Laporan Keuangan

Formulir: 1

Nama Organisasi: Periode A. LAPORAN BIAYA

No. Kegiatan Kode Rekening Kategori Biaya Anggaran Pengeluaran periode ini Pengeluaran periode sebelumnya

No. : SPK
(Tanggal/Bulan/Tahun)

Total pengeluaran pada sampai periode ini

Sisa anggaran

(a)

(b)

(c)

(d=b+c)

(e=a-d)

Dukungan teknis pelatihan kapasitas untuk penjangkauan komunitas dan HR 71620 72145 Biaya Uang Saku Lokal Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya

Penjangkauan untuk penasun 72130 Biaya transport lokal 72145 Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya Program Jarum dan Alat suntik steril 72335 74525 Biaya pembelian obat Biaya lain-lain

Pelatihan untuk kegiatan advokasi,pendidikan sebaya, dan penjangkauan 72145 Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya

TOT untuk pelibatan waria dan LSL dalam penggunaan, distribusi, dan manajemen kondom 72145 Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya

Intervensi struktural di lokasi seks komersial 74210 72130 72145 Biaya percetakan dan publikasi Biaya transport lokal Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya Biaya transport lokal Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya

Penguatan sistem manajemen data 72130 72145

8 9

Dukungan bimbingan teknis dan mentoring 71620 Biaya Uang Saku Lokal Operasional Kantor (Forum kemitraan, TA, M&E) 71405 72135 72130 71620 72145 72415 72505 74510 74525 Biaya Gaji Biaya Kontrak Jasa Telekomunikasi Biaya Kontrak Jasa Transportasi Biaya Uang Saku Lokal Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya Biaya kirim dokumen Alat Tulis dan Fotocopi Biaya bank Biaya lain2 TOTAL -

B. STATUS DANA
1 Saldo Sebelumnya Dana diterima dari KPA Nasional pada periode ini Penghasilan Bunga
Total Dana Tersedia:

(1)

Total dana dikeluarkan dalam periode ini Biaya Operasional Sub total dana yang dikeluarkan
Sisa Dana:

(2) (1) - (2)

#REF! #REF!

Status Dana: Dana di bank ( sesuai dengan Formulir Rekening Bank / Rekonsiliasi) Dana Kas Kecil ( sesuai dengan Formulir Status Kas Kecil) Uang Muka ( sesuai dengan Formulir Daftar Status Uang Muka) Pengembalian ke KPA Nasional
Saldo Dana:

#REF! #REF!

Selisih:

PERNYATAAN Dengan memberikan tanda-tangan di bawah ini, kami menyatakan bahwa semua pengeluaran tersebut di atas telah dilaporkan dengan sebenar-benarnya dalam kaitannya dengan kegiatan Program

Ketua/Sekretaris

(Nama & Tandatangan penanggung jawab)

(Tanggal/Bulan/Tahun)

Nama Organisasi:

KPA Kota Bandung

No. SPK :

Tanggal

No. Voucher

Kegiatan

Keterangan

Jumlah

1. Dukungan teknis pelatihan kapasitas dan penjangkauan komunitas dan HR

4. Pelatihan kegiatan 2. Penjangkauan untuk 3. Program jarum dan advokasi pendidikan penasun alat suntik steril sebaya dan penjangkauan

5. TOT untuk pelibatan waria dan LSL dalam penggunaan, distribusi, dan manajemen kondom

6. Intervensi struktural di lokasi seks komersial

Uang Muka

Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Per temuan/Loka karya

Biaya Uang Saku Lokal

Biaya Kontrak Biaya Jasa Biaya Biaya Kontrak Jasa Biaya Kontrak Jasa Biya Biaya transport Pelatihan/Pert pembelian Biaya lain2 Pelatihan/Pertemuan/Lokak Pelatihan/Pertemuan/Lokak transport percetakan lokal emuan/Lokaka obat arya arya lokal rya

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

74605

72145

71620

72130

72145

72335

74525

72145

72145

74210

72130

TOTAL Dibuat Oleh:

(Nama & Tandatangan)

(Tgl/Bln/Thn)

Disetujui Oleh:

(Nama & Tandatangan)

(Tgl/Bln/Thn)

ensi struktural di lokasi seks komersial

7. Penguatan sistem manajemen data

8. Dukungan bimbingan teknis dan mentoring

Operasional Kantor (Forum kemitraan, TA, M&E)

Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/P ertemuan/L okakarya

Biaya Kontrak Biya Jasa transport Pelatihan/Pe lokal rtemuan/Lo kakarya

Biaya Uang Saku Lokal

Biaya Gaji

Biaya Kontrak Biaya Jasa Biaya lainBiaya ATK Biaya bank telekomunikasi Pelatihan/P lain ertemuan/L okakarya

72145

72130

72145

71620

71405

72135

72145

72505

74510

74525

Formulir 3 A

Slip Pengeluaran Uang (Voucher)

No. SPU: Dibayarkan Kepada: Jumlah: Dibebankan ke : Jenis Pengeluaran: Rp.

Tanggal:

r r r

KPAN Uang Muka

r r

GF

r LAIN-LAIN (Harap disebutkan)

r
Kode Proyek Kode Akun Total

Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa

Pertanggungjawaban uang muka

No.

Uraian/Keterangan

TOTAL
Disiapkan Oleh: Disetujui Oleh: Ketua Administration Officer Diperiksa Oleh: PO / PIM

Formulir 3 A

Slip Pengeluaran Uang (Voucher)

No. SPU: Dibayarkan Kepada: Jumlah: Dibebankan ke : Jenis Pengeluaran: Rp.

Tanggal:

r r r

KPAN Uang Muka

r r

GF

r LAIN-LAIN (Harap disebutkan)

r
Kode Proyek Kode Akun Total

Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa

Pertanggungjawaban uang muka

No.

Uraian/Keterangan

TOTAL

Disiapkan Oleh: Disetujui Oleh: Ketua

Administration Officer Diperiksa Oleh: PO / PIM

Formulir 3 A

Slip Pengeluaran Uang (Voucher)

No. SPU: Dibayarkan Kepada: Jumlah: Dibebankan ke : Jenis Pengeluaran: Rp.

Tanggal:

r r r

KPAN Uang Muka

r r

GF

r LAIN-LAIN (Harap disebutkan)

r
Kode Proyek Kode Akun Total

Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa

Pertanggungjawaban uang muka

No.

Uraian/Keterangan

TOTAL
Disiapkan Oleh: Disetujui Oleh: Ketua Administration Officer Diperiksa Oleh: PO / PIM

Formulir 3 B

Slip Penerimaan Uang (Voucher)

No. SPU: Dibayarkan ke : Jumlah Dibebankan kepada: Jenis Pengeluaran: Rp.

Tanggal:

r r r

KPAN Uang Muka Pertanggungjawaban uang muka

r r
r

GF

r LAIN-LAIN (Harap disebutkan)

Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa

No.

Uraian/Keterangan

Kode Proyek

Kode Akun

Total

TOTAL
Disiapkan Oleh: Disetujui Oleh:

Admin Officer
Diperiksa Oleh: PO

Ketua

Formulir 3 B

Slip Penerimaan Uang (Voucher)

No. SPU: Dibayarkan ke : Jumlah Dibebankan kepada: Jenis Pengeluaran: Rp.

Tanggal:

r r r

KPAN Uang Muka Pertanggungjawaban uang muka

r r
r

GF

r LAIN-LAIN (Harap disebutkan)

Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa

No.

Uraian/Keterangan

Kode Proyek

Kode Akun

Total

TOTAL
Disiapkan Oleh: Disetujui Oleh:

Admin Officer
Diperiksa Oleh: PO

Ketua

Formulir 3 B

Slip Penerimaan Uang (Voucher)

No. SPU: Dibayarkan ke : Jumlah Dibebankan kepada: Jenis Pengeluaran: Rp.

Tanggal:

r r r

KPAN Uang Muka Pertanggungjawaban uang muka

r r
r

GF

r LAIN-LAIN (Harap disebutkan)

Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa

No.

Uraian/Keterangan

Kode Proyek

Kode Akun

Total

TOTAL
Disiapkan Oleh: Disetujui Oleh:

Admin Officer
Diperiksa Oleh: PO

Ketua

Formulir Perhitungan Fisik Kas Kecil

Formulir: 3

Perhitungan Fisik Kas Kecil Periode :

Saldo Awal periode Uang yang dipegang oleh petugas Kas Kecil per tanggal Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 100,000 50,000 20,000 10,000 5,000 1,000 500 100 lembar / buah lembar / buah lembar / buah lembar / buah lembar / buah lembar / buah lembar / buah lembar / buah lembar / buah = = = = = = = = = Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp - + -

Rp. 50 Total uang kas kecil per tanggal

Tanggal

Dibuat oleh :

Disetujui/diperiksa Oleh :

AO/FO KPAK

Ketua/Sekr. KPAK

Formulir: 4

Formulir Buku Kas Kecil

KPA Kota : Periode : No Tanggal Keterangan Kode Akun Debet Kredit

TOTAL

Formulir: 4

mulir Buku Kas Kecil

Saldo

Formulir: 5

Formulir Buku Bantu Bank

KPA Kota/Kab. : Buku Bank: Periode : No Tanggal Keterangan Debet Kredit Saldo
-

Formulir 6

Formulir Bank Rekonsiliasi

KPA Kota/Kab. Bank : Organisasi: Saldo berdasarkan buku bantu bank (di KPA) Ditambah: 1. Setoran dalam perjalanan: 2. Pendapatan bunga

Bulan: No. R/K:

Rp Rp Rp Sub Total

Rp Rp

Total saldo seharusnya menurut catatan organisasi Bank: Saldo berdasarkan rekening koran Dikurangi: 1. Outstanding Check ( Check Belum dicairkan) No. Cek No. Cek No. Cek No. Cek 2. Pajak atas bunga / biaya bank lain

Rp

Rp Rp Rp Rp Rp

Sub Total Rp Rp -

Saldo seharusnya menurut catatan bank (RK)

Dibuat Oleh

Disahkan Oleh

Disetujui Oleh

AO/FO KPAK Tanggal:

PO/PIM KPAK Tanggal:

Ketua/Sekr. KPAK Tanggal:

STATUS UANG MUKA KPAP, KP

No 1

Tanggal 2

Nama Pengambil uang muka 3

Keterangan 4

Jumlah 5 -

TOTAL

S UANG MUKA KPAP, KPA KABUPATEN/KOTA DAN UNIT PELAKSANA BULAN:

Tambahan Uang Muka Bulan Sebelumnya Bulan ini Total 6 7 8 = (6+7) -

Pertanggungjawaban Uang Muka Bulan Sebelumnya Bulan ini Total 9 10 11 = (9+10) -

Formulir: 7

NA

Saldo Uang Muka 12 = (8-11) -

Status Saldo Kabupaten/Kota Kas Kecil 13 Bank 14 Uang Muka 15 -

Total kolom 13,14,15 harus sama dengan status dana masing-masing Kabupaten/Kota & Propinsi

Formulir: 8 KPA PROPINSI/KABUPATEN/KOTA _____________ PERMINTAAN DANA PERIODE --------------------- S/D -----------------------

No

Nama Kegiatan

Kode Total Anggaran Anggaran -

Pengeluaran Sebelumnya -

Saldo -

Juli -

Permintaan Kuartal Ini Agustus September -

Total -

TOTAL

Saldo dana (Sama dengan status dana dalam laporan keuangan) Total Permintaan dana

Disiapkan Oleh,

Disetujui Oleh,

(Pengelola Keuangan)

(Sekretaris)

(a) (b) (a-b)

Formulir Permohonan Uang Muka

(Estimasi)

Nama Kegiatan Tempat/Tgl Pelaksanaan Jumlah Peserta Nama Penanggungjawab

: : : :

No.

Keterangan

Unit (Orang)

Unit (Hari)

Unit (Biaya)

Total -

Mekanisme Pembayaran Tunai Transfer

TOTAL ANGGARAN
Catatan:

Diajukan oleh:

Diperiksa oleh:

Disetujui oleh:

Tanggal :

Tanggal :

Tanggal :

Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan

Tanggal : Nama: Keterangan:

(Kegiatan)

No.: Posisi:

Uraian Uang Muka/Kas Bon: Jumlah uang muka yang diambil Uraian pengeluaran biaya: No. Uraian Kode Akun Jumlah (ref: SPU#..............)

Jumlah

Total Pengeluaran Sisa/Kurang

Dibuat Oleh:

Diperiksa Oleh:

Disetujui Oleh:

Tgl:

Formulir Persetujuan Perjalanan Dinas

Nama: Posisi: Tujuan Perjalanan :

Tanggal Kegiatan: Tgl. Keberangkatan:

Sumber Dana:

Tgl. Kedatangan:

KPAN

APBD

Lain-lain

RINCIAN PERKIRAAN BIAYA PERJALANAN

Kota Tujuan Jumlah Hari
(a)

Transport
(b)

Hotel
(c)

Lumpsum
(d)

Lain-lain
(e)

Total/hari
(f) = (b+c+d+e)

Total
(g) = (a) x (f)

TOTAL ESTIMASI BIAYA YANG DIBUTUHKAN JUMLAH UANG MUKA YANG DAPAT DIBERIKAN (80%)

Saya setuju untuk melaporkan biaya perjalanan ini paling lambat _________ hari setelah pengambilan uang muka atau pada tanggal__________

Diajukan Oleh:
Tanggal :

Disetujui Oleh:
Tanggal :

Laporan Biaya Perjalanan

Nama: Tgl. Keberangkatan: Tgl. Kedatangan: Pesawat/ KA/Bus

Posisi: Tujuan Perjalanan:

Tanggal

Keterangan Biaya Perjalanan: 1. hari ke : 2. hari ke : TOTAL BIAYA PERJALANAN Uang muka yang sudah diberikan: TOTAL Surplus/Defisit :

Hotel

Lumpsum

Lokal Transport

Airport Tax

Lain-Lain

SISA yang harus dikembalikan ke r KPA SISA yang harus dibayarkan ke r Yg melakukan Perjalanan
Dibebankan ke:

KPAN

APBD

r
Diperiksa oleh:

LAIN-LAIN

Dibuat Oleh

Disetujui Oleh:

Tanggal:

Tanggal:

Tanggal:

* Apabila terdapat biaya-biaya yang telah ditanggung oleh panitia maka KPAN akan membayar sisanya

Biaya Perjalanan

Total -

Disetujui Oleh:

Formulir Pemesanan Barang

Supplier : Alamat :

Nomor :

Tanggal: Syarat

Dipesan Oleh: No. Uraian

Pembayaran :

Unit

Harga

TOTAL

TOTAL
Dibebankan ke:

KPAN

APBD

LAIN-LAIN (harus disebutkan)

Dibuat Oleh:

Nama
Diperiksa Oleh:

Tandatangan

Tanggal

Nama
Disetujui Oleh:

Tandatangan

Tanggal

Nama
Dterima Oleh (Supplier/Vendor):

Tandatangan

Tanggal

Nama

Tandatangan

Tanggal

Formulir Persetujuan Pembelian Barang & Jasa

Diminta Oleh:

Tanggal: Estimasi Harga/Unit

No.

Uraian

Unit

TOTAL

TOTAL
Dibebankan ke:

KPAN

APBD

LAIN-LAIN

Dibuat Oleh:

Nama
Diperiksa Oleh:

Tandatangan

Tanggal

Nama
Disetujui Oleh:

Tandatangan

Tanggal

Nama

Tandatangan

Tanggal

Tabel Penawaran Harga

No.

Uraian

Jumlah (Unit) A

Harga Supplier B C

TOTAL

Keterangan:

(Berikan alasan-alasan kuat yang mendasari terpilihnya salah satu supplier di atas untuk memasok barang yang dibutuhkan, misalnya: kenapa dipilih supplier A, dan bukannya B atau C dan atau sebaliknya)

Dibuat Oleh:

Diperiksa oleh:

Disetujui Oleh:

Tanggal :

Tanggal :

Tanggal :

Formulir Order Pembelian

Supplier: Alamat: Tanggal Pengiriman:

PO No: Tanggal: Syarat Pembayaran:

No.

Keterangan

Satuan

Harga

JUMLAH

Total

Persetujuan

Disiapkan oleh

Direview oleh

Disahkan Oleh

Disetujui Oleh

Diterima oleh (Supplies/Vendor

Tanda tangan Nama Tanggal

Formulir Absensi (Time Sheet)

NAMA JABATAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8

: :

Kabupaten / Kota : Periode : 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6

Tugas Rutin Meeting Internal Meeting Eksternal Cuti Tahunan Penggatian Hari Kerja Cuti Khusus Libur Nasional Sakit KEGIATAN 8 10 12 14 16 18 20 22 7 9 11 13 15 17 19 21

1 2 3 4 5 6 7 8

Tugas Rutin Meeting Internal Meeting Eksternal Cuti Tahunan Penggatian Hari Kerja Cuti Khusus Libur Nasional Sakit

Tanda tangan staff

Nama : Tanggal :

Tanda tangan pejabat berwenang

Nama : Tanggal :

Penting : 1. Lembar jam kerja digunakan untuk mendata jam kerja karyawan selama bulan berjalan 2. Lembar jam kerja harus diserahkan ke HRD (Personalia) paling lambat setiap tanggal 23 setelah di tanda tangani oleh pejabat yang berwenang

Transportasi Lokal

N a m a: Jabatan: Tanggal Dari Ke Tujuan (Keperluan) Jumlah (Rupiah)

TOTAL
Saya menyatakan bahwa biaya yang saya keluarkan/sampaikan tersebut di atas adalah sebenar-benarnya dan dalam kaitan untuk mendukung kegiatan KPA

Disetujui Oleh,

Yang Melakukan Perjalanan,

Sekretaris KPAK Pekanbaru

Pengelola Keuangan & Administrasi