Elinora French

Preeclampsia y Eclampsia
La preeclampsia aparece despus de las 20 semanas de gestacin y tiene como componentes la hipertensin arterial y la proteinuria. Es la primera causa de muerte materna, es una enfermedad progresiva por lo que se debe de estar vigilando constantemente. En pases desarrollados la principal causa de muerte materna son las tromboembolias a diferencia de nuestro pas. La preeclamsia-eclampsia es cuestin de una buena consulta prenatal. Se deben tomar acciones para evitar la enfermedad tempranamente. Los trastornos hipertensivos del embarazo son: Preeclampsia o Leve o Severa Hipertensin crnica Eclampsia Hipertensin crnica ms eclampsia agregada Hipertensin gestacional tarda o transitoria **Una preeclampsia severa significa terminacin del embarazo. La hipertensin gestacional se define como una hipertensin arterial que aparece luego de las 20 semanas de gestacin y desaparece alrededor de los siguientes 10 das post parto, y sin proteinuria. La eclampsia por otro lado es la preeclampsia severa con convulsiones. La proteinuria se diagnostica con la orina de 24h, y se debe tomar en cuenta tambin el volumen de orina, ya que se puede asociar a oliguria (menos de 30ml/h o menos de 450ml/24h). Se considera proteinuria con 300mg o ms de protenas en la orina. Si la paciente tiene los criterios de preeclampsia y se le agregan acuferos, cefalea y epigastralgia se debe pensar en una preeclampsia severa aunque la PAS est menor a 160mmHg. La eclampsia aumenta la morbimortalidad de la paciente significativamente. Recordar siempre que paciente embarazada con HTA y oliguria es una preeclampsia severa. En la preeclampsia se pueden tener exacerbaciones de otras entidades como el sndrome de HELLP (Hemolysis, Elevation of Liver enzimes and Low Platelet count), insuficiencia Urgencias Mdicas Clase 3

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renal aguda, edema cerebral, edema pulmonar, ruptura heptica y hemorragia. En el sndrome de HELLP la enzima heptica que ms aumenta es la ALT, tomando valores mayores a 70. Cuando hay cefalea y epigastralgia se debe pensar en hematoma de la cpsula de Gleasson. Puede darse una restriccin de crecimiento fetal intrauterino (RCFIU), muerte fetal intrauterina u bito (muerte del feto antes de la labor de parto). Antes se pensaba que se deba conocer la PA basal de la paciente para considerar si tena preeclampsia y se utilizaban los siguientes parmetros: Leve: aumento de 30/15mmHg Severa: aumento de 60/30 Ya esta clasificacin no se usa.

Preeclampsia Leve vs. Severa

El dao endotelial por la preeclampsia permanece por varios das luego del parto. La preeclampsia es ms frecuente en el ltimo trimestre del embarazo. La eclampsia puede ser preparto, intraparto o postparto. Las convulsiones aqu van a tener ciertas caractersticas: Inicia alrededor de los msculos de la boca con contraccin. Unos segundos despus hay contraccin del resto de los msculos. Urgencias Mdicas Clase 3

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Apertura y cierre de las mandbulas, con contraccin y relajacin rpida en todo el cuerpo (convulsiones tnico-clnicas). Desaparecidas las convulsiones viene el coma, luego la paciente despierta obnubilada, con mucho dolor en el cuerpo por la gran liberacin de cido lctico. En el tero hay disminucin del flujo de sangre del espacio intervelloso. El feto puede tener bradicardia que cede a los 5 minutos, de lo contrario se debe pensar en un DPPNI (desprendimiento prematuro de membrana normo inserta). En la eclampsia se debe hacer diagnstico diferencial con: Epilepsia Encefalitis: hay historia de fiebre. Meningitis: rigidez de nuca. Tumor cerebral: alteracin de la visin o memoria. Cisticercosis Rotura de aneurisma: se ven cambios en el fondo de ojo.

En el embarazo se puede hacer una resonancia sin problema alguno.

Fisiopatologa de la preeclampsia: la placenta es importante en la patognesis. La isquemia placentaria lleva a la activacin y disfuncin del endotelio, aumento de la sensibilidad vascular a la angiotensina II, disminucin en la formacin de vasodilatadores como el xido Ntrico y las prostaciclinas. El proceso de dao endotelial es lento por lo que se manifiesta al final del embarazo. La teora ms aceptada es la que dice que la preeclampsia es una enfermedad multietiolgica, dada por una placentacin anormal, donde las clulas trofoblsticas no destruyen la capa muscular de las arterias espirales, produciendo una disminucin de la luz vascular y haciendo que sean ms sensibles a sustancias vasoactivas. Se produce un cambio a nivel de los vasos sanguneos (vassa vassorum), con la prdida de albmina y protenas hay disminucin de la concentracin de las mismas llevando a una extravasacin de lquido.

Manejo: En la preeclampsia leve no se van a usar antihipertensivos. Si es embarazo pretrmino hacer consultas ms frecuentes y advertir a la paciente sobre sntomas de HTA severa. Los antihipertensivos se usan con una TAD mayor o igual a 110mmHg, usar sulfato de magnesio con terminacin temprana y oportuna del embarazo. Urgencias Mdicas Clase 3

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Se recomienda ser precavidos con los lquidos ya que existe el riesgo de producir edema pulmonar. Como inductor pulmonar se utiliza betametasona (12mg de llegada y 12mg a las 24 horas), o dexametasona (20mg c/12h hasta completar las 24 horas y ah se termina). Las dosis continuas de esteroides no son recomendadas.

Abordaje de la paciente: Mantener cama segura con varanda. Mantener vas areas permeables (mediante aspiracin si es necesario) Posicin decbito lateral para evitar aspiracin. Canalizar va con catter de buen calibre (18 o 20). Sonda vesical para medir diuresis Pruebas hepticas, LDH (mayor a 600 significa preeclampsia severa), hemograma. Oximetra de pulso.

El tratamiento antihipertensivo debe ser iniciado con PA mayor o igual a 160/110mmHg. No bajar mucho la PA pero s llevarla a una cifra ms segura como 140/100mmHg. Se utiliza hidralazina de primera intencin (presentacin en polvo, se diluye en 4cc de solucin salina, se pone de inicio 1cc, se toma la PA y si no ha respondido a los 20 minutos agregar 1cc ms, esto se repite hasta terminar los 4cc). No se cambia el frmaco hasta terminar las 4 dosis de hidralazina. Se puede utilizar labetalol (no llega de manera regular al pas). Otra opcin es la nifedipina, un bloqueador de los canales de calcio. Tener cuidado con el nitroprusiato de sodio, ya que puede tener efectos nocivos sobre el feto.

Tratamiento anticonvulsivante: el sulfato de magnesio disminuye el riesgo de eclampsia, pero no mejora los resultados neonatales. En fetos menores a 30 semanas tiene un efecto de protector cerebral. Es mejor que la fenitona, nimodipina y bezodiacepinas. Se usa para evitar y tratar las convulsiones. La dosis de impregnacin es 4-6 gr E.V. y la dosis de mantenimiento es 1-3 gr por hora E.V. Es un medicamento peligroso con mal uso. Se utiliza en las primeras horas previas al parto, y se contina post parto. Los criterios para su uso son una PA mnima de 100/70mmHg, ms de 16 resp/min (puede causar depresin respiratoria), una diuresis mayor a 30ml por hora (el 90% se excreta por va renal). Se deben monitorizar los reflejos osteotendinosos, ya que en una intoxicacin por sulfato de magnesio desaparecen, y el primero en hacerlo es el reflejo patelar. Urgencias Mdicas Clase 3

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No se deben usar diurticos y los lquidos deben ser restringidos. Lo ideal es un manejo con determinacin de magnesio en sangre. La terminacin del embarazo indica la estabilidad de la paciente.

Prevencin: bajas dosis de aspirina a las 16 semanas de gestacin o menos en pacientes de riesgo elevado para preeclampsia es un eficiente mtodo para reducir la incidencia de preeclampsia y RCFIU.

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