Parto y derechos humanos / Natalia Magnone

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Pensando en derechos humanos

El Ministerio de Desarrollo Social (MIDES) fue creado por Ley N 17.866 promulgada el 21 de marzo de 2005.  Le compete, entre otros, coordinar las polticas en materia de desarrollo social.

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Parto y derechos humanos

Por qu plantear la mejora en la atencin al parto? Algunas violencias de las instituciones de salud en el parto y el nacimiento Hacia el respeto de un derecho sexual y reproductivo: el parto humanizado Por qu se lleg a este modo de atencin? Dimensiones de derechos en el parto humanizado

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Natalia Magnone
UNIVERSIDAD DE LA REPBLICA Natalia es licenciada en Trabajo Social y Mster en Sociologa. Docente e investigadora del Departamento de Trabajo Social de la Facultad de Ciencias Sociales de la Udelar. Activista en derechos humanos a partir del trabajo en colectivos feministas y organizaciones por el parto y nacimiento respetados.

Montevideo, julio de 2012 Ministerio de Desarrollo Social

Avda. 18 de Julio 1453 Telfono: (598) 2400 03 02 interno 1190 CP. 11200. Montevideo, Uruguay pgainza@mides.gub.uy www.mides.gub.uy Diseo y armado: Unidad de Informacin y Comunicacin
ISBN 978-9974-8344-7-7

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8. Poblacin inmigrante y retornada y polticas pblicas Patricia Gainza 9. Ciudadana afrodescendiente Tania Ramrez 10. Parto y derechos humanos Natalia Magnone 11. Sexualidades y derechos humanos Mariana Viera Cherro 12. Derechos lingsticos Hecsil Coello 13. Por qu hablar de un sistema de cuidados? Patricia Cossani 14. Personas con discapacidad y derechos humanos Heber da Cunha

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Prlogo

Los programas sociales son instrumentos de avance hacia el horizonte tico-poltico que proponen los derechos humanos. Se trata de la igualdad y la libertad de las personas. Uruguay inici con la Reforma Social un proceso de transformacin destinado a impulsar la perspectiva de derechos humanos, inclusin e integracin social. Es central, entonces, que el Estado se oriente por el primero de los derechos: el de la igualdad y la no discriminacin. Esto implica la voluntad expresa de revertir situaciones de desigualdades injustas -intolerables- por razones de gnero, orientacin sexual, generacin y etnia/raza, entre otras. No basta con buenos diseos de poltica pblica. Debemos, como servidores pblicos, sensibilizarnos en la temtica. Por tal razn la Direccin Nacional de Poltica Social inici un ciclo de charlas de capacitacin y formacin cuyos contenidos compartimos en estas publicaciones. Les proponemos sumarse a su lectura y, a travs de ella, a nuestro trabajo por hacer efectivo el artculo primero de la Declaracin

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Universal de Derechos Humanos: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros.
Andrs Scagliola Director Nacional de Poltica Social

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Presentacin
El Departamento de Perspectivas Transversales de la Direccin Nacional de Poltica Social, est abocado a la construccin de poltica social desde la perspectiva de Derechos Humanos. Para ello es necesario sensibilizarnos y educarnos en igualdad y no discriminacin, esto exige de un gran esfuerzo de revisin de las prcticas y polticas estatales. La primera serie de este trabajo Charlas de formacin en Derechos Humanos se compuso de la publicacin de encuentros que se realizaron a la interna del MIDES para abordar diversos temas desde esta mirada. Las mismas llevaron a reflexionar sobre las prcticas estatales y en qu medida las mismas reproducen pautas sistmicas de discriminacin. En esta segunda etapa denominada Pensando en Derechos Humanos invitamos a diversas personas a reflexionar y opinar sobre temas concretos como la migracin, la afrodescendencia, el parto, las sexualidades, las lenguas, los cuidados y las vivencias de las discapacidades. Cabe sealar que cada una de las publicaciones expresa exclusivamente la opinin de su autor/a.

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La intencin es abordar diversos temas desde la ptica de Derechos Humanos. Permitindonos, en una lectura amigable, acercarnos y ampliar el espectro, con un tratamiento y abordaje integral que aporte a la construccin de un Uruguay incluyente. Las acciones del Estado en materia de poltica social deben orientarse a garantizar la igualdad de oportunidades para todas las personas en el ejercicio de sus derechos. Esto implica una voluntad expresa de revertir situaciones de discriminacin y de desigualdades injustas. Los invitamos a reflexionar en esa direccin

Equipo del Departamento de Perspectivas Tranversales Direccin Nacional de Poltica Social

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Presentacin del Departamento de Perspectivas Transversales / DNPS

La Divisin de Investigacin y Perspectivas Transversales de la Direccin Nacional de Poltica Social fue creada en marzo de 2010 y tiene como objetivo mejorar la calidad de las polticas pblicas sociales a travs de la investigacin y el conocimiento sobre la realidad en la que se pretende operar y las distintas tcnicas posibles para ello. Incidir en el diseo de la poltica social desde una perspectiva de derechos humanos, en el sentido de incorporar crecientemente el conocimiento acadmico del objeto a los procesos de diseo e implementacin. Asimismo, tiene como objetivo la transversalizacin en el diseo e implementacin de la poltica social las perspectivas de derechos humanos, igualdad y no discriminacin, gnero, generaciones y etnia/raza. El Departamento de Investigacin y Propuestas tiene como objetivo especfico apoyar la investigacin y generacin de propuestas para mejorar la calidad de las polticas sociales, promover nuevas lneas de investigacin que den sustento acadmico al diseo de la poltica social, desarrollar protocolos de diseo de programas

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sociales del Mides y fortalecer el conocimiento de la oferta de programas sociales del Estado uruguayo. El Departamento de Perspectivas Transversales tiene como objetivo transversalizar la perspectiva de derechos humanos, igualdad y no discriminacin, as como las dimensiones de gnero, generaciones y etnia/raza, en las polticas sociales, con nfasis en los derechos econmicos, sociales, culturales y ambientales, apuntando a la generacin de indicadores de progreso y promoviendo la participacin de la sociedad civil en el diseo de polticas. Las lneas de accin desarrolladas por el Departamento de Perspectivas Transversales son las siguientes: Coordinacin general de las actividades enfocadas en derechos humanos y derechos econmicos, sociales, culturales y ambientales (DESCA) de la Direccin Nacional de Poltica Social. Produccin de documentos y debates sobre la temtica derechos humanos y Derechos econmicos, sociales y culturales (DESC) aplicados a las polticas sociales. Creacin de lineamientos para la formacin interna del personal del MIDES en temas de derechos humanos y DESC. Elaboracin de insumos sobre derechos humanos y DESC para el diseo de las polticas sociales. Coordinacin y articulacin con otros organismos de gobierno en temas de derechos humanos y DESC. Coordinacin y articulacin con instancias de la sociedad civil para

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el desarrollo de estrategias particulares a grupos vulnerables como poblacin trans, inmigrantes y retornados, afrodescendientes, mujeres rurales, personas viviendo con VIH. Asesoramiento y articulacin con otras instancias del Ministerio en la elaboracin de nuevos sistemas de diseo y evaluacin de polticas sociales desde una perspectiva de derechos humanos.

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El parto y nacimiento son el principio y punto de partida de la vida y son, por ello, procesos que afectan al resto de la existencia humana. De ah que la humanizacin del parto constituye una necesidad urgente y evidente. Por tanto, creemos firmemente que la aplicacin de la humanizacin en los cuidados que se proveen al comienzo de la vida humana ser determinante y definitiva para las sociedades futuras.
Declaracin de Cear sobre la humanizacin del parto, Fortaleza, Brasil 2002

Lo que planteo a continuacin surge de mi experiencia como activista en derechos de las mujeres, como investigadora del parto y como mujer que ha trado al mundo a dos nuevos integrantes del colectivo humano.

Por qu la necesidad de plantear la mejora de la atencin al parto?

La salud materna expresa la mayor desigualdad mundial entre los pases econmicamente enriquecidos y los pases empobrecidos. En relacin a la mortalidad materna, de los 20 pases con razones ms elevadas, 19 se encuentran en el frica subsahariana, en donde la razn sube a 900 muertes de mujeres por cada 100.000 nacidos vivos (OMS, 2005). Cada minuto que pasa muere una mujer en el mundo por complicaciones derivadas del parto.

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En las regiones de pases enriquecidos existe una razn de 9 muertes cada 100.000 nacidos vivos. Mientras que en Amrica Latina y el Caribe la misma asciende a 130 por cada 100.000. (NNUU-BM, 2008).1 frica tiene una bajsima tasa de cesrea, para el perodo 2000-20082 fue del 3,4%, esto se corresponde con la mayor tasa de mortalidad materna mundial, en donde slo se salva 3 de mujeres ms que lo que se salvaran dejando a la mortalidad materna natural.4 Una mejor distribucin de los recursos permitira que ms mujeres de pases empobrecidos tengan un parto por cesrea cuando lo necesiten.5 En 69 pases de otras regiones del mundo las cesreas superan por mucho el 15% considerado por la OMS como lmite ptimo superior. Dando lugar al trmino de uso creciente: cesreas innecesarias, fenmeno nada inocuo que trae consecuencias no buscadas en la salud fsica y mental de los/as bebs y sus madres.
1. NNUU (OMS, UNICEF, UNFPA) y Banco Mundial (2008) Mortalidad Materna en 2005, disponible en: www.whqlibdoc.who.int. (Consultado en octubre de 2009). 2. Estadsticas Sanitarias Mundiales 2010, OMS, disponible en:www.who.int/whosis/whostat 3. Informe sobre la Salud en el Mundo 2005, Captulo 4: Atender 136 millones de partos anuales, OMS. Disponible en: www.who.int/whr/2005 4. La mortalidad materna natural es un clculo que realiz la OMS, basado en estudios histricos e investigaciones en etnias existentes, que indica cuantas muertes maternas se produciran si no se hiciera nada por disminuirlas. OMS, 2005. 5. Belizn y Althabe, del Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria de Buenos Aires, Argentina. Fuente: American Journal of Obstetrics and Gynecology, online 5 de marzo del 2012.

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Desde distintos mbitos y pases se est comenzando a problematizar que el modo de atencin al parto y nacimiento actuales no est respetando cabalmente los derechos humanos de las mujeres, los bebs y sus entornos afectivos. Una de las explicaciones deviene de la expansin del uso de un conjunto de prcticas creadas para iniciar, acelerar, regular o monitorizar el proceso fisiolgico del parto, con el propsito de mejorar los resultados obsttricos. En los pases en donde estas prcticas se tornaron rutinarias, se estn empezando a cuestionar por las consecuencias negativas que estn acarreando.

Algunas violencias de las instituciones de salud en el parto y nacimiento

Abuso de cesreas En Uruguay gozamos, comparativamente en la regin, de una muy buena posicin en trminos de cobertura y accesibilidad al sistema de salud as como de buenos indicadores de morbimortalidad materna e infantil. Sin embargo se constata en paralelo el crecimiento en la frecuencia de diversas prcticas en el campo obsttrico consideradas ineficientes o dainas6 para las mujeres y los/as bebs. Por ejemplo, mientras la OMS (1985)7 afirma que en promedio las maternidades deberan tener entre un 10% y un 15% de cesreas, en el total de partos del Uru6. Organizacin Mundial de la Salud - Departamento de Investigacin y Salud Reproductiva (1996), Cuidados en el parto normal. Una gua prctica. 7. OMS (1985) Recomendaciones de la OMS sobre el Nacimiento. Declaracin de Fortaleza 1985.

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Violencia obsttrica fsica

Es la realizacin hacia las mujeres de prcticas invasivas y suministro de medicacin que no estn justificadoas por el estado de salud de la parturienta o de la persona por nacer, o cuando no se respetan los tiempos ni las posibilidades del parto biolgico.

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guay en el 2008 se registr un promedio nacional del 34,4%8, en donde si se discrimina por pblico y mutual se obtiene que en las mutualistas se realizaron 44% de cesreas sobre el total de sus nacimientos, mientras que en el mbito pblico se produjeron 21%. En el 2009, ltimo ao procesado a la fecha por el Ministerio de Salud Pblica (MSP), el porcentaje total subi al 35,6% para el territorio nacional. Las cesreas pueden traer consecuencias tales como shock emocional y fsico en los recin nacidos, dificultades para el establecimiento del vnculo mujer-madre con el beb, restriccin de cantidad de embarazos para las mujeres, alta probabilidad de cesrea en prximo embarazo, riesgo de afectacin orgnica como cualquier ciruga mayor, etc. Cuando estn bien indicadas los efectos negativos son menores que los que se hubieran producido si no se hacen. Pero cuando la indicacin no tiene una causa claramente mdica no tendra sentido asumir estas consecuencias. Por otra parte estudios de costo-efectividad de la cesrea a nivel mundial han determinado que una cesrea sin complicaciones puede costar entre un 66% a un 200% ms que un parto normal, segn el pas analizado. Las cesreas innecesarias elevan de forma importante los costos en salud y ponen en riesgo la salud de la mujer y el beb (Muinelo et al, 2004).9 Cada pas realiza categorizaciones de sus gastos y los pone en relacin, como indicadores, con otros pases
8. Estadsticas vitales 2008-2009, Direccin General de la Salud, www.msp.gub.uy 9. Muinelo, Leonoel, et al (2004) Comportamiento mdico: una aplicacin a las cesreas en el Uruguay, Departamento de Economa, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la Repblica del Uruguay.

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y los estndares internacionales. Lo que se gasta en cesreas innecesarias en el sistema de salud uruguayo es considerado como un gasto por la salud sexual y reproductiva de las mujeres. Lo que se gasta all ya no se destinar a ningn otro componente de la salud hacia las mujeres. Episiotomas El corte en la vagina y el perin que se practica en el parto a casi la totalidad de las primerizas en el Uruguay constituye un grave problema de salud, por constituir una lesin quirrgica y hemorrgica que violenta la integridad anatmica y funcional de la zona sexual y reproductiva de las mujeres. Existen suficientes investigaciones10 que prueban que hacer episiotoma de rutina aumenta los desgarros y cantidad de puntos de sutura en el cuerpo de las mujeres. Sin embargo como las currculas ginecolgicas siguen enseando a asistir partos hacindola, este conocimiento que protege los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, sigue sin ponerse en prctica. Malos tratos El material producido en la investigacin sobre el parto11 evidencia la existencia de violencia por parte del sector salud sobre las mujeres, tanto en el subsector
10. Crdenas, et al, (2008) Estudio comparativo de las lesiones del canal blando del parto con episiotoma y sin ella en el Hospital Vicente Corral Moscoso, de la ciudad de Cuenca (Ecuador) y Elaboracin de las normas de atencin del parto sin episiotoma. Publicado en Revista Colombiana Salud Libre, Volumen 3, Nmero 2. 11. Realizada por m con motivo de la tesis de la maestra en sociologa Derechos y poderes en el parto: una mirada desde la perspectiva de humanizacin, defendida en mayo del 2011. Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de la Repblica.

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pblico como en el privado. Para ilustrar de qu estamos hablando incluimos dos testimonios. El primero es una parte de una denuncia pblica a un gineclogo de una mutualista de Montevideo publicada en la prensa escrita y el segundo es un fragmento de una entrevista en profundidad realizada a una adolescente atendida en el Pereira Rossell cuando fue madre por vez primera: El doctor me dijo que tendra que cortar -para realizar una episiotomaante lo cual le planteo mi duda, obteniendo como respuesta dirigida hacia mi esposo: - porque aunque no lo creas tiene vagina chica... Planteo al doctor que no me siento cmoda pujando en esa posicin (acostada), sino que deseo sentarme, obteniendo por respuesta: - Qu quers, quebrarle la nuca (al nio)? Y ante mi insistencia, ms adelante me dijo: - Vos tens tu teora y yo tengo la ma, hac como quieras, si el nio no baja vamos a cesrea... En un momento en que el doctor se encontraba controlndome y yo cierro las piernas ante el dolor de una contraccin, se dirige a m diciendo: - Si no las cerraste antes ahora ya es tarde... Luego me amenaz con atarme para que no lo hiciera: - No me cierres las piernas, o quers que te ate?
Denuncia publicada en el semanario Brecha en junio del 2010.

- Cmo te sentiste en tu primer parto? - Fue horrible, porque cuando llegu al Pereira, despus de pasar horas sufriendo me provocaron el parto.

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Violencia obsttrica psquica Incluye el trato deshumanizado, grosero, discriminatorio o humillante, cuando la mujer solicita asesoramiento, o requiere atencin, o en el transcurso de una prctica obsttrica. Comprende tambin la omisin de informacin sobre la evolucin de su parto, el estado de su hijo o hija y; en general, a que se le haga partcipe de las diferentes actuaciones de los profesionales.

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Me pusieron suero para dilatar y me rompieron bolsa. - Te preguntaron para romperte la bolsa? - No, solo sent que me moj. Cuando me llevaron a sala de parto ella -la beb- ya estaba con la cabeza afuera. Y cuando vino, llamaron al camillero. Me dijeron no hagas fuerza, pero ya no aguants... Y me decan: - Par!! aguant!!. Me subieron para arriba de la sala y me hicieron apretar las piernas y yo no quera porque senta la cabecita de ella. Cuando estbamos en la sala de preparto vino una partera y me la apret para arriba. Dicen que por miedo que se fuera a caer. Me dola, hasta la costilla al empujrmela para arriba y despus volver a salir sali sin lquido y me desgarr.... - Qu le cambiaras a tu primer parto? - El trato, no s si a todas las personas, el trato de las que son asquerosas, tienen que estar en ese momento de una, ellas piensan que porque te gust ponerla ahora tens que aguantarte. Y no es as porque es doloroso, capaz que no tienen hijos y no saben. ... Otra hermana ma le pas lo mismo, cuando naci -el beb- estaba mal, ella se quejaba mucho en el trabajo de parto y le dijeron: tuviste nueve y ahora vens a hacer bulla por uno ms? Cuando naci estaba mal y le dijeron: - no te asustes que vamos a ver si lo reanimamos. No toda la atencin obsttrica maltrata. Sin embargo, relatos como los anteriores no son casos aislados, configuran un dato presente en la atencin obsttrica

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en casi todo el mundo. Para poder sistematizarlos y dar visibilidad pblica a este atropello a los derechos se viene desarrollando la conceptualizacin de la Violencia Obsttrica. Medina12 define a la violencia obsttrica fsica como la realizacin hacia las mujeres de prcticas invasivas y suministro de medicacin que no estn justificados por el estado de salud de la parturienta o de la persona por nacer, o cuando no se respetan los tiempos ni las posibilidades del parto biolgico. Mientras que la violencia obsttrica psquica incluye el trato deshumanizado, grosero, discriminacin, humillacin, cuando la mujer va a pedir asesoramiento, o requiere atencin, o en el transcurso de una prctica obsttrica. Comprende tambin la omisin de informacin sobre la evolucin de su parto, el estado de su hijo o hija y, en general, a que se le haga partcipe de las diferentes actuaciones de los profesionales. Violencia institucional en los hospitales-escuela En varias entrevistas de la investigacin ya mencionada, se destaca que en mbitos de enseanza de ginecologa y partera el derecho a aprender de los/as estudiantes se pone en tensin con el derecho a la calidad de atencin de las mujeres. Adems de los numerosos tactos a que son sometidas, existe la prctica de cesreas, frceps e inducciones solo con el fin de aprender. En el siguiente relato de una enfermera y estudiante de partera, se puede apreciar las conse12. Medina, Graciela (2008), Violencia Obsttrica, disponible en: www.gracielamedina.com/asset

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cuencias indeseadas de un sistema que no prioriza el sentir de las mujeres en situacin de parto: Ayer fuimos desde ac al Pereira con una mujer con parto detenido. Suponemos que por un parto macrosmico, le haban quedado trancado los hombros. Llegamos... le explicamos a la mujer que sostuviera la cabeza para que no saliera, porque si sala le iba a destrozar toda la musculatura... Llegamos a la emergencia, la ve un mdico interno, un mdico general que no tiene la ms plida idea de donde est parado, yo le expliqu, l la tact, no tena sentido que l la tactara. Yo ya la vena tactando todo el camino, la tact l, dijo: s, s est bien directo. Subi, lleg y el Residente13 la volvi a tactar. O sea, por cuntos personas pas esa mujer, yo ya la haba tactado varias veces porque el parto vena complicado, despus la tacta el de abajo, despus el gineclogo, yo despus me fui, pero probablemente si el gineclogo consult con otro profesor seguramente la haya tactado tambin. As como el movimiento de mujeres viene construyendo estrategias de denuncia y exigibilidad para que los estados avancen en la garanta de proteccin de derechos para encarar las distintas violencias hacia las mujeres (violencia domstica, acoso sexual, trata y trfico), en el campo de la atencin obsttrica iniciamos un camino de empoderamiento de derechos y de bsqueda de garantas para que la reproduccin humana no sea un fenmeno violento. Materiales
13. Se llama as a quien luego de recibirse en medicina general inicia la especializacin en ginecologa.

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Medicalizacin de las sociedades Este ha sido un proceso central de la modernidad, refiere al proceso por el cual los valores y parmetros tcnicos emanados de la medicina se expanden y comienzan a intervenir en espacios en donde anteriormente no lo hacan. Nuevos aspectos de la vida van tornndose del mbito mdico tales como la concepcin, el embarazo, el nacimiento, el crecimiento, el climaterio, la vejez y la propia muerte.

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como esta publicacin son fundamentales para comenzar a problematizar un asunto tan naturalizado y no problematizado en nuestras sociedades.

Hacia el respeto de un derecho sexual y reproductivo: el parto humanizado

Los derechos sexuales y reproductivos son derechos humanos que todava no cuentan con los mecanismos de efectuacin necesarios para ser respetados en nuestras sociedades. Las declaraciones como El Cairo (1994) y Beijing (1995) reconocen que las mujeres tienen derecho a ejercer su sexualidad en condiciones libres de discriminacin, coercin y violencia, pero las mismas forman parte de marcos normativos ticos iniciales, y no pueden ser consideradas como normatividad dura y sostenible, no son vinculantes. Por su parte las convenciones internacionales sobre derechos humanos, derechos de las mujeres y derechos econmicos, sociales y culturales todava no tienen afirmaciones especficas sobre los derechos sexuales y reproductivos de las poblaciones. A la hora de hacer cumplir el derecho de cada mujer de decidir sobre su propio cuerpo (por ejemplo para interrumpir un embarazo o para parir de la forma que ms le convenga) no existe normativa internacional que obligue a los estados a buscar las maneras de garantizarlo. De todos modos algunas legislaciones de Amrica Latina comienzan a integrar entre sus cuerpos normativos leyes que tienen en cuenta la proteccin de las mujeres en la

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atencin obsttrica. Por ejemplo el caso de Venezuela14 con su Ley Orgnica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia del ao 2007 o en Argentina que en el 2004 se promulg la Ley 25.929 de Parto Humanizado. En Uruguay la Ley 18.426 en Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva integra la humanizacin del parto y nacimiento, en el inciso c) del tercer artculo dice: promover el parto humanizado garantizando la intimidad y privacidad; respetando el tiempo biolgico y psicolgico y las pautas culturales de la protagonista y evitando prcticas invasivas o suministro de medicacin que no estn justificados. Y dentro del cuarto artculo plantea: dictar normas que incluyan el enfoque de derechos sexuales y reproductivos para el seguimiento del embarazo, parto, puerperio y etapa neonatal. Adems contamos con la Ley 17.386 de Acompaamiento en el Parto, mediante la cual se pretende promover las responsabilidades familiares compartidas entre varones y mujeres.

14. El artculo 51 de la Ley Orgnica sobre el derecho de las mujeres a una vida libre de violencia de Venezuela, establece: Se considerarn actos constitutivos de violencia obsttrica los ejecutados por el personal de salud, consistentes en: 1. No atender oportuna y eficazmente las emergencias obsttricas. 2. Obligar a la mujer a parir en posicin supina y con las piernas levantadas, existiendo los medios necesarios para la realizacin del parto vertical. 3. Obstaculizar el apego precoz del nio o nia con su madre, sin causa mdica justificada, negndole la posibilidad de cargarlo o cargarla y amamantarlo o amamantarla inmediatamente al nacer. 4. Alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de tcnicas de aceleracin, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer. 5. Practicar el parto por va de cesrea, existiendo condiciones para el parto natural, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer.

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Por otra parte en el ao 2008 el MSP cre las Normas de Atencin a la Mujer en Proceso de Parto y Puerperio, que se basan en los lineamientos planteados por la Organizacin Mundial de la Salud para la atencin humanizada y no intervencionista. Lamentablemente no existen mecanismos institucionales que den seguimiento y controlen la aplicacin de estas normas. Si bien existe un escenario normativo en Uruguay para comenzar a caminar hacia la garanta de los derechos sexuales y reproductivos en este tema, todava carecemos de mecanismos de exigibilidad. Al da de hoy tampoco existen espacios ni protocolos claros para las denuncias de las mujeres hacia los tcnicos o instituciones de salud. Desde la Red de Humanizacin en Uruguay dimos seguimiento a la denuncia de la mujer anteriormente expuesta. Tras haberla realizado, el gineclogo denunciado emiti una carta hacia su mutualista que desmenta las palabras de la mujer, en la misma la acus de descontrolada y manifest haber sufrido mucho stress al atenderla. Luego la mutualista remiti un informe al MSP, a Atencin al UsuarioDIGESA, en donde plantean que el mdico actu de forma normal. La mujer denunciante plante sus descargos al MSP pero luego no pas nada ms. Probablemente el gineclogo en cuestin contine maltratando a mujeres en el momento en que traen sus hijos/as al mundo. Para el ejercicio sustantivo de estos derechos se precisa de mecanismos de exigibilidad y control reales. Y previamente a stos la consideracin y concientizacin de las mujeres como personas dignas de ser sujetos de derechos. Evidentemente instituciones de salud y sectores del poder mdico todava creen que

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Poder tcnico-cientfico El proceso de medicalizacin de la vida social es posible y hace posible a la vez, la existencia de ciertos bienes en funcin de cuya defensa el individuo adulto puede ser, no slo orientado, sino incluso forzado a actuar ms all o contra, su voluntad. En un proceso de menos de 100 aos, la medicina tcnico-cientfica logr obtener una preeminencia notoria basada fundamentalmente en su carcter de autoridad experta. Anlogamente a las religiones de Estado en el pasado, la medicina posee un monopolio que goza de aprobacin oficial, consistente en el derecho a definir y tratar la salud y la enfermedad en los seres humanos.

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tienen potestad absoluta sobre el cuerpo y la salud de las mujeres en el proceso reproductivo. Los particulares lo efectan y las instituciones los defienden. Desde la sociedad civil y el movimiento de mujeres se han realizado diversas acciones para informar a la poblacin sobre sus derechos a la hora de la asistencia en el embarazo, proceso de parto y puerperio. Por una parte desde hace ms de 10 aos existe la Red Latinoamericana por la Humanizacin del Parto y Nacimiento-sede en Uruguay15, quien ha realizado actividades de incidencia, capacitacin y divulgacin de derechos. En el 2010 llev adelante el proyecto Carpas Rojas16 que instal una gran carpa roja como dispositivo de difusin de derechos en el parto en cinco mbitos metropolitanos. En el 2011 Amnista Internacional se sum a esta lucha y organiz la campaa 0 View17, un video disponible en la web que muestra la violencia en el parto.

Por qu se lleg a este modo de atencin?

La medicalizacin de las sociedades, aspecto central de la modernidad, refiere al proceso por el cual los valores y parmetros tcnicos emanados de la medicina se expanden y comienzan a intervenir en espacios en donde anteriormente no lo hacan. Nuevos aspectos de la vida van tornndose del mbito mdico tales como la concepcin, el embarazo, el nacimiento, el crecimiento, el climaterio, la
15. Para ampliar informacin: www..relacahupan.net 16. Para ampliar informacin: www.carpasrojas.org 17. Para mayor informacin: www.ceroviews.com.uy

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vejez y la propia muerte. La extensin de la vida individual y de la especie se comenz a concebir como recurso productivo esencial para el desarrollo de las sociedades. Este proceso no se ha quedado slo en el mbito biolgico individual, desbordndolo, es una pieza fundamental en el diseo y ejecucin de distintas componentes de la poltica pblica. Los valores de la medicina se infiltraron en la mentalidad y sensibilidad de los constructores y reformadores del Estado, configurndose como dispositivos de poder en el cuerpo individual y social. (Barrn, 199318; Germain, 200519; Mitjavila,199820; Ortega,200821). Es as que las sociedades comienzan a ejercer un control, al decir de Foucault (2002)22, en el cuerpo y con el cuerpo de los individuos. El poder sobre la vida se desarroll bajo la forma de dos ideas principales: el cuerpo como mquina, en donde se lo pretendi educar, potenciar en aptitudes, domesticar, integrarlo a sistemas de control, lo que llam anatomopoltica del cuerpo humano; y el

18. Barrn, Jos Pedro (1993) Medicina y Sociedad en el Uruguay del Novecientos, Tomo 1: El poder de curar, Montevideo, Uruguay, Ediciones de la Banda Oriental. 19. Germain, Marisa (2005) Medicalizacin e Institucionalizacin de los Derechos, con motivo del Seminario Nacional Derechos Sexuales y Reproductivos de las Mujeres en los efectores pblicos de salud Trato Humanizado, 15 y 16 setiembre de 2005, Rosario, Argentina. 20. Mitjavila, Myriam (1998), El saber mdico y la medicalizacin del espacio social, Montevideo, Documento de Trabajo nmero 33, Uruguay, Departamento de Sociologa, Udelar. 21. Ortega, Elizabeth (2008) El Servicio Social y los procesos de medicalizacin de la sociedad uruguaya en el perodo neobatllista, Montevideo,Trilce. 22. Foucault,Foucault, Michel, (2002) Historia de la Sexualidad, 1- la voluntad del saber, Argentina, Siglo XXI Editores.

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cuerpo como especie, el control de la proliferacin, la natalidad, la mortalidad, el nivel de salud y la duracin de la vida, llamada biopoltica de la poblacin. Marisa Germain (2005) plantea que el proceso de medicalizacin de la vida social es posible y hace posible a la vez, la existencia de ciertos bienes en funcin de cuya defensa el individuo adulto puede ser, no slo orientado, sino incluso forzado a actuar ms all o contra, su voluntad. En un proceso de menos de 100 aos, la medicina tcnico-cientfica logr obtener una preeminencia notoria basada fundamentalmente en su carcter de autoridad experta. Anlogamente a las religiones de Estado en el pasado, la medicina: posee un monopolio que goza de aprobacin oficial, consistente en el derecho a definir y tratar la salud y la enfermedad en los seres humanos (Mitjavila, 1998:3). Cuenta con tres capacidades importantes para mantenerse como fuente de poder: la de influenciar y vincular a otras prcticas poderosas como por ejemplo el derecho penal (en situaciones de aborto, eutanasia, pericias penales, etc); la facultad de distinguir lo normal de lo patolgico, o lo que puede determinarse en riesgo de devenir anormal; y la plasticidad para tomar tecnologas provenientes de otros campos. Desde principios del siglo XX la medicalizacin de la sociedad uruguaya se encuentra asociada al proyecto poltico del batllismo. En el marco del surgimiento del Estado Moderno, el discurso mdico desempe una funcin disciplinante para la construccin del nuevo hombre que el orden naciente requera. Un Estado expandido que coloniza casi todo el espacio social, con un fuerte modelo higienista que necesita, adems de medicalizar al individuo, medicalizar al gobierno y la sociedad toda. La salud como la educacin (con la reforma

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vareliana como pilar fundamental) fueron mbitos de desarrollo fundamentales en la generacin de estrategias de control y disciplinamiento de la poblacin. (Ortega, 2008; Barrn, 1993) En 1934 un decreto de Salud Pblica avanza en las capacidades de control y disposicin del Estado sobre los individuos estableciendo que: todo habitante del pas tiene la obligacin de someterse a las medidas profilcticas o de asistencia que se le impongan cuando su estado de salud, a juicio del Ministerio de Salud Pblica, pueda constituir un peligro pblico. (Barrn, 1999:251)23 El higienismo del novecientos localiz los peligros para la salud en situaciones concretas que consideradas como totalidades en s mismas fueron integradas a grandes generalizaciones y estrategias discursivas que dieron pie para la implementacin de fuertes polticas pblicas. (Mitjavila, 1999:134, en Ortega, 2008) En aqul tiempo no se quiso admitir transiciones entre lo patolgico y lo sano, lo masculino y lo femenino. Pensar en trminos dicotmicos otorgaba seguridad a una sociedad que comenzaba a experimentar confusiones y matices (nuevo rol de las mujeres, aportes freudianos sobre sexualidad y los escabrosos lmites entre la cordura y la locura). La moral cristiano-burguesa que dominaba
23. Barrn, Jos Pedro (1999) Medicina y Sociedad en el Uruguay del Novecientos, Tomo 3: La invencin del cuerpo, Montevideo, Uruguay, Ediciones de la Banda Oriental.

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en la clase mdica afirm que las conductas desviadas e inmorales derivaban de la enfermedad y cultivando los valores ticos dominantes devendra la salud (pues si se daba rienda suelta a la satisfaccin del placer el cuerpo se debilitara y se convertira en terreno fcil de la invasin de los microbios). La espiritual preocupacin por la salvacin del alma fue sustituida por la preocupacin del cuidado del cuerpo. (Barrn, 1999:15;31:35;177) El poder de la medicina de curar, desde el monopolio del saber, exiga como contrapartida obediencia y sometimiento por parte de los pacientes: ... sanos y enfermos, por endiosar la salud, pidieron ser dominados. Uno de los resultados habituales fue la infantilizacin del enfermo y hasta la legitimacin del uso del terror por el mdico. (Barrn,1993:194) En el caso de las mujeres el sometimiento exigido fue mayor: ...la sugestin ms descarada, los placebos ms obvios, las rdenes ms arbitrarias y raras, tuvieron sus efectos benficos en ese sector de pacientes. El sadismo erotizado del poder del macho cientfico se combin con la entrega tambin erotizada al poder absoluto de este nuevo padre, mayor como l, seguro como l, arbitrario como l, y a veces con gestos de aproximacin fsica equvocos, como los de l. (Barrn,1993:228) Las naciones queran crecer y con buenos ciudadanos, la reproduccin y la

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Modelo tecnocrtico Los modelos de atencin a la salud humana, segn la antroploga Davis Floyd pueden ordenarse como: tecnocrticos, humanistas y holsticos. Ella opina que estamos en un momento histrico en donde tenemos las condiciones para asegurar la mejor atencin a la salud, sin embargo se ha desarrollado de forma hegemnica el modelo tecnocrtico (en donde prima la separacin mente-cuerpo, se mira al cuerpo como una mquina, se ve al paciente como el objeto de la atencin, y se sobrevalora la ciencia y la tecnologa). Esto trae efectos no buscados con consecuencias dainas sobre los pacientes.

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maternidad pasan a tener un nuevo valor. Esta ltima fue sometida a la institu-

cionalizacin que implic la medicalizacin y hospitalizacin del parto.

La medicina del Novecientos convirti el embarazo, parto y puerperio en enfermedades o casi enfermedades, cuestin que deriv en su reclutamiento hacia el campo mdico: En 1918, el mdico de Flores, Salvador M. Pintos, en plena lucha contra las comadronas que atendan partos, afirm que toda mujer entra en la categora de enferma, una vez que comienza el trabajo preparatorio del parto y dura esa clasificacin de enferma una vez terminado el puerperio, por lo general 10 o 15 das despus. (Barrn, 1999: 90)

Rasgos del modelo de atencin actual

Los modelos de atencin a la salud humana, segn la antroploga Davis Floyd (2001), pueden ordenarse como: tecnocrticos, humanistas y holsticos. Ella opina que estamos en un momento histrico en donde tenemos las condiciones para asegurar la mejor atencin a la salud, sin embargo se ha desarrollado de forma hegemnica el modelo tecnocrtico (en donde prima la separacin mente-cuerpo, se mira al cuerpo como mquina, se ve al paciente como el objeto de la atencin, y se sobrevalora la ciencia y la tecnologa). Esto trae efectos no buscados con consecuencias dainas sobre los pacientes. En este contexto el parto se concibe como un proceso estandarizado, en donde

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se obtiene el producto de la gestacin. Siempre plausible de complicarse se impone el enfoque de riesgos y la intervencin mdico-tecnolgica constante para introducir las correcciones necesarias a un fenmeno inherentemente defectuoso. Al convertirse en acto mdico aquello que corresponda a un proceso natural se han impuesto intervenciones mdicas de rutina que son innecesarias en la mayora de los casos. El mdico gineclogo uruguayo Caldeyro Barcia ya en el ao 1979 planteaba que muchas de las maniobras de la forma actual de conducir el parto se han introducido contemplando la conveniencia del obstetra. Un claro ejemplo es la adopcin de la posicin horizontal durante todo el trabajo de parto. Ms an, hay maniobras como la rotura de bolsa precoz y la infusin de occitocina que tienen como principal objetivo el acortamiento del trabajo de parto. Aqu hay un primer gran problema productor de violencias y violacin de derechos humanos. Un fenmeno que en la mayora de los casos podra desarrollarse casi sin necesidad de intervencin, es tratado al revs, como si fuera necesaria la intervencin continua para que se lleve a cabo. En donde la medicina defensiva influye en las decisiones mdicas generando intervenciones que no estn indicadas por el proceso de parto sino por la supuesta defensa del profesional ante una demanda. Este modo de atencin no es ajeno al contexto mundial en donde cada vez ms crece la corriente que hegemoniza la comercializacin y mercantilizacin de la

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vida, la salud y la naturaleza. Michelle Odent (2003) plantea que el parto tambin se industrializ y mercantiliz. En su libro el Granjero y el Obstetra hace una comparacin entre la industrializacin y mercantilizacin del agro y la ganadera, y lo mismo en el parto y nacimiento.

En Uruguay, en 1992, se firm un convenio entre la Mesa de Sociedades Anestsico-Quirrgicas y las Cmaras Mutuales de Montevideo, en donde se estableci el pago por cada intervencin mdica. Un estudio24 realizado por el Departamento de Economa de Ciencias Sociales estim que una mujer tena 20% de probabilidad de tener una cesrea controlando por los principales factores de riesgo en un hospital pblico mientras que esta proporcin suba a un 40% si se atiende en una institucin privada en Montevideo. En donde los primeros pagan por salario fijo y los privados por acto mdico. Segn este estudio en el sub-sector pblico no hay ningn efecto del ingreso sobre la induccin de demanda y esta es cero, mientras que en el sub-sector privado s hay induccin de demanda, en donde el sistema de remuneraciones tiene un gran peso en las diferentes probabilidades encontradas. Por otra parte, el parto durante milenios fue asunto de mujeres, siempre existieron las comadronas quienes desarrollaban un papel central en la atencin del nacimiento, integrando no slo el cuidado de la salud sino aspectos emociona-

24. Muinelo, Leonoel, et al (2004) Comportamiento mdico: una aplicacin a las cesreas en el Uruguay, Departamento de Economa, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la Repblica del Uruguay.

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Parto humanizado La propuesta de humanizacin del nacimiento se basa en la concrecin del respeto a los derechos humanos, busca cambiar la idea de que el embarazo y el parto son una enfermedad, y sobre todo plantea una bienvenida amorosa a los y las bebs. Necesita del equipo de salud una actitud respetuosa y clida donde el control del proceso lo tengan las mujeres parturientas. Desde este paradigma el parto es considerado como un fenmeno fisiolgico, en donde en la gran mayora de los casos no se necesita de intervencin externa para lograr un buen desenlace. Se consideran aspectos bio-psico-sociales de las mujeres y sus entornos afectivos, en donde si fuera necesario o exista una voluntad expresa de las mujeres se recurre a toda la gama de intervenciones y tecnologa de la tecnomedicina.

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les y de crianza. Desde hace dos siglos los hombres-mdicos desplazaron a las comadronas en la atencin a la maternidad, consolidndose un fuerte cambio

en el paradigma de la atencin del parto. Las comadronas siempre supieron que las mujeres en trance de parto deban permanecer en el centro de la atencin, con ellas asistindolas a su lado, no slo controlando el progreso del parto, sino tambin aportando una gran dosis de apoyo social y psicolgico. En el cambio de paradigma el mdico se coloca a s mismo al centro controlando y manejando todo lo que ocurre a su alrededor. Llegando a la situacin del manejo activo del parto en donde activo significa que el doctor desarrolla un papel protagnico y la mujer entrega su cuerpo despojndose del control de s misma y su parto.25

Dimensiones de derechos en el parto humanizado

La propuesta de humanizacin del nacimiento se basa en la concrecin del respeto a los derechos humanos, busca cambiar la idea de que el embarazo y el parto son una enfermedad, y sobre todo plantea una bienvenida amorosa a las nuevas personas que llegan a este mundo.26 Necesita del equipo de salud una actitud respetuosa y clida donde el control del proceso lo tengan las mujeres.

25. Wagner, Marsden, Ex director del Departamento de Salud Materno-Infantil de la Organizacin Mundial de la Salud, El Nacimiento en el nuevo milenio. 26. Red Latinoamericana y del Caribe para la Humanizacin del Parto y el Nacimiento

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Desde este paradigma el parto es considerado como un fenmeno fisiolgico, en donde en la gran mayora de los casos no se necesita de intervencin externa para lograr un buen desenlace. Se consideran aspectos bio-psico-sociales de las mujeres y sus entornos afectivos. En donde si fuera necesario o exista una voluntad expresa de las mujeres se recurre a toda la gama de intervenciones y tecnologa de la tecnomedicina. En lo que sigue se plantean algunos asuntos importantes a ser respetados para garantizar un parto con derechos: Derecho a partos no medicalizados El cuidado fundamental debe ser provisto utilizando el mnimo de intervenciones que sean necesarias y aplicando la menor tecnologa posible. Las personas involucradas en la atencin materna y perinatal deben evaluar la tecnologa utilizada en la actualidad y tener rigurosidad a la hora de incorporar nuevas tecnologas. Se debe exigir amplias investigaciones sobre la eficiencia y eficacia de los mtodos antes de su introduccin, comparando con otros mtodos tradicionales y biolgicos, de menor impacto para poder elegir con base en criterios cientficos y de mayor utilidad real para la mujer, protagonista del proceso. Derecho a ser informada Como primer elemento es muy importante la circulacin de informacin de calidad en el tema. Los cursos de preparacin de las mutualistas y salud pblica

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deben integrar en sus contenidos la visin de derechos necesarias para poder exigir partos humanizados. En donde se coloque como central el empoderamiento de las mujeres y la visin del parto como evento fisiolgico y parte de la sexualidad humana. Debemos ser bien informadas sobre las intervenciones sobre nuestro cuerpo y tenidas en cuenta en la decisin de realizar o no las mismas. Derecho a ser bien tratada Se debe formar y capacitar al personal de salud, tanto profesional como administrativo, con el fin de humanizar la atencin, para que respete y dignifique a las mujeres en su calidad de usuarias de los servicios de salud. La rutina diaria del personal de salud nunca deber justificar situaciones de violencia hacia las mujeres. Para esto es muy importante lograr cambios en la formacin en partera, medicina y ginecotocologa, en donde debe promoverse la integracin de los derechos sexuales y reproductivos y la despatologizacin del parto y nacimiento. Derecho a decidir dnde parir El Sistema nico de Salud debe integrar entre sus prestaciones distintas opciones para poder satisfacer las distintas necesidades de las mujeres y sus entornos afectivos. La mayora de los pases con los ms bajos ndices de morbi-mortalidad materno infantil son aqullos que han incluido en los sistemas de atencin del

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Derecho a ser informada Como primer elemento es muy importante la circulacin de informacin de calidad en el tema. Los cursos de preparacin de las mutualistas y salud pblica deben integrar en sus contenidos la visin de derechos necesarias para poder exigir partos humanizados. En donde se coloque como central el empoderamiento de las mujeres y la visin del parto como evento fisiolgico y parte de la sexualidad humana. Debemos ser bien informadas sobre las intervenciones sobre nuestro cuerpo y tenidas en cuenta en la decisin de realizar o no las mismas.

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parto casas especiales o maternidades y el parto en casa. Estos sistemas han demostrado que ahorran recursos econmicos ya que no se abusa de las nuevas y costosas tecnologas que se aplican indiscriminadamente en los lugares de atencin en la actualidad. El objetivo es que las mujeres y sus familias tengan opciones para elegir verdaderamente la forma en que ser atendido su parto. La OMS recomienda adems que la atencin sea regionalizada y basada en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado primario a niveles de cuidado secundarios y terciarios de mayor complejidad.27 Derecho a decidir con quin parir En Uruguay existen las parteras quienes estn formadas para asistir los partos. No es verdad que es mejor un/a gineclogo/a para la atencin del proceso de bajo riesgo o normal. Debera de existir la opcin dentro del sistema de salud de la atencin con parteras y pasar a ginecologa cuando el parto se complica. Derecho a decidir cmo parir La libertad de movimiento en el trabajo de parto favorece la capacidad para afrontar el dolor y mejora el funcionamiento fisiolgico del cuerpo. Durante la fase de dilatacin la mayora de las mujeres prefiere estar sentada, parada o caminando, cambiando de una a otra de estas posiciones, la verticalidad de la columna vertebral acorta el tiempo del trabajo de parto. (Caldeyro-Barcia, 1979).28
27. Red Latinoamericana y del Caribe para la Humanizacin del Parto y el Nacimiento. 28. Caldeyro-Barcia (1979) Bases fisiolgicas y psicolgicas para el manejo humanizado del parto normal, Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano, Uruguay, OPS-OMS, publicacin del Clap 858.

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Cada mujer debe decidir libremente la posicin que mejor le convenga para parir. Esto implica el parto vertical, en cunclillas, en cuatro patas, acostada, sentada o como sienta que puede hacer mejor y ms fuerza. Derecho al apego inmediato En la sala de partos o block quirrgico se debe fomentar el apego inmediato entre la mujer y la/el beb. Todas las rutinas que se pueden hacer luego de la primer hora de nacimiento deberan erradicarse del momento del nacimiento. Esta primer hora es nica por las condiciones hormonales de mujeres y bebs. Se recomienda la lactancia inmediata. Exigibilidad de derechos Debemos crear y fomentar mejores mecanismos de denuncia al alcance de las mujeres. Todo sistema de salud debe ser autocrtico y para mejorar permanentemente sus servicios debe incorporar las crticas, recomendaciones y denuncias realizadas por las usuarias y otras personas que conformen su entorno afectivo. Las mujeres deben sentirse apoyadas y estimuladas a denunciar servicios y/o prestadores de salud que no brindan una atencin de calidad. Un mecanismo posible en Uruguay es la integracin de indicadores cualitativos de atencin en las metas prestacionales del Sistema Nacional Integrado de Salud.

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Espacios de participacin activa: Se deben crear espacios para la participacin activa de las mujeres en la atencin materno-perinatal y en la elaboracin y evaluacin de las polticas. Solo con una verdadera participacin de las usuarias de los servicios podr establecerse un sistema democrtico en donde el servicio est en constante mejora y avance a favor de toda la sociedad. No es suficiente solamente brindar la informacin a las usuarias sobre el tipo de servicio que recibirn. Se deben crear instancias permanentes y abiertas donde se establezcan dilogos entre el personal de salud, la administracin de las instituciones mdicas y las usuarias para que las sugerencias de todas las partes puedan ser incorporadas en las normas o polticas nacionales relacionadas con la atencin materno-perinatal.

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