BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Mata merupakan salah satu indra penting bagi manusia yang berfungsi sebagai indra penglihatan yang juga membantu dalam perkembangan identitas diri, kepandaian dan keterampilan. Proses penglihatan mengalami perkembangan dimulai sejak bayi. Terdapat beberapa periode penting untuk mencapai tingkat kematangan. Periode pertama yang paling menentukan ialah 6 bulan pertama kehidupan, kemudian sampai 2 tahun, berikutnya sampai 5 tahun. Sesudah 5 tahun masih ada perkembangan, tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai usia 9 tahun. Selama masa ini sistem penglihatan peka terhadap faktor ambliopiagenik yaitu deprivasi cahaya, kurang fokusnya alat optik dan strabismus. Hal ini dapat menyebabkan penurunan ketajaman secara perlahan yang pada akhirnya menetap.1 Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan 1 per tak terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan pertama kehidupan. Retina, nervus optikus dan korteks visual mulai berkembang pada umur 1 minggu. Mielinisasi saraf optik, perkembangan korteks visual dan pertumbuhan badan genikulatum lateral berlangsung selama dua tahun pertama kehidupan. Fovea yang merupakan bagian dari retina yang paling sensitif, berkembang sempurna pada umur 4 tahun. Rangsangan penglihatan penting untuk perkembangan penglihatan yang normal. Perkembangan jaras penglihatan di sistem saraf pusat membutuhkan otak yang menerima bayangan dengan jelas dan seimbang. Berbagai proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan jaras penglihatan pada otak dapat menimbulkan ambliopia.2 Ambliopia adalah keadaan berkurangnya tajam penglihatan tapi tidak disertai kelainan organik pada mata dan tidak dapat diperbaiki dengan kaca mata. Ambliopia merupakan kelainan fungsi penglihatan dan masih merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia. Penyebab ambliopia terbanyak adalah strabismus. Insiden ambliopia pada anak usia pra sekolah lebih kurang 0,4 % per

tahunnya. Dapat diasumsikan 2-3 % balita yang lahir tiap tahunnya dapat mengalami kehilangan tajam penglihatan akibat ambliopia.2 Ampliopia dapat dicegah dan diobati khususnya bila dapat terdeteksi dini. Oleh karena itu upaya yang sangat penting dalam penanggulangannya ialah dalam hal melakukan deteksi dini kasus-kasus ambliopia dan langkah langkah pengobatan secara dini dan adekuat berdasarkan hal diatas maka perlu diketahui cara diagnosis dini bagi penderita ambliopia.2 1.2 Batasan Masalah MTE ini dibatasi pada pembahasan definisi, epidemiologi, patofisiologi, klaifikasi, diagnosis, dan penatalaksanaan, serta prognosis dari ambliopia. 1.3 Tujuan Penulisan MTE ini disusun untuk lebih memahami mengenai definisi, epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanan, serta prognosis dari ambliopia, sekaligus Djamil Padang. 1.4 Manfaat Penulisan MTE ini disusun dengan harapan dapat meningkatkan pemahaman mengenai ambliopia mencakup definisi, epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanan, serta prognosis ambliopia sehingga dapat diaplikasikan dengan baik pada kasus di lapangan sesuai kompetensi dokter keluarga. 1.5 Metode Penulisan Makalah ini disusun dengan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur, termasuk buku teks dan berbagai makalah ilmiah. sebagai salah satu pemenuhan sesi pembelajaran kepaniteraan klinik dokter muda bagian Ilmu Kesehatan Mata RSUP DR. M.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Ambliopia berasal dari bahasa Yunani amblys yaitu kabur, dan ops adalah penglihatan. Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya. Anak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia 7 tahun dan biasanya terjadi pada satu mata, namun dapat juga terjadi pada kedua bola mata. Keadaan ini tidak berhubungan langsung dengan kelainan struktur mata atau kelainan pada jalur visual posterior. Kurangnya tajam penglihatan pada ambliopia tidak dapat dikoreksi dengan kaca mata dan tidak ditemukan kausa organik pada pemeriksaan fisik mata. Pada kasus yang keadaannya baik dapat dikembalikan fungsi penglihatan dengan pengobatan. 1 2. 2 Epidemiologi Angka prevalensi ambliopia di Amerika berkisar antara 1%- 3%. Diperkirakan sekitar 5,9 juta orang dengan ambliopia hidup di Amerika. Angka kejadian ambliopia lebih tinggi di negara berkembang. The National Eye Instiute telah melaporkan bahwa ambliopia merupakan penyebab terbanyak terjadinya kehilangan penglihatan unilateral pada pasien usia di bawah 70 tahun. Prevalensi ambliopia tidak dipengaruhi oleh perbedaan jenis kelamin. Berdasarkan penelitian terhadap 3.654 orang usia 49 tahun ke atas di Sydney, Australia, didapatkan diagnosis ambliopia sebanyak 3,2%, dengan ketajaman penglihatan 20/40 atau kurang, dan 2,9 % dengan ketajaman penglihatan 20/30.2 Usia rata-rata kejadian ambliopia bervariasi tergantung pada penyebabnya. Pada 961 anak-anak dengan ambliopia, usia rata-rata munculnya anisometropik 5,6 tahun, strabismus 3,3 tahun, dan campuran 4,4 tahun. Batas usia teratas berkembangnya ambliopia pada anak yang mengalami ambliopia dengan kondisi tertentu ( seperti katarak traumatik) telah dilaporkan berada pada usia antara 6 sampai 10 tahun. Individu dengan ambliopia memiliki risiko tinggi untuk

penurunan penglihatan dan kebutaan. Penelitian terhadap 370 orang yang mengalami ambliopia unilateral menderita kebutaan 1,2%.2 2.3 Patofisiologi Proses penglihatan mengalami perkembangan dimulai sejak bayi. Terdapat beberapa periode penting untuk mencapai tingkat kematangan. Periode pertama yang paling menentukan ialah 6 bulan pertama kehidupan, kemudian sampai 2 tahun, berikutnya sampai 5 tahun. Sesudah 5 tahun masih ada perkembangan, tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai usia 9 tahun. Selama masa ini sistem penglihatan peka terhadap faktor ambliopiagenik yaitu deprivasi cahaya, kurang fokusnya alat optik dan strabismus.1 Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan 1 per tak terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan pertama kehidupan. Retina, nervus optikus dan korteks visual mulai berkembang pada umur 1 minggu. Mielinisasi saraf optik, perkembangan korteks visual dan pertumbuhan badan genikulatum lateral berlangsung selama dua tahun pertama kehidupan. Fovea yang merupakan bagian dari retina yang paling sensitif, berkembang sempurna pada umur 4 tahun. Rangsangan penglihatan penting untuk perkembangan penglihatan yang normal. Perkembangan jaras penglihatan di sistem saraf pusat membutuhkan otak yang menerima bayangan dengan jelas dan seimbang. Berbagai proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan jaras penglihatan pada otak dapat menimbulkan ambliopia.2 Tabel 1. Perkembangan Penglihatan Milestones.4

Pada ambliopia didapati adanya kerusakan penglihatan sentral, sedangkan daerah penglihatan perifer dapat dikatakan masih tetap normal. Secara umum, ambliopia dipercayai akibat dari stimulus foveal atau retina perifer yang inadekuat (disuse), atau interaksi binocular abnormal yang menyebabkan input visual yang berbeda dari foveae.3 Walaupun mekanisme neurofisiologi penyebab ambliopia masih sangat belum jelas, studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada binatang dan percobaan laboratorium pada manusia dengan ambliopia telah memberi beberapa masukan, pada binatang percobaan menunjukkan gangguan sistem penglihatan fungsi neuron yang dalam/ besar yang diakibatkan pengalaman melihat abnormal dini. Sel pada korteks visual primer dapat kehilangan kemampuan dalam menganggapi ransangan pada satu atau kedua mata. Dan sel yang masih responsif fungsinya pada tahap akhir akan menurun. Kelainan juga terjadi pada neuron badan genikulatum lateral. Keterlibatan retina masih belum dapat disimpulkan.3 Sistem penglihatan membutuhkan pengalaman melihat dan terutama interaksi kompetitif antar jalur penglihatan dikedua mata pada visual korteks untuk berkembang hingga dewasa. Bayi sudah dapat melihat sewaktu lahir tapi mereka harus belajar bagaimana menggunakan mata mereka. Mereka harus

belajar bagaimana untuk harus fokus dan bagaimana cara menggunakan kedua mata secara bersamaan.3 Penglihatan yang baik harus jernih, bayangan terfokus sama pada kedua mata. Bila bayangan kabur pada satu mata atau bayangan tersebut tidak sama pada kedua mata, maka jaras penglihatan tidak dapat berkembang dengan baik, bahkan dapat memburuk. Bila hal ini terjadi otak akan mematikan mata yang tidak fokus dan orang tersebut akan bergantung pada satu mata untuk melihat. Pada ambliopia yang dicetuskan oleh gangguan nervus optik, kadang tidak terdiagnosis secara langsung, seperti hipoplasia ringan pada nervus optik. Biasanya akan terdeteksi pada usia yang lebih dewasa saat pemeriksaan yang lebih kooperatif dapat dilakukan. Kemungkinan adanya gangguan nervus optikus atau gangguan pada retina harus selalu dipertimbangkan pada anak-anak dengan ambliopia yang tidak respon dengan terapi. 2.4 Klasifikasi Ambliopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan/kelainan yang menjadi penyebabnya:3 2.4.1 Ambliopia Strabismik Ambliopia yang paling sering ditemui ini terjadi pada mata yang berdeviasi konstan. Konstan, tropia yang tidak bergantian (non alternating, khususnya esodeviasi) sering menyebabkan ambliopia yang signifikan.3 Ambliopia umumnya tidak terjadi bila terdapat fiksasi yang bergantian, sehingga masing masing mata mendapat jalan/ akses yang sama ke pusat penglihatan yang lebih tinggi, atau bila deviasi strabismus berlangsung intermiten maka akan ada suatu periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem penglihatan tetap terjaga baik.8 Ambliopia strabismik diduga disebabkan karena kompetisi atau terhambatnya interaksi antara neuron yang membawa input yang tidak menyatu (fusi) dari kedua mata, yang akhirnya akan terjadi dominasi pusat penglihatan kortikal oleh mata yang berfiksasi dan lama kelamaan terjadi penurunan respon terhadap input dari mata yang tidak berfiksasi.3

Ambliopia yang terjadi akibat juling lama (biasanya juling ke dalam pada anak sebelum penglihatan tetap). Ambliopia strabismik ini merupakan salah satu bentuk ambliopia yang paling sering ditemukan dengan onset dini (usia <6 8 tahun). Pada ambliopia strabismik terjadi supresi pada mata untuk mencegah gangguan penglihatan (diplopia), dimana kedudukan bola mata tidak sejajar sehingga hanya satu mata yang diarahkan pada benda yang dilihat. 1,2 Strabismus yang dapat menyebabkan ambliopia adalah : strabismus manifes, strabismus monokular, strabismus dengan sudut deviasi kecil, strabismus yang selalu mempunyai sudut deviasi diseluruh arah pandangannya.1 Ambliopia strabismik terjadi pada sekitar 50% pasien dengan esotropia kongenital (konstan tropia), tetapi sangat jarang pada pasien dengan strabismus intermiten (misal, eksotropia intermiten) atau pada pasien strabismus yang disertai penyakit lain (misal, Duanes sindrom) karena mereka dapat mengkompensasi dengan cara memalingkan wajah saat melihat. Ambliopia strabismik dapat menjadi berat dan pada beberapa kasus visusnya 20/200 bahkan bisa lebih buruk.3 Penolakan kronis dari mata yang berdeviasi oleh pusat penglihatan binokular ini tampaknya merupakan faktor utama terjadinya ambliopia strabismik, namun pengaburan bayangan foveal oleh karena akomodasi yang tidak sesuai, dapat juga menjadi factor tambahan. Hal tersebut di atas terjadi sebagai usaha inhibisi atau supresi untuk menghilangkan diplopia dan konfusi. (konfusi adalah melihat 2 objek visual yang berlainan tapi berhimpitan, satu di atas yang lain).8
Ketika kita menyebut ambliopia strabismik, kita langsung mengacu pada esotropia, bukan eksotropia. Perlu diingat, tanpa ada gangguan lain, esotropia primer-lah, bukan eksotropia, yang sering diasosiasikan dengan ambliopia . Hal ini disebabkan karena eksotropia sering berlangsung intermiten dan / atau deviasi alternat disbanding deviasi unilateral konstan, yang merupakan prasyarat untuk terjadinya ambliopia. 7

2.4.2 Ambliopia Anisometropia Ambliopia anisometropia merupakan jenis ambliopia terbanyak kedua setelah ambliopia strabismus. Ambliopia anisometropia berkembang ketika terjadi kelainan refraksi yang tidak sama pada dua mata yang menyebabkan bayangan pada satu retina tidak fokus secara berkesinambungan. 3 Kondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat dan sebagian lagi akibat dari kompetisi
7

interocular atau hambatan yang sama (tapi tidak perlu identik) dengan yang terjadi pada ambliopia strabismik.3 Secara relatif hiperopia derajat ringan atau anisometropia astigmat (1-2 D) dapat memicu ambliopia ringan. Anisometropia miopia ringan (kurang dari -3 D) biasanya tidak menyebabkan ambliopia, tapi miopia tinggi unilateral (-6 D atau lebih) sering menghasilkan kehilangan penglihatan ambliopia berat. Kalau strabismus ada, mata anak dengan ambliopia 2.4.3 Ambliopia deprivasi Ambliopia deprivasi dulu disebut dengan ambliopia ex anopsia dan ambliopia nirpakai kadang masih digunakan, yang disebabkan oleh obstruksi visual aksis. Penyebab terbanyak adalah katarak kongenital atau katarak didapat dini, tapi kekeruhan kornea, perdarahan vitreus mungkin terlibat. Ambliopia deprivasi paling sedikit terjadi tetapi paling merusak dan paling sulit diobati. Kehilangan penglihatan ambliopia merupakan hasil dari oklusi unilateral aksis visual cenderung lebih buruk daripada yang dihasilkan dari deprivasi bilateral dengan derajat yang sama karena efek interokular menambahkan pengaruh perkembangan langsung degradasi bayangan berat. Bahkan pada kasus bilateral, bagaimanapun, ketajaman penglihatan dapat 20/200 atau lebih buruk.3 Pada anak yang lebih kecil dari 6 tahun, densitas katarak kongenital yang menempati daerah sentral, 3 mm atau lebih dianggap dapat menyebabkan ambliopia berat. Kepadatan lensa yang sama didapat pada usia lebih dari 6 tahun secara umum sedikit lebih berbahaya. Small polar katarak, dapat dilihat dengan retinoskopi, dan katarak lamelar dapat dilihat gambaran fundusnya dengan baik, dapat menyebabkan ambliopia ringan sampai sedang atau dapat juga tidak berefek pada perkembangan penglihatan. Ambliopia oklusi adalah bentuk dari ambliopia deprivasi yang bisa dilihat dari terapi oklusi.3 2.4.4 Ambliopia Eks Anopsia Ambliopia akibat penglihatan terganggu pada saat perkembangan penglihatan bayi. Dahulu ambliopia ini diduga karena juling, pada saat ini ambliopia eks anopsia diduga disebabkan supresi atau suatu proses aktif dari otak untuk menekan kesadaran melihat. Ambliopia eks anopsia dapat terjadi akibat
8

isometrik terlihat normal pada

dokter layanan primer, secara khas menyebabkan terlambat dideteksi dan diobati.3

adanya katarak kongenital. Ambliopia ini bila mulai terjadi sesudah berumur 4 tahun maka tajam penglihatan tidak akan kurang dari 20/200,sedangkan bila terjadi pada usia kurang dari 4 tahun maka tajam penglihatan dapat lebih buruk.1 Ambliopia akibat mata tidak dipergunakan dengan baik. Biasanya mengenai satu mata yang disertai dengan juling ke dalam atau penglihatan yang sangat buruk. Menurunnya penglihatan pada satu mata akibat hilangnya kemampuan melihat bentuk setelah fiksasi sentral tidak dipergunakan (akibat katarak, kekeruhan kornea dan ptosis).1 Ambliopia eksanopsia diduga disebabkan supresi atau suatu proses aktif dari otak untuk menekan kesadaran melihat. Menurunnya penglihatan pada suatu mata akibat hilangnya kemampuan bentuk setelah fiksasi sentral. Kelainan ini dapat terjadi pada mata bayi dengan katarak, ptosis, ataupun kekeruhan kornea sejak lahir atau terlambat diatasi.1 Pengobatan dengan menutup mata yang sehat dilakukan setelah mata yang sakit dibersihkan kekeruhan media penglihatannya. Katarak kongenital dapat menimbulkan komplikasi lain berupa nistagmus dan strabismus.1 2.4.5 Ambliopia Isometropia Ambliopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri.3 Dimana walaupun telah dikoreksi dengan baik, tidak langsung memberi hasil penglihatan normal. Tajam penglihatan membaik sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). Khas untuk ambliopia tipe ini yaitu, hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan factor penyebab.7 Mekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur saja. Pada ambliopia isometropia, bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi lensa) sama dalam hal kejelasan/ kejernihan dan ukuran.7 Hyperopia lebih dari 5 D dan myopia
lebih dari 10 D beresiko menyebabkan bilateral ambliopia dan harus dikoreksi sedini mungkin agar tidak terjadi ambliopia.3

2.5 Diagnosis Diagnosis ambliopia adalah diagnosis eksklusi. Penilaian retina dan nervus optikus sangat penting karena dasar dari ambliopia adalah kelainan di proses

penglihatan sentral. Ambliopia didiagnosis bila terdapat penurunan tajam penglihatan yang tidak dapat dijelaskan, dimana hal tersebut ada kaitan dengan riwayat atau kondisi yang dapat menyebabkan ambliopia.3 Ambliopia unilateral bila memenuhi kriteria sebagai berikut: 1. Fiksasi mata atau tajam penglihatan berbeda antara kedua mata. 2. Perbedaan tersebut tidak dapat dikoreksi dengan lensa. 3. Perbedaan tersebut tidak disebabkan oleh kelainan struktural dari jalur visual. Kadang-kadang ambliopia sangat ringan dan perbedaan visus hanya satu baris. Hal ini sulit dinilai pada anak-anak,sehingga diagnosisnya harus berdasarkan kelainan seperti anisometrop dan strabismus sudut kecil. Ambliopia bilateral bila terdapat kelainan refraksi yang signifikan dan memenuhi kriteria sebagai berikut : 1. Fiksasi mata atau tajam penglihatan kurang dari nilai normal sesuai umur pada kedua mata. Contohnya; visus 20/50 saat anak berumur 3 tahun dan visus 20/40 pada anak berumur 5 tahun. 2. Tajam penglihatan tidak dapat dikoreksi dengan lensa. 3. Penurunan tersebut tidak disebabkan oleh kelainan struktural dari jalur visual.3 Penilaian awal ambliopia meliputi semua komponen Comprehensive pediatric medical eye evaluation dan ditambahkan dengan perhatian khusus terhadap faktor-faktor spesifik yang mempengaruhi diagnosis, perjalanan penyakit, dan penatalaksanaan ambliopia. Bila menemui pasien ambliopia, ada 4 pertanyaan penting yang harus kita tanyakan dan harus dijawab dengan lengkap, yaitu: 7 1. Kapan pertama kali dijumpai kelainan amblyogenik? (Seperti strabismus, anisometropia) 2. Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan? 3. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu? 4. Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu? Jawaban dari keempat pertanyaan tersebut akan membantu kita dalam membuat prognosisnya.7
10

Tabel 2. Faktor primer yang berhubungan dengan prognosis ambliopia Jelek s/d Sedang Onset Sedang s/d Baik Baik Sempurna 4 s/d 7 tahun 1 thn s/d

anomaly Lahir s/d usia 2 2 s/d 4 tahun 1 s/d 3 thn

amblyogenik tahun Onset terapi >3 thn minus anomaly Bentuk terapi awal onset dan Koreksi optikal minimal

Koreksi optikal & Kemajuan significant VA Latihan akomodasi, Kemajuan

VA

Keberhasilan dari Kemajuan

VA Patching sedang (moderat)

Koordinasi matatangan, & fiksasi Adanya stereopsis Kepatuhan Tidak s/d kurang Lumayan cukup
VA: visual acuity = tajam penglihatan

&Alternasi s/d Cukup s/d sangat patuh

Sebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi seorang anak menderita ambliopia. Strabismus dijumpai sekitar 4% dari keseluruhan populasi.Frekuensi strabismus yang diwariskan berkisar 22 % 66%. Frekuensi esotropia diantara saudara kandung adalah 15 %. Jika salah satu orang tuanya esotropia, frekuensi meningkat hingga 40%. Tajam Penglihatan Penderita ambliopia kurang mampu untuk membaca bentuk / huruf yang rapat dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut. Tajam penglihatan yang dinilai dengan cara konvensional, yang berdasarkan pada kedua fungsi tadi, selalu subnormal. Telah diketahui bahwa penderita ambliopia sulit untuk mengidentifikasi huruf yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka dapat kita lakukan dengan meletakkan balok disekitar huruf tunggal (Gambar 1). Hal ini disebut Crowding Phenomenon.
11

Terkadang mata ambliopia dengan tajam penglihatan 20/20 (6/6) pada huruf isolasi dapat turun hingga 20/100 (6/30) bila ada interaksi bentuk (countour interaction). Perbedaan yang besar ini terkadang muncul juga sewaktu pasien yang sedang diobati kontrol, dimana tajam penglihatannya jauh lebih baik pada huruf isolasi daripada huruf linear. Oleh karena itu, ambliopia belum dikatakan sembuh hingga tajam penglihatan linear kembali normal.

Gambar 1.Balok interaktif yang mengelilingi huruf Snellen.

Menentukan tajam penglihatan mata ambliopia pada anak adalah pemeriksaan yang paling penting. Walaupun untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang dapat dipercaya sulit pada pasien anak-anak, tapi untungnya penatalaksanaan ambliopia sangat efektif dan efisien pada anak anak. Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta Snellen standar. Untuk Nonverbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes E dan tes HOTV. Tes lain adalah dengan simbol LEA. (Gambar 2) Bentuk ini mudah bagi anak usia 1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf Snellen. Caranya sama dengan tes HOTV.8

Gambar 2. Simbol LEA

12

Neutral Density (Nd) Filter Test Tes ini digunakan untuk membedakan ambliopia fungsional dan organik. Filter densitas netral (Kodak No.96, ND 2.00 dan 0, 50) dengan densitas yang cukup untuk menurunkan tajam penglihatan mata normal dari 20/20 (6/6) menjadi 20/40 (6/12) ditempatkan di depan mata yang amblyopik .8,9Bila pasien menderita ambliopia, tajam penglihatan dengan NDF tetap sama dengan visus semula atau sedikit membaik.3Jika ada ambliopia organik, tajam penglihatan menurun dengan nyata bila digunakan filter,9,10 misalnya 20/100 (6/30) menjadi hitung jari atau lambaian tangan.3 Keuntungan tes ini bisa, digunakan untuk screening secara cepat sebelum, dikerjakan terapi oklusi, apabila penyebab ambliopia tidak jelas. Menentukan Sifat Fiksasi Pada pasien ambliopia, sifat fiksasi haruslah ditentukan. Penglihatan sentral terletak pada foveal; pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat adalah daerah retina parafoveal hal ini sering dijumpai pada pasien dengan strabismik ambliopia daripada anisometropik ambliopia.10 Fiksasi eksentrik ditandai dengan tajam penglihatan 20/200 (6/60) atau lebih buruk lagi .3,10 Tidak cukup kiranya menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks cahaya korneal. Fiksasi didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat didokumentasi dengan kamera fundus Zeiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi eksentrik bilateral. Visuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang Visuskop

memproyeksikan target fiksasi ke fundus.(Gambar 4) Mata yang tidak diuji ditutup. Pemeriksa memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien mengarahkan pandangannya ke tanda bintik hitam (asteris*)

.
Gambar 3. Visuskop

13

Posisi tanda asterisk di fundus pasien dicatat. Pengujian ini diulang beberapa kali untuk menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik.9 Pada fiksasi sentral, tanda asterisk terletak fovea. Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser sehingga asterisk bergerak ke daerah ekstrafoveal dari fiksasi retina. Tes Tutup Alternat (Alternat Cover Test) untuk Fiksasi Eksentrik Bilateral Fiksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai dan terjadi pada pasien-pasien dengan ambliopia kongenital keduabelah mata dan dalam hal ini pada penyakit makula bilateral dalam jangka lama. Misalnya bila kedua mata ekstropia atau esotropia, maka bila mata kontralateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula, tidak ada usaha untuk refiksasi bayangan.(Gambar 5) Tes visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua belah mata.10

Gambar 4. Fiksasi Eksentrik Bilateral

Uji Worths Four Dot Uji untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina abnormal, supresi pada satu mata dan juling. Penderita memakai kacamata dengan filter merah pada mata kanan dan filter biru pada mata kiri lalu melihat pada objek 4 titik dimana satu berwarna merah, 2 hijau, 1 putih. Lampu atau titik putih akan terlihat merah oleh mata kanan dan hijau oleh mata kiri. Lampu merah hanya dapat dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat oleh mata kiri. Bila fusi baik maka akan terlihat 4 titik dan sedang lampu putih terlihat sebagai lampu campuran hijau dan merah. 4 titik juga akan dilihat oleh mata juling akan tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak normal. Bila terdapat supresi maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata dominan kanan atau 3 hijau bila mata kiri dominan. Bila terlihat 5 titik (3 merah dan 2 hijau yang saling bersilangan)
14

berarti mata dalam keadaan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata berkedudukan esotropia.1 Ambliopia didiagnosis ketika penurunan ketajaman penglihatan tidak dapat dijelaskan berdasarkan abnormalitas pemeriksaan fisik dan ditemukan berkaitan dengan penemuan kondisi yang bisa menyebabkan ambliopia. Karakteristik penglihatan tidak dapat dibedakan secara nyata antara ambliopia dengan kehilangan penglihatan lainnya. Sebagai contoh crowding phenomenon bukan suatu patognomonik pada ambliopia.3 Pemeriksaan untuk mengetahui perkembangan tajam penglihatan sejak bayi sampai usia 9 tahun perlu untuk mencegah keadaan terlambat untuk melakukan perawatan. Pemeriksaan kedudukan mata dan adanya reaksi pupil selain pemeriksaan fundus.1 2.6 Penatalaksanaan Terapi dari ambliopia sesuai tahap-tahap berikut ini: 1. Menghilangkan setiap gangguan penglihatan, misalnya katarak. 2. Perbaiki setiap kelainan refraksi yang signifikan 3. Mengusahakan mata yang lemah dengan cara membatasi penggunaan mata yang sehat.3 2.6.1 Pengangkatan katarak Katarak yang menyebabkan ambliopia memerlukan tindakan pembedahan segera. Pada anak-anak ambliopia dapat berkembang dalam 1 minggu per usia. Pengangkatan lensa opak yang secara signifikan mengganggu penglihatan dalam usia 4-6 minggu sangat diperlukan untuk kesembuhan penglihatan yang optimal. Pada kasus simetris bilateral, jarak antara operasi pertama dan kedua tidak boleh lebih dari 1-2 minggu. Perkembangn katarak traumatic secara akut dan berkembang semakin parah pada anak kecil dari 6 tahun harus diangkat dalam beberapa minggu setelah kejadian trauma apabila memungkinkan. Katarak signifikan yang tidak diketahui onsetnya juga membutuhkan tindakan segera pada anak yang masih mengalami perkembangan fungsi penglihatan (misalnya, pada lesi opak yang berasal dari deformitas lenticonus posterior).3 2.6.2 Koreksi kelainan refraksi
15

Secara umum koreksi untuk mata ambliopia harus berdasarkan kelainan refraktif yang ditemukan dengan pemeriksaan mengguakan siklopegia. Karena kemampuan mata ambliopia untuk mengontrol akomodasi cenderung terganggu, mata ini tidak bisa mengkompensasi keadaan hiperopia seperti mata anak normal lain. Namun, kadang-kadang penurunan kekuatan lensa positif yang simetris pada anak diperlukan untuk membantu perkembangan pengihatan.3 Koreksi refraksi pada afakia pasca operasi katarak pada anak harus dilakukan secara optimal untuk menghindari gabungan efek deprivasi penglihatan dari opasitas lensa dengan defisit optik yang parah. Ambliopia anisometropik dan ametropik dapat diperbaiki atau disembuhkan dengan koreksi refraksi dalam beberapa bulan. Dengan alasan ini banyak ahli mata menunda untuk memulai patching atau penalization untuk mengetahui apakah penglihatan dapat diperbaiki hanya dengan koreksi refraksi saja. Peran bedah refraksi pada pasien-pasien yang tidak dapat diterapi secara konvensional dan atau lensa kontak masih dalam penelitian. 3 2.6.3 Oklusi dan degradasi optic Oklusi full time mata berarti oklusi pada setiap jam saat terjaga. Terapi ini biasanya dilakukan menggunakan penutup adesif (adhesive pacthes). Kaca mata penutup atau lensa kontak opaq juga dapat digunakan bila terdapat iritasi kulit atau adhesi yang inadekuat yang signifikan bila menggunakan penutup biasa, sehingga diperlukan supervise terhadap kaca mata atau lensa kontak berada di tempatnya secara konsisten. (Mengganti penutup dengan merk berbeda atau memberikan tingtura benzoin atau ostomy adhesive sebelum pengaplikasian dapat mengurangi masalah kulit terkait penggunaan penutuup ini). Strabismus, walaupun jarang sekali, dapat terjadi pada full time patching ; tidak diketahui apakah strabismus dapat muncul dengan terapi ambliopia lainnya. 3 Untuk itu, anak-anak dengan mata yang lurus juga diberikan kesempatan untuk melihat binokuler. Reduksi patching sederhana banyak dilakukan oleh para ahli mata (melepas patching 1-2 jam per hari) untuk mengurangi kemungkinan ambliopia oklusi atau induksi strabismus. 3 Oklusi part time, yang berarti oklusi dilakukan 2-6 jam per hari, telah menunjukkan hasil yang sama dengan oklusi full time. Jarak waktu relative antara
16

menggunakan dan melepaskan penutup harus disesuaikan dengan derajat ambliopia, untuk ambliopia sedang hingga berat paling tidak dilakukan penutupan selama 6 jam per hari. 3 Efektifitas terapi oklusi pada amlyopia berkurang seiring bertambahnya umur. Efektifitas oklusi part time pada anak yang lebih tua masih sedang diteliti. Sejauh ini, penelitian ambliopia pada anak yang lebih tua menunjukkan manfaatnya untuk dekade pertama kehidupan. Hal ini terutama berlaku pada anakanak yang sebelumnya tidak mendapatkan terapi. Metode lain dalam terapi ambliopia adalah degradasi optik pada mata yang sehat sampai pada keadaan mata ini inferior dibanding mata ambliopia, pendekatan ini disebut juga dengan penalisasi. Penggunaan mata ambliopia dilakukan secara binocular. Penelitian menunjukkan penalisasi dapat digunakan untuk mengobati ambliopia moderat. Peningkatan penglihatan menunjukkan hasil yang sama dengan metode patching. Siklopegik (biasanya atropine tetes 1% atau homatropine 5%) diberikan untuk mata sehat sehingga tidak mampu berakomodasi. Dengan begitu, mata yang sehat menjadi kabur dengan terang dekat, dan jika terdapat hiperopia, menjadi terang jauh. Bentuk terapi ini telah menunjukkan efektifitas yang sama dengan metode patching untuk mengobati ambliopia sedang dan berat (ketajaman penglihatan 20/100 atau lebih baik pada mata ambliopia). Sesuai dengan kedalaman ambliopia dan respon terapi, koreksi hiperopia pada mata yang dominan dapat dikurangi untuk meningkatkan efek terapi. Follow up yang rutin pada pasien yang diterapi dengan siklopegik sangat penting untuk menghindari reverse ambliopia mata sehat, walaupun hal ini sangat jarang terjadi pada metode penalisasi. 3 Penalisasi farmakologik memberikan keuntungan karena jarang sekali gagal bahkan jika anak menolak. Metode alternative dari terapi didasarkan pada prinsip yang sama dengan memberikan lensa positif yang dilebihkan kekuatannya (fogging). Metode ini mencegah efek samping yang mungkin pada obat yang digunakan dan lebih mampu memberikan efek pengaburan yang lebih besar. Bila anak menggunakan kacamata, penggunaan pita translussen atau kertas Bangerter (neutral-density filter) pada lensa dapat dicobakan. Penggunaan kacamata ini harus dimonitor agar tidak anak tidak mengintip.
17

Keuntungan lain dari farmakologik penalisasi dan terapi non-oklusi lain adalah bahwa mata dapat digunakan bersamaan, suatu keuntungan yang besar pada anak dengan nistagmus lanjut. 3 Komplikasi terapi Setiap jenis terapi ambliopia memungkinkan terjadinya overtreatment yang mengakibatkan ambliopia pada mata yang sehat. Oklusi full time memiliki resiko terbesar untuk mengalami komplikasi ini dan membutuhkan monitoring yang ketat, terutama pada anak dengan usia yang lebih muda. Follow up pertama setelah inisisasi terapi harus dilakukan dalam 1 minggu untuk bayi dan dalam interval perminggu usia dalam tahun (misalnya, 4 minggu untuk anak usia 4 tahun). Kunjungan setelahnya dapat dilakukan pada interval yang lebih lama sesuai respon terapi. Metode oklusi part time dan degradasi optik memungkinkan observasi yang tidak begitu sering, namun follow up rutin tetap dibutuhkan. Orang tua anak strabismus harus disarankan untuk memperhatikan keberadaan fiksasi. 3 Ambliopia iatrogenik biasanya dapat ditangani dengan patching yang baik pada mata yang sehat atau dengan melakukan alternative patching. Kadangkadang dengan menghentikan terapi bersamaan untuk beberapa waktu dapat menyamakan penglihatan. Hasil akhir terapi ambliopia unilateral yang diinginkan sesuai dengan alternative fiksasi (walau 1 mata masih dapat digunakan lebih sering dari yang lain), ketajaman penglihatan Snellen tidak berbeda lebih dari 1 garis antara kedua mata. Waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan suatu terapi tergantung oleh hal-hal berikut: Derajat ambliopia Pemilihan pendekatan terapi yang digunakan Efektifitas regimen terapi Usia pasien Ambliopia yang lebih berat, obstruksi yang tak lengkap dari mata yang sehat, dan usia yang lebih tua semuanya berhubungan dengan panjangnya waktu yang diperlukan untuk terapi. Oklusi full time selama infancy dapat memperbaiki ambliopia substansif dalam 1 minggu atau kurang. Berbeda dengan pada anak
18

yang menggunakan patch hanya setelah sekolah dan saat akhir pekan mungkin membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih untuk terapi yang menghasilkan deficit sedang. 3 Keberhasilan terapi Ketidakberhasilan regimen terapi merupakan masalah yang umum terjadi yang menyebabkan perpanjangan waktu terapi atau menyebabkan kegagalan sama sekali. Apabila kesulitan diakibatkan oleh metode terapi, alternative yang cocok harus ditemukan. keluarga yang terlihat kurang motivasi harus segera dikonsultasikan mengenai pentingnya terapi dan kesabaran dalam melakukannya. Masalah resistensi pada anak bervariasi sesuai umur. Pada usia infant, penggunaan splint atau mitella sebagai penahan atau menggunakan patch yang lebih adhesive dengan menggunakan tingtur benzoin dapat dilakukan. Untuk anak dengan usia lebih dari 3 tahun, memberi hadiah atau menghubungkan pemakaian patch dengan aktifitas bermain (misalnya, menghias patch atau memasang patch saat bermain) dapat membantu terapi. 3 Tidak respon terhadap terapi Pada beberapa kasus, bahkan pada pendekatan terapi yang hati-hati sekalipun, dapat gagal meningkatkan fungsi penglihatan atau tidak mencapai level tertentu. Tidak responnya terapi, baik secara keseluruhan atau sebagian mempengaruhi anak, terutam pada usia yang lebih tua dari 5 tahun. Keputusan melanjutkan atau memulai suatu terapi yang secara prognostik tidak baik harus dipertimbangkan oleh keluarga. Terapi primer harus segera diakhiri bila tidak terlihat kemajuan yang berarti dalam 3-6 bulan. Sebelum disimpulkan adanya ambliopia, refraksi harus diperiksa kembali, pupil direevaluasi, dan makula dan serabut optic harus diinspeksi sebagai bukti adanya hipoplasia atau malformasi lain yang mungkin luput pada pemeriksaan sebelumnya. Pemeriksaan neuroimaging dapat dipertimbangkan pada kasus yang tidak diduga gagal merespon terapi. Ambliopia yang berhubungan dengan miopia tinggi unilateral dan mielinisasi ekstensif pada serabut saraf retina merupakan sindroma spesifik dimana pada gejala ini sering ditemukan kegagalan terapi. 3
19

Rekurensi Ketika terapi ambliopia tidak dilanjutkan setelah satu periode terapi yang berhasil, hampir 25% dari pasien menunjukkan rekurensi dengan berbagai derajat keparahan, dimana dapat dikoreksi dengan pendekatan terapi yang baru. Penerapan regimen maintenance seperti patching 1-3 jam per hari, penalisasi optik dengan pengaburan, atau penalisasi farmakologik dengan atropine 1-2 hari per minggu dapat mencegah kejadian berulang. Setelah maintenance dilakukan, terapi harus dilanjutkan sampai ketajaman penglihatan stabil. Hal ini membutuhkan monitoring selama 8-10 tahun. Selama penglihatan stabil, jarak follow up dapat di longgarkan sampai 6 bulan. Peningkatan ketajaman penglihatan dapat diperoleh pada kebanyakan anak usia 7-12 tahun dipertahankan setelah penghentian regimen.3 2.7 Prognosis Prognosis ambliopia tergantung pada usia pasien, derajat, dan tipe ambliopia. Semakin awal ambliopia terjadi dan semakin lambat terapinya mempunyai prognosis lebih buruk. Pada umumnya, ambliopia bilateral berespon baik daripada ambliopia unilateral, dan ambliopia anisometropik miopik responnya lebih baik daripada ambliopia anisometropik hipermetropik. Perbaikan ketajaman penglihatan telah dilaporkan dapat juga terjadi pada pasien dengan usia lebih tua atau yang menderita katarak kongenital setelah menjalani operasi.4 BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan 1. Ambliopia (berasal dari Yunani) yaitu amblys adalah kabur, dan ops adalah penglihatan. 2. Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya.

20

3. Anak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia 7 tahun, biasanya unilateral, namun dapat juga bilateral. 4. Kurangnya tajam penglihatan tidak dapat dikoreksi dengan kacamata. 5. Penyebab pastinya belum diketahui. Pertimbangkan adanya gangguan nervus optikus atau retina pada anak ambliopia yang tidak respon dengan terapi. 6. Ambliopia didiagnosis saat penurunan ketajaman penglihatan tidak dapat dijelaskan berdasarkan abnormalitas pemeriksaan fisik yang ditemukan. 7. Ambliopia merupakan kelainan yang reversibel dan akibatnya tergantung saat mulai dan lamanya. 8. Penatalaksanaan ambliopia meliputi : menghilangkan yang menghalangi penglihatan seperti katarak koreksi kelainan refraksi yang signifikan

-memaksa menggunakan mata yang lemah dengan membatasi penggunaan mata yang sehat 9. Prognosis ambliopia tergantung pada usia pasien, derajat, dan tipe ambliopia. Semakin awal ambliopia terjadi dan semakin lambat terapinya, prognosisnya lebih buruk.

3.2

Saran Sebaiknya sebagai tenaga kesehatan, terutama dokter keluarga yang akan menjadi lini pertama pelayanan kesehatan, memiliki pengetahuan, kemampuan, dan kesadaran yang maksimal untuk mendiagnosis dan melakukan terapi pendahuluan ambliopia dengan bekerjasama dengan sejawat dan mitra kerja untuk penanganan optimal bagi pasien sebelum melakukan perujukan ke spesialis.

21