PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Kesehatan Reproduksi

Disusun oleh : Zahra Mardiyah Melinda Astris (130103090003) (130103090040)

PROGRAM STUDI D4 KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2012

A. Definisi Perdarahan uterus abnormal termasuk didalamnya adalah perdarahan menstruasi abnormal, dan perdarahan akibat penyebab lain seperti kehamilan, penyakit sistemik, atau kanker.1 Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa kelainan pada saluran reproduksi, penyakit medis tertentu atau kehamilan.2 Perdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan uterus tanpa bukti atau penyebab organis. Perdarahan ini bukan merupakan diagnosis.3 Diagnosis dan manajemen dari perdarahan uterus abnormal saatini menjadi sesuatu yang sulit dalam bidang ginekologi. Pasien mungkin tidak bisamelokalisir sumber perdarahan berasal dari vagina, uretra, atau rektum. Pada wanitamenyusui, komplikasi kehamilan harus selalu dipikirkan, dan perlu diingat adanya duakeadaan sangat mungkin terjadi secara bersamaan (misal mioma uteri dan kanker leher rahim). Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan akut dan banyak, perdarahan ireguler, menoragia dan perdarahan akibat penggunaan kontrasepsi.1,2 B. Etiologi 1. Anovulasi merupakan penyebab paling sering 2. Defek koagulasi 3. Perimenopause (pemendekan fase proliferasi dan disfungsi korpus luteum)3 C. Patofisiologi Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus berovulasi maupun pada siklus tidak berovulasi.2 1. Siklus berovulasi Perdarahan teratur dan banyak terutama pada tiga hari pertama siklus haid. Penyebab perdarahan adalah terganggunya mekanisme hemostasis lokal di endometrium. 2. Siklus tidak berovulasi

Perdarahan tidak teratur dan siklus haid memanjang disebabkan oleh gangguan pada poros hipothalamus-hipofisis-ovarium. Adanya siklus tidak berovulasi menyebabkan efek estrogen tidak terlawan (unopposed estrogen) terhadap endometrium. Proliferasi endometrium terjadi secara berlebihan hingga tidak mendapat aliran darah yang cukup kemudian mengalami iskemia dan dilepaskan dari stratum basal. 3. Efek samping penggunaan kontrasepsi Dosis estrogen yang rendah dalam kandungan pil kontrasepsi kombinasi (PKK) menyebabkan integritas endometrium tidak mampu dipertahankan. Progestin menyebabkan endometrium mengalami atrofi. Kedua kondisi ini dapat menyebabkan perdarahan bercak. Sedangkan pada pengguna alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) kebanyakan perdarahan terjadi karena endometritis D. Pola perdarahan uterus disfungsional 1. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa kelainan pada saluran reproduksi, penyakit medis tertentu atau kehamilan. Diagnosis PUD ditegakkan per ekslusionam. 2. Perdarahan akut dan banyak merupakan perdarahan menstruasi dengan jumlah darah haid > 1 tampon per jam dan atau disertai dengan gangguan hipovolemik. 3. Perdarahan ireguler meliputi metroragia, menometroragia, oligomenore, perdarahan haid yang lama (> 12 hari), perdarahan antara 2 siklus haid dan pola perdarahan lain yang ireguler. Pasien usia perimenars yang mengalami gangguan haid tidak dimasukkan dalam kelompok ini karena kelainan ini terjadi akibat belum matangnya poros hipothalamus hipofisis ovarium. 4. Menoragia merupakan perdarahan menstruasi dengan jumlah darah haid > 80 cc atau lamanya > 7 hari pada siklus yang teratur. Bila perdarahannya terjadi > 12 hari harus dipertimbangkan termasuk dalam perdarahan ireguler.

5. Perdarahan karena efek samping kontrasepsi dapat terjadi pada pengguna PKK, suntikan depo medroksi progesteron asetat (DMPA) atau AKDR. Perdarahan pada pengguna PKK dan suntikan DMPA kebanyakan terjadi karena proses perdarahan sela. Infeksi Chlamydia atau Neisseria juga dapat menyebabkan perdarahan pada pengguna PKK. Sedangkan pada pengguna AKDR kebanyakan perdarahan terjadi karena endometritis.2

E. Klasifikasi4

F. Anamnesis Pada pasien yang mengalami PUD, anamnesis perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding.2 Keluhan dan gejala Masalah

Nyeri pelvik Abortus, kehamilan ektopik Mual, peningkatan frekuensi berkemih Hamil Peningkatan berat badan, fatigue, Hipotiroid gangguan toleransi Hipotiroid terhadap dingin

Penurunan berat badan, banyak keringat, palpitasi Riwayat konsumsi obat antikoagulan Gangguan pembekuan darah Riwayat hepatitis, ikterik Hirsutisme, akne, akantosis nigricans, obesitas Perdarahan pasca koitus Galaktorea, sakit lapang pandang kepala,

Hipertiroid Koagulopati

Penyakit Hati Sindrom ovarium polikistik (SOPK) Displasia serviks, polip endoserviks gangguan Tumor Hipofisis

Penapisan Klinis Pasien Dengan Perdarahan Haid Banyak Karena Kelainan Hemostasis4 1 Perdarahan haid banyak sejak menarche 2 Terdapat minimal satu keadaan dibawah ini: Perdarahan pasca persalinan Perdarahan yang berhubungan dengan operasi 3 Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi Terdapat minimal dua keadaan dibawah ini: Memar 1-2 x / bulan Epistaksis 1-2 x / bulan Perdarahan gusi yang sering Riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan G. Pemeriksaan Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik, selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk2: Menilai: 1. Indeks massa tubuh (IMT > 27 termasuk obesitas) 2. Tanda-tanda hiperandrogen 3. Pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipo / hipertiroid 4. Galaktorea (kelainan hiperprolaktinemia)

5. Gangguan lapang pandang (karena adenoma hipofisis) 6. Faktor risiko keganasan endometrium (obesitas, nulligravida, hipertensi, diabetes mellitus, riwayat keluarga, SOPK) Menyingkirkan: 1. Kehamilan, kehamilan ektopik, abortus, penyakit trofoblas 2. Servisitis, endometritis 3. Polip dan mioma uteri 4. Keganasan serviks dan uterus 5. Hiperplasia endometrium 6. Gangguan pembekuan darah H. Pemeriksaan ginekologi Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan Pap smear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau keganasan.2 I. Pemeriksaan Penunjang

J. Langkah diagnostik perdarahan uterus disfungsional 1. Perdarahan uterus abnormal didefinisikan sebagai setiap perubahan yang terjadi dalam frekuensi, jumlah dan lama perdarahan menstruasi. Perdarahan uterus abnormal meliputi PUD dan perdarahan lain yang disebabkan oleh kelainan organik. 2. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menyingkirkan diagnosis diferensial perdarahan uterus abnormal. 3. Pada wanita usia reproduksi, kehamilan merupakan kelainan pertama yang harus disingkirkan. Perdarahan yang terjadi dalam kehamilan dapat disebabkan oleh abortus, kehamilan ektopik atau penyakit trofoblas gestasional. 4. Penyebab iatrogenik yang dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal antara lain penggunaan obat-obatan golongan antikoagulan, sitostatika, hormonal, anti psikotik, dan suplemen. 5. Setelah kehamilan dan penyebab iatrogenik disingkirkan langkah selanjutnya adalah melakukan evaluasi terhadap kelainan sistemik meliputi fungsi tiroid, fungsi hemostasis, dan fungsi hepar. Pemeriksaan hormon tiroid dan fungsi hemostasis perlu dilakukan bila pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala dan tanda yang mendukung (rekomendasi C). Bila terdapat galaktorea maka perlu dilakukan pemeriksaan terhadap hormon prolaktin untuk menyingkirkan kejadian hiperprolaktinemia. 6. Bila tidak terdapat kelainan sistemik, maka langkah selanjutnya adalah melakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kelainan pada saluran reproduksi. Perlu ditanyakan adanya riwayat hasil pemeriksaan pap smear yang abnormal atau riwayat operasi ginekologi sebelumnya. Kelainan pada saluran reproduksi yang harus dipikirkan adalah servisitis, endometritis, polip, mioma uteri, adenomiosis, keganasan serviks dan uterus serta hiperplasia endometrium.

7. Bila tidak terdapat kelainan sistemik dan saluran reproduksi maka gangguan haid yang terjadi digolongkan dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD). 8. Bila terdapat kelainan pada saluran reproduksi dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut sesuai dengan fasilitas. 9. Pada kelainan displasia serviks perlu dilakukan pemeriksaan kolposkopi untuk menentukan tata laksana lebih lanjut. 10. Bila dijumpai polip endoserviks dapat dilakukan polipektomi. 11. Bila dijumpai massa di uterus dan adneksa perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan USG transvaginal atau saline infusion sonography (SIS). Ultrasonografi transvaginal merupakan lini pertama untuk mendeteksi kelainan pada kavum uteri (rekomendasi A). Sedangkan tindakan SIS diperlukan bila (rekomendasi A). 12. Bila dijumpai massa disaluran reproduksi maka dilanjutkan dengan tata laksana operatif. 13. Diagnosis infeksi ditegakkan bila pada pemeriksaan bimanual uterus teraba kaku dan nyeri. Pada kondisi ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria. Pengobatan yang direkomendasikan adalah doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari.2 penilaian dengan USG transvaginal belum jelas

Referensi 1. Silberstein Taaly. Complications of Menstruation; Abnormal Uterine Bleeding . Buku: De Cherney Alan H; Nathan Lauren, Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th Edition, Los Angeles:Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2003 : pp 623-630 2. Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas Indonesia Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional. Bandung. 2007. 3. Morgan, Geri. Obstetri dan Ginekologi Panduan Praktik Edisi 2. Jakarta: EGC. 2009 4. Baziad, Ali, dkk. Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Abnormal. Hasil Lokakarya Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Aceh. 2011.