HISTORIA CLINICA I.

- ANAMNESIS

Fecha: 17/04/2012 Hora: 9:30 am

Anamnesis MIXTA y confiable

1.

FILIACION:

Nombres y Apellidos Edad Sexo Raza Estado civil Religin Grado de Instruccin Ocupacin Fecha y Lugar de nacimiento Procedencia Domicilio Persona Responsable Cama Fecha de Ingreso

: : : : : : : : : : : : : :

Cruz Vargas Angel 46 aos Masculino Mestiza Soltero Evngelico Inicial 2 primaria (educacin especial) 27/01/1967 Trujillo Trujillo Urb. Covicorti su papa 156 26/04/2012

2. PERFIL DEL PACIENTE Paciente nacido en casa por una partera, 3. MOLESTIA PRINCIPAL: Edema en rodilla derecha

1.

ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 5das

FI: brusco

Curso: progresivo

Paciente con R.M y con Dx. De epilepsia desde los 13 aos y con tto. Actual de fenitoina de 100mg/12h. Refeire: 5 d.a.i : dolor en regin de malolo medial izquierdo de intensidad 6/10

FUNCIONES BIOLGICAS Apetito: conservado Sed: conservada. 1.5 L de agua al da Sueo: conservado Diuresis: conservada Deposiciones: conservada

2.

ANTESCEDENTES PATOLGICOS.

1979 Epilepsia

3.

ANTESCEDENTES FAMILIARES.

Padre con HTA desde hace 20 aos en tto regular Madre diagnosticada con HTA hace 13 aos en tto regular.

4.

REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS. General: No refiere escalofros, hiporexia, sensacin de alza trmica, diaforesis. Piel y Anexos: Refiere cambios en la coloracin y temperatura. No refiere erupciones, equimosis ni seborrea, prurito. Uas: niega uas frgiles. Sistema linftico: No refiere presencia de nodulaciones axilares. Celular subcutneo: refiere edema en miembros inferiores. superiroes. Cabeza: niega dolor, no tumoraciones, no depresiones. Ojos: no dolor, no lagrimeo, no astigmatismo y diplopa. Odos: refiere no tener problemas en la audicin. Niega zumbidos Nariz:. No refiere epistaxis, no secreciones, no desviacin del tabique. Boca: no refiere prtesis dental. Faringe-laringe: Niega estridor larngeo, no refiere dolor de garganta. Cuello: niega dolor, rigidez, bocio u otras tumoraciones. Respiratorio:. No refiere cianosis, ni hemoptisis. Niega asma. Sin historia de neumona ni fibrosis pulmonar. Cardiovascular: Niega HTA, arritmias, no angina, no palpitaciones, no soplos, no insuficiencia cardiaca, infarto, fiebre reumtica, flebitis, lceras, ni trastornos de venas y arterias. Gastrointestinal: No refiere disfagia, no melenas, no hernias, no hemorroides, ni hematemesis. Urinario: Niega disuria, nicturia, polaqiuria, hematuria ni clculos. Msculo-esqueltico: Refiere dolor en rodilla derecha y tobillo izquierdo . niega hiperestesia, calambres, traumatismos, luxaciones, fracturas, rigidez Sistema Nervioso: refiere convulsiones espordicas. Niega desmayos, mareos, no temblores, no prdida de la conciencia, Emocional: niega pensamientos suicidas No refiere edema en miembros

II. EXAMEN FSICO. 1. EXAMEN GENERAL:

SIGNOS VITALES: T: 36,8 C FR: 20/min P: 87/min PA: 120/80 mmHg

SOMATOMETRA : PESO : 80KG.

TALLA : 1.50 I.M.C : 35.5

ASPECTO GENERAL: Paciente adulto de sexo masculino, que aparenta su edad cronolgica. En posicin de decbito dorsal preferencial, con va perifrica en dorso de mano derecha, , lcido, orientado en tiempo, espacio y persona, colaborador al examen clnico. De lenguaje no fluido . En aparente regular estado general, buen estado de hidratacin, mal estado nutricional, vestido con ropa de su casa. No presenta halitosis y facies no caracterstica. PIEL: De tez triguea, de aspecto suave, lisa, normotrmica al tacto, , de turgencia conservada. De aspecto brillante y tenso en ambos miembros inferiores. UAS: Manos: Lmina ungueal transparente en un lecho ungueal de color rosado, adecuadamente implantadas, simtricas, con curvatura normal en su base (160), superficie lisa, uas cortas de consistencia gruesas, borde regulares, adecuado llenado capilar menor de 2 segundos y en regular estado de higiene. Pies: No se aprecia lamina ungueal , asimtricas, superficie Uas hipertrficas, bordes irregulares , mal olientes TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: No edema. SISTEMA PILOSO: Presenta cabello corto, de distribucin simtrica y uniforme, as mismo grueso, hidratado, de adecuada implantacin, sin zonas de alopecia. Cuero cabelludo blanco, mvil y sin presencia de lesiones. LINFTICOS: No se palpan Ganglios axilares .

2.

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

CRNEO Erguida en lnea media; normocefalo, simtrica, indoloro a la palpacin. No hay depresiones, ni tumoraciones.

OJOS: Motilidad del globo ocular conservado, en posicin central normal de la mirada.. Prpados: simtricos, mviles, normocrmicos, de superficie lisa; con los ojos abiertos, el parpado superior cubre el 1/3 superior del iris; al cerrar los ojos, los parpados se juntan completamente. No ptosis, no edema. NARIZ: Nariz mediana y simtrica, de forma piramidal, con tabique nasal central; narinas circulares, simtricas y permeables, no presencia de aleteo nasal. Estructuras nasales firmes y sin dolor a la palpacin. Mucosa nasal rosada. OIDOS: Pabellones auriculares simtricos, alineados y en posicin vertical, de adecuada implantacin, deformaciones, ni tofos. Conducto auditivo externo: se observa presencia de cerumen en poca cantidad. Agudeza auditiva a la voz cuchicheada y hablada se mantienen conservadas. No se evalu membrana del tmpano. No se evalu pruebas de conduccin auditiva. BOCA, GARGANTA: Labios: Rosados, simtricos, de regular tamao, de bordes regulares, bien definidos e hidratados; no dolorosos a la palpacin. sin Cejas: simtricas color negras poco pobladas con una buena implantacin y textura suave. Esclertica: No presenta ictericia. Conjuntivas: Conjuntiva bulbar transparente, ambas sin lesiones. Crneas: transparente, reflejo corneal presente. Pupilas: Isocricas, redondas de 1.8 milmetros de dimetro, de bordes regulares; fotorreactivas, reflejo de acomodacin y consensual conservados. Agudeza visual y campos: no evaluado. Fondo: no evaluado.

Dientes: Mucosa y encas: Lengua: CUELLO:

Se evidencia dentadura postiza . rosadas y sin lesiones . Rosada, en posicin central, mvil y sin dolor ni ulceracin.

Cuello en posicin central, simtrico, corto, cilndrico, con movilidad conservada y no doloroso a la palpacin. Tiroides: No se palpa glndula tiroides. Trquea: Posicin central, mvil y simtrica; con anillos traqueales palpables. No dolorosa a la palpacin. Vasos: No se evidencia congestin venosa; pulso carotideo Simtrico y sincrnico con la frecuencia

cardiaca. TRAX Y PULMONES: Inspeccin: Se observa trax simtrico, de dimetro antero-posterior menor que el transverso, respiracin rtmica y superficial toracoabdominal de 20 r.p.m. No hay Tirajes, ni circulacin colateral. Palpacin: Trax no doloroso a la palpacin. Ampliacin respiratoria simtrica en ambos hemitrax, frmito vocal conservado en ambas campos pulmonares. Percusin: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares Auscultacin: murmullo vesicular conservado, no ruidos agregados.

CARDIOVASCULAR: Inspeccin: No se observa choque de punta. No hay deformacin de la regin precordial. Palpacin: Percusin: No se palpa choque de punta. rea de matidez cardaca 1,3 cm por fuera de la lnea

medioclavicular izquierda. Auscultacin: R1 y R2 ritmicos y de moderada intensidad. R1 sincrnico con pulso carotideo, se ausculta mejor en el pex y R2 en la base. No se ausculta R3 ni R4, soplos ni desdoblamientos. Arterias: Se palparon las arterias cartida, radial, pedial, poplteo, femoral y humeral. Pulso de 87 l.p.m., rtmicos, de moderada amplitud, simtricos, y sincrnico con los ruidos cardiacos. Paredes arteriales depresibles y blandas.

Venas:

No presencia de varices, flebitis ni distensin venosa.

ABDOMEN: Inspeccin: GLOBOSO , simtrico, mvil a la respiracin, piel del mismo color que resto del cuerpo. Presenta cicatriz postquemadura plana de bordes irregulares. No presenta distensiones, no masas ni hernias. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes (15 por minuto) de baja intensidad audibles en todos los cuadrantes. No se detectan soplos en arteria aorta, arteria renal, iliaca ni femoral. Percusin: Timpanismo conservado en los cuatro cuadrantes. Altura heptica de 12cm. de altura a nivel de la lnea media clavicular derecha. No sensibilidad heptica. Palpacin: Abdomen blando y depresible a la palpacin ligera, sin tensin abdominal ni contracturas musculares; no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no hay presencia de hernias ni masas; hgado y bazo no palpablesANO Y RECTO: No evaluado. GENITOURINARIO: PPL negativo y PRU negativos. SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES: Huesos: Simtricos y proporcionales de acuerdo a talla y gnero; y sin deformaciones. Msculos: Simtricos, proporcionales al cuerpo, tono muscular conservado y sin presencia de atrofia muscular. Fuerza muscular disminuida en miembros superiores e inferiores. No dolor a la palpacin. Articulaciones: Simtricas con movilidad conservada; sin deformaciones, ni crepitantes. Columna: En posicin central; con movilidad conservada a nivel cervical y lumbar. No dolorosa. No acentuacin de cifosis y de lordosis.(evaluado con la prueba de los 3 puntos) Extremidades: circulacin colateral, movimientos peristlticos no visibles, no lesiones, no depresiones o

Color igual al resto del cuerpo, temperatura normal conservada, no dolorosa a la palpacin, no hay presencia de cianosis.

SISTEMA NERVIOSO: Consciente, OTEP, con adecuadas funciones cerebrales superiores, responde adecuadamente a las preguntas. signo de la amenaza conservada. Coordinacin adecuada en pruebas de, ndicenariz. Marcha : simtrica, ritmo suave, postura normal, el balanceo de brazos es suave y simtrico. No hay signos menngeos. Exploracin de los nervios craneales: NC I (olfatorio): reconoce aromas sin dificultad. NC II(ptico): exploracin de campos visuales por confrontacin y extincin de la visin. NC III, IV, VI(oculomotores): No Ptosis palpebral. Pupilas isocricas, respuesta directa y combinada a la luz y acomodacin. Movimientos oculares adecuados.

NC V(trigmino):

Motor: tonicidad de los msculos de las masticacin conservados, no altereacion al hacer apertura mxima de la boca. Sensitivo: tacto y dolor conservados. Reflejo corneal positivo. Par craneal VII: Movimientos faciales normales. Sensitivo: sensibilidad conservada en el pabelln auricular del lado derecho e izquierdo. Sensorial: no se evalu Par craneal VIII: No se observa hipoacusia al evaluar al susurro. Par IX: movimientos de deglucin conservados. Reflejo nauseoso conservado. Par X: vula en el centro, simtrica, sin desviaciones a la fonacin

 Par craneal XI: Msculos del cuello de buen tono, simtricos, movilidad conservada en ambos lados del trapecio y el esternocleidomastoideo. Par craneal XII: Lengua simtrica localizada en lnea media, fuerza muscular sin alteracin al solicitarle al paciente que empuje lengua contra la mejilla mientras se ejerca resistencia sobre sta con el dedo ndice .

EXMENES AUXILIARES Se le realizaron los siguientes exmenes:

26/04/2013 LIQUIDO ARTICULAR: Celulas: 61 100 celulas / ml PMN: 90% MN: 10% GLUCOSA: 47 mg/dL GRAM (-) : NO SE OBSERVA GRMENES

III.

PROBLEMAS DE SALUD. FECHA ACTIVOS P1: RETARDO MENTAL 1979 abril 2013 P2: EPILEPSIA P3: OLIGOARTRITIS SEPTICA AGUDA INACTIVOS

IV.

PLAN DE TRABAJO INICIAL: