DONOSTIA UNIBERTSITATE OSPITALEA HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA

Protocolo de diagnstico y tratamiento de la patologa anal y rectal en Urgencias

IT-300_PG07-06 Fecha: 08/12/2011 Revisin: 1 Pgina 1 de 3

Servicio de Urgencias Generales: Dr.P.Busca Dr.E.Ortiz

Servicio de Ciruga General y Digestiva: Dr.JM.Enriquez Navascus Dr.C.Placer Galn

1 NORMATIVA DE FUNCIONAMIENTO 1.1 Pacientes Incluidos: Los pacientes con (o con sospecha de) patologa anal y rectal que acudan por iniciativa propia o sean derivados al servicio de urgencias generales, ya sea desde primaria o desde ciruga de cupo.

1.2 Patologa Incluida: Fisura anal. Hematoma Perianal Agudo o Trombosis Hemorroidal Externa. Hemorroides Internas Estranguladas. Absceso Sacro coxgeo o Sinus Pilonidal. Absceso Perianal. 1.3 Lugar de Atencin: En el rea B de urgencias, quedando a criterio del mdico de triaje el ubicar algunos de estos pacientes en el rea C si la carga asistencial fuera desproporcionada en el rea B, salvo los abscesos susceptibles de ser drenados, procedimiento que habr de realizarse en el box B8.

1.4 Reparto de funciones durante el proceso asistencial Mdico de Urgencias en Triaje: Clasificara al paciente como es habitual. No activara la interconsulta a ciruga general desde el triaje salvo que el paciente este ya diagnosticado y haya sido derivado por el cirujano de cupo. Mdico de Urgencias o Residente en Urgencias: Es responsable de la atencin al paciente. Deber tratar las patologas antes especificadas segn este protocolo, realizando la interconsulta a ciruga (va PCH) si as se contempla en l. Si el paciente viene ya diagnosticado y derivado por el cirujano de cupo se le realizara una breve historia clnica (tto habitual, alergias, etc), ser constanteado por enfermera (T, FC y TA), y se le administrara analgesia, mientras espera la llegada de ciruga. De ser preciso tambin se le realizara el preoperatorio. La realizacin de una Interconsulta, siempre ser supervisada por el Adjunto del Servicio de Urgencias. Ciruga General y Digestiva: Acudir a la interconsulta realizada por urgencias, y en caso de demora, se pondr en contacto telefnico con el Servicio de Urgencias indicando el plazo previsible de acudir a urgencias, en funcin de otras actividades que esten realizando. Una vez valorado el paciente asumirn el tratamiento de este o contestaran la interconsulta de forma escrita.

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2 FISURA ANAL Una fisura anal es un desgarro agudo, superficial, lineal, que se extiende desde el anodermo a la lnea dentada, con mayor frecuencia en la posicin de las 6, pero en las mujeres una ubicacin lnea media anterior (12 horas) no es infrecuente. La hemorroide centinela de la piel y la papila hipertrofiada tipicas de la fisura crnica van a estar ausentes. Los sntomas tpicos de una fisura anal son el dolor intenso durante la defecacin y el sangrado escaso, de sangre roja brillante con las heces. Es frecuente que el dolor dure de media hora a 3-4 horas despus de la defecacin. En ocasiones los pacientes intentan evitar la deposicin para evitar el dolor. En las formas crnicas suele aparecer una hemorroide como un colgajo de piel en el borde anal (sin una buena exploracin puede confundirse el sangrado de hemorroides con una fisura). Tras colocar al paciente en posicin de decbito lateral con flexin de muslos y piernas, separar los glteos y se visualizara la fisura a las 6 o 12 en posicin genupectoral. El esfnter estar hipertnico impidiendo realizar el tacto rectal. El tratamiento consiste en analgsicos, gel tpico de diltiazem 2% 1 aplicacin cada 8 horas o pomada rectal de trinitrato de glicerilo 4 mg/g (Rectogesic Pom. rectal 4%) 1 aplicacin cada 12 horas, baos de asiento con agua caliente 4 veces al da y tras cada deposicin, evitar el estreimiento con dieta rica en fibra y lquidos abundantes, ms de 1 litro de agua al da, valorar recetar un laxante incrementador del bolo intestinal. Se adjuntaran las recomendaciones al alta de la fisura anal y se citara al paciente en consulta externa de ciruga de alta resolucin para seguimiento. Nota: El gel tpico de diltiazem es una frmula magistral no financiada por el sistema nacional de salud pero presenta sobre el trinitrato (si financiado) la ventaja de no producir cefaleas.

3 HEMATOMA PERIANAL AGUDO (TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA) Usted reconocer un hematoma perianal agudo inmediatamente despus separar las nalgas estn separados por una hinchazn del tamao y la forma de una uva, azul, tenso, y situado en el borde anal. Tambin se le conoce errneamente como trombosis hemorroidal externa, aunque se cree que representa una vena coagulada perianal. Si no se trata, el dolor va a disminuir poco a poco en 3 o 4 das, y la inflamacin desaparecer en una semana o as. Por ello si el paciente se presenta antes del 4 dia del inicio de los sintomas se hara interconsulta a cirugia para valorar trombectomia, mientras que si han pasado 4 dias el tratamiento sera con analgesicos y baos de asiento.

4 HEMORROIDES INTERNAS ESTRANGULADAS Es relativamente frecuente en los pacientes con hemorroides grado III o IV. El prolapso de las hemorroides se hace irreductible debido a la inflamacin y la trombosis que se desarrolla con frecuencia. El paciente experimenta un dolor intenso y tiene serias dificultades para sentarse y caminar. A la exploracin se observan las hemorroides de color azul con reas de necrosis de la mucosa. El tratamiento consistira en analgesia y reduccin del prolapso en caso de que no exista trombosis e interconsulta a ciruga si existiera. Para reducir el prolapso cubriremos las hemorroides con una gasa sobre la que depositaremos abundante azcar, tapar y dejar actuar. El azcar por su alto poder osmtico disminuir el edema del prolapso permitindonos reducirlo con mayor facilidad.

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Una vez reducido el paciente ser dado de alta con cita para la consulta externa de ciruga de alta resolucin y con tratamiento analgsico, baos de asiento con agua caliente 4 veces al da y tras la deposicin, dieta rica en fibra y lquidos abundantes, ms de 1 litro de agua al da, valorar recetar un laxante incrementador del bolo intestinal.

5 ABSCESO PERIANAL El paciente consultara por dolor anal intenso, pulstil, que habr ido aumentando a lo largo de los das y empeora con el Valsalva. Se observara una tumoracin perianal dolorosa y a menudo fluctuante con signos inflamatorios. El esfnter puede estar hipertnico y en el tacto rectal se suele detectar una tumoracin dolorosa en el canal anal. El tratamiento es siempre quirrgico en quirfano, por lo que se administrara analgesia parenteral, se realizara el preoperatorio y se har interconsulta a ciruga general. Nota: Hay que evitar tres errores comunes. 1. Es falso que si no flucta se puede tratar con antibiticos, siempre se debe explorar en quirfano y drenar. 2. Los antibiticos no frenan la progresin ni lo curan, no llegaran al interior del absceso, y una vez drenado no son necesarios, aumentan la incidencia de SAMR. 3. El absceso abierto no debe ser dejado sin terminar de limpiar y explorar en quirfano, tienen tabiques y cavidades mltiples que harn que reaparezca o fistulice a otro lugar.

6 ABSCESO SACRO COXGEO O SINUS PILONIDAL Es un seno en la regin sacrococcgea que generalmente se encuentra ocupado por pelo. La evolucin ms frecuente es la abscesificacin, presentando una tumoracin dolorosa con signos inflamatorios en lnea media sobre el sacro y el cccix, pudiendo haber uno o varios orificios fistulosos. El tratamiento consiste en la aplicacin de anestesia local, la apertura del absceso con drenaje del contenido infectado, diseccin roma de la cavidad y colocacin de drenaje con gasa o tira de borde. Una vez hecho esto el paciente ser dado de alta con analgesia, indicacin de curas ambulatorias y cita en la consulta de ciruga de alta resolucin, para en un segundo tiempo realizar de forma programada la escisin quirrgica completa del seno.

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