Necessidades nutricionais para doentes com doena renal crnica: uma reviso dos ltimos quatros anos Nutritional

requirements for chronic kidney disease patients: a review of the last four years

Slvia Patrcia Soares Zambujo

Orientado por: Prof. Dra. Maria Jos de Carvalho Costa Orientadora FCNAUP por: Dra Slvia Carina Gonalves Pinho Cruz Co-orientado por: Mestre Snia Cristina Pereira de Oliveira

Monografia

Porto, 2010

i Dedicatria Primeiramente aos meus pais por me darem todas as oportunidades e me apoiarem ao longo de todo o meu percurso acadmico. Para alm disso, de me terem dado a experincia de realizar o estgio no Brasil. Em segundo lugar a Prof. Dra. Maria Jos Costa por todo o apoio demonstrado desde o nicio, pela orientao, pelas horas dispensadas e por me inspirar nos momentos mais difices. No poderei esquecer de toda a forma a Mestre Snia Pereira de Oliveira que mal lhe propus ajuda se disponibilizou de imediato e que ficar sempre guardado todos os seus gestos de bondade. Dedico ainda h Dra. Slvia Pinho pela orientao e apoio na elaborao da monografia. A todos os meus colegas portugueses e brasileiros que me apoiaram, especialmente Iolanda Cavaleiro, companheira de viagem, de quarto e de 5 meses partilhando trabalhos, desgostos e alegrias. Aos meus avs e irm pelo carinho e apoio total que me oferecem a cada dia que passo. A todos os meus amigos e inimigos pois ajudaram-me a crescer, a valorizar-me e a acreditar em mim.

ii Agradecimentos Agradeo aos meus pais, irm e avs pelo apoio total ao longo de todo o meu percurso acadmico. Aos professores, orientadores e supervisionadores de estgio por contribuirem pela transmisso de conhecimentos e para o meu sucesso profissional. Agradeo especialmente minha colega Samara por me facultar o seu caso clnico, pela sua disponibilidade e pelo carinho demonstrado. A todos os meus amigos e colegas que me apoiaram, especialmente os brasileiros por me apoiarem nos momentos mais dificis longe da minha zona de conforto e com muito trabalho a realizar.

iii ndice Dedicatria .......................................................................................................... i Agradecimentos .................................................................................................. ii Lista de Abreviaturas .......................................................................................... iv Resumo em Portugus e Ingls ......................................................................... v Palavras-Chave em Portugus e Ingls ............................................................ vii 1. Introduo ...................................................................................................... 1 2. Metodologia .................................................................................................... 3 3. Resultados ..................................................................................................... 4 4. Anlise das directrizes sobre doena renal .................................................... 5 5. Conhecimentos dos ltimos quatro anos sobre o tratamento nutricional do doente com DRC ................................................................................................ 8 6. Discusso e concluses ............................................................................... 17 7. Referncias Bibliogrficas ............................................................................ 20 8. Anexos ......................................................................................................... 23 8.1 ndice de Anexos ................................................................................. 23

iv Lista de Abreviaturas AAE Aminocidos Essenciais AVB Alto Valor Biolgico DPCA - Dilise Peritoneal Contnua Ambulatria DPE Desnutrio Proteico-Energtica DRC Doena Renal Crnica ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism HULW Hospital Universitrio Lauro Wanderley KA cetoanlogos KDOQI - Kidney Disease Outcome Quality Initiative NE Nutrio Entrica NHNES National Health and Examination Survey NIDDKD - National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases NKF- National Kidney Foundation NP Nutrio Parentrica TFG Taxa de Filtrao Glomerular UFPB Universidade Federal da Paraba

v Resumo em Portugus e Ingls A Doena Renal Crnica (DRC), problema de sade pblica mundial, est a ocorrer com o aumento da morbilidade e mortalidade. A importncia da teraputica nutricional no tratamento de doentes com DRC reconhecida h vrias dcadas. Este estudo teve como objectivo analisar estudos publicados recentemente sobre as necessidades do doente com DRC, para subsidiar, com maior segurana, as recomendaes dietticas, principalmente de protena, macronutriente de maior controvrsia quanto sua recomendao. Foi realizada uma reviso da literatura publicada entre Janeiro de 2007 e Maio de 2010. A estratgia de busca foi desenvolvida no PubMed, no endereo da National Kidney Foundation (NKF) e em cinco livros sobre nutrio. Para alm disso, pesquisou-se sobre as aplicaes prticas das recomendaes nutricionais para doentes com DRC realizadas pelos estudantes e profissionais nutricionistas no HULW da UFPB. A estratgia de busca original resultou na incluso de 17 artigos no estudo, dois livros e um guia. Na pesquisa da componente prtica diettica actual para doentes com DRC foi encontrado uma lista de alimentos selecionados de acordo com o controlo de protena, sdio, fsforo e potssio, como tambm uma ficha para clculo. Nos doentes com DRC geralmente ocorrem sndromes de desnutrio muscular, desnutrio e inflamao, sendo denominados de Desnutrio ProteicoEnergtica. As directrizes para os doentes renais crnicos de protena varia de acordo com a Taxa de Filtrao Glomerular (TFG) e de acordo com a teraputica substitutiva da funo renal. As recomendaes de micronutrientes dependem essencialmente dos valores sricos dos nutrientes.

vi Segundo a anlise dos estudos conclui-se que 0,6g/kg/dia de protena suficiente para a conservao do estado nutricional destes doentes, sendo preservada a funo renal. Para alm disso, no h necessidade de restrio de acordo com as fontes proteicas.

Chronic Kidney Disease (CKD), a public health problem worldwide, is occurring with increased morbidity and mortality. The importance of nutritional therapy in the treatment of patients with CKD is recognized for several decades. This study aimed to examine recently published studies on the needs of the patient with CKD to subsidize, with better security, dietary recommendations, especially protein, macronutrient more controversy about the recommendation. We conducted a review of the literature published between January 2007 and May 2010. The search strategy was developed in PubMed, the address of the National Kidney Foundation (NKF) and five books on nutrition. Additionally, surveyed about the practical applications of nutritional recommendations for patients with CKD performed by students and professional nutritionists in HULW from UFPB. The original search strategy resulted in the inclusion of 17 articles in the study, two books and a guide. In the research component of the current dietary practice for patients with CKD was found a list of foods selected according to the control of protein, sodium, phosphorus and potassium, as well as a bookmark for calculation. In patients with CKD usually occur muscular syndromes of malnutrition, malnutrition and inflammation, being called protein-energy wasting (PEW). The guidelines for CKD protein varies according to the Glomerular Filtration Rate (GFR) and in accordance with the replacement therapy of renal function. The recommendations of micronutrients depend primarily on blood levels of nutrients.

vii According to the analysis of the studies concluded that 0.6 g/kg/day of protein is sufficient for the preservation of nutritional status of these patients, and preserved renal function. In addition, there's no restriction according to the sources of protein.

Palavras-Chave em Portugus e Ingls Doena renal crnica (Chronic kidney disease) Macronutrientes (Macronutrients) Micronutrientes (Micronutrients) Protena (Protein)

1 1. Introduo A DRC, problema de sade pblica mundial, est a ocorrer com o aumento da morbilidade e mortalidade(1). A DRC uma condio complexa, onde a diminuio da funo renal acompanhado por numerosas alteraes metablicas que afectam praticamente todos os sistemas orgnicos do corpo humano(2). A perda progressiva da funo renal em doentes com DRC est associada ao aumento do nmero de complicaes, incluindo mortes por doenas cardiovasculares, anemia, hiperparatiridismo, alteraes inflamatrias, acidose metablica, fraqueza muscular e caquexia
(3)

De acordo com os ltimos dados estimados (1999-2004) pela National Health and Nutrition Examination Survey (NHNES), a prevalncia de DRC de 11,5% em adultos com 20 ou mais anos(4). A importncia da teraputica nutricional no tratamento de doentes com DRC reconhecida h vrias dcadas, visto que limita a severidade da sndrome urmica, contudo mantm-se alguma controvrsia em relao reduo da protena da dieta e a diminuio da progresso renal(5). Entretanto, s recentemente o papel do acompanhamento nutricional para esses doentes adquiriu uma conotao mais ampla. Os vrios distrbios metablicos e nutricionais, a frequente DPE, a alta incidncia de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e vasculares perifricas e a possibilidade da dieta retardar a progresso de insuficincia renal indicam que a monitorao nutricional um aspecto crucial do tratamento da DRC(6). Anteriormente a prescrio da quantidade e qualidade de protenas e dos alimentos de origem proteica para doentes com Doena Renal apresentavam inmeras controvrsias. Actualmente, com a publicao das directrizes da ESPEN

2 contribuiu no esclarecimento das quantidades e qualidade das protenas a serem prescritas. Para alm disso, h outro problema relacionado prescrio da dieta para doentes com doena renal, quanto necessidade de realizao de inmeros clculos referentes principalmente quantidade de energia e protenas como tambm de sdio, potssio e fsforo, alm dos clculos sobre as necessidades de cidos gordos monoinsaturados, polinsaturados e saturados. Este estudo teve como objectivo analisar estudos publicados

recentemente, ou seja, nos ltimos quatro anos, sobre as necessidades do doentes com DRC, para conhecer, com maior segurana, as recomendaes dietticas, principalmente de protena, macronutriente de maior controvrsia quanto sua recomendao. Para alm disso, este estudo prope-se a dar a conhecer a prtica clnica das recomendaes a partir da experincia do grupo de estudos em cincias da nutrio do Departamento de Nutrio do HULW da UFPB da cidade brasileira de Joo Pessoa.

3 2. Metodologia Foi realizada uma reviso da literatura publicada entre Janeiro de 2007 e Maio de 2010. A estratgia de busca foi desenvolvida no PubMed

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) utilizando ttulo/resumo para identificar artigos relevantes (doena renal crnica e recomendaes nutricionais). Os termos de exposio procurados (Incluindo todos os ttulos, subttulos e ttulo/resumo do Medical Subject Headings) foram as seguintes: CKD, combinado com nutritional, protein e energy. Estes termos foram combinados com uma lista de termos que descrevem resultados relevantes e que se enquandrem nas seguintes categorias: estado nutricional e de micronutrientes, de doenas e

cardiovasculares,

recomendaes

nutricionais

macronutrientes

micronutrientes e desnutrio proteico-energtica. Os textos integrais de todos os artigos potencialmente relevantes foram recuperados e avaliados, sendo selecionados 17 artigos, pela pertinncia no estudo. Ainda foi feita pesquisa no endereo www.kidney.org da NKF, tendo sido utilizado os termos de pesquisa CKD e nutrition. Ao longo do estudo tambm se fez pesquisa em 5 livros de nutrio, que falavam directamente de doena renal e recomendaes nutricionais mas cujo critrio de excluso foi a data de publicao. Para alm disso, pesquisou-se sobre as aplicaes prticas das recomendaes nutricionais para doentes com DRC realizadas pelos estudantes e profissionais nutricionistas no HULW da UFPB.

4 3. Resultados A estratgia de busca original resultou em 130 citaes originais, sendo selecionados 22 artigos como potencialmente relevantes. A leitura destes artigos levou a incluso de 17 artigos no estudo, por fazer referncia directa s recomendaes nutricionais de macronutrientes e micronutrientes para doentes com DRC e DPE. A pesquisa ao site da NKF resultou em 1540 ligaes, no qual se encontrou um guia com as directrizes clnicas para doentes renais crnicos com data de publicao dos ltimos quatro anos, sendo por isso includo no estudo. Os livros investigados possuiam textos potencialmente relevantes mas apenas 2 foram includos no estudo por apresentar data de publicao inferior a quatro anos. Na pesquisa da componente prtica da teraputica diettica actual para doentes com DRC foi encontrado uma lista de alimentos (Anexo 1) selecionados de acordo com o controlo de protena, sdio, fsforo e potssio, como tambm uma ficha para clculo (Anexo 2), informatizada a partir do ano de 2005 por Oliveira, Costa et al, com destaque para o controlo de energia, protena por kg de peso, glcidos, lpidos, cidos gordos monoinsaturados, polinsaturados e insaturados, colesterol, sdio, potssio e fsforo.

5 4. Anlise das directrizes sobre doena renal Como anteriormente descrito inmeras so as controvrsias em relao quantidade de protena e energia a serem prescritas para doentes com doena renal. Os doentes com insuficincia renal avanada esto sob o risco de ingesto inadequada de energia, devido prescrio de dietas baixas em alguns nutrientes, como protena, e alta em outros, como fontes energticas, e devido desnutrio no ser rara, importante avaliar o estado nutricional do doente de forma peridica e tambm a adequao da dieta ao doente. Nos doentes com DRC geralmente ocorrem sndromes de desnutrio muscular, desnutrio e inflamao, sendo denominados de DPE. A DPE deve ser diagnosticado se trs caractersticas esto presentes (baixos nveis sricos de albumina, pr-albumina ou colesterol), reduzida massa corporal (baixa ou reduzida gordura corporal ou perda de peso com ingesto reduzida de protena e energia), e reduzida massa muscular (perda de massa muscular ou sarcopenia, reduo da circunferncia muscular do brao)(7). A sndrome urmica presente em doentes com DRC leva a DPE, pois est associada com anorexia, isto , perda de apetite e uma variedade de efeitos adversos gastrointestinais, que resultam numa ingesto nutricional reduzida. Existe uma relao directa entre Doena Renal e a reduo da ingesto espontnea de nutrientes. Para alm disso, dietas restritas em protena podem resultar em DPE, se no forem acompanhadas correctamente. Outro factor importante na sndrome urmica a acidose metablica pois promove a activao do catabolismo proteico, sendo por isso a terapia de alcalinizao um padro em doentes com DRC. As doenas agudas e/ou inflamatrias crnicas intercorrentes

6 aumentam o catabolismo prteico e podero compromoter o suporte nutricional nestes doentes(8). Sendo assim, a terapia nutricional no pode, logicamente, ser separada das outras intervenes metablicas, como a terapia do hiperparatiroidismo secundrio ou da correo da acidose metablica. Os doentes diabticos necessitam, obrigatoriamente, de uma gesto precisa do metabolismo da glicose e da hipertenso arterial. As doenas intercorrentes (infeces por exemplo) devem ser tratadas (9). As ltimas directrizes relativamente s necessidades energticas so de 30 a 35 kcal/kg/dia para doentes estveis com DRC, uma vez que este valor energtico est associado a um melhor balano azotado. Quanto s directrizes para a quantidade de protena variam de acordo com a Taxa de Filtrao Glomerular (TFG), ou depurao de creatinina (Anexo 3)(9). Segundo a Cano (2009)(9), quando a TFG se encontra entre 25 a 70 ml/min o fornecimento proteico (Anexo 4) em doentes com DRC dever ser de 0,55 a 0,60 g/kg/dia, sendo 2/3 deste valor em protina de Alto Valor Biolgico (AVB); se a TFG inferior a 25 ml/min as directrizes apontam para uma ingesto proteica de 0,55 a 0,60 g/kg/dia, sendo 2/3 em proteina de AVB, ou 0,28 + aminocidos essenciais (AAE) ou AAE + cetoanlogos (KA). Actualmente, uma vez que os AAE j no so utilizados, as dietas muito baixas em proteina na maioria das vezes tem como recomendaes 0,3 a 0,4 g/kg/dia + KA
(9)

. Segundo as

recomendaes de ingesto proteica baseada nas recomendaes da NKF para doentes com TFG inferior a 25ml/min de 0,60 g/kg/dia ou 0,70g/kg/dia em caso de intolerncia ou inadequao da ingesto energtica.

7 A ingesto proteica pode ser acrescida se houver proteinria, assim sendo as directrizes de ingesto proteica em casos de perda de protena superior a 1 g/dia baseia-se em acrscimos compensatrios ingesto diria de protena, atravs do clculo da necessidade de ingesto de protena/aminacidos com base no peso corporal ideal (kg x 0,6 0,8 x proteinria)
(9)

A proteinria,

definida como excreo de protena urinria maior que 300mg em 24 h, um forte e independente preditor de risco para todas as causas de mortalidade cardiovascular em doentes com e sem diabetes. A proteinria um sinal de persistente disfuno da barreira glomerular e frequentemente precede qualquer detectvel declnio na funo de filtrao renal. A avaliao da proteinria importante na estratificao do risco para doena cardiovascular e progresso de DRC. Alm de ser um marcador de prognstico, a proteinria est a ser considerada como uma medida teraputica na medicina cardiovascular. Estratgias teraputicas para melhorar a proteinria incluem controle da presso sangunea, glicemia, hiperlipidemia e reduo do sal diettico e ingesto de protena. Os autores concluem que so necessrios estudos clnicos futuros para avaliar se reduo da proteinria deve ser um objetivo do tratamento para reduzir os danos na fase final da doena renal, doena cardiovascular, e melhora da sobrevivncia nesta populao de alto risco(10). As directrizes da ingesto de micronutrientes (Anexo 5) de acordo com as necessidades nutricionais nos doentes com DRC de 600 a 1000mg/dia de Fosfato de acordo com a actividade fsica, idade, gnero, grau de desnutrio e massa magra corporal; de 1500 a 2000mg/dia de Potssio e de 1,8 a 2,5g/dia de Sdio, podendo variar consideravelmente de acordo com as necessidades individiuais (9).

8 Quando as necessidades nutricionais no podem ser satisfeitas atravs da ingesto alimentar (com ou sem suplementao via oral) ou em combinao com nutrio entrica (NE) ou apenas NE, utiliza-se a via parentrica. Os objetivos da nutrio parentrica (NP) em doentes com DRC so a preveno e tratamento da DPE levando caquexia; assegurar o fornecimento de nveis ptimos de energia, nutrientes essenciais e oligoelementos; e a atenuao da doena (DRC), a progresso atravs da restrio de protena ou de fosfato.

5. Conhecimentos dos ltimos quatro anos sobre o tratamento nutricional do doente com DRC Est bem estabelecido que, em contraste com lpidos e glcidos, a ingesto de protena em animais sadios e em seres humanos influencia de forma significativa a hemodinmica renal. Tanto a ingesto de protena como a de infuses intravenosas de aminocidos aumentam o fluxo sanguneo renal e a TFG, sendo que a protena animal parece ter efeitos mais pronunciados. Possveis explicaes incluem as diferenas na composio de aminocidos ou absoro intestinal e liberao para o Sistema Porta. A ingesto de protena tambm aumenta o volume e peso dos rins, e causa o alargamento glomerular e hipertrofia tubular(13). A necessidade proteica mnima diria aquela que mantm balano azotado neutro e evita a perda de peso ao longo do tempo, tendo sido estimada uma ingesto diria de protena de aproximadamente 0,6 g/kg/dia em indivduos saudveis, com um nvel seguro do consumo de protena equivalente s necessidades mnimas mais dois desvios-padro, ou cerca de 0,75 g/kg/ dia. Em outras palavras, mais de 95% de indivduos saudveis mantm as suas reservas

9 proteicas durante um perodo prolongado de tempo com este nvel de ingesto de protena(14). Desde h muito tempo que se sabe que os doentes com DRC avanada podem manter o balano azotado neutro ou ligeiramente positivo com ingesto proteica to baixo quanto 0.55 e 0.6 g/kg/dia. O corpo humano responde a uma diminuio na ingesto de protenas com diversas alteraes metablicas sequenciais, incluindo uma reduo na oxidao de aminocidos, diminuio da degradao de protena e, finalmente, uma diminuio na sntese. Em doentes com DRC, uma diminuio da capacidade de activar esses mecanismos podem prejudicar a conservao de azoto quando a ingesto de protenas reduzida, como quando uma dieta de baixo teor proteico e alto valor energtico usada no tratamento conservador da DRC. Aps a reviso sistemtica, os autores apontam que os estudos analisados sugerem que, segundo a ingesto energtica suficiente e a correco da acidez metablica, uma dieta baixa em protenas, contendo 0,6 e 0,7 g/kg/ dia nutricionalmente segura em doentes com DRC(13). A exigncia mnima diria de protena definida para manter o equilbrio do balano azotado. Estima-se que a ingesto diria de protena para adultos saudveis de cerca de 0,75 g/kg/dia. No entanto, num esforo para retardar a progresso da DRC e limitar a produo excessiva de toxinas urmicas, o Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) definiu directrizes para que os doentes renais em estgio 1 a 4 consumam menos protena (0,6 a 0,75 g/ kg/dia), sendo 50% deste valor em protena de AVB (11). Em DRC, uma dieta que limita a quantidade de ingesto de protena ir produzir um balano azotado neutro, mas uma que limita a ingesto energtica poder comprometer o estado nutricional. Assim, em doentes com DRC importante manter o balano azotado e sade

10 nutricional atravs de um valor adequado de energia, limitando o consumo de protenas(1). A directriz de energia para doentes com DRC definido pelo KDOQI de 35 kcal/kg/dia para aqueles, com menos de 60 anos, e 30 a 35 kcal/kg/dia para aqueles com idade igual ou superior a 60 anos. Este nvel semelhante s directrizes para adultos saudveis estabelecidos pelo Food and Nutrition Board da National Research Council. Embora as necessidades energticas sejam similares para indivduos saudveis e doentes com DRC, estes frequentemente consomem menos energia do que recomendado. Por outro lado, nessa populao foi observada tambm uma diminuio depsitos de gordura, associado com o baixo consumo de energia(1). Nesse estudo foi feita a avaliao de 599 doentes adultos diagnosticados nas fases de 3 a 5 da DRC, concluindo que a assim como a baixa ingesto energtica esteve significativamente relacionada a TFG prejudicada comparada com a ingesto de energia moderada e alta, a alta ingesto proteica tambm foi associada com prejuzos da TFG comparados com ingesto de protena moderada e baixa. Para alm disso, este estudo aponta que baixa ingesto energtica e alta ingesto proteica foram correlacionadas positivamente com elevaes na creatinina e azoto ureico sanguneo. Os autores concluram ainda que menor consumo energtico e maior ingesto proteica que o recomendado podem estar associados deteriorao da funo renal. Deste modo, os autores recomendam o seguimento das directrizes da KDOQI para o clculo de necessidades proteicas e energticas para doentes com DRC. Segundo a reviso sistemtica de Fouque & Laville (2009)(15), um nvel ptimo de ingesto proteica no pode ser deduzido. Embora anlises baseadas no grau de restrio de protena conduzam a um benefcio maior, quanto maior for

11 a limitao da ingesto, podero surgir alguns riscos nutricionais de uma ingesto proteica mais restrita (0,3g/kg/dia + aminocidos ou cetocidos) em doentes com DRC. Nessa reviso, os dados nutricionais escassos no puderam permitir uma avaliao segura das consequncias nutricionais desse tipo de dietas. Assim, aps anlise combinada de dados de sobrevivncia e exigncias nutricionais, os autores recomendam uma ingesto de protena de 0,6g/kg/dia no lugar de 0,3g/kg/dia + aminocidos ou KA. Aps a realizao de um grande estudo multicntrico Modificao da Dieta na Doena Renal e a juno com outros estudos relacionados, o National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDKD) do National Institutes of Health, elaboraram directrizes para o tratamento de doentes com doena renal progressiva ou doena renal em estgio pr-terminal. As directrizes para a ingesto de protena diettica na insuficincia renal progressiva equivalem a 0,8g/kg/dia com 60% de AVB para doentes cuja TFG maior que 55ml/min e 0,60g/kg/dia com 60% de AVB para doentes cuja TFG corresponde a 25 a 55 ml/min. Um estudo multicntrico, o Estudo para o Controlo da Diabetes e suas complicaes, mostrou ser o controlo da glicose sangunea mais importante do que a restrio de protenas no retardo do incio da doena renal em indivduos diabticos(11). De acordo com Halpin, et al. (2008)(6), aps reviso dos estudos sobre as recomendaes proteicas, notou-se que alm dos riscos de desnutrio, dietas de baixa protena so geralmente de baixa palatibilidade e de adeso demorada, por isso as partes devem ser ponderadas. Estes aspectos podem afectar a qualidade de vida das pessoas com DRC e, portanto, as recomendaes sobre restrio diettica devem ter por base a evidncia cientfica. Outro aspecto estudado e

12 importante em DRC foi o ferro suficiente na dieta e que a restrio proteica pode influenciar negativamente a ingesto de ferro. Alm disso, foram revistos estudos individuais e os autores concordaram que havia evidncia limitada sobre o benefcio da restrio proteica em doentes com DRC em estgio 4 e 5, mas as provas no apontam uma recomendao ideal para o consumo de protena. Evidncias dos estudos analisados, por Franch & Mitch (2009)(5), suportam a concluso que dietas que contm as necessidades mnimas dirias, isto , 0,6g de proteina/kg/dia ou a ingesto diettica diria recomendada de 0,8g de proteina/kg/dia podem reduzir a mortalidade em doentes com DRC,

especialmente nos doentes com valores da TFG >15 ml/min. Os autores concluem que as dietas de baixo teor de protena favoreceram a sobrevivncia de doentes com DRC que participaram das triagens investigadas, significando que tais dietas conseguem atender as exigncias nutricionais e podem retardar a perda da funo renal. No entanto, reconhecem que esses dados ainda so controversos. De acordo com um estudo retrospectivo verificou-se que dietas baixas em protena (0,6g/kg/dia) tinham vrias vantagens para doentes com DRC, em termos de conservao do estado nutricional, alivio dos sntomas urmicos e preservao da funo renal e a reduo de morbilidade quando se iniciou a dilise. Os resultados encontrados sugerem que essas dietas podem adiar o incio da dilise por 6 meses. Os autores referem que as dietas com baixo teor de protena deveriam ser mais utilizadas pelos doentes renais(3). Uma vez que as recomendaes de energia e protena variam de acordo com os autores, criou-se o Quadro 1 de forma a resumir essas recomendaes.

13

Protena, g/kg/d Eyre, Attman & 0,6 Haraldsson (2008) Garibotto et al (2010) KDOQI Huang (2008) 0,60,75 com 50% AVB e Widht (2009) Foque & Laville (2009) Franch & Mitch (2009) NIDDKD in Mahan & Escott-Stump (2010)
a

Energia, kcal/kg/d

0,6 -0,7 < 60 anos 35 60 anos 30-35 0,6 0,6 TFG>55mL/min 0,8a TFG 2555mL/min 0,6a

Dessas recomendaes 60% deve ser fornecido em AVB.

Quadro 1 Recomendaes e directrizes de protena e energia segundo os autores

Aps a realizao de um estudo aleatrio controlado com o objectivo de comparar os efeitos metablicos de duas dietas contendo diferentes quantidades de protena (0,55 vs 0,8g/kg/dia) em doentes com DRC nos estgios 4 e 5, os autores chegaram concluso que uma ingesto proteica de 0,55 g/ kg/dia,

comparado com uma de 0,8 g/kg/dia, garante um melhor controle metablico e menor necessidade de frmacos, sem que contudo haja um risco substancial de DPE(16). Segundo Width & Reinhard (2009)(8), a quantidade de energia e protena recomendados so baseadas nas directrizes da KDOQI, assim como as dos micronutrientes. A ingesto de potssio pode ser liberalizada se o paciente utilizar

14 diurticos que eliminam o potssio, sendo as restries aplicadas medida que os nveis sricos ficam acima dos valores considerados referncia. As directrizes da restrio de potssio de 2 a 3 g, de sdio de 2 g e de fsforo de 800 a 1000mg ou 10 a 12mg/g de protena. Este autores advertem para o facto que o controle da ingesto de fsforo limita automaticamente a ingesto de clcio, tendo em vista que muitos alimentos ricos em fsforo tambm contm fontes significativas de clcio. A ingesto de clcio elementar fornecido pela dieta e pelos frmacos deve ser limitada a 2000mg/dia, devendo os doentes ler os rtulos dos alimentos para evitar produtos enriquecidos com clcio, uma prtica cada vez mais comum da indstria alimentar. A progressiva deteriorao da funo renal na DRC leva a reteno de inmeras substncias, incluindo o fsforo. A concentrao srica de fsforo, contudo, geralmente mantida dentro dos valores normais de 2,5mg/dL a 4,5 mg/dL por uma variedade de mecanismos compensatrios a menos que a DRC progrida para o estgio 5 ou estgio terminal. As estratgias teraputicas para controlar o fsforo incluem a restrio diettica de fsforo, o uso de quelantes para diminuir a absoro instestinal e a remoo atravs da dilise. O fsforo pode ser encontrado em todos os alimentos, sendo as principais fontes de fsforo alimentar os alimentos ricos em protena, que fornecem fsforo orgnico, como os produtos lcteos, carnes e peixe, assim como os de origem vegetal, como legumes, nozes e chocolate. As outras fontes alimentares ricas em fsforo so os alimentos com conservantes adicionados que so fornecedores de inorgnico(17). Noori e et al (2010)(17) avaliaram o efeito da ingesto de fsforo sobre a mortalidade numa coorte de 224 doentes em hemodilise de manuteno. Eles fsforo

15 concluram que a ingesto de altos teores de fsforo um predictor independente da mortalidade nesses doentes. Assim, controlar a quantidade de fsforo na dieta pode ser crtico nestes doentes. Para os doentes que tm uma TFG entre 25 mL/min/1.73 m2 e 70 mL/min/1.73 m2 ou que tm uma maior TFG com uma documentada perda progressiva da funo renal, 8 mg/kg/d para 10 mg/kg/d de fsforo podem ser prescritos com 0,55 g/kg/d a 0,60 g/kg/d de protena. Geralmente, no so dados quelantes de fosfato, a menos que o nvel de fsforo srico suba acima dos nveis normais. Sem quelantes de fsforo, h uma absoro intestinal de fosfato de cerca de 60% do fsforo ingerido. Como os aminocidos e as formulaes de cetocidos no contm fsforo, uma vantagem de dietas de muito baixa protena suplementadas com estas preparaes a maior facilidade com que o consumo de fsforo pode ser reduzido, muitas vezes to baixas quanto de 4 a 6 mg/kg/d. Num estudo para determinar o efeito de limitar a ingesto de fsforo contido nos aditivos alimentares sobre os nveis sricos de fsforo entre os doentes em estado terminal de doena renal, Sullivan, et al (2009)(18) avaliaram 279 doentes com nveis de fsforo basais mais elevados (> 5,5mg/dL), os participantes (n=145) receberam educao sobre evitar alimentos com aditivos alimentares. Aps 3 meses observou-se uma diminuio de 0,6mg/dl do fsforo srico, maior no grupo de interveno comparativamente com o grupo de controlo. Assim, os autores sugerem a educao de doente em estado terminal de doena renal para evitar o consumo de aditivos alimentares contendo fsforo resultando numa modesta melhora da hiperfofastemia. As consideraes precedentes apontam para que os doentes com DRC, devem ser incentivados para o consumo de uma dieta com composio mista, isto

16 , com alimentos animais e alimentos vegetais ricos em cido ftico, enquanto que o consumo de alimentos processados devem ser limitados. A prescrio diettica para doentes com DRC deve levar em considerao tanto o teor de fsforo na dieta absoluta e a razo protena-fsforo dos alimentos e refeies. Alguns conselhos de culinrio que podem reduzir o teor de fsforo, como por exemplo a fervura, o uso de activadores selectivos de vitamina D que levam reduo da absoro intestinal, diligente uso de quelantes de fsforo e de ferramentas educacionais tambm podem ser teis(17). Poucos foram os estudos recentes encontrados que falavam directamente da qualidade da protena da dieta e a evoluo da doena renal. De acordo com reviso de Bernstein, Treyzon & Li (2007)(19), as dietas vegetarianas tm sido promovidos como uma forma de deter a progresso da doena renal, mantendo uma alimentao adequada. Assim, estes autores compararam os efeitos de protena animal e vegetal sobre a funo renal na sade e na doena, sendo tambm revistas dietas com quantidades convencionais de protena, assim como dietas ricas em protenas. Estes autores referem que, a curto prazo, de acordo com os resultados dos ensaios clnicos, as protenas animais tm efeitos dinmicos sobre a funo renal, enquanto que a clara de ovo, laticnios e soja no. Estas diferenas so encontradas tanto em dietas com quantidades convencionais de protena assim como com quantidades elevadas de protena. Os efeitos a longo prazo de protena animal sobre a funo renal normal no so conhecidos. Embora os dados sobre as pessoas com DRC so limitados, parece que a alta ingesto de protenas animais e vegetais acelera o processo de doena subjacente, no s em estudos fisiolgicos, mas tambm nos ensaios de interveno de curto prazo. Os autores concluem que os efeitos a longo prazo da

17 ingesto de protena na DRC ainda so pouco compreendidas e que vrios mecanismos tm sido propostos para explicar os diferentes efeitos das protenas animais e vegetais sobre a funo renal normal, incluindo diferenas nas hormonas ps-prandiais circulantes, os locais do metabolismo proteico e interaco com a presena de micronutrientes. Uma reviso recentemente publicada por Rigalleau, Gin & Combe (2010)(20), refere que alguns alimentos ricos em protena, como a carne vermelha, pode ser mais especificamente a causa da albuminria encontrada em diabticos num estudo sobre restrio proteica. Contudo referem que a substituio da protena animal por protena vegetal evidncia pouco efeito.

6. Discusso e Concluses Em indivduos com DRC, tm-se demonstrado que dietas ricas em protenas aceleraram a deteriorao renal, enquanto que dietas de baixa protena aumentam o risco e desnutrio proteica. Este macronutriente ao longo das ltimas dcadas tem gerado controvrsias quanto quantidade e qualidade a ser recomendada. A utilizao das ltimas directrizes para doentes com DRC, mesmo que destinadas nutrio parenteral, serviu como guia na elaborao deste trabalho e a estabelecer comparao com todas as mais recentes publicaes sobre a quantidade de macronutrientes, essencialmente protena, e micronutrientes a serem prescritos a doentes com DRC. Quanto quantidade recomendada de protenas, com base na capacidade de filtrao glomerular, observa-se que estas so semelhantes para doentes com filtrao glomerular menor ou igual a 25ml/min e entre 25 75ml/min, ou seja, em torno de 0,6g/Kg de peso/dia. No

18 geral, comparativamente com todas as recomendaes/directrizes proteicas dos autores revistos a tendncia para a recomendao proteica de 0,6g/kg/d, independentemente da TFG, e a qualidade proteica, isto , a recomendao de protena de AVB deve situar-se entre os 50 a 60% deste valor. Segundo a anlise dos estudos conclui-se que este valor suficiente para a conservao do estado nutricional destes doentes, sendo preservada a funo renal. Quanto s fontes proteicas, foram analisados poucos estudos e no sendo estes concensuais para a restrio de qualquer tipo de protena, isto , animal ou vegetal. Podendo deste modo concluir que no h necessidade de restrio de acordo com as fontes proteicas. O reconhecimento da importncia do bom aporte energtico notvel em todos os estudos, contudo apenas dois dos analisados apresentam

recomendaes para a ingesto energtica, sendo tendencialmente semelhantes tanto para indviduos dialisados como no dialisados, isto , entre 30 a 35 kcal/kg/dia, dependendo do estado nutricional, idade e tipo de dilise. As recomendaes de micronutrientes dependem essencialmente dos valores sricos dos nutrientes, estando tendencialmente concordantes as recomendaes nos estudos analisados, isto , no mximo 2000 mg de sdio, 2000 a 3000mg de potssio. As recomendaes de fsforo (800 a 1000mg) tendem a ser calculadas de acordo com o peso corporal e com a quantidade de protena prescrita, devendo desta forma ser calculado a razo de fsforo-protena para um maior controlo. Em relao prtica clnica utilizada pelo HULW da UFPB foi estudada a tabela de clculo para os doentes renais, contudo esta tabela no est preparada para o clculo de protena de acordo com as recomendaes, sendo necessrio

19 efectuar os clculos de percentagem proteica e posteriormente introduzir essa percentagem. Outro facto que limita o trabalho com este ficheiro o clculo das necessidades energticas, pois est informatizada para o clculo do Valor Energtico Total e no para o das directrizes (30-35kcal/kg de peso ideal /dia), levando necessidade de mais clculos antes da informatizao dos dados. A utilidade deste tipo de ficheiros importante uma vez que facilita os clculos e a prtica clnica das recomendaes, assim esta deve ser actualizada de forma a evitar erros e a simplificar esta prtica. Para alm desta tabela informatizada foi encontrada tambm uma tabela de equivalentes, com alimentos e pores a serem prescritos no plano alimentar dos doentes com DRC. Esta lista de alimentos de grande utilidade, contudo algumas melhorias deveriam ser realizadas, como nas medidas das pores. Uma vez que as dietas para doentes com DRC tendem a ser montonas e de baixa palatibilidade importante a existncia destas listas para a prtica clnica do nutricionista, pois aumenta-se as opes de escolha dos doentes e assim uma possvel maior aderncia do paciente dieta. Para alm disso, uma opo interessante seria a criao de um guia para doentes com DRC tendo por base esta lista de alimentos. Em suma, as recomendaes para doentes com DRC devem ser seguidas, contudo uma vez que as dietas para estes doentes so restritivas e montonas importante o seguimento do paciente e uma avaliao nutricional precisa, contnua e constante para evitar estados de DPE. Alm disso, importante que os profissionais dem prioridade aos hbitos e preferncias dos doentes com DRC para um maior sucesso no seguimento da prescrio diettica.

20

7. Referncias Bibliogrficas 1. Huang MC, Chen ME, Hung HC, Chen HC, Chang WT, Lee CH, et al.

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23 8. Anexos

8.1 ndice de Anexos Anexo 1 Lista de alimentos utilizada na UFPB ................................................ 1 Anexo 3 Estgios de DRC definida pela TFG ................................................. 7 Anexo 4 Recomendaes das necessidades proteicas em doentes adultos com DRC no-dialisados (g/kg/dia) .................................................................... 8 Anexo 5 Necessidades minerais para doentes com DRC no-dialisados ....... 9

a1

Anexo 1 Lista de alimentos utilizada na UFPB TABELA 1 Listas de troca para protena, quilocalorias, sdio fsforo e potssio (1 oz ~30g) Alimento Protena kcal (g) Escolhas de leite Substitutos de leite no lacticnio Escolhas de carne Escolhas de amido Escolhas de vegetais Escolhas de frutas Escolhas de gorduras Escolhas de alto teor calrico Escolhas de sais 250 Trao 100 15 5 7,0 2,0 1,0 0,5 Trao 65 90 25 70 45 25 80 15 0 55 65 35 20 15 5 100 60 220 173 4 0,5 120 140 Sdio (mg) 80 40 Fsforo (mg) 110 30 160 K (mg)

* Mdia entre magra e teor mdia de gordura

Escolhas de leite Mdia por escolha: 4g de protena, 120kcal, 80mg de sdio, 110mg de fsforo Leite (sem gordura, baixo teor de gordura integral) xcara Coalhada, em conserva Leite com chocolate xcara xcara

a2 Creme leve ou meio a meio Iogurte, simples ou com sabor de frutas Leite condensado adoado Queijo cremoso xcara xcara xcara 3 colheres de

sopa Sorvete de frutas Leite evaporado Glac ou sorvete de leite 1 xcara xcara xcara

Substitutos no lcteos de leite Mdia por escolha: 0,5g de protena, 140kcal, 40mg de sdio, 30 mg de fsforo Sobremesa, no de laticnio congelada Cobertura de sobremesa, no laticnio congelada Creme no de laticnio lquido, polinsaturado xcara xcara xcara

Escolhas de carne Mdia por escolha: 7g de protena, 65kcal, 25mg de sdio, 65mg de fsforo Preparo sem sal adicionado Carne bovina: Carne de coxo, lombo bovino, bisteca e bife de lombo, churrasco de fil de costela e alcatra carne de cernelha ou de cernelha moda. 1oz

a3 Carne de porco: Pernil fresco, pedaos de fil de lombo, churrasco de lombo, costeletas Carne de cordeiro: Pedaos, perna assados Vitela: Pedaos, assados, costeletas Aves: Frango, peru, galinha, pato e ganso domstico Peixe: Peixe fresco e congelado Lagosta, vieiras, camaro, moluscos bivalves Siri, ostras Atum enlatado, salmo enlatado (enlatado sem sal) Sardinhas (enlatadas sem sal) * Carne de caa: Veado, coelho, esquilo, faiso, pato, ganso Ovo: Inteiro Clara ou gema de ovo Produtos de ovo de baixo teor de colesterol Midos de porco Carnes orgnicas * Preparo com sal adicionado 1 grande 2 grandes xcara 2oz 1oz 1oz 1oz 1oz 1oz 1 oz 1oz 1 xcara 1oz 1oz 1oz 1oz

a4 Carne bovina: Rosbife.

1oz

Carne de porco: Grelhada ou pernil. Aves: Frango ou peru. Peixe: Atum enlatado, salmo enlatado. Sardinhas. * Queijo:

1oz

1oz

1oz 10z

Tipo ricota. *Alto teor de fsforo.

xcara

Os seguintes tm alto teor de sdio, fsforo e/ou gordura saturada. Elas devem ser usados na sua dieta apenas se forem indicados pelo seu nutricionista. Bacon Feijo preto, feijo fradinho, lentilhas, feijo lima, feijo branco, feijo comum vermelho pintado, feijo de soja e ervilha. Salsichas tipo Frankfurter. Carnes de almoo, inclusive salsicho, carne de piquenique, salame, salsicha. Nozes e pastas de nozes. Todos os queijos, exceto queijo tipo cottaja. Alto teor de sdio cada poro conta como 1 Escolha de carne e 1 Escolha de sal

a5 * Alto teor de fsforo. Baixo teor de potssio (40mg). Escolhas de amido Mdia por escolha: 7g de protena, 90kcal, 80mg de sdio, 35mg de fsforo

Pes e rocamboles Po (francs, italiano, de passas, centeio leve, branco). 1 fatia Po judeu. Pozinho, do tipo de hambrguer ou cachorro quente. Pastel, rocambole doce, sem nozes. Rosca frita. Bolinho ingls. Bolinho ingls, sem nozes, farelo ou trigo integral. Panqueca. Omelete, de farinha pequeno pequeno 1 pequena 1 pequeno (1) 1 pequeno (1) 2 de 6 pol de dimetro Waffle

1 pequeno (1) Cereais e gros Preparados sem adio de sal

Cereais, prontos para comer, a maioria das marcas Arroz inchado

xcara 2 xcaras

a6 Farelo de aveia ou farinha de aveia Fub, cozido Gros, cozidos 1/3 xcara de xcara 2 colheres de sopa de xcara Farinha, para todos os usos Massa (talharim, macarro, espaguete), cozida Massa feita com ovos (talharim de ovos), cozido Trigo inchado xcara de xcara 1 xcara xcara

Vegetais amilceos Preparados ou enlatados sem sal adicionado Milho 1/3 de xcara ou espiga Ervilhas verdes Batatas, cozidas ou em pur Batatas, assadas, doces Batatas, picadas xcara de xcara 1 pequena (3z) de xcara ou 10 pequenas Abbora, em pur de xcara

Abbora, de inverno, assada (todas as outras de xcara variedades) cortada em cubos. 1 xcara

a7 Torradas e lanches Torradas: salgadas, de manteiga redondas Torradas integrais Torrada diettica do tipo Melba Pipoca simples 4 torradas 3 quadradas 3 alongadas 1 de xcara estourada Batatas fritas em rodelas xcara ou 10 pores Roscas em forma de lao, tiras ou anis

oz, 10 tiras

Roscas em forma de lao, tiras ou anis, no oz, 10 tiras salgadas Sobremesas Bolo Quadrado 2x2 de

polegadas

ou 1oz. (45 g) Bolinho tipo biscoitinho amanteigado Bolinho de acar Wafer de acar Wafer de baunilha Torta de frutas Gelatina adoada Alto teor de fsforo.

4 bolinhos 4 bolinhos 4 bolinhos 10 bolinhos 1/8 da torta xcara

Alto teor de sdio. Escolhas de amido (Cont.)

a8 Os alimentos a seguir so de alto teor de protena e/ou fsforo de baixa qualidade. Eles devem ser usados apenas quando forem indicados pelo seu nutricionista.

Farelo de cereais ou bolinhos ingleses, cereal ou barra de granola. Refeies em caixas, congeladas ou enlatadas, entradas ou pratos adicionais. Feijes pretos, feijo fradinho, lentilhas, feijo lima, feijo branco, feijo comum vermelho, feijo de soja. Po preto de centeio no peneirado, centeio escuro, trigo integral ou de farinha de aveia. Cereais de trigo integral. Torradas de trigo integral.

Alto teor de sdio cada poro conta como 1 Escolha de carne e 1

Escolha de sal. Alto teor de fsforo.

Escolhas de vegetais Ver Escolhas de Amido quanto a outros vegetais. Mdia por escolha: 1g de protena, 25kcal, 15mg de sdio, 20mg de fsforo

Preparado ou enlatado sem sal adicionado, a menos que indicado de outra maneira Poro de 1 xcara

a9 Repolho Aipo

Alface, todas as variedades Pimento, doce, verde Rabanetes, fatiados (ou 15 pequenos) Nabos Endiva Agrio

Pepino (ou inteiro) Berinjela Brotos alfafa Escarola

Baixo teor de potssio. Escolhas vegetais (Cont.) Poro de xcara

Alcachofra

Cebolas Abbora Chucrute

Brotos de bambu Brotos de feijo Feijes, verde Beterrabas Cenouras (ou 1 pequena) Acelga

Abbora, vero Tomate (ou 1 mdio) Suco de tomate, no salgado

Suco de tomate, enlatado com sal Pur de tomate Coquetel de suco de vegetais, no salgado

Repolho Couve

Cogumelos, frescos crus (ou 4 Coquetel de suco de vegetais, mdios) enlatado com sal

a10 Poro de xcara Aspargo (ou 2 brotos) Abacate ( inteiro) Folhas de beterraba Brcolis

Cogumelos, cozidos frescos Folhas de mostarda Quiabo Ervilhas Espinafre

Couve de Bruxelas Pimenta malagueta

Molho de tomate

Preparado ou enlatado com sal Vegetais enlatados com sal (usar o tamanho da poro relacionado acima)

Alto teor de sdio cada poro conta como 1 Escolha de vegetal e 1

Escolha de sal.

Alto teor de sdio cada poro conta como 1 Escolha de vegetal e 2

Escolhas de sal.

Alto teor de sdio cada poro conta como 1 Escolha de vegetal e 3

Escolhas de sal. Alto teor de fsforo.

Alto teor de potssio (280 mg mdia).

a11 Escolhas frutas Mdia por escolha: 0,5g de protena, 70kcal, 15mg de fsforo Poro de 1 xcara Ma (1 mdia) Suco de ma Compota de ma Uva-do-monte Nctar de papaia Nctar de pssego Nctar de pra Pra, enlatada ou fresca (1 mdia)

Coquetel de suco de uva-do- Tangerina (1 mdia) monte Poro de xcara Nctar de damasco Banana ( pequena) Mirtilo azul Figos, enlatados

Limo ( mdio) Suco de limo

Manga ( mdia) Nectarina ( mdia) Laranja ( mdia) Pssego, enlatado ou fresco ( mdio) Abacaxi Ameixa, enlatadas ou frescas (1 mdia)

Coquetel de frutas Uvas (15 pequenas) Suco de uva Groselha Melancia

Morango

Kiwi ( mdio) Poro de xcara Damascos (2 metades) Damascos, secos (2) Amoras pretas Cerejas

Melo (1/8 pequeno) Suco de laranja

Papaia ( mdio) Suco de ameixa

a12 Tmaras sopa) Figos, secos (1 inteiro) Framboesas

(2

colheres

de Ameixas, cozidas (5) Uvas passas (2 colheres de sopa) Ameixas secas (2)

Alto teor de potssio (280 mg mdia).

Escolhas gorduras Mdia por escolha: trao de protena, 45kcal, 55mg de sdio, 5mg de fsforo Gorduras insaturadas Margarina Margarina de calorias reduzidas Maionese Maionese de baixa caloria leo (aafro, girassol, milho, 1 colher de ch 1 colher de sopa 1 colher de ch 1 colher de sopa soja, 1 colher de ch

azeitona, amendoim, canola) Molho de salada (tipo maionese) Molho de salada (tipo leo) 2 colheres de ch 1 colher de sopa

Molho de salada de calorias reduzidas (tipo 2 colheres de sopa maionese) Molho de salada de calorias reduzidas (tipo 1 colher de ch leo) Molho trtaro leo Gorduras saturadas 1 colher de ch 1 colher de ch

a13 Manteiga Coco Manteiga para bolos slida

1 colher de ch 2 colheres de sopa 1 colher de ch

Alto teor de sdio cada poro conta como 1 Escolha de gordura e 1

Escolha de sal.

Escolhas de alto teor calrico Mdia por escolha: trao de protenas, 100kcal, 15mg de sdio, 5mg de fsforo Bebidas Suco de lima Limonada Coquetel de suco de uva-do-monte Tang Bebida com sabor de frutas Vinho** Sobremesas congeladas Glac de frutas Picol (3oz) Barra de suco (3oz) Sorvete de frutas Doces Balas de goma Mel Gelia ou gelatina 15 pequenas 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa xcara 1 barra 1 barra xcara 1 xcara 1 xcara 1 xcara 1 xcara 1 xcara xcara

a14 Balas para tosse Acar, mascavo ou branco Acar, em p Xarope 12 2 colheres de sopa 3 colheres de sopa 2 colheres de sopa

Os alimentos a seguir so de alto teor de protena e/ou fsforo de baixa qualidade. Eles devem ser usados apenas quando aconselhados por seu nutricionista. Cereja** Chocolate Nozes e pastas de nozes Alto teor de fsforo.
**

Verificar com um mdico antes de usar lcool.

Escolhas de sal Mdia por escolha: 250mg de sdio

Sal Sais temperados (cebola, alho, etc.) Catchup Molho de pimenta malagueta Picles Mostarda Azeitonas, verdes Azeitonas, pretas Molho de soja

? colher de ch ? colher de ch 1? colher de sopa 1? colher de sopa ? grande ou ?oz 4 colheres de ch 2 mdias ou 1/3oz 3 grandes ou 1oz colher de ch

a15 Molho de soja leve Molho de bife Conserva de picles doce Molho ingls (Adaptado: Costa, M. et al) 1 colher de ch 2 ? colheres de ch 2 ? colheres de ch 1 colher de sopa

a16

Anexo 2 Tabela de clculo utilizada no HULW da UFPB

a17 Anexo 3 Estgios da DRC definida pela TFG

Estgio TFG 1 90 130mL/min

Descrio Rim danificado, mas normal para a funo renal aumentada

2 3 4 5

60 89 mL/min 30 59 mL/min 15 29 mL/min < 15 mL/min

Leve diminuio na funo renal Moderada diminuio na funo renal Grave diminuio na funo renal Insuficincia renal com tratamento, definida como doena renal em estgio terminal

(Fonte: Mahan, 2010(11))

a18 Anexo 4 Directrizes das necessidade proteicas em doentes adultos com DRC no-dialisados (g/kg/dia) ESPEN TFG = 25 70ml/min TFG < 25ml/min 0,55 0,60 (2/3 AVB) NKF -

0,55 0,60 (2/3 AVB) ou 0,60 ou 0,75 (intolerncia 0,28 + AAE ou AAE + KAa ou ingesto energtica

inadequada)
ESPEN, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; NKF, National Kidney Foundation; AAE, aminocidos essenciais; TFG, Taxa de Filtrao Glomerular; AVB, Alto valor biolgico; KA, cetoanlogos.
a

actualmente, devido a j no se utilizarem AAE, dietas muito baixas em protena tm

muitas vezes como recomendao 0,3-0,4 g protena/kg/dia + KA

Adaptado: Cano, 2009(9)

a19 Anexo 5 Necessidades minerais para doentes com DRC no-dialisados Fosfato Potssio Sdio Fludos
a

600-1000 mg/da 1500-2000 mg/db 1,8 2,5 g/db No limitadosb

Depende da actividade fsica, massa magra corporal, idade, gnero, grau de desnutrio.

Adaptado: Cano, 2009(9)