Artculo Original

MANIFESTACIONES CUTNEAS DEL MALTRATO INFANTIL

Instituto de Salud del Nio 1995 2002
Rosala * ** *** Ballona,* Oscar Chacn, ** Edgardo Zaldivar, *** Iris Kikushima I.* Servicio de Dermatologa Servicio de Salud Mental Servicio de Ciruga Instituto de Salud del Nio Lima - Per

Dermatol Pediatr Lat 2003; 1(1): 24-29

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ABSTRACT
The battered child syndrome is a big problem that exceeds the scope of pediatrics; however pediatricians do have a major role in the diagnosis, treatment and prevention of this condition. In our reality the battered child has still attracted limited attention. The cutaneous manifestations, an expression of the physical abuse, are just the visible part of this problem. The infantile population, in whom a diagnosis of child abuse was made from1995 to 2002 at the ISN, ascended to 2,530 cases, of which 23. 95% (606 cases) had diagnosis of physical child abuse. The skin manifestations of the syndrome are diverse and depend on the object used to injure the child. Key Words: Battered child, physical child abuse

RESUMEN
El maltrato infantil es un problema que sobrepasa el mbito de la pediatra; sin embargo el pediatra tiene un rol fundamental en el diagnstico, tratamiento y prevencin. En nuestro medio el maltrato infantil, todava tiene una atencin limitada y las manifestaciones cutneas, que son la expresin del maltrato fsico, constituyen la parte visible de este gran problema. La poblacin atendida por maltrato infantil en el Instituto de Salud del Nio (ISN), durante los aos 1995 2002 asciende a 2,530 casos, de los cuales el 23.95% (606 casos) tuvo el diagnstico de maltrato
Correspondencia: Rosalia Ballona : Av. Brasil 600, Lima 05. Per e-mail: ballona@terra.com.pe

fsico, constituyendo la segunda causa dentro de la clasificacin de maltrato infantil. Las manifestaciones encontradas a nivel de piel y mucosas son polimorfas y dependen del objeto utilizado para hacer dao Palabras Clave: Maltrato infantil, maltrato fsico.

INTRODUCCION
El maltrato de los nios no es una enfermedad de la pobreza, es una enfermedad de la humanidad 1 El maltrato infantil es una expresin sintomtica de la crisis de la sociedad contempornea, observndose que el maltrato fsico grave es mayor en los niveles socioeconmicos bajos y el maltrato psicolgico o emo-

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cional es ms frecuente en niveles medios o altos. Los nios son maltratados desde hace miles de aos como suceda en Egipto con los infanticidios ordenados por los faraones o en Esparta, Atenas, Roma con el derecho que tena el padre a decidir si un recin nacido viva o no. Las primeras descripciones clnicas de este sndrome fueron realizadas por los mdicos forenses, Zacchias y Tardieu, en 1726 y 1860 respectivamente. (2) La historia moderna de este sndrome se inicia en 1946, con las evidencias radiolgicas de hematoma subdural, fracturas de huesos largos, asociadas a maltrato y que fueron descritas por Caffey, Silverman y Smith. En 1959, Kempe y Silver, introducen por primera vez, en la Sociedad Americana de Pediatra el trmino, con el que se conoce este sndrome: The battered Child Syndrome (sndrome del nio golpeado o apaleado). Los primeros informes de maltrato infantil en Instituto de Salud del Nio (ISN) de Lima - Per aparecen en 1990, con 16 casos y desde entonces su reporte ha sido creciente. En 1995 en el Per se crean los Mdulos de Atencin al Maltrato Infantil en Salud (MAMIS), y en la actualidad son 21, a nivel nacional, bajo la supervisin del Subprograma Nacional de Salud Mental3. MAMIS del Instituto de Salud del Nio, ha atendido 2,530 casos, desde 1995 hasta el 2002, reflejando solo la punta del iceberg de la violencia familiar y social de

nuestra poblacin. El maltrato fsico, se refleja en el compromiso mucocutneo, que es polimorfo, y est relacionado con el objeto utilizado para tal fin, aunque es difcil diferenciar si la lesin observada se ha producido en forma accidental o intencional.(4) El propsito de esta revisin es dar a conocer las manifestaciones cutneo mucosas ms frecuentes, identificar la relacin agresor victima y qu objetos fueron los ms utilizados, siendo adems un primer intento en nuestro Instituto por realizar esta bsqueda.

OBJETIVOS
1. Caracterizar las manifestaciones cutneas mucosas ms frecuentes en los pacientes diagnosticados de maltrato infantil. 2. Establecer la edadsexo de la poblacin ms afectada 3. Definir el vnculo entre agresor y vctima. 4. Determinar el instrumento ms utilizado por el agresor.

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MATERIAL Y METODOS

Es un estudio retrospectivo y descriptivo de revisin de historias clnicas en el que se consideran a todos los pacientes atendidos en MAMIS ISN durante los aos 1995 2002. La poblacin considerada, cumpla los siguientes criterios de inclusin: * Edad comprendida de 0 a 17 aos.

GRAFICO 1: EVOLUCION DE PACIENTES DIAGNOSTICADO DE MALTRATO INFANTIL EN EL ISN 1995 2002 (TOTAL =2530 PAC.)
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1995 N pac 80 1996 195 1997 314 1998 401 1999 378 2000 428 2001 406 2002 328

FUENTE: MAMIS ISN

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Maltrato Infantil

* Diagnstico clnico de maltrato infantil. Se realiz la recoleccin de datos revisando cada una de las fichas de maltrato del MAMIS - ISN, utilizando hojas de clculo. Se consider la clasificacin de maltrato infantil propuestas por la UNICEF: maltrato por negligencia, sexual, fsico y emocional. Las manifestaciones cutneo-mucosas se encuentran

entre las ocasionadas en maltrato fsico.

RESULTADOS
Se encontr un registro de 2,530 pacientes atendidos por maltrato infantil entre 1995 al 2002; con incrementos porcentuales variables en todos los aos, excepto en 1997 y 1999. (Grafico 1). Segn la clasificacin por diagnsticos, considerando las propuestas de UNICEF, los resultados se muestran en (Tabla 1), donde el grupo de pacientes con manifestacin cutnea por maltrato fsico ocupa el 2do lugar y constituye el 23.95%. Las edades entre 611aos fueron los ms afectados con maltrato fsico, 209 casos (42.65%) y no hubo diferencia significativa en cuanto al sexo siendo maltratados los nios y nias por igual (Tablas 2 y Grfico 2). La relacin entre agresor y vctima es informada en

TABLA 1 DISTRIBUCION DE CASOS, SEGN CLASIFICACION DE MALTRATO INFANTIL 1995 2002

DIAGNOSTICO SEXUAL FISICO NEGLIGENCIA EMOCIONAL TOTAL FUENTE: MAMIS ISN TOTAL 906 606 562 456 2,530 % 35.81 23.95 22.21 18.03 100.00

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TABLA 2: DISTRIBUCION DE CASOS POR GRUPOS DE EDAD, EN MALTRATO FISICO INFANTIL 1995 2002
Ao Edad 00-05 06-11 12-17 Total 1995 9 15 13 37 1996 16 22 14 52 1997 11 14 10 35 1998 36 46 48 130 1999 28 43 37 108 2000 27 69 32 128 2001 19 28 24 71 2002 22 16 7 45 Total 168 253 185 606

FUENTE: MAMIS ISN

GRAFICO 2: DISTRIBUCION DE CASOS POR SEXO, EN MALTRATO FISICO INFANTIL 1995 2002

80 70 60 50 40 30 20 10 0
FEM. MAS. 1995 21 16 1996 36 16 1997 12 23 1998 58 72 FEM. 1999 60 48 MAS. 2000 63 65 2001 34 37 2002 28 17

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GRAFICO 3: DISTRIBUCION DE CASOS POR VNCULO FAMILIAR EN MALTRATO FISICO INFANTIL 1995 2002
sin vnculo familiar 79 (13.04%) solo 25 (4.13%) con vnculo familiar 502 (82.84%)

mucosas en las fichas clnicas, solo son reportadas en 169 casos, pero los hallazgos encontrados son muy representativos. La mayora de hematomas fueron ocasionados en cara y extremidades, contusiones en tronco y cuello, quemaduras en manos y el compromiso en rea de genitales fue el mas severo y relacionado a abuso sexual (Fig. 1-5) (Tabla 4).

DISCUSION
La piel incluyendo el tejido celular subcutneo es el rgano ms frecuentemente lesionado, en 80 90% de los casos, en el maltrato fsico6. Las lesiones cutneas se caracterizan por su configuracin en formas geomtricas anormales, muy delimitadas en la piel sana, reproduciendo la forma del objeto utilizado, en distintos estadios de evolucin, curacin y/o cicatrizacin. El hallazgo de lesiones cutneas mltiples en diferentes fases evolutivas, localizadas en regiones infrecuentes, donde no existe prominencia sea, o en zonas protegidas por la ropa debe hacer sospechar en maltrato. Como son ocasionadas en diversos momentos aparecen en diferentes estados evolutivos por lo que es fcil determinar por ejemplo el tiempo de evolucin de cada hematoma o contusin segn su coloracin y el grado de tumefaccin. Las formas de las lesiones a menudo son patognomnicas; son rectilneas y geomtricas, de bordes muy precisos lo que sugieren intencionalidad, pueden ayudar a identificar el objeto que las produjo, en nuestro medio los objetos ms usados fueron las hebillas de cinturn, cordn elctrico, ltigos, matamoscas, ganchos para ropa, esptulas, mordeduras, cucharas, cuchillos, palos y las regiones mas afectadas fueron espalda y extremidades. Los hematomas y contusiones intencionales o de maltrato se encuentran en zonas con mayor tejido subcutneo y sin prominencias seas, es lo contrario de las lesiones accidentales que ocurren frecuentemente en codo, rodillas, barbilla, etc. y estn en el mismo estado evolutivo, en nuestros casos los lactantes fueron los que presentaron hematomas en mejillas, purpricos y parduscos, ninguno present rea tumefacta o hipersensible, lo que traduce que fueron a llevados a consulta das despus del maltrato. Las quemaduras son ms frecuentes en manos, pies, rea perineal adoptan la forma segn el mecanismo de produccin, fundamentalmente son por inmersin o contacto. Nosotros encontramos quemaduras por cigarrillos en manos y pies, como lesiones circulares con flictenas centrales, bordes definidos. En el rea de

TABLA 3: DISTRIBUCION DE CASOS POR OBJETO UTILIZADO EN MALTRATO INFANTIL 1995 2002
TIPO DE MALTRATO CUERPO LATIGO VERBAL OTROS OBJ. CONTUND. COERC. QUEMAD. SUST. TOXIC. ARM. BLANCA ARM. FUEGO TOTAL FUENTE: MAMIS ISN N CASOS 502 198 230 239 34 19 20 82 3 2 1329 % 37.77 14.90 17.30 18.00 2.56 1.42 1.50 6.18 0.22 0.15 100.00

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TABLA 4: HALLAZGOS CUTANEO-MUCOSOS EN MALTRATO FISICO INFANTIL EN 169 CASOS

Edema de Genitales Enfermedades de Transmisin Sexual: ETS Hematomas - Equimosis Alopeca traumtica Contusiones Fisuraciones Quemaduras Cicatrices Heridas punzo cortantes FUENTE: MAMIS ISN 44 22 39 21 29 10 17 3 6

todos los casos, encontrndose que en 502 casos (82.8%) los agresores tienen un vnculo familiar (Grfico 3). Los objetos utilizados por el agresor, son diversos, como se muestra en la tabla 3, siendo alguna parte del cuerpo del agresor el ms utilizado (manos, pies, etc.) Existen pocas descripciones de las lesiones cutneo-

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asociadas10. En nuestros casos, los pacientes con compromiso en rea perineal, correspondieron a abuso sexual, edema y equmosis fueron los hallazgos mas frecuentes y dentro de las ETS los condilomas planos los ms diagnosticados. Este es el primer trabajo realizado, considerando datos de una fuente referencial nacional, exclusiva de atencin peditrica y los resultados servirn de base para trabajos futuros.
Fig. 1 Quemaduras por cigarrillo en planta de pie.

Los resultados son alarmantes en la forma cmo han aumentado las consultas y hospitalizaciones por maltrato, con un incremento porcentual anual que va hasta en 100%, quizs en parte por efecto de las campaas de orientacin del maltrato al menor que permite que los nios sean llevados con mayor frecuencia para atencin que antes3,9. El maltrato fsico ocupa el segundo lugar con un 23.95%, precedido por el abuso sexual que ocurre en el 35.81% de casos, donde tambin existe manifestaciones cutneas.

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Fig. 2 Escoriaciones en pabelln auricular por pellizcos.

paal en nuestros casos las quemaduras fueron ocasionadas por objetos calientes: planchas y consultadas como escaldaduras accidentales2,6. Las lesiones en rea de genitales incluyen al maltrato fsico y agresiones sexuales, generalmente realizadas con violencia, encontrndose edema, hematomas en pubis, cara interna de muslos, erosiones, vulvitis, balanitis, contusiones, hematomas, equimosis. Puede encontrarse dao del esfnter anal provocando dilatacin anal refleja de ms de 15 mm, congestin venosa y presencia de verrugas. Las enfermedades de transmisin sexual estn frecuentemente

Esta conclusin, concuerda con las primeras publicaciones de maltrato infantil en el Hospital del Nio de Miami4 y las actuales de Bolivia y Chile4,5. El grupo etreo ms afectado result el comprendido entre 6-11 aos (42.65%) con predominio en el sexo masculino en este subgrupo, resultados que viene a ser una constante, comparados con otros publicaciones7,8. El agresor ms frecuente result ser el que tena vnculos familiares con la vctima, correspondiendo a un alarmante 82.80%, donde los padres son los causantes de maltrato fsico en la mayora de estos casos, comparado solo con el 13.0% de los que no tena vnculo familiar (profesores, vecinos, tutores), esto relacionado

Fig. 3 Hematoma en cara en involucin por golpe con mano.

Fig. 4 Equimosis Facial por compresin con manos.

Fig. 5 Herida punzocortante en cuello intento de homicidio.

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Manifestaciones Cutneas del Maltrato Infantil

a nuestra formacin cultural, de creer que los hijos son propiedad de los padres y la excesiva confianza hacia los profesores o vecinos. El 4.2% no identific al agresor, considerado como desconocido. En esta revisin no se puede generalizar las caractersticas de lesiones cutneas por la falta de descripcin de las mismas; los escasos hallazgos nos permiten relacionar las manifestaciones cutneas con el objeto ms utilizado en nuestro medio: que es el cuerpo del agresor y sobre todos sus manos y el objeto utilizado de acuerdo a nuestros resultados es el ltigo y golpe, resultando en hematomas, contusiones, fisuraciones y traccin del cabello., hechos que resultan diferentes a los reportados en publicaciones previas en las que predominan las quemaduras y solo las manos de agresor ocasionando frecuentemente hematomas4, 10. Este trabajo, es el primer intento para determinar qu pasa en el maltrato infantil y manifestaciones cutneas en nuestro medio, con hechos que no slo relacionen con frecuencia. Detectar que un menor ha sido o esta siendo maltratado no siempre resulta fcil, es una tarea multidisciplinaria, donde el pediatra juega el rol central ,es el que recibe en primer momento al maltratado, se corre el riesgo que el diagnstico no sea aceptado y se hace necesaria la presencia del dermatlogo. En nuestra Institucin, con el MAMIS se ha reglamentado la atencin de estos pacientes de manera, que cuando son detectados, obligatoriamente pasa a ser evaluados por pediatras, psiclogos, psiquiatras u otro especialista si fuera necesario. El maltratado volver a su ambiente, si el familiar acepta el compromiso legal de cuidar al menor adecuadamente, en caso de que las condiciones de su entorno no son favorables que-

dan bajo cuidado judicial en los diferentes albergues.

CONCLUSIONES
Es la primera revisin a nivel nacional e institucional sobre manifestaciones cutneas en el maltrato fsico. La escasa informacin encontrada en las fichas e historias clnicas nos lleva a plantear la necesidad de supervisar la recopilacin de datos que debe estar a cargo del personal mdico; no solo para la obtencin exacta de datos, que nos permita estar preparados para un rpido diagnostico de acuerdo a nuestra realidad; sino por las implicancias mdico legales.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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