Tinjauan Pustaka Persalinan Prematur

Definisi Pada haid yang teratur, persalinan preterm (prematur) dapat didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi antara usia kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir.12 Menurut CDC, persalinan prematur adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan <37 minggu.13

Epidemiologi Di negara berkembang insidennya sekitar 7% dari seluruh persalinan. Persalinan preterm merupakan hal yang berbahaya karena potensial meningkatkan kematian perinatal sebesar 65%75%, umumnya berkaitan dengan berat lahir rendah. Berat lahir rendah tidak hanya dapat disebabkan oleh kelahiran preterm, tetapi bisa oleh akibat pertumbuhan janin yang terhambat.

Etiologi Faktor maternal Secara garis besar mekanisme dari kelahiran preterm terdiri dari 6 etiologi berbeda: 1. Idiopatik > 50% kasus 2. Faktor anatomi o Kelainan uterus (kelainan duktus mullerian, abrupsi uterus) o Kelainan cervix (post konisasi, cervix tipis) 3. Faktor endokrin o Faktor stress fetal (infeksi intrauterine, kelainan kongenital) o Faktor stress maternal (stress, depresi, KDRT, mengkonsumsi obatobataan teratogenik) 4. Faktor genetic (riwayat persalinan preterm) 5. Faktor imunologi o infeksi lokalis (infeksi korioamnion) o infeksi sistemik (sepsis)

Terjadinya satu atau lebih mekansime tersebut bisa mengakibatkan terjadinya kelainankelainan yang mengakibatkan terjadinya kelahiran preterm. Faktor demografik juga diduga sebagai penyebab persalinan preterm yang belum bisa dijelaskan etiologinya. Terdapat makin banyak bukti yang menunjukkan bahwa mungkin sepertiga kasus persalinan preterm berkaitan dengan infeksi membran korioamnion. Dari penelitian Lettieri dkk, didapati 38% persalinan preterm disebabkan akibat infeksi korioamnion.11 Bobbitt dan Ledger (1997) membuktikan infeksi amnion sebagai penyebab kelahiran preterm. Dengan amniosentesis didapati bakteri patogen pada 20% ibu yang mengalami persalinan preterm dengan ketuban utuh dan tanpa gejala klinis infeksi (Cox dkk. 1996; Watts dkk., 2002). Cara masuknya kuman penyebab infeksi amnion, dapat sebagai berikut: 1) Melalui jalur transervikal masuk ke dalam selaput amnio-korion dan cairan amnion. E. coli dapat menembus membran korioamnion. 2) Melalui jalur transervikal ke desidua/chorionic junction pada segmen bawah rahim. 3) Penetrasi langsung ke dalam jaringan serviks. 4) Secara hematogen ke plasenta dan selaputnya. 5) Secara hematogen ke miometrium 6) Selain itu endotoksin dapat masuk ke dalam rongga amnion secara difusi tanpa kolonisasi bakteri dalam cairan amnion. Infeksi dan proses inflamasi amnion merupakan salah satu faktor yang dapat memulai kontraksi uterus dan persalinan preterm. Menurut Schwarz (1976), partus aterm diinisiasi oleh aktivasi enzim phospholipase A2 yang dapat melepaskan asam arakidonat dari membran janin sehingga terbentuk asam arakidonat bebas yang merupakan bahan dasar sintesis prostaglandin. Bejar dkk (1981) melaporkan sejumlah mikroorganisme mempunyai kemampuan untuk menghasilkan enzim phospholipase A2 sehingga dapat menginisiasi terjadinya persalinan preterm. Bennett dan Elder (1992), menunjukkan bahwa mediator-mediator dapat merangsang timbulnya kontraksi uterus dan partus preterm melalui pengaruhnya terhadap biosintesis prostaglandin.

Faktor Risiko Mayor1 1. Kehamilan ganda 2. Polihidramnion 3. Anomali uterus 4. Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu 5. Serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada 6. kehamilan 32 minggu 7. Riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali 8. Riwayat persalinan preterm sebelumnya 9. Operasi abdominal pada kehamilan preterm 10. Riwayat operasi konisasi 11. Iritabilitas uterus Faktor Risiko Minor1 1. Penyakit yang disertai demam 2. Perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu 3. Riwayat pielonefritis 4. Merokok lebih dari 10 batang perhari 5. Riwayat abortus pada trimester II 6. Riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali

Pasien tergolong risiko tinggi bila dijumpai satu atau lebih faktor risiko mayor; atau dua atau lebih faktor risiko minor; atau keduanya.1 Diagnosis4 Persalinan preterm didiagnosis inpartu sama seperti pada persalinan aterm, kecuali usia kehamilannya yang <37 minggu dan proses kelahiran biasanya lebih cepat. Diagnosis Inpartu: 1. Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu 2. Adanya kontraksi uterus (his) yang teratur, pastikan dengan pemeriksaan inspekulo untuk melihat adanya pembukaan

3. Pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-80%, atau sedikitnya 2 cm 4. Selaput ketuban seringkali telah pecah (preterm, premature rupture of membranes (PPROM)) 5. Merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai kaku menstruasi, rasa tekanan intrapelvik dan nyeri bagian belakang 6. Mengeluarkan lendir pervaginam, mungkin bercampur darah

Pemeriksaan Penunjang 1) Laboratorium Pemeriksaan urinalisis dan kultur urine Pemeriksaan gas dan pH darah ibu Pemeriksaan darah tepi ibu: o Jumlah lekosit o C-reactive protein CRP ada pada serum penderita yang menderita infeksi akut dan dideteksi berdasarkan kemampuannya untuk mempresipitasi fraksi polisakarida somatik nonspesifik kuman Pneumococcus yang disebut fraksi C. CRP dibentuk di hepatosit sebagai reaksi terhadap IL-1, IL-6, dan TNF

2) Amniosintesis Hitung lekosit Pewarnaan Gram bakteri (+) pasti amnionitis Kultur Kadar IL-1, IL-6 Kadar glukosa cairan amnion

3) Pemeriksaan ultrasonografi Oligohidramnion : Goulk dkk. (1995) mendapati hubungan antara oligohidramnion dengan korioamnionitis klinis antepartum. Vintzileos dkk. (1996) mendapati hubungan antara oligohidramnion dengan koloni bakteri pada amnion.

Penipisan serviks: Iams dkk. (1994) mendapati bila ketebalan seviks dari hasil USG adalah < 3cm, dapat dipastikan akan terjadi persalinan preterm. USG transperineal lebih disukai karena dapat menghindari manipulasi intravagina terutama pada kasus-kasus KPD dan plasenta previa.

Penatalaksanaan Ibu hamil yang diidentifikasi memiliki risiko persalinan preterm akibat amnionitis dan yang mengalami gejala persalinan preterm membakat harus ditangani seksama untuk meningkatkan keluaran neonatal. Pada kasus-kasus amnionitis yang tidak mungkin ditangani ekspektatif, harus dilakukan intervensi, yaitu dengan: 1) Akselerasi pematangan fungsi paru Terapi kortikosteroid, misalnya: Betamethasone 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam Dexamethasone 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam

Efek optimal terjadi 24 jam setelah pemberian terakhir mencapai puncak dalam waktu 48 jam dan bertahan sampai 7 hari. Pemberian ulangan kortikosteroid tak berguna oleh karena dapat mengganggu perkembangan psikomotor janin Thyrotropin releasing hormone 400 g iv, akan meningkatkan kadar triiodothyronine yang dapat meningkatkan produksi surfaktan. Suplemen inositol, karena inositol merupakan komponen membran fosfolipid yang berperan dalam pembentukan surfaktan.

2) Pemberian antibiotika Pemberian antibiotika yang tepat dapat menurunkan angka kejadian korioamnionitis dan sepsis neonatorum. Diberikan 2 gram ampicillin (iv) tiap 6 jam sampai persalinan selesai dan erythromycin 250 mg tiap 6 jam. Peneliti lain memberikan antibiotika kombinasi untuk kuman aerob maupun anaerob. Yang terbaik bila sesuai dengan kultur dan tes sensitivitas. Setelah itu dilakukan deteksi dan penanganan terhadap faktor risiko persalinan preterm, bila tidak ada kontra indikasi, diberi tokolitik.

3) Pemberian Tokolitik a. Nifedipin (Calcium Channel Blocker) Sediaan : Kapsul gelatin oral 10 atau 20 mg loading dose : 30 mg . bila setelah 90 menit kontraksi uterus masih ada berikan dosis ulang 20 mg Dosis pemeliharaan : 20 mg tiap 6 jam selama 24 jam dan dilanjutkan dengan 20 mg untuk 24 jam berikut Kriteria gagal : kontraksi uterus menetap setelah 60 menit pemberian dosis ulangan

b. Golongan beta-2 adrenergik Salbutamol Per infus: 20-50 g/menit Per oral : 4 mg, 2-4 kali/hari (maintenance) Terbutalin Per infus: 10-15 g/menit Subkutan: 250 g setiap 6 jam Per oral : 5-7.5 mg setiap 8 jam (maintenance) Efek samping : Hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemi miokardial, edema paru c. Magnesium sulfat Parenteral infus Efek samping : 4-6 gr/iv pemberian bolus selama 20-30 menit : 2-4gr/jam (maintenance) : Edema paru, letargi, nyeri dada, depresi pernafasan (pada ibu dan bayi)

Indikasi Persalinan Faktor Maternal Penyakit hipertensi dalam kehamilan yang berat ( misal eksaserbasi akut hipertensi kronik eklampsia, preeklampsia berat )

Penyakit jantung atau paru (mis. Edema paru , ARDS, penyakit katub jantung, takiaritmia) Dilatasi servik sudah > 4 cm Perdarahan pervaginam ( milsa. Solusio plasenta, plasenta previa , DIC )

Faktor Janin anomali kongenital yang lethal Fetal distress atau Fetal death Infeksi intra uterine ( korioamnionitis ) Gawat janin berkaitan dengan usaha mempertahankan kehamilan Taksiran berat janin > 2500 gram Erythroblastosis fetalis

Cara Persalinan Bayi prematur bisa dilahirkan spontan jika posisis janin presentasi kepala. Bisa dilakukan episiotomi lebar jika otot vagina kaku.

Tanda Bayi yang lahir Prematur 1. Berat lahir 2.500 gram. 2. Panjang badan 45 cm. 3. Lingkaran dada 30 cm. 4. Lingkaran kepala 33 cm. 5. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu. 6. Kepala relatif lebih besar dari badannya, kulit tipis, transparan, lanugonya banyak, lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus. 7. Tangisnya lemah dan jarang, pernafasan tidak teratur dan sering timbul apnea. 8. Reflek tonik leher lemah dan refleks morro positif. 9. Alat kelamin pada bayi laki- laki pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang, testis belum turun kedalam skrotum. Untuk bayi perempuan klitoris menonjol, labia minora belum tertutup labia mayora 10. Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannnya lemah 11. Verniks kaseosa tidak ada atau sedikit.

12. Fungsi saraf yang belum atau kurang matang mengakibatkan refleks hisap, menelan dan batuk masih lemah atau tidak efektif. 13. Tulang rawan dan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya sehingga seolah- olah tidak teraba tulang rawan dan daun telinga 14. Pergerakannya kurang dan masih lemah, pernapasan belum teratur 15. Otot-otot masih hipotonik 16. Pernapasan >50 kali per menit 17. Frekuensi nadi >140 kali per menit 18. Pernapasan tidak teratur dapat terjadi apnea (gagal napas)

Komplikasi Pada ibu yang mengalami persalianan preterm, biasanya jarang ditemukan komplikasi. Komplikasi yang terjadi lebih ke aspek psikologis ibu, seperti stress, takut jika hamil lagi, dan kekhawatiran akan kehamilannya jika ibu tersebut hamil. Jika persalinan preterm diakibatkan oleh infeksi, infeksi yang terjadi bisa mengakibatkan sepsis. 8 Bayi-bayi prematur memiliki risiko infeksi neonatal lebih tinggi; Bayi yang lahir dari ibu yang menderita anmionitis memiliki risiko mortalitas 4 kali lebih besar, dan risiko distres pernafasan, sepsis neonatal, necrotizing enterocolitis dan perdarahan intraventrikuler 3 kali lebih besar.8 Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi prematur: 1. Hipoglikemia 2. Gangguan cairan dan elektrolit 3. Jaundice 4. Respiratory Distress Syndrome 5. Patent ductus arteriosus 6. Sepsis Neonatorum 7. Perdarahan intraventrikuler 8. Apneau of Prematurity

Daftar Pustaka
1. Arif, Mansjoer, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Medica Aesculpalus, FKUI, Jakarta; 2000 2. Edmonds DK, 7th ed. Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynecology. London: Blackwell; 2007. 3. Lewis V. Reproductive Endocrinology & Infertility. Texas: Landes; 2007. 4. Wiknjosastro H, edisi kedua. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBP-SP; 1999. 5. Fortner KB eds, 3rd ed. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 6. DeCherney AH eds, 10th ed. Current Diagnostic & Treatment Obstetrics & Gynecology. USA: McGraw-Hill; 2007. 7. Hohenhaus MH. Endometriosis In: McGarry KA, Tong IL, 1st ed. The 5 Minute Consult clinical Companion to Womens Health. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 8. Cunningham et al, 23th ed, William's Obstetrics, USA: McGraw-Hill; 2010 9. Lobo RA. Endometriosis: etiology, pathology, diagnosis, management. In:

Comprehensive Gynecology. Philadelphia, PA: Mosby; 5th ed:2007 10. Simhan HN, Caritis SN. "Prevention of Preterm Delivery". New England Journal of Medicine no 357.2007 11. Lettieri L, eds. Does "idiopathic" preterm labor resulting in preterm birth exist. US National Library of Medicine National Institutes of Health. NCBI. 1993 12. ACOG practice bulletin. Management of preterm labor. Number 43, May 2003. Int J Gynaecol Obstet. Jul 2003

Lampiran 1: Algoritma Alur diagnosis KPD

Lampiran 2: Algoritma Penatalaksanaan KPD