ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Prolog (Semacam Kata Pengantar)

Niatnya sih sebenarnya buku ini dibuat buat bahan belajar pribadi. Karena kalau baca buku-buku teks rasanya kepala ini panas,,, panas,,, panas,,, panas,,, badan ini pusing,,, pusing,,, pusing,,, pusing kepala ini (sambil loncat-loncat gaya armand maulana). Terlalu ribet untuk otak penulis, yang sederhana ini. Jadi penulis ingin menyederhanakan pembahasan itu supaya penulis sendiri mudah memahami materi-materi kukel. Mungkin buku ini, terlalu hina bagi kalian yang terbiasa membaca Fitzpatrick, jurnal-jurnal terbaru, atau minimal buku merah FKUI. Tapi tak apa lah!! Selain alasan mulia sebagai bahan belajar pribadi, sebenarnya penulis juga terinspirasi dari buku-buku hitam kukel terdahlu. Setahu penulis sudah ada 2 buku hitam yang telah bergentayangan dikalangan para co-ass. Yang pertama dibuat oleh senior angkatan 1999-2000, yang satunya lagi oleh senior angkatan 2003. Jadi bisa dibilang kurang lebih 6 tahun udah ga ada lagi yang bikin buku hitam kukel. Ya lum ayan juga, paling tidak nama penulis eksis sebagai salah satu pengarang buku hitam di stase kukelhehe Kalau kalian teliti, sebenarnya apa yang ditulis di buku ini, juga banyak copy paste dari buku hitam sebelumnya (mudahan yang bersangkutan berkenan,,,hehe). Yang penulis lakukan hanya menambahkan apa yang dirasa kurang, menambahkan apa yang dirasa penting dari penjelasan dokter-dokter spesialis saat bimbingan, dan yang paling penting, ini adalah buku hitam pertama yang ada gambarnya. Walaupun ga terlalu banyak gambar yang penulis sajikan di buku ini, mudah-mudah tetap bisa membantu dalam belajar di stase kukel. Terima kasih, kepada kawan-kawan di kelompok XXIII K (Candra selaku chief kukel, Grifan, Hari, Tari, Fairuz, Ferisa dan Adel) yang sudah mau berbagi materi dan sharing info saat diskusi (nyontek catatan kuliahnya). Juga buat kaka-kaka senior di stase kukel, khususnya ka Yo selaku kontributor gambarnya. Karena buku ini termasuk golongan buku hitam, tentu ga bisa berharap pada buku ini saja. Jadi jangan lupa baca bukubuku yang lain yang lebih jelas asal-muasalnya. Dan ingat, jauhkan buku ini dari jangkauan dokter-dokter spesialis. Demi keselamatan kita bersama,,wkwkwk. Buat yang membaca ini (baik yang sadar maupun tidak, yang terpaksa ataupun sukarela) kiranya berkenan mendoakan penulis, agar karya sederhananya ini menjadi ibadah disisi Allah. Semoga buku ini bermanfaat. Selamat membaca!!!

Tertanda

DM junior yang baru yang baru masuk co-ass

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 1
Pertama kali masuk kukel
Saat pertama masuk stase kukel yang pertama kali dilakukan adalah pre-test. Ini beberapa yang musti diingat ketika baru masuk kukel. Konon katanya soalnya itu-itu saja, kalaupun berbeda paling1 atau 2 soal. Soal pretest tentang dermatologi umum biasanya. Jadi bagian ini sedikit menjelaskan dermatologi umum. Pertama, untuk menegakkan diagnosis ada 4 hal yang dasar: 1. Anamnesis. Kalau di kukel anamnesisnya ga pake RPS, RPD, RPK. Disini unik. Ada 7 pertanyaan pokok yang harus di tanyakan ke pasien. 1. Sejak kapan munculnya keluhan? (buat mengetahui sifat peny. bawaan / didapat, akut, kronik) 2. Ada nyeri/panas/gatal atau tidak? (keparahan penyakit) 3. Pertama kali muncul dimana? (untuk tahu predileksi. Karena di kukel predileksi PENTING!!) 4. Menyebar atau tidak? Kalau menyebar kemana? (supaya ketahuan jenis penyakitnya. Ada penyakit yang dari badan ke extremitas, ada yang sebaliknya. Bisa juga buat mengetahui perjalanan penyakit) 5. Ada perubahan bentuk lesi atau tidak? (perubahan bisa jadi dari besar ke kecil, dari bercak ke bintik. Intinya dari UKK yang satu ke UKK yang lain. Ini berfungsi buat mengetahui penyakitnya, karena beberapa penyakit khas perubahan lesinya) 6. Ada faktor pencetus atau tidak/sumber penularan/keluarga ada sakit juga atau tidak? (kalau kita curiga penyakit infeksi tanyakan sumber penularan, misalnya bekas main ditanah, guring sekamar dengan orang lain yang sakit serupa, dll. Kalau curiga penyakit non-infeksi alias alergi tanyakan sumber pencetusnya, misalnya habis makan apa). JANGAN LUPA tanyakan apakah ada RIWAYAT ALERGI MAKANAN atau OBAT tidak? Penyakitpenyakit sistemik lain juga penting (DM, asma, dll) 7. Sudah diobati atau belum? Apa obanya? Hasilnya apa? 2. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi Ini senjata utama. Mata kita harus jeli, membedakan yang papul yang mana nodul (apa tuh papul nodul??nanti dijelaskan..). Saran dari dokternya, harus sering-sering melihat. Jadi, maksimalkan kesempatan buat belajar sama dokternya pas ada pasien, biar bisa langsung lihat kasusnya. b. Palpasi Nah kalau dirasa perlu, dipegang-pegang ae UKK nya. Dirasakan skuama nya tebal atau tipis? Berminyak atau tidak, dll. c. Alat bantu Yang biasa dipakai bisa luv, senter, lapu wood, air panas, dll 3. Pemeriksaan Penunjang. Ini sebagai pelengkap aja. Untuk klinis jarang dilakukan, tapi sekedar tahu aja. Pemeriksaan penunjang ini sebenarnya untuk menegakkan diagnosis PASTI. a. Pemeriksaan PA = contohnya biopsy kulit b. Pemeriksaan mikrobiologi - Bakteriologik Pengecatan GRAM atau ZN - Virologi Tzang Test - Mikologi KOH 10 20 %, kultur c. Patologi Klinik

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya - Lab darah - Urin - Serologic d. Parasit e. Radiologi f. Rehabilittasi medic g. Tes alergi 4. Pemeriksaan organ lain. Kulit katanya cerminan dari organ lain, jadi perlu juga diperhatikan

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 2
Ujud Kelainan Kulit
Kalau masuk kulit pasti harus tahu apa itu UKK. UKK artinya Ujud kelainan kulit. UKK ada 2, yaitu: 1. UKK Primer ( katanya ujud kelainan kulit yang ditemukan pada permulaan keluhan). UKK primer ada 12. Harus hapal nih a. Makula/Patch = perubahan warna kulit yang tegas dengan ukuran & bentuk bervariasi tanpa disertai peninggian atau cekungan. Bila diameter > 1 cm disebut PATCH.

b. Papula = peninggian kulit yang solid yang diameter < 0,5 cm dan bagian terbesar di atas permukaan kulit.

c. Nodula = peninggian kulit berbentuk kubah, ukuran > 0,5 cm dan lebih dalam. Sederhanyanya sama kaya Papul tapi lebih besar.

d. Vesikula = peninggian kulit berbatas tegas berisi cairan dengan ukuran 0,5 cm, dapat pecah menjadi erosi, dapat bergabung menjadi bula.

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

e. Bula = lepuh berbatas tegas berisi cairan dengan ukuran > 0,5 cm. Kaya vesikel tapi lebih besar.

f.

Plak = peninggian kulit yang solid yang diameter > 1 cm dan bagian terbesar di atas permukaan kulit dengan permukaan datar.

g. Urtika = erupsi pada kulit yang berbatas tegas dan menimbul (bentol), berwarna merah, memutih bila ditekan, dan disertai rasa gatal. Pernah melihat atau merasakan beliman? nah itulah URTIKA.

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya h. Pustula = vesikel besar (bula) yang mengandung pus.

i.

Abses = kumpulan nanah (netrofil yang telah mati) yang terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi.

j.

Kista = kantung tertutup yang ditemukan tepat di bawah kulit dan mengandung kulit mati, ekskresi kulit dan bagian-bagian kulit lainnya.

k. Tumor = istilah umum untuk menunjukkan adanya suatu massa baik jinak maupun ganas yang ukurannya > 2 cm.

l.

Kunikula = lorong yang terdapat pada stratum korneum atau stratum spinosum, yang biasanya terjadi karena adanya infestasi larva suatu parasit tertentu.

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

2. UKK Sekunder (katanya ditemukan pada perjalanan penyakit). Ada 10 macam a. Skuama = partikel epidermal yang dapat kering atau berminyak, tipis ataupun tebal dan dilapisi masa keratin. Warnanya bervariasi putih keabu-abuan kuning atau coklat.

b. Krusta = pengeringan cairan tubuh bercampur epitel debris bakteri. Istilah kerennya KORENG..

c. Erosi = hilangnya lapisan kulit sebatas epidermis & sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut.

d. Ulkus = hilangnya kontinuitas jaringan pada dermis atau lebih dalam, sembuh dengan meninggalkan jaringan parut.

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

e. Sikatriks = pembentukan jaringan baru yang sifatnya lebih banyak mengandung jaringan ikat untuk mengganti jaringan yang rusak akibat penyakit atau trauma pada dermis yang lebih dalam. Bila atrofi disebut sikatriks atrofi, bila membesar disebut sikatriks hipertrofi. Kalau ga ngerti pakai istilah katrok aja. KUNAT..!!

f.

Fisura = retakan kulit yang linier sepanjang epidermis atau sampai dermis, dapat multiple.

g. Likhenifikasi = penebalan kulit disertai relief kulit yang makin jelas.

h. Ekskoriasi = Hilangnya jaringan sampai stratum papilare. i. Sulkus j. Anetodermi

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 3
Alergodermi
Penyakit kulit yang disebabkan oleh proses ALERGI. Pertanyaannya, apa itu ALERGI?? ALERGI adalah keadaan dimana terjadi respon dari SISTEM IMUN terhadap suatu yang dianggap ANTIGEN oleh tubuh, dan terjadi INTERAKSI antara ANTIGEN dan SISTEM IMUN, yang akan menimbulkan KERUSAKAN jaringan tubuh. Dan terjadi pada orang TERTENTU. Terjadi pada kontak BERULANG. Dikatakan alergi kalau melalui REAKSI HIPERSENSITIVITAS. Reaksi Hipersensitivitas ada 4. Tipe I, 2, 3 dan 4. Biar mudah ku bagi 2 aja. Kalau mau tahu lebih detilnya silahkan baca buku lain!! Tipe 1, 2, 3 Cepat ( detik jam) Imunoglobulin G, A, M, D, E Tipe 4 Lambat (hitungan hari Limfosit T

Reaksi Yang berperan

Yang termasuk golongan penyakit ini: 1. Dermatitis 2. Gawat Darurat Kulit 3. Eritrodermi 4. Urtikaria 5. Prurigo 6. Reaksi Lepra

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 4
Dermatitis
Definisi : Keradangan epidermo-dermitis Gejala khas nya ada 4 : 1). GATAL, 2). UKK > 1 alias polimorf, 3). Pada pemeriksaan PA ada tanda radang non spesifik (sel PMN), 4). Steril alias tidak ada infeksi kecuali D. Numularis Dermatitis ada 9 macam, 6 karena alergi, 3 non-alergi Jenis D. Atopi Alergi/ tidak Alergi Definisi/ UKK Radang kulit kronis dan residitif Predileksi Umur 2/3 bln 2 th Predileksi wajah + ekstremitas ekstensor+pergelanga n tangan Lesi Basah Pencetus Makanan Umur 3 th 10 th Predileksi fleksor ekstremitas, antecubiti, fossa poplitea Lesi kering/basah Pencetus makanan dan pakaian Dewasa Predileksi kelopak mata, leher,bagian atas badan ,ekstremitas fleksor, pergelangan tangan, pergelangan kaki Lesi kering Makan,pakaian, stress DD Khas Prognosis

Vitam ad Skabies Ada riwayat bonam ptiriasis alergi di keluarga. Ex: Sanam dubia rosea asma, rhinitis Kosmetikum tinea alegi,dll. dubia Sering terjadi pada bayi dan anak. Diag. pake criteria HanefinRajka

D. Numularis

Alergi

D. Alergika

Alergi

Akut, gatal UKK papula, Vesikel, Eritema 5cm, numuler Eksudatif Stafilokokus aureus Nama lain Ekzema diskoid Allergen bisa berasal dari udara, makanan,

ekstremitas inferior , simetris, punggung tangan, lengan bawah

Dermatitis Stafilokokus Kontak aureus Tinea Lesi spt mata corporis uang (coin) Psoriasis atau agak vulgaris lonjong

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya obat, dll. Kecuali kontak langsung dengan kulit Disebabkan oleh allergen yang kontak dengan kulit. Terbagi 2, DKA dan DKI

D. Kontak

Alergi

Neuro Dermatitis/ Likhen simpleks kronikus Dishidrosis / Pomfolix D. Statis

Alergi

Kronis Likenifikasi Setelah digaruk

Alergi

Daerah yang mudah digaruk, spt tengkuk, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, skrotum, labia mayus Telapak kaki UKK: skuama, krusta Tungkai bawah MK: edem, purpura,gatal UKK:eritem,skuama D. kontak D. numularis Penyakit Schamber g Psoriasis

DKA = kontak allergen dengan kulit, hanya pada orang tertentu DKI = siapapun yang kena allergen menghasilkan keluhan yang sama Kulit menebal habis digaruk berulang

NonAlergi

Dermatitis sekunder akibat insufusiensi kronik vena (atau HT vena) tungkai bawah

D. Seboroik

NonAlergi

Termasuk penyakit kulit yang ada eritem dan skuamanya (merah bersisik). UKK: eritem, skuama berminyak dan halus(/kasar)

Pred: Kulit kepala Dahi, glabela, telinga, leher,supraorbital Lipatan nasolabial Sterna,areola mamae, lipatan dibawah mamae,interscapula Umbilicus,lipat paha anogenital

Predileksinya khas. Kalo ada skuama halus, di daerah predileksi pikirkan D. Seboroik

Vitam:Bonam Sanam:Dubia ad malam Kos: dubia ad malam

D. Eksematoid Infeksiosa

NonAlergi

Terapinya apa? 1. Kalau alergi hindari semua factor pencetus 2. Anti gatal kasih loratadin 1 x 1 3. Kasih di lesinya betametason dipropionat 0,05% krim (bila tebal pakai salep) 2x sehari, boleh juga sih kalo mau hidrokortison 1% kalo gejalanya terasa ringan aja.

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya Catatan penting..!! 1. Cara membedakan D. Alergi dan D. Kontak. Kalau D. Kontak faktor pencetusnya harus langsung kena ke kulit. Kalau D. alergi factor pencetus bisa dari makanan, inhalasi, dll. 2. Beda antara DKA dan DKI, kalau pada DKA factor pencetus(allergen) cuma mengakibatkan keluhan pada orangorang tertentu aja, kalau pada DKI semua orang yang kena allergen pasti mengalami keluhan. Misal kena H2SO4 pekat, semua orang bakal kena dermatitis 3. Untuk menegakkan dermatitis atopi penuhi minimal 3 kriteria mayor dan 3 kriteria minor: (kriteria Hanifin dan Rajka} a. Kriteria Mayor - gatal - Riwayat atopi - kambuhan - predileksi khas: bayi: pipi dan ekstensor anak: lipat siku, lipat lutut, leher, pergelangan tangan dewasa: muka, leher, dada atas, lipat siku, lutut, pergelangan tangan (likenifikasi) b. Kriteria Minor 8Kelainan kulit Muka eritem Pitiriasis alba Cheilitis bibir atas Lipatan kulit leher depan Exzema puting susu Ichtiosis tangan Kulit kering Aksentuasi perifolikular 2faktor Usia muda Pengaruh lingkungan dan emosi 4kecenderungan Mudah infeksi Gatal bila keringat Intoleran makanan Intoleran wol 5Masalah mata Keratoconus Katarak subkapsular Konjunctivitis Lipatan infraorbital Warna hitam periorbita 3Tes-tes Reaksi tes kulit cepat Peningkatan IgE Dermografisme putih

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

D. Atopi fase BAYI

Dermatitis Seboroik

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 5
Gawat Darurat Kulit
Sebenarnya ada 3. Tapi bentuk pertama ujung-ujungnya SJS juga. Jadi biar enak kita genapkan aja jadi 2 1. Steven Johnson Syndrom (SJS) 2. Toxic Epidermal Necrolitic (TEN) Kategori Trias Steven Johnson Syndrom (SJS) 1. Gejala Prodormal 2. Kelainan kulit Lesi target dan bula erosive 3. Kelainan Mukosa konjungtiva, bibir, genital, kalau parah bisa sampai organ dalam Harus ada TRIAS Toxic Epidermal Necrolitic (TEN) Tidak ada trias

Tanda Khas

Gejala luka bakar grade I II Nikolsky sign (+) TRIAS ga wajib ada

Terapi

- Rawat inap - Hentikan semua obat - Koreksi elektrolit balance - Prednison 40 80 mg/hari atau deksametason 3x5 mg intravena - Antibiotika profilaktik gentamisin inj. intravena - Kumur Nacl 0,9% - Ointment (Vaselin) bibir - Kulit erosif kompres Nacl 0,9%, sofratul - kelamin cuci dengan air hangat - Diet lunak - cair - Lab CITO : darah lengkap, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, gula darah - Konsultasi : Bagian penyakit dalam, THT, mata, gigi dan mulut Kosmetik OK Jaringan parut (+)

Prognosis

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

LESI TARGET

SJS

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 6
Zoonosis
Sebenarnya ada yang membagi zoonosis menjadi 3 kelompok. Yaitu: - Kelompok protozoa, kita mengenal ada amebiasis kutis dan trikomoniasis kutis - Kelompok insekta, ada myiasis kutis, pedikulosis kutis, dan skabies - Kelompok cacing, mulai dari oxyuriasis, cutaneus larva migrans, larva currens, dan filariasis Karena aku lagi malas membahas semuanya, dan karena yang ku dapat waktu bimbingan cuma skabies dan cutaneus larva migran (CLM) aja, jadi itu aja kaya nya yang ku tulis disini. Oh ya, untuk pedikulosis anggap penyakit yang satu ini sudah punah, seperti punahnya dinosaurus. a. SKABIES Penyakit ini gara-gara Sarcoptes scabiei var rajin infestasi kulit manusia. Pada skabies tidak digunakan istilah diagnosis skabies, tapi yang digunakan adalah diagnosis tersangka skabies. Kenapa ? karena kalau mau bilang diagnosis skabies, Sarcoptes scabiei nya harus ditemukan. Nah kan ga mungkin pasien kita tusuk pake jarum, kita sikat lesi nya buat mencari parasitnya, terlalu lama, jadi untuk diagnosis pake kata tersangka skabies yang dilihat dari klinis penyakit. Kriteria diagnosis tersangka skabies: 1. pruritus nokturna (gatal malam hari) 2. Menyerang sekelompok orang 3. ditemukan kunikulus di tempat-tempat predileksi yang khas 4. dengan terapi kausatif sembuh b. Cutaneus Larva Migran (CLM) Ini penyakit yang unik. Karena ada cacing yang bisa jalan-jalan dibawah kulit. Etiologinya larva cacing Ancylostoma braziliense, A. caninum dari kucing , anjing dan mamalia lain. Cacing tak dapat menembus kulit karena tak punya enzim kolagenase. Kelainan dapat berlangsung 2-8 minggu, kadang sampai 2 tahun.

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Biar mudah dipahami, enaknya pakai tabel aja ya.. Skabies Etiologi Sarcoptes Scabei Predileksi Sela-sela jari tangan, pergelangan tangan volar, siku luar, ketiak depan, areola mama, umbilikus, bokong, genitalia eksterna.

Cutaneus Larva Migrans Ancylostoma caninus dan brazilians Tungkai, plantar pedis, tangan, anus, bokong, paha

UKK

Papul/vesikel, dengan kunikulus + 1cm, ekskoriasi.

Linier berkelok-kelok membentuk terowongan perjalanan 2mm/hari

DD Terapi

Prognosis

Prurigo, dermatitis Permetrin 5% krim 30 gram dioleskan tipis sekali saja di seluruh tubuh kecuali kepala, setelah mandi sore. Biarkan selama 10 jam. Besoknya mandi dengan air hangat Lidokain 5 mg 1x sehari Salep 2 4 Bonam

DKA, infeksi jamur Klor etil semprot sampai ada salju 1 cm di atas kulit Atau tiabendazol 1x400mg 2x1 Loratadin 5 mg 1x1

Terjadi hiperpigmentasi

Untuk skabies penting EDUKASI pasien. 1. Pemakaian harus sesuai aturan. Lama waktu obat berada dikulit. 2. Obat di oleh ke seluruh tubuh kecuali wajah 3. Semua penderita dalam keluarga/kelompok harus diobati 4. Jangan pinjam-meminjam peralatan pribadi (handuk, pakaian, dll) 5. Banda-benda yang kontak dengan penderita (handuk, pakaian, selimut, dll) di cuci hamakan. Ada 2 cara bisa di setrika atau rendam air panas

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 7
Piodermi
Penyakit kulit akibat infeksi. Sederhananya penyakit kulit yang ada nanah nya. Definisi UKK Predileksi Manifestasi Klinis & tanda KHAS Impetigo Piodermi Eritem, vesikel Lubang - Gejala krustosa superfisialis (pecah), krusta hidung prodormal (-) (terbatas pada tebal kuning mulut - Erosi tanpa epidermis) madu, dasar ulkus erosi - krusta tebal kuning madu Impetigo Piodermi Eritema, bula Ketiak, dada, - Gejala bulosa superfisialis hipopion bila punggung prodormal (-) (terbatas pada pecah - Erosi tanpa epidermis) koleret ulkus Folikulitis Radang folikel rambut Papul, pustul, eritem, di tengah ada rambut Nodus eritem kerucut, pustul di tengah abses pecah menjadi fistel Tungkai bawah, kulit kepala Aksilla, bokong - Tanda radang - Nyeri

Usia

DD

Anak

Ektima

Anak, dewasa

Dermatofitosis (kalo ada lepuh sebelumnya berarti impetigo bulosa)

Furunkel

Karbunkel

Staphilococcal Scalded Skin Syndrome (S4/SSSS)

Folikulitis + radang jaringan sekitar Furunkel + Furunkel = berkelompok dan bersatu Infeksi kulit yang mengakibatkan epidermiolisis

Ektima

Ulkus superficialis, keradangan sudah mencapai dermis

eritema dan bula dan yang palng penting adalah keberadaan epidermolisis dengan nikolsky + - Ulkus - Krusta tebal warna kuning

Muka, leher, ketiak, lipat paha, kemudian menyeluruh dalam waktu 24 jam tungkai bawah

- Bisul bermata (pustule) - nyeri - Bisul bermata (pustule) - Nyeri - Mata bisul > 1 - Demem tinggi - ISPA - Epidermolisis - nikolsky sign (+)

Balita

TEN (S4 menyerang balita, tidak ada keluhan mukosa dan organ dalam)

- Krusta tebal warna kuning

Anak, dewasa

Erisipelas

Infeksi akut + gejala konstitusi

Eritema cerah, batas tegas, pinggir meninggi,

Tungkai bawah

- konstitusi seperti demam, maleise sampai sepsis

Impetigo krustosa (pada ektima ada ulkus, klo impetigo krustosa erosi aja) Selulitis (infiltrate selulitis sampai subcutan,

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya tanda radang +, ada vesikel, bula. Infiltrat sampai ke dermis Eritema cerah, batas tidak tegas, tanda radang +, bisa ada vesikel/ bula, infiltrat sampai ke subkutan = selulitis erisipelas sampai dermis)

selulitis

= erisipelas

= erisipelas

= erisipelas

Erisipelas

Flegmon

Pionikia

Selulitis yang mengalami supurasi Radang sekitar kuku oleh piokokus

= selulitis

= selulitis

= selulitis

kuku

Trauma infeksi radang menjalar ke matrix dan lempeng kuku abses subungual

Warna merah = Streptococcus Warna hitam = Staphilococcus aureus Warna biru = kedua-duanya Terapi : Untuk topikalnya: bila lesi basah: kompres terbuka selama 15-20 menit dengan antiseptik rivanol. Hal yang serupa diberikan untuk erisipelas dan kawan-kawan Untuk krusta kompresnya sama, selama 45 menit. Kalau sudah bisa diteruskan dengan antibiotik salep (kasih neomisin ja 2x1) Untuk lesi kering langsung neomisin salep atau kalau mau lebih ampuh bisa dengan gentamisin krim atau salep. Untuk sistemiknya bila etiologinya staphilococcus jangan dikasih golongan penisilin (resisten). Berikan eritromisin 4x500 mg tablet. Atau bisa ja antibiotik lain yang lebih poten atau terbaru. Bila etiologinya streptococcus kasih amoksisilin 4 x 500 mg. Atau bisa ja antibiotik lain yang lebih poten atau terbaru. Untuk erisipelas dan kawan-kawan anjurkan: istirahat tungkai ditinggikan

Pada flegmon, furunkel/karbunkel bisa dilakukan insisi

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya Pemeriksaan Penunjang Standar lah.... paling-paling pemeriksaan gram dengan hasil gram positif dan usulannya paling-paling kultur dan pemeriksaan leukositosis

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Impetigo Krustosa

Furunkel

Selulitis

Erisipelas

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 8
Penyakit Virus
Varicella Sinonim Etiologi Masa Inkubasi prodormal UKK Cacar air Varicella Zoster 17 21 hari + polimorf papul eritem vesikel tear drops pustule krusta Herpes Zoster Cacar Ular Reaktivasi Varicella Zoster 7-12 hari + eritema, vesikel berkelompok, pustul, krusta sesuai dermatom, hiperestesi Variola Cacar Pox virus 2-3 minggu + Monomorf = 3-4 hari pertama gejala prodormal Timbul makula eritematosa cepat berubah jadi papul. Suhu normal 510 hari. vesikel berubah menjadi pustul, Suhu naik 2 minggu, timbul krusta, sikatriks,atrofi, Suhu turun Dari daerah muka, ekstremitas, menyebar sentripetal menuju badan Anak dan dewasa Asiklovir 5 x 800 mg 7 hari Atau valasiklovir 3 x 1000 mg 7 hari Analgetik, antipiretik, kompres antiseptik Penderita dikarantina

Predileksi

Usia Obat

Dari daerah badan menyebar secara sentrifugal ke muka dan ekstremitas Anak dan dewasa Asiklovir 5 x 800 mg 7 hari Paracetamol 3 x 500 mg Analgetik sedative + mentol (anti gatal) Penderita dikarantina

daerah-daerah yang mengikuti dermatom, asimetris Kebanyakan dewasa Asiklovir 5 x 800 mg 7 hari Atau valasiklovir 3 x 1000 mg 7 hari Analgetik Antibiotik

Veruka Etiologi UKK HPV Papul bulat abu-abu lentikular, kasar bisa konfluen, verukosa. Fenomena koebner +

Kondiloma Akuminata HPV Vegetasi bertangkai. Berjonjot. Baru berwarna merah, bila lama berwarna hitam

Moluskum Kontagiosum Pox virus Papul miliar/lentikular, putih seperti lilin bentuk kubah dengan lekukan (delle) di dalamnya terdapat massa seperti nasi Muka, badan, ekstremitas Cukup dengan ekstraktor komedo atau dipencet bila bisa

Predileksi Obat

Ekstremitas ekstensor Bedah beku, skalpel, listrik, laser

Genital eksterna, perineum, anus Podofilin, Bedah beku, skalpel, listrik, laser

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Varicela

Veruka

Moluskum Kontangiosum

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Kondiloma Akuminata

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 9
Dermatomikosis
Biar ga ribet, dermatomikosis itu penyakit kulit akibat jamur. Sebenarnya ga cuma kulit tapi infeksi jamur juga bisa di rambut, kuku, dan selaput lender.

Dermatomikosis

Profunda

Dermatofitosis Superfisialis Non - dermatofitosis

Intermediet

DermatoMIKOSIS beda dengan dermatoFITOSIS. DermatoMIKOSIS semua penyakit jamur yang menyerang kulit, kalau dermatoFITOSIS infeksi pada daerah yang punya zat tanduk, seperti kulit (stratum korneum epidermis), kuku, dan rambut. a. DermatoFITOSIS DermatoFITOSIS itu gampang. Ingat TINEA-TINEA-an. Tinea sesuai dengan tempat keluhan. Kalau di kepala namanya tinea capitis, kalau di tangan tinea manus, dikaki tinea pedis, di daerah janggut tinea barbae, di kuku tinea unguium. Yang aneh tinea itu yang letaknya di bokong dan inguinal namanya jadi tinea kruris. Selain yang disebut tadi, berarti tinea korporis. UKK tinea semuanya sama, yaitu: gatal, central healing, tepi aktif, UKK bentuk polisiklik. Central healing artinya di daerah tengah lesi nya sembuh (warnanya biasanya normal), tepi aktif artinya pinggirnya meninggi. Untuk tinea capitis, punya bentuk yang unik lagi. Cekidot..!!

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya Grey Patch ringworm Papul, bercak bersisik, rambut abu-abu, mudah patah Black dot ring worm Rambut patah di muara folikel sehingga gambarannya black dot Kerion Seperti sarang lebah, dengan sebukan sel radang, jaringan parut, alopesia Tinea favosa Skutula (krusta bentuk cawan), bau mausy odor

UKK

b. Non DermatoFITOSIS Yang kasusnya sering, ini aja - Ptiriasis versikolor alias panau Etiologinya Malassezia furfur, kronik. UKK nya, makula hipo/hiperpigmentasi dengan skuama halus. - Piedra Ini infeksi jamur pada rambut. Kalau rambutmu ada benjolannya, pastilah Piedra Hitam. Piedra putih katanya ga ada di tempat kita. Jadi lupakan saja.. - Tinea Nigra Palmaris Etiologinya Cladosporium wermeckii. Biasanya di telapak tangan. UKK nya makula hitam c. Intermediet Kandidosis Kalau ada bercak kemerahan dengan batas tegas, bersisik/tidak, basah (bila akut) lalu ada lesi-lesi satelit maka curigailah itu sebagai kandidosis kutis Tinggal tentukan tempatnya di intertriginosa keh? Atau di perianal keh? Di interdigitalis pedis keh ?Atau janganjangan generalisata Kandidosis juga dapat terjadi pada selaput lendir. Kadang-kadang pada bayi atau anak muncul thrush dengan ciri pseudomembran putih coklat muda di rongga mulut. Di sudut mulut dapat terbentuk fisur, kita sebut sebagai parleche.

PEMERIKSAAN DERMATOMIKOSIS
Untuk pemeriksaan kudu diambil apusannya, tetesi dengan KOH 10% (20% untuk tinea pedis). Pada mikosis terlihat arthrospora (spora berderet) dan hifa, pada pada kandida terlihat blastospora dan pseudohifa. Pada penyakit jamur dapat dilakukan pemeriksaan lampu wood (360 nm), hasilnya: tinea capitis warna kuning kehijauan panau: kuning keemasan candida: merah stroberi sedang pada eritrasma warnanya merah bata

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

TERAPI nya??
terapi kausatifnya kalau menurut penilaian nyawa rasa-rasanya ringan ja penyakitnya, berikan yang topikal saja. Paling nyaman dibari mikonazol 2% atau ketokonazol 2% krim dioles 2x sehari Tapi kadang perlu dikasih buat sistemiknya, anda bisa kasih ketokonazol 200 mg/hari (spektrum luas buat dermatofita dan non dermatofita) atau griseofulvin (etiologi dermatofita tidak bisa untuk kandida) kasih juga buat gejala simtomatik. Apa yang paling dirasakan? Tentunya gatal! Kasih saja antihistamin. Enaknya kasih yang non klasik supaya kada ngantuk. Kasih loratadin tablet 5mg 1x sehari Untuk yang tebal bersisik seperti pada tinea pedis hiperkeratotik tentunya obat oral kada bisa menjangkaunya, maka pakailah yang bersifat keratolitik. Apa? Salep withfield 2x/hari lah jawabannya. Di dalamnya ada asam salisilat dan asam benzoat

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Tinea Korporis

Tinea Unguium

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Pitiriasis Versikolor

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 10
Vesiko Bulosa
Dari namanya pasti udah kebayang nih penyakit yang kaya gimana. Intinya ada vesikel dan bula. Pernah lihat orang melepuh? Nah begitu lah wujud penyakit ini. Makanya ada juga yang bilang ini penyakit kulit berlepuh. Bula kalau dilihat dari letaknya terbagi 2 1. BULA EPIDERMAL : terletak pd epidermis, dinding tipis, mudah pecah. Ada 2 jenis : Subkorneal : dibawah stratum korneum Suprabasal : diatas stratum basalis 2. BULA SUBEPIDERMAL : dibawah epidermis (>>membrana basalis), dinding tebal, tegang, tak mudah pecah, tahan lama Konon, ini jatahnya spesialis. Kita cukup sekedar tahu saja. PEMFIGUS VULGARIS PEMFIGOID BULOSA Etiologi Autoimun Disangka autoimun Usia 30-60 Tahun Biasanya usia tua Gatal Kada Kada Keadaan umum Buruk Baik UKK Bula berdinding kendur, krusta Bula berdinding tegang bertahan lama

DERMATITIS HERPETIFORMIS Belum jelas Anak atau dewasa Sangat gatal Baik Vesikel berkelompok berdinding tegang, dasar eritem, urtika, erosi, krusta, bula (jarang), sembuh bekas hipo/hiperpigmentasi.

Tanda nikolski Tempat predileksi

+ Awal di kulit kepala berambut atau rongga mulut

Perut, lengan fleksor, lipat paha, tungkai medial

Kelainan mukosa mulut Jangan makan glutein (roti dkk) Terapi Prognosis

60% Prednison 60-150 mg /hari - Tanpa terapi mortalitas 90%. - Dg pengobatan kadang remisi/relaps. - 50% kematian ok komplikasi terapi, sepsis, perdarahan, gangguan elektrolit.

10-40% prednison 40-60 mg /hari Sering remisi spontan

Simetrik: tengkuk, bahu, lipat ketiak, poterior, lengan ekstensor, daerah sakrum, bokong Jarang Ya DDS 200-300 mg/hari - Dpt berlangsung seumur hidup. - Diet gluten hasil baik.

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 11
Eritroskuamosa
Definisi : penyakit kulit yang terutama ditandai dengan adanya eritema dan skuamos. Kalau habang dan bersisik ingat eritroskuamos. Psoriasis vulgaris Pitiriasis Rosea Eritroderma Definisi Penyakit yang penyebabnya Kelainan kulit yang ditandai autoimun, kronik, residif eritem universalis biasanya disertai skuama. Luas daerah yang terkena harus lebih dari sama dengan 90% dari role of nine luka bakar Etiologi autoimun Belum diketahui. Mungkin 1. Perluasan penyakit kulit. Yg karena virus paling sering: - Dermatitis - Psoriasis - Pitiriasis rosea 2. Keganasan diluar organ kulit 3. Alergi obat 4. Focus infeksi diluar kulit (TBC, Lepra) 5. Penyakit autoimun (Sindrom Nefrotik, SLE) 6. Idiopatik Pencetus infeksi (tanyakan riwayat ISPA, berenang, baju lama dipakai karies gigi), stress, trauma, kembali, dll obat (anti malaria, kortikosteroid) UKK Plak eritem diselubungi skuama awalnya Herald patch (besar, Eritem, skuama tebal putih seperti mika biasanya di badan) 4-10 hari kemudian menyebar terbantuk eritem dan skuama halus dengan gambaran mengikuti lipatan kulit sehingga seperti pohon cemara terbalik Predileksi daerah terbuka dan mudah Badan, lengann atas bagian 90 5 luar tubuh sesuai role of nine trauma (kepala, siku, lutut, proksimal, dan paha atas luka bakar ekstensor, lumbosakral) Khas - fenomena tetasan lilin (gores Seperti pohon cemara terbalik bim salabim skuama jadi putih) - Auspitz (kerok skuama sampai dasar abrakadabra, titik-titik darah di dasarnya) - Koebner (gores di kulit normal 7-10 hari.. alakazam... muncul psoriasis baru) DD - Pitiriasis Rosea (skuamanya Tinea korporis (tinea korporis

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya tipis. Psoriasis tebal) - Dermatitis seboroik (lihat predileksi) Betametason valerat salep 2x1, loratadin 1x1, kalau mau tambah calcipitriol salep 50 mg/g gatal banget, skuamanya kasar) CTM 3x4 gram sehari, bedak - Rawat inap salicyl 1% 2x1. Edukasi jangan - Infuse khawatir, penyakit ini self - Supresi system imun limiting disease kortikosteroid (dexametason atau metal prednisolon) - Antibiotik Profilaksis (gol. Gentamisin atau eritromisin) Baik karena self limiting - Baik disease

Terapi

Progonosis

- Vitam = baik - Sanam = dubia ad malam - Kosmetik = dubia ad malam

Catatan : - Yang termasuk eritrodermi lagi parapsoriasis dan dermatitis seboroik. Parapsoriasis aku lagi malas ngetiknya, dan juga ga terlalu ngerti. Jadi lewati aja. Baca sendiri. Untuk dermatitis seboroik, lihat pembahasan dermatitis.

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Psoriasis

Pitiriasis Rosea

Eritroderma

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 12
Infeksi Menular Seksual
Bila keluhannya duh uretra (kencing nanah) Gonorrhoe Neisseria Gonorrhoe Uretritis non spesifik Chlamydia trachomatis Ureaplasma Urealiticum Mycoplasma hominis 1-3 minggu Disuria ringan, rasa tak enak di uretra, polakisuria Seropurulen Sediaan langsung hasil (-)

Etiologi

Inkubasi Klinis Secret Lab

Komplikasi

Terapi

7 hari Disuria, OUE ektropion(mouth fish), nyeri ereksi Mukopurulen Gram: gram negatif, diplococcus dalam PMN intra selular atau ekstraselular Kultur media thayer martin: memastikan N Gonorrhoe Tes Beta laktamase: PPNG (Penicillinase Producing Neisseira Gonorrhoea) maksudnya jangan-jangan yang ini resisten penisilin Tes thompson: perjalanan penyakit Tysonitis, parauretritis, littritis, Prostatitis, vesikulitis, epididimitis, cowperitis, prostatitis, vesikulitis, vas striktur uretra deferentitis, epididimitis, trigonitis, diseminata (arthritis, miokarditis, endokarditis, perikarditis, meningitis bias mengancam jiwa) Kanamisin i.m 2 gram single dose Tetrasiklin HCl 4x500 mg 1 minggu

Bila keluhannya duh vagina(keputihan) Candidosis vulvovagininalis Candida albicans Trikomoniasis Trichomonas vaginalis Vaginosis bacterial Gardnerella vaginalis Servisitis gonorrhoe Neisseria Gonorrhoe N.S.G.I Chlamydia trachomatis Ureaplasma Urealiticum Mycoplasma hominis lebih sering terjadi di serviks gejala (-). disuria ringan, sering kencing, nyeri pelvis dispareunia.

Etiologi

Klinis

Sangat gatal, disuria, dispareunia, hyperemia, erosif

Strawberry appearance, sakit

Gatal ringan

Disuria, polakisuria, OUE merah

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya tanda servisitis disertai folikelfolikel kecil mudah berdarah. Duh tubuh Lab Gumpalan putih seperti susu kental, bau asam KOH: blastospora, pseudohifa Lebih encer, Putih kehijauan berbuih Sediaan langsung: Trikomonas vaginalis, lekosit >15, Abu-abu, homogen, bau amis Clue cell (bakteri mengelilingi epitel vagina), tes amin +, pH 4,55,5 Mukopurulen

Terapi

Tablet nistatin supp, ketokonazol tablet 2x200 mg

Metronidazol 2x Metronidazol 2x 500 mg 7 hari 500 mg 7 hari

Gram: gram negatif, diplococcus dalam PMN intra selular atau ekstraselular Kanamisin im 2gram single dose

Sediaan langsung hasil (-)

Tetrasiklin HCl 4x500 mg 1 minggu

Bila muncul ulkus Sifilis stadium 1 Herpes genitalis Treponema Pallidum HSV 2 Durum: keras, bersih, merah, tidak bergaung, tidak nyeri, indurasi SI: ulkus durum SII: roseola, papul, pustule, kondiloma lata SIII: guma S kongenital Ulkus dangkal berkelompok di atas dasar eritem Ulkus mole Hemofilus ducrey Mole: lunak, kotor, bergaung, nyeri, tidak teratur LGV Clamidhia Trachomatis Solitar, hilang sendiri (pada wanita jarang) Dini: afek primer: sda, sindrom inguinal (bubo bertingkat) Lanjut: sindrom genital (elefantiasis, estiomen), anorektal (fistelulkus) uretral (abses-fistel)

Etiologi Bentuk ulkus

Gejala Klinis

Lab

-Pemeriksaan langsung -STS (serologic Test Sifilis) ada yang nontreponemal yaitu VDRL, RPR, Wasserman dan treponemal: TPI, FTA-Abs, TPHA

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya Terapi SI: penicillin G benzatin 4,8 juta iu SII: penicillin G benzatin 7,2 juta iu SII: penicillin G benzatin 9,6 juta iu Asiklovir 5x200mg Sulfonamid 2-4 gram/hari

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 13
Morbus Hensen (Kusta)
Kusta adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae. Target organ primer yang diserang adalah saraf perifer dan kulit. Target organ sekundernya, mukosa hidung, mulut, tract. respirasi bagian atas, RES (hepar, lien, sumsum tulsng), mata, testis, ginjal, otot polos, otot serat lintang, dan dinding pembuluh darah. Apa istimewanya M. leprae? 1. Tahan asam dan alcohol 2. Tidak dapat dibiakkan 3. Mitosis kuman lambat susah diobati. Karena obat bekerja saat kuman membelah. Bagaimana menegakkan diagnosis kusta? Harus ada salah satu dari 3, yaitu: 1. Ada kelainan kulit yang kemerahan atau hipopigmentasi yan hipoestesi sampai anestesi 2. kerusakan saraf tepi (Penebalan saraf terutama yang wajib diperiksa: n aurikalus magnus, n ulnaris, n poplitea lateralis. Periksa pula kemungkinan kerusakan saraf kaya drop hand, clawing hand dll) 3. BTA +. Atau kalau ada bercak dikulit dengan tanda 5 A: 1. Achromia tidak berwarna 2. Anestesi tidak bisa merasa 3. Anhidrosis tidak berkeringat 4. Alopesia tidak berambut 5. Atropi bercak kulitnya lebih rendah dari kulit sekitar Menularnya gimana caranya? 1. Kontak langsung, lama, erat, terus-menerus (spt ibu dan anak) ini yang disepakati 2. Droplet infection alias aerogen 3. Gigitan serangga Kalsifikasinya? Banyak yang mengklasifikasikan. Yang paling bagus klasifikasi RIDLEY JOPLING, tapi juga paling ribet. Dia mengklasifikasikan berdasarkan: 1. Klinik 2. Histopatologik 3. Bakteriologik 4. Imunologik Karena aku juga ga terlalu ngerti, jadi kita pakai klasifikasi yang mudah aja. Yang lebih aplikatif, karena dipakai sebagai dasar program pemberantasan kusta, yaitu klasifikasi WHO. Cekidot!!

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Jumlah lesi UKK Distribusi Konsistensi lesi Kelainan khusus

Pausi Basiler 1-5 Makula hipopigmentasi/eritema Asimetris Kering dan kasar Sentral healing

Multi Basiler >5 Makula, papul sampai nodus Simetris Halus dan berkilat Lesi bentuk kue donat Madarosis Ginekomastia Hidung pelana Suara sengau Tidak jelas Banyak

Anestesi Kerusakan saraf

Jelas 1

Catatan: 1. Pausi Basiler (PB) terbagi 2. Penting, karena terapinya beda! a. Pausi Basiler lesi tunggal (lesinya 1 aja) b. Pausi Basiler lesi 2 -5 2. Yang Multi Basiler punya tanda KHAS, yaitu: a. Facies Leonina (wajah kaya SINGA), terdiri dari: i. Madarosis (alis mata rontok dari lateral ke medial) ii. Sadle nose (hidung pesek) iii. Telinga megalolobus iv. Wajah nodula infiltrat (wajah berbenjol-benjol) b. Tulang panjang memendek (mutilasi) Kalau ada pasien gimana? Diagnosis kusta ditegakkan berdasarkan: 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik a. Periksa saraf sensorik i. Raba pakai kapas ii. Nyeri pakai jarum (tumpul tajam) iii. Panas/dingin b. Periksa saraf motorik i. ROM ii. Kekuatan otot c. Periksa saraf ototnom i. Kulit pasien kering 3. Pemeriksaan Lab pewarnaan ZN Diperiksa di 6 tempat (lesi aktif); 2 cuping teling, 4 dari tempat lain. Hasilnya selain BTA (+), juga penting ngerti Indeks Bakteriologik (IB) dan Indeks Morfologi (IM).

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Indeks Bakteriologik = kepadatan BTA tanpa membedakan solid dan nonsolid pada sebuah sedian. 1+ 2+ 3+ 4+ 5+ 6+ 1-10 dalam 100 LP 1-10 dalam 10 LP 1-10 dalam 1 LP 11-100 dalam 1 LP 101-1000 dalam 1 LP >1000 dalam 1 LP

Indeks Morfologi = proporsi kuman yang hidup diantara seluruh kuman (hidup dan mati) jumlah bakteri utuh x 100% jumlah semuanya (mati+hidup)

Jadi dalam menentukan kesembuhan kusta, secara akademik kusta dikatakan sembuh bila IMnya sama

dengan 0 (walaupun BI masih positif)

Terapi kusta 1. PB Lesi Tunggal a. Rifampisin 600mg Single dose b. Ofloksasin 400 mg Single dose c. Minosiklin 100 mg Single dose 2. PB Lesi 2 5 Lama terapi 6 bulan a. Rifampisin 600mg sebulan sekali, dibawah pengawasan (pasien harus minum obat di hadapan petugas b. Dapson 100 mg/hari minum sendiri 3. MB Lama terapi 1 tahun a. Rifampisin 600mg sebulan sekali, dibawah pengawasan (pasien harus minum obat di hadapan petugas b. Dapson 100 mg/hari minum sendiri c. Klofazimin 300 mg sebulan sekali, diawasi. Lalu 50 mg/hari minum sendiri Catatan: 1. Untuk PB (lesi tunggal dan 2 5) setelah selesai paket terapi disebut release from treatment, lau pasien WAJIB kontrol ke petugas sebanyak 3 x dalam 1 tahun (tiap 4 bulan), selama 2 tahun. Setelah itu, pasien disebut release from control 2. Untuk PB (lesi tunggal dan 2 5) setelah selesai paket terapi disebut release from treatment, lau pasien WAJIB kontrol ke petugas sebanyak 3 x dalam 1 tahun (tiap 4 bulan), selama 5 tahun. Setelah itu, pasien disebut release from control 3. pada MB, terapi selama 1 tahun, maksimal terapi selama 18 bulan. Kalau pasien terapinya > 18 bulan DO. Atau 4 bulan berturut-turut tidak minum obat DO

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Reaksi Kusta
Eksaserbasi akut penderita kusta yang ditandai dengan: 1. bertambahnya lesi 2. lesi yang ada menjadi lebih eritem dan edematous dengan atau tanpa gejala konstitusi.

Patofisiologinya
Pada saat pengobatan, banyak basil yang tewas yang menjadi antigen. Sehingga pada saat pengobatan dapat terjadi reaksi kusta (terjadi reaksi HIPERSENSITIVITAS kerusakan jaringan). Selain karena pengobatan, reaksi juga bisa timbul akibat Infeksi rekuren, Pembedahan, Stress fisik, Imunisasi, Kehamilan, dan post partum awal. Reaksi kusta dibagi menjadi 2, yaitu: 1. Reaksi tipe 1 atau reaksi reversal, reaksi imun tipe 4, tanpa adanya nodul, klinisnya adalah kembali aktifnya lesi atau munculnya lesi baru. Tidak ada kelainan pada mata dan testis. 2. Reaksi tipe 2 atau Eritema Nodusum Leprosum, reaksi imun tipe 3 , adanya nodul, klinisnya nodul eritem yang nyeri. Ada kelaianan mata dan testis. 3. adapula yang disebut dengan fenomena lucio. Yang ini jelas sangat berat reaksinya. Klinis berupa plak atau infiltrat difus, merah muda, bentuk tak teratur dan nyeri. Lesi lebih berat tampak lebih eritematosa, purpura, bula, terjadi nekrosis dan ulserasi yang nyeri. Lesi lambat menyembuh dan terbentuk jaringan parut.

Terapi Reaksi Kusta 1. Ringan bisa rawat jalan. Kalau berat rawat inap. 2. Obat simptom, analgetik 3. prednison 40-60 mg/hari tappering off 4. meningkatkan dosis klofazimin menjadi 3x 100 mg/hari 5. Obat kustanya DITERUSKAN

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 14
Jadi apa diagnosisnya?
Penyakit kulit dan kelamin itu intinya harus sering lihat. Bagi pemula, membedakan antara makula dan plak, skuama harus atau tebal, dan UKK yang lain kadang masih susah. Intinya mungkin jam terbang. Hanya masalahnya waktu di stase kukel sangat pendek. Jadi perlu teknik khusus untuk mendiagnosis pasien berdasarkan keluhan utamanya. Keluhan utama di stase kukel: 1. Gatal bisa desebabkan oleh: a. Infeksi jamur i. Tinea sesuai predileksi, UKK sesuai, bertambah parah berkeringat, tanya hiegine pasien (kalau berkeringat cepat dikeringkat atau tidak) ii. Kandidosis bercak merah, batas tegas, dan ada lesi target b. Infestasi parasit sudah jelas aja kan?? i. Skabies ii. CLM c. Alergodermi i. Dermatitis ii. Urtikaria iii. Prurigo 2. Nyeri bisa disebabkan oleh: a. Piodermi b. Herpes zoster 3. Bisa gatal, bisa tidak gatal a. Pitiriasis versikolor makula hipo/hiperpigmentasi, skuama. Kalau kulit pasien putih, panu nya hitam, kalau kulit pasiennya hitam, panu nya putih. b. Psoriasis plak eritem, skuama berlapis-lapis dan tebal (kaya mika), predileksi pada daerah yang sering kena trauma c. Pitiriasis rosea predileksi pada lipatan kulit d. Varicela vesikel e. Herpes simplek 4. Mati rasa anestesi a. Morbus Hensen Kalau Infeksi menular seksual biasanya keluhannya: 1. Luka a. Herpes genital b. Sifilis c. Ulkus mole d. LGV 2. Keputihan a. Gonore (GO) sekret keruh kaya nanah

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya b. c. d. e. Bakterial vaginosis (BV) sekret bau amis, encer berbuih Kandidosis sekret kaya susu kental, bau asam, gatal +++ Trikomoniasis sekret encer, putih kehijauan, strawbery appearance NSGI sakit kencing ringan, sekret bening

Pada keputihan bisa dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosisnya. Pemeriksaannya: 1. Pemeriksaan Gram nanti bisa dilihat kumannya apa. Bisa GO, BV, atau NSGI 2. KOH 10% kandidosis ada blastospora dan pseudohifa 3. Larutan fisiologis Trikomonas

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 15
Obat - obatnya

Anti Jamur Topikal

Salep Whittfield Indikasi Tinea pedis Mekanisme Kerja Keratolitik : eksfoliasi stratum korneum Nistatin kandidosis Interaksi irreversible dengan ergosterol membrane plasma sel jamur Ketokonazol 2% Spektrum luas Fungistatik. Menghambat enzim 14-demetilase padapembentuka ergosterol membrane sel jamur Krim 5 gr/15 gr Sampo 60 ml / 80 ml Iritasi, pruritus, rasa terbakar, reaksi alergi

Bentuk sediaan Dosis Efek samping

Salep 2 x/hari

Krim, salep 10 gr, suspense oral

Anti Jamur Sistemik

Indikasi Griseofulvin Baku emas utk infeksi dermatofit genus trichophyton, microsporum, epidermophyton Bekerja pada inti sel, menghambat mitosis pd stadium metaphase. Absorpsi meningkat bersama makanan t.u lemak Ketokonazol Spectrum luas dermatomikosis superficialis Itrakonazol Spectrum luas Fungistatik Efektif utk dermatofitosis, ragi, kapang, jamur dimorfik atau jamur dimaticae Menghambat enzim sitokrom P450 manusia Flukonazol Terbinafin Spectrum luas Infeksi golongan dermatofit. Efek relative minimal bagi kandida Fungisidal Bekerja pd membrane sel jamur dg cara menghambat enzim skualen epoksidase dlm sintesis ergosterol, shg mengakibatkan defisiensi ergosterol yg menyebabkan terganggunya integritas membrane sel dan akumulasi

Mekanisme kerja

Fungistatik Inhibisi enzim P450 14-demetilase pd pmbentukan ergosterol membrane sel jamur. Absopsi baik saat suasana asam

Sama spt gol. Inidazol lain. Tapi absorpsi tdk dipengaruhi asam lambung

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya skualen yg bersifat toksik bagi jamur Kapsul 50 mg / Tablet 250 mg 100 mg Dermatofitosis Anak 150mg/mgg 3-6mg/kgBB/hr 10-20kg : 62,5 Kandisosis vag mg (1/4 150mg SD tab)/hr atau 100 20-40kg mg/hr 5-7 :125mg (1/2 hari tab)/hr Dewasa 250 mg/hr Sakit kepala, diare, ggn GIT, ggn pengecapan, ggn ereksi, peningkatan hasil tes fungsi hati

Bentuk sediaan Dosis

Solusio Tablet Anak Microsize 10mg/kgBB Ultramicrosize 5,5mg/kgBB Dewasa 500-1000mg/hr

Tablet 200 mg Anak 3-6mg/kgBB/hr Dewasa 200 mg/hr

Kapsul 100 mg Anak 3-5 mg/kgBB/hr Dewasa 100 mg/hr

Efek samping

Sakit kepala, ggn Ggn GIT, ggn GIT,hipersensitif, endokrin, ggn reaksi fotoalergi fungsi hati

Ggn GIT, hipokalemia, erupsi kulit, hepatotoksik

Ggn GIT

Kontraindikasi Hamil, pasien porphiria, kelainan hepatoseluler, hipersensitifitas

Ggn fungsi hati, hipersensitif

Penggunaan dg obat terfenadin, quinidin, dan levastatin

Kortikosteroid Sistemik
Nama Obat Generik 1. Hidrokortison Bentuk Sediaan Dosis Equivalent (mg) Nama Dagang Short Acting Oral 5 20 mg Parenteral : 25, 50 mg/ml (suspense) Cortel 5, 10, 20 mg Hydrocortone 10, 20 mg Oral 5 25 mg Parenteral 25, 50 mg/ml (suspensi) Cortona 25 mg Intermediete acting Oral 5 mg

20

2. Kortison

20 20 25

25 5-10 mg/dosis 3x/24 jam (dewasa)

1. Prednison

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya 1 mg/kgBB/hr (anak) 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 8 mg/dosis 2 3 x/ 24 jam (dewasa) 1 mg/kgBB/hr (anak) 4 0,6 0,6 0,75 1,5 1 mg/dosis 3x24 jam (dewasa) 0,1 mg / kgBB/hr (anak) 0,75 0,75

Deltasone Liquid Pred Metricorten Orasone 2. Prednisolon Delta cortet Prelone 3. Metil Prednisolon Medrol 4. Triamsinolon

1, 2.5, 10, 20, 50 5 mg : 5 ml 1,5 mg 1, 5, 10, 20, 50 mg Oral 5 mg 5 mg 15 ml, 5 ml Oral 4 mg 2, 4, 8, 16, 24, 32 mg Oral 4 mg

Kenacort 1. Betametason Celestone 2. Dexametason

1, 2, 4, 8 4 mg/5ml Long Acting Oral 0,6 mg 0,6 mg 0,6/5ml Oral 0,5 mg/ml Parenteral 4 mg/ml

Hexadrol Decadron

0,5; 0,75; 1,5; 4 mg 5mg/5ml 0,25; 0,5; 0,75; 1,5; 4; 6 mg

Efek samping Kortkosteroid : yang paling sering moon face, immunosupresan, hipokalemia Mekanisme kerja 1. Efek anti-inflamasi Menghambat sintesis prostalglandin sehingga dapat menekan inflamasi 2. Efek immunosupresan a. Mensupresi respon proliferasi sel T melalui hambatan sintesis interleukin- 2 b. Mereduksi produksi sitokin-monosit shg aktifitas kemotaksis monosit ditekan.

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Kortikosteroid Topikal
Obat Bentuk Sediaan Krim 5, 10 gr Anjuran Pemakaian Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Hidrokortison 1%

Triamsinolonasetonid Fluosinolon asetonid

Krim: 5, 10 gr Salep : 5, 10 gr Krim : 5, 10 gr

Betametason valerat

Krim : 5, 10, 15 gr Salep : 5, 10 gr

Efek Lemah Oles tipis pd Peradangan bagian yg sakit kulit, alergi, 2-4x/hr infeksi kulit, ekzem Efek Sedang Oles tipis pd Radang, alergi, bagian yg sakit pruritus 2-4x/hr Oles tipis pd Inflamasi local, bagian yg sakit pruritus, 2-3x/hr ekzem, dermatitis Efek Kuat Oles tipis pd Eczema bagian yg sakit infantile, 2-3x/hr dermatitis, psoriasis Efek Sangat Kuat Oles tipis, Jangka pendek 2x/hr (pagi utk: psoriasis, dan malam), ekzem kronik, max 2mgg. lichen planus, Total dosis lupus boleh eritematous >50gr/mgg

Hipersensitifitas akut

Rasa terbakar, gatal, kulit kering, dll

Infeksi jamur, virus, TB kulit

Reaksi hipersensitivitas

Hipersensitivitas, Rasa panas dan infeksi virus, gatal, kulit jamus, TB kulit kering

TB kulit, mukosis, akne vulgaris, infeksi virus, hipersensitivitas Rossarea, acne, infeksi virus, jamur, dll Hipersensitivitas, perubahan pigmentasi dan hiperkeratosis

betasol propionate

Krim atau salep 5, 10 gr

Antihistamin
Mekanisme kerja : menghambat histamine pada reseptor-reseptornya, yaitu menghambat histamine pada pembuluh darah, bronkus, dan bermacam-macam otot polos Antihistamin terbagi 2: 1. AH 1 sedatif 2. AH 2 non - sedatif Keuntungan: - Long acting - Diabsorpsi cepat dan mencapai kadar puncak 1 4 jam - Tidak punya efek sedasi karena tidak dapat menembus BBB - Tidak member efek kolinergik - Tidak menimbulkan potensiasi dengan alcohol

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya Tidak menekan SSP Non toksik

Indikasi

Bentuk sediaan Dosis

Klorfeniramin maleat Alergi spt urtikaria, gatal karena gigitan serangga, eczema dr dermatitis 4 mg tablet 2,5 mg/5 ml sirup Dewasa: 3-4 mg/dosis, 3x/hr

Difenhidramin maleat Alergi spt urtikaria, pilek, digigit serangga, batuk krn alergi 10 mg/ml injeksi Dewasa: 10-20 mg/dosis i.m, 1-2 x/hr Anak: 0,5 mg/kg/dosis, 1-2 x.hr Ngantuk, pusing, fatigue, mual, muntah, diare Hipersensitivitas, bayi baru lahir, bayi premature, pemberian bersama MAO inhibitor

Loratadine (AH 2) Urtikaria, D. Alergi

10 mg/tab, 5 ml sirup 10 mg/hr

Efek samping

Pusing, mengantuk, mulut kering, pandangn kabur

Lesu, sakit kepala, mulut kering Hipersensitivitas

Kontraindikasi

Anti Parasit
Indikasi Permetrin Membunuh semua stadium Scabies Scabies (tdk efektif utk telur) Pembasmi kutu rambut Scabies dan CLM Filariasis 6% Bentuk sediaan 10 gr krim Tube 30 gr Dosis Sekali pemakaian 5% Sekali pemakaian 1% Di oleskan 3x (malam) 1x24 jam 500 mg Efek samping Rasa panas spt terbakar, gatal, eritem Kontraindikasi Hipersensitivitas, aman Bumil, menyusui, bayi

Lindane Sulfur

Gameksan Invermectin

Botol 50 ml Sediaan oral

Iritasi kulit Bumil

Albendazol

400 mg/kaplet 200 mg/5ml suspense

SD : 200 Demam ringan, mikrogram/kgBB pruritus, sakit otot dan sendi 400 mg/hr Nyeri ulu hati, 3hr mual, muntah, diare, insomnia

Anak umur < 2thn, bumil, sirosis hati

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Trus??
Kalau sudah tahu nama obatnya, sediaanya berapa, dll. Pertanyaan selanjutnya pakai yang mana? Pakai yang topical aja atau kasih sistemik juga? Nah bingung lo?? Mudah-mudahan ini bisa membantu. 1. Kalau ada pasien dengan lesi luas beri topical + sistemik nya. Kalau dirasa sedikit aja lesinya, kasih topical aja. 2. Kapan pakai krim? Kapan pakai salep? Kalau lesinya di daerah berambut kasih krim. Kelebihan krim, nyaman bagi pasien (ga lengket), tapi absorpsi obatnya lambat. Kalau di kulit biasa kasih salep. Kelebihannya cepat diserap dan cocok pada kulit kering. Kekurangannya lengket, jadi kurang nyaman buat pasien. 3. Kapan pakai steroid kuat, kapan yang sedang, kapan yang lemah? Tergantung dari: a. Usia untuk bayi dan anak kasih yang lemah aja. Kalau dewasa kasih yang kuat b. Lokasi pada kulit yang tipis, kasih yang lemah (wajah, palpebra, genital eksterna) c. Akut/kronisnya lesi (tebal/tipis lesinya? kalau tebal kasih yang kuat atau sangat kuat d. Luas lesi kalau luas pilih yang lemah Catatan : ini perlu banyak pertimbangan. Ga cuma dilihat satu factor aja. Intinya paka feeling.

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya

Bagian 16
Panduan Laporan Kasus

Komponen Laporan Kasus di stase kukel itu: 1. Identitas mahasiswa, beserta tanggal kasus diberikan Jangan sampai lupa menulis nama dan tanggal kasusnya ya. Biasanya saat panic, ini bisa kejadian. Jadi advise nya, tulis dulu nama kita beserta tanggalnya. Baru mengerjakan yang lain. 2. Identitas Pasien, teridiri dari: a. Nama b. Alamat Usahakan se lengkap mungkin. c. Pekerjaan Gali sedetil mungkin. Kadang pasien malu untuk mengakui pekerjaannya. Misalnya pekerjaan sebenarnya adalah tukang sayur, tapi si pasien ngakunya swasta. Nah swasta itu harus kita gali. Kedua, kalau pasiennya bayi atau anak, misalnya anak SD, tulis pekerjaannya pelajar SD. Dan tulis juga pekerjaan ayah dan ibunya. d. Jenis Kelamin e. Umur f. Agama 3. Anamnesis Anamnesis adalah cerita yang kita dapatkan dari pasien. Diawali keluhan utama yang dirasakan pasien, lalu nyanyikan lagu Indonesia Raya nya. Apa Indonesia Raya nya? 7 pertanyaan yang wajib ditanyakan kepada pasien (lihat bagian 1). Anamnesis nya harus menjawab pertanyaan itu secara berurutan. Kedua, dibagian anamnesis, jangan menggunakan istilah-istilah kedokteran. Seperti, lesi berupa papul di atas kulit eritem. Yang kaya gini haram ada di anamnesis. Harusnya ada bentol-bentol di atas kulit yang merah. Intinya gunakan bahasa orang awam. 4. Pemeriksaan Fisik a. Status Pesent. Isinya: i. Kesadaran bisa diisi compos mentis, somnolen, dll. Atau bisa dilengkapi dengan GCS nya. ii. Nadi iii. Respirasi iv. Suhu v. Tensi vi. Berat Badan b. Status Generalis i. Kepala conjungtiva anemi/tidak, sclera ikterik/tidak ii. Leher ada perbesaran KGB/tidak iii. Thoraks

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya 1. Inspeksi simetris/tidak, ada retraksi atau tidak 2. Palpasi fremitus vocal simetris/tidak 3. Perkusi sonor (kanan dan kiri) 4. Auskultasi Jenis suara nafas (vesikuler, dll), ada rhonki/tidak, ada wheezing atau tidak. iv. Abdomen 1. Inspeksi bentuk perut (cembung, datar, dll), ada scar/tidak 2. Auskultasi Bising usus terdengar/tidak, normal/tidak 3. Perkusi timpani, sonor atau pekak (biasaya timpani) 4. Palpasi Hepar, lien, massa teraba atau tidak v. Ekstremitas 1. Akral hangat/tidak 2. Ada edem/tidak 3. Ada parese/tidak 5. Status Dermato Venerologik Tulis d atas Inspeksi dan Palpasi. Lalu tulis nama region dan UKK primer dan sekunder yang ada di region tersebut. Tulis region yang ada kelainan kulit nya aja. Kalau kelainan kulit ada di seluruh tubuh, berarti itu derita loe..!! tulis nama UKK, besarnya seperti apa, bentuknya apa, dll. 6. Diagnosis Banding Tulis 3 aja. Mencari 3 buah juga udah bikin pusing. Taroh diagnosis kerja di nomor 1. Ingat, membuat diagnosis banding harus tahu alasannya. Karena pasti bakal ditanyakan oleh dokternya. Bisa karena predileksinya, karena UKK nya sama, dll. 7. Pemeriksaan Lab/Usulan Pemeriksaan Lab Tulis pemeriksaan lab untuk menunjang menegakkan diagnosis. Atau pemeriksaan yang berfungsi untuk menyingkirkan diagnosis bandingnya. Ingat, kita harus tahu hasil yang kita harapkan dari pemeriksaan tersebut. Karena juga ditanyakan oleh sang dokter. 8. Diagnosis Kerja Tulis aja diagnosis kerja kita. Diagnosis yang udah kita taroh di nomor 1 pada diagnosis banding. 9. Terapi Terapi yang diberikan sesuai dengan diagnosis kerja. Yang biasa jadi masalah, kita bingung mau ngasih terapi topical aja, atau dikasih yang sistemik juga. Terus kita juga musti tahu sediaan obatnya, berapa kali diberikan sampai mekanisme kerja obatnya. Ini juga sering ditanyakan. Yang paling penting kita punya argument mengapa kita memberikan terapi tersebut. 10. Prognosis Ad vitam : mengancam nyawa atau tidak (bonam, dubia, atau malam. Kalau dubia harus jelas, dubia ad bonam atau dubia ad malam). Udah ngerti aja kan, apa itu bonam, dubia, dan malam? Ngerti aja ya,, aku malas ngejelasinnya.

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.

ATLAS Kulit & Kelamin ala Kadarnya Ad sanam : perjalanan penyakitnya. Kalau penyakit itu kausanya tidak bisa diobati, atau sudah terjadi komplikasi, atau factor pencetusnya ga bisa dihindari, maka prognosisnya bisa jadi dubia ad malam sampai malam. Akut kroniknya penyakit juga jadi pertimbangan lo.. Ad kosmetikum : biasanya menyesuaikan dengan ad sanamnya. 11. Anjuran/saran Yang wajib ada 1). Minum obat sesuai aturan, 2). Hindari pencetus/sumber infeksi, 3). Control ulang. Kalimatnya silahkan disesuaikan dengan kasus masing-masing. Tambahkan juga yang lainnya kalau dirasa perlu. Ya pintar-pintar lebay-lebaykan aja. Catatan : Apa yang kita tulis harus bisa dipertanggung jawabkan dihadapan dokternya ya. Kalau kita ragu, lebih bijak kalau ga usah ditulis sekalian. Biar ga jadi masalah.

Karena hidup bukan sekedar untuk menunggu mati.