Universidad Latina de Costa Rica

Facultad de Medicina

LEM-10

UROPATIA OBSTRUCTIVA
Alumnos: Ana Lucia Pineda Hazel Aguilar Elizondo Moiss Mora Zamora Roberto Vargas Rodrguez Catedrticos: Dr. Guido Jimnez Jimnez Dr. Jorge Bustos vila Curso: IC- 2011 Fecha: 23/03/ 11

Objetivos generales 1. Identificar los problemas de salud relacionados con el rin, sus vas excretoras que causan la uropata obstructiva. 2. Comprender que existen enfermedades que potencialmente pueden ocasionar dao estructural al rin en forma irreversible y que deben ser reconocidas. Objetivos especficos 1. Diferenciar los tipos de uropata obstructiva dependiendo de si afecta uno o ambos riones o si se presenta de manera sbita o prolongada. 2. Analizar las afectaciones especficas de la funcin renal causada por la obstruccin. 3. Identificar las diferentes causas y manifestaciones clnicas presentes en las personas que padecen esta enfermedad. 4. Conocer como se diagnostica, que tratamiento se utiliza y cuales complicaciones puede sufrir el paciente. 5. Conocer los pasos que se deben seguir como forma de prevencin para evitar que se desarrolle la enfermedad.

Introduccin

Por medio de este trabajo se presentan las principales causas y origen de los diferentes tipos de obstruccin que pueden presentarse en el sistema urinario que puede afectar el rin directamente o las vas urinarias excretoras, este padecimiento tiene sntomas caractersticos como un dolor agudo que es a menudo el principal sntoma para su deteccin, como tambin cambios en la orina y en la miccin, como volumen, olor, color, dolor al orinar, entre otras. Es importante mencionar que entre ms rpido sea su diagnostico ms prometedor es el pronstico porque se evita dao irreversible al rin entre otras complicaciones, aunque el tratamiento ms eficiente es por medio una intervencin quirrgica, se puede aliviar los sntomas por medio de otros procedimientos ms rpidos y analgsicos. La mayor importancia de esta patologa, es que afecta hombres como mujeres, puede afectar nios como personas de edad avanzada, la informacin del tema es la base de la prevencin para evitar futuras complicaciones.

Uropata Obstructiva

Anatoma General y Funcional del Sistema Urinario La orina desciende desde los clices a la vejiga por medio de los movimientos peristlticos u ondas peristlticas que son productos de la aparicin de los potenciales de accin dado por: Los marcapasos situados al nivel de los clices mayores y los cuales presentan automatismo. La excitabilidad celular que se produce por estmulos elctricos, qumicos o mecnicos. La conductibilidad de clula a clula de contraccin y donde los canales de calcio controlado por el voltaje se ha demostrado que desempean un papel importante. Al iniciarse en el marcapaso la onda peristltica, sta se transmite a los clices y se produce la sstole y distole caliceal, al vaciarse las orinas en la pelvis donde la onda tiene la apariencia de correr entre sus paredes para llenar el urter inicial. La presin de reposo de la pelvis se ha considerado entre 0 a 5 cm de agua. En condiciones fisiolgicas la orina desciende del rin hasta la vejiga por el resultado de 3 factores: El peristaltismo ureteral. La presin hidrosttica o de gravedad. La presin de filtracin glomerular.

La peristalsis ureteral se inicia con el movimiento ascendente de la orina y luego los componentes circulares se contraen proximalmente y forman el bolo urinario; cuando coaptan las paredes del urter se propulsa el bolo a lo largo de todo el urter. En reposo las presiones del urter son iguales a las de la pelvis, pero cuando coaptan ascienden hasta 60 cm de agua en la proximidad vesical. La influencia de la diuresis en la peristalsis ha sido confirmada por varios autores, as como su relacin con la actividad del marcapaso pieloureteral. Otros factores se han invocado en la dinmica ureteral, como son: el volumen urinario, el pH urinario y la osmolaridad de la orina. El pH de la orina puede actuar directamente sobre el msculo liso y alterar la peristalsis. La hiperosmolaridad tiene un efecto inotropo positivo y crea un aumento de la presin basal, porque en estudios in vitro se ha demostrado que la actividad elctrica ureteral aumenta por producirse un aumento de la des-polarizacin de las membranas en soluciones hiperosmolares. Las concentraciones de los iones H+, Cl- y Na+ en las orinas tendran un efecto contrario sobre la actividad contrctil. 4

La glucosuria y la proteinuria contribuyen a la osmolaridad urinaria y a su vez influyen en la peristalsis, lo mismo se ha hablado de diferentes tipos de hormonas como el glucagn, las prostaglandinas, etctera. Aunque no se han comprobado terminaciones nerviosas del sistema neurovegetativo, ste modula la formacin del bolo urinario en el tracto urinario superior y se describe que: Los alfaagonistas excitan las clulas musculares y provocan efecto inotropo y cronotropo positivo. Los betaagonistas relajan las clulas musculares con efectos inotropo y cronotropo negativos. Los colinrgicos excitan las clulas musculares con efectos inotropo y cronotropos positivos.

Generalidades Uropata Obstructiva La uropata obstructiva se presenta cuando la orina no puede drenar a travs de un urter (conducto que transporta la orina desde los riones hasta a la vejiga). La orina se acumula en el rin y hace que ste se hinche (hidronefrosis).Esta obstruccin provoca estasis y aumento de la presin concomitantes en la va urinaria, altera las funciones renal y conductora de la orina y es una causa frecuente de insuficiencia renal aguda y crnica. Si la obstruccin se alivia de manera oportuna, los defectos de la funcin suelen desaparecer por completo. No obstante, la obstruccin crnica puede producir una profunda y permanente prdida de masa renal (atrofia renal) y de la capacidad de eliminacin, as como un aumento de la susceptibilidad a infecciones locales y a la formacin de clculos. Por tanto, el diagnstico precoz y el tratamiento rpido son esenciales para reducir al mnimo los efectos de la obstruccin sobre la estructura y funcin renales, que resultan devastadores. La uropata obstructiva se agrupa dependiendo de si afecta a uno o ambos riones o si se presenta de manera sbita o prolongada: Uropata obstructiva unilateral crnica: Es una afeccin en la cual se presenta un bloqueo prolongado de uno de los conductos (urteres) que drena orina desde los riones, afecta uno solo de ellos. La uropata obstructiva unilateral generalmente ocurre cuando clculos renales o ureterales bloquean el flujo de orina. La orina se represa y ocasiona una hinchazn del rion hidronefrosis. Otras causas abarcan:

Estrechamiento del urter que se presenta al nacer (congnito), casi siempre exactamente por debajo del rin, una afeccin denominada obstruccin de la unin ureteroplvica. Lesin al urter a causa de ciruga abdominal o plvica previa. Tumores en estructuras circundantes tales como el tero, el cuello uterino o los ganglios

La uropata obstructiva unilateral crnica ocurre en aproximadamente 5 de cada 1,000 personas. Uropata obstructiva bilateral crnica: Es un bloqueo prolongado del flujo urinario desde ambos riones. Dicho bloqueo es lento y empeora con el tiempo. La causa ms comn de la uropata obstructiva bilateral crnica es una afeccin denominada obstruccin de la salida de la vejiga. Los 5

riones producen orina de la manera normal, pero sta no puede salir de la vejiga y se represa, causando dao e hinchazn del rin. Cuando la obstruccin hace que la orina se represe en ambos riones, se produce hidronefrosis (hinchazn de los riones). Asimismo, se puede presentar hipertensin e insuficiencia renal. En los hombres, la uropata obstructiva bilateral crnica casi siempre es el resultado del agrandamiento de la prstata, tambin llamado hiperplasia prosttica benigna (HPB). La uropata obstructiva bilateral crnica se presenta en alrededor de 1 de cada 1,000 personas. Uropata obstructiva unilateral aguda: Es un bloqueo repentino en uno o en ambos conductos (urteres) que drenan la orina desde los riones, pero afectando uno solo de ellos. Cuando se bloquea el flujo de orina, sta se represa en los riones y lleva a que se presente hinchazn renal, tambin llamada hidronefrosis. La uropata obstructiva unilateral aguda se presenta en 1 de cada 1,000 personas. Uropata obstructiva bilateral aguda: uropata sbita que afecta a ambos riones. Es un bloqueo sbito del flujo de orina de ambos riones. Los riones siguen produciendo orina de manera normal, pero debido a que sta no drena apropiadamente, estos rganos se comienzan a inflamar. En los hombres, la uropata obstructiva bilateral aguda con mucha frecuencia resulta del agrandamiento de la prstata. Otras causas en los hombres pueden abarcar:

Cncer de vejiga Clculos renales Cncer de prstata

La uropata obstructiva bilateral aguda es mucho menos comn en las mujeres pero puede deberse a:

Cistocele en la vejiga Cncer de cuello uterino Lesin debido a una ciruga que comprometa los rganos reproductores femeninos Embarazo

Otras causas en mujeres y hombres comprenden:

Cogulos sanguneos Vejiga neurgena Necrosis papilar Vlvulas uretrales posteriores en nios pequeos

La uropata obstructiva bilateral aguda ocurre en aproximadamente 5 de cada 10.000 persona.

Etiologa La obstruccin del flujo urinario puede ser el resultado de un bloqueo mecnico intrnseco o extrnseco, as como de defectos funcionales no asociados con una oclusin fija del sistema de drenaje de la orina. La obstruccin mecnica se puede producir a cualquier nivel de la va urinaria, desde los clices renales hasta el meato uretral externo. Los puntos normales de estrechamiento, como las uniones ureteroplvica y ureterovesical, el cuello de la vejiga y el meato uretral, son localizaciones frecuentes de la obstruccin. Cuando el bloqueo est por encima del nivel de la vejiga se produce una dilatacin unilateral del urter (hidrourter) y del sistema pielocalizal renal (hidronefrosis); cuando la lesin se localiza en la vejiga o por debajo de sta, la afeccin bilateral es la regla. Las formas frecuentes de obstruccin las enumeraremos ms adelante por medio de un cuadro. Entre las causas observadas durante la infancia estn malformaciones congnitas como estrechamiento de la unin uteroplvica y localizacin anmala (retrocava) del urter. Las vlvulas uretrales posteriores son las causas ms frecuentes de hidronefrosis bilateral en varones. La disfuncin vesical puede ser secundaria a estrechez uretral congnita, estenosis del meato uretral u obstruccin del cuello vesical. En adultos, la obstruccin de las vas urinarias se debe principalmente a defectos adquiridos. Predominan tumores plvicos, clculos y estrecheces uretrales. La ligadura del urter durante las operaciones de la regin plvica o el colon puede causar hidronefrosis que, si es unilateral, a menudo persiste relativamente silenciosa y sin identificar. Schistosoma haematobium y tuberculosis genitourinaria son causas infecciosas de obstruccin ureteral. La uropata obstructiva puede ser tambin resultado de trastornos neoplsicos (carcinoma de cuello uterino o de colon) o inflamatorios extrnsecos. Es necesario distinguir la fibrosis retroperitoneal, un trastorno inflamatorio de varones de edad madura, de otras causas retroperitoneales de obstruccin ureteral, en particular. El trastorno funcional del flujo de orina suele ser resultado de afecciones que abarcan tanto el urter como la vejiga. Entre las causas estn vejiga neurgena, a menudo con urter adinmico, y reflujo vesicoureteral. Es ms frecuente en nios el reflujo de orina desde la vejiga hacia uno o ambos urteres, y puede dar por resultado hidrourter e hidronefrosis unilaterales o bilaterales. La causa ms comn es la insercin anormal del urter en la vejiga. El reflujo vesicoureteral en ausencia de infeccin de vas urinarias o de obstruccin del cuello vesical no suele tener como consecuencia lesin del parnquima renal, y casi siempre se resuelve espontneamente con el paso de la edad. Est indicada la reinsercin del urter en la vejiga si el reflujo es grave y tiene pocas probabilidades de mejorar de manera espontnea, si se deteriora la funcin renal o si recurren las infecciones de las vas urinarias a pesar del tratamiento antimicrobiano crnico. Es frecuente la hidronefrosis durante el embarazo, tanto a causa de compresin ureteral por el tero aumentado de tamao como por los efectos funcionales de la progesterona.

Causas mecnicas frecuentes de obstruccin de las vas urinarias Urter congnitas Salida de la vejiga uretra Estrechamiento u Obstruccin del cuello vesical Vlvulas uretrales posteriores obstruccin de la unin ureteroplvica Estrechamiento u ureterocele Vlvulas uretrales anteriores obstruccin de la unin ureterovesical ureterocele constriccin Urter retrocavo Estenosis del meato fimosis Defectos intrnsecos adquiridos Clculos Inflamacin traumatismo Papilas desprendidas tumor cogulos Cristales de acido rico Hipertrofia prosttica benigna Cncer de prstata Cncer de vejiga clculos Neuropata diabtica Enfermedad espinal Frmacos anticolinrgicos y antagonistas alfaadrenrgicos Defectos extrnsecos adquiridos Carcinoma de cuello uterino o traumatismos colon Constriccin Tumor clculos Traumatismos fimosis

tero grvido

Causas Las causas comunes de la uropata obstructiva incluyen las siguientes:

Clculos de las vas urinarias o clculos ureterales o clculos vesicales Tumores de las vas urinarias Fibrosis retroperitoneal Hipertrofia prosttica benigna (agrandamiento de la prstata) Tumores de los rganos adyacentes Cncer vesical o ureteral Cncer de colon Cncer cervical Cncer uterino Cualquier cncer que se disemine Hidronefrosis idioptica del embarazo 8

Manifestaciones clnicas El dolor, sntoma que lleva con ms frecuencia al paciente a buscar asistencia mdica, se debe a distensin del sistema colector o de la cpsula renal. La importancia del dolor depende ms de la velocidad con que aparece la distensin que del grado de sta. La obstruccin supravesical aguda, como la producida por un clculo alojado en un urter, se asocia con dolor atroz al que se suele llamar clico nefrtico. Este dolor es relativamente firme y continuo, con escasa fluctuacin de su intensidad, y a menudo se irradia a hipogastrio, testculos o labios vulvares. Por el contrario, otras causas ms insidiosas de obstruccin, como el estrechamiento crnico de la unin ureteroplvica, pueden producir escaso o ningn dolor y a pesar de ello motivar la destruccin completa del rin afectado. Un dolor en la fosa renal que slo ocurre al orinar es patognomnico de reflujo vesicoureteral. Sntomas Los sntomas asociados con la uropata obstructiva varan dependiendo de si la obstruccin es aguda o crnica, si es unilateral o bilateral, si es completa o parcial y cul fue la causa. Los sntomas comunes de la uropata obstructiva incluyen, entre otros, los siguientes:

Dolor de costado , pero tambin se puede sentir en la ingle, los genitales o el muslo o bilateral o unilateral o de tipo clico o severo Infeccin de las vas urinarias Fiebre Dificultad o dolor en la miccin Nuseas o vmitos Insuficiencia renal Aumento de peso o hinchazn (edema) Sangre en la orina Dolor de espalda que se puede dar en un solo lado Necesidad urgente de orinar Frecuente necesidad de orinar durante la noche Episodios alternos de volumen urinario excesivo y disminucin del gasto urinario Olor desagradable en la orina Hipertensin arterial que se ha incrementado recientemente (en cuestin de dos semanas) Cambios en el estado mental Color anormal en la orina

Signos y exmenes El mdico llevar a cabo un examen fsico, el cual puede mostrar:

Vejiga grande y llena Inflamacin o sensibilidad de los riones 9

Agrandamiento de la prstata (hombres)

Puede haber signos y sntomas de insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial e infeccin. Es frecuente que se presente fiebre con una infeccin. Otros exmenes:

Un anlisis de orina puede mostrar sangre en la orina y un urocultivo puede determinar si usted tiene una infeccin. Uroflujometra Grupo de pruebas metablicas bsicas Conteo sanguneo completo (CSC) Gasometra arterial y qumica sangunea Pruebas analticas del metabolismo bsico que revelern el estado de funcionamiento del rin y el equilibrio de electrolitos BUN en la sangre Depuracin de creatinina Conteo sanguneo completo Examen de potasio Examen de creatinina en suero

Fisiopatologa de la obstruccin: En las obstrucciones agudas se provoca inmediatamente un aumento de la presin en el urter al igual que la tensin de su pared que de no resolverse a las 3 horas, dichas presiones sern transmitidas a la pelvis y al parnquima renal, para igualarse a la presin de filtracin glomerular. El flujo sanguneo renal aumenta en estas primeras horas, pero luego la vasoconstriccin preglomerular causa un descenso del flujo sanguneo renal que gradualmente progresa en la obstruccin crnica. En la primera fase de esta obstruccin el flujo sanguneo renal se eleva y aumenta la presin en el urter, en la segunda fase (2 a 5 horas despus) el flujo sanguneo renal comienza a disminuir mientras que la presin ureteral contina aumentando y por ltimo en la tercera fase la presin ureteral se ir normalizando, considerndose que en estas fases desempean un papel importante las hormonas vasoactivas de la mdula renal (prostaglandinas) y algunas citoquinas que se describen en la actualidad. A medida que pasa el tiempo y la obstruccin contina, la presin mantenida en el urter llevar a que la tensin de sus paredes disminuya y se provoque la dilatacin y elongacin de los urteres. Ms tarde el parnquima renal es comprimido por las cavidades y se produce una atrofia de ste. Hay que considerar que las orinas producidas no estn acumuladas, sino que existe un intercambio de ellas por los reflujos que se producen y que desde hace muchos aos se han descrito, y son los: pielovenoso, pielotubulares, pielolinfticos y pielointersticiales.

10

Las dilataciones del tracto urinario pueden ser dilataciones por obstruccin o dilataciones no obstructivas. Se han dado varias definiciones de ellas pero escogemos las siguientes: Whitaker seala que la obstruccin es un cambio en el calibre del tracto urinario que ocasiona la hiperpresin necesaria por encima, para mantener el flujo urinario. Koff aade que si no se trata a tiempo, llevar al deterioro de la funcin renal.3 Dilataciones no obstructivas son aquellos aumentos de calibre de las cavidades del tracto urinario, pero sin aumento de las presiones dentro del sistema que determina deterioro de la funcin renal. La hiperazoemia aparece en la obstruccin de las vas urinarias cuando se altera la funcin excretora global. Esto puede ocurrir en circunstancias como obstruccin de la salida de la vejiga, obstruccin bilateral de la pelvis renal o del urter, o enfermedad unilateral en un paciente con un solo rin funcionante. Hay que sospechar obstruccin bilateral completa cuando la insuficiencia renal aguda se acompaa de anuria. En cualquier paciente con insuficiencia renal no explicable por otra causa o con antecedentes de nefrolitiasis, hematuria, diabetes mellitus, hipertrofia prosttica, ciruga plvica, traumatismo o tumor, se debe evaluar la posibilidad de que exista una obstruccin de las vas urinarias. En situaciones agudas, la obstruccin bilateral puede provocar una retencin de sodio y agua que simula hiperazoemia prerrenal. Sin embargo, a medida que se prolonga la obstruccin, los sntomas de poliuria y nicturia acompaan con frecuencia a la obstruccin parcial crnica de las vas urinarias, y son el resultado del trastorno de la capacidad renal de concentrar la orina. Este defecto no suele mejorar con la administracin de vasopresina y, por tanto, es una forma de diabetes inspida nefrgena adquirida. Los trastornos del transporte del cloruro sdico en la rama ascendente del asa de Henle y, en los pacientes hiperazomicos, la diuresis osmtica (urea) por nefrona inducen un descenso de la hipertona medular y, por tanto, un defecto en la concentracin. De ah que la obstruccin parcial pueda asociarse ms con un aumento que con un descenso de la excrecin de orina. De hecho, si en un paciente con hiperazoemia se producen amplias fluctuaciones de la excrecin urinaria, siempre hay que considerar la posibilidad de una obstruccin intermitente o parcial de la va urinaria. Si la ingestin de lquidos no es adecuada, pueden presentarse deshidratacin e hipernatriemia graves. En los pacientes con obstruccin al nivel de la vejiga o por debajo de ella, son frecuentes las dificultades y los esfuerzos para empezar a orinar, el goteo al terminar, la polaquiuria y la incontinencia (rebosamiento). La obstruccin parcial bilateral de las vas urinarias suele dar por resultado acidosis tubular renal distal adquirida, hiperpotasiemia y prdida renal de sal. Estos defectos de la funcin tubular se acompaan a menudo de lesin tbulo intersticial renal. Al principio el intersticio se vuelve edematoso y queda infiltrado por clulas mononucleares inflamatorias. Ms tarde aparecen fibrosis intersticial y atrofia de las papilas y la mdula y preceden a estos mismos procesos en la corteza. Deber sospecharse siempre obstruccin de vas urinarias en quienes experimentan infecciones o litiasis de estas vas. La estasis urinaria propicia la proliferacin de microorganismos. 11

La presencia de bacterias que desdoblan urea se acompaa de formacin de clculos de magnesio y amonio (estruvita). La hipertensin es frecuente en los casos de obstruccin unilateral aguda y subaguda, y por lo general es consecuencia de aumento de la descarga de renina por el rin afectado. En presencia de ampliacin del volumen extracelular, la hidronefrosis crnica puede dar por resultado hipertensin considerable. Es probable que la eritrocitosis, complicacin poco frecuente de la uropata obstructiva, se secundaria a aumento de la produccin de eritropoyetina.

12

Diagnstico El diagnstico de la uropata obstructiva se hace sobre la base de estudios imagenolgicos, entre los cuales los ms comunes son los siguientes: Se pueden obtener pruebas de la presencia de distensin renal o vesical mediante palpacin y percusin del abdomen. Un tacto rectal cuidadoso puede revelar hipertrofia de la prstata o la presencia de ndulos en sta, un tono anormal del esfnter rectal o una masa rectal o plvica. En el pene hay que buscar signos de estenosis del meato o de fimosis. En las mujeres, la inspeccin y la palpacin suelen poner de manifiesto las lesiones vaginales, uterinas y rectales responsables de la obstruccin de la va urinaria. El anlisis general de orina puede revelar hematuria, piuria y bacteriuria. En la radiografa simple de abdomen es posible identificar la presencia de nefrocalcinosis o de un clculo. Si se sospecha una obstruccin de las vas urinarias hay que colocar una sonda vesical. Si no se produce diuresis, se debe realizar una ecografa abdominal para evaluar el tamao renal y vesical, La ecografa tiene especificidad y sensibilidad de 90% en la deteccin de hidronefrosis. Los resultados falsamente positivos se asocian a diuresis, quistes renales o presencia de una pelvis extrarrenal, una variante congnita normal. La hidronefrosis no se detecta en la ecografa si la obstruccin se acompaa de contraccin de volumen, clculos, fibrosis retroperitoneal o enfermedad renal infiltrativa. En ocasiones, la pielografa intravenosa indica el lugar de la obstruccin. Si sta existe, el tiempo de aparicin del nefrograma suele prolongarse. Finalmente, la imagen renal se torna ms densa de lo normal, debido al flujo lento del lquido tubular, que aumenta la reabsorcin de sodio en las nefronas y ocasiona una mayor concentracin del medio de contraste en los tbulos. El rin afectado por un proceso obstructivo agudo suele estar ligeramente aumentado de tamao y hay dilatacin de los clices, de la pelvis renal y del urter por encima de la obstruccin. Sin embargo, el urter no es tortuoso, como ocurre cuando la obstruccin es crnica.

Las gammagrafas definen menos detalles anatmicos que la pielografa intravenosa y, como la urografa, son de escaso valor cuando la funcin renal es deficiente. Tienen 13

utilidad en los pacientes que estn en riesgo grave de experimentar reaccin al material de contraste intravenoso. Los pacientes en que se sospecha obstruccin ureteroplvica intermitente deben someterse a valoracin radiolgica mientras experimentan dolor, porque con frecuencia se obtiene una urografa normal durante los perodos asintomticos, la hidratacin a menudo ayuda a provocar un ataque sintomtico, para facilitar la visualizacin de una posible lesin en el urter o en la pelvis renal, se puede efectuar una pielografa retrgrada o antergrada, estos estudios diagnsticos son preferibles a la pielografa intravenosa en el enfermo con hiperazoemia. La va retrgrada consiste en cateterizar el urter afectado bajo control cistoscpico, y la va antergrada exige la colocacin de un catter en la pelvis renal a travs de una aguja introducida por va percutnea bajo control ecogrfico. La cistouretrografa miccional es til para diagnosticar el reflujo vesicoureteral y las obstrucciones en el cuello vesical y uretral. Las imgenes posmiccionales muestran la orina residual. Si el estudio radiolgico no aporta informacin adecuada para establecer el diagnstico, a menudo la visualizacin endoscpica revela claramente las lesiones que afectan uretra, prstata, vejiga y orificios ureterales. La tomografa computadorizada es til para establecer el diagnstico de causas especficas intraabdominales y retroperitoneales de obstruccin, pero resulta menos prctica como prueba inicial para establecer la presencia de obstruccin.

La resonancia magntica tambin puede ser til para identificar causas obstructivas especficas.

14

15

Tratamiento La obstruccin urinaria complicada por infeccin se requiere aliviar cuanto antes para prevenir el desarrollo de sepsis generalizada y lesin renal progresiva. Desde un punto de vista temporal, suele lograrse un drenaje satisfactorio mediante nefrostomao ureterostoma. La nefrostoma es un procedimiento en el que se coloca un catter (tubo) en el rin. El catter se gua hasta el rin con ayuda de una tomografa computarizada o ecografa. Es utilizada para drenar la orina que no puede transcurrir normalmente por obstruccin y se va acumulando. En general, la nefrostoma se realiza con una modalidad de paciente ambulatorio, por lo que no tendr que pasar la noche en el hospital. El procedimiento lo realiza un mdico denominado radilogo o urlogo intervencionista. Primero, le pedir que se recueste sobre una camilla especial para radiografas. Se le colocar una va intravenosa para administrarle medicamentos que lo ayudarn a relajarse. Se le lavar la zona lumbar con un antisptico. Luego, se inyectar la anestesia en la misma zona. Las imgenes de la ecografa o la radiografa permiten ubicar el rin y orientar al mdico. Se insertar una aguja a travs de la piel, que llega hasta el rin. El mdico inyectar un medio de contraste a travs de la aguja para ver mejor el rin en la radiografa. Luego se colocar el catter en el rin. El catter saldr de la piel y se fijar a una bolsa de drenaje. Se colocar una venda en el lugar de la insercin. La orina se drena del rin hasta la bolsa de drenaje. Al paciente con infeccin y obstruccin aguda de las vas urinarias hay que darle los antibiticos adecuados segn la sensibilidad bacteriana in vitro y la capacidad del frmaco de concentrarse en el rin y en la orina. El tratamiento puede ser necesario durante tres o cuatro semanas. Las infecciones crnicas o recurrentes en un rin obstruido con funcionamiento intrnseco deficiente pueden obligar a realizar nefrectoma. Se hace una incisin en el abdomen o a un lado del mismo (flanco), mientras el paciente se encuentra profundamente dormido y sin sentir dolor (bajo anestesia general). Los vasos sanguneos circundantes y el tubo que transporta la orina desde el rin hasta la vejiga (urter) son seccionados lejos del rin. Se extirpa el rin y se cierra la incisin. A este tipo de ciruga se la denomina nefrectoma. Cuando no hay infeccin no suele ser necesario operar de inmediato, ni siquiera en presencia de obstruccin completa y anuria (debido a la disponibilidad de la dilisis), al menos hasta que se normalicen el equilibrio acidobsico, los lquidos, los electrlitos y la situacin cardiovascular. Sin embargo, se debe confirmar el sitio de la obstruccin tan pronto como sea posible, en parte debido al riego de sepsis que obligue a una intervencin urolgica inmediata. A los pacientes con retencin urinaria, infecciones recurrentes de las vas urinarias, dolor persistente o prdida progresiva de la funcin renal se les recomienda un alivio programado de la obstruccin. Igualmente, se puede disminuir la obstruccin funcional con la combinacin de micciones frecuentes y frmacos colinrgicos.

16

Pronstico Liberada la obstruccin, el pronstico del funcionamiento renal depende fundamentalmente de si se ha producido una lesin renal irreversible. Cuando no se alivia la obstruccin, la evolucin depender fundamentalmente de si aqulla es completa o incompleta, bilateral o unilateral, y de si hay tambin infeccin de la va urinaria. La obstruccin completa acompaada de un proceso infeccioso puede provocar la destruccin total del rin en das. Es posible el retorno parcial de la filtracin glomerular despus del alivio de la obstruccin completa de una a dos semanas de duracin, pero cuando han transcurrido ocho semanas con este problema es poco probable la recuperacin. En ausencia de pruebas definitivas de irreversibilidad, es preciso esforzarse al mximo para lograr la descompresin con la esperanza de restablecer el funcionamiento renal al menos parcialmente. La gammagrafa renal practicada despus de un largo perodo de descompresin ayuda a predecir la reversibilidad de la disfuncin renal. Los pacientes con obstruccin bilateral crnica presentan ms riesgo de complicaciones despus de la colocacin inicial de los catteres. Durante los primeros das despus de la correccin de la obstruccin, es posible que los riones sean incapaces de concentrar la orina y, como resultado, el cuerpo elimina grandes cantidades de sta sin haber sido procesada apropiadamente. La obstruccin completa acompaada de un proceso infeccioso puede provocar la destruccin total del rin en das. Es posible el retorno parcial de la filtracin glomerular despus del alivio de la obstruccin completa de una a dos semanas de duracin, pero cuando han transcurrido ocho semanas con este problema es poco probable la recuperacin. En ausencia de pruebas definitivas de irreversibilidad, es preciso esforzarse al mximo para lograr la descompresin con la esperanza de restablecer el funcionamiento renal al menos parcialmente. Complicaciones La uropata obstructiva puede causar dao permanente y severo a los riones, ocasionando insuficiencia renal. La uropata obstructiva causada por la obstruccin de la salida de la vejiga puede llevar a que se presente dao permanente y severo en este rgano, ocasionando problemas como incontinencia y retencin urinaria e hipertensin arterial. Infeccin urinaria crnica o recurrente. Hipertensin. Insuficiencia permanente del rin afectado. Insuficiencia renal aguda. Nefropata por reflujo. Formacin de clculos en el rin o en la uretra.

17

Prevencin La uropata obstructiva se puede prevenir abordando cualquiera de los trastornos subyacentes que la puedan causar. Si usted es propenso a los clculos renales, tome abundante agua (6 a 8 vasos al da) para reducir la probabilidad de que se formen. Una dieta baja en sodio y oxalato, y alta en citrato puede reducir el riesgo de desarrollo de clculos renales a base de calcio. Consulte con un nutricionista para obtener mayor informacin acerca de estas dietas. Las infecciones urinarias se deben tratar pronta y exhaustivamente. El tratamiento y evaluacin rutinaria de los trastornos de las vas urinarias inferiores pueden ayudar a prevenir esta afeccin. Para examinar los problemas de prstata en los hombres se utiliza un tacto rectal.

18

Conclusiones

La importancia de detectar los signos y sntomas para un correcto diagnostico de la enfermedad hace posible tratar a tipo la obstruccin y evitar futuras complicaciones que pueden ser crnicas como la insuficiencia renal, incontinencia urinaria o clculos renales o ureterales. La obstruccin urinaria se puede clasificar segn la prolongacin de su evolucin o tambin por su grado de afectacin en el rin y otras estructuras urinarias, es importante diferencial a qu nivel esta la obstruccin para su correcto tratamiento. Las causas de obstruccin en las vas urinarias pueden ser algunas prevenidas con un chequeo mdico regular como en caso de los hombres que padecen de la prstata o vejiga, mujeres embarazadas o cuando aparece un sntoma o signo como los mencionados anteriormente. Aunque a veces se trata de problemas congnitos que al crecer desaparecen por si solos.

19

Glosario

Anuria: ausencia total de orina o en cuanta inferior a 50 ml en 24 horas. Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina. Concomitante: simultneo, que acompaa. Estasis: estancamiento o aglomeracin de sangre u otro liquido en alguna parte del cuerpo. Estruvita: la litiasis de estruvita es de etiologa infecciosa compuesta de fosfato amnico, magnsico, producida por grmenes productores de ureasa (proteus 90%). Fimosis: es un trastorno del pene debido a la estenosis del orificio prepucial que impide la salida del glande, activamente durante la flacidez, del pene, o pasivamente durante la ereccin. Hematuria: presencia de sangre en la orina. Hidronefrosis: se define como la dilatacin de la pelvis y clices renales. Hiperazoemia: la azoemia es la presencia de urea y de otras sustancias nitrogenadas (sustancias de desecho) en sangre, estos se detectan normalmente en un examen de orina y si estn elevados pueden estar relacionados a enfermedades del rin Hipernatriemia: se define como la concentracin de Na+ en plasma mayor de 145 mmol/L. El Na+ y los aniones concurrentes son los principales osmoles eficaces del ECF, y por ello la hipernatriemia constituye un estado de hiperosmolalidad. Debido a que el nmero de partculas en el ICF es una cantidad fija, para que se mantenga el equilibrio osmtico en la hipernatriemia es necesario que se produzca retraccin de volumen de dicho lquido. Hiperpotasiemia: niveles de potasio en sangre superior a lo normal que se define como una concentracin >5.0 mmol/L, aparece cuando el K+ es liberado por las clulas, o disminuyen sus prdidas renales. Su ingestin rara vez es la nica causa de hiperpotasiemia, ya que el fenmeno de adaptacin al potasio provoca una eliminacin rpida del mismo cuando aumenta su ingestin. Se observa hiperpotasiemia yatrgena cuando se repone K+ con demasiado entusiasmo por va parenteral, o en los pacientes con insuficiencia renal. Nefrocalcinosis: precipitacin de cristales de calcio dentro del parnquima renal. Nocturia: recurrente necesidad de levantarse a orinar por la noche.

20

Patognomnico: se utiliza para denominar aquellos sntomas o signos, que si estn presentes aseguran que el sujeto padece determinado trastorno. Pielografa o Urografa: es una exploracin radiolgica que tiene como finalidad el estudio del aparato urinario, no visible en condiciones normales a los rayos X. Para ello introducimos por va endovenosa un medio de contraste yodado, el cual tras distribuirse por todo el organismo, se elimina selectivamente por el rin como si fuera orina. Esta orina contrastada, opaca a los rayos X, es la que nos va a permitir el estudio del aparato urinario. Tras la inyeccin del medio de contraste ste es captado por los riones produciendo un aumento global de su densidad. Ello nos permite ver su tamao, forma y situacin y, a la vez, determinar si la opacificacin es global, uniforme o asimtrica. En pocos minutos se inicia el paso del contraste a los clices, infundbulos, pelvis renal y urteres. La orina contrastada se va acumulando en vejiga urinaria. Piuria: Presencia de glbulos de pus en la orina, procedentes de la transformacin de los leucocitos; se suele asociar a una infeccin urinaria. Poliuria: gasto urinario excesivo que consiste en una emisin de orina superior a 2.5 litros al da. Polaquiuria: sntoma urinario caracterizado por el aumento del nmero de micciones (frecuencia miccional) durante el da que suelen ser de escasa cantidad y que refleja una irritacin o inflamacin del tracto urinario. Schistosoma haematobium: parasito que causa esquistosomiasis urinaria, afectan la vejiga por va sangunea sistmica ,causando cistitis, uretritis, hematuria y cncer de vejiga.

21

Bibliografa:
Borrero R. Jaime, Restrepo M. Jorge, Rojas M. William, Vlez A. Hernn (2003). Fundamentos de medicina: Nefrologa. (Ed. 4) Medelln, Colombia: corporacin para investigaciones Biolgicas. Pg. 535-536 Braunwald Eugene, Fauci Anthony, Hauser Sthepen, Jamenson J. Larry, Kasper, Longo Dan L., Loscalzo Joseph. (2009). Harrison principios de medicina interna (Ed. 17) Mxico, Bogot, Buenos Aires, Caracas: Mc Graw Hill. Gulmi FA et al: Pathophysiology of urinary tract obstruction, in PC Walsh et al (Eds): Campbell's Urology, 8th ed. Philadelphia, Saunders, 2002, pp 411463 Klahr S: Urinary tract obstruction, in RW Schrier, CW Gottschalk: Diseases of the Kidney, 7th ed. Boston, Little, Brown, 2001, pp. 751787 Moya Mir. (2009) Normas de actuacin de urgencias. (Ed.4). Buenos Aires, Madrid: Medica Panamericana. Pg. 318-321 Wilson DR: Renal function during and following obstruction. Ann Rev Med 28:329, 1977 [PMID: 16559] Zeidel ML, Pirtskhalaishvili G: Urinary tract obstruction, in BM Brenner (ed): Brenner and Rector's The Kidney, 7th ed. Philadelphia, Saunders, 2004, Borrero R. Jaime, Restrepo M. Jorge, Rojas M. William, Vlez A. Hernn (2003). Fundamentos de medicina: Nefrologa. Medelln, Colombia: corporacin para investigaciones Biolgicas.

Medicoscubanos.com Medline plus: nlm.nih.gov Revista Cubana de Ciruga, versin impresa ISSN 0034-7493, Rev Cubana Cir v.36 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 1997 http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74931997000100001&script=sci_arttext Mednet.com

22