r e v e s p c i r o r a l m a x i l o f a c .

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Revista Espaola de

Ciruga Oral y Maxilofacial

www.elsevier.es/recom

Original

Plasma rico en plaquetas: fundamentos biolgicos y aplicaciones en ciruga maxilofacial y esttica facial
Jordi Rodrguez Flores a, , Mara Angustias Palomar Gallego b y Jess Torres Garca-Denche b
a b

Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, Espana Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, Espana

informacin del artculo

Historia del artculo: Recibido el 13 de agosto de 2011 Aceptado el 16 de octubre de 2011 On-line el 29 de diciembre de 2011 Palabras clave: Plasma rico en plaquetas Factores de crecimiento Bioestimulacin

r e s u m e n
Esta revisin presenta el uso del preparado de plasma rico en plaquetas (PRP) como una herramienta potenciadora de ciertas caractersticas histolgicas de los tejidos conformados por clulas con receptores para los factores de crecimiento plaquetarios. Se ha realizado una revisin sobre el plasma rico en plaquetas de la literatura publicada en PubMed. Se describen los fundamentos biolgicos del PRP a nivel celular, la tcnica de obtencin, y sus usos clnicos en la actualidad. 2011 SECOM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Platelet-rich plasma: biology and applications in maxillofacial surgery and facial aesthetics a b s t r a c t
Keywords: Platelet-rich plasma Growth Factors Biostimulation This review shows platelet-rich-plasma (PRP) as an enhancer of the histological characteristics of the tissues with platelet-derived growth factor receptors. A review has been made of the literature on the platelet-rich plasma published in PubMed. The article describes the cellular biology of PRP, the technique for obtaining it, and its clinical applications. 2011 SECOM. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
En el contexto de investigaciones bioqumicas para contrarrestar los procesos celulares del envejecimiento, se empez a estudiar y a utilizar el plasma rico en plaquetas (y rico a su vez en factores de crecimiento derivados de las plaquetas) por

sus propiedades moduladoras y estimuladoras de la proliferacin de las clulas derivadas de clulas madre de origen mesenquimal (broblastos, osteoblastos, clulas endoteliales, clulas epiteliales, adipoblastos, miocitos, y condrocitos, principalmente), y como un til elemento auxiliar para mejorar la regeneracin tisular. El PRP fue inicialmente usado en

Autor para correspondencia. Correo electrnico: jrodri20@hotmail.com (J. Rodrguez Flores).

1130-0558/$ see front matter 2011 SECOM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.maxilo.2011.10.007

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ciertas especialidades quirrgicas para mejorar la curacin de las heridas iatrognicas y las heridas de evolucin recalcitrante. Pero sus aplicaciones actuales se extienden ms all del uso para la reparacin de las heridas quirrgicas y la regeneracin de los tejidos perdidos, y el PRP se ha popularizado en otras ramas de la medicina. En el campo de la medicina esttica, el PRP se utiliza principalmente por su papel en la bioestimulacin del broblasto cutneo, y como biopotenciador de los tratamientos de relleno con tejido adiposo. Se trata de una herramienta esttica novedosa, con numerosos estudios realizados al respecto y otros muchos en marcha para acabar de establecer las propiedades y las indicaciones de este preparado capaz de mejorar las caractersticas de un gran nmero de clulas de nuestro organismo1 .

El proceso de regeneracin tisular

La regeneracin de los tejidos duros y blandos tiene lugar mediante un complejo de eventos a nivel celular y a nivel molecular que son regulados por protenas de senal, en un proceso biolgico que, hoy por hoy, an no ha sido caracterizado en su totalidad, pero en el que las plaquetas juegan un papel capital y decisivo2,3 . tisular y vasLa activacin plaquetaria en respuesta al dano cular provoca la formacin de un tapn plaquetario y un cogulo hemtico cuyas funciones son la consecucin de la hemostasia, y la secrecin de protenas biolgicamente activas involucradas en el proceso de curacin tisular. Estas protenas, los denominados factores de crecimiento, son secretadas bsicamente por la estructura plaquetaria, pero no de manera exclusiva, pudiendo ser producidas tambin por clulas varias como es el caso del broblasto. En la literatura encontramos descritas numerosas aplicaciones clnicas del plasma rico en plaquetas, principalmente para lceras, ciruga maxilofacial, y ciruga espinal. En la mayora de estudios quedan patentes evidencias para fomentar su uso; sin embargo, existen pocos estudios con controles que determinen y cuantiquen denitivamente la magnitud de los efectos del plasma rico en plaquetas. Adems, existe poco consenso sobre el proceso de obtencin y caracterizacin del PRP, cosa que impide que se puedan establecer los estndares que seran necesarios para integrar la vasta literatura sobre el tema de un modo cientco2,4 .

espacio regenerativo y permitir la migracin y proliferacin celular2 . La segunda fase, o fase de proliferacin, es la fase de cicatrizacin propiamente dicha. El tejido necrtico es eliminado y reemplazado por tejido vivo, que es el especco de cada entorno tisular (hueso, cartlago, tejido broso). Las clulas madre mesenquimales llevan a cabo la diferenciacin a osteoblastos, broblastos, condrocitos y otros tipos de clulas en funcin de los requerimientos del tipo de tejido a regenerar. Los factores locales como el perl de factores de crecimiento y citoquinas, las hormonas, los nutrientes, el pH, la presin parcial de oxgeno y el entorno elctrico y mecnico condicionan la diferenciacin adecuada2 . La fase nal es la de remodelacin, y se caracteriza por la reorganizacin y adaptacin del nuevo tejido generado para parecerse lo mximo al tejido original. Los cambios producidos incluyen una reduccin de la densidad y vascularidad celular, la eliminacin del exceso de matriz reparada y la orientacin de las bras de colgeno de la matriz reparada hacia las lneas de fuerza de mxima tensin. Esta etapa nal de la cicatrizacin puede requerir anos para completarse2 (g. 1).

Los grnulos de las plaquetas

Los grnulos de las plaquetas contienen numerosas protenas que inuyen poderosamente en la cicatrizacin de las heridas. Entre ellas el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) (que incluye los ismeros , , y ), el factor de crecimiento transformante (TGF)- (que incluye los ismeros 1 y 2), el factor plaquetario 4 (PF4), la interleuquina (IL)-1, el factor angiognico derivado de las plaquetas (PDAF), el factor de crecimiento endotelial (VEGF), el factor de crecimiento epidrmico (EGF), el factor de crecimiento endotelial derivado de las plaquetas (PDEGF), el factor de crecimiento de clulas epiteliales (ECGF), el factor de crecimiento insulinalike (IGF), la osteocalcina, la osteoconectina, el bringeno, la vitronectina, la bronectina y la trombospondina (TSP)-1. Estas protenas, denominadas protenas secretoras, componen las familias de los factores de crecimiento, citoquinas y quimioquinas2,57 . Las protenas secretadas por los grnulos tambin juegan un papel en la defensa celular ante agentes exgenos en el lugar de la herida, mediante la produccin de prote nas de senal que atraen a los macrfagos. Adems, el PRP nmero de clulas leucocitarias que contiene un pequeno tambin contribuyen a la defensa celular mediante la sntesis de interleuquinas que intervienen en la respuesta inmune inespecca. La activacin, tambin conocida como degranulacin, provoca que los grnulos se fundan con la membrana celular de las plaquetas, donde algunas de las protenas secretoras (por ejemplo, PDGF y TGF-) pasan al estado activo al histonas y cadenas laterales de carbohidratos. As, anadrseles las protenas son secretadas, permitiendo que se enlacen a los receptores de las clulas diana (por ejemplo, clulas madre mesenquimales, osteoblastos, broblastos, clulas endoteliales, o clulas epidrmicas). Una vez unidas a los receptores transmembrana, se activan las protenas senalizadoras intracelulares, lo que lleva a la expresin de una secuencia de genes

Conceptos generales sobre la cicatrizacin de heridas

Hay 3 etapas distintas pero solapadas en el proceso de cicatrizacin: la inamatoria, la proliferativa y la de remodelacin. La inamatoria es la respuesta inicial a la lesin tisular, de ah que el objetivo inicial sea proporcionar una rpida hemostasia y comenzar la cascada de reacciones que lleven a la regeneracin del tejido. Cuando la sangre sale de los vasos lesionados, se forma un hematoma llenando el espacio tisular con plaquetas, que juegan un papel clave. Los factores de crecimiento y las citoquinas se liberan principalmente por las plaquetas, pero tambin por otras clulas, dando lugar a la migracin, proliferacin y diferenciacin celular, y a la sntesis de la matriz extracelular. La red de brina del hematoma funciona como una matriz provisional para mantener un andamiaje del

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Curacin de las heridas sin PRP

% Curacin de las heridas

Remodelacin tisular Regeneracin tisular Inflamacin Hemostasia

Respuesta fisiolgica: tiempo

% Curacin de las heridas

Remodelacin tisular Regeneracin tisular Inflamacin Hemostasia

Fibrina agregantes plaquetarios Factores de crecimiento Factores de crecimiento quimiotactisma mitosis Sintesis matriz extracelular diferenciacin celular

EI PRP acorta el tiempo de curacin de las heridas

Curacin de las heridas con PRP

Respuesta fisiolgica: tiempo

Figura 1 Diagrama esquemtico del proceso de curacin de las heridas en condiciones normales y de su aceleracin cuando se aplica el preparado plasmtico rico en plaquetas.

(distintos en cada tipo celular) que dirigen la proliferacin celular, la formacin de la matriz, la produccin osteoide, la sntesis de colgeno, y otras acciones, en funcin del tipo de clula sobre el que acten5,8 . Las plaquetas empiezan a secretar activamente estas protenas en los 10 minutos siguientes a la formacin del cogulo, completando la secrecin de ms del 95% de los factores de crecimiento presintetizados en el plazo de 1 hora. Tras esta salva inicial de protenas liberadas, las plaquetas sintetizan y secretan protenas adicionales mientras se mantienen vivas (entre 5 y 10 das). Cuando empieza a disminuir la inuencia directa de las plaquetas, los macrfagos que llegan arrastrados por el torrente vascular estimulados por las plaquetas asumen la responsabilidad de la regulacin de la cicatrizacin secretando sus propios factores. De esta forma, las plaquetas, en ltima instancia, establecen la pauta en el lugar de reparacin de la herida5,9 . Las principales protenas secretadas por las plaquetas activadas inuyen en muchos aspectos de la cicatrizacin3,10 : PDGF es quimiotctico para macrfagos; PDGF, TGF- e IGF actan colectivamente en la quimiotaxis y mitognesis de las clulas madre y de los osteoblastos, en la angiognesis de los nuevos capilares, en la formacin de

la matriz sea, y en la sntesis del colgeno; PDGF y TGF- tambin participan en la mineralizacin sea. Como grupo, las protenas adhesivas bringeno, bronectina, vitronectina y TSP-1 participan en la formacin del trombo y algunas tambin parecen tener propiedades mitognicas.

Factores de crecimiento
Los factores de crecimiento o GF (growth factors) son un conjunto de sustancias de naturaleza peptdica cuya misin es la comunicacin intercelular a nivel molecular. Son capaces de modicar las respuestas biolgicas celulares, ya que regulan la migracin, proliferacin, diferenciacin y metabolismo celular, e incluso la apoptosis. La funcin principal de los factores de crecimiento es la del control externo del ciclo celular, mediante el abandono de la quiescencia celular (G0) y la entrada de la clula en fase G1. Los factores de crecimiento celular al incrementar la estimulan el aumento del tamano sntesis proteica de las clulas sobre las que actan11 . En cuanto a su clasicacin, los factores de crecimiento se pueden clasicar segn sea su especicidad: amplia o reducida. Los de especicidad amplia como el factor de crecimiento

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derivado de las plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento epidrmico (EGF) actan sobre muchas clases de clulas, entre las cuales tenemos: broblastos, bras musculares lisas, clulas neurogliales, y el EGF, adems, sobre clulas epiteliales y no epiteliales. Como ejemplo de factor de crecimiento de especicidad reducida tenemos a la eritropoyetina, que solo induce la proliferacin de los precursores de los hemates. Los factores de crecimiento actan de manera local. La estimulacin celular se realiza bien por un sistema autocrino en el que las clulas producen y responden al mediador biolgico, o por un sistema paracrino en el que la clula que produce el factor se encuentra en las proximidades de las clulas a las que afecta11 . En general, los factores de crecimiento son sintetizados en forma de precursores, siendo necesario para la liberacin del factor en forma activa un proceso especco de protelisis. Su mecanismo de accin siempre comienza al unirse a receptores especcos de membrana. Para cada tipo de factor de crecimiento existe un receptor o conjunto de receptores especcos. Las clulas responden a un FC solo si disponen de la protena receptora apropiada. El proceso est mediado por un sistema de segundos mensajeros que activan una cascada que acaba en la activacin de uno o varios genes de senales (transduccin de senales). Debido a este mecanismo, la accin de los factores en el lugar de la lesin contina aunque hayan desaparecido los mismos del medio, ya que han activado el sistema de segundos mensajeros11 . Entre los tipos celulares productores de los factores de crecimiento estn los broblastos, osteoblastos, clulas endoteliales, leucocitos, monocitos y macrfagos. Adems existen lugares de almacenamiento, como son las plaquetas (en los grnulos ) y el hueso (adheridos a la matriz sea)11 .

Factor de crecimiento epidrmico (EGF)

Efectos mitognicos y quimiotcticos en broblastos y clulas epiteliales; Induce la migracin celular; Los broblastos, los proosteoblastos y precondrocitos expresan un alto nmero de receptores para EGF; Estimula la formacin de tejido de granulacin.

Factor de crecimiento broblstico (FGF)

Estimulacin y coordinacin de la mitognesis de clulas mesenquimales como los broblastos, los osteoblastos, condrocitos, clulas musculares lisas y mioblastos esquelticos; Inhibe los osteoclastos; Promueve la proliferacin de los broblastos e induce la secrecin de bronectina por estos; Pro-angiognesis por accin quimiotctica sobre clulas endoteliales.

Factor de crecimiento insulina-like (IGF)

Promueve la proliferacin y diferenciacin de clulas mesenquimales y de revestimiento; Estimula la sntesis de osteocalcina, fosfatasa alcalina y colgeno tipo I por los osteoblastos13 ; Acta como agente quimiotctico para las clulas vasculares endoteliales.

Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)

Induce la quimiotaxis y proliferacin de las clulas endoteliales; Provoca una hiperpermeabilidad de los vasos sanguneos; Mitgeno, proapopttico, promotor de la quimiotaxis y la diferenciacin de clulas epiteliales, renales, gliales y broblastos.

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)

Tipos: AA, BB, AB Promueve indirectamente la angiognesis a travs de los macrfagos, por un mecanismo de quimiotaxis12 ; Activador de macrfagos; Mitgeno de clulas mesenquimales; Facilita la formacin de colgeno tipo I; Promueve la proliferacin de las clulas adiposas y de los broblastos drmicos1 .

Aplicaciones del prp sobre los tejidos mesenquimales

La biologa del plasma rico en factores de crecimiento ha conducido al uso de este preparado autlogo en mltiples ramas de la biologa, la medicina, la odontologa, la ciruga, y ciencias anes. Los factores de crecimiento actan a nivel de los receptores citoplsmicos de muchos tipos celulares, sobre todo en las clulas de estirpe mesenquimal, aunque no de manera exclusiva sobre estas, ya que tambin se le han atribuido efectos proliferativos sobre otras series celulares como son las clulas gliales y renales. As, los estudios cientcos de caracterizacin celular presentan a las clulas mesenquimales como las clulas con mayor nmero de receptores para los factores de crecimiento secretados por los grnulos de las plaquetas y por ciertas clulas12 . El tejido mesenquimal procede del mesodermo (la lmina intermedia del disco embrionario trilaminar) durante el desarrollo embrionario. El mesnquima es el tejido primitivo mesodrmico del que derivan gran parte de los tejidos

Factor de crecimiento transformante (TGF-)

Quimiotaxis; Proliferacin y diferenciacin de las clulas mesenquimales; Sntesis de colgeno por los osteoblastos; Promueve la proliferacin de adipocitos y broblastos drmicos humanos1 ; Pro-angiognesis; Inhibe la formacin de osteoclastos; Inhibe la proliferacin de clulas epiteliales en presencia de otros factores.

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orgnicos. El mesnquima en conjunto es un tipo de tejido conectivo laxo, de consistencia viscosa, rico en colgeno y broblastos. El mesnquima dar lugar, por el proceso de diferenciacin tisular, a vasos sanguneos y rganos cardiovasculares, msculo liso, mesotelio, al sistema linftico y al tejido conectivo propiamente dicho. El tejido mesenquimal tambin est conformado por una sustancia fundamental (muy tenue, con apenas bras y broblastos activados). El mesnquima hace referencia tambin a los tejidos de sostn o de relleno que conforman los rganos, en contraposicin al parnquima o tejido principal de un rgano. Aunque al tejido conectivo se le atribuyen muchas funciones, las principales son: Proporcionar soporte estructural; Servir como un medio de intercambio de sustancias; Ayudar en la defensa y proteccin del organismo; Establecer un lugar para el depsito de grasa.

El PRP se dene como una fraccin de plasma obtenido de sangre autloga que tiene una concentracin de plaquetas superior a la del plasma en condiciones basales. El PRP contiene no solo un alto nivel de plaquetas, sino tambin de los factores de crecimiento que son secretados activamente por las plaquetas. Adems, el PRP tambin es rico en protenas que actan a nivel de la adhesin celular (brina, bronectina, y vitronectina), por lo que proporciona el soporte estructural necesario para la migracin celular, y para la proliferacin y crecimiento tridimensional de los tejidos sobre los que acta. El PRP tiene efectos no solo directamente sobre las clulas diana para los factores de crecimiento, sino tambin como matriz extracelular para la estimulacin de la reparacin y/o regeneracin del tejido de un modo global5,15 .

Concentracin de plaquetas necesaria

Es probable que el efecto del PRP sobre la cicatrizacin de una herida sea funcin de muchas variables, entre ellas la concen de PRP, la extensin tracin de plaquetas, el volumen anadido y el tipo de la lesin y la condicin mdica global del paciente. El gran nmero de variables y su potencial interaccin es la razn por la que no existe una recomendacin nica sobre el nivel de aumento de plaquetas que debe producir el PRP sobre la lnea base para ofrecer sus efectos de la manera ms ptima. Algunos investigadores han sugerido que el PRP debera alcanzar una concentracin en plaquetas de 3 a 5 veces superior al nivel normal, aunque la relacin entre el nmero de y el benecio clnico obtenido es uno de los plaquetas anadido parmetros que permanecen pendientes de determinar con exactitud. Se han publicado niveles de concentracin que van desde menos de 2 hasta 8,5 veces el nivel normal, o, incluso, que cada individuo necesita una concentracin diferente de plaquetas para obtener un mismo benecio clnico5,16 . Aunque es imposible predeterminar la magnitud del efecto estimulador del proceso de curacin de las heridas mediante el empleo de PRP por la gran variabilidad interindividual y la inuencia de factores propios de cada caso y de cada herida en particular, lo que s est cientcamente demostrado es la correlacin estadsticamente positiva entre la aplicacin del mismo y el acortamiento temporal del proceso, gracias a su riqueza en factores de crecimiento, y a sus propiedades mitognicas y quimiotcticas. El PRP contiene una alta concentracin de plaquetas, y consiguientemente es rico en factores de crecimiento y de la coagulacin1719 .

El tejido mesenquimal posee clulas madre pluripotenciales cuya diferenciacin y especializacin origina diferentes tipos de tejidos: los tejidos conectivos en general y todos sus tipos; los tejidos musculares, y algunos tejidos epiteliales (formados con doble origen en endotelio y mesotelio)23 . Dentro del tejido mesenquimal no especializado encontramos los tejidos que podramos englobar con el nombre genrico de tejido conectivo. Existen dos tipos de tejido conjuntivo: el tejido conectivo laxo, y el tejido conectivo denso. El tejido conectivo laxo se encarga del sostn de los rganos y epitelios en su lugar, y posee una gran variedad de protenas que conforman sus bras, incluyendo colgeno y elastina; el tejido conectivo laxo forma el estroma o relleno de los rganos, sobre el que asientan el parnquima o las clulas que realizan la funcin caracterstica de cada rgano. El tejido conectivo denso posee abundantes bras colgenas, es menos exible que el laxo, pero ms resistente a las tracciones. Dentro del tejido conectivo denso, encontramos dos subtipos: el modelado o regular, y el no modelado o irregular. El tejido conectivo denso modelado o regular tiene todas sus bras de colgeno orientadas en una misma direccin; es el tejido que encontramos en estructuras como son los tendones y los ligamentos. El tejido conectivo denso no modelado o irregular presenta una multidireccionalidad de las bras colgenas; lo encontramos en la dermis profunda, en el periostio, y en el pericondrio. Existen tejidos mesenquimales especializados como el tejido adiposo, el tejido cartilaginoso, el tejido seo, el tejido hematopoytico, y el tejido muscular.

Tcnica de procesado
Cuando se realiza una ciruga, la sangre uye en el lugar de la incisin y las plaquetas inician la formacin del cogulo y la cicatrizacin, lo que provoca una reduccin del nivel de plaquetas en sangre. Por lo tanto, la sangre siempre debe extraerse antes de la ciruga (si se utiliza el PRP con el n de mejorar la curacin de una herida quirrgica), ya que de lo contrario podra producirse la activacin de las plaquetas, lo que interferira con su preparacin4 . Cuando se centrifuga la sangre anticoagulada, se forman 3 capas en funcin de la densidad: la capa inferior (densidad 1,09), compuesta por glbulos rojos; la capa media (densidad 1,06), compuesta por glbulos blancos y plaquetas, y la

Plasma rico en plaquetas

El estudio de los factores de crecimiento junto con el descubrimiento de su liberacin por parte de las plaquetas ha conducido al desarrollo de un concentrado de plaquetas autlogo, til para estimular la proliferacin y la diferenciacin celular en aquellos tejidos donde esto es requerido, tal y como sucede en las heridas y procesos de regeneracin de los tejidos, o para luchar contra la involucin celular que tiene lugar con el envejecimiento14 .

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Fraccin pobre en plaquetas

Plasma

Fraccin con concentracin intermedia de plaquetas

Fraccin rica en plaquetas Leucocitos y plaquetas

Clulas rojas

Figura 2 Fases obtenidas tras la centrifugacin de sangre anticoagulada.

capa superior (densidad 1,03), compuesta por plasma. La fase plasmtica, a su vez, puede subdividirse en 3 fracciones en funcin de la cantidad de plaquetas presentes, que de superior a inferior son: una fraccin pobre en plaquetas, la fraccin intermedia con una concentracin media de plaquetas, y la fraccin rica en plaquetas7 (gs. 2 y 3). La centrifugacin es el procedimiento bsico para obtener PRP, con un rendimiento aproximado del 10% sobre la

sangre extrada. Debe evitarse la fragmentacin de las plaquetas durante el proceso, ya que a consecuencia de ella se producira su activacin precoz, y, con ello, algunas protenas secretoras adquiriran su estructura terciaria denitiva bioactiva. La liberacin indebida por fragmentacin de altos niveles de protenas podra comprometer la bioactividad de las mismas. Puede mantenerse la integridad de la membrana plaquetaria usando como anticoagulante citrato cido de dextrosa (el citrato secuestra el calcio y bloquea la cascada de la coagulacin, y la dextrosa proporciona los nutrientes que hacen viables a las plaquetas), y velocidades lentas de centrifugacin (son parmetros estndar de centrifugado: 1.400 RPM durante 7 minutos)20 . Es posible utilizar centrfugas convencionales de laboratorio para obtener el PRP, aunque el proceso es tedioso, o al menos requiere cierta pulcritud en la manipulacin. Todo ello hace difcil mantener la esterilidad, por lo que es imprescindible tener protocolizado el procedimiento y ser muy cuidadosos. Adems, estas tcnicas pueden no optimizar el rendimiento en cuanto a la concentracin de plaquetas o de protenas secretoras5,20 . Dependiendo de la cantidad de PRP que se necesite, se pueden utilizar diferentes tecnologas que combinan la velocidad de centrifugacin con dispositivos concentradores de plaquetas. A pesar de coincidir en el fundamento de la tcnica, los rendimientos varan en cuanto a viabilidad (30-85%) y concentracin de plaquetas (2 a 8 veces sobre el nivel normal)5,7,20 . Existen diferentes protocolos para la obtencin del concentrado plaquetario, de acuerdo a cada sistema e incluso a cada autor. As, algunos presentan dos centrifugados, otros simplemente uno, y existe una amplia variacin en cuanto a los tiempos de centrifugado (tabla 1). Atendiendo a la lgica de proporciones, cabra esperar que la concentracin de protenas secretoras fuera proporcional a la concentracin de plaquetas. Aunque dicha proporcionalidad se cumple en PDGF, TGF- y EGF, no se cumple en VEGF ni IGF. Eppley et al.21 y Weibrich et al.16 no encontraron utilidad al uso de la concentracin de plaquetas para predecir los niveles resultantes de protenas secretoras en el PRP resultante. En cualquier caso, los niveles de protenas siempre fueron

Figura 3 Pipeteado de la fraccin correspondiente al plasma rico en plaquetas.

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Tabla 1 Protocolos para la obtencin del concentrado plaquetario segn distintos autores y sistemas
Centrifugado 1 Curasan Kit Smart PreP Friadent-Schtze PCCS system PRGF 10 min/2.400 rpm 6 min/5.600 rpm 10 min/2.400 rpm 3,45 min/3.000 rpm 7 min/1.400 rpm Centrifugado 2 15 min/3.600 rpm 6 min/2.400 rpm 15 min/3.600 rpm 13 min/3.000 rpm

activadora. La activacin se produce al mezclarse ambas soluciones inmediatamente antes de dispensarlas sobre la herida, es decir, las plaquetas ya se aplican activadas3 . Sea cual fuere el mtodo utilizado para la activacin del PRP, la mezcla activada debe aplicarse antes de 10 minutos para evitar que se retraiga el cogulo y que secuestre en su supercie las protenas secretoras.

Discusin
inferiores a los esperables, lo que podra deberse a una activacin parcial de las plaquetas o a que parte de dichas protenas se quedaran jadas al cogulo. Weibrich et al evaluaron la capacidad de concentrar plaquetas y factores de crecimiento con diversos sistemas de produccin de PRP. Se evaluaron la plasmafresis de banco de sangre (Blook Bank), Curasan Kit, Smart PreP, Friadent, PCCS, y PRGF (tabla 2). En una primera suposicin, podramos pensar que los niveles de factores de crecimiento son directamente proporcionales al nmero de plaquetas concentradas. Sin embargo, los datos publicados por Weibrich et al no demuestran una correlacin estadsticamente signicativa entre la concentracin plaquetaria y los niveles de factores de crecimiento. Este hecho probablemente se deba a la gran variabilidad celular en cuanto a la produccin y almacenamiento de factores de crecimiento, lo que signica que diferentes individuos necesitarn diferentes concentraciones de plaquetas para conseguir un mismo efecto biolgico. Sin embargo, no se encontraron diferencias en los niveles de factores de crecimiento en funcin del sexo y la edad. Los factores de crecimiento activados se enlazan a los receptores de sus clulas diana: clulas madre mesenquimales, osteoblastos, adipoblastos, condroblastos, broblastos, clulas endoteliales, clulas epidrmicas, mioblastos5,24 . La gran popularizacin del PRP tuvo sus orgenes en los campos de la ciruga oral y la odontologa por los efectos estimulantes de este preparado sobre los broblastos de la estructura periodontal y la mucosa oral, y sobre los osteblastos del hueso alveolar. Estudios clnicos han evidenciado una mejora en la curacin alveolar cuando se usa PRP, tanto a nivel de la regeneracin sea subyacente como del recubrimiento de partes blandas. Anitua et al son considerados unos de los grandes propulsores del preparado de PRP, y fueron quienes establecieron la tcnica ms sencilla y ms popular para la preparacin del mismo. Anitua et al publican un gran nmero de estudios, la mayora de ellos en el campo de la implantologa dental, en los que demuestra mejores resultados de regeneracin sea, osteointegracin y ganancia de partes blandas cuando se usa el preparado de PRP de manera aislada y/o combinado con otras sustancias como los sustitutos seos2529 . Okuda y Kawase et al demuestran un incremento en la sntesis del ADN durante el proceso de regeneracin periodontal en los pacientes tratados con PRP, evaluando la actividad mitgena mediante la incorporacin de 5-bromodeoxiuridina, observando un contaje celular signicativamente superior en el periodonto de los pacientes tratados con PRP respecto al grupo control. Otros estudios de Kawase y Okuda et al observan las propiedades potenciadoras de la regeneracin de los broblastos gingivales y de las clulas del ligamento periodontal, as como de su capacidad reguladora de la sntesis de colgeno en la matriz extracelular. Las propiedades del PRP tambin han sido utilizadas en el manejo de defectos de recesin gingival, aisladamente o en combinacin con diferentes tcnicas de regeneracin sea guiada y distintos biomateriales3033 . Sus efectos proregeneradores del tejido seo tambin se han usado ampliamente en el campo de la ciruga maxilofacial.

Activacin del PRP

Despus de su preparacin, el PRP es estable en condiciones de anticoagulacin durante 8 horas o ms. El PRP debe activarse para que los grnulos liberen sus contenidos. El cogulo que se forma sirve de vehculo para contener las protenas secretoras y mantenerlas en el lugar de la herida. Distintos autores proponen diferentes mtodos de activacin de PRP. Hay quien mezcla a priori los componentes: desde la simple mezcla de cloruro clcico y trombina con PRP, hasta la mezcla cuanticada de PRP, cloruro clcico/trombina, aire y variables tiempos de agitacin22 . Algunos autores proponen que la mezcla del PRP y la solucin activadora se produzca in situ sobre la herida. Para ello utilizan un dispositivo que ana 2 jeringas con dife de mbolo, una con PRP y otra con la solucin rente tamano

Tabla 2 Concentracin de plaquetas y factores de crecimiento con diferentes sistemas de obtencin

Plaquetas [P/L] Blood Bank Curasan Kit Smart PreP Friadent-Schlte PCCS system Curasan Kit PRGF 1,434,300 908,500 1,227,890 1,440,500 2,232,500 1,140,500 513,630 Leucocitos [L/L] 160 30,130 19,261 21,691 15,300 33,150 65 PDGF-AB (ng/mL) 133,59 233,70 208,85 251,6 251,8 314,1 47 TGF1 (ng/mL) 268,65 95,02 77,2 198,8 467,1 79,7 73 IGF-1 (ng/mL) 85,37 101,0 91,4 72,8 91,0 69,5

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A principios de los anos 80, Matras describi las cualidades y aplicaciones del gel rico en plaquetas en la ciruga maxilofacial como sellante de tejidos, agente hemosttico en defectos de tejidos blandos, y potenciador de la consolidacin fracturaria y de la jacin de injertos cutneos. Los estudios de Fennis et al en cabras y en humanos sobre el empleo del PRP en ciruga maxilofacial son los que aportan una mayor evidencia cientca dentro de la literatura sobre el papel del PRP en la regeneracin sea, constatando mejoras en la curacin sea. Los exmenes de Fennis et al evidencian, a nivel histomorfomtrico, una menor encapsulacin brosa de los injertos seos de crtico-esponjosa particulados usados en la reconstruccin de defectos seos mandibulares, y un recuento ms elevado del nmero de capilares neoformados; y, a nivel clnico-radiolgico, observan una mejor unin sea de los injertos seos al hueso mandibular, una mayor formacin de callo seo, y una mayor densidad sea. Asimismo, el grupo de Fennis et al ha presentado estudios en los que se han demostrado los efectos regeneradores del PRP sobre el hueso en situaciones tan adversas para la adecuada regeneracin sea como son: usando crtico-esponjosa de cresta inguinal anterior previamente irradiada, o usando injertos de cido polilctico, y demostrando en ambos casos una regeneracin sea mandibular lo sucientemente aceptable como para conseguir el soporte estructural suciente para sustentar el emplazamiento de implantes dentales. En el mismo orden de investigaciones, Kim efectu un estudio controlado colocando implantes dentales de titanio en perros utilizando polvo de hueso desmineralizado asociado o no a PRP, observando a nivel histolgico una osteointegracin signicativamente superior de los implantes dentales cuando el polvo seo se combinaba con PRP respecto al grupo control3438 . Una de las aplicaciones en las que existe unanimidad general sobre las ventajas de aplicar el preparado de PRP es en aquellos casos en los que se busca su efecto como adhesivo biolgico. Se ha utilizado para cohesionar injertos seos o biomateriales particulados, como membrana biolgica o en forma de spray para aumentar la adhesividad de colgajos cutneos o mucosos al lecho receptor. Por sus efectos sobre los tejidos blandos, el PRP se ha usado en ciruga plstica y dermatolgica para favorecer y modular la curacin en los colgajos cutneos repuestos, ofreciendo una mejor regeneracin tisular, un mejor sellado y una mejor hemostasia de todos los procedimientos quirrgicos que llevan implcito el levantamiento de un colgajo. Se ha utilizado en ritidectomas, mamoplastias, blefaroplastias y en otras cirugas de colgajo, as como tras el laser resurfacing y en quemaduras. Los autores atribuyen al uso de PRP en los colgajos quirrgicos ventajas como: una mejor curacin de las heridas, con un resultante menor tiempo de recuperacin para el paciente; la eliminacin de espacios muertos; la hemostasia sobre el sangrado capilar; una disminucin de la necesidad de usar drenajes; una menor necesidad de vendajes compresivos; un menor edema postoperatorio en las primeras 72 horas, que a su vez conduce a un menor dolor en el postoperatorio inmediato. En traumatologa, medicina deportiva y ciruga artroscpica tambin se ha aplicado PRP en un intento de mejorar la curacin de lesiones musculares, cartilaginosas, tendinosas u seas, existiendo estudios al respecto muy prometedores. Un

estudio animal en conejos realizado por el grupo de Reinholz et al39 revela que el plasma rico en factores de crecimiento inyectado en el periostio de articulaciones anosas es capaz de inducir un cambio de celularidad y una produccin de colgeno comparable a las articulaciones de los conejos jvenes, es decir, produce un rejuvenecimiento del periostio envejecido. En neurociruga tambin se ha utilizado el PRP para mejorar el proceso de fusin espinal o la regeneracin de nervios perifricos. Anlogamente al uso del PRP para el tratamiento del envejecimiento facial, en neurociruga tambin encontramos indicaciones de este preparado en patologas neurodegenerativas como el Alzheimer, y aplicaciones prometedoras como la tras la isquemia cerebral40,41 . regeneracin del tejido danado El PRP es tambin muy ecaz en el tratamiento de lceras crnicas de piel y tejidos blandos, ya que estimula notablemente la curacin y cierre de las heridas ulcerosas, a menudo difciles de curar y de trpida evolucin, sobre todo en los pacientes diabticos. Cervelli et al tambin evalan los efectos del PRP para la curacin de lceras crnicas con resultados muy satisfactorios42 . La ms novedosa aplicacin del PRP y la que actualmente genera un mayor nmero de estudios de investigacin y artculos al respecto es la que se le ha venido dando en los en el campo de la ingeniera tisular. Los factores ltimos anos de crecimiento que son secretados por las plaquetas actan promoviendo la proliferacin y el crecimiento de las clulas, y algunos de ellos, sobre todo el factor de crecimiento insulnico (IGF) y el TGF-, promoviendo tambin el proceso de diferenciacin tisular de las clulas madre y de las clulas inmaduras intercelular. La sobre las que actan mediante senalizacin aplicabilidad para la creacin tisular asistida por ingeniera se ha difundido prcticamente a todas las anteriores aplicaciones ya descritas previamente para el PRP, redescribiendo de este modo el papel del plasma rico en factores de crecimiento como una herramienta biolgica capaz de potenciar la creacin de clulas maduras a partir de sus precursores en su lnea de diferenciacin celular, adems de mantener el estmulo proliferativo y revitalizante necesario para el estado ptimo de las clulas maduras sobre las que acta43 .

Plasma rico en plaquetas y esttica facial

El PRP es una de las herramientas mdicas regenerativas ms novedosas en la medicina anti-aging, y son patentes sus efectos beneciosos sobre el rejuvenecimiento cutneo; aunque el mecanismo de accin de los factores de crecimiento es un terreno en el que an queda mucho por investigar. En el mbito de la medicina cosmtica y esttica tenemos varias formas de utilizar los efectos del plasma rico en factores de crecimiento. Primeramente, el PRP se puede usar de manera tpica por sus efectos estimuladores sobre el broblasto drmico, en forma de cogulo a modo de mascarilla, o, ms frecuentemente, mediante pulverizacin del mismo. Se suele usar como terapia tpica tras las exfoliaciones qumicas o fsicas o tras el laser resurfacing, a modo de bioestimulador de la regeneracin cutnea. Tambin usamos el plasma rico en factores de crecimiento en forma de cogulo para rellenar cicatrices, arrugas, o surcos como el de la cuenca orbitaria (tear through). Existen en el mercado dermocosmtico diversos preparados tpicos comercializados que incluyen en su composicin

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factores de crecimiento y protenas solubles de matriz secretadas por broblastos drmicos humanos. La aplicacin tpica de factores de crecimiento humanos en mltiples estudios clnicos ha demostrado reducir los signos y sntomas del envejecimiento cutneo, incluyendo una reduccin en las arrugas y la elastosis, y un incremento en la sntesis de colgeno drmico estadsticamente signicativos. A nivel histolgico, se ha evidenciado que producen un incremento en el grosor de la epidermis y un aumento en la densidad de broblastos en la dermis supercial. Tambin con el objetivo de realizar una bioestimulacin cutnea, podemos utilizar el PRP a nivel intradrmico, a modo de mesoterapia, para el tratamiento de arrugas, elastosis o discromas. La administracin intradrmica de plasma rico en plaquetas se ha manifestado como un estmulo para la produccin de colgeno tipo I por parte de la clula broblstica. La inyeccin intradrmica de factores de crecimiento produce cambios clnicos notables sobre la piel envejecida: restaura la vitalidad cutnea, aumenta el grosor de la piel, recupera la consistencia elstica, mejora la auencia vascular, estimula las secreciones, y mejora la tersura y apariencia de la piel. Los factores de crecimiento regulan la remodelacin de la epidermis y de la dermis, y tienen una gran inuencia sobre la apariencia y textura de la piel. Otra aplicacin novedosa del PRP es la destinada a mejorar la calidad celular de las inltraciones de tejido graso libre lipoaspirado en la lipoescultura42,44 . El grupo de Cervelli et al ha publicado los ms destacados estudios sobre los efectos del PRP mezclado con injertos de grasa libre usados para el rejuvenecimiento cutneo, evidenciando, a nivel clnico, un mayor porcentaje de mantenimiento en el tiempo del contorno restaurado y de la tridimensionalidad estereolgica cuando el injerto graso es mezclado con PRP, que cuando se aplica de manera aislada; e, in vitro, un signicante incremento de las clulas adipocitarias.

Conclusiones
El grado de reaccin inamatoria disminuye signicativa mente cuando se anade plasma rico en plaquetas al tejido mesenquimal en proceso de curacin. El PRP promueve la biointegracin y la supervivencia de las clulas mesenquimales sobre las que acta44 .

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