1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat dan hidayah-Nyalah kami dapat menyelesaikan Laporan Tutorial Kedua sebagai suatu laporan atas hasil diskusi kami yang berkaitan dengan kegiatan tutorial pada Blok 7 semester 3 ini. Tragedi Lilin merupakan judul dari kegiatan tutorial kedua ini. Di sini kami membahas masalah yang berkaitan dengan anatomi, histology, fisiologi, dari sistem integumen, serta kami juga membahas mengenai mekanisme penyembuhan lika bakar. Kami mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat banyak kekurangan dalam menggali semua aspek yang menyangkut segala hal yang berhubungan dengan skenario pertama ini serta Learning Objectives yang kami cari. Karena ini semua disebabkan oleh keterbatasan kami sebagai manusia. Tetapi, kami berharap laporan ini dapat memberi pengetahuan serta manfaat kepada pembaca

Mataram, September 2008

Kelompok 1

DAFTAR ISI
Struktur Mikroskopis Fungsi Regenerasi Luka Bakar (Combustio)... Integrasi Kasus dalam Skenario..

CONCEPT MAP

SKENARIO 2
TRAGEDI LILIN Ayu Inges, wanita, fotomodel, usia 25 th datang di UGD RSU Mataram dengan luka bakar yang ia alami kurang lebih 4 jam yang lalu, luka bakar tersebut terjadi karena lilin yang terjatuh dan membakar pakaiannya sewaktu tidur. Luka bakar yang ia alami menyebabkan kulit pada bagian betis kanan terkelupas dan tampak berwarna kemerah-merahan serta terasa sangat nyeri sehingga ayu inges seringkali mengaduh kesakitan. Setelah luka bakarnya mengalami penyembuhan, ayu inges kontrol ke poliklinik kulit dengan keluhan luka bakar yang membekas kehitam-hitaman. Perubahan apa yang terjadi pada kulit yang terbakar ?. Apakah kulit ayu inges bisa sembuh seperti sedia kala ?

LEARNING OBJECTIVES

Integumen
Integument terdiri dari kulit dan derivatnyarambut, kuku, dan glandula sebasea dan kelenjar keringat. Integument merupakan organ terbesar di tubuh, 16% dari total berat badan.

Struktur Mikroskopis
Secara histologis, struktur kulit dari profundus ke superficial adalah sebagai berikut:

Hipodermis
Merupakan lapisan terdalam kulit. Dikenal juga sebagai jaringan subkutan atau fasia superficial. Terdiri dari jaringan ikat longgar dengan serabut kolagen dan elastin. Tipe sel: fibroblast, sel lemak, dan makrofag.

Dermis
Lapisan
Ketebalan berkisar antara 0,5 3 mm atau lebih Terdiri atas dua lapisan jaringan ikat yang terususun tidak teratur : (1) lapisan papilar permukaan dan (2) lapisan retikular di bawahnya. 1. LAPISAN PAPILAR : a. Termasuk rabung dan papil yang menonjol ke dalam epidermis b. Beberapa papil mengandung ujung saraf khusus; yang lainnya vaskular) c. Terdiri atas serat kolagen halus, elastin, dan retikulin yang terususn dalam jejaring luas 2. LAPISAN RETIKULAR : 1. Merupakan bagian utama dermis yang berserat 2. Terdiri atas jalinan serat-serat kolagen kasar, padat, dan bersulamkan sedikit serat retikulin dan banyak serat elastin; jalannya serat sejajar dengan permukaan kulit membentuk garis ketegangan kulit (garis-garis Langer) Bahan dasar dermis merupakan matriks amorf yang membenam serat kolagen dan elastin, juga turunan kulit. Glikosaminoglikan utama kulit adalah asam hyaluronat, dermatan sulfat, dan sangat hidrofilik membentuk gel. mempunyai pembuluh darah kapiler (papil

UNSUR SEL
Sel utama dermis adalah fibroblas dan makrofag; sel lemak yang berkelompok; dan sel jaringan ikat yang bercabang dan berpigmen kromatofor (banyak terdapat pada lingkungan yang epidermisnya mengandung pigmen (areola puting susu dan lengkung di sekitar anus). Pada umumnya, lapis papilar mengandung lebih banyak sel dan serat-seratnya lebih sedikit dan halus dibandingkan serat lapis retikular.

SERAT OTOT
Membentuk berkas dihubungkan dengan folikel rambut (m.arektor pili) dan bertebar di seluruh dermis dalam jumlah yang cukup banyak pada kulit, puting susu, penis, skrotum, dan sebagian di perineum. Kontraksinya menyebabkan kulit di sekitarnya mengkerut. Di dalam kulit muka dan leher, sejumlah serat otot rangka berakhir pada jalinan serat elastin halus dengan dermis.

Epidermis
Lapisan superficial non vascular yang mengandung epitel berlapis gepeng dan berasal dari ectoderm. Terdiri atas 4 jenis sel : 1. Keratiniosit Ialah sel epitel yang akan berkembang untuk membentuk keratin. Sel permukaan yang mengalami keratinasi terkelupas terus-menerus dan digantikan oleh sel-sel yang tumbuh akibat mitosis pada sel basal epidermis.

Perkembangan keratinosit : proliferasi dan diferensiasi sel, pergeseran ke permukaan kulit, kematian dan pengelupasan sel. 2. Melanosit Tersebar di antara keratinosit. Sel ini akan membentuk pigmen melanin, memberi warna gelap pada kulit. Pembentukan melanin dapat dirangsang Krista sinar neural. matahari. Melanosit berasal terjadi dari di ectoderm Pembentukan melanin

melanosom, granula bermembran yang terdapat di sitoplasma melanosit. Granula ini mengandung enzim tirosinase yang dihasilkan ribosom. Enzim terbungkus vesikel akan menyatu dengan premelanosom yang akan dimatangkan menjadi melanosom penuh melanin. Kemudian akan bergerak melalui percabangan sitoplasma melanosit menjadi keratinosit. 3. Sel Langerhans Berbentuk bintang dengan banyak cabang mirip dendrite, banyak terdapat di lapisan taju epidermis. Sel ini terlibat dalam pengenalan antigen asing atau menjadi APC 4. Sel Merkel Terdapat di lapisan germinativum. Inti irregular, sitoplasma banyak granula kecil dan padat, terletak di keratinosit di sekitarnya. Fungsinya sebagai reseptor mekanis.

Berdasarkan ketebalan epidermis, kulit dibagi menjadi : 1. Kulit tebal : di telapak tangan dan kaki 2. Kulit tipis : di bagian badan lainnya

10

Epidermis pada kulit tebal, terdiri atas 5 lapis :

1. Stratum germinativum Terdiri dari selapis sel kubis / silindris. Memiliki tonjolan sitoplasma yang menambat epidermis pada dermis di bawahnya. Membran plasma yang menghadap membrane basal membentuk hemidesmosom yang mengikat sel satu sama lain. Sel-sel mengandung berkas filament yaitu tonofibril untuk bermitosis 2. Stratum spinosum Terdiri atas sel polygonal tak teratur yang terpisah dan semakin menggepeng ke arah atas Permukaan sel-selnya dipenuhi tonjolan sitoplasma yang melekat dengan sel di sebelahnya Sitoplasma selnya memiliki kandungan RNA cukup banyak untuk sintesis protein dan pembelahan Sitoplasma juga mengandung tonofibril untuk mempetahankan kohesi antar sel dan tahan pengaruh abrasi

11

3. Stratum granulosum Tersusu atas 3-5 lapis sel gepeng Sitoplasmanya mengandung granula keratohialin untuk sawar pencegah masuknya benda asing terutama air. 4. Stratum lusidum Lapisan bening terang terdiri atas 3-5 lapis sel. Sitoplasmanya mengandung bahan cair yaitu keratohialin

12

5. Stratum korneum Terdiri dari sel mati seperti sisik yang semakin jernih, sel-

menggepeng dan menyatu Bagian paling atas ialah stratum disjungtum, ialah serpihan tanduk yang terkelupas terus-menerus

Epidermis pada permukaan tubuh lainnya :

Tak ada stratum lusidum Stratum basale sama Stratum spinosum lebih tipis Stratum granulosum terdiri atas 1 atau 2 lapis sel.

13

WARNA KULIT
Pigmen pada kulit, sirkulasi darah yang melewati kulit, dan ketebalan dari stratum korneum menentukan warna dari kulit. Melanin memberi adalah salah satu dari pigmen kulit yang pada kulit, rambut, dan mata. Melalnin

warna

dipercaya memberikan proteksi yang melawan sinar ultraviolet dari matahari.

14

Sejumlah besar melanin ditemukan pada bagian tertentu di kulit misalnya pada bintil atau jerawat, puting susu, areola, aksila, dan organ genitalia. Daerah lain pada tubuh, seperti bibir, palmar tangan, dan telapak kaki, mengandung sdikit melanin. Pada produksi melanin, enzim tyrosinase mengkonversi asam amino tirosin menjadi dopaquinon. Dopaquinon dapat dikonversi juga menjadi molekul pigmen yang bervariasi, tetapi sebagian besarnya adalah berwarna coklat atau hitam, namun ada beberapa yang berwarna kekuning-kuningan atau kemerahan. Melanin diproduksi oleh melanosit, sel yang berbetuk irregular dengan prosesus panjang yang menjulur di antara keratinosit dari stratum basalis dan stratum spinosum. Apparatus golgi melanosit mengandung seperangkat melanin yang terletak di dalam vesikel yang disebut melanosom, yang berpindah dari prosesus sel dari melanosit. Keratinosit dapat memfagosit prosesus dari melanosit sehingga bisa mengandung melanosom juga. Walaupun semua keratinosit bisa mengandung melanin, tetapi penghasil utamanya tetap melanosit. Produksi melanin ditentukan oleh beberapa factor, antara lain genetic, hormone, dan paparan sinar matahari. Factor genetic adalah alas an utama terdapat variasi kulit setiap orang yang berbeda ras, bahkan orang dengan ras yang sama. Jumlah melanin dan jenisnya diproduksi oleh melanosit, dan ukuran, jumlah,dan distribusi melanosom juga diatur secara genetic.

15

Warna kulit tidak ditentukan dari jumlah melanosit karena semua ras rata-rata memiliki julah melnosit yang sama. Walaupun beberapa gen dapat mempengaruhi warna kulit, mutasi tunggal dapat mencegah produksi melanin.

Selama masa kehamilan, hormon tertentu dapat meningkatkan produksi melanin pada ibu, yang pada akhirnya dapat menggelapkan kulit bagian puting susu, areola, dan genitalia. Tulang pipi, dahi dan dada juga menghitam, menghasilkan tampakan topeng saat kehamilan dan garis hitam (gelap) yang muncul pada pertengahan abdomen. Paparan sinar ultraviolet juga menstimulasi produksi

melanin sehingga kulit menjadi gelap. Lokasi pigmen dan substansi lain pada kulit mempengaruhi produksi warna. Lapisan lebih dalam dari dermis atau hypodermis adalah temapt pigmen berlokasi, pigmen yang lebih biru muncul karena taburan warna dari jaringan ikat kolagen. Hal ini dapat menimbulkan kesan warna biru pada tato dan beberapa pembuluh darah yang superficial.

16

Caroten adalah pigmen kekuningan yang ditemukan pada tanaman, misalnya jagung dan wortel. Secara normal, manusia juga mengkonsumsi pigmen karoten dati tumbuh-tumbuhan yang dimakannya sebagai sumber vitamin A. ketika banyak pigemn karoten yang dikonsumsi, maka ia akan terakumulasi pada stratum korneum dan jaringan adiposa dermis dan hypodermis yang menyebabkan warna kulit terlihat kekuningkuningan yang lama kelamaan tereduksi saat konsumsinya berkurang.

Derivate kulit yang berdiferensiasi, yaitu:

Kelenjar-kelenjar
Kelenjar keringat
Kelenjar Keringat Asli
Merupakan kelenjar terbanyak yang terdapat pada lapisan kulit dan termasuk kelompok kelenjar ekrin. Kelenjar ini mensekresikan sekret berupa keringat dengan metode seperti kelenjar merokrin. Kelenjar keringat terdapat pada area dermis dari kulit dan sedikit ke hypodermis dan bermuara pada permukaan lapisan epitel kulit yaitu berupa pori keringat. Pada unit sekretorisnya terdapat 2 sel khas yang menyusun sel epitelnya selain selapis kolumnar atau kuboid yaitu : sel terang (utama) merupakan lapisan sel yang tingginya tidak sama, dalam sitoplasmanya terdapat bintik lemak dan kadang granula pigmen. Kelenjar ini menghasilkan getah encer yang mengandung zat terlarut.

17

sel gelap (musigen), menghasilkan glikoprotein mukoid.

Kelenjar keringat ini berperan dalam proses termoregulasi. Kelenjar keringat sejati ini terbagi menjadi 2 yaitu: kelenjar keringat kecil, merupakan kelenjar keringat yang menempati sebagian basar permukaan tubuh dan menghasilkan secret yang lebih encer dari kelenjar keringat besar. kelenjar keringat besar (apokrin), merupakan kelenjar keringat yang hanya terdapat pada sekitar anus, ketiak areola mamma, dan labium mayus.

Kelenjar sebasea
Merupakan suatu kelenjar yang berhungan dengan folikel rambut dan bermuara pada tempat keluarnya rambut di kulit separti pada glan penis, labium minus, dan kelenjar tarsalis Meibom pada kelopak mata.

18

Kelenjar ini terdapat pada lapissan dermis kulit. Tersusun atas lapisan epitel yang nantinya sel-sel epitel ini mengalami penerutan dan hancur. Pecahan ini akan pecah menjadi massa berlemak dan serpihan sel yang biasa disebut sebum. Pertumbuhan dan perkembangan kelenjar sebasea terutama pada masa pubertas berada dibawah pengaruh hormonal.

Kuku
1. Merupakan struktur yang bening, keras, dan merupakan derivate dari stratum corneum. 2. Tersusun atas sel-sel scalelike, tersusun padat dan terisi serat-serat paralel dari keratin yang keras. 3. Kuku yang cenderung mendatar ini menyebabkan struktur ujung jari juga cenderung membesar dan sensitif, yang juga digunakan untuk menggali, kecantikan, memisah makanan, dan manipulasi lainnya. 4. Kuku pada jari tumbuh dengan laju sekitar 1 mm per minggu, sedangkan jempol kaki tumbuh lebih lambat. 5. Sel-sel baru ditambahkan pada kuku dengan proses mitosis pada matriks kuku di ujung proksimalnya.

19

Rambut

20

Merupakan organ aksesoris atau appandages organ Tersusun atas sel terkeratinisasi atau sel tanduk yang udah mati Disebut juga pillus (pilli bentuk jamak)

Ada 3 tahap pertumbuhan rambut (jenis rambut): 1. Lanugo >> rambut yang tidak terpigmentasi; terbentuk pada fetus dalam 3 bulan kandungan terakhir 2. Vellus >> menggantikan Lanugo sewaktu fetus lahir; struktur serupa; tidak terpigmentasi; terdapat pada seluruh tubuh selain alis dan bulu mata 3. Terminal Hair >> struktur tebal, pankang, kokoh dan terpigmentasi; menggantikan vellus; tmbuh khususnya pada saat pubertas

Struktur rambut:

21

Fase pertumbuhan rambut: 1. Anagen >> sel batang mendorong papila dermal -> bentuk epithel rootsheat -> bentuk matrix rambut -> setelah epitel mati (terkeratinisasi), naik dan terdorong papilla 2. Catagen >> folikel mengecil 3. Telogen >> tahap istirahat

Kelainan pada struktur rambut: Alopecia >> enipisan /kebotakan rambut total, dapat disebabkan penyakit, nutrisi yang buruk, demam, trauma, radiasi dan kemoterapi. Kebotakan berpola (pattern baldnes) >> rambut rontok pada wilayah tertentu pada scalp, dipengaruhi faktor genetik dan hormonal. Hirsutism >> kelainan genetik di mana rambut tumbuh berlebihan.

22

Fungsi rambut: menghindari abrasi pelindung organ tertentu, seperti otak (pada scalp hair) dari radiasi dan suhu tinggi fungsi filtrasi, yaitu pada Vibrassae.

23

Fungsi Integumen
Fungsi proteksi integument sistem
1. Susunannya yang berupa epithelium squamous complex proteksi struktur dibawahnya dari abrasi. 2. Mencegah masuknya mikroorganisme dan substansi-substansi lainnya ke dalam tubuh. sekresi dari kelenjar, menciptakan lingkungan dimana beberapa mikroorganisme tidak bisa hidup. Selain itu, terdapat pula sel Langerhans sebagai makrofag (sel imun). 3. Melanin mengabsorpsi sinar UV dan melindungi struktur di bawahnya dari kerusakan akibat sinar UV. 4. Rambut kepala: insulator panas dan melindungi dari sinar UV serta abrasi; alis: melindungi dari keringat; bulu mata: melindungi mata dari benda asing; hidung dan telinga: mencegah masuknya koteran ke sistem pernapasan dan pendengaran; axial dan genitalia: tanda kematangan seksual dan melindungi dari abrasi 5. Mencegah kehingan air. 6. Kuku: melindungi ujung distal falanges.

Peran Kulit Dalam Pengaturan Suhu Tubuh

Nervus, endokrin, muscular, dan system integument berperan dalam regulasi suhu tubuh. Dermis memiliki ujung saraf yang disebut thermoreceptor, beberapa merespon ketika temperature kulit naik melebihi normal dan yang lain merespon saat temperature turun di bawah normal. Thermoreceptor meneruskan sinyal ke hipotalamus di otak.

24

Untuk

menghangatkan

tubuh,

hipotalamus

kemudian

mengirimkan sinyal yang mengkonstriksikan erteri cutaneous, menurunkan aliran darah dekat permukaan tubuh. Dengan berkurangnya aliran darah ke kulit, temperature kulit akan menurun. Bila penurunan temperature sampai di bawah 15C, pembuluh darah akan berdilatasi untuk mencegah kerusakan jaringan karena dingin. Kontraksi dari muskulus arrector pili menyebabkan rambut berdiri. Tetapi dengan sedikitnya jumlah rambut di tubuh, hal ini tidak secara signifikan mengurangi kehilangan panas. Walaupun demikian, rambut di kepala adalah isolator yang efektif. Untuk mendinginkan tubuh, sinyal dari hipotalamus diinhibisi, dan arteri cutaneous berdilatasi. Hal ini meningkatkan aliran darah melewati kulit, dan membuat lebih banyak panas keluar dari tubuh.Bila hal ini belum cukup untuk mengembalikan suhu menjadi normal, hipotalamus juga menstimulasi keringat, yang akan membawa panas keluar dari tubuh. Suhu tubuh cenderung meningkat saat olahraga, demam, atau peningkatan temperature lingkungan.

Produksi Vitamin D
Vitamin D3 (kolekalsiferol) di bentuk di kulit dibantu oleh sinar UV dari 7-dehidrokolesterol. Sinar UV juga mengubah provitamin D3 menjadi bahan yang tidak aktif. Banyaknya provitamin D dan bahan tidak aktif yang dibentuk bergantung pada intensitas radiasi sinar UV. Faktor lain yang berpengaruh terhadap pembentukan alas provitamin D3 adala dan pigmentasi, lama waktu penggunaan penahan matahari

penyingkapan terhadap matahari. Manusia dapat menghasilkan semua vitamin D yang dibutuhkan oleh proses ini jika tersedia sinar ultraviolet yang cukup.

25

Karena manusia hidup di dalam ruangan

dan memakai

pakaian, pencahayaan sinar UV mungkin tidak adekuat untuk menghasilkan vitamin D yang cukup. Ini khusus untuk orang yang tinggal di daerah beriklim dingin karena mereka tinggal di dalam ruangan atau karena dibungkus oleh pakaian panas ketika berapa di luar ruangan. Vitamin D di dalam hati diubah menjadi bentuk aktif 25hidroksi kolekalsiferol [25(OH)D3] yang lima kali lebih aktif daripada vitamin D3 . Bentuk [25(OH)D3] adalah bentuk vitamin D yang paling banyak di dalam darah dan banyaknya bergantung pada konsumsi dan penyingkapan tubuh terhadap matahari. Bentuk D3 paling aktif adalah kalsitriol atau 1,25-dihidroksi kolekalsiferol [1,25 (OH)2 D3] yang 10 kali lebih aktif dari vitamin
.

Bentuk aktif ini dibuat oleh ginjal. Kalsitriol di usus halus Sumber alami vitamin D terdapat pada hati,

meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfor dan meningkatkan mobilisasinya. kuning telur, dan hasil produksi perusahaan susu, misalnya mentega, keju dan susu. Selain itu, dalam makanan juga dapat ditambahkan dengan vitamin D hasil fortifikasi susu atau vitamin dalam bentuk pil.

Ekskresi
Dibandingkan dengan jumlah ekskresi ginjal, ekskresi melalui kulit sangan sedikit. Zat-zat yang diekskresi NaCl, urea, ammonia.

26

Sensasi
Ujung saraf bebas: nyeri, gatal, geli, dan suhu Folikel rambut + sel Merkel: sentuhan halus Vater Paccini: tekanan yang dalam Corpusculum Meissner: sentuhan dan diskriminasi sentuhan pada dua titik yang berbeda Ruffini: sentuhan atau tekanan yang terus-menerus

27

Regenerasi sel
Pada saat sel dan jaringan sedang mengalami cedera, terjadi peristiwa perusakan sekaligus penyiapan sel yang bertahan hidup untuk melakukan replikasi. Berbagai rangsang yang menginduksi kematian beberapa sel dapat memicu pengaktifanjalur replikasi pada sel lainnya; sel radang yang direkrut tidak hanya membersihkan debris nekrotik, tetapi juga menghasilkan mediator yang merangsang sintesis matriks ekstraselular (ECM) yang baru. Oleh karena itu, pada proses peradangan, pemulihan melibatkan dua proses yang sangat berbeda: Regenerasi jaringan yang mengalami jejas oleh sel parenkim dan jenis yang sama Penggantian oleh jaringan ikat (fibrosis), yang menimbulkan suatu jaringan parut

Pengendalian Pertumbuhan Dan Diferensiasi Sel

Secara umum, jumlah sel yang ada pada suatu jaringan merupakan fungsi kumulatif antara masuknya sel baru dan keluarnya sel yang ada pada populasi. Masuknya sel baru ke dalam populasi jaringan sebagian besar ditentukan oleh kecepatan proliferasinya, sementara sel dapat meninggalkan populasinya karena kematian sel ataupun karena berdiferensiasi menjadi jenis sel lain. Proliferasi jaringan. sel dapat dirangsang dan/atau oleh faktor pertumbuhan mekanis yang

intririsik, jejas, kematian sel, atau bahkan oleh defonnasi mekanis Mediator biokimiawi tekanan terdapat dalam lingkungan mikro setempat secara khusus dapat merangsang atau menghambat pertumbuhan sel. Oleh karena itu, kelebihan stimulator atau kekurangan inhibitor menyebabkan pertumbuhan sel yang sesungguhnya.

28

PROLIFERASI SEL: SIKLUS SEL

Siklus sel tersebut terdiri atas (secara berurutan) fase pertumbuhan prasintesis 1, atau G1 fase sintesis DNA, atau S; fuse pertumbuhan pramitosis 2, atau G 2 dan fase mitosis, atau M. Sel istirahat berada dalam keadaan fisiologis yang disebut G0. Masuk dan berkembangnya sel melalui siklus sel dikendalikan melalui perubahan pada kadar dan aktivitas suatu kelompok protein yang disebut siklin. Siklin menjalankan fungsi regulasinya melalui pembentukan kompleks dengan (sehingga akan mengaktivasi) protein yang disintesis secara konstitutif yang disebut kinase yang bergantung siklin (CDK, cyclin-dependent kinases).

Potensi Proliferatif Jenis Sel yang Berbeda. Berdasarkan kemampuan regenerasi serta hubungannya terhadap siklus sel, sel tubuh dibagi menjadi tiga kelompok. Sel labil. Sel ini terus membelah (dan terus-menerus mati). Regenerasi terjadi dari suatu populasi sel stem dengan kemampuan berproliferasi yang relatif tidak terbatas. Sel labil meliputi sel hematopoiesis dalam sumsum tulang dan juga mewakili sebagian besar epitel permukaan, yaitu permukaan skuamosa bertingkat pada kulit, rongga mulut, vagina, dan serviks; epitel kuboid pada duktus yang mengalirkan produksi organ eksokrin (misalnya, kelenjar liur, pankreas, traktus biliaris); epitel kolumnar pada traktus gastrointestinal, uterus, dan tuba fallopi; serta epitel transisional pada saluran kemih. Sel stabil. Dalam keadaan normalnya, sel ini dianggap istirahat (atau hanya mempunyai kemampuan replikasi yang rendah), tetapi mampu membelah diri dengan cepat dalam hal merespons cedera. Sel stabil menyusun parenkim pada jaringan kelenjar yang paling

29

padat, yaitu hati, ginjal, pankreas, dan sel endotel yang melapisi pembuluh darah, serta fibroblas dan sel jaringan ikat otot polos (mesenkim); proliferasi fibroblas dan sel otot polos sangat penting dalam hal merespons cedera dan penyembuhan luka. Sel permanen. Sel ini dianggap mengalami diferensiasi tahap akhir dan nonproliferatif dalam kehidupan pascakelahiran. Yang termasuk dalam kategori ini adalah sebagian besar neuron dan sel otot jantung.

Interaksi Matriks Ekstraselular dan Sel-Matriks ECM merupakan suatu kompleks makromolekul yang mengalami remodeling secara dinamis dan konstan yang disintesis secara lokal dan menyusun bagian penting pada setiap jaringan. Selain memberikan turgor pada jaringan lunak dan kekerasan pada tulang, ECM juga menyediakan suatu sublapisan untuk perlekatan sel dan secara cermat mengatur pertumbuhan, pergerakan, serta diferensiasi sel yang hidup di dalamnya. ECM terdapat dalam dua bentuk dasar: matriks interstisial dan membran basalis (BM). Matriks interstisial. Bentuk ini terdapat dalam ruang antarsel dalam jaringan ikat, serta antara epitel dan struktur pembuluh darah dan otot polos yang menopang; matriks ini disintesis oleh sel mesenkim (misalnya, fibroblas) dan cenderung membentuk suatu gel amorf tiga dimensi. Membran basalis. Tampaknya matriks interstisial yang tersusun acak dalam jaringan ikat menjadi sangat tertata rapi di sekitar sel epitel, sel endotel, dan sel otot polos, dan membentuk membran basalis yang khusus. BM terletak di bawah epitel dan disintesis oleh epitel di atasnya dan oleh sel mesenkim di bawahnya. Teradpat tiga komponen dasar ECM: protein struktural fibrosa yang memberikan kekuatan regang dan rekoil, gel yang dehidrasi oleh air

30

yang memungkinkan adanya daya pegas dan pelumasan, serta glikoprotein adhesif yang melekatkan unsur matriks satu sama lain serta melakatnnya pada sel. Proteoglikan dalam ECM dan pada sel bertindak sebagai reservoir faktor pertumbuhan.

PEMULIHAN OLEH JARINGAN IKAT (FIBROSIS)

Jejas jaringan berat atau menetap yang disertai kerusakan pada sel parenkim dan kerangka stroma menimbulkan suatu keadaan yang pemulihannya tidak dapat dilaksanakan melalui regenerasi parenkim saja. Dalam kondisi seperti ini, pemulihan terjadi melalui penggantian sel parenkim nonregeneratif oleh jaringan ikat. Terdapat empat komponen umum proses ini: Pembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis) Migrasi dan proliferasi fibroblast Deposisi ECM Maturasi dan reorganisasi jaringan fibrosa (remodeling)

Pemulihan dimulai dalam waktu 24 jam setelah jejas melalui emigrasi fibroblas dan induksi proliferasf fibroblas dan sel endotel. Dalam 3 sampai 5 hari, muncul jenis jaringan khusus yang mencirikan terjadinya penyembuhan, yang disebut jaringan granulasi. Istilah jaringan granulasi berasal dan gambaran makroskopisnya yang berwarna merah muda, lembut, dan bergranula, seperti yang terlihat di bawah keropeng pada luka kulit. Gambaran histologisnya ditandai dengan proliferasi fibroblas dan kapiler baru yang halus dan berdinding tipis di dalam ECM yang ionggar. Jaringan granulasi kemudian akan mengumpulkan matriks jaringan ikat secara progresif, yang akhirnya menghasilkan fibrosis padat, yang dapat melakukan remodeling lebih lanjut sesuai perjalanan waktu.

31

REMODELING JARINGAN PARUT

Perubahan dan jaringan granulasi menjadi jaringan parut melibatkan perubahan dalam komposisi ECM; bahkan, setelah sintesis dan deposisinya, ECM jaringan parut akan terus diubah dan dilakukan remodeling. Hasil akhir dan setiap tahapan adalah keseimbangan antara sintesis dan degradasi ECM. Degradasi kolagen dan komponen ECM lainnya dilakukan oleh suatu kelompok metalloproteinase. Metaloproteinase, meliputi kolagenase interstisial, yang memecah kolagen fibril tipe IV dan; gelatinase (atau kolagenase tipe IV), yang memecah kolagen aniorf dan fibronektin; dan stromelisin, yang mengatabolisasi berbagai unsur pokok ECM, termasuk proteoglikan, laminin, fibronektin, dan kolagen amorf. Enzim ini dihasilkan oleh berbagai macam jenis sel (fibroblas, makrofag, neutrofil, sel sinovial, dan beberapa sel epitel), serta sintesis dan sekresinya diatur oleh faktor pertumbuhan, sitokin, fagositosis, bahkan tekanan fisik.

PENYEMBUHAN LUKA
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks, tetapi umumnya terjadi secara teratur. Jenis sel khusus secara beruntun pertama-tama akan membersihkan jejas, kemudian secara progresif membangun dasar (scaffolding) untuk mengisi setiap defek yang dihasilkan. Peristiwa tersebut tertata rapi melalui keadaan saling memengaruhi antara faktor pertumbuhan terlarut dan ECM; faktor fisik juga turut berperan, termasuk tenaga yang dihasilkan oleh perubahan bentuk sel. Penyembuhan luka akhimya dapat diringkas menjadi serangkaian: Induksi respons peradangan akut olehjejas awal Regenerasi sel parenkim (jika mungkin)

32

Migrasi dan proliferasi, balk sel parenkim maupun sel jaringan ikat Sintesis protein ECM Remodeling unsur parenkim untuk mengembalikan fungsi jaringan Remodeling jaringan ikat untuk memperoleh kekuatan luka

Di sini, kami menggambarkan secara khusus proses penyembuhan luka kulit. Proses ini melibatkan, baik regenerasi epitel maupun pembentukan jaringan ikat, dan merupakan penggambaran prinsip umum yang berlaku pada penyembuhan luka di semua jaringan. Namun, seharusnya disadari bahwa setiap jaringan yang berbeda di dalam tubuh mempunyai sel dan gambaran khusus.

Penyembuhan Primer
Salah satu contoh paling sederhana pemulihan luka adalah penyembuhan suatu insisi bedah yang bersih dan tidak terinfeksi di sekitar jahitan bedah. Proses ini disebut dengan penyatuan primer, atau penyembuhan primer. Insisi tersebut hanya menyebabkan robekan fokal pada kesinambungan membran basalis epitel dan menyebabkan kematian sel epitel dan jaringan ikat dalam jumlah yang relatif sedikit. Akibatnya, regenerasi epitel menonjol daripada fibrosis. Ruang insisi yang sempit segera terisi oleh darah bekuan fibrin; dehidrasi pada permukaan menghasilkan suatu keropeng yang menutupi dan melindungi tempat penyembuhan.

33

Penyembuhan Sekunder
Jika kehilangan sel atau jaringan terjadi lebih luas, seperti pada infark, ulserasi radang, pembentukan abses, atau bahkan luka besar, proses pemulihannya menjadi lebih kompleks. Pada keadaan mi, rgenerasi sel parenkim saja tidak dapat mengembalikan arsitektur asal. Akibatnya, terjadi pertumbuhan jaringan granulasi yang luas ke arah dalam dan tepi luka, diikuti dengan penumpukan ECM serta pembentukan jaringan parut. Bentuk penyembuhan mi disebut sebagai penyatuan sekunder, atau penyembuhan sekunder. Penyembuhan sekunder berbeda dengan penyembuhan primer dalam beberapa hal: Secara intrinsik, kerusakan jaringan yang luas mempunyai jumlah debris nekrotik, eksudat, dan fibrin yang lebih besar yang harus disingkirkan. Akibatnya, reaksi radang menjadi lebih hebat, dan berpotensi lebih besar mengalami cedera sekunder yang diperantarai radang.

34

Jaringan granulasi akan terbentuk dalam jumlah yang jauh lebih besar. Kerusakan yang lebih luas meningkatkan jumlah jaringan granulasi yang lebih besar untuk mengisi kekosongan dalam arsitektur stroma dan menyediakan kerangka pertumbuhan kembali epitel jaringan yang mendasari. Pada umumnya, jaringan granulasi yang lebih besar akan menghasilkan suatu massa jaringan parut yang lebih besar.

Penyembuhan sekunder menunjukkan fenomena kontraksi luka. Sebagai contoh, dalam waktu 6 minggu kerusakan kulit yang luas dapat berkurang menjadi 5%-10% dan ukuran semula, terutama melalui kontraksi. Proses mi dianggap berasal dan adanya miofibroblas, yaitu fibroblas yang diubah yang menunjukkan berbagai gambaran ultra struktural dan fungsional sel otot polos kontraktil.

KEKUATAN LUKA
Luka yang dlijahit dengan cermat mempunyai kirakira 70% kekuatan dibandingkan kekuatan kulit yang tidak terluka, sebagian besar disebabkan oleh penempatan jahitan. Jika jahitan dilepas, biasanya setelah 1 minggu, kekuatan luka menjadi kira-kira 10% dari kulit yang tidak terluka, tetapi kekuatan mi meningkat dengan cepat selama 4 minggu berikutnya. Pemulihan kekuatan peregangan diakibatkan oleh adanya sintesis kolagen yang melebihi degradasinya selama 2 bulan pertama, dan oleh perubahan struktural kolagen (misalnya, pertautan silang dan peningkatan ukuran serabut) ketika sintesisnya berkurang di saat selanjutnya. Kekuatan luka mencapai kira-kira 70%-80% dan normal pada bulan ke-3, tetapi biasanya tidak akan meningkat melebihi angka tersebut.

ASPEK PATOLOGIS PEMULIHAN

35

Dalam penyembuhan luka, pertumbuhan sel yang normal dan fibrosis dapat diubah oleh berbagai macam pengaruh, yang sering kali mengurangi kualitas atau kecukupan proses pemulihan. Faktor ini dapat bersifat ekstrrnsik (misalnya, infeksi) atau intrinsik terhadap jaringan yang cedera: Infeksi merupakan penyebab tunggal terpenting melambatnya penyembuhan, dengan memperpanjang fase peradangan proses tersebut dan berpotensi meningkatkan jejas jaringan lokal. Nutrisi mempunyai efek mendalam terhadap penyembuhan luka; misalnya, kekurangan protein dan khususnya kekurangan vitamin C, menghambat sintesis kolagen dan memperlama penyembuhan. Faktor mekanis, seperti peningkatan tekanan lokal atau torsi dapat menyebabkan luka-luka menjadi terpisah, atau dehisce. Perfusi yang buruk, yang disebabkan oleh arterioskierosis ataupun oleh sumbatan aliran vena, juga mengganggu penyembuhan. Akhirnya, benda asing, seperti pecahan baja, kaca, atau bahkan tulang, akan menghalangi penyembuhan. Jenis (dan jumlah) jaringan yang mengalami jejas merupakan faktor penting. Pemulihan sempurna hanya dapat terjadi pada jaringan yang tersusun atas sel stabil dan labil. Jejas pada jaringan yang tersusun atas sel permanen pasti mengakibatkan pembentukan jaringan disertai paling maksimal, adanya upaya kompensasi fungsional oleh sisa unsur yang dapat hidup. Lokasi atau sifat jaringan yang mengalami jejas merupakan hal yang penting pula. Sebagai contoh, peradangan yang muncul dalam rongga jaringan (misalnya, rongga pleura, rongga peritoneum, rongga sinovial) menghasilkan eksudat luas. Pemulihan selanjutnya dapat terjadi melalui cemaan eksudat, yang dimulai oleh eazim proteolitik leukosit serta penyerapan eksudat yang mencair. Proses ini disebut resolusi, dan jika tidak terjadi nekrosis sel, bentuk jaringan yang normal pada umumnya akan diperbaiki. Namun, pada penumpukan yang lebih besar, eksudat tersebut

36

mengalami organisasi-jaringan granulasi tumbuh ke dalam eksudat, akhimya diikuti oleh pembentukan jaringan parut fibrosa. Penyimpangan pertumbuhan sel serta produksi ECM dapat terjadi, walaupun dimulai dengan penyembuhan luka yang normal. Sebagai contoh, penumpukan kolagen yang sangat banyak dapat menimbulkan jaringan parut yang menonjol dan menyembul yang dikenal sebagai keloid. Pembentukan keloid agaknya mempunyai suatu kecenderungan genetik, dan kondisi tersebut lebih lazim terjadi pada orang kulit hitam. Luka yang menyembuh dapat pula menghasilkan jaringan granulasi yang berlebihan yang menonjol di atas kulit sekitar dan dalam kenyataannya akan menghambat reepitelialisasi. Keadaan mi disebut dengan granulasi eksuberan, atau proud flesh: dan untuk mengembalikan kontinuitas epitel memerlukan reseksi bedah atau reseki menggunakan kauter pada jaringan granulasi tersebut. Mekanisme yang mendasari fibrosis yang menimbulkan cacat dihubungkan dengan penyakit radang kronis, seperti artritis reumatoid, fibrosis paru, dan sirosis, pada dasarnya sama dengan mekanisme yang terlibat dalam penyembuhan luka normal. Namun, pada berbagai penyakit mi perangsangan fibrogenesis yang menetap berasal dan reaksi imun/autoirnun kronis yang menyokong sintesis dan sekresi faktor pertumbuhan, sitokin fibroeiik, dan protease.

37

Luka Bakar (Combustio)

Luka bakar (Combustio) merupakan trauma pada kulit karena api, air panas, sinar UV, radiasi ion, asam dan basa kuat, serta akibat shock elektrik. Mayoritas penyebab kematian akibat luka bakar adalah karena kehilangan cairan, infeksi, dan efek toxic eschar (jaringan mati pada luka bakar). Beberapa menit setelah luka bakar pembuluh kapiler lebih permeabel cairan dan elektrolit keluar, mengisi 3 rd space volume darah kemampuan jantung untuk memompa darah suplai darah untuk jaringan perifer jaringan rusak, shock, mati Karenanya diperlukan terapi pergantian cairan dan elektrolit secepatnya, setelah 12-24 jam permeabilitas kapiler kembali normal Dampak klinis luka bakar bergantung pada faktor penting berikut: 1. kedalaman luka bakar 2. persentase luas permukaan yang terkena 3. kemungkinan 4. kecepatan adanya dan cedera efektifitas dalam akibat inhalasi terutama asap/uap panas dan toksik terapi, penatalaksanaan cairan dan elektrolit serta pencegahan atau pengendalian infeksi luka Klasifikasi luka bakar: 1. berdasarkan kedalaman luka: partial thickness Grade I: mengenai epidermis, berwarna kemerahan, disertai edema ringan dan nyeri.

38

 Proses healing berlangsung dalam 5-7 hari, tanpa disertai scar. Mis. Tersengat matahari (sunburn) Grade II: mengenai epidermis dan dermis bagian superficial, tetapi masih ada sel epitel sehat tersisa (mis. Sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringan, dan pangkal rambut), berwarna antara merah-kecoklatan-putih, disertai bulabula, dan sangat nyeri. Bula-bula berisi cairan eksudat nonselular (eksudat serosa), yang hampir seluruhnya terdiri atas cairan dan zat-zat yang terlarut dengan sangat sedikit leukosit. Proses healing berlangsung dalam 2-3 minggu, disertai scar. Regenerasi dengan epitel pada folikel rambut dan kelenjar keringat pada tepi lesi. - full thickness Grade III: mengenai epidermis, dermis, dan jaringan lebih dalam, tidak terasa nyeri (ujung saraf rusak). Regenerasi hanya berasal dari tepi luka, timbul kontraktur (jaringan ikat fibrosis yang abnormal) dan cacat berat, sehingga seringkali butuh skin graft (terlebih untuk luka bakar yang luas). Untuk membedakan antara grade II dan III digunakan uji tusuk, bila masih merasakan nyeri dimasukkan dalam grade II.

39

2. berdasarkan luas permukaan yang terkena: - ringan grade I atau II, luas <15% grade III, luas <2%

- sedang grade II, luas 15-30% grade III, luas >10% grade III yang mengenai tangan, wajah, kaki, dan jalan napas

Untuk dewasa, perhitungan persentase luas area kulit yang terbakar didasarkan pada the rule of nines. Setiap area tubuh yang terbakar dihitung 9% atau kelipatannya (gambar di bawah), namun pada usia <15 tahun perhitungannya berbeda.
Misalnya pada bayi area kepala dan leher dihitung 21% dari luas permukaan tubuh.

40

Terapi combustio
Luka bakar derajat satu dan dua yang menyisakan elemen epitel berupa kelenjar sebasea, kelenjar keringat, atau pangkal rambut, dapat diharapkan sembuh sendiri, selama dijaga agar elemen tersebut tidak hancur atau rusak karena infeksi. Oleh karena itu, perlu dilakukan pencegahan infeksi. Pada luka lebih dalam perlu diusahakan secepat mungkin membuang jaringan kulit yang mati dan memberi obat topical yang daya tembusnya tinggi sampai mencapai dasar jaringan mati. Perawatan pada luka bakar dapat dilakukan secara terbuka atau tertutup. Keuntungan perawatan terbuka adalah mudah dan murah. Permukaan luka yang selalu terbuka menjadi dingin dan kering

41

sehingga kuman siulit berkembang. Kerugiannya, bila digunakan obat tertentu, misalnya nitrat-argenti, alas tidur menjadi kotor. Perawatan tertutup dilakukan dengan memberikan balutan untuk menutup luka dari kemungkinan kontaminasi, tetapi tutupnya sedemikian rupa sehingga luka masih cukup longgar untuk berlangsungnya penguapan. Keuntungan perawatan tertutup adalah luka tampak rapi, terlindung dan enak bagi penderita. Hanya, diperlukan tenaga dan dana lebih banyak karena menggunakan pembalut dan antiseptic. Terkadang suasana luka yang lembap dan hangat memungkinkan kuman untuk berkembang biak. Oleh karena itu, pembalut yang melekat pada luka dan tidak berbau jangan dilepas, tetapi ditunggu sampai lepas sendiri. Sebisa mungkin luka ditutup kassa penjerap setelah dibubuhi dan dikompres dengan antiseptic. Obat topical yang dipakai dapat berbentuk : 1. Larutan 2. Salep 3. Krim Antibiotic dapat diberikan dalam bentuk sediaan kasa / tulle. Antiseptic yang dipakai adalah : yodium povidon atau nitrasargenti 0,5%. Kompres nitras-argenti yang selalu dibasahi tiap 2 jam efektif sebagai bakteriostatik untuk semua kuman. Obat ini mengendap sebagai garam sulfida atau klorida yang memberi warna hitam sehingga mengotori semua kain. Obat lain yang banyak dipakai adalah : zilversulfadiazin dalam bentuk krim 1% Krim kuman ini sangat berguna Karena bersifat bakteriostatik, mempunyai daya tembus yang cukup, efektif terhadap semua

42

Tidak bersifat resistensi, aman Krim ini dioleskan tanpa pembalut Dapat dibersihkan dan diganti setiap hari

Pada luka bakar derajat dua sebaiknya keropeng dibiarkan menjadi kering. Keropeng ini akan terlepas seperti kulit ular setelah 7-12 hari. Pada waktu itu, kulit di bawahnya telah sembuh. Pada luka bakar derajat tiga sebaiknya keropeng dibiarkan menjadi kering selama 10-18 hari. Kemudian keropeng dapat dilepaskan dan dilakukan cangkok kulit.

Perlu diingat, pada luka bakar, reaksi kompensasi tubuh yang pertama kali adalah vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Hal ini menyebabkan tubuh kehilangan cairan. Pada luka bakar yang cukup besar, kehilangan cairan ini sangat berbahaya bahkan dapat membunuh. Oleh karena itu, terapi yang pertama diberikan adalah cairan dan elektrolit. Tetapi, setelah 24 jam, terapi ini harus dihentikan karena dapat memperparah edema. Disamping terapi cairan dan elektrolit, terapi yang tidak kalah penting adalah penanganan infeksi, antara lain dengan antibiotic dan antimikroba. Sebagian besar kematian karena luka bakar disebabkan karena infeksi.

43

Integrasi Kasus dalam Skenario

Dalam kasus ini Nona Inges mengalami luka bakar karena lilin yang terjatuh lalu mebakar pakaiannya. Disini kulit tempat luka bakar tersebut terkelupas tampak berwarna kemerahan dan terasa sangat nyeri. Terkelupasnya kulit disebabkan karena terpapar oleh panas maka kulit akan mengalami pengkerutan karena cairan didalamnya mengalami penguapan. Salah satu reaksi setelah terluka bakar adalah tentunya menjaga homeostasis dari cairan tubuh. Pada saat terpapar panas, untuk mengembalikan suhu tubuh kembali normal salah satunya dengan dilatasi vascular untuk ekstravasasi cairan lebih banyak kedalam cairan interstisial. Inilah yang menyebabkan kulitnya mengalami kemerahan. Pada luka bakar nona Inges ini masih mengalami kesakitan tapi tidak timbul suatu bula-bula. Ini disebabkan luka bakar yang diderita sudah mencapai grade II yang sudah mencapai sedikit bagian dari dermis.

44

Pada luka bakar tipe ini cairan berpindah menuju third space tapi tidak bisa tertahan pada kulit karena kemungkinan besar bagian dari epidermis yaitu stratum granulosum yang mengandung keratohyalin yang kedap air sudah tidak terdapat lagi sehingga cairan tidak tertahan lagi oleh kulit. Sehingga cairan itu langsung menglami penguapan. Disini juga saraf sensoriknya juga terkena sehingga nona inges selalu mengalami kesakitan karena saraf sensoriknya telah mengalami jejas. Sinyal nyeri ini dikirimkan ke menuju serabut sensorik menuju cornu radiks posterior. Sinyal ini terkirim melalui traktus acendens menuju cerebri dan diproses dan pada akhirnya terjadi kembali. proses penekanan saraf sehingga lama-kelamaan tidak mengalami kesakitan lagi. Setelah itu terjadi proses remodelling

Proses regenerasi pada luka bakar, terdiri dari tiga tahap, yaitu: a. fase inflamasi terjadi pembekuan darah, produksi substansi-substansi inflamsi, peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga timbul ciri-ciri umum inflamasi (rubor, kalor, rubor, tumor) serta terjadi fogositosis b. fase proliferasi terbentuk serat kolagen, sel-sel epitel pada lapisan basal bergerak ke atas sehingga menutup diskontinuitas kulit c. fase remodeling maturasi sel-sel dan menghilangnya sel-sel imunitas

45

Daftar Pustaka
Gartner, L dan Hiatt, J. 2001. Color Textbook of Histology. WB Saunders Company:New York Keith L. Moore, Athur F. Dalley. 5thEd. 2006.Clinically Oriented Anatomy. Kenneth S. Saladin. 2007. Anatomy & Physiology, the Unity of Form and Function. Fourth Edition. available in server.fkunram.edu/anatomi fisiologi Leeson dan Leeson. 2000. Buku Ajar Histologi. Penerbit EGC : Jakarta Price and Wilson. 2005. Patofisiologi. Jakarta : EGC. Robbins, Kumar, Cotranz. 2005. Buku Ajar Patologi. EGC, Jakarta. Seeley, Stephens,Tate, 2004, Anatomy and Physiology,Sixth Edition, The McGrawHill Companies, available in server.fkunram.edu/anatomy fisiologi. Sjamsuhidayat. 2003. Ilmu Bedah. EGC, Jakarta.

46