1 RESOLUCIN N 001991 ...................................... 2) DNI LE LC: ................................. 3) DOMICILIO: ............................................................................................

1) APELLIDO Y NOMBRES: DECLARACIN JURADA DE CARGOS Y/O FUNCIONES (Ley ..................................................................................... CUIL: ........ - 6929 ................................ - .... . ..................................................... Telfono: ..................................... N y Decreto Reglamentario N 285/02)
4) Reparticin, Escuela, Institucin u Oficina, Nacional, Provincial,o Privada, ejercicio Municipal privado de la profesin o 7) Cantidad de 5) Carcter del Cargo o Funcin 6) Salario Familiar Cobra (SI/NO) Horas Ctedra Punto o Clase en que Revista 8) Horario de Prestacin de Servicios 9) Firma del Directivo

tecnicatura, cargo administrativo privado, etc segn ley 6929

Suplente Titula r Cargo Vaco Reem p Contr at

C D

Lune s

Martes

Mirc.

Jueves

Viernes

Sbado

BENEFICIO DE JUBILACiN NACIONAL (Ley 24.241 Art.12 Ine.h, Art.13), PROVINCIAL - RETIRO:
1 Consigna s es jubilaci 0) r p i Invalidez, n p Ordinaria, or Rgimen Especiales. Retiro, etc.o Organismo que otorg el beneficio Fecha desde la cual rige el beneficio Haber mensual N de Expediente de Jubilacin, si est en trmite la presente solicitud tiene carcter de Declaracin Jurada. Cualquier dato incluido en forma errnea o falsa ser exclusiva responsabilidad del declarante. Ello traer aparejado: a)la anulacin de su condicin de aspirante a concurso. b)En caso de ser titular y haber consignado informacin falsa, la remisin de las actuaciones a la Junta de Disciplina correspondiente. c)la Obligacin de cumplimentar lo requerido en los Art. 9, 10, 11 Y 12 de la ley 6929. IMPORTANTE: Esta planilla debe ser llenada de acuerdo con las instrucciones impresas en el dorso. Mendoza, .............. de ...................................... de .............. FIRMA DEL DECLARANTE

DECLARACiN JURADA DE CARGOS y/o FUNCIONES (Ley

N 6929 Y Decreto Reglamentario N 285/02)

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO

1) Apellidos y Nombres (las mujeres deben colocar el apellido de soltera) 2) Nmero de documento de Identidad - CUIT o CUIL. 3) Domicilio (se recuerda que debe mantenerse actualizado; ante cualquier cambio presentar la modificacin mediante declaracin jurada). 4) Indicar la Reparticin, Establecimiento, Institucin u Oficina Nacional, Provincial, Municipal o Privado. 5) En el caso de los Docentes, indicar si es Titular, Suplente en Cargo Vacante o Reemplazante; y los No Docentes debern indicar si son Titulares o Contratados. (contrato de planta o de locacin). 6) Esta informacin se solicita a efectos de un control interno de la Direccin General de Escuelas. 7) Indicar cantidad de Horas Ctedra, Puntos Docentes, Clase, segn corresponda. Especificar en cada columna: A: Cantidad de horas ctedra frente a alumnos. B: Cantidad de horas ctedra no frente a alumnos. (Ej. Capacitacin, investigacin, contratos) . C: Puntos docentes (Ej.: 50, 65, 750, 1125, etc.) D: Clase en la que revista (1 a 13 o Fuera de Nivel) 8) Horario de Prestacin de Servicios, certificado por la firma del Directivo de la Reparticin donde se desempea. Cuando corresponda deber consignarse si cumple dedicacin exclusiva o semiexclusiva, tiempo completo o mayor horario. La presente solicitud tiene carcter de Declaracin Jurada, cualquier dato incluido en forma errnea o falsa ser exclusiva responsabilidad del declarante. Ello traer aparejado: a) la anulacin como aspirante al concurso; b) En el caso de ser titular y haber consignado informacin falsa, la remisin de las actuaciones a la Junta de Disciplina correspondiente; c) La obligacin de cumplimentar lo establecido en los Artculos 9, 10, 11, Y 12 de la Ley N 6929, Rgimen de Incompatibilidad, en el sentido de regularizar su situacin dentro de los plazos establecidos por esa Ley. 9) Firma del Directivo (pblico o privado) sello o aclaracin de firma. 10)Especificar qu tipo de beneficio previsional goza (Jubilacin Ordinaria, por Invalidez, por Regmenes Especiales, Retiro, etc.) los beneficiarios y empleadores deben cumplir con todas las obligaciones establecidas por Ley N 24.241 - Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones-; destacndose los siguientes artculos:

Art. 12 - Inc h) : Son obligaciones del empleador: "requerir de los trabajadores comprendidos en el SIJP al comienzo de la relacin labora, en los plazos y con las modalidades que la autoridad de aplicacin establezca, la presentacin de una declaracin jurada escrita de si, son o no beneficiarios de jubilacin, pensin, retiro o prestacin no contributiva, con indicacin, en caso afirmativo, del organismo otorgante y datos de individualizacin de la prestacin". Art. 13 - Inc. a) Ap. 2: Son obligaciones de los afiliados y beneficiarios: "presentar al empleador la declaracin jurada, a la que se refiere el Inc. h) del Art. 2, y actualizar la misma cuando adquieran el carcter de beneficiario de jubilacin, pensin, retiro o presentacin no contributiva, en el plazo y con las modalidades que la autoridad de aplicacin establezca". Art. 13 - Inc. c) Ap. 3: Son obligaciones de los beneficiarios: "presentar al empleador la declaracin jurada respectiva en el caso que volvieran a la actividad".

Firma del Declarante