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Adherencia de la terapia en los pacientes con diabetes de tipo 2 atendidos en el Centro de Salud Dr. Alejandro Dvila Bolaos en el municipio de Masaya durante el periodo de Mayo a Junio del 2013
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ndice:
Introduccin Antecedentes Justificacin Planteamiento del problema Objetivos Marco conceptual Diseo Metodolgico Anlisis de datos Conclusiones Recomendaciones Referencias bibliogrficas Anexos 54 5
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6 31 38 51 52 53
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I Introduccin La diabetes es una dura realidad con la que cientos de personas tienen que vivir a diario. Dicha situacin afecta no solo su estado de salud fsica sino tambin su condicin socio afectiva por diversos factores deteriorantes. Ante esta realidad tambin tenemos la otra parte y es el hecho de que muchos de ellos enfrentan dificultades para seguir fielmente una terapia que les ayudara a mejorar su calidad de vida, por mltiples elementos incidentes en el cumplimiento de su terapia. A esta situacin hemos denominado adherencia que es la implicacin activa y voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, (con su mdico o equipo teraputico), cuyo fin es producir un resultado teraputico deseado" (DiMatteo y DiNicola, 1982). A lo largo de este estudio intentaremos definir un poco mejor su significacin y alcance que presenta en nuestra poblacin seleccionada para ser evaluada.
II. ANTECEDENTES. Solo en la unidad de salud donde se realiz la investigacin se cuenta con aproximadamente 2032 pacientes crnicos de los cuales 764 son pacientes diabticos Tipo 2 y 2 de ellos Tipo I. Se estima que en el mundo hay 371 millones de personas diagnosticada de diabetes y falta que se den los diagnsticos de otros 187 millones de seres humanos que padecen esa enfermedad auto-inmune, En Nicaragua se calcula que un 10% de la poblacin se le descubre cada ao diabetes, segn informaciones proporcionada por Aura Cuadra, presidenta de la Asociacin de Padres, de Nios y Jvenes Diabticos. La edicin del Diabetes Atlas de la FID de 2011 estim que el nmero de personas con diabetes era de 366 millones y el nmero de muertes de 4 millones. Las cifras de 2012 muestran que continuar la tendencia creciente. Al finalizar el ao, 4,8 millones de personas habrn muerto por complicaciones relacionadas con la diabetes. La mitad de estas muertes ocurrir en personas menores de 60 aos.
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"Cabe esperar que suba la tasa de mortalidad a medida que millones de personas no diagnosticadas desarrollan las complicaciones de la diabetes", dijo Jean Claude Mbanya, presidente de la Federacin Internacional de la Diabetes. "En el Da Mundial de la Diabetes, queremos aumentar la conciencia de que esta enfermedad puede ser controlada y que en algunos casos se puede prevenir".http://www.lajornadanet.com/diario/archivo/2012/noviembre/14/1.php
III. JUSTIFICACION. Al trabajar en pro del cumplimiento de los objetivos de la presente investigacin, perseguimos primeramente el poder establecer parmetros que definan y conceptualicen el trmino de adherencia teraputica en pacientes con diabetes tipo dos y una vez normado dicho estndar, investigar cual es el porcentaje de pacientes que no son constantes o adherentes en su terapia. Durante el proceso de investigacin tambin lograremos identificar algunos factores que inciden en la no adherencia con el objetivo de en un futuro poder elaborar un plan de accin o intervencin con el fin de disminuir la posible taza de no adherencia y continuar seguir brindando una atencin con calidad y calidez obteniendo mejoras significativas en el estado socio afectivo del individuo elevando su nivel de motivacin, optimismo y animosidad para enfrentar las vicisitudes de la vida asociadas a su padecimiento orgnico.
IV.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Cul es el nivel adherencia teraputica en los pacientes con diabetes de tipo 2 atendidos en el Centro de Salud Dr. Alejandro Dvila Bolaos en el municipio de Masaya durante el periodo de Mayo a Junio del 2013?
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V. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL: Identificar el nivel de adherencia presentado los pacientes con diabetes de tipo 2 atendidos en el Centro de Salud Dr. Alejandro Dvila Bolaos en el municipio de Masaya durante el periodo de Mayo a Junio del 2013.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Determinar los factores sociodemogrficos de la poblacin en estudio. Describir las principales desencadenantes de abandono teraputico. Caracterizar y evaluar el tipo de adherencia concerniente a la triada teraputica para diabetes tipo 2 Elaborar un listado de recomendaciones con el fin de mejorar el nivel de adherencia a la terapia de los pacientes.
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MARCO CONCEPTUAL. Iniciaremos nuestro recorrido de recopilacin terica buscando una definicin clara de lo que significa la enfermedad de diabetes mellitus tipo 2, por lo que evocaremos a las diversas fuentes cientficas con el fin de poder describir detalladamente el fenmeno que aqueja a cientos y miles de personas no solo en nuestro pas sino tambin a nivel mundial. Concepto: Iniciaremos por la parte bsica y elemental que ser el poder definir el concepto bsico de Diabetes que segn la literatura encontramos que el termino diabetes mellitus viene de palabras griegas y latinas. Diabetes significa pasar por un sifn o pasar a travs en griego. Una de las primeras seales de la diabetes es orinar o hacer mucho pip. Mellitus deriva de una palabra latina que significa dulce como la miel. La orina o pip de una persona con diabetes contiene demasiada azcar o glucosa. La glucosa es la palabra mdica para azcar. La diabetes mellitus es una enfermedad donde la sangre contiene demasiada glucosa o azcar. En las personas que no tienen diabetes, los niveles de azcar en la sangre son regulados en forma natural mediante la produccin de insulina cuando el organismo la necesita. Por ejemplo, la secrecin de insulina aumenta despus de la ingestin de alimentos, lo que permite mantener la glicemia dentro de rangos de normalidad. En las personas con diabetes, la falta de insulina o su mala utilizacin impiden esta regulacin, observndose niveles de glicemia por sobre los niveles normales, lo que se intensifica despus de la ingestin de alimentos. El tratamiento de la diabetes, que se ver ms adelante, tiene como propsito lograr esta regulacin a travs de adecuaciones en la alimentacin, la actividad fsica
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y los medicamentos.
Pag 8 Rebecca Schopbach, Diabetes Hadbook, Edicion en espaol, Phoenix Childrens Diabetes Center,
Segn otra literatura se define como una enfermedad crnica, caracterizada por una concentracin anormalmente alta de glucosa o azcar en la sangre. Se produce porque existe una carencia o una mala utilizacin de la insulina, hormona producida por el pncreas, indispensable para transformar la glucosa de los alimentos que comemos en energa. En efecto, el azcar o glucosa de los alimentos es el principal combustible que nuestro organismo utiliza como energa para realizar todas sus funciones, es decir pensar, respirar, contraer el corazn, trabajar y otras. Cuando falta la insulina o sta se produce en cantidad suficiente, pero existen problemas que impiden su utilizacin en el organismo, el azcar no puede entrar a las clulas y se acumula en la sangre, produciendo hiperglicemia. Esta hiperglicemia o elevacin del azcar en la sangre es lo que caracteriza a la diabetes. Manual para
educadores en diabetes miellitus, PED Chile, Septiembre 2007, Edicion electrnica, pag. 13
Intentemos ahora hacer un recorrido por el tiempo y viajar en la historia buscando antecedentes de la enfermedad en el pasado. Antecedentes Los egipcios describieron la diabetes hace 4,000 aos atrs, y un mdico griego le dio nombre al trastorno unos 2,000 aos despus. Todava nadie saba cmo controlar esta condicin devastadora, hasta que Frederick G. Banting tuvo una idea que lo llev a descubrir la insulina en 1921. La insulina fue descubierta por Frederick G. Banting y Charles Herbert Best de la Universidad de Toronto, Canad, en el verano de 1921. Mucha gente pensaba que era un milagro. Banting gan el Premio Nobel en 1923. Antes del uso de la insulina en 1922, la diabetes juvenil era una enfermedad muy temida y mortal. Las personas que la padecan adelgazaban en exceso, aunque beban y coman mucho, porque las clulas del cuerpo no podan utilizar los alimentos para producir energa. Lucy, un perro al que le haban removido el pncreas, fue el primero en recibir una inyeccin de insulina. En mayo de 1922, Leonard Thompson de 14 aos de edad, fue la primera persona en recibir una inyeccin de insulina. Leonard se mejor rpidamente, y la noticia acerca de la insulina fue divulgada por todo el mundo Rebecca Schopbach,
Diabetes handbook, Phoenix Childrens Diabetes Center, Pag 8.
Clasificacin. 7
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La diabetes presenta una clasificacin que va en dependencia de la edad de aparicin en el paciente y si dicha aparicin es solo estacional, permanente. Como veremos a continuacin puede tener inicios en la infancia o adolescencia y en la edad adulta, o producirse temporalmente por algn cambio hormonal u orgnico temporal, mencionaremos su clasificacin y caractersticas propias de cada tipo, pero haremos mas nfasis en la diabetes Tipo 2, que es en la que basaremos la seleccin de nuestra muestra de estudio. DIABETES TIPO 1 En la diabetes tipo 1, el organismo no puede producir insulina. Como ya se ha sealado, la falta de insulina impide que el azcar entre a las clulas para ser transformada en la energa que el organismo necesita para funcionar. Por esta razn se le denominaba diabetes insulinodependiente, porque la persona necesita de la insulina exgena para sobrevivir. Hoy la denominacin insulinodependiente no se utiliza, por prestarse a confusin, ya que los diabticos tipo 2 tambin pueden requerir de insulina, ya sea por perodos transitorios o en forma permanente. A quines afecta con mayor frecuencia? A nios y adultos menores de 35 aos, generalmente delgados. Cules son sus causas? Puede deberse a factores hereditarios; a enfermedades producidas por virus que daan el pncreas o a alteraciones del sistema de defensa del organismo, que pueden destruir las clulas del pncreas que fabrican la insulina. Cules son sus sntomas? Mucha sed, apetito excesivo, orina frecuente, cansancio, baja de peso repentina. Lo caracterstico es su inicio brusco. Posteriormente puede haber dolor abdominal y vmitos. Cul es el tratamiento de este tipo de diabetes? Se trata desde el comienzo con inyecciones diarias de insulina. La dieta y los ejercicios solos no son suficientes para controlarla. Website: American
Association of Diabetes
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DIABETES TIPO 2 En la diabetes tipo 2, el organismo puede producir insulina, pero esta es insuficiente o no puede ser utilizada, porque hay problemas en las entradas especiales que la clula tiene para permitir el ingreso de la insulina. Como el azcar no puede entrar a la clula, a pesar de la presencia de insulina, aumenta el nivel del azcar en la sangre y se produce hiperglicemia. En general, las personas con diabetes tipo 2 no necesitan inyectarse insulina para vivir. A quines afecta con mayor frecuencia? Generalmente a adultos mayores de 40 aos con sobrepeso. Cules son sus causas? Predisposicin hereditaria ms obesidad, la que provoca resistencia de las clulas a la accin de la insulina. Cules son sus sntomas? Mucha sed, apetito excesivo y gran cantidad de orina. En muchas ocasiones, estos sntomas pueden pasar desapercibidos para la persona. Cul es el tratamiento de este tipo de diabetes? En la mayora de los casos se trata con una alimentacin ordenada, ejercicios y tabletas hipoglicemiantes (que bajan la glicemia). En una proporcin menor es necesario utilizar insulina. La diabetes es una enfermedad que dura toda la vida. Aunque no se mejora es posible controlarla si la persona asume la responsabilidad de su propio cuidado. El xito del tratamiento depende en gran medida de la capacidad y deseo del propio paciente de cumplir las indicaciones de su tratamiento: adherir a un plan de alimentacin, realizar ejercicios regularmente y tomar sus medicamentos. En este caso, una persona que tiene diabetes puede llevar una vida normal y prevenir las complicaciones de la enfermedad. Manual de educadores, Chile
2003 pag 15
La diabetes tipo 2 es una enfermedad que dura toda la vida (crnica) en la cual hay altos niveles de azcar (glucosa) en la sangre. La diabetes tipo 2 es la forma ms comn de esta enfermedad. Causas
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La diabetes es causada por un problema en la forma como el cuerpo produce o utiliza la insulina. La insulina es necesaria para mover el azcar en la sangre (glucosa) hasta las clulas, donde sta se almacena y se usa posteriormente como fuente de energa. Cuando usted tiene diabetes tipo 2, la grasa, el hgado y las clulas musculares normalmente no responden a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado, el azcar de la sangre no entra en las clulas con el fin de ser almacenado para obtener energa. Cuando el azcar no puede entrar en las clulas, se acumulan niveles anormalmente altos de ste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia. Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La mayora de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso en el momento del diagnstico. El aumento de la grasa le dificulta al cuerpo el uso de la insulina de la manera correcta. La diabetes tipo 2 puede presentarse tambin en personas delgadas y es ms comn en los ancianos. Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo (especialmente alrededor de la cintura) aumentan el riesgo. Sntomas
Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan sntoma alguno al principio y es posible que no tengan sntomas durante muchos aos. Los sntomas iniciales de la diabetes pueden abarcar:
Infeccin en la vejiga, el rin, la piel u otras infecciones que son ms
frecuentes o sanan lentamente Fatiga Hambre Aumento de la sed Aumento de la miccin El primer sntoma tambin puede ser:

Visin borrosa Disfuncin erctil Dolor o entumecimiento en los pies o las manos 10
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Pruebas y exmenes El mdico puede sospechar que usted tiene diabetes si su azcar en la sangre es superior a 200 mg/dL. Para confirmar el diagnstico, se deben hacer uno o ms de los siguientes exmenes: Exmenes de sangre para la diabetes: Nivel de glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor a 126 mg/dL en dos oportunidades. Examen de hemoglobina A1c: o Normal: menos de 5.7% o Prediabetes: entre 5.7% y 6.4% o Diabetes: 6.5% o superior Prueba de tolerancia a la glucosa oral : se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL luego de 2 horas. Las pruebas de deteccin para diabetes se recomiendan para:
Nios obesos que tengan otros factores de riesgo de diabetes, comenzando a la edad de 10 aos y repitiendo cada dos aos. Adultos con sobrepeso (IMC superior a 25) que tengan otros factores de riesgo. Adultos de ms de 45 aos cada tres aos. Usted debe ver al mdico cada tres meses. En estas visitas, puede esperar que el profesional:
Le revise la presin arterial. Le revise la piel y los huesos en los pies y las piernas. Le revise la sensibilidad en los pies. Le examine la parte posterior del ojo con un instrumento especial con luz denominado oftalmoscopio. Los siguientes exmenes ayudarn a que usted y su mdico vigilen su diabetes y prevengan sus problemas:

Hacerse revisar la presin arterial al menos cada ao (la presin arterial ideal debe ser de 130/80 mm/Hg o ms baja). Hacerse revisar la hemoglobina A1c (HbA1c) cada 6 meses si la diabetes est bien controlada; de lo contrario, cada 3 meses. Hacerse revisar los niveles de colesterol y triglicridos anualmente (procure lograr niveles de colesterol por debajo de 70-100 mg/dL). Hacerse exmenes anuales para verificar que los riones estn trabajando bien (microalbuminuria y creatinina en suero). 11
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Visitar al oftalmlogo al menos una vez al ao o con mayor frecuencia si tiene signos de retinopata diabtica. Visitar al odontlogo cada 6 meses para una limpieza y examen dental completos. Asegrese de que el odontlogo y el higienista sepan que usted padece diabetes.
Tratamiento El objetivo inmediato es bajar los altos niveles de glucemia. Los objetivos a largo plazo son prevenir problemas relacionadas con la diabetes. El tratamiento principal para la diabetes tipo 2 es el ejercicio y la dieta. Recomendaciones Usted debe aprender habilidades bsicas para el manejo de la diabetes, las cuales ayudarn a evitar problemas y la necesidad de atencin mdica. Entre estas habilidades se encuentran: Cmo evaluar y registrar la glucemia. Qu comer y cundo. Cmo tomar los medicamentos, si se necesitan. Cmo reconocer y tratar los niveles altos y bajos de glucemia. Cmo manejar los das en que se est enfermo. Dnde comprar los suministros para la diabetes y cmo almacenarlos. Aprender las habilidades bsicas puede tomar varios meses. Siempre contine instruyndose sobre la enfermedad y sus complicaciones y cmo controlarla y convivir con ella. Mantngase actualizado sobre las nuevas investigaciones y tratamientos.
MANEJAR SU AZCAR EN LA SANGRE El autoexamen se refiere a ser capaz de revisarse uno mismo la glucemia en el hogar. Revisarse los niveles de azcar en el hogar y anotar los resultados le indicar qu tan bien est manejando su diabetes. Un dispositivo llamado glucmetro puede suministrar una lectura exacta de la glucemia. Hay diferentes tipos de dispositivos. Normalmente, uno punza el dedo con una aguja pequea llamada lanceta para obtener una gota diminuta de sangre. Se coloca la sangre en una tira reactiva y se pone la tira en el dispositivo. Los resultados se dan en cuestin de 30 a 45 segundos.
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Un mdico o un diabetlogo le ayudarn a programar un horario adecuado para hacerse las pruebas en el hogar. El mdico le ayudar a establecer las metas de glucemia. La mayora de las personas con diabetes tipo 2 slo necesitan revisarse su glucemia una o dos veces al da. Si los niveles de glucemia estn bajo control, posiblemente slo necesite verificarlos unas cuantas veces por semana. Los exmenes pueden hacerse cuando usted se despierta, antes de las comidas y al acostarse. Se pueden necesitar pruebas ms frecuentes cuando usted est enfermo o bajo estrs. Los resultados de la prueba se pueden usar para hacer ajustes en las comidas, la actividad fsica o los medicamentos con el fin mantener los niveles de glucemia en un rango apropiado. Las pruebas identifican el alto o bajo nivel de glucemia antes de que se presenten problemas graves.
Mantenga un registro para usted y su mdico. Esto ser una gran ayuda si usted est teniendo problemas para controlar su diabetes. CONTROL DE LA DIETA Y DEL PESO Trabaje de la mano con el mdico, la enfermera y un dietista certificado para saber qu cantidades de grasa, protena y carbohidratos necesita en su dieta. Los planes de comidas deben adaptarse a sus hbitos y estilo de vida diarios y debe tratar de incluir alimentos que le gusten. Es importante controlar el peso y consumir una dieta bien balanceada. Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos despus de perder peso, aunque an tengan la enfermedad. Se puede considerar la posibilidad de la ciruga baritrica (prdida de peso) para pacientes con mucho sobrepeso que no estn bien manejado con dieta y medicamentos. ACTIVIDAD FSICA REGULAR Hacer ejercicio en forma regular es importante para todas las personas, pero especialmente si usted tiene diabetes. El ejercicio en el cual su corazn palpita ms rpido y usted respira ms rpido le ayuda a bajar el nivel de azcar en la sangre sin medicamentos. Tambin ayuda a quemar el exceso de caloras y grasa, de manera que usted pueda controlar el peso.
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El ejercicio puede ayudar a la salud, mejorando el flujo sanguneo y la presin arterial. El ejercicio tambin aumenta el nivel de energa del cuerpo, baja la tensin y mejora la capacidad para manejar el estrs. Pregntele al mdico antes de iniciar un programa de ejercicios. Las personas con diabetes tipo 2 deben tomar medidas especiales antes, durante y despus de la actividad fsica o ejercicio intensos.
MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DIABETES Tipo 2
Si la dieta y el ejercicio no ayudan a mantener niveles normales o casi normales de glucemia, el mdico puede recetarle medicamentos. Dado que estos frmacos ayudan a bajar los niveles de glucemia de diferentes maneras, el mdico puede hacerle tomar ms de uno. Algunos de los tipos de medicamentos ms comunes se enumeran abajo y se toman por va oral o inyectados. Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (como, acarbosa). Las biguanidas (metformina). Los medicamentos inyectables (como exenatida, mitiglinida, pramlintida, sitagliptina y saxagliptina). Las meglitinidas (que incluyen repaglinida y nateglinida). Las sulfonilureas (como glimepirida, gliburida y tolazamida). Las tiazolidinedionas (como rosiglitazona y pioglitazona). La rosiglitazona puede aumentar el riesgo de problemas cardacos, por lo que se debe consultar con el mdico. Estos frmacos se pueden administrar con insulina o esta ltima se puede usar sola. Usted puede necesitar insulina si contina teniendo un control deficiente de la glucemia. La insulina se tiene que inyectar debajo de la piel, utilizando una jeringa o una pluma de insulina, y no se puede tomar por va oral.
Las preparaciones de insulina se diferencian en la rapidez con la que comienzan a actuar y en el tiempo que dura su efecto. El mdico determinar el tipo apropiado de insulina a emplearse y le dir a qu hora del da aplicrsela. Medicamentos para la diabetes por va oral Con frecuencia, el primer tratamiento para la diabetes tipo 2 es la planificacin de las comidas a fin de controlar el nivel de glucosa (azcar) en la sangre, la prdida de peso y la actividad fsica. En algunas ocasiones, esas medidas no 14
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alcanzan para reducir el nivel de glucosa en la sangre y acercarlo al nivel normal. El paso siguiente es administrar un medicamento para reducir el nivel de glucosa en la sangre. Existen dos tipos de medicamentos: los medicamentos orales (pastillas) y las inyecciones de insulina. Las pastillas para la diabetes no son insulina. Cmo funcionan En personas con diabetes, el nivel de glucosa en la sangre es demasiado alto. Ese alto nivel se produce porque la glucosa permanece en la sangre en lugar de ingresar en las clulas, donde pertenece. Pero para que la glucosa pueda ingresar en una clula, la insulina debe estar presente y la clula debe tener hambre de glucosa. Las personas con diabetes tipo 1 no producen insulina. Para ellas, las inyecciones de insulina son la nica manera de mantener bajo el nivel de glucosa en la sangre. Las personas con diabetes tipo 2 suelen tener dos problemas: no producen suficiente insulina y las clulas de sus cuerpos no parecen incorporar glucosa con la avidez que debieran. En la actualidad, todas las pastillas para la diabetes en venta en los Estados Unidos pertenecen a cinco clases de drogas: sulfonilreas, meglitinidas, biguanidas, tiazolidinedionas e inhibidores de las alfa-glucosidasas. Esas cinco clases de drogas funcionan de diferentes maneras para reducir el nivel de glucosa en la sangre. Sulfonilreas Las sulfonilreas estimulan a las clulas beta del pncreas para que liberen ms insulina. Las sulfonilreas se utilizan desde la dcada de 1950. La clorpropamida (nombre comercial: Diabinese) es la nica sulfonilrea de primera generacin que an se utiliza en la actualidad. Las sulfonilreas de segunda generacin se utilizan en dosis ms pequeas que los medicamentos de primera generacin. Existen tres medicamentos de segunda generacin: glipizida (nombres comerciales: Glucotrol y Glucotrol XL), gliburida (Micronase, Glynase y Diabeta) y glimepirida (Amaryl). Por lo general, estos medicamentos se administran de una a dos veces por da antes de las comidas. Todas las sulfonilreas producen efectos similares sobre el nivel de glucosa en la sangre, pero difieren en los efectos secundarios, en la frecuencia con que se administran y en las interacciones con otros medicamentos. Meglitinidas Las meglitinidas son medicamentos que tambin estimulan a las clulas beta para que liberen insulina. La repaglinida (nombre comercial: Prandin) y la nateglinida (Starlix) son meglitinidas. Se administran antes de cada una de las 15
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tres comidas. Debido a que las sulfonilreas y las meglitinidas estimulan la liberacin de insulina, es posible que provoquen hipoglucemia (nivel bajo de azcar en la sangre). Debe saber que el alcohol y algunas pastillas para la diabetes no pueden mezclarse. En algunas ocasiones, la clorpropamida, y otras sulfonilreas, pueden interactuar con el alcohol y provocar vmitos, oleadas de calor o nuseas. Consulte con su mdico si alguno de estos efectos secundarios le preocupa. Biguanidas La metformina (nombre comercial: Glucophage) es una biguanida. Las biguanidas reducen el nivel de glucosa en la sangre fundamentalmente mediante la disminucin de la cantidad de glucosa que produce el hgado. La metformina tambin ayuda a reducir el nivel de glucosa en la sangre haciendo que el tejido muscular sea ms sensible a la insulina de modo que la glucosa pueda absorberse. Habitualmente, se la administra dos veces por da. Uno de los posibles efectos secundarios de la metformina es la diarrea. Por ese motivo, se recomienda su administracin con las comidas. Tiazolidinedionas La rosiglitazona (Avandia), la troglitazona (Rezulin) y la pioglitazona (ACTOS) forman un grupo de sustancias denominadas tiazolidinedionas. Estos medicamentos ayudan a que la insulina funcione mejor en el msculo y la grasa, y tambin reducen la produccin de glucosa en el hgado. Las tiazolidinedionas se administran una o dos veces por da, con las comidas. Si bien son eficaces para reducir el nivel de glucosa en la sangre, las tiazolidinedionas pueden provocar un efecto poco frecuente, aunque grave, en el hgado. Por esa razn, su mdico debe realizar anlisis de sangre peridicos con el fin de controlar el estado de salud del hgado. Inhibidores de las alfa-glucosidasas La acarbosa (nombre comercial: Precose) y el miglitol (Glyset) son inhibidores de las alfa-glucosidasas. Esos medicamentos ayudan al cuerpo a reducir el nivel de glucosa en la sangre mediante el bloqueo de la descomposicin de almidones (tales como el pan, las patatas y las pastas) en el intestino. Tambin reducen el ritmo de descomposicin de ciertos azcares, como el azcar de mesa. Su accin reduce el aumento del nivel de glucosa en la sangre despus de las comidas. Deben administrarse con el primer bocado de una comida. Es posible que provoquen ciertos efectos secundarios, entre los que se incluyen la flatulencia y la diarrea. Terapia combinada con medicamentos orales Debido a que actan de diferentes maneras para reducir el nivel de glucosa en la sangre, los medicamentos mencionados pueden utilizarse de manera 16
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conjunta. Por ejemplo, una biguanida y una sulfonilrea pueden utilizarse simultneamente. Existen muchas combinaciones posibles. Si bien administrar ms de un medicamento puede ser ms costoso y aumentar el riesgo de padecer efectos secundarios, la combinacin de medicamentos por va oral puede mejorar el control de glucosa en la sangre cuando, si se administra exclusivamente una sola pastilla, no se obtienen los resultados deseados. Cambiar una pastilla sola por otra no es tan eficaz como agregar otro tipo de medicamento para la diabetes. Pueden ayudarme las pastillas para la diabetes? Solamente las personas con diabetes tipo 2 pueden utilizar pastillas para tratar esa afeccin. Estas pastillas funcionan mejor cuando se utilizan en combinacin con una planificacin de comidas y de actividad fsica. De esa manera, dispone de tres tratamientos que trabajan de manera conjunta para reducir el nivel de azcar en la sangre. Las pastillas para la diabetes no son eficaces en todos los casos. Si bien la mayora de las personas detectan que el nivel de glucosa en la sangre disminuye cuando comienzan a tomar las pastillas, es posible que su nivel de glucosa en la sangre no se acerque a los valores normales. Qu probabilidades tiene de que las pastillas para la diabetes funcionen en su organismo? Las probabilidades son pocas si usted ha tenido diabetes durante ms de 10 aos o si ya se administra ms de 20 unidades de insulina por da. Por otro lado, tiene buenas posibilidades si la diabetes se ha manifestado recientemente o si no ha necesitado insulina o necesit solamente un poco de insulina para mantener el nivel de glucosa en la sangre prximo a los valores normales. En algunas ocasiones, las pastillas para la diabetes dejan de ser eficaces despus de algunos meses o de algunos aos. A menudo, se desconoce la causa para que esto suceda. No obstante, eso no significa que el estado de su diabetes haya empeorado. Cuando sucede algo as, el tratamiento combinado con medicamentos por va oral puede ser til. Incluso cuando las pastillas para la diabetes efectivamente lleven el nivel de glucosa en la sangre hasta valores casi normales, es probable que aun as sea necesario que usted reciba insulina si padece una infeccin grave o si requiere de una ciruga. Probablemente, las pastillas no puedan controlar el nivel de glucosa en la sangre en momentos de tanto estrs en los que se dispara el nivel de glucosa en la sangre. Asimismo, si usted queda embarazada, es necesario que controle su diabetes mediante la dieta y la actividad fsica, o con insulina. En las mujeres embarazadas, la administracin de pastillas para la diabetes no es un tratamiento seguro. 17
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No existe la mejor pastilla o tratamiento para la diabetes tipo 2. Quizs necesite probar con ms de un tipo de pastilla, combinacin de pastillas, o pastillas ms insulina. Y la insulina? Si bien lo habitual es intentar con pastillas antes de comenzar con la insulina, es posible que empiece su tratamiento con insulina dependiendo de algunos factores, tales como:

cunto tiempo hace que usted tiene diabetes qu tan alto est el nivel de glucosa en la sangre qu otros medicamentos toma el estado de salud general
Debido a que las pastillas para la diabetes aparentemente ayudan al cuerpo a utilizar la insulina de una manera mejor, algunas personas las toman junto con las inyecciones de insulina. La idea detrs de esta terapia combinada es tratar de ayudar a que la insulina funcione mejor. Cmo usar las pastillas para la diabetes con prudencia
Generalmente, estas pastillas son seguras y eficaces. Pero como cualquier otro medicamento, deben usarse con cuidado. Todas las pastillas para la diabetes pueden interactuar con otros medicamentos. Debido a la posibilidad de que se produzca una interaccin medicamentosa, es necesario que usted le mencione a su mdico todos los medicamentos que toma. Mientras usted tome pastillas para la diabetes, debe consultar con su mdico antes de comenzar a tomar cualquier medicamento nuevo, aun los productos de venta libre. Cualquier sulfonilrea o meglitinida puede provocar una cada extrema del nivel de glucosa en la sangre (hipoglucemia). La metformina o las glitazonas rara vez provocan hipoglucemia, a menos que se las administre junto con estimuladores de insulina como las sulfonilreas o las repaglinidas, o con inyecciones de insulina. La acarbosa o el miglitol, administrados segn prescripcin mdica, no provocan hipoglucemia. Sin embargo, es posible que se produzca una hipoglucemia si la acarbosa o el miglitol se administran junto con otros medicamentos orales para la diabetes. El costo del cuidado Los costos de las diferentes pastillas para la diabetes varan muchsimo. Aun el mismo medicamento, de una tienda a otra, puede tener una variacin en el precio. Consulte telefnicamente para encontrar el mejor precio del medicamento que usted toma. Actualmente existen algunas versiones genricas de ciertas sulfonilreas. Esos medicamentos genricos tienen un costo menor que los de las marcas comerciales y, generalmente, son 18
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confiables. Ahora Glucophage). existe una metformina genrica (nombre comercial:
Con el fin de que usted ahorre ms dinero, pdale a su mdico que le indique el comprimido de mayor concentracin que sea adecuado para la dosis que usted necesita. Por ejemplo, un comprimido de 500 mg, a menudo cuesta bastante menos que dos comprimidos de 250 mg. Por lo tanto, en caso de necesidad, puede utilizar un divisor de pastillas (pill splitter) disponible en farmacias para cortar el comprimido ms grande en mitades o en cuartos y, as, obtener la dosis apropiada. (Precaucin: algunos medicamentos de accin prolongada no funcionan como es debido si se los corta en pedazos; consulte con su farmacutico o con su mdico antes de utilizar un divisor de pastillas.) Las pastillas para la diabetes no son perfectas, pero pueden ayudar a que muchas personas con diabetes tipo 2 reduzcan el nivel de glucosa en la sangre. El mantener el nivel de glucosa en la sangre prximo a valores normales contribuye a reducir el riesgo de que se presenten complicaciones de largo plazo en el futuro y ayuda a vivir el presente de la mejor manera. (American Diabetes
Asociation, websitespanish, Tratamiento para la diabetes)
PREVENIR COMPLICACIONES
El mdico puede prescribir medicamentos u otros tratamientos para reducir las posibilidades de desarrollar enfermedad ocular, enfermedad renal y otros problemas mdicos que son ms comunes en personas con diabetes.
EL CUIDADO DE LOS PIES
Las personas con diabetes son muy propensas a tener problemas en los pies. La diabetes puede causar daos en los nervios, lo cual significa que es posible que usted no sienta una herida en el pie hasta que aparezca una infeccin o una llaga grande. La diabetes tambin puede daar los vasos sanguneos. Adems, la diabetes disminuye la capacidad para combatir infecciones. Las infecciones pequeas pueden empeorar rpidamente y causar la muerte de la piel y otros tejidos. Para prevenir lesin a los pies, revselos y cudelos diariamente. Ver tambin: cuidado de los pies en caso de diabetes.
Pronstico
Despus de muchos aos, la diabetes puede llevar a problemas serios en ojos, riones, nervios, corazn, vasos sanguneos y otras reas en el cuerpo. 19
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Si usted tiene diabetes, su riesgo de un ataque cardaco es igual al de alguien que ya ha tenido uno. Tanto las mujeres como los hombres con diabetes estn en riesgo. Usted puede incluso no tener los signos tpicos de un ataque cardaco. Si se controla la glucemia y la presin arterial, se puede reducir el riesgo de muerte, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca y otros problemas de la diabetes. Algunas personas con diabetes tipo 2 ya no necesitan medicamento si bajan de peso y se vuelven ms activas. Cuando ellas alcanzan su peso ideal, la insulina de su propio cuerpo y una dieta saludable pueden controlar sus niveles de azcar en la sangre.
Posibles complicaciones
Despus de muchos aos, la diabetes puede llevar a problemas serios: podra tener problemas oculares, como dificultad para ver (especialmente por la noche) y sensibilidad a la luz. Usted podra quedar ciego. Sus pies y su piel pueden desarrollar lceras e infecciones. Despus de un tiempo largo, su pie o su pierna posiblemente necesiten amputacin. La infeccin tambin puede causar dolor y picazn en otras partes del cuerpo. La diabetes puede dificultar el control de la presin arterial y el colesterol. Esto puede llevar a un ataque cardaco, accidente cerebrovascular y otros problemas. Puede resultar difcil que la sangre circule a sus piernas y pies. Los nervios en su cuerpo pueden sufrir dao, causando dolor, picazn y prdida de la sensibilidad. Debido al dao a los nervios, usted podra tener problemas para digerir el alimento que come y podra sentir debilidad o tener problemas para ir al bao. El dao a los nervios puede dificultar la ereccin en los hombres. El azcar alto en la sangre y otros problemas pueden llevar a dao renal. Es posible que sus riones no trabajen igual de bien e incluso pueden dejar de funcionar. Las infecciones de la piel, del tracto genital femenino y de las vas urinarias tambin son ms comunes.
Usted
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Para prevenir los problemas a raz de la diabetes, visite a su mdico o diabetlogo al menos cuatro veces al ao y comntele respecto a cualquier problema que est teniendo. Cundo contactar a un profesional mdico
Presin o dolor en el pecho Desmayo o prdida del conocimiento Convulsiones Dificultad para respirar
Estos sntomas pueden empeorar rpidamente y convertirse en situaciones de emergencia, tales como convulsiones o coma hipo glucmico. Llame al mdico si presenta:
Entumecimiento, hormigueo, dolor en pies o piernas. Problemas con la vista. lceras o infecciones en los pies. Sntomas de hiperglucemia (estar muy sediento, tener visin borrosa, Sntomas
tener la piel seca, sentirse dbil o cansado, necesidad de orinar mucho). de hipoglucemia (sentirse dbil o cansado, temblores, sudoracin, sentirse irritable, tener problemas para pensar claramente, latidos cardacos rpidos, visin doble o borrosa, sensacin de intranquilidad). Prevencin
Usted puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 manteniendo un peso corporal saludable y un estilo de vida activo. Mantenga todas sus vacunas al da y hgase aplicar la vacuna antigripal cada ao. Nombres alternativos Diabetes de tipo 2; Diabetes no insulinodependiente; Diabetes de aparicin en adultos.
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American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2011. Diabetes Care. 2011;34 Suppl 1:S11-S61. Eisenbarth GS, Polonsky KS, Buse JB. Type 1 Diabetes Mellitus. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008:chap 31. Pignone M, Alberts MJ, colwell JA, Cushman M, Inzucchi SE, Mukherjee D, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121:2694-2701
Tratamiento y terapia: El ejercicio como parte de la terapia: ACTIVIDAD FSICA EN LA DIABETES TIPO 1 Beneficios de la actividad fsica regular Ayuda a normalizar la glicemia Disminuye el requerimiento de insulina Disminuye los niveles sanguneos de colesterol total, colesterol LDL y triglicridos y mejora los de colesterol HDL, con lo que reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Disminuye la ansiedad y el estrs, mejorando la calidad de vida. Precauciones para realizar ejercicios Las personas que usan insulina deben adoptar algunas precauciones cuando realizan ejercicios, para evitar el riesgo de hipoglicemia. 1. Realizar una glicemia capilar antes del ejercicio (autocontrol) 22
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2. Si la glicemia est sobre 250 mg/dl, determinar la acetona en la orina (con tiras reativas); Si el resultado es positivo: postergar el ejercicio; beber agua; colocarse 2 unidades de insulina de accin rpida consultar al mdico 3. Si la glicemia est bajo 250 mg/dl, puede realizar actividad fsica, consumiendo una colacin de acuerdo al siguiente esquema:
Indicaciones prcticas para salir a caminar Use una identificacin que indique que tiene diabetes y algunas instrucciones sobre cmo actuar si pierde el conocimiento Lleve dinero para una llamada telefnica Lleve algn alimento azucarado de emergencia, por si le baja el azcar en la sangre 23
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Lleve agua y planee hacer altos para beberla, si es necesario Evite realizar ejercicios al atardecer Recuerde que al terminar su ejercicio debe hacerse el autocontrol para determinar el nivel de azcar en su sangre ACTIVIDAD FSICA EN LA DIABETES TIPO 2 Beneficios de la actividad fisica regular Disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares, debido a que: - Mejora el nivel de los lpidos en la sangre (disminuye el colesterol total, el colesterol - LDL y los triglicridos y mejora el colesterol bueno o HDL) - Normaliza la presin arterial y la frecuencia cardaca Aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina, lo que mejora el control metablico de estos pacientes, que se caracterizan por la insulino-resistencia Disminuye el requerimiento de hipoglicemiantes orales y/o insulina Favorece el control y la reduccin de peso. Disminuye la ansiedad y el estrs, mejorando la calidad de vida Precauciones respecto al ejercicio En las personas que tienen diabetes tipo 2 y son tratadas con dieta exclusiva o con hipoglicemiantes orales, no existe riesgo de hipoglicemia. Si tienen diabetes tipo 2 y usan insulina, el riesgo de hipoglicemia se puede prevenir consumiendo una colacin antes de realizar ejercicios (Ver Tabla 4). Sin embargo, antes de iniciar un plan de entrenamiento, es conveniente consultar al equipo de salud, y considerar que: El ejercicio est contraindicado cuando hay una retinopata proliferativa, una nefropata o una hipertensin severas. La disminucin de la sensibilidad y las lceras de las extremidades inferiores, las amputaciones o deformaciones, no permiten algunos ejercicios (trote, ftbol, etc.) Es recomendable que las personas mayores de 35 aos se hagan un electrocardiograma de esfuerzo (ECG), especialmente si presentan signos de dao cardiovascular e hipertensin arterial. En caso de alteraciones, deberan entrar al plan de ejercicios para personas con enfermedades cardacas. Ejercicios recomendables para las personas con diabetes El tipo de ejercicio indicado depende de la edad, el estado fsico y de la motivacin o inters de la propia persona. En la diabetes son recomendables las prcticas aerbicas como caminar, trotar, la natacin, el tenis, el ftbol. No es conveniente el trabajo muscular anaerbico e isomtrico (las carreras rpidas, subir cerros o escaleras, levantar pesas). Las sesiones de entrenamiento deben iniciarse con un precalentamiento suave de 5 a 10 minutos y finalizar con un perodo semejante de enfriamiento (flexiones, caminar, bicicleta fija). 24
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La actividad fsica debe ser progresiva en su duracin, intensidad y frecuencia: se puede comenzar con sesiones de 5 a 10 minutos e ir aumentando lentamente a 15, 30 o ms minutos, tres veces por semana o diariamente. Se debe evitar la actividad fsica extenuante o muy prolongada. El pulso debe mantenerse entre el 50 y el 70% de la frecuencia cardaca mxima (FCM). Cmo se calcula la FCM? A 220, rstele su edad Ejemplo: Si tiene 45 aos de edad: 220-45 = 175. Su FCM es de 175 latidos por minuto. Es decir, debe mantener una frecuencia cardaca entre 88 y123 latidos por minuto (50 a 70% de 175, respectivamente). Si su frecuencia cardaca est por debajo de 88, debe aumentar la intensidad del ejercicio para que este tenga efecto. Si su frecuencia cardaca est por encima de 123, debe reducir la intensidad del ejercicio. Es muy importante destacar que todas las actividades de la vida diaria, como caminar, los quehaceres del hogar, salir de compras, jugar con los nios, visitar a los familiares y pasear con ellos, o realizar actividades laborales que impliquen esfuerzo fsico, son beneficiosas para las personas que tienen diabetes y que todas ellas son capaces de efectuarlas. El trmino "adherencia" puede definirse como "una implicacin activa y voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, (con su mdico o equipo teraputico), cuyo fin es producir un resultado teraputico deseado" (DiMatteo y DiNicola, 1982) Friedman y DiMatteo (1989), en su teorizacin, prefieren hablar de "cooperacin" para enfatizar la naturaleza bilateral de las interacciones profesional de la salud-enfermo; sin embargo, los trminos "cumplimiento" o "incumplimiento" siguen siendo los ms utilizados en la prctica mdicofarmacutica (Basterra, 1999). Es tambin muy frecuente, el uso de "cumplimiento" y "adherencia" indistintamente y empleados como sinnimos (Ferrer, 1995). Epstein y Cluss (1982), a su vez, definen "adhesin" o "cumplimiento de las prescripciones mdicas" como la coincidencia entre el comportamiento de una persona y los consejos sobre su salud o prescripciones que ha recibido. Sin embargo, Meichembaum y Turk (1987), distinguen entre el "cumplimiento" y la "adhesin"; el primero de tales trminos coincide con la definicin de Epstein y Cluss (1982), mientras que al segundo le otorgan una implicacin ms activa y colaborativa del paciente, Segn Ferrer (1995). La aceptacin del hecho de estar enfermo, las consecuencias de este rol y los deberes del mismo, son aspectos psicolgicos muy importantes para la adherencia a la cual podemos considerar como un contenido del rol de enfermo y un repertorio de conductas que se adoptan despus de que la persona asume su condicin de enfermedad. Sin embargo, no por esto deja de tener un papel protector, pues sin lugar a dudas contribuye a que no progrese la enfermedad, favorece su control, evita las complicaciones, prolonga la vida y tiende hacia la 25
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salud. As, este componente del proceso de enfermar puede adquirir, a su vez, un carcter generador de salud. La adherencia teraputica no hace referencia a una sola conducta sino a un conjunto o repertorio de conductas, entre las que se incluyen aceptar formar parte de un plan o programa de tratamiento, poner en prctica de manera continuada sus indicaciones, evitar comportamientos de riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables (Zaldvar, 2003). Estos comportamientos se desarrollan bsicamente a partir de la interaccin del enfermo y los agentes de salud, aunque no existe un consenso respecto de los componentes de las conductas mencionadas ni sobre las condiciones que las explican (Amig, Fernndez y Prez, 1998). El adecuado cumplimiento de cualquier prescripcin teraputica comprende el realizar una serie de tareas que requieren saber qu hacer, cmo hacer y cundo hacer. El paciente debe disponer de una serie de habilidades con diferente grado de complejidad ( Amig et al., 1998). Por otro lado, es importante lograr que los pacientes adquieran y mantengan a lo largo del tiempo un hbito de adhesin estricta a los medicamentos y al cumplimiento de todas las indicaciones (Bays, 2000). Puede suponerse entonces que se trata de una conducta/actitud que debe ser entendida a partir de diversas dimensiones, desde los aspectos propiamente conductuales, mediados por elementos cognitivos, motivacionales y volitivos, unidos a cuestiones relacionales, donde interviene la comunicacin con el profesional de salud, la relacin del paciente con el entorno social y familiar; hasta el papel de la organizacin de los servicios de salud. As pues, estamos ante un fenmeno complejo que est condicionado por mltiples factores de diversa naturaleza. Siendo principalmente un comportamiento humano modulado por componentes subjetivos. Si ya el padecimiento de una enfermedad implica por si una carga estresante en el desenvolvimiento de la vida de las personas, se le aade el cumplimiento de indicaciones que implican la realizacin de conductas encaminadas a garantizar el cumplimiento de aqullas. Esta conducta de cumplir con el tratamiento mdico est mediada, entre otras cosas, por el sistema de conocimientos y creencias que el paciente tenga acerca de su enfermedad, su motivacin para recuperar la salud o por adaptarse adecuadamente a su condicin de enfermo, y sus actitudes y el desarrollo de los procesos volitivos. La adherencia al tratamiento comienza a desempear su papel en el momento posterior al diagnstico de la enfermedad, cuando suele producirse una diferenciacin subjetiva entre su caracterizacin nosolgica (etiologa, pronstico y tratamiento), la forma en que la percibe quien la padece, y el significado que se le d. Desde el principio pueden aparecer actos que reflejan los problemas en la adherencia al tratamiento, como son las dificultades en el inicio; suspensin prematura; cumplimiento incompleto o deficiente de las indicaciones; y que se expresarn en errores de omisin, de dosis, de tiempo o de propsito (equivocacin en el uso de uno u otro medicamento); ausencias a consultas e interconsultas, rigidez de hbitos y estilos de vida incompatibles para la mejora en la enfermedad; se destaca tambin la prctica de la automedicacin (Ferrer, 1995; Puente, 1984). Motivos por los cuales se estudia la adherencia a los tratamientos: 26
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En primer lugar, gran parte de las indicaciones teraputicas no pueden ser supervisadas cotidianamente por una agente externo al paciente, ya que al contrario, quedan bajo su directa responsabilidad. Entonces, es el paciente quien en definitiva decide si cumplir o no. En efecto, las bajas tasas de adherencia comunicadas, parecieran apoyar la idea de que el paciente mayoritariamente no cumple con el tratamiento. Por ejemplo, el National Heart, Lung and Blood Institute 1998 seala que entre 30% y 70% de los pacientes no cumple con los consejos entregados por sus mdicos. Martn y Grau (2005) informan que, en general, 40% de los pacientes no cumplen las recomendaciones teraputicas; y en el caso de las enfermedades agudas este porcentaje llega a 20%; mientras que en las enfermedades crnicas el inclumplimiento alcanzara el 45%. Cuando los tratamientos generan cambios en los hbitos de vida e invaden diversas reas (laboral, social, familiar), los porcentajes de no adherencia aumentan significativamente (Rodrguez, 2001). Por ejemplo, para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1, uno de los desrdenes endocrinos ms comunes en la infancia-adolescencia y que se estima que afecta a entre 1-2 nios por cada 100 (Brink, 1987); se han encontrado tasas de no adherencia cercanas a 50% (Ortiz M. 2005. Corner, E 2005); y adems, se ha informado una relativa independencia entre los elementos pilares de la terapia; lo que significa que en parte , los adolescentes diabticos tipo 1 tienden a adherise, ms o menos bien a la dieta, al ejercicio o a la insulina-terapia (Weissberg-Benchell J., 1995) sin que el cumplimiento de uno implique el de los otros. Tomando en cuenta la complejidad de su tratamiento, no sorprende la baja tasa de adherencia encontrada en diversas investigaciones (Kings, 2000). Hay estudios que demuestran que la adolescencia resulta ser un periodo especialmente complicado para adherirse al tratamiento. Aproximadamente un 50% de los adolescentes con Enfermedad Crnica, no cumple la recomendaciones para su cuidado (Adams, 1997); y un 25% de los adolescentes diabticos no consideran necesario seguir alguna o parte de las recomendaciones mdicas (Weissberg-Benchell, 1995). Esta actitud constituye un hndicap ya que si un paciente no cumple con las indicaciones mdicas totales o parciales es imposible estimar el efecto del tratamiento, lo que a su vez puede contribuir a prolongar la terapia y perpetuar enfermedades o problemas de salud e incluso conducir a la muerte. El Efecto del Estrs en la Adherencia Teraputica en DM Estrs y salud Desde el planteamiento biopsicosocial la salud se ha definido como un bienestar fsico, psicolgico y social que posibilita a los individuos la satisfaccin de sus necesidades, la realizacin de sus aspiraciones y el afrontamiento adecuado de las situaciones estresantes de la vida (OMS, 1978). Sin embargo, en tanto que estado, se producen oscilaciones en el mismo, de manera que el individuo entra en determinadas inflexiones que denominamos enfermedad, la cual es entendida como la falta de salud en los 27
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trminos anteriormente descritos. Estas inflexiones suponen un cambio en la vida habitual o cotidiana de las personas y suele caracterizarse por una sintomatologa que conlleva diversos grados de aturdimiento, dolor, molestias somticas de diversos tipos, falta de conocimiento sobre las reacciones observadas, temor hacia lo desconocido, etc. Una situacin que es considerada como un estresor y que conlleva dos tipos de respuestas: Ansiedad y Depresin. El planteamiento terico ms empleado en el contexto de la psicologa actual de la salud es el considerado como interactivo o transaccional (Lazarus et al., 1984). Este planteamiento diferencial del estrs considera que nada es estresante salvo que el individuo lo considere como tal. Ello indica que un elemento fundamental a la hora de determinar si una situacin resulta o no un estresora ser la valoracin que el individuo realice de la misma. En dicho modelo terico se distinguen tres grandes mbitos: los denominados antecedentes causales, compuestos por las caractersticas de la situacin y personales. Ello supone plantear que las situaciones en las que nos encontramos poseen unas peculiaridades tales como novedad, ambigedad, duracin, incertidumbre, intensidad, inminencia, etc., las cuales afectan a su consideracin como estresores. Por otra parte, no todos los individuos tienen las mismas ideas sobre sus temores o sobre lo que les resulta agradable o aversivo. Adems el sistema de creencias sobre el control resultar clave en las respuestas emocionales que se produzcan. Es decir, los individuos que poseen determinadas peculiaridades en su personalidad (por ejemplo, alto neuroticismo), tendern a considerar las situaciones como ms amenazantes. Las caractersticas de la situacin y las del individuo interactan dando lugar a un segundo mbito: los procesos mediadores. Aqu hay que distinguir entre la valoracin y el afrontamiento. La valoracin es un proceso por medio del cual la persona establece de qu manera le afecta la situacin (valoracin primaria) y si existe alguna forma de poder enfrentarse a ella con xito (valoracin secundaria). Denominamos valoracin primaria de amenaza cuando la persona considera que no dispone de medios, en general, para hacer frente a la situacin y las emociones asociadas suelen ser de tipo negativo (ansiedad, depresin, ira, etc.). Se denomina valoracin primaria de desafo, cuando la persona considera sus posibilidades de accin y la valora como un reto, como aquello por lo que merece la pena luchar e implicarse, obviamente sin tener la certeza del xito ante la misma. Las emociones asociadas a este tipo de valoracin son positivas (esperanza, confianza, fortaleza, etc.). El otro gran elemento dentro del mbito de los procesos mediadores es el afrontamiento. Considerado como un proceso cambiante (no estable ni permanente en el individuo) que se utiliza para manejar o hacer frente a las situaciones (valoradas previamente). El afrontamiento se considera como un 28
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excedente de los recursos, por ello todo lo que una persona hace para resolver una situacin no se considera bajo el rtulo de afrontamiento El afrontamiento tiene dos funciones no necesariamente incompatibles: problema y emocin. El afrontamiento centrado en el problema supone los esfuerzos empleados para cambiar el curso o desarrollo del mismo (buscar activamente informacin, planificar lo que puede hacerse, etc.); el afrontamiento centrado en la emocin pretende cambiar la repercusin emocional que sobre la persona tiene un determinado acontecimiento (distraerse, relajarse, etc.). Ambos tipos de afrontamiento suelen darse ante las situaciones, aunque lo habitual es que alguno predomine sobre el otro. El tercer mbito es el denominado resultados a corto y a largo plazo . Hay que indicar que los autores distinguen entre ambos, encontrndose entre los primeros los cambios fisiolgicos y las emociones que repercuten a largo plazo sobre la salud/enfermedad, bienestar psicolgico y funcionamiento social de los individuos. Las principales respuestas emocionales inmediatas derivadas del estrs son la ansiedad y la depresin, como se ha dicho. Estas respuestas repercuten no slo a nivel fsico en las personas, sino tambin a nivel psicolgico y social. Hay que destacar que el modelo es recursivo, es decir, se plantea un bucle en el funcionamiento, de manera que todo lo que sentimos repercute nuevamente en nuestra forma de ser, evaluar, afrontar, sentir, etc. Un aspecto importante directamente relacionado con el estrs es el concepto de vulnerabilidad. Para que un individuo resulte vulnerable a un estresor deben cumplirse dos elementos fundamentales: el individuo debe valorar la situacin como algo importante, al tiempo que deber considerar que no dispone de recursos y/o estrategias de afrontamiento disponibles. Cuando slo se produce una de estas dos no aparece la vulnerabilidad en el individuo, ya que si no resulta importante no hay preocupacin y si resulta importante, pero considera que dispone de recursos la valoracin en lugar de ser de amenaza tender a ser de desafo (Lazarus et al., 1984). La enfermedad como factor estresante Si las caractersticas ms importantes de un evento estresante son la prdida de control y el desconocimiento de lo que ocurrir. La enfermedad, en concreto, constituye un dao, suele ser impredecible en numerosas ocasiones e incontrolable, de manera que la persona ha de confiar en el mdico y trasladarle el control de la misma. Lo impredecible resulta especialmente estresante pues no permite al individuo a prepararse para la situacin; sin conocer su duracin, ni cmo ser su curso o desarrollo, si habr periodos de mejora o de empeoramiento, ni en qu consistirn, si dispondr de ayuda o todo depender de uno mismo o por el contrario de algo azaroso, o bien, si podr aplicar cualquier tipo de estrategia o algunas se encontrarn ms restringidas. 29
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Resulta bastante habitual el hecho de que ante la aparicin de la enfermedad se produzca una respuesta de negacin de la misma que va seguida de diferentes etapas. Lipowski (1967) indic tres fases en la reaccin de la persona ante la enfermedad:
Aparicin de miedo y ansiedad ante la reaccin de la amenaza que supone la enfermedad. Sentimientos de afliccin y sndrome depresivo ante la toma de conciencia de la enfermedad. Aunque esta toma de conciencia suele resultar necesaria para el ajuste y la adaptacin ante la misma. Beneficios derivados del ajuste.
Weiner (1982) consider que el proceso de adaptacin a la enfermedad depende de mltiples aspectos tales como lo repentino de la aparicin, si es o no curable, si supone un estigma social, si requiere hospitalizacin, la habilidad y experiencia previa del enfermo ante situaciones semejantes, variables personales tales como la edad, etc. Cuando la enfermedad requiere hospitalizacin por la gravedad o por el tipo de tratamiento que debe aplicarse el enfermo suele carecer de recursos fsicos propios, encontrndose en una situacin de dependencia e incertidumbre, lo cual constituye un elemento que contribuye notablemente al estrs. El primer aspecto con el que se encuentra el enfermo es el marco fsico del hospital. Habitualmente cualquier persona puede adecuar su entorno acorde a sus gustos y necesidades (hogar, marco laboral, etc.). Los recursos del individuo Un elemento importante son las expectativas que tienen los individuos ante la enfermedad, tanto las de eficacia como las de resultados, las cuales hay que entenderlas como cogniciones especficas que resultan cambiantes y se van reelaborando a partir de la informacin procedente de diferentes fuentes: los propios logros y fracasos previos, la observacin del comportamiento de los dems, la persuasin verbal y la autopercepcin de diferentes estados fisiolgicos propios. Dichas expectativas pueden influir en la salud por medio de dos mecanismos: uno motivacional y otro emocional. Desde el mbito emocional pueden regular los intentos para eliminar los hbitos perjudiciales (conductas de riesgo). Por otra parte se encuentra el determinar el esfuerzo y la persistencia en la adopcin de nuevas conductas que promuevan la salud y aquellas que prevengan la enfermedad e influir en los tiempos de recuperacin de hbitos cotidianos Villamarn, 1990. 30
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Aunque no queda claro que las estrategias de afrontamiento, en tanto que cambiantes y directamente influidas por la situacin, constituyan un recurso en el sentido de la estabilidad o permanencia en el individuo, hay que considerar la existencia de dos grandes tipos: las centradas en el problema y las centradas en la emocin. Las estrategias centradas en el problema se aplican cuando el individuo ha valorado la posibilidad de cambiar algo en la situacin y se han realizado valoraciones de desafo. As estrategias directas de accin, planificacin o la bsqueda activa de informacin con la finalidad de saber ms sobre el problema para poder actuar, son estrategias centradas en el problema que parecen resultar ms adaptativas. Siempre hablando en trminos generales, pues la estrategia que ahora puede resultar til puede no serlo despus de un periodo de tiempo. En este sentido, las estrategias centradas en la emocin se ponen en prctica ante valoraciones de amenaza y cuando el individuo considera que poco puede cambiarse de la situacin. Parece que las investigaciones al respecto concluyen que las estrategias de evitacin, en general, suelen tener ms xito cuando consideramos su efectividad a corto plazo, sin embargo pierden su capacidad adaptativa cuando se las contempla en un plazo mayor de tiempo (Carver, et al., 1989). Hemos de considerar que el afrontamiento se pone en marcha atendiendo a las metas y/o objetivos que tienen las personas. Por ello, el componente motivacional resulta un elemento bsico, actuando a dos niveles diferentes. Un nivel acta como rasgo, en el sentido de considerar lo que cada individuo quiere obtener o quiere rechazar; en definitiva su jerarqua de valores o metas. El otro nivel acta como reaccin a un conjunto de condiciones ambientales y supone la movilizacin del esfuerzo mental y comportamental en una experiencia concreta para conseguir una meta o prevenir que se vea frustrada. De esta manera y en funcin de las caractersticas de personalidad, experiencia previa, valoraciones sobre el control y manejo de la situacin y sus implicaciones se emplean las diferentes estrategias de afrontamiento. Los individuos con mayor I nestabilidad Emocional tienden a valorar las situaciones como potencialmente amenazantes, as como a prestar ms atencin a los estados internos, experimentando ms molestias de tipo somtico. Indudablemente se trata de un factor de riesgo que hace que estos individuos se enfrenten peor a los estresores, valorndolos de manera ms amenazante y empleando estrategias de afrontamiento ms desadaptativas. De manera opuesta a lo que sucede con estos individuos, nos encontramos con individuos que se caracterizan por comprometerse con las situaciones, controlarlas y valorarlas como un reto o un desafo. Ello hace que valoren las situaciones de manera menos amenazante y como menos indeseables, implicndose en sus soluciones y comprometindose con ellas. 31
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Un recurso protector es el optimismo disposicional, entendido como una visin general y unas expectativas positivas sobre los resultados (Scheier et al., 1992). Ello lleva a los individuos a estar predispuestos a creer que los resultados deseados resultan posibles, lo cual les motiva a resolver de manera ms persistente y eficaz las situaciones de estrs de enfermedad. El optimismo supone valoraciones de la situacin menos estresante y mayor empleo de estrategias de afrontamiento centradas en el problema. Los enfermos optimistas informan de pocos sntomas fsicos y se recuperan ms rpidamente de las intervenciones quirrgicas que los que puntan bajo en esta dimensin, adems de obtener una mejor calidad de vida ( Scheier, et al., 1989). Estrs y adherencia teraputica en Diabetes Como se ha dicho La adherencia teraputica es un proceso activo que no se define nicamente por la correcta toma de medicamentos sino que implica adems una actitud por parte del paciente, un compromiso con respecto a la teraputica mdica y una participacin activa en el manejo positivo de su enfermedad. Sin embargo la complejidad y las demandas diarias del tratamiento, el grado de responsabilidad que se le exige a un diabtico respecto al manejo de su enfermedad, el dominio de las distintas destrezas que ello implica y la puntualidad en la realizacin de las mismas, suponen tareas difciles de afrontar para el paciente, pudiendo originar un alto nivel de estrs, unindose a todo ello que la realizacin de estas tareas han de llevarse a cabo en un contexto social cuyas condiciones (tentaciones, presiones), en muchas ocasiones suponen un obstculo para que el diabtico siga su tratamiento. Ya se ha comentado que la afectacin endocrina a su vez produce estresores propios como las complicaciones mdicas, incertidumbres sobre las posibles repercusiones fsicas futuras, sentimientos de frustracin ante los niveles altos de glucemia inexplicados, el miedo a las hipoglucemias como efecto colateral del tratamiento, etc. y que el efecto del estrs psicolgico sobre el metabolismo en diabticos insulino-dependientes es bastante idiosincrsico, pero consistente en cada sujeto ( Carter, Gonder-frederick, Cox, Clarke (1985). Por eso se entiende que los factores emocionales juegan un papel importante en el control diabtico y en concreto la activacin emocional en respuesta al estrs que se considera uno de los principales factores implicados en la desestabilizacin del control metablico en la Diabetes (Aikens, Wallander, Bell y Cole, 1992). Halford, Cuddihy y Mortimer (1990) evaluaron la relacin entre el estrs y los valores de glucemia en un ambiente natural y ste tuvo un efecto significativo sobre el nivel de la glucosa en sangre independientemente de la dieta, el ejercicio y la administracin de la insulina, concluyendo diferencias en la vulnerabilidad metablica al estrs entre los sujetos insulino-dependientes 32
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debido a factores dependientes como los mediadores de la respuesta glucmica al estrs en diabticos, encontrndose diferencias fisiolgicas o psicolgicas entre los individuos as como en las caractersticas de los estmulos estresantes que juegan un papel importante en la determinacin de las respuestas metablicas. Las diferencias individuales en las variables psicolgicas se traducen en diferentes procesos de valoracin y afrontamiento de los estmulos estresantes y de la utilizacin de tcnicas de autocontrol. El efecto indirecto del estrs se refiere a la posibilidad de una interferencia de ciertas estrategias conductuales de afrontamiento en las conductas de adherencia al tratamiento. El estrs y sus efectos en las Glucemias Un paciente que claudica o sucumbe ante el estrs que le produce su enfermedad puede mostrar los siguientes sntomas que repercuten en el autocontrol: Siente que la Diabetes controla su vida. Se siente superado por los objetivos y exigencias del autocontrol. Tiene sentimientos intensos y negativos acerca de la Diabetes. Se siente solo ante su enfermedad. Lleva un autocontrol crnicamente malo. No acude con regularidad a consulta. Puede tener dudas sobre la conveniencia de su autocontrol. La claudicacin en autocontrol repercutir en la alimentacin que, adems de las inyecciones de insulina, es la parte ms importante del tratamiento de la afectacin endocrina. Un estado de claudicacin emocional ante la enfermedad puede llevar al paciente al abandono de su dieta, bien sea por la negacin de la dieta o debido al deseo de controlar el peso corporal, apareciendo de inmediato los efectos en los niveles de glucemia: Ya que la alimentacin en la Diabetes es un comportamiento transcendente y que est ntimamente relacionada con la conservacin de la salud. Los TA de cualquier ndole suponen para esta afectacin endocrina una conducta de riesgo provocando graves alteraciones. La asociacin de Diabetes y los desrdenes dietticos tiene graves consecuencias a corto plazo, entre los que se encuentra un pobre control metablico, siendo el constituyente principal de los niveles de glucosa difciles de controlar es la denominada Diabetes Lbil. Ante la variabilidad en los niveles glucmicos un profesional sanitario educado acerca de los TA y sus manifestaciones, aparte de preguntar sobre las preocupaciones sobre el peso y el aspecto, la dieta, los periodos de ingesta voraz y la manipulacin y/u omisin de insulina en las visitas de pacientes riesgo, ha de estar atento a los detalles de la hipoglucemia y a su tratamiento, ya que sta p. ej., tambin es un importante detonante para la ingesta voraz.
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VI. DISEO METODOLOGICO.
Tipo de estudio: Exploratorio Series de casos. En relacin a factores asociados a la no adherencia teraputica en el Centro de Salud Dvila Bolaos de Masaya.
rea de estudio: El estudio se realizara Centro de Salud Dvila Bolaos del departamento de Masaya en la clnica de Medicina Interna que se encuentra ubicada dentro del mismo centro. Masaya ciudad de la cuna del folklor nicaragense con una extensin territorial 14 KM2 y su Poblacin de 247.000 Habitantes divididas en zonas Urbanas y rurales.
Hiptesis: La adherencia teraputica est determinada por los factores tales como la inestabilidad emocional, problemas econmicos, va de dispensacin de
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medicamentos, apoyo familiar y consumo de estupefacientes en los pacientes con diabetes tipo 2 del Centro de Salud Dr. Alejandro Dvila Bolaos.
Unidad de anlisis: Usuarios con diabetes de tipo 2 que asisten a consulta regular y no son adherentes a la terapia. Donde se estudiaran las variables: Datos demogrficos, Abandono de terapia,
Universo: 2032 pacientes crnicos, con 764 pacientes diabticos y 762 tipo 2.
Muestra: 60 pacientes escogidos al azar. Equivalente al 8%
Poblacin de estudio. Pacientes con diabetes tipo 2 que son atendidos en Centro de Salud Dr. Dvila Bolaos.
Fuente de Informacin Fuentes Primaria: Entrevista a los pacientes. Fuente secundaria: Expedientes Clnicos de los pacientes
Criterios de seleccin (Inclusin) Pacientes con Diabetes Tipo 2.
Criterios de exclusin (restriccin) Que no quiera participar en el estudio.
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Tipo de Muestreo Se realiz a travs de seleccin de los pacientes al azar.
Instrumento de Recoleccin: Para la seleccin de la informacin se har uso de entrevista estructuradas con preguntas estandarizadas y preguntas cerradas o dicotmicas a usuarios que reciben atencin mdica en la unidad de salud. Instrumento de evaluacin de adherencia de la Universidad Nacional de Colombia,(Instrument to assess treatment adhesion in patients with cardiovascular risk factors).
Metodologa: La Informacin se recopilara por medio de una entrevista y/o encuesta de forma directa usuarios atendidos en la clnica de medicina interna en el Centro de Salud Dvila Bolaos.
Plan de Anlisis: Una vez obtenida la informacin a travs de la entrevista se procesarn los datos en cuadros estadsticos de frecuencia y cruces de variable en tablas 2x2.
Variable dependiente: ndice de masa corporal. Nivel de glucosa en ayuna Variables Independientes: Adherencia farmacolgica, nutricional y a ejercicio.
Consideraciones ticas:
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Confidencialidad privacidad realizara dicho estudio. a los usuarios y a la institucin donde se
Control de sesgos: Se corregir a travs de muestras representativas y con la validacin previa del instrumento a utilizar.
Operacionalizacin de las variables: OBJETIVO VARIABLE DEFINICION VALORES ESCAL A ITEMS
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Caracterizar datos demogrfic os Edad Tiempo que ha vivido la <15 persona desde su 15 -19 nacimiento 20 - 29 30 - 49 50 - + Nomina l Que tiene?
ed
Sexo.
Clasificacin hombre, Masculino, mujer tomando en femenino cuentas caractersticas anatmicas. Estudios realizados.
nomina l
Sexo
Escolaridad
formales Primaria, Nomina secundaria, l tcnico medio, universitario, ninguno Soltero, casado, nomina acompaado, l divorciado, viudo Ninguna, ama de nomina casa, obrero, l campesino, artesano, comerciante tcnico, profesional, otra. Catlico, evanglico, testigo de Jehov, ninguno, Otra Discret a, continu a
Hasta grado estudio?
Estado civil.
Unin de dos personas
Cul es estado civi En trabaja
Ocupacin.
Oficio cargo empleado.
Religin.
Fe religiosa.
Cul es religin?
Tipo de Casa de Habitacin. vivienda. Ingreso mensual. Salario mensual
Propia, alquilada, nomina posando l 500 1000 Nomina l 38
Tiene casa
Cunto es ingreso?
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1500 -2000 2500 o mas Nmero de Cantidad de hijos 1 - 2 hijos. procreados a lo largo 3 -4 de su vida. 5 -6 Ninguno Adherenci a farmacol gica Tiempo del Periodo de tiempo que Dx tiene desde que fue oficialmente diagnosticado como diabtico. 1 ao 2 aos 3aos 4 aos 5 aos 6 aos 10 aos + 15 aos Tipo de dispensaci n Tiempo de tomar el tratamiento Medio por el cual se le aplica el medicamento, tipo de va oral o intramuscular. Duracin de tiempo que tiene de consumir el frmaco prescrito. 1-2 meses 3-6 meses 7-10 meses + ao Reaccin adversa Efecto secundario ocasionado por algn tipo de medicacin. Si No Nomina l Nomina l Nomina l Nomina l
Cuntos hijos tiene?
Hace cu fue diagnostica con diabe tipo 2?
Qu medicamen recibe actualmen
Nomina l
Cunto tiempo ti de recibir medicamen actual?
Ha presentado alguna algn tipo reaccin adversa?
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Abandono del tratamiento Dejar de administrarse 1-2 meses el medicamento recomendado por un 3-4 meses periodo de tiempo o de 5-6 meses manera permanente. + 6 meses Nivel econmico y Malo social que incide en la adherencia a su Regular tratamiento Excelente farmacolgico. Elementos asociados Malo con la calidad y calidez de atencin por parte Regular del personal de salud. Excelente Nomina l
Ha dej de tomar tratamient
Desde h cunto? Nomina l
Factores de Factor adherencia socioecon multiaxial mico
Factor relacionado al proveedor y equipo de salud. Factores relacionado s con la terapia Factores relacionado s con el paciente Adherencia de ejercicio
Nomina l
Elementos incidentes Malo en la posibilidad del cumplimento de la Regular adherencia teraputica Excelente que posee el paciente. Disposicin, voluntad e Malo informacin con la que cuenta el paciente para Regular cumplir con su terapia. Excelente Nomina l
Estado o Si actualmente el px Si condicin sigue una rutina o plan de ejercicio diario que No haya sido recomendado por el doctor. Plan diettico Si cuenta actualmente Si con una dieta elaborada por un No especialista para mejorar su condicin
Cumple usted con plan o u rutina ejercicio?
Adherencia nutricional
Nomina l
Cuenta actualmen con una p nutricional
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de salud. Fidelidad en el cumplimien to de la dieta. Si el px es o no Si adherente al plan de dieta que le fue No recomendado para mejorar su salud.
Sigue us fielmente dicho plan?
Acostumbr comer alimentos contraindic os?
Tiende picar en comidas alimentars de chiverias
Los alimentos q consume, los recomenda s? Condicin de salud ndice de Escala para medir el masa grado de obesidad que corporal presenta el individuo. Va desde -1 que es peso bajo hasta nivel III que es la ms alta de las escalas. El ideal es el nivel 0. Nivel glucosa de Nivel de azcar que <69 mg/dl circula en la sangre. 70- 115 mg/dl >116 mg/dl Nomina l -1 0 I II III Nomina l
Expediente clnico.
Formula obtenido dividendo peso y talla
Resultado examen laboratorio glucosa ayuna.
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VII ANALISIS DE DATOS I. Datos Generales
Tabla 1.
Segn los resultados de la encuesta el 40% de la poblacin entrevistada oscila en un rango de edad mayor a los 61 aos, siendo este un dato relevante asociado a la condicin de salud y factores de adherencia en ejercicio y nutricin y otras posibles enfermedades asociadas y situacin laboral. El 27% se encuentra en el rango de 56 a 60 aos, el 17 entre 40 y 45 y un 5% para cada rango entre 51-55, 46-50 y 31 a 36 siendo un nivel poblacional mnimo.
Tabla 2. 42
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El 78% de la poblacin encuestada corresponde al sexo femenino y tan solo un 22% masculino. Encontramos por lo tanto una mayor prevalencia en la asistencia de la poblacin femenina, pero esto no indica necesariamente es directamente proporcional a una mayor prevalencia o relacin directa entre la enfermedad y el sexo.
Tabla 3.
El 38% de los encuestados se encuentran actualmente casados, un 23% en unin libre, 27% solteros y un 5% divorciado y 7% viudo. Dicho dato es importante como un posible factor incidente en la tendencia a la depresin y ansiedad y al apoyo cercano de un familiar a la toma de su tratamiento.
Tabla 4 43
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El 53% profesa la religin catlica, el 37% evanglico, un 6% de otros grupos y el 3% Testigo de Jehov. La religin formula la cosmovisin filosfica del paciente y crea constructos mentales incidentes en la adherencia teraputica. A veces la fe est asociada al abandono del tratamiento. Tabla 5
El 27% son padres o madres de 1 a 2 hijos, al igual que de 3 a 4 el otro 27%, un 17% de 5 a 6 hijos, 20% son padres de ms de 7 hijos y un 13% no procrearon hijos. En el caso de las mujeres tiene a ser un factor influyente y predisponente entre la relacin de la cantidad de hijos y el incremento en las posibilidades de la adquisicin de la enfermedad.
Tabla 6 44
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El 47% posee un nivel educativo bajo llegando la mayora de ellos a no ms del 3er grado, un 17% logro llegar al nivel secundario, 12% tcnico medio, solo el 3% presenta un nivel educativo superior o profesional y el 22 % no tiene ningn nivel educativo no sabiendo ni leer ni escribir. El nivel educativo posee cierta incidencia en la adherencia teraputica presentando una relacin inversamente proporcional entre el nivel educativo y tendencia a la adherencia.
Tabla 7.
El 63% de los pacientes no trabajan actualmente ni devengan algn tipo de salario o pensin, el 37% si trabajan y devengan salario. Esto nos indica que ms de la mitad de los encuestados dependen financieramente de sus familiares y allegados, esto se relacionara ms adelante con la adherencia nutricional, ya que los frmacos les son provistos por el centro de salud.
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Tabla 8
El 38% son ama de casa y se dedican a los oficios del hogar, un 35% son comerciantes, 23% de otro tipo de oficio y 3% artesanos. Este elemento socioeconmico fue tomado con la intencin de valorar si el tipo de oficio que realizan afecta su condicin de salud por la agitacin fsica. No todos ellos necesariamente devengan un salario, como es el caso de las amas de casa.
Tabla 9
De los que reciben un ingreso mensual el 45% poseen un ingreso entre 1500 y 2500 (15% del total), el otro 41% entre 500 y 1000 crdobas y tan solo un 14% devengan un ingreso de ms de 3000 crdobas(17% del total). Solo este pequeo grupo que es el 14% del 37% del total, es decir el 5% del total de los
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pacientes poseen cierta independencia econmica como para costearse sus gastos bsicos.
Tabla
10
En cuanto a la situacin de vivienda, el 85% habita en una vivienda propia, 10% en una vivienda rentada, 5% de un familiar y un 2% se encuentra posando ya que por situaciones econmicas no tienen donde vivir. Esto nos ayuda a analizar entorno familiar y situacional en donde habitan. Adherencia:
Tabla 11.
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El 22% de los encuestados tienen ms de 15 aos de haber sido diagnosticados con Diabetes Tipo 2, el 15% entre 10 y 15 aos, 15% de 6 a 9 aos, 3% 5 aos, 10% con 4 aos, 5% con 3 aos, un 12% con 2 aos y 18% de 1 a 12 meses del dx. Esto es importante al analizar la poblacin afectada con menor tiempo de convivir con la enfermedad ya que ellos debern pasar por un proceso de adaptacin y deshabituacin que en el caso de los que tienen mayor tiempo se espera lo hayan superado.
Tabla 12
El 67% de los pacientes actualmente se encuentra recibiendo medicacin para la diabetes dispensado por va oral, el otro 67% son insulinodependientes.
Tabla 13.
El 82% de los px tienen ms de un ao de recibir tratamiento farmacolgico, un 10% tienen de 1 a 2 meses, 5% de 3 a 6 meses y un 3% con un periodo de 7 a 48
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10 meses. Algunos de estos presentan este tiempo, porque haban abandonado su tratamiento y se reintegraron a partir de estos periodos.
Tabla 14.
El 70% de ellos no ha presentado ninguna reaccin adversa al medicamento, el otro 30% si, pero dichas reacciones fueron solo al inicio del tratamiento y de duracin y repercusin mnima, no lo suficiente como para ser una razn de abandono.
Tabla
15
1.6
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Encontramos que el 17% de ellos han dejado de tomar su tratamiento de 1 a 2 meses y luego se han vuelto a reintegrar, un 5% de 3 a 4 meses y un 10% de 5 a 6 meses. Cabe destacar que todos los pacientes de este grupo figurado en un 34% actualmente se encuentran reiniciando su tratamiento farmacolgico nuevamente.
Factores de Adherencia Multiaxial:
Tabla 15
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El 55% de los px presentan factores socioeconmicos relacionados directamente a la adherencia en un nivel regular, donde los recursos econmicos a veces les permiten costear los requerimientos necesarios para seguir con un plan de dieta o la adquisicin de medicamentos que en algunas ocasiones no les son provistos. Un 15% presenta factores socioeconmicos asociados malos y tan solo el 30% presentan un nivel excelente.
Tabla 16
El 77% de los pacientes consideran que la atencin por parte del personal de salud es excelente, un 15% la catalogo como regulas y solo el 5% como mala. Este factor est vinculado a la calidad de atencin brindada y en cmo es percibida por el paciente, la relacin entre paciente y proveedor, acceso al cuidado y escenario del cuidado.
Tabla 17
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El 97% presenta un nivel excelente en relacin a los factores influyentes o mediadores de la terapia, el otro 3% en nivel regular. Estos estn ligados a la orientacin recibida por parte de su mdico o enfermera en la unidad de salud y en nivel de empata en la relacin pacienteterapeuta.
Tabla 18
El 100% de los encuestados presenta un nivel excelente en relacin al conocimiento, actitudes y motivacin, factores emocionales, creencias y capacidad de tomar decisiones.
Tabla 19
Regular
El 67% malo y son
de
la
presenta un nivel regular, 8% 25% excelente. Dichos factores directamente vinculantes en la disposicin y alcance de recursos necesarios para el cumplimiento terapia.
Adherencia Nutricional y dieta
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Tabla 20
En cuando al segundo elemento indispensable en la triada teraputica encontramos el plan de ejercicio donde segn los resultados tan solo el 32% de los pacientes tienen y siguen un plan o rutina de ejercicio fielmente, el otro 68% no lo hacen. Muchos de ellos expresan tener otros factores de salud influyentes, como lisiados, reumatismos, pie diabtico, mutilaciones, el no tener con quien salir o simplemente consideran que con los oficios realizados en el hogar es suficiente.
Tabla 21
El 78% posee un plan de dieta recomendado, el 22% alega no tenerlo o no estar muy claro an. El 25% considera seguirlo fielmente, mientras que un 75% del total, admiten no ser fieles en un plan de dieta comiendo alimentos contraindicados, excesivos y sin cuido significativo en su condicin. 53
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Condicin de Salud
Tabla 22
Al hacer una relacin en cuanto a la adherencia al frmaco, dieta y ejercicio, encontramos que solo el 13% de los pacientes poseen un ndice de masa corporal ideal, mientras que el 56% se encuentra con obesidad tipo I, el 27% con obesidad tipo II y un 2% con peso bajo. Este elemento segn el protocolo de atencin y manejo de diabetes del sistema de salud ordena llevar un control estricto de dicho nivel, que est muy vinculado a la adherencia de dieta y ejercicio que combinados entre si mejoran notablemente la condicin de salud del px y ayudan en conjunto con el frmaco a mejorar los niveles de glucosa en la sangre y otros niveles asociados al metabolismo.
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Tabla 23
Para mantener un buen control del paciente el protocolo de salud nacional recomienda la realizacin del control de laboratorio a travs de la prueba de hemoglobina glucosilada con niveles menores al 6%. Pero por los altos costos de dicha prueba solo se est realizando en la actualidad el control de glicemia en ayunas, con niveles normales oscilantes entre 70 a 115 mg/dl. El 18% se encontr en rango normal, el 82% presento niveles elevados considerados hiperglisemicos y el 0% presento cuadros hiperglisemicos en su prueba de laboratorio ms reciente.
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VIII. CONCLUSIONES
En cuanto a las caractersticas poblacionales que hemos encontrado, tenemos que la mayor parte de la poblacin pertenece al grupo de la tercera edad con el 78% del sexo femenino donde ms de la mitad de los pacientes presentan un nivel educativo bajo y solo el 37% de los mismos trabajan actualmente devengando un salario del cual la mayora de estos oscila entre los 500 y 2500 crdobas. El 22% tienen ms de 15 aos de convivir con diabetes mellitus tipo 2 y un 30% tienen menos de 2 aos de haber sido diagnosticados , este grupo presenta mayores complicaciones de adaptacin al nuevo estilo de vida saludable recomendado. El 33% recibe la dispensacin de su medicamento via intradrmica o inyectada y el 30% ha presentado reacciones adversas al frmaco en general, pero no ha tenido repercusiones mayores. Solo un 1.6% ha abandonado su tratamiento farmacolgico por ms de 6 meses. En cuanto a los factores multiaxiales de adherencia encontramos un 70% con nivel socioeconmico entre malo y regular, pero en los factores asociados al equipo de salud y factores influyentes, encontramos un nivel de atencin excelente por parte del personal. En el eje asociado al paciente mismo y a su disposicin y conocimientos sobre su terapia el 100% expresa estar claro del proceso. Sin embargo en los factores relacionados con la terapia, los cuales son elementos necesarios para su cumplimiento, solo el 25% presento un nivel excelente o bueno. Otro dato alarmante es que solo el 32% de los pacientes practican o siguen con una rutina de ejercicio fielmente y ms alarmante aun es el hecho de que solo el 25% obedece a un plan de dieta recomendado. Esto se ve reflejado en la tabla de condicin de salud donde solo el 13% presenta un ndice de masa corporal deseable, el 56% de los pacientes tiene obesidad tipo I y un 27% obesidad en grado II. Segn el examen de glicemia ms reciente que tenan en expediente el 82% presento niveles de glucosa elevados. Concluimos segn referencias de los pacientes que el rea donde presenta ms dificultad en el nivel de adherencia est en la dieta y el ejercicio, factores que aluden a su condicin econmica, ya que la mayora son dependientes de su familia o allegados para la adquisicin de sus productos alimenticios y en el
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caso del ejercicio, no se sienten suficientemente motivados o sufren de otros padecimientos fsicos asociados que se lo impiden.
IX. RECOMENDACIONES Se recomienda a la Unidad de Salud crear un plan de intervencin nutricional para atender a los pacientes que presentan dificultades en su peso y en la adherencia diettica. Impulsar mediante los grupos de autoayuda de pacientes crnicos la inclusin de aquellos pacientes que no son adherentes a rutinas de ejercicio. Disear un plan de intervencin grupal que impulse tcnicas y estrategias de deshabituacin y de educacin con respecto a la adquisicin de hbitos saludables. Atender el rea emocional y socio afectivo de los mismos mediante una atencin integral y multidisciplinaria. Ampliar los datos recopilados de cada paciente en su expediente clnico segn lo recomienda el mismo protocolo de atencin de diabetes. Concientizar a los familiares mediante capacitaciones sobre el modo adecuado en que deben de apoyar a los pacientes que conviven con diabetes mellitus tipo 2.
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X. Referencias bibliogrficas. (DiMatteo y DiNicola, 1982). Pag 1 http://www.lajornadanet.com/diario/archivo/2012/noviembre/14/1.php Pag 1 Rebecca Schopbach, Diabetes Hadbook, Edicion en espaol, Phoenix Childrens Diabetes Center, Pag 8 - Pag 4 Manual para educadores en diabetes miellitus, PED Chile, Septiembre 2007, Edicion electrnica, pag. 13- Pag 4 Rebecca Schopbach, Diabetes handbook, Phoenix Childrens Diabetes Center, Pag 9.- Pag 5 Website: American Association of Diabetes- Pag 6 Manual de educadores, Chile 2003 pag 15- Pag 7 (American Diabetes diabetes)- Pag 15 Asociation, websitespanish, Tratamiento para la
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care. 2011;34 Suppl 1:S11-S61. Eisenbarth GS, Polonsky KS, Buse JB. Type 1 Diabetes Mellitus. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Kronenberg:
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Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008:chap 31. Pignone M, Alberts MJ, colwell JA, Cushman M, Inzucchi SE, Mukherjee D, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121:2694-2701
(DiMatteo y DiNicola, 1982)- Pag 21
XI ANEXOS.
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Encuesta: Le solicitamos que conteste las preguntas con veracidad esta informacin es confidencial y ser utilizada para mejorar nuestros cuidados por lo que solicitamos su apoyo le agradecemos su participacin. I Datos Generales: Marque con una x la edad correspondiente. 31-36 37-40Sexo Femenino 40-45+ 46-50 Masculino 51-55 56-60 +61
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Cul es su estado Civil? marque con una X segn corresponda. Soltero Casado Divorciado Primaria Acompaado secundaria Viudo Tec medio.
Hasta qu grado estudio? Ninguno.
A qu religin pertenece Usted? Catlicos evanglicos Testigos de Jehov otros. Cuantos Hijos Tiene. Marque con una x segn corresponda. 1-2 nios Ninguno______ 3-4 nios 5-6 nios 7+ otros _____________
II Datos socioeconmicos. Trabaja si ____o no_____ marque con una X segn corresponda. En qu trabaja usted? Marque con una X segn corresponda. -Albail -Ama de casa - Obrero -Artesano - Cunto es su ingreso mensual? marque con una X corresponda. segn - Comerciante - Profesional .- Otro
> 500 500-1000 1500-2500
3000 a +
Marque con una x las siguientes preguntas.
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La casa donde usted vive es propia si __ no___ alquilada si __no___ familiar si__ no__ posando si__ no___ III. Tabla de condicin de salud: IMC Glucosa
IV Adherencia farmacolgica Recuerda la fecha cuando fue diagnosticado con diabetes tipo 2? _____________ Cunto tiempo tiene de tomar su tratamiento farmacolgico? marque con una X segn corresponda.
1-2 meses 3-6 meses 7 - 10 meses
11 -24 meses 25-
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Qu tipo de medicacin __________________________________ recibe actualmente?
Cunto tiempo tiene de tomar su tratamiento farmacolgico? marque con una X segn corresponda. 1-2 meses 3-6 meses 7 - 10 meses <1 ao
Ha presentado reaccin adversa tratamiento? SI___ No_____ Marque con una x las siguientes preguntas. Cunto tiempo tiene de abandonar el tratamiento? marque con una X segn corresponda. 1-2Meses 3-4Meses 5-6Meses 6 Meses
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Evaluacin del nivel de adherencia farmacologa multiaxial. Factores socioeconmicos: Tiene la disponibilidad econmica su familia para costear con las necesidades bsicas (alimentacin, salud, vivienda, educacin) Nunca A veces Siempre
Puede costearse los medicamentos adicionales Cuenta con los recursos econmicos para trasladarse al lugar de la consulta. Los cambios en la dieta se le dificultan debido al alto costo de los alimentos recomendados. Cuenta con el apoyo de su familia o allegados para cumplir con su tratamiento.
Factores relacionados al proveedor y Nunca equipo de salud: Las personas que lo atienden responden a sus inquietudes y dificultades con respecto al tratamiento.
A veces
Siempre
Se da cuenta que su mdico controla si est siguiendo el tratamiento por las preguntas que le hace.
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Recibe informacin por los beneficios de los medicamentos ordenados por su medico
Factores influyentes: Recibe orientacin sobre la forma de ajustar los horarios de los medicamentos de acuerdo a sus actividades diarias En el caso de que usted fallara a sus medicamentos, su mdico y enfermera entenderan los motivos. El mdico y la enfermera le dan orientaciones a usted y su familia con palabras que usted entiende. El mdico y la enfermera le han explicado que resultados va a tener en su salud con el tratamiento que le estn dando Le parece que el mdico y usted coinciden en la esperanza de mejora con el tratamiento y los cambios que est haciendo en sus hbitos.
Nunca
A veces
Siempre
Factores terapia
Relacionados
con
la Nunca
A veces
Siempre
Las diversas ocupaciones que tiene dentro y fuera del hogar le dificultan
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seguir con el tratamiento. La distancia de su casa o trabajo a los consultorios le dificultan el cumplimiento de sus citas. Tiene duda acerca de la manera de tomar sus medicamentos en cuanto a la cantidad, los horarios y la relacin con las comidas. Cuando mejoran sus sntomas usted suspende el tratamiento. Anteriormente ha dificultades para tratamiento. presentado cumplir su
Cree que hay costumbres sobre alimentos y ejercicio difciles de cambiar.
Factores relacionados paciente.
con
el Nunca
A veces
Siempre
Este convencido de que el medicamento es beneficioso y por eso sigue tomndolo. Se interesa por conocer sobre su condicin de salud y la forma de cuidarse. Cree que es importante seguir su tratamiento para mejorar su salud. Cree que usted es el responsable de seguir el cuido de su salud
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V. Evacuacin del nivel de adherencia en el rea de ejercicio: Acostumbra usted a ejercitarse de alguna manera? S __ No ___ Sigue fielmente algn plan o rutina de ejercicios? S __ No ___ Con que frecuencia? Diario __ Semanal.__ Irregularmente. __ Del todo. __ Aproximadamente cuantos minutos al da acostumbra a camina o ejercitarse. 15 ___ 30 ___ 1 h ___ >1 h ___
VI. Dieta: Tiene algn plan de nutricin establecido? S __ No __ Considera usted que sigue fielmente dicho plan de nutricin? Los alimentos que acostumbra a comer en los horarios establecidos, son los recomendados? S ___ No ___ Tiende a incluir en su dieta alimentos contraindicados? Acostumbra a comer o picar entre los tiempos establecidos? Tiene dificultad para cambiar sus hbitos alimenticios? Observaciones:
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_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Nombre y apellido del encuestador_______________________ Fecha._____________________ Lugar___________________ Hora________________ No exp: ___________
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MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DIABETES Tipo 2

EL CUIDADO DE LOS PIES

VI. DISEO METODOLOGICO.

Muestra: 60 pacientes escogidos al azar. Equivalente al 8%

Criterios de seleccin (Inclusin) Pacientes con Diabetes Tipo 2.

Criterios de exclusin (restriccin) Que no quiera participar en el estudio.

Operacionalizacin de las variables: OBJETIVO VARIABLE DEFINICION VALORES ESCAL A ITEMS

Hasta grado estudio?

Unin de dos personas

Cul es estado civi En trabaja

Oficio cargo empleado.

Tipo de Casa de Habitacin. vivienda. Ingreso mensual. Salario mensual

Propia, alquilada, nomina posando l 500 1000 Nomina l 38

Cuntos hijos tiene?

Hace cu fue diagnostica con diabe tipo 2?

Qu medicamen recibe actualmen

Cunto tiempo ti de recibir medicamen actual?

Ha presentado alguna algn tipo reaccin adversa?

Ha dej de tomar tratamient

Desde h cunto? Nomina l

Factores de Factor adherencia socioecon multiaxial mico

Cumple usted con plan o u rutina ejercicio?

Cuenta actualmen con una p nutricional

Sigue us fielmente dicho plan?

Acostumbr comer alimentos contraindic os?

Tiende picar en comidas alimentars de chiverias

Formula obtenido dividendo peso y talla

Resultado examen laboratorio glucosa ayuna.

VII ANALISIS DE DATOS I. Datos Generales

Factores de Adherencia Multiaxial:

El 67% malo y son

Adherencia Nutricional y dieta

(DiMatteo y DiNicola, 1982)- Pag 21

Hasta qu grado estudio? Ninguno.

> 500 500-1000 1500-2500

Marque con una x las siguientes preguntas.

1-2 meses 3-6 meses 7 - 10 meses

11 -24 meses 25-

Cree que hay costumbres sobre alimentos y ejercicio difciles de cambiar.

Factores relacionados paciente.

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