VARIABLES PSICOLGICAS E HIPERTENSIN ESENCIAL. UNA REVISIN.

(Psychological variables and essential hypertension. A review.)

Fernando Calvo Francs; Jess Alonso Varela; Mara Dolores Daz Palarea; Beatriz Martnez Pascual*. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. * Servicio Canario de Salud E-mail: fcalvo@denf.ulpgc.es PALABRAS CLAVE: Hipertensin esencial; ira; hostilidad; agresividad; Tipo A; distrs psicolgico; estrategias de afrontamiento; alexitimia; ansiedad; depresin y personalidad. KEYWORDS: Arterial hypertension, Anger, Hostility, Aggressiveness, Type A pattern, Symptoms of psychological stress, Coping strategies, Alexithymia, Anxiety, Depression and personality.

RESUMEN: La hipertensin arterial es uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares. No tratada deriva en complicaciones patolgicas y produce la muerte prematura. Se diferencian dos tipos de hipertensin, la esencial, sin origen orgnico establecido (90% de los casos), y la hipertensin secundaria, derivada de una enfermedad detectada (nefropatas o endocrinopatas). Se estn explorando relaciones entre la hipertensin y distintas variables psicolgicas (ira; hostilidad; agresividad; Tipo A; sntomas de distrs psicolgico; estrategias de afrontamiento; alexitimia; ansiedad; depresin y personalidad). Si bien existen pruebas de una relacin entre variables psicolgicas y el establecimiento de la hipertensin, las relaciones encontradas son polimorfas y, en ocasiones, contradictorias. A la vista de esta revisin se evidencia la necesidad de nuevos estudios que superen ciertos dficit de los ya realizados, entre otros: potenciar los estudios prospectivos; garantizar un correcto diagnstico de los sujetos a estudio como hipertensos esenciales; estudiar muestras de sujetos hipertensos sin conocimiento de la enfermedad y antes de haberse aplicado medidas de intervencin mdicas (para evitar contaminar los datos psicolgicos); controlar la edad (se da la inversin del sentido de la relacin de ciertas variables a partir de cierto momento cronolgico) y el sexo (hombres y mujeres no comparten iguales mecanismos); y estudiar la reversin de los valores de tensin arterial al aplicarse medidas de intervencin psicolgica que modifiquen los valores de las variables psquicas implicadas en la patognesis.
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Abstract The arterial hypertension is one of the principal risk factors of the cardiovascular diseases. Not treaty derives in pathological complications and produces the premature death. They are differentiated two types of hypertension, the essential, without established organic origin (90% of the cases), and the secondary hypertension, derivative from a detected disease. Are being exploring relationships between the hypertension and different psychological variables (anger; hostility; aggressiveness; Type A pattern; symptoms of psychological stress; coping strategies; alexithymia; anxiety; depression and personality). even though exist tests of a relationship between psychological variables and the establishment of the hypertension, the found relationships are diverse and, occasionally, contradictory. To the sight of this review is evidence the need of new studies that surpass certain deficit of the already accomplished, between other: encourage the prospective studies; to guarantee a correct diagnostic of the subjects to study; to study subject samples unconscious of the disease and before be have applied medical intervention measures (to avoid to contaminate the psychological data); to control the age (is given the investment of the sense of the relationship of certain variable as of certain chronological moment) and the sex (men and women do not share equal mechanisms); and to study the reversion of the arterial tension values to be applied psychological intervention measures that modify the values of the psychic variables implicate in the onset of the hypertensive disease.

En los ltimos 15 aos se han venido explorando las posibles relaciones entre la hipertensin y distintas variables psicolgicas como: ira; hostilidad; agresividad; Tipo A; sntomas de distrs psicolgico; defensividad; estrategias de afrontamiento; alexitimia; ansiedad; depresin y personalidad, entre otras, con resultados an confusos. Presentamos a continuacin una visin esquemtica de los hallazgos ms importantes de los ltimos aos.

Ira, hostilidad, agresividad Crane (1981) constat que los hipertensos tenan puntuaciones en el STAXI ms elevadas en Rasgo de ira y Reaccin de ira que las del grupo control. Schneider y cols. (1986) aplicaron el STAXI a pacientes en el lmite de la hipertensin que registraron su propia presin sangunea durante un perodo de observacin de una semana. Los participantes en el estudio que manifestaron haber experimentado presiones de tiempo o reacciones airadas intensas ante las situaciones evaluativas o amenazadoras durante el perodo de observacin, y que tenan puntuaciones elevadas en Expresin interna, tenan una presin arterial significativamente ms alta. Markovitz y cols. (1991), trabajando tambin con el STAXI, constataron que la subescala de Reaccin de ira (escala de Rasgo) predeca elevaciones tanto en presin diastlica como sistlica, incluso despus de que se hubieran controlado factores clsicos de riesgo (como la historia familiar de hipertensin), encontrando tambin que las puntuaciones altas en la escala de Expresin interna se relacionaba con una presin arterial ms alta en estado de reposo. Julkunen y Korhonen (1993) investigaron la relacin entre las puntuaciones del STAXI y la presin arterial en una muestra de 350 mujeres que participaban en un programa de promocin de la salud en el norte de Finlandia, encontrando una correlacin positiva significativa entre las puntuaciones de Expresin interna y la elevada presin arterial, pero slo en el grupo de mujeres que manifestaron que su entorno de trabajo era hostil y tenso.
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Miguel Tobal (1994) comparando dos grupos equiparables en sexo y edad de normotensos e hipertensos, constat que stos ltimos mostraban un perfil caracterizado por una mayor predisposicin a expresar ira cuando son criticados o tratados de forma injusta (reaccin de ira), a refrenar sus sentimientos de ira con mayor frecuencia (expresin interna) y a que sus estados de ira se manifiesten en conductas agresivas directas (expresin externa) de forma menos frecuente que en el grupo normotenso. Comparando una muestra de 47 hipertensas con un grupo control de 18 mujeres normotensas, Nordby y cols. (1995) encontraron que un nmero significativamente menor de las primeras era capaz de expresar sentimientos de enfado de manera apropiada a la situacin. Spicer y Chamberlain (1996) estudiaron la tensin arterial en reposo, encontrando que la presin diastlica estaba significativa (p 0,05) e inversamente relacionada con la Ira Hacia Dentro (medida por el cuestionario de Ira Estado-Rasgo de Spielberger) tanto en hombres como en mujeres, es decir que las personas que tiende a no suprimir su ira tienen una mayor presin diastlica. Powch y Houston (1996) estudiaron la relacin entre reactividad cardiaca y Hostilidad Cnica, Agresividad, Antagonismo e Ira Hacia Dentro bajo una situacin interpersonal con o sin estrs, encontrando que los participantes con los niveles ms altos de Hostilidad Cnica mostraron mayor reactividad de la tensin sangunea sistlica que los sujetos con baja puntuacin en dicha escala solamente en la condicin de elevado estrs interpersonal, la reactividad de la tasa cardiaca se mostr positivamente relacionada al Antagonismo en todas las condiciones, sin embargo la Agresividad y la Ira Hacia Dentro no se relacion con la reactividad. Miguel Tobal y cols. (1997), compararon 93 sujetos hipertensos con 109 sujetos control en las distintas medidas de la ira evaluadas por el STAXI, constatando que, de las 8 variables medidas, solamente fue significativa la diferencia en una de ellas, la expresin interna o ira interna, en la que el grupo de hipertensin present puntuaciones ms elevadas que el grupo control. Por tanto parece que el sujeto hipertenso no muestra diferencias, en cuanto a la experiencia de ira, con respecto al sujeto normotenso en cuanto a la frecuencia en la que presenta reacciones de ira o enfado, sino en la forma en que habitualmente expresa la ira una vez la experimenta, tendiendo en este caso con mayor frecuencia a refrenarla o intentar suprimirla, expresndolo hacia dentro sin que los dems lo noten.

Tambin Matthew y cols. (1997), en un estudio transversal con una muestra de 593 mujeres y hombres adultos entre 25 y 55 aos de edad, empleando una versin modificada de 24 items del inventario de Estado-Rasgo de ira de Spielberger, encontraron que en las mujeres de menos de 40 aos la Ira Hacia Fuera estaba significativa y negativamente relacionada con la presin diastlica, concluyendo que las mujeres jvenes que expresaban menos frecuentemente la ira mostraban mayor presin diastlica. No se constataron relaciones significativas para el caso de los hombres. Por ltimo Paradjicamente, Vogele y cols. (1997) encontraron que era dentro del grupo de hombres donde la combinacin del riesgo de hipertensin y la supresin de la ira produca los niveles ms altos de reactividad cardiovascular, pero en las mujeres las diferencias en Ira Hacia Dentro no tuvieron efecto en la reactividad. El trabajo de Harralson y cols. (1997) revel que en mujeres la tensin arterial diastlica estaba positivamente asociada con la supresin de la ira y negativamente asociada con la presin sangunea sistlica. En contraste, la supresin de la ira en hombres estaba negativamente asociada con cambios en la presin sangunea diastlica y no mostraba asociacin alguna con la sistlica.

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Surez y Williams (1990) identificaron dos dimensiones de hostilidad que fueron definidas en parte por los factores que saturan en las subescalas de Expresin de la Hostilidad y Hostilidad Neurtica del Buss-Durkee, y que ellos denominaron respectivamente Hostilidad Antagonista y Neurtica. Los sujetos con alta Hostilidad Antagonista muestran, slo cuando son expuestos a una situacin estresante de hostigamiento, respuestas ms elevadas de presin sistlica y flujo sanguneo en el antebrazo que los sujetos con baja Hostilidad Antagonista. Siegman y cols. (1990, 1992) tambin dividieron a los sujetos, segn sus puntuaciones en el BDHI, en altos y bajos en Expresin de la Hostilidad (AHE y BHE) y altos y bajos en Hostilidad Neurtica (AHN y BHN), encontrando nuevamente mayores respuestas de elevacin de la presin sangunea sistlica en los sujetos AHE frente a los BHE, exclusivamente bajo condiciones de hostigamiento. No observaron efecto alguno de la Hostilidad Neurtica sobre la reactividad cardiovascular. Igualmente Miller y cols. (1996) examinaron dichas dimensiones. En relacin a las puntuaciones en el Buss Durkee Hostility Inventory (BDHI) los sujetos fueron clasificados en cuatro grupos: alta y baja Expresin de la Hostilidad (AHE y BHE) y alta y baja Hostilidad Neurtica (AHN y BHN). Mientras los sujetos realizaban una tarea matemtica, la mitad de ellos fueron hostigados mediante afirmaciones provocadoras de ira. Para el caso de la Expresin de la Hostilidad, los resultados indican que los sujetos AHE hostigados mostraban mayores respuestas de presin sistlica, tasa cardiaca y salida cardiaca que los sujetos AHE no hostigados, o que los sujetos BHE, estos ltimos independientemente de que fueran hostigados o no. En el caso de la Hostilidad Neurtica, los sujetos AHN hostigados mostraban un flujo sanguneo en el antebrazo ms elevado que los sujetos AHN no hostigados o los sujetos BHN en cualquier condicin de hostigamiento. Miller y cols. (1996) concluyeron con la existencia de dos patrones hemodinmicos: 1) el patrn hemodinmico de respuesta de la Expresin de la Hostilidad consistente con el riesgo de enfermedad cardiaca; y 2) el patrn de la Hostilidad Neurtica asociado al riesgo de hipertensin. Trabajando con el Cuestionario de Hostilidad de Buss-Durkee, Calvo y cols. (2002) encontraron una correlacin significativa y positiva entre las escalas de ataque/asalto y resentimiento y la presin diastlica, as como una correlacin que rozaba la significacin entre las escalas de hostilidad total y recelo/sospecha y la presin diastlica, as mismo encontraron una correlacin significativa entre la escala de comportamiento duro y competitivo del Cuestionario de Actividad de Jenkins y la presin arterial diastlica. No se encontraron correlaciones significativas con la tensin arterial sistlica. Con respecto a la agresividad, algunos estudios indican que las respuestas de tipo agresivo estn asociados a enfermedad crnica, pero no a la hipertensin esencial (Ricci-Bitti y cols., 1997).

Tipo A Son varios los estudios que han encontrado una relacin significativa entre hipertensin y Tipo A (Howard y cols., 1976; Hong y cols., 2000; Oluwatelure, 1999; Sehgal, 2000; Shekelle y cols., 1976; Irvine y cols., 1991), aunque no en todos los casos se ha constatado (Friedman y cols., 2001; Irvine y cols., 1989; Waldron, 1978). Howard y cols. (1976) estudiaron conocidos factores de riesgo cardiovasculares en gerentes de 12 empresas diferentes, encontrando que aquellos que presentaban un Patrn de Conducta Tipo A extremo mostraban una presin arterial, sistlica y diastlica, significativamente mayor. Oluwatelure (1999) tambin constat que la presin arterial estaba positivamente asociada, adems de con la edad, con la declaracin de eventos estresantes vitales y el Patrn de Conducta Tipo A. Hong y cols. (2000), dividieron a 124 pacientes hipertensos en dos grupos: grupo de tratamiento eficaz (81
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Ss.), y grupo de tratamiento ineficaz (43 Ss.) de la hipertensin. Los resultados de la comparacin de grupos y del anlisis multifactorial revelaron que los sujetos del grupo de tratamiento ineficaz mostraban ms caractersticas del Patrn de Conducta Tipo A, haban experimentado un mayor nmero de eventos estresantes negativos, y un mayor nmero de ellos fueron diagnosticados de sntomas de ansiedad en comparacin con los sujetos del grupo de tratamiento eficaz. Sehgal (2000) compar tres grupos de sujetos: 100 con hipertensin esencial, 100 con enfermedad cardiocoronaria, y 100 personas saludables. Sus resultados muestran una asociacin del Tipo A, velocidad e impaciencia, y dimensiones de ira de la Escala de Expresin de la Ira con la hipertensin esencial y la enfermedad cardiocoronaria. Los enfermos cardiocoronarios presentaban la mxima puntuacin en Tipo A, velocidad e impaciencia. As mismo, como se esperaba, tanto los cardipatas como los hipertensos, puntuaban ms alto en los patrones comportamentales de predisposicin coronaria que los controles sanos. En el trabajo de Friedman y cols. (2001) por el contrario no se encontr diferencia alguna consistente entre los sujetos normotensos y sujetos con hipertensin leve. Irvine y cols. (1991) han argumentado que los resultados inconsistentes pueden deberse al hecho de que muchos estudios han considerado el diagnostico de hipertensin basndose en una nica medicin (luego puede que muchos no fueran realmente hipertensos) o bien a que han incluido en la muestra estudiada a pacientes tratados. Ya anteriormente Irvine y cols. (1989), haban comprobado que las diferencias no se producan cuando los hipertensos desconocan el diagnstico, considerando que las caractersticas de personalidad no lo eran de la hipertensin, sino reflejo de la exposicin a la atencin mdica. Con esta precaucin, en el segundo trabajo citado, comparando 109 hipertensos no tratados con una muestra equiparada de 109 sujetos sanos, constataron que el Patrn de conducta Tipo A era ms prevalente en los trabajadores con hipertensin moderada que en sus homlogos normotensos. El anlisis de componentes del Tipo A confirm adems la importancia de la hostilidad y de cierto estilo vocal vigoroso como predictores de las condiciones cardiovasculares (Irvine y cols., 1991).

Distrs psicolgico Con respecto a los sucesos vitales algunas investigaciones indican que la exposicin crnica a estresores diarios de poca incidencia (fastidios) es potencialmente ms estresante para la etiologa de las enfermedades cardiovasculares, que la experiencia de cambios vitales mayores. Por el contrario, otras investigaciones sobre hipertensin, como consecuencia de exposicin a estresores, si la han relacionado con la cantidad de cambios vitales (Lal y cols., 1982; Myers and Miles, 1981; Nyklicek, y cols., 1998; Osti y cols., 1980). Aunque no siempre los resultados han apuntado en la misma direccin, habindose encontrado patrones inversos a los comentados (Linden y Feuerstein., 1983; Svensson y Theorell, 1983; Theorell y cols., 1986). Hay que tener en cuenta que ciertos estudios que han encontrado una relacin positiva entre presin sangunea y auto-informe de sucesos vitales estaban basados, predominantemente, en muestras de sujetos hipertensos conocedores de su estatus. En cambio, esta relacin no se ha encontrado, cuando los sujetos hipertensos no eran conscientes de su elevada presin sangunea. (Irvine y cols., 1989; Nyklicek y cols., 1997). Por tanto cabe tanto pensar que puede haber, tanto una exageracin en la percepcin de sucesos vitales en hipertensos conscientes de su problema, como una depreciacin de los sucesos vitales en hipertensos que no saben que lo son. Aunque se ha sugerido que un determinado estilo de afrontamiento defensivo, que se ha venido
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conceptualizando como represin, negacin y defensividad, puede mediar esta relacin inversa (Nyklicek y cols., 1998). En cualquier caso parece que el estrs mental crnico puede actuar de distintas formas, se puede originar en el ambiente externo, en la interaccin individuo-ambiente, o desde el propio individuo. Ejemplos de causas que pueden originar estrs mental son los terremotos, la tensin en el trabajo y el afecto negativo; todas ellas han demostrado en estudios prospectivos que tienen efectos adversos en el desarrollo de hipertensin y enfermedad arterial coronaria. Despus del terremoto en Hanshin-Awaji, en Japn, hubo incrementos de la presin sangunea y de infartos de miocardio que persistieron durante varios meses. La tensin del trabajo, definida como una combinacin de bajo control y altas demandas en el trabajo, se ha asociado con incrementos de la presin sangunea y con enfermedades coronarias, particularmente en hombres. Una caracterstica comn de todos estos factores es la percepcin del individuo de prdida de control sobre el ambiente (Pickering, 2001).

Defensividad y estilo represivo de afrontamiento Algunas investigaciones sobre el estilo represivo de afrontamiento, entendido ste como minimizacin o denegacin de emociones relacionadas con el estrs o la minimizacin de las manifestaciones somticas o psicolgicas de estrs, y la presin arterial constatan, desde hace tiempo, correlaciones positivas entre ambas (Davies, 1970). En estado de reposo, los sujetos represores muestran una presin sistlica ms elevada que los sujetos no represores (Cottington y cols., 1985; Warrenburg y cols., 1989). Estos sujetos muestran una mayor presin sistlica y un mayor aumento de la reactividad cardiaca como respuesta a una tarea de laboratorio caracterizada por reto y desafo mental (King y cols., 1990). Los sujetos represores muestran una mayor tasa cardiaca (Hill y Gardner, 1976), mayor reactividad de la presin sangunea (Jamner y Schwartz, 1986), as como una mayor activacin fisiolgica (Coy, 1998) y cardiovascular (Mitchel, 1998). En un sentido similar, otros estudios han encontrado una correlacin significativa e inversa entre defensividad y cantidad de estresores diarios, y una correlacin significativa y positiva entre defensividad y presin sangunea en reposo (Nykliceky cosls., 1998). Sostienen Nyklicek y cols. (1998) que sus resultados apoyan la nocin de que los individuos defensivos al tiempo que infravaloran los problemas, exhiben una elevada presin sangunea en reposo. Sin estar plenamente claro si la defensividad es una estrategia realmente diferente al estilo represivo, este tipo de afrontamiento se ha asociado tambin con la elevacin de la tasa cardiaca, el descenso en la expresin del afecto negativo e incrementos en los marcadores paralingsticos de ansiedad (Abdul-Karim y cols., 1999). Las personas clasificadas como represivas-defensivas muestran gran respuesta secretora de hormona adrenocorticotropa (ACTH), as como altos niveles de presin sistlica mientras hablan en pblico. Esta reactividad es mayor en la tarea interpersonal de hablar en pblico que en tareas de aritmtica mental, dndose una discrepancia entre los autoinformes sobre la respuesta de ansiedad y la reactividad cardiovascular y endocrina. Esto parece mostrar que los sujetos defensivos no son capaces de "leer" su reactividad somtica, aunque estn activados (Al-bsi, 1995). Rutledge y Linden (2000) estudiaron la defensividad como indicador pronstico para el desarrollo de la hipertensin clnica, en una muestra mixta de 127 personas normotensas en la lnea base. Tres aos ms tarde constataron que 15 (12%) cumplan criterios para el diagnstico de hipertensin, comprobando que 12 de los 60 (20%) sujetos con alta defensividad formaban parte de ese grupo diagnosticado, frente a tan slo 3 de los 67 (4,5%) sujetos bajos en defensividad.
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Otras investigaciones sobre el estilo represivo de afrontamiento no han encontrado una asociacin significativa con la presin arterial elevada (O?Sullivan, 1999; Westmaas, 1996).

Estrategias de afrontamiento Adems del estilo represor y la defensividad, comentadas aparte, existen evidencias de que tambin otras estrategias de afrontamiento estn asociadas con presin arterial elevada (Jorgersen y cols., 1996). Hahn y cols. (1993) investigaron la repercusin de los estilos de afrontamiento centrado en la emocin y centrado en el problema sobre la presin arterial. Dividieron a una muestra de varones, segn su reactividad al estrs, en sujetos normotensos e hipertensos. Los resultados mostraron que los sujetos con exagerada reactividad de la presin arterial usaron menos las estrategias de afrontamiento centrado en la emocin que los sujetos sin reactividad. Por el contrario, Clark (1997) constat que la estrategia de afrontamiento centrado en el problema en tareas de charlas estresantes, estaba inversamente relacionada con las respuestas cardiovasculares, tal que, a mayor utilizacin de esta estrategia menor presin arterial. En relacin con el afrontamiento centrado en la emocin, encontr una relacin positiva con la respuesta cardiovascular, tal que a mayor empleo del afrontamiento de focalizacin en los sntomas de la ansiedad, mayor respuesta cardiovascular (Clark, 1997). Fontana y McLaughin (1998) as mismo, encontraron que el incremento del uso del afrontamiento centrado en la emocin, si era seguido por reevaluacin positiva para reducir la tensin, correlacionaba con bajos niveles a la lnea base. Dentro del campo que relaciona la hipertensin con los estilos de afrontamiento, algunos estudios han puesto en relacin la hipertensin y las conductas de afrontamiento activas o pasivas. En relacin con el afrontamiento activo, parece que la utilizacin de este estilo de afrontamiento ante situaciones difciles provoca un aumento en la respuesta cardiovascular, particularmente la tasa cardiaca y la presin arterial diastlica (Bongard y Hodapp, 1997). El afrontamiento activo de tipo cognitivo parece provocar reactividad cardiovascular con incremento en la presin y la tasa cardiaca (Gautier y cols., 1997). Las estrategias cognitivas activas para suprimir la expresin emocional, como la rabia, parecen tener influencia en la presin arterial. Suchday (1996) encontr que el uso de la capacidad cognitiva para suprimir la expresin de rabia incrementaba la presin diastlica. Se han encontrado valores altos de presin sistlica durante el uso de afrontamiento activo, mantenindose la presin hasta treinta segundos despus de finalizado el afrontamiento activo en una tarea (Mueller y cols., 1998). Esta reactividad cardiovascular parece incrementarse en estilos vigilantes y en contextos sociales (Smith y cols., 2000), particularmente en los sujetos que muestran un afrontamiento activo de forma tenaz. Se han constatado diferencias hombre/mujer en el efecto del afrontamiento activo sobre la presin sangunea, incrementndose la presin y el riesgo de sufrir hipertensin en ellos y disminuyendo en ellas (Dressler y cols., 1998). Las modificaciones cardiovasculares tambin van a estar influenciadas por la percepcin de la propia habilidad para realizar una tarea, relacionndose el afrontamiento activo con la habilidad percibida hacia la tarea concreta (Wright y cols., 1994), incrementndose particularmente la tasa cardiaca y la presin diastlica, pero no la sistlica. Este dato parece hacer suponer que subyacen diferentes mecanismos fisiolgicos que hacen que se vea afectada la diastlica y no la sistlica (Bongard y cols., 1997). As mismo, los investigadores han encontrado que la percepcin de
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autoeficacia incrementa la presin arterial, pudiendo ser aquella un componente integral del proceso de afrontamiento activo. De igual modo, recibir retroalimentacin para una tarea de elevada dificultad tambin aumenta la presin arterial, mientras que una escasa retroalimentacin incrementa de forma menor la presin arterial. Estos incrementos en la presin arterial, presumiblemente se producen por activacin beta-adrenrgica sobre el miocardio (Waldstein y cols., 1997). En la misma lnea de resultados Guerin y cols. (1996) en una investigacin experimental encontraron que la condicin de auto-eficacia dio lugar a un aumento ms grande en la presin arterial que la condicin de baja auto-eficacia, concluyendo que la autoeficacia para una tarea puede ser una parte integral del proceso de afrontamiento activo, afectando indirectamente a la presin arterial. Similares conclusiones obtuvo Vogel (1999), en cuyo trabajo la autoeficacia se relacion tanto con cambios en la tasa cardiaca, como en la presin arterial. La reactividad de la tensin arterial, por tanto, tambin va a depender del tipo de implicacin en la tarea. La implicacin en la tarea de forma activa ocasiona una mayor reactividad cardiovascular que el afrontamiento de forma pasiva (Friedrikson, 1992).

Partiendo del concepto "cognicin sociotrpica" (incremento en la preocupacin de ser aceptado por otros) como forma de estrs social, Ewart y cols. (1998) investigaron su repercusin en la presin arterial en una muestra de mujeres, resultando que aquella aumentaba la vulnerabilidad cardiovascular, elevando la presin arterial. Tambin se ha estudiado la reactividad de la presin sangunea ante tareas de rol-playing. El estudio de Lipp y Anderson (1999) confirma que el estrs social eleva significativamente la presin sangunea va mecanismos vasculares. Otro estilo de afrontamiento que est relacionado con la actividad cardiovascular con incrementos de la presin sistlica es el estilo "evitativo". En una investigacin de Kolhman y cols. (1996), los sujetos que puntuaron alto en evitacin mostraron una mayor puntuacin en la presin sistlica, evidenciando adems una disociacin verbal-autonmica, ya que los auto-informes de ansiedad y las respuestas autonmicas reflejan distintos sistemas distintos de respuestas que parecen no estar relacionados. Segn Kornegay (1999) el apoyo social puede ser beneficioso en determinadas circunstancias. Generalmente, el alto apoyo social se consideraba beneficioso para la presin sangunea solamente ante bajos niveles de hostilidad, pero no era efectivo ante altos niveles de hostilidad. Este autor sugiere, a la vista de sus resultados, que la dosificacin en la expresin de la rabia puede ser ms beneficioso que el incremento del apoyo social. Por su parte Uchino y cols. (1999), Collins (1999) y Steptoe (2000) sugieren que para que el apoyo emocional sea un factor moderador de las situaciones, el sujeto debe buscar ese apoyo durante las situaciones de estrs. Anthoni y O?brien (1999) no encuentra diferencias significativas entre personas con y sin apoyo social en relacin con la reactividad cardiovascular. En la misma lnea de resultados, Tennant (1999) encuentra que el apoyo social no es un moderador de la relacin entre la vida estresante y la enfermedad cardiovascular. Aunque los acontecimientos vitales estresantes y el bajo apoyo social parecen ser un factor de riesgo sobre la salud cardiovascular, no se conoce con seguridad el mecanismo de riesgo. Se cree que las variables provocadoras ms probables pudieran ser las alteraciones en el estado de nimo. Algunos autores como Theorell y cols. (2000) o Haerenstam y cols. (2000) hablan del afrontamiento "encubierto". Encontraron que este tipo de afrontamiento cognitivo estaba asociado en hombres a la prevalencia de hipertensin, en cambio, en las mujeres el mismo afrontamiento estaba relacionado con bajas puntuaciones en la presin arterial. Este tipo de afrontamiento tambin estaba relacionado con la libertad de decisin, tal que a menor libertad mayor presin arterial.
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Haerenstam y cols. (2000) encontraron tambin que la elevada utilizacin del afrontamiento encubierto, tanto en hombres como en mujeres, estaba asociado a enfermedad coronaria.

Alexitimia Gage y Egan (1984) encontraron que los sujetos alexitmicos presentaban mayores secuelas cuando eran diagnosticados de hipertensin severa que los sujetos no alexitmicos, concluyendo que la alexitimia no slo est correlacionada con la hipertensin, sino que tambin puede estar jugando un papel relevante en su etiologa. Paulson (1985) comprob que en una muestra de 53 sujetos hipertensos el 41% podan ser clasificados como alexitmicos. Papciak y cols. (1985) compararon 15 sujetos alexitmicos y 15 controles expuestos a estrs, constatando que ambos grupos mostraban un aumento de la frecuencia cardiaca y la presin arterial en respuesta al estresor, si bien los alexitmicos mostraban una mayor frecuencia cardiaca en los periodos de descanso a lo largo del experimento, as como un incremento de la tensin anticipatoria al estresor. Comparando una muestra de 47 hipertensas con un grupo control de 18 mujeres normotensas, Nordby y cols. (1995) encontraron que de las 13 mujeres identificadas como alexitmicas 12 eran hipertensas. Jula y cols. (1999) comprobaron que la puntuacin total en alexitimia era significativamente ms elevada en los hombres y mujeres alexitmicos que en el grupo control de normotensos. Adems, la alexitimia estaba, de manera independiente, significativa y altamente asociada con el aumento de la presin sangunea. Finalmente Lu y cols. (2001) mostraron que los sujetos con hipertensin esencial manifestaban alexitimia. Los sujetos hipertensos mostraban una escasa capacidad para describir emociones, reconocerlas y discriminar entre emocin y sensaciones corporales. El anlisis de correlacin mltiple mostr una estrecha relacin entre personalidad y alexitimia, tal que los hipertensos ms introvertidos fueron los ms torpes describiendo la emocin. Por ltimo, el anlisis de regresin mltiple mostr que la ideacin hostil y el neuroticismo de los hipertensos, eran los principales factores asociados a la alexitimia.

Ansiedad y depresin Jonas y cols. (1997), en un estudio longitudinal y controlando otros factores de riesgo, encontraron que la presencia de ansiedad y/o depresin en el momento de la lnea base fueron significativamente predictivas de la posterior incidencia de hipertensin y prescripcin de tratamiento para la hipertensin. Paterniti y cols. (1999) constataron que la ansiedad, pero no la depresin, estaba independientemente asociada con el incremento del riesgo de elevacin de la presin sangunea. Ms recientemente, Jonas y Lando. (2000), en un estudio longitudinal de personas inicialmente normotensas en el momento de la lnea base, constataron que el riesgo relativo de padecer hipertensin tratada era significativamente mayor (controlando covariables significativas) en mujeres blancas y negras, y en todos los hombres con un elevado afecto negativo (medida combinada de sntomas de ansiedad y depresin). Cohen y cols. (2001) encontraron que la historia previa de tratamiento para la depresin en sujetos hipertensos estaba significativamente asociada con infarto de miocardio. Calvo y cols. (2001) estudiaron las diferencias en ansiedad, depresin, nivel de estrs y nivel de apoyo social, entre dos grupos, 73 hipertensos diagnosticados y 73
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controles sanos sociodemogrficamente equivalentes, encontrando diferencias significativas en ansiedad y depresin entre ambos grupos, siendo las puntuaciones ms elevadas en el grupo de hipertensos. No se constataron diferencias significativas en nivel de estrs y en nivel de apoyo social entre ambos grupos. Otros estudios han mostrado como los pacientes hipertensos estn caracterizados por una respuesta de ansiedad ms alta que los pacientes normales (Baer y cols., 1979; Miguel Tobal y Casado, 1994; Schaling y Svensson, 1984). No siempre se han verificado este tipo de relaciones. Jula y cols. (1999) comparando una muestra de sujetos hipertensos no tratados y recin diagnosticados con un grupo control equivalente, no encontraron diferencias en ansiedad y depresin. Por su parte Friedman y cols. (2001), no hallaron diferencias consistentes entre los participantes con hipertensin leve y los normotensos en ninguna de las variables psicolgicas evaluadas, entre las que se encontraba la ansiedad, sugiriendo que la significacin predictiva de los factores psicolgicos o disposicionales sera nula o inapreciable en personas sin una patologa cardiaca superpuesta. En su trabajo Travis (1999) no encontr apoyo emprico para la hiptesis de una correlacin significativa entre las creencias irracionales segn el modelo de Ellis, el afecto negativo y la hipertensin esencial. Se han encontrado incluso relaciones inversas. Shinn (1999) tras un seguimiento de cuatro aos a una muestra de adultos inicialmente normotensos, constat mediante los anlisis de regresin mltiple que la depresin y la ansiedad estaban significativamente relacionadas, de forma negativa, a los cambios en la presin sangunea diastlica, esto es, los participantes que eran depresivos o ansiosos en la lnea base, tuvieron disminuciones de la presin sangunea diastlica despus de los cuatro aos, no apoyando estos datos la hiptesis de que la depresin y la ansiedad son precusores psicosociales para la elevacin de la presin sangunea. Tambin en ancianos parece que esta relacin se invierte, tal que se da una relacin entre baja presin sangunea y sntomas depresivos. As Stroup y cols. (2000) encontraron una relacin significativa entre baja presin sangunea y alta sintomatologa depresiva y baja autoestima. Aunque algunos autores han encontrado que la presin es la variable predictora, el factor de riesgo, de la depresin y no al revs (Paterniti y cols., 2000), tal que la baja presin diastlica y la disminucin de la presin sangunea eran predictores de la alta sintomatologa depresiva.

Personalidad Tambin ciertos rasgos estructurales de personalidad parecen tener influencia en la presin arterial. Spiro y cols. (1995) estudiaron capacidad predictiva para el desarrollo de la hipertensin de los factores de personalidad medidos por el 16 PF de Catell. Para ello siguieron durante un perodo medio de 17 aos a 838 varones, de los cuales un 38% lleg a desarrollar hipertensin, encontrando una correlacin significativa y negativa entre el rasgo de personalidad estabilidad emocional y la incidencia de hipertensin. De manera similar Broege (1996) constat que el estilo de personalidad ansiosa provocaba, de forma significativa, incrementos en la presin sistlica y diastlica. Maddi, (1999), encontr una correlacin significativa y negativa entre la "dureza" (psicoticismo) y la presin sangunea, considerada sta como una medida de tensin del organismo. Hozawa y cols. (2002) constataron que la puntuacin en extroversin afectaba positivamente a los valores de presin sangunea
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sistlica, aunque no encontraron ninguna relacin significativa entre psicoticismo y neuroticismo y los valores de presin sangunea. No todos los estudios sobre neuroticismo han encontrado los mismos resultados. As, el neuroticismo, medido a travs del Inventario de Personalidad de Eysenck, parece estar en algunos trabajos, relacionado con la presin arterial. En un seguimiento de cuatro aos a sujetos normotensos e hipertensos, el neuroticismo se asoci de forma negativa con el incremento en la presin arterial. (Brody y cols., 1996). Miller y cols. (1999), por el contrario, encontraron que el neuroticismo generalmente no estaba relacionado con los resultados fisiolgicos, si bien los bajos niveles de extraversin si aparecan asociados a una elevada presin sangunea. Tampoco Schwebel y cols. (1999) encontraron diferencias importantes en la reactividad cardiovascular entre sujetos que puntuaban alto y bajo en la escala de neuroticismo, medida a travs de NEO Personality Inventory. Otros autores (Hernndez y cols., 1988) tratando de definir el "perfil" del sujeto hipertenso, llegaron a la conclusin de que el sujeto hipertenso es una persona con una elevada ansiedad, que se siente amenazada, que mantiene las emociones bajo control, y que est preparada para la lucha, pero que nunca acaba de descargar la gran tensin que la amenaza le origina. Tampoco Kohler y cols. (1993), en un trabajo realizado sobre 624 soldados de reemplazo mediante el Inventario de Personalidad de Eysenck (EPI) encontraron correlacin significativa alguna entre la presin sangunea, sistlica y diastlica, y las puntuaciones en neuroticismo y extraversin, ni tampoco observaron que los grupos con diferentes presiones sanguneas difirieran entre si sustancialmente en trminos de dichas variables, por lo que concluyeron que no haba una conexin esencial entre la presin sangunea y la labilidad emocional tal y como es medida por el EPI de Eysenck.

Conclusin No obstante la presencia de pruebas a favor de la existencia de una relacin entre variables psicolgicas y la hipertensin, las relaciones encontradas son, adems de polimorfas, en muchas ocasiones contradictorias. Debemos, adems, tener en mente estudios realmente crticos como el ya mencionado de Irvine y cols. (1989), quienes al comparar sujetos hipertensos y normotensos en dos condiciones distintas, desconocer o conocer su condicin de hipertensos, comprobaron que si bien en el primer caso los hipertensos puntuaban significativamente ms alto en neuroticismo, ansiedad estado y rasgo, Patrn de Conducta Tipo A e Ira estado que los normotensos, en el segundo no se encontraba ninguna diferencia significativa entre ambos grupos, lo que les sugera que esas diferencias emocionales y de personalidad eran producto de conocer el propio diagnstico y de la atencin mdica recibida por ser hipertensos, pero no caractersticas psicolgicas asociadas a la propia hipertensin. Tambin cabe insistir sobre trabajos, como el ya tambin mencionado entre otros, de Friedman y cols. (2001), quienes no encontraron diferencias consistentes entre los sujetos normotensos y sujetos con hipertensin leve en ninguna de las variables psicolgicas evaluadas, incluyendo el Patrn de Conducta Tipo A, ira estado y rasgo, expresin de la ira, ansiedad, sntomas psicolgicos de distrs, lugar de control y el estilo atribucional. Lo que ha llevado a sugerir a este equipo de investigacin que sus resultados indican que los factores situacionales, biolgicos, y quizs los factores comportamentales son los determinantes primarios de la hipertensin leve, y que la capacidad predictiva de los factores psicolgicos o disposicionales es baja o nula en aquellos sin una enfermedad cardiovascular manifiesta.

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La posibilidad est ah. Pero son necesarios ms y ms rigurosos estudios, en los que se tengan en cuenta, y corrijan, los dficit encontrados en trabajos anteriores, y que no han permitido concluir de manera fehaciente y consistente qu variables psicolgicas y de qu manera estn afectado a la patognesis de la hipertensin. A la vista de la presente revisin se hace evidente la necesidad, entre otros: de estudios prospectivos; de una correcta clasificacin de los sujetos como hipertensos esenciales partiendo de una evaluacin diagnstica correcta (no basada en meras medidas casuales y descartando las hipertensiones secundarias); del estudio de muestras de sujetos hipertensos sin conocimiento de la enfermedad y antes de haberse aplicado medidas de intervencin mdicas, para evitar contaminar los datos psicolgicos; del control de la edad (que parece invertir el sentido de la relacin en algunas variables a partir de cierto momento cronolgico), y el sexo (ya que hombres y mujeres parecen no compartir los mismos mecanismos); y de la reversin de los valores de tensin arterial al aplicarse medidas de intervencin psicolgica que modifiquen los valores de las variables psquicas implicadas en la patognesis, como por ejemplo, restauracin de valores tensionales normales al eliminar la ansiedad.

Propuesta de un modelo psicolgico de predisposicin a la hipertensin esencial No obstante, y pecando de atrevidos, osamos presentar la siguiente propuesta conceptual integradora, no sin antes advertir de su carcter meramente exploratorio y abierto.

Resumidamente diramos que hipotetizamos que el sujeto hipertenso sera una persona competitiva y apresurada (Tipo A), que muestra una activacin emocional lbil (neuroticismo) y negativa intensa (ansiedad, depresin, ira) ante el estrs, que en l tiende a cronificarse, y que adems tiene problemas a la hora de expresar y aceptar sus emociones (defensividad, represin) e inclusive dificultades en su reconocimiento vivencial (alexitimia), pero que muestra, a nivel fisiolgico, una intensa activacin.

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