadores - niqueladores - pintores
Encaminhar paciente com CAT e PATCH - TEST ( se realizado) para CRST da rea de abrangncia
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FLUXOGRAMA DE LER / DORT
Queixas de dor e/ou formigamento em MMSS; Cervicalgias
Acolhimento
Histrico Clnico Ocupacional compativel com o trabalho (executa movimentos repetitivos e/ou uso de fora manual)
Grau I Encaminhar uma cpia para CRST ou UVIS
Solicitao de CAT a empresa para noticao Necessita afastamento
> grau I ou grau I com afastamento > 15 dias Solicitao de CAT a empresa
Afastamento do trabalho No Sim < 15 dias < 15 dias Alta : 1- orientao e avaliao de mudana de funo 2- tratamento medicamentoso S.N. 3- retorno se recidiva Encaminhamento com relatrio para percia do INSS > 15 dias
CRST
Alta : 1- retorno a funo com orientao de pausas ou readaptao 2- tratamento medicamentoso e/ou sioterapia 3- retorno se recidiva
Principais ocupaes de risco para LER/DORT: - telemarketing - caixas de supermercados - montadores - embaladores - rebitadores - secretrias - escriturrios - digitadores
Tratamento medicamentoso e/ou alternativo (psicoterapia, terapia ocupacional, medicina tradicional chinesa)
Denies Grau I Grau II Grau III Grau IV Pgina 2
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CONDUTA PARA LESES POR ESFOROS REPETITIVOS (LER)
Queixas
Exames Membros superiores
FASE 0
Sensao de desconforto ou sensao de peso que aparece nos picos da produo piora aos finais de jornada e melhora com repouso
Normal
FASE 1
Sensao constante de desconforto ou sensao de peso nos membros superiores relacionados com os movimentos repetitivos com mais de um ms de durao
Dor palpao Dor movimentao ativa
FASE 2
Dor constante nos membros superiores com pequenos perodos de remisso que agrava com a realizao de esforos repetitivos Inchao No melhora do quadro clnico com tratamento medicamentoso/fisioterpico. Interferncia nas atividades do trabalho e fora do trabalho
Dor a palpao, movimentao passiva e ativa Aumento de volume Ausncia de sinais sugestivos de compresso de nervos
FASE 3
Acorda a noite com dor, deixa objetos cairem das mos Dificuldade para realizar tarefa fora do trabalho, higiene pessoal, lida domstica
Presena de sinais sugestivos de compresso de nervos Edema importante
FASE 4
Dificuldade para realizar movimentos finos Exacerbao da dor e edema Impossibilidade de realizar tarefas domsticas e de trabalho Dificuldade de dormir devido dor
Limitao dos movimentos Fora muscular diminuida Atrofia e/ou deformidades
FONTE: AMBULATRIO DE DOENAS OCUPACIONAIS DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA UFMG
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FLUXOGRAMA DE PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR RUDO
Paciente portador de decincia auditiva
Acolhimento
Paciente tem exposio atual ou anterior a rudo no ambiente de trabalho No Sim
Encaminhar para otorrinolaringologista
Solicitao de audiometria
Principais ramos de atividade/ ocupao de risco para perda auditiva induzida pelo rudo : - metalurgica - plstica - marmoraria, - minerao urbana (pedreiras) - txtil - transportes
Encaminhar com audiometria para CRST da rea de abrangncia
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FLUXOGRAMA DE ACIDENTE DE TRABALHO
Vtima de acidente de trabalho tpico / trajeto
SIVAT*
Acolhimento
Solicitar CAT para a empresa
Encaminhar cpia para CRSTs ou UVIS
Necessita afastamento?
No
< de 15 dias
> de 15 dias
Alta
Encaminhar com relatrio para percia do INSS
Encaminhar para tratamento especializado
ACIDENTE DE TRABALHO o que ocorre pelo exerccio de trabalho a servio da empresa, com o segurado empregado, trabalhador avulso, mdico residente, bem como com o segurado especial no exerccio de suas atividades, provocando leso corporal ou pertubao funcional que cause a morte, a perda ou reduo temporria ou permanente, da capacidade para o trabalho ACIDENTE DE TRABALHO TPICO aquele que ocorre no local de trabalho ( ou a servio em atividades externas ), que determina leso associada s atividades de trabalho desenvolvidas ACIDENTE DE TRAJETO so os que ocorrem aps a sada de casa para o trabalho, ou no retorno do trabalho para casa CAT - COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO
* Nos casos de Acidente de Trabalho tambm preencher a cha de Sistema de Vigilncia de Acidente de Trabalho (SIVAT). Portaria Municipal (n 1470/02 de 30/04/02)
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FLUXOGRAMA DE PNEUMOCONIOSE
Paciente com queixas respiratrias e histria de exposio a poeira como slica e/ou asbesto
Acolhimento
Solicitao de raio X de trax conforme padro OIT ( organizao internacional do trabalho )
Encaminhar com raio X de trax para pneumologista ocupacional do CRST da rea de abrangncia
Slica: trabalhadores de minerao, pedreira, cermica, fundio, marmoraria, polidores, jateadores de areia
amianto, auto peas (freios, pastilhas) juntas, gaxetas, isolantes trmicos
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1. A Seco III Captulo 30 apresenta as estatsticas sobre Acidentes de Trabalho no site http: //www.mpas.gov.br/12_01_03.htm 2. A Seco IV Capitulo 32 apresenta os dados disponveis sobre Contribuintes Empregados pelo RGPS http://www.mpas.gov.br/12_01_04.htm 3. Algranti, E., Grecco, L. Doenas Pulmonares Ocupacionais. Servio Social da Indstria, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 1997. 4. Ali S.A. - Dermatoses Ocupacionais Ministrio do Trabalho FUNDACENTRO: FUNDUNESP, 1994. 5. Anurio Estatstico da Previdncia Social 2000. http://www.mpas.gov.br/12_01_20_01.htm 6. Doenas Relacionadas ao Trabalho Manual de Procedimentos para os Servios de Sade/Ministrio da Sade do Brasil, Representao no Brasil da OPAS/ OMS; organizado por Elizabeth Costa Dias; colaboradores Idelberto Muniz Almeida et al. Braslia: Ministrio da Sade do Brasil, 2001. 7. Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4 ed., Geneve, International Labour Office, 1998. 4V. 8. Manuais de Legislao Atlas. Segurana e Medicina do Trabalho. 44 ed., So Paulo, Atlas S.A., 1999. 644 p. 9. Manual de instrues para preenchimento da Comunicao de Acidente do Trabalho CAT. elaborado por equipe do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social MPAS, Instituto Nacional do Seguro Social - INSS e Ministrio do Trabalho e Emprego MTE, http://www.mpas.gov.br/12_04.htm 10. MENDES, R.(org.) Patologia do Trabalho Atualizada e Ampliada. 2ed., So Paulo: Editora Atheneu, 2003. Volumes 1 e 2 - 1923 p. 11. Coordenao de Desenvolvimento da Gesto Descentralizada. Coordenao de Epidemiologia e Informao. Sistema de Vigilncia de Acidentes do Trabalho SIVAT. So Paulo, 2002. 88p.
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Elaborao: Edna Czar Balbino Fernanda Lcia de Campos Lus Cludio Sartori Colaborao: Adrianne Stein Ana Regina Fernandes B. Cozzolino Andria dos Santos Ribeiro Dalila Ap. Nogueira Deise Alves de Amorim Edna Alves Silva Eleodora F. Felice Flavio Luis Osrio Julie Silvia Martins Mrcia Aoki Marazzi Mrcia C. Alejandro Arbex Maria Luisa de Gouveia Ramalho Maria Stela Miadaira Maria Teresa Sauranyi de Andrade Maricene C.M. Ferreira Mario Maccarone Filho Mario Nakanishi Regina A Marques Regina Helena Pinheiro Sanches Ricardo Juniti Akitiv Rosimara MB Andrade Rubens Nunes Junior Sergio Luis S. Morais Silvio Carlos Coelho de Abreu
REA TEMTICA - SADE BUCAL
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ACOLHIMENTO EM SADE BUCAL
O acolhimento considerado como um processo, especificamente de relaes humanas; um processo, pois deve ser realizado por todos os trabalhadores de sade e em todos os setores do atendimento. No se limita ao ato de receber, mas em uma seqncia de atos e modos que compe o processo de trabalho em sade. Na anlise do acolhimento necessrio ir alm dos fenmenos lingsticos, ou seja, do discurso verbal, pois nem sempre o que ocorre como um ato de linguagem, faz-se presente em intencionalidade, indo alm da mensagem emitida. Acolher no significa a resoluo completa dos problemas referidos pelo usurio, mas a ateno dispensada na relao, envolvendo a escuta, a valorizao de suas queixas, e tambm o que se comunica sem o recurso das palavras, e atravs disso reconhecer as necessidades individuais ou coletivas, transformando-as em objeto das aes de sade. Refere-se tambm que no acolhimento se explica de certa forma como se efetiva a implantao do SUS, e como os indivduos se posicionam frente ao lema Sade como direito de todos e de cidadania. Sendo assim o acolhimento pode se apresentar de formas diversificadas segundo as prticas de cada modelo assistencial, e segundo os diferentes espaos intercessores do processo de trabalho em sade, bem como o seu conjunto. O usurio do servio de sade busca obter no acolhimento, uma relao de compromisso por parte do trabalhador de sade, e a priorizao problema/necessidade que o leva ao Sistema de Sade, esperando a ateno, a escuta e o respeito, por parte dos trabalhadores. O acolhimento do cidado no contexto da sade bucal, mais que resposta a uma determinada situao de urgncia caracterizada por dor espontnea, pulstil intensa, inchao na face, abscesso / fstula, hemorragia, trauma/ queda/ fratura, dever ser porta de entrada que permita adeso desse usurio
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a programaes integrais construdas sobre o eixo da promoo e recuperao da sade. Quando se refere promoo e recuperao da sade, o cenrio privilegiado a ateno bsica, que por um lado inclui cuidados relacionados grupos prioritrios em nvel social e epidemiolgico e, por outro, os servios de especialistas socialmente mais necessrios.(PINTO 2000). No entendimento da rea temtica, o conceito de ateno bsica em sade bucal deve ser encarado de forma ampla, com foco na preveno, participao comunitria, enfoque multi-setorial e na oferta equnime dos servios que no se limitam apenas s prticas curativas indispensveis. Para o planejamento da ateno bsica em sade bucal dos usurios, incluindo acolhimento e organizao equnime da demanda, optou-se pela realizao de rastreamentos, empregados para identificar as condies de sade bucal e subsidiar o planejamento das aes coletivas e das aes de assistncia individual. A Organizao Mundial da Sade (1994), definiu como reconhecimento sistemtico (rastreamento), os mtodos preditivos de busca ativa para detectar riscos mdicos/sanitrios no manifestos ou enfermidades assintomticas, para a implementao de oportuna interveno. Rastreamento, triagem ou scrreening, para PEREIRA (2001), a procura por indivduos suspeitos de estarem enfermos ou em risco de adoecer, no seio da populao aparentemente sadia. Trata-se de uma estratgia que facilita a tarefa de proporcionar maior cobertura populacional de servios de sade, de modo a proteger maior nmero de pessoas, com menor esforo. Para STARFIELD (2002), o reconhecimento de um problema (ou de necessidade) o passo que precede o processo de planejamento e diagnstico. Se os problemas ou necessidades de sade no forem
reconhecidos, no haver qualquer processo diagnstico ou, ento, ser um processo inadequado. Os usurios podem no se queixar de problemas por no estarem cientes deles, ou podem se queixar de uma coisa que mascara outra. O papel do profissional de sade a determinao precisa das necessidades de sade de um paciente ou de uma populao. Nesse protocolo de acolhimento, a tcnica de rastreamento proposta para identificao de agravos em sade bucal, combina critrios e procedimentos considerados relevantes para crie dentria, condies do periodonto e tecidos moles bucais. Os critrios foram estabelecidos desde o incio da dcada de noventa com a participao de equipes de sade bucal, assessoradas por especialistas em cariologia, periodontia e semiologia. A tcnica compreende a observao da cavidade bucal, feita com iluminao natural com auxlio de esptula de madeira. Os critrios de rastreamento das condies relacionadas com a doena crie,doena periodontal e condio dos tecidos moles bucais so:
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Critrios de rastreamento para crie dentria com enfoque no grau de ataque/severidade das leses
ESCORES A B CONDIO Ausncia de leso de crie, ausncia de manchas brancas ativas, sem presena de placa bacteriana dental envelhecida Ausncia de sinais de crie em atividade, apresentando sinais de doena pregressa, ou seja, cavidades adequadamente restauradas e/ou perdas dentrias adequadamente substitudas Ausncia de leso de crie ativa, com presena de crie crnica e/ou perdas dentrias no substitudas Presena de sinais de doena crie mancha branca ativa e presena de placa dental bacteriana envelhecida Presena de sinais de crie ativa, caracterizada pela observao de leso aguda Presena de dor referida e/ou abscesso
C D E F
Fonte: PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999. no grau de ataque/severidade
Critrios de rastreamento para doena periodontal com enfoque das leses

ESCORES 0 1 2 6 8 X B
Fonte: PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999.
CONDIO Estruturas periodontais sadias Presena de gengivite Presena de clculo supragengival Presena de bolsa, sem mobilidade e migrao dentria Mobilidade e perda da funo dentria Ausncia de dente Seqelas de doena periodontal anterior (retrao gengival)
Critrios de rastreamento para leses bucais com enfoque nas situaes que sugerem risco para o cncer. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999
ESCORES 0 1 2
Fonte: PSF Santa Marcelina, So Paulo,1999.
CONDIO Tecidos moles aparentemente sadios Alteraes em tecidos moles, sem sugesto de malignidade Alteraes em tecidos moles, com sugesto de malignidade
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FLUXOS
Acolhimento, rastreamento e organizao da demanda considerando o agravo crie dentria: Sero encaminhados para grupos com enfoque na promoo e recuperao da sade e para a clnica os usurios classificados com escore F, E, D, C, B, A, nesse ordenamento: do maior para o menor risco. Acolhimento, rastreamento e organizao da demanda considerando o agravo doena periodontal: Sero encaminhados para grupos com enfoque na promoo e recuperao da sade e para a clnica os usurios classificados com escore 8, 6, 2, 1, 0, nesse ordenamento: do maior para o menor risco. Acolhimento, rastreamento e organizao da demanda considerando o agravo leses em tecidos moles: Sero encaminhados para grupos com enfoque na promoo e recuperao da sade e para a clnica os usurios classificados cm escore 2, 1, 0, nesse ordenamento: do maior para o menor risco.
IMPORTANTE:
Todos os escores, e para todas as condies, sero checados em clnica independentemente da condio de risco que originou o acolhimento e encaminhamento. Por exemplo: um usurio pode ter sido encaminhado para a clnica a partir de em escore E para o agravo crie dentria. Na clnica sero sempre checados os escores que classificam as condies do periodonto e dos tecidos moles.
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Com a inaugurao de 14 Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) em Outubro de 2004, os protocolos clnicos da ateno bsica e da ateno especializada necessitaram de reviso e avaliao por profissionais da rede. Julga-se necessrio rede bsica o encaminhamento de usurios na situao de baixo risco ou risco moderado para a ateno especializada para que os Centros de Especialidades Odontolgicas no se descaracterizem. Definiu-se como procedimentos mnimos das especialidades o seguinte protocolo: 1. Procedimentos mnimos da periodontia: 1.1- Cirurgia periodontal 1.2- Enxerto gengival 1.3- Gengivectomia 1.4- Gengivoplastia 1.5- Curetagem subgengival 2. Procedimentos mnimos da endodontia: 2.1- Tratamento endodntico em dente permanente uni/ bi e tri radiculares. 2.2- Retratamento endodntico em dente permanente uni/ bi e tri radiculares. 2.3- Tratamento de perfurao radicular 2.4- Apicectomia / Obturao retrgrada 3. Procedimentos mnimos da Cirurgia: 3.1- Cirurgia de dentes inclusos ou impactados 3.2- Correo de bridas e torus 3.3- Remoo de hiperplasias 3.4- Alveoloplastia 4. Semiologia 4.1- Diagnstico e tratamento das leses em tecidos moles e duros da boca. 5. Procedimentos mnimos Pacientes especiais: 5.1- Todos os procedimentos da ateno bsica aplicados aos pacientes com deficincias aps constatao feita por especialista da inviabilidade do atendimento do usurio na unidade bsica de referncia.
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FLUXOS
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE QUEIXAS ODONTOLGICAS

QUEIXAS ODONTOLGICAS
ACOLHIMENTO
IDENTIFICAR SE EXISTE URGNCIA
SIM
NO
dor espontnea, pulstil e intensa inchao na face abscesso/ fstula hemorragia trauma/ queda/ fratura
problemas com os dentes em geral dor provocada por quente, frio e doce dente de leite no cai dente permanente nascendo fora do lugar
preenchimento da cha de anamnese de urgncia assinatura do paciente ou responsvel
Orientar que a queixa no se caracteriza como urgncia e que pode ser agendado para grupo de triagem para a soluo do problema
Aferio da PA (adultos) Observar aspectos da face que, excluindo escoriaes tpicas de quedas, sugiram sinais de violncia fsica. Se conrmado, observar uxo especico para situaes de violncia. Observar alteraes dos tecidos moles que sugiram infeco por HIV e encaminhar para o uxo especico.
CONSULTA ODONTOLGICA NO DIA
AGENDAMENTO PARA GRUPO DE TRIAGEM DE RISCO
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ORIENTAES GERAIS
PRESENA DE ABSCESSO / INCHAO NA FACE E/OU FSTULA INTRA/ EXTRA ORAL (PRESENA DE BOLSA NO P DO DENTE) Orientar bochechos com gua morna No fazer compressa quente Evitar aquecimento local Evitar exposio ao sol Encaminhar para o dentista realizar drenagem (procedimento)
CORTE DE LBIO / LNGUA / MUCOSA ORAL Limpar o local com soro siolgico 0,9 % Compresso do local com gaze Aplicar compressa de gelo Preencher cha de anamnese / urgncia Para adultos, vericao da PA Encaminhar para avaliao / sutura.
DESLOCAMENTO DE DENTES POR TRAUMA (deslocamento lateral, para dentro do alvolo ou para fora do alvolo) 1) Deslocamento lateral: Com uma gaze fazer realinhamento imediatamente para evitar a formao de cogulo. 2) Deslocamento para fora do alvolo: Fazer realinhamento imediatamente. 3) Deslocamento para dentro do alvolo: No deve ser feito nenhum procedimento no sentido de posicionar o elemento. Aplicar compressa de gelo se tiver edema Encaminhar imediatamente para o Cirurgio Dentista realizar procedimento de avaliao e/ou conteno.
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ORIENTAES GERAIS
FRATURA DE DENTES POR TRAUMA Colocar o fragmento do dente em soro siolgico. Se houve trauma de mucosa, fazer imediatamente compressa com gelo. Encaminhar para o Cirurgio Dentista realizar procedimento.
PERDA DO DENTE DECDUO ( DENTE DE LEITE ) POR TRAUMA AVULSO NUNCA REIMPLANTAR DENTE DECDUO Limpar a regio afetada com soro siolgico 0,9%. Orientar a morder um rolete de gaze. Aplicar compressa com gelo se tiver edema (inchao). Encaminhar para o Cirurgio Dentista.
PERDA DO DENTE PERMANENTE POR TRAUMA (AVULSO) Se o dente foi recuperado, lavar com soro siolgico 0,9% sem fazer nenhuma frico. Reimplantar imediatamente no alvolo observando face correta. Na impossibilidade de reimplante, o dente deve ser mantido debaixo da lngua do paciente / responsvel, em soro siolgico a 0,9% ou no leite at o momento do reimplante. Aplicar compressa com gelo se tiver edema (inchao) Encaminhar para o Cirurgio Dentista realizar conteno (procedimento). Se o dente no foi recuperado, oriente que a recuperao imediata muito importante pois o elemento pode ser reimplantado. E tambm oriente como deve ser conservado at o momento do reimplante.
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
ACOLHIMENTO
NA UBS Fazer compresso com gaze/ compressa com gelo
Necessidade de pronto atendimento
Hemorragia ps-cirrgica
Hemorragia traumtica
Ausncia do dentista Pequeno sangramento Grande sangramento
Cirurgio dentista
Enfermeiro (a) ou mdico
Ausncia do dentista
Ausncia do dentista
Cirurgio dentista Compresso compressa com gelo Sutura
Cirurgio dentista
Mdico
Se necessrio Enfermeiro (a) ou mdico MEDICAO INJETVEL Vitamina K
Buco maxilo facial
Compresso com gaze
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1. Buischi, Y. P. Promoo de Sade Bucal na Clnica Odontolgica. So Paulo. Artes Mdicas, 2000.
2. Kramer, P. F.; Feldens, C. A.; Romano, A. R. Promoo de Sade Bucal em Odontopediatria. So Paulo. Artes Mdicas, 2000. 3. Projeto Qualis- Santa Marcelina- Modelo de Ateno, 1998. 4. Protocolo condies de tecidos moles - SMS - nov/2003. 5. Protocolo risco de crie dentria - SMS - nov/ 2003. 6. Protocolo risco periodontal - SMS - nov/2003. 7. Sartori, L. C. Sade bucal da famlia. So Paulo, mimeo, 2001. 8. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. A Organizao das Aes de Sade Bucal na Ateno Bsica. So Paulo. fev. 2001. 9. Secretaria Municipal da Sade. Prefeitura do Municpio de So Paulo. COGest. A Reorganizao da Sade Bucal na Ateno Bsica no Municpio de So Paulo. So Paulo. mar. 2003.
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REA TEMTICA SADE DA POPULAO NEGRA
Elaborao: Maria Palmira da Silva Sandra Maria Mariano Colaborao: Gilka Eva Rodrigues dos Santos Maria do Carmo S. Monteiro
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O ACOLHIMENTO POPULAO NEGRA

No Brasil, em decorrncia da histrica desigualdade social, observada entre brancos e negros, o processo sade-doena deve ser compreendido pela perspectiva da diversidade cultural e da (in)eqidade em sade. Isso significa dizer que os trabalhadores da sade devem partir do pressuposto de que o racismo em todas as suas formas de expresso (discriminao, preconceito, segregao) tem reduzido a expectativa de vida da populao negra em nossa sociedade. Assim sendo, acredita-se que s a implementao de polticas pblicas pode alterar os indicadores de sade e os mltiplos fatores que produzem esse antagonismo social. Conquistamos alguns avanos ao longo dos ltimos quatro anos. Por exemplo: Seguindo as diretrizes do Programa Nacional de Triagem Neonatal em outubro de 2001 a Secretaria Municipal da Sade (SMS) implanta o Programa de Preveno e Assistncia Integral aos Portadores do Trao Falciforme e da Anemia Falciforme. Em maio de 2003 a Secretaria Municipal da Sade de So Paulo (SMS) em parceria com a Coordenadoria Especial dos Assuntos da Populao Negra (CONE) realiza a I Conferncia Municipal de Sade da Populao Negra, a qual foi precedida de oito pr-conferncias, envolvendo, assim, mais de 1.500 delegados (as), os quais fizeram vrias recomendaes no relatrio final para a SMS adotar medidas de promoo de eqidade na sade da populao negra em nossa cidade; Criao em setembro de 2003 da rea tcnica de sade da populao negra; Implantao da Comisso Permanente de Sade da Populao Negra vinculada ao Conselho Municipal de Sade; Incluso na Agenda de Prioridade para 2005 do compromisso de melhorar a qualidade da coleta de dados nos sistemas de informao da SMS, aprimorando a abordagem do quesito cor e o
preenchimento do campo denominado cor/raa, visando melhorar a realizao de diagnsticos efetivos e a avaliao da situao de sade da populao negra na cidade; Publicao da Portaria 545/2004 SMS que regulamenta a coleta do quesito cor e preenchimento do campo denominado Raa/Cor nos Sistemas de Informao em Sade no Municpio de So Paulo; Contudo, reconhecemos que ainda persistem a ausncia de eqidade no trato da questo da sade da populao negra em nossa cidade. nesse sentido que o acolhimento representa uma iniciativa elementar no processo de promoo da eqidade na sade da populao negra. O Acolhimento a diretriz bsica do Programa Nacional de Humanizao (PNH), envolvendo tanto mudana de atitude como mudana no processo de trabalho. O Acolhimento, portanto, um dispositivo que visa a ampliao do acesso assistncia integral, atuando transversalmente na rede de servios de sade. O Acolhimento populao negra deve reconhecer, nesse segmento populacional, as suas singularidades, riscos e vulnerabilidades. Nesse sentido, o acolhimento resolutivo aquele que amplia o acesso a todos os que procuram o servio de sade da rede SUS, identifica as necessidades de seus usurios atravs da escuta qualificada, reorganizando o processo de trabalho sob a tica da diversificao das aes. Em sntese, o acolhimento resolutivo pressupe ainda a combinao da autonomia com a responsabilidade profissional. Ou seja, a equipe multiprofissional (mdico, assistente social, enfermeiro, psiclogo, fonaudilogo, fisioterapeuta entre outros) se responsabiliza integralmente por um determinado nmero de casos, buscando, assim, apoio interno e/ou externo para atender as necessidades de sade da populao usuria dos servios existentes em um determinado territrio (Campos, 1997).
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vlido lembrar, por fim, que o acolhimento resolutivo implica no cumprimento de algumas exigncias: a) responsabilizao do gestor pela populao do territrio; e b) apropriao do conceito de clnica ampliada pela equipe local de sade. Com isso, busca-se alcanar respostas resolutivas para a (re)significao do vnculo entre trabalhadores e usurios dos servios de sade da rede SUS. O Acolhimento atravs de suas aes reconhece a diversidade social da populao brasileira. Uma sociedade que tem se sustentado com base no estigma, no preconceito e na discriminao uma sociedade que produz doena. Como profissionais de sade devemos conhecer mais profundamente este adoecer de nossa populao para podermos identificar corretamente e atender com qualidade as necessidades de sade.(Monteiro,2004). Desse modo, destacamos alguns agravos de sade mais freqentes na populao negra/afrodescendente: geneticamente determinadas: Anemia Falciforme e Deficincia de Glicose 6- fosfato desidrogenase; ou dependentes de elevada frequencia de genes responsveis pela doena ou a ela associadas hipertenso arterial e diabetes mellitus. adquiridas, derivadas de condies socioeconmicas desfavorveis: desnutrio, mortes violentas, mortalidade infantil elevada, abortos spticos, anemia ferropriva, DST/Aids, doena do trabalho, transtornos mentais resultantes da exposio ao racismo e ainda transtornos derivados do abuso de substncias psicoativas, como o alcoolismo e a toxicomania. de evoluo agravada ou de tratamento dificultado: hipertenso arterial, diabetes mellitus, coronariopatias, insuficiencia renal crnica, cncer e mioma. condies fisiolgicas alteradas por condies socioeconmicas: crescimento, gravidez, parto e envelhecimento. Portanto, so muitos os desafios para que possamos construir uma forma de atendimento responsvel e
acolhedora. Uma das questes que podemos apontar o desafio de superar a prtica arraigada na compreenso exclusiva da dimenso biolgica como resposta ao sofrimento. preciso garantir o direito s falas de nossos usurios e ampliar a sensibilidade para a escuta e o leque das interpretaes, numa perspectiva de interao cada vez mais humana, entre profissionais de sade e usurios. (MALTA, 2004). Ademais, precisamos ampliar nosso conhecimento para alm do biolgico para que possamos ver o processo sade-doena de uma outra perspectiva. Isso significa superar o entendimento da sade como oferta de um produto a ser consumido e passar a construir outra lgica passando pelo mundo das necessidades. Nossos usurios so sujeitos complexos e dotados de necessidades igualmente complexas. Uma reflexo mais profunda destas necessidades requer que reconheamos aspectos mais amplos como, por exemplo, a necessidade de ser algum singular com direito a diferena. Ser sujeito de direito e cidado, ser igual, ser nominal, ser respeitado em suas necessidades especiais.(MERHY,2004). Algumas singularidades epidemiolgicas relacionadas populao negra/afrodescendente brasileira:
a Anemia Falciforme uma doena hereditria, decorrente de uma mutao gentica ocorrida h milhares de anos, no continente africano. causada por um gene recessivo, que pode ser encontrado em frequncias que variam de 2% a 6 % na populao brasileira e de 6% a 10% na populao negra/afrodescendente; as taxas de mortalidade precoce permanecem significativamente mais alta entre os negros, em todas as faixas etrias e a esperana de vida hoje sete anos menor do que a verificada entre os brancos; a observada tendncia de queda das taxas de mortalidade infantil de menores de 1 ano bem menos acentuada entre as crianas negras, o que contribui para que o diferencial de mortalidade
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entre estas e as crianas brancas venham aumentando ao longo dos anos; h uma maior incidncia e uma gravidade maior de hipertenso assim como o curso mais grave de diabetes ,entre os negros. No que se refere ao diabetes, h evidncias de que as sequelas, como as nefropatias, as retinopatias e as amputaes de membros inferiores, so mais frequentes na populao negra em consequncia da falta de orientao adequada sobre esses riscos e as medidas para a sua preveno; as precrias condies socioeconmicas da populao negra interferem significativamente nas diferentes etapas do ciclo vital e podem contribuir para a evoluo de doenas, em consequncia da desateno s suas especificidades como grupo histricamente discriminado; as maiores taxas de mortalidade materna est no grupo de mulheres negras, em virtude desse indicador estar associado falta de acesso ao pr-natal e ao parto com assistncia adequada, bem como a possveis complicaes derivadas da hipertenso ou da doena falciforme no diagnosticada pelos servios de sade; pela primeira vez, um estudo com nove anos de durao demonstrou que pessoas descendentes de africanos tm incidncia para desenvolver catarata aproximadamente duas vzes maior do que os brancos. Alm disso, o risco de um certo tipo de catarata foi superior a trs vezes em negros do que em brancos; proporcionalmente, a populao afro-descendente apresenta menor registro de atendimentos em servios pblicos do que grupos brancos.
Para que possamos identificar necessidades de sade e analisar os riscos para a doena preciso investir na apropriao de conceitos que considerem no s os aspectos individuais e coletivos, mas principalmente as relaes entre os sujeitos. O conceito de vulnerabilidade, neste sentido pode ser muito til. Mais quais so as pessoas e grupos mais vulnerveis? Uma
resposta mais efetiva dizer que so os mais pobres, as mulheres, os negros, os jovens e os marginalizados. Estes so atingidos cada vez mais pelas epidemias e agravos a sade, provocando mortes prematuras e seqelas incapacitantes. Procurando identificar a vulnerabilidade das pessoas e grupos, fortalecemos nossa percepo sobre os determinantes sociais do processo sade-doena, permitindo denunciar cotidianamente o fracasso das polticas de promoo e preveno de sade. (MONTEIRO 2004). A populao negra/afrodescendente usuria dos servios de sade que precisa de cuidados, busca um esquema de atendimento que no s considere as suas necessidades como tambm que seja conveniente com o seu perfil scioeconmico, que leve em considerao a sua posio na hierarquia social e a questo de gnero dentro e fora da unidade familiar, que respeite as suas crenas, os seus valores e as suas expectativas.(LOPES, 2004). Preconiza-se que no Acolhimento aos usurios negros/afrodescendentes seja feita a notificao do item cor/etnia. Esta coleta fundamental na formao da identidade individual e coletiva da populao brasileira. Existe uma escassez de estudos sobre morbidade , mortalidade e o impacto do racismo no processo sade-doena da populao afro-brasileira a partir dos dados do SUS. A coleta do dado por autodeclarao, reside no fato de que ser possvel, doravante, evidenciar as relaes antagnicas e as dinmicas interculturais entre os usurios do SUS pertencentes a comunidades de diferentes estratos sociais, e o sistema de sade propriamente dito. (CRUZ,1993). O quadro epidemiolgico atual da populao negra/afrodescendente exige uma ao abrangente e planejada que permita reduzir ou at mesmo anular, os efeitos acumulados da omisso em relao realidade socioeconmica de cerca da metade da populao do pas. A consolidao do conhecimento sobre a sade cultural brasileira se completa com a proposio de estratgias que permitam o estabelecimento de polticas e programas voltados correo da desigualdade social e da discriminao (CRUZ, 1993).
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1. Poltica Nacional de Sade da Populao Negra Uma questo de Equidade - OPAS/OMS. 2. Oliveira, Ftima Sade da Populao Negra Brasil.Ano 2001 OPAS/OMS Secretaria Especial de Promoo da Igualdade Racial. 3. Jornal da redesade n 23 - maro 2001. Rede Nacional Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos So Paulo/SP Brasil.
4. Cruz, Isabel A Taxa de morbimortalidade simblica no Brasil e a no noticao do item cor/etnia. 5. CAMPOS, G. W. S. Subjetividade e Administrao de Pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em equipe de sade. In: Agir em Sade um desao para o pblico. So Paulo, Hucitec, 1997. 6. Lopes, F Experiencias desiguais ao nascer, viver, Adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil. In: Seminrio Nacional de Sade da Populao Negra Caderno de textos bsicos. Braslia, Ministrio da Sade, 2004, mimeo. 7. Malta, D.C. et al. Acolhimento um relato de Experiencia de Belo Horizonte. In: Textos de apoio ao projeto prioritrio acolhimento. S.P. SMS,2004 mimeo. 8. Merhy, E.E. Um dos grandes desaos para os gestores do SUS: Apostar em novos modos de fabricar os modelos de sade. In: O trabalho em sade: Olhando e experienciando o SUS no cotidiano. S.P. Hucitec 2003. 9. Monteiro, M.C.S. Diversidade Social e necessidades de sade In: Currculo habilitao prossional tcnico em enfermagem Unidade III Vigilncia em Sade SP , SMS ET/SUS 2004.
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REA TEMTICA - PROJETO RESGATE CIDADO
Elaborao: Cleide de Paula Elosa Nina de Moraes Jonas Melman Maria Lucia Aparecida Scalco Mariangela Aoki Tereza Cristina Gonalves
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CASOS SUSPEITOS DE VIOLNCIA SINAIS E SINTOMAS
A violncia gera nas pessoas sofrimento fsico, psquico, social e/ou econmico. Entendemos a violncia como uma questo de sade pblica, uma violao dos direitos da pessoa e um evento social e historicamente construdo. Ela pode ser intencional, como a violncia domstica, sexual, institucional, suicdio, na relao de trabalho (assdio moral ou sexual) e homicdio, ou no intencional como o acidente de trabalho e de trnsito. Na rede ambulatorial observa-se que a violncia, principalmente a domstica e sexual, aparece de forma silenciosa e invisvel, ela pode ser identificada atravs do relato espontneo, sinais e/ou sintomas. As pessoas em situao de violncia nem sempre associam o seu sofrimento como conseqncia da violncia. Outras sentem vergonha ou medo de expor o problema. importante criar condies que facilitem este relato e seu acolhimento. Quando se identifica uma suspeita de violncia, pode-se perguntar diretamente ou indiretamente, dependendo da disponibilidade da pessoa em querer discutir o problema. importante efetuar a notificao dos casos suspeitos ou confirmados de violncia (vide fluxo de atendimento), normatizada pela Portaria no 2639/03 SMS-G. Uma notificao em sade no constitui uma denncia policial, tem a finalidade de produzir informaes epidemiolgicas que iro subsidiar estratgias de interveno assistencial, de promoo, de preveno e de vigilncia. No caso de crianas e adolescentes o Estatuto da Criana e do Adolescente/ ECA (art. 13 e 245) determina a notificao ao Conselho Tutelar. Neste caso, o Conselho Tutelar tem a obrigao de manter a confidencialidade. recomendvel conversar com a famlia sobre este procedimento, e esclarecer que ela tem a finalidade de desencadear uma ao de proteo criana e ao adolescente e de apoio famlia.
200
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE CASOS SUSPEITOS DE VIOLNCIA REDE AMBULATORIAL

Acolhimento Criana e Adolescente: Promotoria de Justia Regional /MP Conselho Tutelar SUVIS Arquivo no pronturio
Suspeita no conrmada, ver outros uxos assistenciais
Recebe, Escuta, Analisa e Avalia
Suspeita conrmada ou ainda em investigao Violncia Sexual 1. Primeiras 72 horas: Prolaxia de DST, HIV/AIDS, Hepatite e Anticoncepo de Emergncia 2. Gravidez decorrente do estupro aborto legal Adulto: SUVIS Arquivo no pronturio Atendimento no dia pela equipe de referncia/ prossional Orienta e decide a conduta do caso
Noticao Idoso: Grande Conselho do Idoso Ministrio Pblico, quando couber SUVIS Arquivo no pronturio
Servio de Emergncia
Na prpria Unidade
Unidade de Sade Referncia US/Eq. Ref
Rede de Apoio
- Agendamento - retorno - Atendimento Interdisciplinar Ambulatorial Acompanhamento Domiciliar (ACS/ profissional de sade) - Rede de Vigilncia - Rede de Apoio
- Atendimento Interdisciplinar Ambulatorial Acompanhamento Domiciliar (ACS/ profissional de sade) - Rede de Vigilncia - Rede de Apoio
Assistncia Social Educao Jurdica Delegacia de Polcia/ Delegacia da Mulher Conselho Tutelar/Vara da Infncia e Juventude/ Ministrio Pblico ONGs, etc.
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TIPOS DE AGRESSO
Fsica: ocorre quando uma pessoa, que est em relao de poder com outra, causa ou tenta causar dano no acidental, por meio do uso da fora fsica ou de algum tipo de arma que pode provocar ou no leses externas, internas ou ambas. O castigo repetido, no severo, tambm se considera violncia fsica. A tentativa de suicdio caracteriza-se com ato violento praticado pela prpria pessoa. Sexual: toda a ao na qual uma pessoa em relao de poder e por meio de fora fsica, coero ou intimidao psicolgica, obriga uma outra ao ato sexual contra sua vontade, ou que a exponha em interaes sexuais que propiciem sua vitimizao, da qual o agressor tenta obter gratificao. Psicolgica: toda ao ou omisso que causa ou visa causar dano auto-estima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa (insultos constantes, humilhao, desvalorizao, chantagem, isolamento de amigos e familiares, manipulao afetiva, ameaas, privao arbitrria de liberdade etc). Negligncia/abandono: Abandono ausncia ou desero, por parte do responsvel, dos cuidados necessrios s pessoas que esto sob sua custdia fsica ou cuidado. Negligncia ato de omisso do responsvel por criana, adolescente, idoso ou pessoa com deficincia em prover as necessidades bsicas e condies adequadas de vida. Auto-negligncia conduta de pessoa que ameaa sua prpria sade ou segurana, com a recusa ou o fracasso de prover a si mesmo cuidados adequados.
202
As crianas, os adolescentes, as mulheres, os idosos e as pessoas com deficincia ou com transtorno mental constituem os grupos mais vulnerveis violncia, principalmente a domstica e sexual. A seguir sinais e sintomas (1) que podem estar relacionados violncia destes grupos:
CRIANAS E ADOLESCENTES
Observar se as leses existentes so incompatveis com a histria relatada ( atribui-se a um fato acidental ou a uma atitude da prpria pessoa agredida que no condiz com a gravidade do caso), ou com o estgio de desenvolvimento da criana (atribui-se a pessoa o ato praticado porm ele no compatvel com a idade e o desenvolvimento motor da criana). Obervar, tambm, relatos discordantes entre os responsveis ou entre o responsvel e a pessoa supostamente agredida. Avaliar a repetio dos acidentes. Suspeitar a ocorrncia de violncia sempre que encontrar um ou mais dos seguintes achados durante o exame fsico: Transtornos na pele e mucosa Contuses e abrases, principalmente na face, lbios, ndegas, braos e dorso Leses que reproduzam a forma do objeto agressor (fivelas, cintos, dedos, mordedura) Equimoses e hematomas principalmente no tronco, dorso e ndegas, podendo indicar datas diferentes de agresso Alopcia resultante de arrancamento repetido dos cabelos Queimaduras com marcas do objeto (cigarro, por exemplo) Leses endobucais ocasionadas por lacerao do freio da lngua por tentativa de introduo forada de alimentos
SINAIS E SINTOMAS
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Transtornos msculo-esquelticos Fraturas mltiplas Fraturas de costelas em menores de dois anos Fraturas de crnio ou traumatismo craniano por choque direto ou sacudidas vigorosas (sndrome do beb sacudido), concomitantes com edema cerebral, hematoma subdural e hemorragia retiniana, podendo manifestar-se por convulses, vmitos, cianose, apnia e alteraes de deficit motor Hematoma subperiosteal de diferentes estgios (sndrome da criana espancada) Transtornos genito-urinrios Leses na rea genital e perneo: observar presena de dor, sangramento, infeces, corrimento, hematomas, cicatrizes, irritaes, eroses, assaduras, fissuras anais, hemorridas, pregas anais rotas ou afrouxamento do esfincter anal, diminuio do tecido ou ausncia himenal, enurese, encoprese, infeces urinrias de repeties sem etiologia definida Transtornos psicolgicos Averso ao contato fsico, apatia ou avidez afetiva Retardo psicomotor sem etiologia definida, com melhora quando a criana se separa da famlia (hospitalizao) Transtorno do sono ou da alimentao Episdio de medo e pnico Isolamento e depresso Conduta agressiva e irritabilidade Interesse precoce em brincadeiras sexuais ou conduta sedutora Choro fcil sem motivo aparente Comportamento regressivo, autodestrutivo ou submisso Desenho ou brincadeiras que sugerem violncia Baixo nvel de desempenho escolar
Fugas, mentiras, furto Tentativa de suicdio Fadiga Baixo auto-estima Averso a qualquer atividade de conotao sexual Outros
Retardo pondero-estatural por aporte calrico inadequado Intoxicaes por medicamentos especialmente anti-histamnicos ou sedativos Sindrome de Mnchausen por procurao (doenas simuladas ou provocadas falsamente pelos pais ou responsveis) Negligncia Aspectos de m higiene Roupas no adequadas ao clima local Desnutrio Tratamentos mdicos inadequados Distrbios de crescimento e desenvolvimento sem causa orgnica Lares sem medida de higiene e de segurana Falta de superviso da criana, provocando leses e acidentes de repetio Freqncia irregular escola No caso de crianas e adolescentes quando ocorrer a suspeita de maus tratos evitar: 1. Perguntar diretamente se um dos pais foi responsvel pelo ocorrido; 2. Insistir em confrontar dados contraditrios ou aferir registros; 3. Confrontar os pais com descries trazidas pela criana ou pelo adolescente, especialmente nos casos de abuso, pois trai a confiana do(a) usurio(a);
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4. Demonstrar sentimentos em relao situao como desaprovao, raiva, indignao; 5. Assumir postura de policial ou detetive; 6. Evitar situaes de repetio do fato - Revitimizao. MULHERES
Manifestaes sociais: isolamento por medo que outros descubram o acontecido, medo de que se repita, mudanas freqentes de emprego ou moradia No caso de mulheres quando h suspeita de violncia: 1. Perguntar indiretamente:
Mulheres em situao de violncia so usurias assduas dos servios de sade. Em geral, so tidas como poliqueixosas, por suas queixas vagas e crnicas, com resultados normais em investigaes e exames realizados. Ateno aos seguintes sinais e sintomas: Leses fsicas agudas (inflamaes, contuses, hematomas em vrias partes do corpo) Fraturas dos ossos da face, costelas, mos, braos e pernas Leses das mucosas oral, anal e vaginal (inflamao, irritao, arranhes e edema, perfurao ou ruptura) Dor no baixo ventre ou infeces Infeco urinria de repetio (sem causa secundria encontrada) Transtornos digestivos falta de apetite, nuseas, vmitos, clicas, dores de estmago Perda de peso Dores de cabea Dores musculares generalizadas Sintomas psicossomticos: insnia, pesadelos, falta de concentrao e irritabilidade Alteraes psicolgicas: estado de choque, crise de pnico, ansiedade, medo e confuso, fobias, insnia, pesadelos, auto-reprovao, sentimentos de inferioridade, fracasso, insegurana ou culpa, baixa auto-estima, comportamento autodestrutivo como uso de lcool e drogas, depresso, tentativas de suicdio.
Est tudo bem em sua casa, com seu companheiro? Voc est com problemas no relacionamento familiar? Voc se sente humilhada ou agredida? Voc acha que os problemas em casa esto afetando sua sade? Voc e sua famlia brigam muito? 2. Perguntar diretamente: J vi problemas como o seu em pessoas que so fisicamente agredidas. Isto aconteceu com voc? Algum bate em voc? Voc j foi forada a ter relaes com algum? IDOSO Os idosos tornam-se mais vulnerveis a violncia intradomiciliar na medida em que necessitam de maiores cuidados fsicos ou apresentam dependncia fsica ou mental. Quanto maior a dependncia, maior o grau de vulnerabilidade. O convvio familiar tenso e cuidadores despreparados agravam esta situao. Observar os sinais e sintomas a seguir:
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Abuso fsico Contuses, queimaduras ou ferimentos inexplicveis, de vrios formatos, de diferentes estgios e de formatos bem definidos, como marcas de corda, ataduras ou conteno nos punhos e tornozelos Alopecia traumtica ou edema do couro cabeludo Abuso psicolgico Comportamentos bizarros: chupar dedo, embalar-se Transtornos neurticos Transtornos de conduta Abuso Sexual Leso, prurido, sangramento, dor anal ou genital Doenas sexualmente transmissveis Corrimento, manchas ou sangramento nas roupas ntimas Negligncia Desidratao ou desnutrio Higiene precria Vesturio inapropriado ao clima/ambiente Escaras, assaduras ou escoriaes Impactao fecal Abuso Financeiro Necessidades e direitos no atendidos (compra de medicamentos, alimentao especial, contratao de ajudantes, livre utilizao dos proventos) em conseqncia do uso de recursos financeiros (aposentadoria, penso, herana) pela famlia.
PESSOA COM DEFICINCIA Os sinais e sintomas sugestivos de violncia descritos nos diversos ciclos de vida acontecem tambm na pessoa com deficincia. O que pode ocorrer o risco de ignor-los e serem considerados como resultados da deficincia. Um outro fator que pode ser um agravante a dificuldade de comunicao da pessoa devido a sua deficincia.
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O suicdio um problema complexo para o qual no existe uma nica causa. Resulta da interao de fatores biolgicos, genticos, psicolgicos, sociais, culturais e ambientais. Suicdio uma questo de Sade Pblica. A OMS estima que um milho de pessoas morreram de suicdio no mundo todo, no ano de 2000. No municpio de So Paulo, de acordo com o PRO-AIM, no ano de 2002, o suicdio foi identificado como a 4 principal causa de morte na populao de 10 a 24 anos. Estima-se que a cada ano pelo menos 10 mil pessoas tentam suicdio na cidade de So Paulo. O impacto psicolgico, social e financeiro do suicdio em uma famlia e na comunidade imensurvel.
SUICDIO
Grande parte daqueles que tentam suicdio no aderem s modalidades tradicionais de tratamento. Por outro lado, os prprios profissionais de sade tm dificuldades em estabelecer vnculos teraputicos com pacientes suicidas.
O que COMPORTAMENTO SUICIDA?

O comportamento suicida corresponde s idias, planos e atos pelo qual o indivduo causa leso a si mesmo. No depende do grau de inteno letal, do conhecimento do verdadeiro motivo e da gravidade da conseqncia clnica do atose matar e o ato..
importante PREVENIR!
50% dos suicidas tentaram o suicdio ao menos uma vez; Quem tentou suicdio uma vez tem 10 15% de chance de morrer por suicdio; 1/3 tentam novamente em um ano; Risco elevado de nova tentativa de 03 a 06 meses.
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O maior fator de risco para o suicdio um antecedente recente de tentativa de suicdio. A ao de maior impacto na preveno do suicdio o acompanhamento de perto daqueles que j tentaram suicdio. Os suicidas esto divididos entre o desejo de viver e morrer. Se for dado o atendimento adequado e o desejo de viver aumentar, o risco de suicdio diminui. Suicdio pode ser ato impulsivo transitrio desencadeado por eventos negativos. Conseguindo lidar com a crise e ganhando tempo, o profissional de sade pode ajudar a diminuir o desejo suicida. Reduzir o acesso a mtodos de cometer suicdio uma estratgia efetiva de preveno. Valorizar o pedido de ajuda que pode chegar por
intermdio de familiares e amigos que no sabem lidar com esta situao.
Como PERCEBER?
A maioria das pessoas suicidas comunica seus pensamentos e intenes suicidas. Eles freqentemente do sinais e fazem comentrios sobre o desejo de morrer, e revelam sentimentos de no valer para nada, e assim por diante. Todos esses elementos podem ser compreendidos como pedidos de ajuda, e no podem ser ignorados. Quaisquer que sejam os problemas, os sentimentos e pensamentos da pessoa suicida tendem a ser os mesmos em todo o mundo.
SENTIMENTOS Tristeza, depresso Solido Desamparo Desesperana Auto-desvalorizao
PENSAMENTOS Eu preferia estar morto Eu no posso fazer nada Eu no agento mais Eu sou um perdedor e um peso morto para os outros Os outros vo ser mais felizes sem mim
Em caso de comportamento suicida: Estabelecer o contato e ouvir com ateno , por si s, o maior passo para reduzir o nvel de desespero suicida. COMO SE COMUNICAR: Ouvir atentamente, manter a calma; Entender os sentimentos da pessoa; Demonstrar aceitao e respeito; Conversar honestamente e com autenticidade; Mostrar sua preocupao, cuidado e afeio. EVITAR: Interromper muito freqentemente; Ficar chocado; Tratar o paciente colocando-o numa posio de inferioridade; Fazer o problema parecer trivial; Dizer simplesmente que tudo vai ficar bem; Emitir julgamentos (certo x errado).
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Em caso de suspeita faz parte da avaliao perguntar diretamente sobre idia ou comportamento suicida. Perguntar sobre idias suicidas NO induz a pessoa a esse comportamento. COMO PERGUNTAR No fcil perguntar para uma pessoa sobre sua ideao suicida. Deve-se abordar o assunto gradualmente. Algumas questes teis so: Como voc se sente? Voc sente que algum se preocupa com voc? Voc sente que a vida vale a pena ser vivida? Como identificar pessoas sob maior risco de suicdio: a) Suicdio e Transtornos mentais O suicdio em si no doena, nem necessariamente a manifestao de uma doena, mas transtornos mentais constituem-se um importante fator associado com o suicdio. Estudos revelam que a maioria das pessoas (80 a 90%) que cometeu suicdio tinha algum transtorno mental diagnosticvel. Grupos de risco: Depresso - diagnstico mais comum de suicdios consumados; Transtorno de personalidade: impulsividade, agressividade, variao sbitas de humor; Dependncia de lcool (e/ou abuso de substncias em adolescentes) / drogadio um tero dos casos de suicdio esto ligados dependncia ao lcool; Esquizofrenia 10% acabam cometendo suicdio; Transtorno mental orgnico. A presena conjunta de alcoolismo e depresso em um indivduo aumenta enormemente o risco de suicdio. QUANDO PERGUNTAR Quando a pessoa tem o sentimento de estar sendo compreendida pelo profissional; Quando a pessoa est falando sobre sentimentos negativos de solido, desamparo, etc.
b) Suicdio e Doenas Fsicas Alguns tipos de doenas fsicas so associadas a um aumento das taxas de suicdio. Doenas neurolgicas (epilepsia, trauma medular ou craniano e acidente vascular cerebral) Doenas fsicas incapacitantes, dolorosas ou terminais (cncer, HIV/AIDS, doenas crnicas) A presena conjunta de Depresso x transtorno mental e/ou doena fsica em um indivduo aumenta enormemente o risco de suicdio c) Suicdio e fatores sciodemogrficos e ambientais Sexo: homens cometem mais suicdio que as mulheres. No entanto, mais mulheres tentam suicdio; Idade: a taxa de suicdio tem dois picos: em jovens (15 35 anos) e em idosos (acima de 75 anos); Estado civil: pessoas divorciadas, vivas e solteiras tem maior risco do que pessoas casadas. Aqueles que vivem sozinhos ou so separados so mais vulnerveis; Desemprego: perda do emprego, mais do que o fato de estar desempregado, foi associado com suicdio;
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Migrao: pessoa que se mudaram de uma rea rural para urbana, ou de diferentes regies, so mais vulnerveis ao suicdio; Fatores estressores: a maioria dos indivduos que cometem suicdio passou por acontecimentos estressantes nos trs meses anteriores ao suicdio: problemas interpessoais; rejeio; eventos de perda; problemas financeiros; mudanas da sociedade etc.
Como ENCAMINHAR?
Se voc suspeitar que a pessoa apresenta um comportamento suicida encaminhar no mesmo dia para a equipe de referncia em violncia ou profissional de sade mental avaliar o caso (ver fluxograma de casos suspeitos de comportamento suicida).
QUADRO I SNTESE DOS FATORES DE RISCO

Descrio de fatores para procurar na histria de vida e no comportamento das pessoas situaes de risco de suicdio. Enfatizamos que se trata de fatores que no devem ser analisados isoladamente. Constituem sinais, sintomas e grupos populacionais associados as maiores taxas de suicdio. CLNICOS - PSIQUITRICOS Depresso; alcoolismo, drogadio; Esquizofrenia, doenas neurolgicas; Transtorno de personalidade; Tentativa de suicdio pregressa; Doenas fsicas incapacitantes, dolorosas ou terminais; Histrico familiar de doenas psiquitricas ou de suicdio; Histrico de agresso fsica ou sexual; Mudana no hbito alimentar e de sono. PSICOLGICOS Perda recente; Perda dos pais na infncia; Instabilidade familiar; Datas significativas para a pessoa; Traos de personalidade: impulsividade; agressividade; instabilidade de humor; Comportamento retrado, inabilidade para relacionar com a famlia e amigos; SCIO-DEMOGRFICOS Sexo masculino; 15 a 35, > 75 anos; Viver sozinho; Estratos econmicos mais rico e mais pobre; Migrantes; Desempregados, aposentados; Isolamento social. Rede social pobre
QUADRO II - AVALIAO DO RISCO DE COMPORTAMENTO SUICDA

BAIXO Pensamentos de morte sem planos suicdas: Oferecer apoio emocional; Trabalhar sentimentos suicidas; Buscar experincias anteriores em que a pessoa conseguiu superar dificuldades; Encaminhar para avaliao em sade mental. MDIO A pessoa tem pensamentos e planos suicdas, porm no imediatos: Oferecer apoio emocional, trabalhar sentimentos, buscar experincias positivas; Trabalhar ambivalncia em relao ao planejamento suicida Estabelecer contrato/acordo com o paciente; Marcar consulta em sade mental; Buscar apoio da famlia ou amigos. ALTO A pessoa tem um plano suicida, os meios e tem o firme propsito de cometer suicdio: No deixar a pessoa sozinha Falar com calma e afastar os meios disponveis; Encaminhar a pessoa para avaliao psiquitrica imediata; Contatar a famlia.
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ACOLHIMENTO
Recebe, Escuta e Analisa (VER QUADRO I)
Suspeita conrmada ou ainda em investigao
Atendimento no dia pela equipe de referncia/prossional de sade mental Avaliao do risco (VER QUADRO II), orienta e decide a conduta do caso
Noticao (ver Fluxograma de Violncia)
Servio de Emergncia
Na prpria Unidade
Unidade de Sade Referncia em Sade Mental US/Eq. Ref
Rede de Apoio
- Agendamento - retorno - Atendimento Interdisciplinar

Ambulatorial Acompanhamento Domiciliar (ACS/profissional de sade) Rede de Vigilncia Rede de Apoio
- Agendamento - Atendimento Interdisciplinar

Ambulatorial Acompanhamento Domiciliar (ACS/profissional de sade) Rede de Vigilncia Rede de Apoio
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1- Violncia Intrafamiliar Orientaes para a Prtica em servio Caderno de Ateno Bsica n 8 SPS/MS 2002. 2- Guia de Atuao Frente a Maus Tratos na Infncia e na Adolescncia Orientaes para pediatras e demais prossionais que trabalham com crianas e adolescentes SBP, CLAVES, ENSP, FIOCRUZ, MJ 2a edio 2001.
3- O que devem saber os prossionais de sade para promover os direitos e a sade das mulheres em situao de violncia domstica Departamento de Medicina Preventiva/FMUSP, Coletivo Feminista Sexualidade e Sade - 2003. 4. Preveno do Suicdio: Um Manual para Prossionais da Sade em Ateno Primria Departamento de Sade Mental, OMS, Genebra, 2000. 5. Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade OMS, Genebra, 2002. 6. Caderno Preveno do Suicdio Laboratrio de Sade Mental, Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria, Faculdade de Cincias Mdicas UNICAMP. 7. Aula sobre Preveno do Comportamento Suicida na Cidade de So Paulo Leon Souza Lobo Garcia - Curso de Capacitao Projeto Resgate Cidado rea Temtica Sade Mental/ COGest/SMS/PMSP, 2003.
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SADE DA PESSOA COM DEFICINCIA
Elaborao: Heloisa B. Ventura Di Nubila Lorena Martinez Barrales Lucila Faleiros Neves Maria Gorete Bavoso Sandra Maria Vieira Tristo de Almeida Siomara Rolla Chen
Colaborao: Andra Wander Bonamigo Dbora D. Gonalves Nascimento Eliana Cristina Moreira Fernanda Rocco Gilcinia Eleutrio Mrcia Kretzer
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INTRODUO A Proposta para a Construo da Poltica Municipal de Ateno Pessoa com Deficincia que temos elaborado (2003- 2004) intersetorialmente e intersecretarialmente considera deficincia como: Diferena humana, que por suas singularidades, requer ateno a especificidades quanto forma de comunicao e de mobilidade, de ritmos e estilos de aprendizagem, bem como das maneiras diversas de construir o conhecimento e os relacionamentos sociais; Fenmeno relacional social e historicamente construdo, apresentando uma perspectiva diferente da concepo tradicional de deficincia, centrada no aspecto de falha na fisiologia humana. As deficincias podem ser parte ou expresso de uma condio de sade, mas no indicam necessariamente a presena de uma doena ou que o indivduo deva ser considerado doente (Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF OMS/OPAS - EDUSP, 2003). Podem ser congnitas ou adquiridas, temporrias ou permanentes e de diferentes tipos: fsica, sensorial (auditiva e visual), mental ou mltipla. Podem ser, portanto, adquiridas, por qualquer um de ns, durante nossas vidas, requerendo aes de preveno, alm do tratamento, reabilitao e tecnologia assistiva para favorecer o processo de equiparao de oportunidades e incluso social. O manejo das condies de deficincia no pode ser desenvolvido apenas pelos profissionais ou especialistas da reabilitao. A Organizao Mundial de Sade refere que a manuteno exclusiva das aes de reabilitao em servios especializados (mesmo que descentralizados), alm de insuficientes para atender as necessidades da populao, podem no envolver a comunidade onde as pessoas com de-
ficincia vivem, o que fundamental para que se reconhea que estas pessoas tm os mesmos direitos que as outras pessoas. O texto que segue abaixo visa oferecer subsdios aos profissionais, que atuam em todos os equipamentos de sade para acolhimento e conduta frente s pessoas com deficincia e suas famlias. NOMENCLATURA COMO CHAMAR AS PESSOAS QUE TM DEFICINCIA? Os termos utilizados para definir a deficincia trazem valores e conceitos vigentes na sociedade numa determinada poca, e so substitudos na medida em que estes mudam. O termo pessoa portadora de deficincia, por exemplo, tem sido evitado, por entender-se que a deficincia condio da pessoa, que no pode deixar de port-la. Atualmente, utiliza-se o termo Pessoas com Deficincia, que enfatiza a condio humana do sujeito, que pode requerer, em determinados momentos, aes e cuidados especficos. CARACTERIZAO DA POPULAO COM DEFICINCIA Todo o planejamento das aes de sade em relao s pessoas com deficincia deve estar apoiado em informaes locais: quantas e quem so estas pessoas, como adquiriram suas deficincias, como viviam e como vivem agora, quais suas necessidades, que expectativas tm, quais recursos so necessrios para melhorar sua qualidade de vida. Para isso importante realizar a Identificao e Caracterizao da populao com deficincia no territrio, que possibilitar no s o planejamento e direcionamento de aes, mas tambm a aproximao com a comunidade. Para tanto, sugerimos: 1. Identificar e avaliar situaes/locais de risco para o desenvolvimento de algum tipo de deficincia
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(condies de trabalho, violncia, acidentes de trnsito, doenas crnicas - hipertenso, diabetes, etc). 2. Identificar a presena de pessoas com deficincia na comunidade e descrever / caracterizar os diferentes tipos de deficincia presente (fsica, mental, auditiva, visual, mltipla). 3. Conhecer as condies de vida das pessoas com deficincia (estrutura e dinmica familiar, atividades da vida diria, rede social, moradia, benefcios sociais, bens de consumo, transporte, escolaridade, idade, estado de sade geral, ocupao, equipamentos ou adaptaes cadeira de rodas, bengala, lentes, entre outras). 4. Identificar a autonomia da pessoa com deficincia na realizao de atividades gerais (se necessita de auxlio, acompanhante, se totalmente dependente, em que condies). 5. Identificar as formas de participao das pessoas com deficincia na comunidade (possui insero em grupos, interage em casa, na comunidade, em outros contextos). 6. Avaliar a presena de movimentos organizados de pessoas com deficincia e lideranas comunitrias, por meio da histria de organizao social, suas reivindicaes, propostas, atividades que desempenham 7. Registrar, analisar os dados da realidade local, planejar e executar aes de maneira integrada pelas equipes de sade, sob a tica da interdisciplinaridade e intersetorialidade. Populao com Deficincia no Municpio de So Paulo. O Censo Demogrfico do IBGE 2000 refere que 14,5% da populao brasileira apresenta algum tipo de deficincia. No Municpio de So Paulo com uma populao de cerca de 10 milhes de habitantes foram encontrados 10,32 % de pessoas com deficincia, sendo 1,26% com D. Mental, 2,37%
com D.Auditiva, 3,27% com D.Motora, 0,72% com D.Fsica e 6,59% com D.Visual.
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Populao com deficincia por Subprefeitura-Trabalho realizado pela rea Temtica Sade da Pessoa com Deficincia a partir dos dados do IBGE 2000 (COGest- set/2004)
Subprefeitura
Populao pesquisada 314.946 589.257 367.664 526.171 190.675 313.324 689.474 198.037
% Def. Auditiva 0,73% 0,74% 0,84% 0,76% 0,59% 0,65% 0,69% 0,67% 0,67% 0,68% 0,64% 0,49% 0,69% 0,75% 0,81% 0,78% 0,75% 1,26% 0,72% 0,48% 0,78% 0,75% 0,77%
%Def. Fsica 3,34% 3,41% 3,19% 3,24% 3,17% 3,12% 2,76% 2,87% 2,92% 3,83% 3,56% 3,55% 2,97% 3,53% 3,89% 3,28% 3,98% 3,81% 3,78% 3,71% 3,16% 3,16% 3,72%
% Def. Motora 1,36% 1,33% 1,37% 1,21% 1,06% 1,27% 1,21% 1,27% 1,31% 1,50% 1,23% 1,16% 1,15% 1,28% 1,49% 1,04% 1,41% 1,30% 1,29% 1,27% 1,21% 1,29% 1,34%
% Def. Mental 2,32% 2,57% 2,85% 2,42% 2,35% 2,36% 2,48% 2,84% 2,22% 2,12% 2,03% 2,37% 2,25% 2,49% 2,71% 2,70% 2,24% 2,26% 2,28% 2,24% 2,74% 2,32% 2,47%
%Def. Visual 6,54% 7,36% 6,07% 7,29% 7,60% 7,30% 6,70% 6,18% 5,48% 8,34% 6,86% 6,24% 7,19% 7,16% 6,52% 5,64% 7,77% 5,03% 6,78% 6,58% 6,33% 6,21% 6,62%
Aricanduva Butant Cidade Ademar Campo Limpo Cidade Tiradentes Casa Verde Capela do Socorro Ermelino Matarazzo
Freguesia do /Brasilndia 392.247 Guaianases Ipiranga Itaim Paulista Itaquera Jabaquara Lapa MBoi Mirim Mooca Parelheiros Penha Perus Pinheiros Pirituba Santo Amaro 205.629 275.051 131.442 696.159 201.511 385.047 229.565 348.696 23.227 453.196 101.425 444.219 295.435 297.350
218
Subprefeitura
Populao pesquisada
% Def. Auditiva
%Def. Fsica
% Def. Motora
% Def. Mental
%Def. Visual
So Mateus So Miguel Santana S Trememb/ Jaan
314.441 641.893 310.130 550.701 287.744
0,65% 0,74% 0,82% 0,65% 0,59% 0,81% 0,58% 0,74%
2,88% 2,80% 3,71% 3,35% 2,57% 3,29% 3,49% 3,46%
1,23% 1,19% 1,34% 1,17% 1,15% 1,31% 1,21% 1,21%
2,06% 2,74% 2,04% 2,62% 2,43% 1,93% 2,61% 2,43%
5,33% 6,05% 7,72% 5,60% 4,82% 6,76% 8,10% 5,29%
Vila Prudente/ Sapopemba 200.320 Vila Guilherme /Vila Maria 217.625 Vila Mariana 242.939
Total
10.435.540 0,71%
3,64%
1,26%
2,37%
6,59%
ACOLHENDO A PESSOA COM DEFICINCIA NOS SERVIOS DE SADE A pessoa com deficincia, como qualquer ser humano, tem suas caractersticas individuais, potencialidades e necessidades. Muitas vezes, ao se deparar com uma pessoa com deficincia nos servios de sade, as pessoas pressupem que aquela precisa ser encaminhada para um lugar especializado, onde saibam lidar com sua deficincia. Deixa-se de olhar para a pessoa e foca-se na deficincia. Esquece-se que tm necessidades comuns, tais como vacinao, consultas, pr-natal, planejamento familiar, puericultura e sade bucal.
fundamental que os profissionais da ateno bsica reavaliem as condies oferecidas para o acesso de pessoas com deficincia dentro das estruturas comuns de sade, para que tenham oportunidades igualitrias e eqitativas de participao em todos os atendimentos e atividades. Quando a pessoa com deficincia chega na unidade de sade ou visitada pela equipe de sade, devem ser levantadas suas necessidades. Caso a demanda refira-se reabilitao, deve-se investigar se a pessoa ou j foi acompanhada por algum servio de reabilitao, por quanto tempo, se recebeu alta
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ou interrompeu o tratamento e quais as suas necessidades especficas atuais. Se for preciso, realizar contato com a equipe que atendeu a pessoa/famlia para troca de informaes. Deve-se ter em mente que encaminhamentos para centros especializados podem ser importantes em determinados momentos, dependendo do grau, tipo de comprometimento e necessidades da pessoa. Em outros momentos as aes mais indicadas devem ser realizadas em unidades prximas ou mesmo no domiclio. Se a unidade puder contar com o suporte de outros profissionais com formao em reabilitao, estas aes podero ser ampliadas e desenvolvidas cada vez mais e com maior resolutibilidade. Cabe ressaltar que geralmente a expectativa da famlia, da pessoa e mesmo de alguns profissionais quanto reabilitao a cura: recuperao total no quadro motor, cognitivo ou sensorial. Os cuidados e a ateno pessoa com deficincia devem estar focados nas potencialidades e possibilidades de participao na vida comunitria. A reabilitao um processo de desenvolvimento de capacidades, habilidades, recursos pessoais e comunitrios que facilitam a independncia e participao social. Nos servios de sade, deve ter durao limitada e objetivos definidos. Nosso papel oferecer informaes, promover e valorizar conquistas que permitam maior independncia nas atividades do dia-a-dia e contribuir para o enfrentamento da nova condio e incluso social. A precocidade das aes de reabilitao, como por exemplo a interveno imediata aps sofrimento de trauma ou leso, possibilita melhores respostas em termos de aquisio de habilidades e preveno de danos secundrios, sejam estes de ordem fsica, econmica ou psico-social.
ENVOLVIMENTO DA FAMLIA Lidar com a questo da deficincia, implica em uma srie de mudanas, sentimentos, adaptaes, que podem gerar maior ou menor sofrimento para as pessoas envolvidas. importante, portanto, que as famlias sejam apoiadas e fortalecidas neste processo, bem como orientadas para o manejo das situaes advindas da condio de deficincia de algum de seus membros. A aproximao de pares (outras famlias com pessoas deficientes) pode ser uma estratgia facilitadora para o enfrentamento e superao de muitas questes. O profissional de sade referncia fundamental ao acolher, dar suporte s famlias no momento do diagnstico e estimular o vnculo, cuidado e potencial da pessoa e famlia, por mais grave que seja sua condio. A incluso deve comear na prpria famlia e a equipe deve observar e estimular a participao das pessoas com deficincia nas diferentes atividades. Da mesma forma, deve valorizar os conhecimentos da famlia, adquiridos pela convivncia diria, pelas orientaes recebidas de outros profissionais, permitindo sua participao e comunicao nas relaes de sade, exercendo seu papel de protagonista social. A CRIANA COM DEFICINCIA: SINAIS DE ALERTA E CUIDADOS Crianas com deficincia, como todas as outras, tm as mesmas necessidades essenciais para se desenvolverem e tambm aprendem explorando o mundo, brincando, imitando, repetindo e se relacionando. As crianas com e sem deficincia se beneficiam com a convivncia, pois tm oportunidade de
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aprender a respeitar o ritmo diferente do amigo, de desenvolver sentimentos de cooperao e de cuidado, que so fundamentais para a construo de uma sociedade que realmente valorize a diversidade humana, e que abra espao para todos os indivduos. Quanto mais cedo uma famlia tem informaes sobre as dificuldades e necessidades das crianas, maior a possibilidade de descobrir alternativas e obter respostas mais favorveis para sua participao. O mais importante ser paciente com as dificuldades, no tentar comparar as aquisies de uma criana com a outra, compreendendo que cada uma tem um jeito e ritmo prprio. A famlia deve sempre incentivar a criana para que tenha maior independncia nas atividades como vestir, tomar banho, comer, brincar , mesmo que elas demorem mais que o esperado para realizar ou o faam de maneira muito diferente da usual. Isto certamente ajudar muito na sua auto-estima e socializao. essencial que se d oportunidades para que a criana participe e conviva em todos os momentos da famlia, na vizinhana, na escola e comunidade. A criana com deficincia tem direito educao (Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional-Lei n 9394/96)
se o beb emite sons, se estes apresentam entonaes diferentes. Perto de 2 anos a criana compreende perguntas simples, j emite algumas frases e apresenta tentativas de manter dilogo com o interlocutor, mesmo que seu vocabulrio no seja extenso . importante que a famlia converse com a criana, valorize sua vocalizao, dando sentido ao que produz. No corrigir e demonstrar grande ansiedade em relao sua fala; brincar de cantar, produzir sons e entonaes diferentes durante brincadeiras; falar sempre corretamente. Oferecer criana objetos e brinquedos que incentivem a explorao do ambiente, a curiosidade, a independncia para que ela possa assumir atitudes e se expressar. Na deficincia fsica os sinais de alerta mais comuns so encontrados em crianas que se apresentam muito molinhas (flcidas) ou com movimentos muito rgidos ou muito incoordenados, deformidades ou malformaes com dificuldade de buscar e segurar objetos, ou se movimentar para rolar, arrastar, sentar, ficar em p, andar, s vezes com alteraes tambm para sugar ou comer. Para estas crianas, aprender depende muito das oportunidades de serem bem posicionadas com almofadas, rolinhos, cadeiras adaptadas, para facilitar sua movimentao, bem como ter o contato facilitado com o ambiente e alcance de objetos, que devem ser colocados prximos e s vezes at na prpria mo. Ajud-las para que consigam novos movimentos e posies evitar muitas deformidades e lhes dar mais confiana para arriscar novas experincias. Na deficincia auditiva os sinais mais comuns so: criana no acorda, nem se mexe em resposta a fala ou barulho, no tem reaes a barulhos do ambiente como porta batendo, voz da me, brinquedos como chocalho, instrumentos musicais; no atende quando se fala com ela ou s faz quando est olhando para a pessoa. A criana fala pouco ou no fala. importante o encaminhamento para diagnstico, indicao de aparelho auditivo e terapia
Como reconhecer sinais de alterao no desenvolvimento da criana? Um acompanhamento cuidadoso do desenvolvimento infantil e a observao da rotina diria possibilita a deteco de sinais de alerta, alteraes e interveno precoce. Com relao linguagem, observar a comunicao entre a criana e a famlia: como a conversa com o beb/criana durante a alimentao e brincadeiras,
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fonoaudiolgica. Para auxiliar na comunicao, importante o contato visual: falar de frente, de forma mais pausada, articulada e com expresso, mas sem exageros. O uso de gestos tambm pode auxiliar muito a comunicao. No deixe de conversar e cantar com ela. Na deficincia visual, as crianas demonstram grande dificuldade em fixar os olhos nos objetos ou pessoas, podem parecer desinteressadas pelos brinquedos e ambiente ou trazem muito perto dos olhos os objetos que desejam ver. Tm dificuldade em iniciar sua mobilidade: rolar, engatinhar ou andar. Podem, ainda, apresentar comportamentos estereotipados como apertar ou esfregar os olhos, franzir a testa ou fixar o olhar em pontos luminosos. Para que elas possam fixar o olhar e explorar um brinquedo ou a face do cuidador, necessrio aproxim-los bem perto do seu rosto, na posio que ela mostrar melhor resposta. Objetos grandes e de cores fortes, de alto contraste (preto e branco, por ex.) so mais fceis de serem percebidos. Quando a criana cega, necessita fazer o uso das mos para conhecer melhor as coisas e muito importante que sempre lhe contem o que est acontecendo no ambiente ou lhe antecipem verbalmente o que vai acontecer. Os mveis e objetos dentro de casa devem permanecer o mximo possvel nos mesmos lugares para que a criana possa se deslocar ou procur-los com maior sucesso. Na deficincia mental os sinais de alerta mais comumente observados so: pouco interesse em explorar ou exploraes muito repetitivas; atraso nas aquisies motoras e de linguagem; dificuldade em memorizar e em realizar uma tarefa at o fim; dificuldade na reteno do aprendido e no uso em diferentes situaes. Comportamentos estereotipados e repetitivos, s vezes de auto-estimulao como balanar a cabea, bater os objetos, chupar ou morder mo e dedos podem aparecer. e esto freqentemente relacionados com distrbios de sade mental (excluir).
importante oferecer objetos diferentes, ajudar a explorar suas caractersticas e para que servem, nomear todos os objetos, demonstrar como funcionam, ajudar a se interessar pelo ambiente, dividir as tarefas em etapas simples e, sobretudo, ser bastante tolerante com os erros, a lentido, a demora e a repetio no processo de aprendizado. Fique atento s suspeitas trazidas pelos pais/ cuidadores. Por sua convivncia diria com as crianas, costumam ser os primeiros a detectar dificuldades, sejam estas motoras, auditivas, visuais ou outras.
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PESSOA COM DEFICINCIA NOS SERVIOS DE SADE

QUAIS AS DIFICULDADES MAIS COMUNS DE ACESSO? Barreiras Fsicas Falta de transporte Unidade localizada longe de meios de transporte coletivo ou em locais de difcil acesso Unidades sem adaptaes que permitam a movimentao de pessoas com cadeira de rodas Unidades sem equipamentos adequados para atendimento de pessoas com deficincia Barreiras na comunicao Vergonha de usar outros meios de comunicao alm da fala Vergonha de mostrar que no sabe lidar com determinadas condies de deficincia Falta de recursos logsticos para recepo/orientao adequada Ex: sinais sonoros para cegos; sinalizao visual para surdos Barreiras Atitudinais A concepo que a Unidade Bsica no tem servios para oferecer a pessoa com deficincia Mito de que a pessoa com deficincia s pode ser atendida por especialistas de reabilitao Comentrios, expresses de curiosidade ou julgamento sobre a aparncia e outras condies da pessoa com deficincia Relao de pena, d Medo de no saber o que fazer com a condio da pessoa com deficincia
O QUE PROMOVE O ACESSO?
Constituir, incentivar rede de informaes, recursos e solidariedade na comunidade para transporte das pessoas com deficincia, inclusive em relao aos transportes coletivos Adaptar unidades com rampas, entradas alternativas, consultrios no andar trreo, banheiros adaptados, portas com mnimo de 80 cm de largura, etc.
Perguntar pessoa com deficincia como ajud-la a se comunicar Utilizar meios diferentes de comunicao (papel, lpis, gestos, falar mais pausado, um pouco mais alto, com sinais,...) Falar com expressividade, de forma articulada, manter contato visual para facilitar a interao
Oferecer informaes e oportunidades para que as pessoas com deficincia participem das aes na Ateno Bsica Reconhecer que a pessoa tambm necessita de outros atendimentos em sade alm da reabilitao Reconhecer que a deficincia uma condio de diferena humana, e que a pessoa tem potencialidades
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A PESSOA COM DEFICINCIA: ORIENTAES E CUIDADOS Considerar as potencialidades dos indivduos, buscando, sempre que necessrio, alternativas de comunicao para promover acesso s informaes, a convivncia e a participao no processo de tratamento. Contribuir para que a pessoa descubra seu potencial e o que capaz de fazer. Muitas vezes ela desconhece suas capacidades, porque nunca foi estimulada a realizar as atividades, mesmo que de forma incompleta. Os profissionais devem perguntar suas dvidas diretamente pessoa com deficincia, sempre que possvel. Estimular a participao nas atividades familiares. Investigar sua rotina: se permanece no quarto, na cama, quando poderia estar numa cadeira na sala, por onde todos os membros da famlia circulam e onde so tomadas decises; se sai com a famlia e freqenta atividades na comunidade. Toda pessoa com deficincia tem direito a rteses, prteses ou outras tecnologias, dependendo de suas necessidades. Deficincias motoras, visuais, auditivas ou na comunicao no implicam em deficincia mental. Todas as pessoas com deficincia tm direito a uma vida afetiva e sexual plena Constituir, incentivar rede de informaes, recursos e solidariedade na comunidade para transporte das pessoas com deficincia, inclusive em relao aos transportes coletivos Adaptar unidades com rampas, entradas alternativas, consultrios no andar trreo, banheiros adaptados, portas com mnimo de 80 cm de largura, etc.
Apresentamos alguns sinais que podem estar presentes nos diferentes tipos de deficincias, porm que no so determinantes somente desta condio. Estes possveis sinais podem auxiliar na compreenso de determinados comportamentos e auxiliar na forma de abordagem inicial na unidade . Em relao criana vide tpico anterior - Criana com deficincia: sinais de alerta e cuidados. DEFICINCIA AUDITIVA E DE LINGUAGEM Deficincia Auditiva Como identificar? Busca contato por meio de gestos, escrita, leitura labial, sinais s vezes comunica-se verbalmente com alterao de voz e fala No reage a barulhos e sons do ambiente Criana pode apresentar atraso no desenvolvimento com nfase na rea da linguagem Pode utilizar aparelho (s) auditivo (s) Como facilitar o acolhimento/contato? Nos ltimos anos tem se observado, cada vez mais, a importncia da comunicao para a vida independente. As alteraes de fala e escrita, como trocas ou omisses de letras, as gagueiras, as alteraes de voz, os atrasos de desenvolvimento de linguagem, as afasias podem, dependendo do comprometimento, trazer maior ou menor prejuzo comunicao. Quando a pessoa chega unidade de sade, importante observar o meio de comunicao efetivo que usa. No caso de uma grande alterao de fala, como uma gagueira severa, paralisia cerebral, afasia ou surdez, (Excluir: como por exemplo uma pessoa com gagueira, com muitas repeties e bloqueios, com paralisia cerebral e dificuldade de comunicao ou uma pessoa surda) os profissionais de sade devem estar disponveis para a comunicao. Se necessrio, oferecer recursos diferentes
PESSOA COM DEFICINCIA NOS SERVIOS DE SADE Como identificar? Como facilitar o acolhimento?
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para que a pessoa possa se expressar. Por exemplo, podemos citar o uso da escrita, mmicas, perguntas direcionadas, que possam ter sim e no como resposta, repetio das ltimas palavras/idias, o uso de equipamentos de comunicao alternativa. importante que o profissional tenha pacincia e demonstre isso pessoa. No tente adivinhar o que ela quer dizer e no a deixe sem respostas. Dirija-se a ela, procure olhar no rosto. Se no entender o que foi falado, solicitar que a pessoa repita, escreva ou utilize gestos. Preste mais ateno no contedo da fala do que em sua forma e, principalmente no discrimine algum por sua maneira de falar. Lembre-se o mais importante so os sentimentos e as idias que a pessoa quer transmitir. Na condio de deficincia auditiva, importante o posicionamento de frente para a pessoa para facilitao da leitura labial. Se necessrio, mudar ritmo e volume de fala, utilizar a escrita, sinais ou pedir auxlio de um intrprete que pode ser uma pessoa da famlia, amigo ou da comunidade. DEFICINCIA VISUAL Deficincia Visual Como identificar? Uso de bengala ou acompanhante Pode utilizar recursos pticos auxiliares: lentes, culos, lupa Pode apresentar movimentao e aparncia dos olhos alteradas Usa as mos para se orientar espacialmente, conhecer as coisas, perceber detalhes Necessita orientao verbal e que antecipe o que poder encontrar pelo caminho, por exemplo degraus, mesas, desvios Quando criana no se interessa visualmente pelo ambiente, objetos, brinquedos, pessoas, ou leva tudo muito perto dos olhos Pode apresentar atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor freqentemente decorrente das limitaes na explorao Como facilitar o acolhimento/contato? Ao se dirigir a uma pessoa com deficincia visual, identifique-se e faa-o perceber que est falando com ele; comunique tambm seu afastamento; Perguntar diretamente pessoa o que sente, qual a queixa que a trouxe a unidade de sade. Para tanto, no precisamos falar alto, nem vagarosamente, em linguagem mais simples. A deficincia visual no sinal de dficit auditivo ou deficincia mental; fundamental que os procedimentos sejam antecipados com explicao verbal, apresentao dos instrumentos, procedimentos, equipamentos e materiais que sero utilizados, se possvel com a permisso para serem tocados e conhecidos; Solicitar autorizao para o toque evitando sustos e constrangimentos; Quando for gui-lo, espere que a pessoa segure no seu brao para que os movimentos de seu corpo sejam acompanhados; Quando a pessoa for deitar-se na maca ou sentar-se para o exame basta que coloquemos sua mo no encosto da cadeira ou da maca para que realize as mudanas posturais necessrias; Caso a pessoa utiliza uma bengala como guia para locomoo independente no devemos afast-la da pessoa. um objeto de uso pessoal, que serve de referncia na realizao das atividades cotidianas; Lembre-se que os ces-guia tm responsabilidade de guiar o dono que no enxerga, por isso o cachorro nunca deve ser distrado do seu dever de guia;
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DEFICINCIA MENTAL Deficincia Mental Como identificar?
Deixe que faa ou tente fazer tudo que puder. Ajude apenas quando for realmente necessrio. DEFICINCIA FSICA
Rebaixamento intelectual, podendo apresentar dificuldade de compreenso/comunicao (avisos, cartazes, orientaes verbais) Comportamento social s vezes mais infantilizado ou inadequado no ambiente Comunicao s vezes confusa ou linguagem alterada (repetitivo, lento, com dificuldade em articular as palavras) Necessidade de repeties nas orientaes Pode apresentar caractersticas fsicas particulares e prprias da sndrome que apresentam (Ex.: Sndrome de Down) Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (criana) Dificuldade nas atividades do cotidiano, do autocuidado ( higiene, vesturio, alimentao) Como facilitar o acolhimento/contato? A Deficincia Mental caracterizada pelas dificuldades cognitivas envolvidas na aquisio de esquemas e repertrios de explorao do ambiente e funo dos objetos, principalmente no mbito do pensamento simblico, o que interfere na aprendizagem, no desenvolvimento da linguagem e nas habilidades de soluo de problemas no cotidiano. Deficincia mental e doena mental so condies distintas, e freqentemente as pessoas tm dificuldade em diferenci-las. Vale esclarecer que a doena mental pode ocorrer com pessoas com os graus mais variados de inteligncia. A doena mental no uma condio inerente s pessoas com deficincia mental. Procure descobrir as potencialidades da pessoa, de sua famlia e comunidade; no subestime sua capacidade.
Deficincia Fsica Como identificar? Dificuldade na mobilidade, locomoo e deslocamentos Necessidade de auxlio fsico: de outra pessoa ou de aparelhos (rteses), cadeiras de rodas, muletas. Quando criana, utiliza bastante o colo do adulto. Uso de recursos auxiliares objetos com adaptaes Movimentao global alterada (muito mole ou dura, lenta, desequilibrada ou desorganizada) Dificuldades na coordenao motora fina ou global Falta de algum membro Paralisia de membros Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (criana) Dependncia fsica nas atividades da vida diria e/ou prtica (higiene, vesturio, alimentao) Como facilitar o acolhimento/contato? A maior dificuldade das pessoas com deficincia fsica geralmente est associada dificuldade de locomoo e acesso aos diferentes servios. Muitos encontram-se acamados ou limitados em sua mobilidade, impedidos de usufruir dos servios comuns. Esta dificuldade est principalmente relacionada questo da acessibilidade, seja ela em funo de barreiras arquitetnicas, dificuldades de transportes, escadas nas unidades de sade ou falta de equipamentos adaptados como balana prpria ao uso com cadeira de rodas. Excluir : tanto a acessibilidade externa (barreiras arquitetnicas e de transportes), quanto acessibilidade interna nos equipamentos,
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muitas vezes pela presena de escadas e falta de equipamentos (balana adaptada, por exemplo, para que mulheres com deficincia possam ser pesadas durante a gestao). Deixe que a pessoa fale a melhor forma de ser ajudada para locomoo ou transferncia da cadeira na hora de um procedimento. Seguem abaixo, consideraes sobre Acidente Vascular Enceflico e Paralisia Cerebral, por serem ocorrncias comuns no cotidiano das equipes de sade. A. ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (mais conhecido como AVC) Orientar a pessoa a cuidar de sua postura no decorrer do dia. Atitudes viciosas podem levar ao desenvolvimento de deformidades. Ex.: Permanecer com tronco constantemente inclinado para um lado, pode levar a escoliose. Evitar deixar o membro superior afetado sem suporte de peso, orientando mant-lo elevado e apoiado sobre a mesa ou travesseiros. Favorecer ateno para o lado do hemicorpo afetado, orientando que familiares se posicionem ou coloquem objetos preferencialmente deste lado. Deve-se respeitar o limite de dor durante a manipulao. A bolinha no deve ser usada por todos os pacientes, especialmente no incio da recuperao, pois j existe uma tendncia para flexo de punho e dedos e poderemos intensificar o padro flexor. Devido ao padro flexor, pode haver dificuldade em realizar higiene na axila, no cotovelo e em especial na palma da mo. Leses de pele podem tornar-se comuns. Uma orientao simples colocar rolinhos de tecido nas regies que permanecem em flexo, de forma que o tecido absorva o suor. Solicitar a utilizao do hemicorpo afetado como auxiliar nas atividades cotidianas. A mo partica, por exemplo, pode ser utilizada como apoio na realizao de atividades bimanuais.
Alteraes de sensibilidade, de cognio, de fala e linguagem podem tambm estar presentes. importante que a famlia e profissionais tenham conhecimento da condio real da pessoa, para que as condutas sejam adequadas. Por ex.: o fato de a pessoa estar mais emotiva diante da condio, ou ter dificuldades para se expressar e/ou entender, no justifica que seja tratada de maneira infantilizada. importante utilizar qualquer forma de comunicao como a mmica, a fala, a escrita, os gestos e o desenho quando interagir com a pessoa que sofreu um AVC. Pessoas com grande limitao na movimentao e/ou restritas ao leito devem ser orientadas a realizarem mudanas posturais freqentes. Deve ser estimulado o uso de roupas sem acessrios que provoquem pontos de presso, o uso de colcho casca de ovo, a troca de fralda, a arrumao da cama de forma que no fiquem rugas nos lenis, a higiene adequada e manuteno em posio adequada utilizando rolos, travesseiros ou outros assessrios. B. PARALISIA CEREBRAL O termo Paralisia Cerebral, embora imprprio, foi consagrado pelo uso. Muitos mdicos utilizam o termo Encefalopatia Infantil Crnica No Evolutiva (EICNE), embora este termo possa incluir outras condies no motoras. Paralisia Cerebral refere-se a leses nos primeiros anos de vida, que interferem no desenvolvimento infantil, caracterizada por alteraes do movimento e da postura. Podem estar associadas outras manifestaes, como: epilepsia, alteraes oculares (estrabismos, erros de refrao..) alteraes auditivas, alteraes no desenvolvimento mental, retardo de crescimento e alteraes da sensibilidade. Infelizmente, ainda comum a idia de que a pessoa com Paralisia Cerebral tambm deficiente mental. Outra idia comum da progresso do qua-
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dro, o que no real. Podem surgir encurtamentos e deformidades, decorrentes da limitao na mobilidade, posturas e movimentao em padres repetitivos, o que no significa que houve um aumento na rea da leso cerebral. O posicionamento pode significar melhoria na qualidade de vida da pessoa; deve proporcionar conforto, segurana e funcionalidade, de forma que a pessoa possa manter contato e ter acesso ao mundo a sua volta. Devemos estar atentos para perceber os pontos de presso que machuquem ou causem desconforto. A espasticidade (tnus muscular aumentado) ou a movimentao involuntria podem aumentar frente a situao de estresse ou ainda, pode ser uma forma de expresso. A pessoa pode utiliz-la para manifestar que gosta/no gosta de algo ou para demonstrar alegria. A pessoa com PC e as famlias, a partir de suas experincias e conhecimento, podem ajudar os profissionais sobre como proceder em determinadas situaes. DEFICINCIAS MLTIPLAS Deficincias mltiplas Como identificar? Pode apresentar associado uma ou mais deficincias. Quadros mais complexos de alterao motora, sensorial e mental esto associados. Ex:mental e fsica, auditiva e visual, fsica e mental e outras Usualmente apresenta comprometimento de muitas funes e diferentes habilidades como se movimentar, comunicar-se, olhar, perceber e compreender situaes do contexto, responder aos estmulos adaptativamente comum a necessidade de auxlio de outra pessoa ou equipamentos e adaptaes
Como facilitar o acolhimento/contato? Em funo da complexidade apresentada em cada pessoa importante que se avalie, conforme as orientaes anteriores, a forma mais facilitadora no atendimento. TECNOLOGIA ASSISTIVA / AJUDAS TCNICAS Refere-se ao conjunto de objetos, equipamentos, sistemas de produtos, adquirido comercialmente ou desenvolvido artesanalmente, utilizado para aumentar, manter, ou melhorar as habilidades de pessoas com limitaes funcionais. Devem ser funcionais, sem provocar dor, leses ou desconforto. O objetivo da tecnologia assistiva proporcionar pessoa com deficincia maior independncia, qualidade de vida e incluso social. Entre os recursos da tecnologia assistiva, podemos destacar as rteses, aparelhos que acrescidos a qualquer segmento do corpo melhoram o posicionamento e/ou a funo (Ex.: Bengalas, muletas, goteiras) e as prteses, equipamentos que substituem algum segmento do corpo visando principalmente o ganho de funo (Ex.: Aparelhos auditivos; prteses de membros). A Tecnologia Assistiva engloba tambm reas como a Comunicao Alternativa e Ampliada, as adaptaes de acesso ao computador; equipamentos de auxlio para viso e audio; controle do meio ambiente, adaptao de jogos e brincadeiras. Adaptaes da postura sentada; mobilidade alternativa e a integrao dessa tecnologia nos diferentes ambientes como a casa, a escola, a comunidades e o local de trabalho (King,1999) A prescrio, confeco e treinamento so realizadas em servios de referncia. Devem ser reavaliados periodicamente, visto que podem ocorrer mudanas na estrutura corporal do indivduo (por exemplo
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crescimento ou mudana significativa de peso) e desgaste natural no material. Na ateno bsica, algumas alteraes podem ser identificadas como leses de pele, flacidez, perda de fora muscular, dor e outros sinais que indicam a necessidade de encaminhamento para reavaliao do equipamento e condio de uso pela pessoa com deficincia. ALGUMAS REIVINDICAES DAS PESSOAS COM DEFICINCIA EM RELAO AO SETOR SADE Adequao das unidades de sade quanto ao acesso fsico e adequao da comunicao visual. Adequao de mobilirio e equipamentos nas unidades de sade (ex: mesa de exame ginecolgico e balana eletrnica com plataforma e rampas para pesagem com cadeiras de rodas); Profissionais de reabilitao nos servios de ateno bsica Profissionais capacitados em LIBRAS (Lngua de Sinais Brasileira) para acesso dos surdos a diversos servios como: psicologia, educao em sade, planejamento familiar e orientao sexual, preveno de DST/AIDS; Acesso ao planejamento familiar e exame de Papanicolaou; Maior agilidade na concesso de rteses e prteses.
Fluxo de ateno s pessoas com deficincia em todos os ciclos de vida Considerar sempre: Deficincia no sinnimo de doena, portanto o tratamento especializado de reabilitao no o nico atendimento para resolutividade das demandas que podem surgir. As pessoas com deficincia no se beneficiam com sentimentos de d, pena, atitudes de curiosidade ou comentrios discriminatrios. As pessoas com leses e deficincias recm adquiridas devem receber atendimento de reabilitao j no perodo imediato ps trauma As questes relativas sexualidade, uso de lcool e drogas, violncia, comumente negligenciadas junto a este segmento, merecem escuta cuidadosa diante da dificuldade de serem identificadas Ainda o tratamento de reabilitao ou Fisioterapia apresentado como a forma primeira ou mais comum da pessoa com deficincia buscar auxlio nos servios de sade. Assim necessria uma abordagem ampliada desta necessidade frente s condies que se encontra a pessoa para que sejam realizadas aes mais adequadas. O tratamento de reabilitao nos servios de sade uma parte de todo o processo de ateno pessoa com deficincia. As pessoas com deficincia adquirida h anos, porm sem nunca terem conseguido acessar servios de reabilitao apresentam uma busca contnua por este atendimento, na expectativa da cura. Esta situao deve ser considerada no momento dos encaminhamentos com oportunidade de escuta e avaliao da histria da deficincia. A internao das pessoas com deficincia deve ser criteriosamente avaliada e indicada apenas nas situaes em que no houver nenhuma alternativa ou recurso de permanncia na famlia.
Qualquer tipo de discriminao ou de maus-tratos contra pessoas com deficincias crime previsto na Lei 7.853, de 24.10.85, com pena de um a quatro anos de recluso e multa. No caso da constatao da violncia, as denncias podem ser dirigidas para o Conselho Tutelar ou Ministrio Pblico.
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I INSTITUIES CADASTRADAS PARA CONCESSO DE APARELHOS E ATENDIMENTO DE PESSOAS COM DEFICINCIA AUDITIVA DERDIC DIVISO DE EDUCAO E REABILITAO DOS DISTRBIOS DA COMUNICAO PUC/SP Rua Dra. Neide Aparecida Sollito, 435 Vila Clementino Tel.: 5549-9488/ 5570-7502 E-mail: bsderdic@pucsp.br.
INFORMAES TEIS
SANTA CASA DE MISERICRDIA DE SO PAULO Rua Dr. Cesrio Mota Jnior, 112 Santa Ceclia Tel.: 3224-0122 HOSPITAL UNIFESP DA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA Rua Botucatu, 820- Vila Mariana Tel.: 5085- 2016 HOSPITAL DAS CLNICAS DA USP Av. Dr. Enas de Carvalho, 255 - Pinheiros Tel.: 3069-6385 /3069-3069 CEMA INSTITUTO CEMA DE OFTALMOLOGIA E OTORRINOLARINGOLOGIA Rua do Oratrio, 1369 - Mooca Tel.: 6602-4000 II INSTITUIES CADASTRADAS PARA FORNECIMENTO DE PRTESES/RTESES ORTOPDICAS NO MUNICPIO AACD Av. Prof. Ascendino Reis, 724- Vila Mariana Tel.: 5576-0983 / 5576 2637
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HOSPITAL DAS CLNICAS - Unidade I Rua Diderot, 43 Vila Mariana Tel.: 5549-0111 / 5549-0556 - Unidade II Unidade Umarizal Rua Guaramemb, 585- Jardim Umarizal Tel.: 5841-7414/ 5841-0883/ 5841-9611 SANTA CASA DE MISERICRDIA DE SO PAULO Rua Dr. Cesrio Mota Jnior, 112- Santa Ceclia Tel.: 3224-0122 III - TRANSPORTES 1. SECRETARIA MUNICIPAL DE TRANSPORTES SPTRANS Rua Cachoeira, 1140 Pari Tel.: 6096-3299 ATENDE O Servio de Atendimento especial ATENDE faz parte do Sistema Interligado. Ele funciona como um servio gratuito de transporte porta a- porta para proporcionar a locomoo s pessoas com mobilidade reduzida, que no podem utilizar o transporte comum ou os coletivos adaptados. Tel.: 0800-155 234 E-mail: atende@sptrans.com.br 2. SECRETARIA DE TRANSPORTES METROPOLITANOS (STM-ESTADUAL) METR: Estao Tatuap do Metr Tel.: 1520 Central de Informaes: 3286-0111 Ouvidoria: 3371-7275 e 3371-7274 E-mail: ouvidoria@metrosp.com.br
EMTU: Av. Engenheiro Armando Pereira, n 2654 Jabaquara Tel. Informaes: 5021-3838 CPTM: Av. Auro Soares de Moura Andrade, n 664 Estao Barra Funda do Metr Tel. Informaes: 0800-55-01-21 3. TRANSPORTE INTERESTADUAL FEDERAL PASSE LIVRE Para pessoas com deficincia fsica, auditiva ou visual, comprovadamente carentes. Informaes: tel. 0800-61 0300 E-mail: passelivre@transportes.gov.br ou site www.transporte.gov.br O Governo Federal institui o Passe Livre para pessoas com deficincia fsica, mental, auditiva ou visual comprovadamente carentes. Estas pessoas, com renda familiar mensal per capita de at um salrio mnimo podero, com o Passe Livre, viajar de um Estado para outro de nibus, trem ou barco, sem precisar pagar a passagem. A concesso dever ser solicitada, via carta, ao Ministrio dos Transportes Caixa Postal 9800 CEP 70001-970 Braslia / DF que enviar Kit do passe Livre a ser preenchido pelo requerente, anexando Laudo Mdico expedido pela Equipe Multiprofissional do SUS, alm de cpias de Documentos de Identificao Pessoal. O Ministrio dos Transportes aps recebimento e validao dos documentos emite e envia ao requerente a Carteira de Concesso do Passe Livre, via Correio.
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IV ORIENTAES SOBRE OS DIREITOS DAS PESSOAS COM DEFICINCIA MINISTRIO PBLICO DO ESTADO DE SO PAULO Grupo de Atuao Especial de Proteo s Pessoas Portadoras de Deficincia GAE-Pr PPD R. Riachuelo, 115 1Andar Sala 114 Centro Tel. 3119-9053 Site: www.mp.sp.gov.br Coordenadoria Nacional para Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia - CORDE E-mail: mj-corde@mj.gov.br Site: www.sp.gov.br/sicorde.htm Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa Portadora de Deficincia CONADE Esplanada dos Ministrios Bloco T/Anexo II 2andar Sala 211 Braslia Distrito Federal CEP:70064-900 Tel.: (O xx 61) 429-3673 / 429 9219 Site: www.mj.gov.br/sedh/conade.htm Conselho Municipal da Pessoa Deficiente (CMPD) Rua Lbero Badar, 119 Centro CEP: 01009-000 So Paulo / SP Tel: 3113-9671 / 3113-9673 E-mail: cmpd@prefeitura.sp.gov.br Conselho Estadual para Assuntos da Pessoa Portadora de Deficincia (CEAPPD) Rua Antnio de Godi, 122 5 Andar Santa Efignea So Paulo / SP Tel: 3337-7862 / Fax: 3331-2276 E-mail:ceappd@ig.com.Br
Conselho Municipal de Sade (CMS) Rua Gal. Jardim, 36 2 Andar - V. Buarque Tel:3218-4195 / 3218-4193 E-mail:cmssp@.prefeiturasp.gov.Br Conselho Estadual de Sade Av. Dr Enas de Carvalho Aguiar, 188 6 Andar Sala 603 So Paulo / SP E-mail: ces@saude.sp.gov.br V- ACESSIBILIDADE CPA COMISSO PERMANENTE DE ACESSIBILIDADE SEHAB/ PMSP Rua So Bento, 405, 19 Andar Centro So Paulo CEP: 01008-906 Tel: 3242-9620 E-mail: cpa@prefeitura,sp.gov.br VI RECURSOS - GUIAS E MANUAIS Guia da Solidariedade Portadores de Necessidades Especiais (Disponvel nas unidades de sade) Elisa Maria Grossi Manfredini Secretaria Municipal de Educao So Paulo 2003 Guia So Paulo Adaptada 2001 Andra Scharwarz e Jaques Haber - Nome da Rosa 2001 Manual de Legislao em Sade da Pessoa Portadora de Deficincia (Disponvel nas Coordenadorias de Sade) Ministrio da Sade Braslia 2003
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VII - SITES COM INFORMAES SOBRE DEFICINCIA : www.fgv.br/cps/deficiencia_br/inicio.htm (Diversidade -Retratos da Deficincia no Brasil) www.entreamigos.com.br (rede de informaes) www.saci.org.br (rede de informaes) www.cedipod.org.br (Centro de Documentao e Informao do Portador de Deficincia) www.sp.gov.br/sicorde.htm (CORDE) www.sp.gov.br/sicorde.htm (CONADE) www.revistareabilitao.com.br (revista e atualidades) www.sentidos.com.br (revista e informaes) www.deficienteeficiente.com.br (Rede de Informaes) www.geocities.com/defis_2000 (Rede de Sites sobre Deficincia) www.click.com.br (Tecnologia Assistiva) www.disabilityworld.org (Tecnologia Assistiva) www.dpi.org (Disabled People International) www.rehab-international.org (Rehabilitation International) www.defnet.org.br (Centro de Informtica e Informaes sobre Paralisias Cerebrais) www.who.int/icidh/ (International Classification of Functioning, Disability and Health ICIDH-2) www.inclusao.com.br (Incluso) www.mj.gov.br (Ministrio da Justia CORDE Coordenadoria Nacional para Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia)
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FLUXO 1- CRIANA COM DEFICINCIA NA ATENO BSICA

Identicar condies de sade vide uxo 2 prxima pgina
Ouvir demanda explcita do acompanhante / cuidador
Doenas da Infncia/ acompanhamento de sade, puericultura, imunizao
Tratamento de Reabilitao, equoterapia, hidroterapia
Equipamentos assistivos (muleta, cadeira de roda, aparelho auditivo, recursos pticos,...)
Escola
Recursos Sociais e Benefcios
Seguir uxo de Sade da criana da prpria unidade
Avaliar grupos e servios de promoo de sade da unidade onde a criana e famlia
Encaminhar para prossional, equipe ou servio de referncia de reabilitao
Iseno Tarifria Estabelecer os contatos e realizar os encaminhamentos necessrios para a Coordenadoria de Educao e/ou equipamentos educacionais
Internao
Lazer, esporte
Fluxo de concesso SUS/ convnios
Encaminhar para prossional ou unidade de sade credenciada (ter a relao das unidades de sua subprefeitura)
Nos casos de difcil resoluo, remeter ao Grupo Intersecretarial de apoio Incluso GIAI
Investigar e estimular o desenvolvimento de rede social da famlia, uma vez que devem ser esgotadas todas as possibilidades de suporte a famlia pelos prossionais, ONGs da regio,..
Desenvolver aes de incluso social Programas, projetos e equipamentos sociais ONGs, associaes de pessoas com decincia Participao na comunidade
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FLUXO 2 - CRIANA COM DEFICINCIA NA ATENO BSICA
INVESTIGAR CONDIES DE SADE
Onde fica a criana? Quem / so os cuidadores? Qual a rotina diria da criana, famlia e cuidador? Quais os equipamentos sociais que a famlia/criana tem acesso e participa? Que informaes tm sobre a deficincia da criana? Quais os tratamentos que realiza/realizou e onde? Quais as expectativas com o desenvolvimento da criana? Quais as expectativas com relao unidade de sade procurada?
A famlia/cuidado est orientada e oferece oportunidades para a criana se desenvolver (espao adequado para brincar, condies de segurana, possibilita a participao da criana,etc).
AES
Inserir da criana/famlia em grupos e aes de promoo e preveno de sade na prpria unidade (puericultura, estimulao do desenvolvimento,...). Estimular e ampliar a rede social da famlia. Aproximar a famlia de projetos/ equipamentos sociais da comunidade .
Favorecer relaes com famlias e /ou associaes regionais de pessoas com deficincia.
Desenvolver aes/informao na comunidade visando a incluso social desta famlia/criana.
Inserir no fluxo para incluso escolar e benefcios sociais.
Suporte psico-social famlia/cuidador.
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FLUXO 1 - ADOLESCENTE COM DEFICINCIA NA ATENO BSICA

Ouvir a demanda explcita do adolescente e/ou acompanhante quando houver impedimento total de sua comunicao ou compreenso.
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Reabilitao
Equip. sociais -esporte -lazer -cultura -prossionalizao Aposentadoria Buscar parcerias intersecre tariais e ONGs da regio Escola
Benefcios sociais
Doena ou necessidade de acompanhamento clnicoteraputico (consultas, imunizao...) Tecnologia assistiva aparelhos auditivos, ortop dicos,etc Encaminhar para laudo mdico e de Assist. Social
Sexualidade
Internao
Iseno Tarifria
Inserir no uxo/ aes comuns da unidade adequando acesso fsico, comunicao e atitude. Encaminhar para prossional, equipe ou unidade de reabilitao de referncia com Educao/ escolas -cultura -trabalho Quando soluo for complexa, remeter ao Grupo Intersecretarial de apoio incluso - GIAI
Suporte psicolgico
Trabalhar rede social do adolescente e da famlia, procurando criar oportunidades e alternativas , uma vez que devem ser esgotadas as possibilidades de suporte incluso familiar
Encaminhar para unidade de sade credenciada para emisso de laudo
Fluxo de concesso SUS/ Convnios
Inserir em grupos de promoo /proteo sade: Sexualidade Sade mental Prev.Violncia Prev. lcool e drogas Indep/autonomia para ativ. vida diria e prtica Medicina Tradicional Chinesa
Trabalhar rede social Aproximar de movimentos organizados de pessoas com decincia Desenvolver aes de Incluso Social na comunidade
FLUXO 2 - ADOLESCENTE COM DEFICINCIA NA ATENO BSICA
INVESTIGAR CONDIES DE SADE
Qual sua rotina diria ? Com quem e onde ca?/ Tem cuidador? Freqenta escola? Que atividades realiza na comunidade e em equipamentos sociais? dependente nas atividades de vida diria e prticas? Para que? Que informaes a famlia tem sobre a decincia da criana? Quais os tratamentos que realiza/realizou e onde? O adolescente recebe alguma orientao quanto ao auto-cuidado e sexualidade? Quais as expectativas da famlia? Quais as maiores preocupaes (sexualidade, incluso, lcool, drogas, escola? Quais as expectativas com relao unidade de sade procurada?
AES
Inserir o adolescente/famlia em atividades /grupos de promoo e preveno de sade na prpria unidade (sexualidade, sade mental...). Estimular e ampliar a rede social da famlia. Aproximar a famlia de projetos/ equipamentos sociais da comunidade. Favorecer relaes com famlias, outras pessoas com decincia e /ou associaes regionais de pessoas com decincia. Desenvolver aes/informao na comunidade visando a incluso social desta famlia/adolescente. Inserir , quando necessrio, no uxo para incluso escolar e benefcios sociais. Oferecer suporte psicossocial famlia/cuidador. Buscar parcerias/desenvolver trabalhos intersetoriais na regio, contribuindo para o lazer, cultura e prossionalizao da pessoa.
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Ouvir e investigar as demandas do adulto e/ou acompanhante quando houver impedimento total de sua comunicao ou compreenso. Cuidados no domiclio Internao Aposentadoria Iseno Tarifria -esporte -lazer -cultura -trabalho Incluso social Benefcios sociais Orientao aos cuidadores para melhor qualidade de vida e preveno de agravos ex: posicionamento, higiene, ativ. fsicas, suporte psicosocial; adaptaes no domiclio para maior independncia,; visita domiciliar; estmulo a participao na comunidade Buscar parcerias intersecretariais, ONGs e projetos da regio Esgotar todas as possibilidades de suporte incluso familiar, criando alternativas e oportunidades Encaminhar para laudo mdico e de Assist. Social Encaminhar para unidade de sade credenciada para laudo de sade - Trabalhar rede social - Aproximar de movimentos organizados de pessoas com decincia - Desenvolver aes de Incluso Social na comunidade
ADULTO COM DEFICINCIA NA ATENO BSICA
Doena ou necessidade de acompanhamento clnicoteraputico
Tecnologia assistiva / reabilitao
Inserir no uxo/ aes comuns da unidade adequando acesso fsico, comunicao e atitude.
Encaminhar para prossional, equipe ou unidade de reabilitao
Inserir em grupos de promoo /proteo sade: -Sexualidade -Sade mental -Prev.Violncia -Prev. lcool e drogas -Indep/autonomia para ativ. vida diria e prtica -Medicina Tradicional Chinesa
IDOSO COM DEFICINCIA NA ATENO BSICA
Ouvir e investigar as demandas do idoso ou acompanhante quando houver impedimento total de sua comunicao ou compreenso
Acamado/ Cuidados no domiclio
Doena ou necessidade de acompanhamento clnico- eraputico
Iseno Tarifria
Tratamento em reabilitao Tecnologia assistiva cadeiras de rodas, equipamentos, aparelhos auditivos,...
Internao
Encaminhar para unidade de sade credenciada para emisso de laudo de sade
Recursos Sociais aposentadoria, transportes
Seguir uxo comum utilizado no atendimento dos idosos na unidade de sade, adequando acesso fsico, comunicao e atitude. Fluxo de concesso SUS/ Convnios
Encaminhar para prossional, equipe ou unidade de reabilitao de referncia
Visita domiciliar equipe da unidade, do PSF ou de Atendimento Domiciliar Acionar, quando necessrio, prossionais de reabilitao Informar sobre a decincia e a preveno de agravos (convivncia, mudanas posturais, higiene, ativ. fsicas e psico-sociais) Orientaes que facilitem o manejo da situaes e manuseio da pessoa com decincia Avaliar as condies familiares e propor adaptaes/estratgias que possibilitem maior independncia funcional, comunicao e facilidade no cuidado. Facilitar o contato com outras famlias de pessoas com decincia Realizar atendimentos domiciliares Suporte psico-social aos cuidadores/ familiares Incentivar a participao na comunidade.
Articular uxos intersetoriais
Trabalhar rede social Inserir em grupos/espaos de convivncia na unidade ou comunidade Desenvolver aes de incluso social na comunidade
Criar oportunidades e alternativas , uma vez que devem ser esgotadas as possibilidades de suporte incluso familiar
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Acolhimento Criana e Adolescente: Promotoria de Justia Regional /MP Conselho Tutelar SUVIS Arquivo no pronturio
Recebe, Escuta, Analisa e Avalia
Suspeita conrmada ou ainda em investigao Violncia Sexual 1. Primeiras 72 horas: Prolaxia de DST, HIV/AIDS, Hepatite e Anticoncepo de Emergncia 2. Gravidez decorrente do estupro aborto legal Adulto: UVIS Arquivo no pronturio Atendimento no dia pela equipe de referncia/ prossional Orienta e decide a conduta do caso
Noticao Idoso: Grande Conselho do Idoso Ministrio Pblico, quando couber SUVIS Arquivo no pronturio
Servio de Emergncia
Na prpria Unidade
Unidade de Sade Referncia US/Eq. Ref
Rede de Apoio
Agendamento - retorno Atendimento Interdisciplinar Ambulatorial Acompanhamento Domiciliar (ACS/ profissional de sade) Rede de Vigilncia Rede de Apoio
Atendimento Interdisciplinar Ambulatorial Acompanhamento Domiciliar (ACS/ profissional de sade) Rede de Vigilncia Rede de Apoio
Assistncia Social Educao Jurdica Delegacia de Polcia/ Delegacia da Mulher Conselho Tutelar/Vara da Infncia e - Juventude/ Ministrio Pblico ONGs etc.
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REA TEMTICA - ASSISTNCIA FARMACUTICA
Elaborao: Dirce Cruz Marques Fabiola Sulpino Vieira Sandra Aparecida Jeremias Sueli Ilkiu Colaborao: CIM Centro de Informaes sobre Medicamentos Vilberto Crispiniano de Oliveira CFT Comisso Farmacoteraputica Chizuru Minami Yokaichiya
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INSTRUES COM RELAO AO ATENDIMENTO/ ORIENTAO DE RECEITAS
1 - Com a publicao da Portaria n 2.693/03, que normatiza a Prescrio e Dispensao, todas as receitas, independentemente da procedncia (servio de origem), para atendimento devem: Estar escritas em letra legvel. Conter o nome completo do paciente. Conter a denominao comum brasileira (denominao genrica/ princpio ativo) dos medicamentos prescritos. Conter o nome do prescritor (mdico/ dentista/ enfermeiro), assinatura e registro no conselho profissional. Estar datada. Ser apresentada em duas vias. 2 Os medicamentos disponveis/ padronizados nas unidades constam da Remume-SP (Relao Municipal de Medicamentos Essenciais), que deve estar disponvel para consulta. A 2 edio da RemumeSo Paulo 2004 saiu em 28/04/03. 3 Aps a verificao das condies acima para atendimento, seguir o fluxograma, sendo que: Receita da prpria unidade/interna com irregularidade que impeam o atendimento procurar o prescritor para as devidas correes e, aps isto, encaminhar para a farmcia. Receita externa de outra unidade pblica ou receita externa ao servio pblico (convnios/ consultrios e clnicas particulares) Fluxograma para Acolhimento.
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO RECEITAS EXTERNAS UNIDADE DE SADE
Paciente chega a UBS com receita externa a unidade
Acolhimento recebe o usurio
Vericar se o medic. esta na REMUME
No
Sim
Informar por escrito o endereo eletrnico da REMUME www.prefeitura.sp.gov.br/ assitencia_farmaceutica para conhecimento do prescritor. Para o usurio informar que a Central 156 pode informar os medicamentos padronizados
Atende a portaria da prescrio e dispensao Portaria 2.693/03
No
Sim
Preencher o formulrio de encaminhamento de receita e encaminhar o paciente para o servio de origem para as devidas adequaes.
Encaminhar a farmcia da unidade.
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FORMULRIO DE ENCAMINHAMENTO DE RECEITA UNIDADE COMUNICADO AO PRESCRITOR Senhor prescritor: De acordo com a Portaria SMS.G N 2.693/03 esta receita est irregular. Pedimos a gentileza de fazer a (s) correo (es) assinalada (s): DADOS SOBRE A PRESCRIO DATA ASSINATURA RASURADA ILEGVEL N CRM NOME DO MDICO MEDICAMENTO CONTROLADO RECEITA EM 1 VIA APENAS DADOS SOBRE O PACIENTE FALTA O NOME Data, nome e assinatura do dispensador DADOS SOBRE OS MEDICAMENTOS NOME DO MEDICAMENTO APRESENTAO FORMA FARMACUTICA CONCENTRAO QUANTIDADE DADOS SOBRE O TRATAMENTO QUANTIDADE DE TRATAMENTO MODO DE USAR DURAO DO TRATAMENTO DOSAGEM OU CONCENTRAO Data, nome e assinatura do gerente da unidade
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REA TEMTICA - ASSISTNCIA LABORATORIAL
Elaborao: Glria Maria Ferreira Ribeiro Ins Suarez Romano
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O planejamento dos servios de apoio diagnstico deve ser orientado pelos princpios e diretrizes do SUS. Desta forma, no que diz respeito aos servios laboratoriais, deve-se buscar garantir: a universalidade e oportunidade de acesso dos cidados a todas as aes e servios necessrios, a integralidade da ateno, a eqidade na alocao de recursos e no acesso e a subordinao das diretrizes de poltica para essa rea ao controle social. (MANUAL DE APOIO AOS GESTORES DO SUS ORGANIZAO DA REDE DE LABORATRIOS CLNICOS. Braslia/MS-2001). Os exames de anlises clnicas solicitados pelas unidades de sade da rede pblica do municpio de So Paulo, so coletados nas prprias unidades e encaminhados aos laboratrios pblicos e conveniados da rede. Os profissionais envolvidos com esses servios na unidade de sade devem ter como principais funes : 1. Atendimento e orientao de pacientes para a coleta necessria aos diversos tipos de procedimentos. 2. Identificao e recebimento de materiais biolgicos. 3. A centrifugao do sangue ( quando se aplica ) e o armazenamento adequado de todos os flidos biolgicos para posterior transporte. 4. Entrega do laudo do exame. A organizao dos servios laboratoriais deve ser orientada por aes especficas e coordenadas buscando garantir a qualidade do produto final. importante a padronizao de uma rotina para a coleta dos exames laboratoriais e todos os profissionais envolvidos no processo devero estar cientes da rotina estabelecida. Durante o agendamento do exame o usurio dever receber atravs de instrues simples e definidas as recomendaes gerais quanto ao preparo para a
coleta de exames laboratoriais. Destacamos a seguir algumas informaes importantes aos profissionais das unidades envolvidos com esses servios. Principais fatores relacionados ao preparo do paciente que podem interferir nos resultados dos exames: 1. JEJUM- a maioria dos exames de sangue so sempre feitos em jejum podendo em geral variar de 4 a 12 horas de acordo com o exame solicitado ( consultar laboratrio executor). Vale lembrar tambm que o jejum prolongado ( maior que 12 horas para adulto) pode levar a alteraes nos exames. No caso de ser pedido jejum, o paciente pode beber gua antes do exame desde que seja com moderao. O excesso interfere nos exames de urina. DIETA - Alguns exames necessitam que se obedea uma dieta especial antes da coleta de amostra, caso contrrio os hbitos alimentares devem ser mantidos para que os resultados possam refletir o estado do paciente no dia - a - dia. ATIVIDADES FSICAS- No se deve praticar exerccios antes dos exames, exceto nos casos prescritos. Eles alteram os resultados de muitas provas laboratoriais principalmente provas enzimticas e bioqumicas. O ideal interromper qualquer atividade fsica intensa 24 horas antes da coleta. MEDICAMENTOS- Alguns deles podem interferir nos resultados dos exames. Informar sempre na solicitao do exame ao laboratrio sobre todo e qualquer medicamento que o paciente fez uso nos ltimos 10 dias que antecederam a coleta. O mdico dever orientar sobre a possibilidade ou no de suspenso temporria do medicamento. FUMO- Orientar o usurio a no fumar no dia da coleta . O fumo pode interferir em alguns exames como por exemplo na curva glicmica.
2.
3.
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6. BEBIDA ALCOLICA- Recomenda-se no ingerir bebidas alcolicas por pelo menos 3 dias antes dos exames. O lcool entre outras alteraes afeta os teores de enzimas hepticas, testes de coagulao, lipdios e outros. 7. DATA DA MENSTRUAO OU TEMPO DE GESTAO- Devem ser informados na solicitao de exames ao laboratrio, pois dependendo da fase do ciclo menstrual ou da gestao ocorrem alteraes fisiolgicas alterando a concentrao de vrias substncias no organismo como os hormnios e algumas protenas sricas.Para a coleta de urina o ideal realiz-la fora do perodo menstrual, mas se for urgente, a urina pode ser colhida , adotando-se dois cuidados: assepsia na hora do exame e o uso de tampo vaginal para o sangue menstrual no se misturar urina. 8. RELAES SEXUAIS- alguns exames como por exemplo espermograma , PSA, h necessidade de determinados dias de abstinncia sexual. Para outros exames, at mesmo urina, recomenda-se 24 horas de abstinncia sexual. 9. ANSIEDADE E STRESS - O paciente dever relaxar antes da realizao do exame. O stress afeta no s a secreo de hormnio adrenal como outros componentes do nosso organismo.A ansiedade conduz a distrbios no equilibrio cido- bsico, aumenta o lactato srico e os cidos gordurosos plasmticos livres, entre outras substncias. Importante informar e fornecer ao paciente: Dias e horrio de coleta da unidade. Preparos necessrios quanto a necessidade ou no de : Jejum, dieta, abstinncia sexual, atividade fsica, medicamentos. Em casos de material colhido em casa a unidade dever fornecer os frascos com identificao do material a ser colhido. Ex: Protoparasitolgico de fezes.
Certificar-se de que o paciente entendeu a orientao e escrev-la juntando ao pedido dos exames. A informao fundamental para garantir a qualidade do resultado laboratorial. Deve ser utilizada para fins de anlise de consistncia do resultado laboratorial, e portanto necessita ser repassada aos responsveis pelas fases analtica e ps-analtica no laboratrio. Basicamente os funcionrios da coleta devem estar orientados para: Atender os usurios com cortesia. Manter o box de atendimento dos pacientes sempre em ordem. Manter todos os materiais necessrios para o atendimento de forma organizada. Usar luvas e avental durante todo o processo de coleta. Trajar-se convenientemente ,sem adornos pendurados e usar sapato fechado, atendendo as normas de biossegurana. Lembrar que a qualidade do exame depende da coleta adequada das amostras.
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1. MINISTRIO DA SADE - SAS -Manual de Apoio aos Gestores do SUS Organizao da Rede de Laboratrios Clnicos . Braslia/MS2001. 2. MINISTRIO DA SADE SAS - Posto de Coleta - Braslia/MS-2002. 3. SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE SO PAULO Caderno de Apoio ao Setor de Coleta de Exames Laboratoriais So Paulo-2004.
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Caderno - 2 - ACOLHIMENTO SAÚDE

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Caderno - 2 - ACOLHIMENTO SAÚDE

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Prefeitura do Municpio de So Paulo

Gonzalo Vecina Neto Secretrio Municipal de Sade de So Paulo

Expediente / balco verica demanda do usurio

O usurio tem consulta ou grupo agendado

No tem consulta agendada e quer /necessita atendimento

Separa o pronturio e encaminha usurio para o atendimento

Acolhimento Recepo tcnica com escuta qualicada

Encaminha usurio para o setor desejado

Orientao Encaminhamento seguro com responsabilizao

REA TEMTICA - SADE DA CRIANA

RISCOS AO NASCIMENTO 1. Critrios obrigatrios (presena de qualquer um dos seguintes critrios):

2. Critrios associados (presena de dois ou mais dos seguintes critrios):

Priorizao da ateno criana de risco

COMPROMISSOS DA UBS : O que no pode deixar de ser feito

RISCOS ADQUIRIDOS Presena de um dos seguintes critrios, em qualquer idade:

PROMOO/ PREVENO DE SADE

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PARA PUERICULTURA

Identicar risco:* ao nascimento ou adquirido

Beb de baixo risco

Beb de alto risco

Agendar consulta de rotina de criana baixo risco*

Agendar consulta de rotina de criana de alto risco*

Ver critrios de risco 1 Ver protocolo de Enfermagem: Ateno Sade da Criana

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS RESPIRATRIOS AGUDOS

Apresenta FR ou tiragem subcostal Febre ou hipotermia (T menor ou igual a 35,5 C) No Sim

Ver protocolo de Enfermagem: Ateno Sade da Criana

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS RESPIRATRIOS AGUDOS

Apresenta FR ou tiragem subcostal?

Consulta mdica Sim

Tem dor ou secreo no ouvido? ou tosse h mais de 15 dias? No Sim

Febre menos ou igual a 5 dias

Febre mais de 5 dias

Tem dor ou secreo no ouvido? ou tosse mais de 15 dias? No Sim

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS DE CHIADO NO PEITO

Apresenta sinal de perigo?

Consulta mdica Tem febre? No Sim

FR ou com tiragem subcostal

FR normal e sem tiragem

Inalao com beta2 conforme receita anterior

No melhorou: FR ou mantm tiragem

Ver protocolo de Enfermagem: Ateno Sade da Criana

Melhorado: FR normal e sem tiragem

ASPECTOS IMPORTANTES NO ATENDIMENTO CRIANA COM QUEIXAS RESPIRATRIAS AGUDAS

DIFICULDADE PARA RESPIRAR CANSAO NO PEITO

menores de 2 meses de 2 a 11 meses de 1 a menos de 5 anos de 5 anos ou mais

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA DIARRIA

Vericar se tem diarria No Sim

N de evacuaes, Durao dos episdios Aspecto das fezes

A criana est com diarria h mais de 14 dias? No Sim

Tem sangue nas fezes ? No Sim

Desidratao Consulta mdica Atendimento de enfermagem1 Consulta de Enfermagem 2 Plano B

CLASSIFICAO DO ESTADO DE HIDRATAO

CONSULTA MDICA IMEDIATA

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE CONJUNTIVITE

Queixa de secreo ocular

1.Ver orientao de conjutivite na Sade Ocular

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FALTA DE APETITE

Bom estado geral Sim No Consulta de Enfermagem

Agendamento de consulta mdica

Seguir uxo das queixas especcas

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR ABDOMINAL

o primeiro episdio? No Sim

Interfere nas atividades (falta escola, deixa de brincar, ca plida)