OCTUBRE 2001 - DIAGNOSTICO en ULTRASONOGRAFIA Y DOPPLER EcoDoppler, cardiografa fetal y mapeo del flujo en colores: Sistematizacin del examen

y cundo indicarlo Mara Virginia L. Machado So Paulo - Brasil (Resumen) La ecocardiografa fetal, por medio de la imagen bidimensional, permite la evaluacin anatmica del corazn del feto. Es posible visualizar la anatoma cardaca fetal a partir de las 16 semanas hasta el trmino, pero las imgenes de mejor calidad se obtienen entre las 18 y 28 semanas. Los planos ecocardiogrficos ms comnmente obtenidos son la proyeccin de cuatro cmaras, el eje mayor del ventrculo izquierdo, y del arco artico, y el eje menor de la arteria pulmonar; la ms fcilmente obtenida es la posicin de cuatro cmaras. La ecocardiografa modo M es til para evaluar las dimensiones de las cavidades ventriculares, espesor de las paredes ventriculares y del septo interventricular y tambin en la evaluacin y diagnstico de las arritmias cardacas. Complementando el estudio bidimensional, la Doppler ecocardiografa y el mapeo del flujo en colores son de gran ayuda en la evaluacin de la hemodinmica fetal. Estos recursos adicionales son de gran ayuda en el diagnstico de las cardiopatas congnitas, arritmias y deteccin de las alteraciones funcionales del sistema cardiovascular fetal. Ecocardiografa Doppler Fetal Tuvo gran impulso con la mejora de la calidad de los equipamientos de ecografa. Con el uso de la imagen bidimensional fue posible la evaluacin anatmica del corazn fetal (1-3). Complementando el estudio anatmico, el Doppler y el Doppler color, contribuyeron para la evaluacin hemodinmica fetal (4-5). Esos recursos son de gran ayuda en el diagnstico de las cardiopatas congnitas, arritmias y deteccin de las alteraciones funcionales del sistema cardiovascular fetal. Ecocardiografa bidimensional fetal No puede ser comparada con el estudio ecocardiogrfico del paciente peditrico o del adulto. La diferencia ms importante es que en la vida prenatal los pulmones no son aireados. El libre acceso a la visualizacin del corazn en el feto resulta de la obtencin de planos ecocardiogrficos diferentes de los obtenidos en la vida postnatal. Antes de iniciar el estudio del corazn debemos visualizar al feto en toda su extensin y estimar la edad fetal usando las medidas biomtricas habituales fetales, lo cual es importante porque las dimensiones cardacas estn relacionadas con la edad gestacional y el peso fetal. a) Visualizacin ntegra del feto. b) Edad gestacional ideal para realizar la ecocardiografa fetal Usando el transductor abdominal es posible visualizar la anatoma cardaca fetal a partir de las 16 semanas hasta el trmino. Con el transductor vaginal es posible visualizar la anatoma cardaca de 12 hasta 14 semanas. Pero las imgenes de mejor calidad son obtenidas entre las 18 y 28 semanas, en que el corazn fetal es visto con mejor detalle. En el ultimo trimestre de la gestacin hay mayor dificultad para visualizar la imagen cardaca, porque el feto est en posicin ceflica, con el dorso anterior, que impide la correcta visualizacin cardaca. Tambin, la gran cantidad de energa ultrasnica es absorbida por los cuerpos vertebrales, escpula y costillas, hasta que se tornan mayores y ms osificadas durante este perodo de gestacin. c) Anatoma cardaca normal Para definir la posicin del corazn in situ, es necesario orientarse en direccin al tronco, cabeza y miembros del feto. El corazn fetal es ms horizontal que el peditrico o el adulto. Es por el gran tamao del ventrculo

izquierdo, y los pulmones colapsados. Se debe tener cuidado en determinar la posicin del corazn fetal en casos de situs inversus, dextrocardia y en otras condiciones que pueden desplazar el corazn como hernia diafragmtica o derrames pleurales. Es importante para excluir o identificar una anomala estructural, identificar las conexiones cardacas. Para eso, varias proyecciones del corazn deben ser obtenidas. Existen tres conexiones que deben ser identificadas: venoatrial, atrioventricular y ventrculo-arterial. La conexin venoatrial normal est caracterizada por el drenaje de las venas cavas superior e inferior en el atrio derecho y las venas pulmonares en el atrio izquierdo. La conexin atrioventricular tiene como caracterstica anatmica: la derecha, el atrio derecho se comunica con el ventrculo derecho por intermedio de la vlvula tricspide; a la izquierda, el atrio izquierdo con el ventrculo izquierdo por medio de la vlvula mitral. La insercin de las vlvulas auriculo-ventriculares en el septo interventricular es diferente, la hoja septal de la vlvula tricspide, se inserta discretamente ms apical que la vlvula mitral. Tambin el ventrculo derecho difiere en su morfologa, por su trabeculacin ms grosera, que es la banda moderadora. En la conexin ventriculoarterial la arteria pulmonar se origina del ventrculo derecho y tiene continuidad con la aorta descendente por el ducto arterioso. La aorta se origina del ventrculo izquierdo y est localizada en el centro del corazn. d) Planos ecocardiogrficos Los planos ecocardiogrficos ms comnmente obtenidos son la proyeccin de 4 cmaras, el eje mayor del ventrculo izquierdo y el arco artico, y el eje menor de la arteria pulmonar. Para entender esos planos tener en mente varios factores: 1. La posicin del feto dentro del tero debe ser determinada. Deben ser localizadas el cuerpo, la cabeza y la columna en relacin a la madre. 2. Despus deber ser analizada la posicin del corazn fetal. El corazn debe ser visualizado en varias proyecciones e interpretar cada proyeccin. La proyeccin ms fcilmente obtenida es la de 4 cmaras. c.1) Proyeccin de 4 cmaras Es obtenida mediante un corte directo en el trax en la base del esternn. Este plano se localiza entre la proyeccin del abdomen y de la cabeza. En el trax aparece como una estructura circular el corte transversal de la columna. Para certificar que ste es el plano del corte, por lo menos un arco costal debe ser visto. Una vez identificada la columna dorsal, el esternn puede ser localizado en direccin opuesta a la columna, en el centro de la pared torcica anterior. El ventrculo derecho se localiza debajo del esternn. La aorta descendente se localiza anteriormente a la columna dorsal, encontrndose entre la columna y el atrio izquierdo. Una vez que el ventrculo derecho y el ventrculo izquierdo son reconocidos, las otras cmaras cardacas pueden ser identificadas (ver esquema abajo) (fig. 1). Proyeccin de cuatro cmaras Localizar la columna dorsal Aorta descendente Esternn *se encuentra delante *se encuentra en direccin de la columna. opuesta a la columna dorsal Atrio izquierdo Ventrculo derecho *se encuentra prximo *se encuentra a la aorta. debajo del esternn.Las caractersticas anatmicas del corazn normal son: 1. El corazn ocupa un tercio del trax del feto aproximadamente. 2. El tamao de las cmaras atriales es igual. 3. El tamao de las cavidades ventricular derecha e izquierda es aproximadamente igual. 4. Las paredes posteriores de los ventrculos y el septo interventricular son aproximadamente iguales en espesor. 5. Los septos atrial y ventricular y las vlvulas atrioventriculares se encuentran en el centro del corazn. 6. El septo atrial presenta el foramen oval permeable.

7. El septo interventricular aparece ntegro. 8. Las venas pulmonares drenan en el atrio izquierdo. Ecocardiografa modo M fetal Actualmente es usada para complementar el examen bidimensional, siendo til para evaluar las dimensiones del las cavidades ventriculares, espesor de paredes y septo interventricular, como analizar el movimiento de las vlvulas atrioventriculares y paredes ventriculares (6). Valiosa informacin de las arritmias (7). Ecocardiografa Doppler fetal El Doppler es usado para estudiar la fisiologa cardiovascular fetal a nivel cardaco, umbilical y placentario. El estudio de las vlvulas intracardacas es realizado en las vlvulas atrioventriculares (tricspide y mitral), y arterias (pulmonar y aorta). El trazado a travs de las vlvulas atrioventriculares tiene un doble pico con forma de letra M, que puede estar invertida, de acuerdo con la posicin del feto. El trazado de la velocidad del flujo por las vlvulas arteriales tiene morfologa de un pico terminado abruptamente para A valva artica (fig. 2) y A valva pulmonar (fig 3).

Fig. 4 Mapeo del flujo en color del corazn del feto. Fig. 1. Posicin de 4 cmaras. Podemos observar que esta fotografa fue efetuada en distole, En esta proyeccin el trax aparece como una por el lleno de las cmaras ventriculares derecha e izquierda. estructura circular y la columna dorsal tiene el aspecto caracterstico del cuerpo vertebral con un canal circular central. El ventrculo derecho se localiza debajo del esternn y en direccin opuesta a la columna dorsal. La aorta descendente se localiza anterior a la columna y frente a la aorta est el atrio izquierdo.

Fig. 2 y 3. Doppler fluxometra de las vlvulas tricspide e mitral. Onda espectral del flujo sanguneo en la vlvula tricspide y mitral. La primera onda representa el llenado pasivo (onda e) y la segunda onda el llenado activo (onda a).

Fig. 5 y 6. Doppler fluxometria de las vlvulas pulmonar y artica. Onda espectral del flujo sanguneo en la arteria pulmonar y artica, con morfologa de un tringulo terminado abruptamente.

La mayor aplicacin clnica del estudio Doppler es para confirmar estenosis, insuficiencias valvulares, como la presencia de shunts anormales. Es de mucha utilidad en evaluacin de las cardiopatas congnitas, como por ejemplo, atresia pulmonar, artica, mitral o tricspide y en la evaluacin de presencia de flujo a travs de esas vlvulas. Otras anomalas que pueden ser estudiadas con Doppler. Son la hipoplasia del ventrculo izquierdo, el defecto septal atrial y ventricular, anomala de Ebestein, etc. Mapeo del flujo en color El mapeo color del flujo sanguneo es una nueva tecnologa que ofrece informacin sobre la direccin y la extensin del disturbio del flujo sanguneo. Disturbios del flujo sanguneo son mostrados como una mezcla de colores; amarillo, verde o turquesa, como una mezcla de colores informa sobre la direccin y extensin del disturbio en el flujo sanguneo. Podemos valorar tanto estenosis como insuficiencias (fig. 4) (8). Indicaciones para la ecocardiografa Doppler color: Historia familiar de cardiopata congnita - cardiopata congnita materna o paterna; - cardiopata previa de un hijo; - cardiopata congnita en parientes de primero o segundo grado - muerte perinatal de causa desconocida Arritmia fetal - Anomalas extracardacas - Anomalas cromosmicas - Hydrops fetal no inmune - insuficiencia cardaca congestiva - Retardo de crecimiento intrauterino - Oligo/polihidramnios - Gestacin mltiple - Sospecha de cardiopata en examen ecogrfico obsttrico de rutina. Factores de riesgo materno - Edad mayor de 40 aos en la gestacin - Enfermedades infecciosas en el primer trimestre (rubeola, toxoplasmosis, citomegalovirus, HIV,)

- Enfermedad crnica materna (diabetes, lupus sistmico, epilepsia fenilcetonuria) - Exposicin a teratgenos, drogas - Intoxicacin crnica por alcohol, drogas. Conclusin El estudio Doppler ecocardiogrfico color nos permite una evaluacin anatmica y hemodinmica del corazn del feto. Usando los recursos antes descriptos es posible dilucidar los componentes de una anomala estructural cardaca, permitiendo su diagnstico, identificacin de la arritmias, y las alteraciones funcionales del sistema cardiovascular fetal.

PhD em Cardiologia e Ecocardiografia Fetal (Universidade de Londres) Diretora Clinica da Cardiofetal - Centro de Cardiologia e Ecocardiografia Fetal, Pediatrica e Adulto - So Paulo - Brasil. Rua Itapeva, 518 Conjs 1310, 1311, 1312 CEP: 01332-000 Fone/fax: 0 55 11 289-4728 / 288-9584 Cel 9331 5049 cardiofetal@ig.com.br. Subir volver al men de contenidos del n 3

http://www.diagnostico.com.ar/ultrasound/u03/u-cf03.htm .................................................................................................................................................................................

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