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Alimentacin en el cardipata
Alfonso Solar Boga, Leopoldo Garca Alonso
Complejo Hospitalario Universitario A Corua.

INTRODUCCION La prevalencia de las malformaciones cardiacas congnitas no ha aumentado en las ltimas dcadas, pero los avances diagnsticos, teraputicos y quirrgicos han conseguido en la mayora de ellas prolongar de forma importante su vida, al tiempo que generaron unos cuidados paralelos innecesarios en pocas en las que su evolucin abocaba a un fallecimiento precoz. Se calcula que entre el 3-4 por 1.000 de los recin nacidos con malformacin cardiaca van necesitar correccin quirrgica y presentar afectacin en mayor o menor grado de su desarrollo. Esa malnutricin no slo ocasiona efectos adversos en su crecimiento, si no que adems incrementa la morbilidad de su enfermedad de base y puede alterar la indicacin y los resultados de la ciruga. Mltiples estudios han descrito diversos mecanismos responsables del fallo de crecimiento en los nios con cardiopata congnita pero su etiologa precisa todava no ha sido encontrada. Existen importantes controversias sobre el papel que cada uno de ellos juega en la desnutricin pero el intento de revertir el crculo: ingesta escasa vs incremento de consumo energtico, va a ser el objetivo prioritario en su manejo nutricional. La valoracin nutricional realizada en estos pacientes de forma precoz y rutinaria, con especial importancia en momentos clave (diagnstico, ciruga y descompensaciones), puede permitir el reconocimiento de la malnutricin y facilitar la identificacin y el manejo de los problemas que sta ocasiona. MECANISMOS RESPONSABLES DE LA MALNUTRICION Desde que Naeye y cols. demostraron en el estudio necrpsico de una serie de 220 pacientes falleci-

dos por cardiopata que haba retraso de crecimiento y disminucin en el peso de sus rganos, incluidos el corazn y el cerebro, con la consiguiente disminucin del contenido proteico y de ADN, se sabe que la caquexia cardiaca afecta sobre todo a la masa magra, a diferencia de la malnutricin habitual en la que el dficit es fundamentalmente a expensas del depsito graso. La desnutricin energtico-proteica va a afectar de forma cualitativa al sistema inmune con riesgo aumentado de infecciones y con incremento de la morbilidad-mortalidad en relacin con la ciruga. Cuando se intenta describir las causas de la malnutricin en estos nios, la prctica totalidad de las publicaciones enumera las mismas causas: tipo de lesin estructural, ingesta energtica insuficiente, hipermetabolismo, edad al momento de la ciruga y factores prenatales. No existe unanimidad a la hora de valorar el grado de responsabilidad de cada una de ellas en el desarrollo de la malnutricin, por lo que se considera que su etiologa es multifactorial y que el mecanismo preciso por el que surge todava no se conoce. A. Tipo de lesin estructural En 1969 Feldt y cols. relacionaron de forma directa el fallo de crecimiento con el fallo cardiaco y con la severidad del defecto estructural. Esta afirmacin todava se mantiene hoy aunque matizada por otros autores que pretenden explicar ese desmedro en relacin con factores genticos, prenatales y hereditarios. La hipoxia crnica severa y la hipertensin pulmonar se asocian con los retrasos nutricionales ms severos. Clsicamente se consideraba que las cardiopatas cianticas cursaban con mayor fallo de crecimiento que las no cianticas, pero esta hiptesis ya fue puesta en duda hace 20 aos por Salzer y cols. Esta

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discordancia puede deberse al hecho de que la afectacin nutricional se relacione con un determinado umbral de hipoxia y con una determinada duracin de la misma; y no slo con su existencia o inexistencia. La hipoxia severa a nivel del tubo digestivo produce una alteracin en las funciones de absorcin de nutrientes, hecho que se agrava si a esa situacin se asocia un descenso de la cifra de hemoglobina (con el consiguiente descenso en el transporte de oxgeno) y/ o un trastorno hemodinmico con hipoaflujo esplcnico, aunque ste no parece tener impacto clnico por la gran reserva circulatoria que existe a ese nivel. Tambin se ha descrito una relacin de proporcionalidad entre la severidad de la acidosis y el retraso de crecimiento, que se intent relacionar con trastornos inicos que dificultan la secrecin de IGF-1 y secundariamente de GH. Sin embargo no parece que estos cambios hormonales sean especficos de los nios con cardiopata si no que tambin existen en otros cuadros que, como la insuficiencia renal crnica, tienen en comn cursar con desnutricin. Su objetivo sera lograr una forma de ahorro metablico global frente a la desnutricin, de ah que su tratamiento ptimo sea la correccin de la cardiopata y no el tratamiento hormonal sustitutivo. En la asistencia nutricional de estos nios es fundamental conocer el tipo de lesin estructural, porque las complicaciones que van a surgir son comunes a determinados defectos cardacos (Tabla I). Lo factores cardiacos intrnsecos que cursan con mayor grado de afectacin nutricional, independientemente del defecto cardiaco, son: la insuficiencia cardiaca, la hipoxemia crnica severa, la hipertensin arterial pulmonar, la disfuncin miocrdica y los shunts con sobrecarga izquierda-derecha. Sea cual fuere la causa de la hipertensin pulmonar (hiperaflujo, mal drenaje o incremento de las resistencias vasculares) el mecanismo final responsable de la afectacin del crecimiento va a ser la hipoxia mantenida, que causa anorexia y un ineficaz aprovechamiento de los nutrientes por acidosis lctica secundaria (surge con PaO2 por debajo de 30 mmHg). En la insuficiencia cardiaca existe un aumento del trabajo ventricular por hipoxia que produce un incremento del consumo de oxgeno a expensas de alteraciones de la beta-oxidacin y de la gluclisis

TABLA I. Tipo de desnutricin en relacin con tipo de lesin estructural A. Cianticas Se afectan el peso y la talla: Transposicin de grandes vasos Tretraloga de Fallot B. No cianticas Con shunt izquierda/ derecha e hipertensin pulmonar secundaria. Se afecta ms el peso que la talla: Ductus arterioso Defecto del septo ventricular Defecto del septo atrial Sin shunt. Se afecta ms la altura que el peso: Estenosis pulmonar Coartacin aorta C. Insuficiencia cardiaca Se afectan el peso y la talla: La congestin venosa causa malabsorcin a nivel intestinal Cambios del agua corporal en la distribucin compartimental Disnea/ hipoxia mantenida con PaO2 < 30 mmHg.

que producen una disminucin de la contractilidad miocrdica y un agravamiento de la hipoxia a nivel perifrico que causa anorexia y que puede afectar la multiplicacin celular. B. Ingesta calrica insuficiente Quizs de todos los mecanismos implicados ste sea el ms fcilmente reconocible como causa de desnutricin. Los nios con cardiopata congnita, a excepcin de aquellos con defectos leves y ausencia de repercusin hemodinmica, necesitan mayor aporte de caloras por kilogramo de peso y da. Las causas directas de esa disminucin de la ingesta son la prdida de apetito, la fatiga que acompaa a la taquipnea, la saciedad precoz y el apetito cclico (tpico del nio con insuficiencia cardiaca al que el elevado aporte va a provocar descompensacin cardaca). Entre las causas indirectas que se relacio-

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nan con un aporte insuficiente estn: la disminucin de la cavidad gstrica secundaria a hepatomegalia, la existencia de reflujo gastroesofgico agravado por trastornos de la motilidad relacionados con la hipoxia, ciertos frmacos (diurticos y digoxina) y los vmitos secundarios a shunts izquierda/derecha. El excesivo aporte calrico que necesitan se debe a un incremento del gasto metablico y a un defecto de asimilacin a nivel del tracto digestivo secundario a edema e hipoxia, agravando esta situacin el incremento de necesidades que acompaa los mltiples procesos infecciosos intercurrentes que padecen en los primeros aos de vida. En ocasiones la ingesta calrica insuficiente se debe a malabsorcin intestinal, desconociendo el mecanismo que la origina, aunque se postul que sera debida a un retraso madurativo del tracto gastrointestinal. La absorcin de los hidratos de carbono en nios con cardiopata suele ser normal. A nivel prctico la existencia de enteropata, complicacin gastrointestinal que puede ser grave, se limita sobre todo a pacientes con pericarditis constrictiva o tras la realizacin de actuaciones que elevan la presin atrial derecha como ocurre en la operacin de Fontan (10%). C. Hipermetabolismo La insuficiencia cardiaca va a ser el resultado de una sobrecarga uni o biventricular, diastlica o sistlica, que indefectiblemente va a producir hipertrofia cardiaca e hipermetabolismo. ste causa un incremento del gasto energtico por aumento de la actividad del sistema simptico (mayor liberacin de catecolaminas como mecanismo adaptador a su lesin cardiaca) y una elevacin de la demanda energtica, no slo por el propio msculo cardiaco (es el rgano que necesita mayor consumo de oxgeno para realizar su trabajo) si no tambin por la musculatura respiratoria y por el sistema hematopoytico. Situaciones que con frecuencia van a agravar ese hipermetabolismo son las infecciones recurrentes de vas areas, el incremento de la temperatura basal y ciertos frmacos. A nivel clnico debemos sospechar un aumento del metabolismo basal ante cualquier sntoma de descompensacin cardiaca: aumento de la frecuencia cardiaca, sudoracin profusa espontnea y/o con la ali-

mentacin, taquipnea, fatiga fcil e ingestas muy prolongadas e insuficientes. Otros mecanismos que facilitan el incremento de la demanda metablica son: el aumento del metabolismo cerebral propio de la desnutricin, la disminucin del almacenamiento de la grasa corporal, el incremento de la temperatura en relacin con procesos infecciosos de repeticin y la alteracin de la composicin corporal (cuanta mayor desnutricin ms desequilibrio entre la masa magra y la masa grasa con mayor actividad metablica y mayor consumo relativo de O2). D. Edad en el momento de la ciruga. El promedio de la talla y peso previos a la ciruga cardiaca en todos los grupos de nios se encuentra por debajo de los valores normales. Tambin se ha visto que los valores medios del peso son inferiores a los de la talla. Adems los nios presentan un retraso mayor que las nias y esta diferencia por sexos es mayor en las cardiopatas cianticas. Cuando el tratamiento mdico y la estrategia nutricional agresivas no consiguen revertir el fallo de medro, la ciruga precoz, total o paliativa, est indicada. Actualmente la decisin quirrgica est menos ligada a la edad que en el pasado (realizacin de switch arterial en ciruga neonatal para el tratamiento de la transposicin de los grandes vasos), consiguiendo recuperaciones nutricionales prximas al 90% a largo plazo. La correccin quirrgica suele conducir a una aceleracin del crecimiento, aunque cuando es tarda la recuperacin puede no ser completa y en ocasiones incluso pueden surgir alteraciones permanentes a otros niveles (alteracin de la funcin cognitiva en correcciones tardas de la transposicin de los grandes vasos). Hay cardiopatas cuya correccin aunque sea posterior no parece limitar la recuperacin del crecimiento como ocurre en la comunicacin interventricular y en la estenosis pulmonar. Aunque globalmente el resultado de la ciruga a nivel nutricional siempre es favorable, el grado de mejora depende tambin de otros factores: el cdigo gentico, la persistencia de trastornos hemodinmicos, la coexistencia de crecimiento intrauterino retardado, etc.

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E. Factores prenatales Los nios con cardiopata congnita se sabe que asocian con mayor frecuencia factores genticos y prenatales que afectan a su desarrollo de forma independiente: bajo peso para la edad gestacional (8,5%), mayor tasa de prematuridad (5%), alteraciones cromosmicas (22%) responsables de sndromes malformativos que cursan con retraso de crecimiento (Down, Turner, Noonan, etc.) y/o con otras anomalas extracardacas (46%), sndrome alcohol-fetal e infecciones intrauterinas. VALORACIN NUTRICIONAL El objetivo que pretende la valoracin del estado nutricional es identificar la existencia de problemas nutricionales, evaluar con la mayor precisin posible la composicin corporal, detectar la existencia de malabsorcin y/ o de cualquier otro dficit nutricional (minerales, vitaminas o elementos traza) y optimizar la recuperacin nutricional. Muchos de los requerimientos nutricionales en los nios con defectos cardiacos se ven modificados no slo por la propia cardiopata, si no tambin por la existencia de reflujo gastroesofgico, intolerancia a distintos nutrientes, enteropata, por los efectos secundarios del tratamiento diurtico, etc. En las cardiopatas congnitas la evaluacin nutricional basada en el peso y la talla no es suficiente y debemos ampliarla con otras mediciones antropomtricas (medicin de los pliegues y del permetro braquial). Partiendo de un modelo bicompartimental (magro/ graso) y en ausencia de edema, la masa no grasa se evala con aceptable fiabilidad a nivel clnico mediante la medicin combinada de la circunferencia del brazo no dominante y el pliegue tricipital, y la masa grasa con la medicin del pliegue subescapular. Clsicamente se ha limitado el valor del IMC en nios en crecimiento por la variabilidad que aporta la talla en su determinacin y por los resultados obtenidos cuando hay afectacin conjunta y similar de la talla y del peso. An as creemos que su fcil obtencin, su buena correlacin con la curva de desarrollo del tejido graso y su independencia del observador siguen dndole utilidad en el seguimiento crnico de estos pacientes.

La valoracin bioqumica del estado nutricional se evala por mltiples pruebas de laboratorio que determinan la concentracin de nutrientes en sangre. Dentro de la evaluacin inicial es importante conocer el estado hematolgico (hasta un 41% de los 22 nios que estudiaron Ronholt y Dorup tenan microcitosis) y la situacin metablica del hierro, dado el riesgo de crisis hipoxmicas en las cardiopatas cianticas. Posteriormente la mayor utilidad viene dada por la evaluacin de la sntesis proteica, ya que su deplecin no slo repercute en la masa magra, sino tambin en la produccin de protenas implicadas en la inmunidad (inmunoglobulinas, complemento, enzimas, etc.). En la fase de hipermetabolismo la respuesta heptica produce incremento de la sntesis de reactantes de fase aguda y disminuye la de sustancias no esenciales como la albmina (vida media de 15 a 20 das) y otras protenas transportadoras de diferente vida media: transferrina (8-9 das), prealbmina (2 -3 das), protena transportadora del retinol (10-12 horas), fibronectina (4-24 horas), etc. La inexactitud de las mediciones antropomtricas ha estimulado la bsqueda de un mtodo sensible, exacto, reproducible, no invasivo, econmico y fcil de usar en la prctica clnica. Lamentablemente este mtodo no existe. En general y a nivel prctico la valoracin de la composicin corporal queda limitada en la actualidad en la mayora de los hospitales a determinar el contenido magro, graso y la cantidad de agua corporal total por antropometra, impedanciometra, y DEXA (absorciometra de rayos X de energa dual) que, adems de cuantificar la masa magra y grasa, evala la masa sea. TRATAMIENTO NUTRICIONAL El tratamiento nutricional ideal es la correccin total y precoz del defecto cardiaco. Desde que en el ao 1972 Fomon y Ziegler postularon que el aporte nutricional en los nios con cardiopata congnita debe ser realizado a expensas de caloras, sin exceder los lquidos y los solutos, esta idea sigue siendo la base del tratamiento nutricional. La necesidad de aportar ms caloras sin alterar el equilibrio metablico y sin incrementar el volumen obligan en primer trmino a buscar estrategias que minimicen la anorexia (Tabla II). El aumento de

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TABLA II. Estrategia nutricional. 1. Promocionar la lactancia materna. 2. Favorecer estrategias que minimicen la anorexia: Tomas ms pequeas y frecuentes Investigar y tratar la existencia de reflujo gastroesofgico Limitar los efectos secundarios de la medicacin diurtica y de la digoxina 3. El aporte lquido total per os no debe exceder un mximo de 165 ml/ kg/ da. 4. El aumento del aporte nutricional a expensas de caloras se debe procurar alcanzar con incremento de la concentracin de la frmula hasta un 16% y posteriormente en forma de carbohidratos, con una fortificacin mxima de 10% y un lmite calrico de 165 kcal/ kg/ da. 5. La fortificacin con grasas se debe limitar al 5-6% con aporte en forma de MCT limitado a 2 g/100 ml de frmula, manteniendo un aporte de cidos grasos esenciales del 4%. 6. Si el nio sufre una desnutricin grave y/ o existen datos de enteropata pierde protenas se debe pautar la frmula lctea a base de una frmula semielemental. 7. El aporte de Na+ se debe limitar a 2,2-3 mEq/kg/ da. 8. Investigar y combatir dficits especficos (hierro, vitaminas liposolubles, zinc). En cardiopatas cianticas las cifras de hemoglobina menores de 15 g/ dl incrementan el riesgo de crisis hipxemicas y de accidentes cerebro-vasculares por lo que deben ser tratadas con hierro por va oral. 9. Conocer las indicaciones de las estrategias nutricionales agresivas: NEDC, gastrostoma, n. parenteral. 10. Realizar controles rutinarios de osmolaridad urinaria para mantenerla entre 300-400 mOs/L.

la concentracin de la frmula al 16% incrementa el aporte de 68 a 82 kcal/ 100 ml. Cualquier aumento posterior sobre todo en nios menores de 6 meses de edad y en pretrminos debe ser planteado a expensas de mdulos nutricionales de carbohidratos y grasas (Tabla III), no excediendo el aporte proteico el 10% del aporte calrico total. Estas modificaciones deben hacerse de forma lenta y progresiva con incrementos diarios de carbohidratos y grasa hasta intentar alcanzar el aporte previsto. Los lmites debemos establecerlos en un 10% para los azcares y un 5-6% para las grasas, que si se aportan en forma de MCT no deben alterar la proporcin de cidos grasos esenciales (LCT) que ser del 4%. La reciente disponibilidad en el mercado nacional de una dieta polimrica para nios con un peso inferior a 8 kg (Infatrini), que aporta 1 kcal/ ml, es una alternativa que facilita el manejo nutricional de estos pacientes. Fracasos a la hora de conseguir una adecuada tolerancia nos obligaran a aumentar antes el volumen que

la concentracin, estableciendo el lmite en 150-165 ml/ kg/ da. No parece razonable intentar alcanzar aportes con densidad calrica mayor de 1,2 kcal/ ml, ya que la aparicin de diarrea obligara a retrasar los aumentos e incluso a disminuir dichos aportes. En el probable caso de que el aporte no se logre por va oral, Schwarz y cols. demostraron que la mejor forma de alcanzar aportes mayores de 140 kcal/ kg/ da era mediante alimentacin por sonda nasogstrica continua (NEDC), frente a estrategias ms fisiolgicas: completar por sonda tras la ingesta, alimentacin por sonda en forma de bolos o contnua slo por la noche. Si pese a aportar una cantidad de caloras mayor de 160 kcal/ kg/ da el paciente no responde con ganancia ponderal, deberamos investigar causas no relacionadas con su cardiopata: un trastorno gastrointestinal (reflujo gastroesofgico, enteropata), un descenso srico de Na+ secundario a prdida urinaria excesiva y/o un trastorno de origen prenatal. BIBLIOGRAFA

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TABLA III. Mdulos nutricionales para fortificar la frmula. H. de carbono Fantomalt 3.80 kcal/g Maxijul 3.80 kcal/g Polycose 3.80 kcal/g Resource Dextrino Maltose 3.80 kcal/g Vitajoule 3.80 kcal/g
1.

Lpidos Liquigen (MCT) 4.50 kcal/ml MCT oil 8.55 kcal/ml MCT Wander 5.10 kcal/g Resource MCT 7.84 kcal/ml Supracal 4.50 kcal/ml (LCT)

H. de carbono y lpidos Duocal 4.92 kcal/g (35% MCT en 22.3%) Duocal MCT 4.97 kcal/g (83% MCT en 23.2%) Duocal lquido 1.58 kcal/ml (30% MCT en 7.1%) PDF-1 5.30 kcal/g (54% LCT) PDF-2 4 kcal/g (11% LCT)

2.

3. 4.

5. 6.

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