DESPLAZAMIENTOS GINGIVALES EN RESTAURACIONES CLASE V DE BLACK

INTRODUCCIN El desplazamiento gingival es un procedimiento muy til para proteger la enca durante el tallado y para lograr una buena impresin de la lnea de terminacin, tratndose de una tcnica relativamente simple y efectiva cuando se realiza con los tejidos periodontales saludables y cuando los mrgenes estn adecuadamente tallados y localizados en el surco. La tcnica ms comnmente usada es el mtodo mecnico-qumico con el uso de un hilo de distintos dimetros y longitudes, impregnados con diversos agentes qumicos. Los materiales utilizados para la retraccin gingival deben establecer los siguientes criterios: 1. Deben ser efectivos. El uso de un hilo impregnado en un hemosttico debe ser suficiente para permitir un desplazamiento lateral de los tejidos blandos y as permitir una adecuada toma de impresin de las lneas de terminacin de los dientes preparados. Para ello es importante tambin un control de la hemorragia y de los fluidos gingivales. 2. Los medicamentos utilizados no deben producir daos irreversibles en los tejidos. 3. No deben producir efectos secundarios sistmicos. DESARROLLO: EL DESPLAZAMIENTO MECNICO: consiste en desplazar fsicamente los tejidos a travs de la colocacin de un material entre la preparacin dentaria y el tejido gingival. Dentro de esta tcnica podemos incluir los aros de cobre, una tcnica actualmente en desuso. El material ms usado para el desplazamiento mecnico actualmente es el hilo, comercializado con distintas formas y tamaos. Adems existen instrumentos especficos para colocar el hilo retractor, y son parecidos a los instrumentos plsticos, pero con esptulas ms largas y curvadas. Algunos presentan indentaciones para facilitar el desplazamiento del hilo e impedir que resbale, como es el instrumento de Fisher, con parte activa dentada. Los hilos de desplazamiento gingival los podemos encontrar en distintas texturas como son hilos de punto, de bramante, trenzados y tricotados. Es pequea la evidencia cientfica que diferencia un hilo de otro 6, pero es clara la evidencia clnica de manejo de los mismos.

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EL DESPLAZAMIENTO QUMICO: se basa en el uso de un medicamento, ya sea vasoconstrictor (epinefrina) o astringente (sulfato frrico, cloruro de aluminio,). Generalmente este mtodo qumico se acompaa del uso de un hilo de retraccin, es lo que se conoce como mtodo mecnico-qumico o mixto, donde el hilo se impregna de cualquiera de los medicamentos citados anteriormente, y tambin se puede utilizar el astringente en zonas de sangrado puntuales. Para obtener impresiones ptimas, el campo operatorio debe conservarse tan seco como sea posible. Es absolutamente esencial que la humedad del hilo sea minuciosa antes de eliminarlo del surco, ya que se ha demostrado que al retirarlo seco podra iniciar hemorragia y ser traumtico para los tejidos. Hay numerosos medicamentos hemostticos que estn destinados a usarse junto con el hilo de retraccin gingival, muchos de ellos se han estudiado en profundidad. Algunos de los ms conocidos son: sulfato frrico, sulfato potsico de aluminio, sulfato de aluminio, cloruro de aluminio y epinefrina. Todos los nombrados excepto la epinefrina, proporcionan un desplazamiento adecuado (aunque no todos por igual), un buen control de fluidos y parecen ser seguros en cuanto a que no producen yatrogenia en los tejidos blandos siempre y cuando se usen de manera adecuada. Los medicamentos astringentes actan en la precipitacin de las protenas e inhiben el movimiento transcapilar de las protenas del plasma.

Imagen de un hemosttico (sulfato ferroso).

EL MTODO QUIRRGICO: se lleva a cabo mediante electrociruga o bien mediante curetaje rotatorio gingival. La tcnica de retraccin con electrociruga es muy agresiva, tanto que si no se controla bien la intensidad podra producir una necrosis del tejido. Adems la posicin final de la enca es impredecible, con cierta recesin, por lo que no se aconsejasu uso previo a la toma de impresiones. Toda tcnica de desplazamiento gingival conlleva al uso de hilos retractores con con un medicamento qumico; por ello la importancia de conocer el uso del hilo en la retraccin gingival. ALONSO GARACHE OPERATORIA

TCNICA DE UN SOLO HILO Es relativamente sencilla y eficiente, adems es probablemente el mtodo de desplazamiento gingival ms comnmente utilizado. 1. Se lleva a cabo la preparacin dentaria y la localizacin del margen cervical (en ocasiones, dependiendo de la situacin clnica y del operador el hilo de retraccin ser colocado antes de preparar la lnea de terminacin de la restauracin, para proteger el periodonto). 2. Se selecciona un hilo de retraccin con una longitud adecuada, la longitud del hilo depender del dimetro del diente en el que se vaya colocar. Se debe usar el hilo de menor dimetro posible, siempre y cuando se adapte bien en el surco. 3. En caso de dejar el hilo durante la impresin, no se impregnar en ningn medicamento para mantener el campo seco. Si se retira el hilo antes de la toma de impresin se impregna en el medicamento de eleccin. 4. Los excesos de medicamento del hilo empapado se deben secar con un algodn estril, posteriormente se procede a empaquetar el hilo alrededor de toda la preparacin hasta que quede sin solaparse. 5. Cuando el hilo est colocado, se revisa detenidamente la preparacin para asegurarnos que toda la lnea de terminacin es claramente visible y que no hay tejidos blandos que impidan la fcil inyeccin del material de impresin para capturar todos los detalles del margen gingival. 6. En este punto es importante esperar unos 8 minutos aproximadamente antes de eliminar el hilo y tomar la impresin. El hilo necesita un tiempo para conseguir el desplazamiento lateral adecuado, a la vez que el medicamento necesita tiempo para crear hemostasia y control del fluido crevicular. 7. Se toma la impresin. Antes de quitar el hilo se debe empapar en agua para que pueda ser fcilmente eliminado del surco. Si se quita antes de la impresin no se debe mojar para mantener el campo seco. 8. Las preparaciones dentarias han de estar muy bien secas para proceder a la toma de impresin.
Colocacin del hilo en el surco con ayuda del instrumento de Fisher.

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TCNICA SELECTIVA DE DOBLE HILO: Est indicada en tejidos sanos con irritacin localizada por el tallado. Consiste en la colocacin de un primer hilo extrafino en la porcin inflamada del surco, para colocar posteriormente el segundo hilo con la tcnica descrita de un solo hilo. El primer hilo se emplea para conseguir la hemostasia y se deja en el surco para que salga retirado con el material de impresin (el hilo ms superficial se retira antes de colocar el material de impresin). Estas tcnicas que se realiza en la consulta odontolgica de manera habitual, ya no solo para prtesis fija sino tambin a la hora de realizar una obturacin cervical que aparece infragingival, nos ayudamos de un hilo de retraccin y si sangra la enca se humedece con un astringente/ hemosttico. TIPOS DE MEDICAMENTOS PARA EL HILO RETRACTOR GINGIVAL A la hora de seleccionar un medicamento para impregnar el hilo de retraccin, si consideramos su eficacia y la ausencia de dao local, los productos, que segn la literatura estn considerados como agentes aceptables para la retraccin gingival son: Sulfato frrico 15% 20%. Cloruro de aluminio. Epinefrina 8%. Si consideramos, adems, que para una correcta retraccin gingival es necesaria la ausencia de efectos sistmicos, encontramos que de los mencionados anteriormente, el cloruro de aluminio y el sulfato frrico son astringentes. Es decir, el nico que produce efectos sistmicos conocidos es la epinefrina, ya que los astringentes mencionados van a actuar en la precipitacin de las protenas e inhibiendo el movimiento transcapilar de las protenas plasmticas. Tienen baja permeabilidad celular, van a actuar generalmente como irritantes en concentraciones elevadas. En cuanto al sulfato frrico, el uso de ste astringente nos convierte el campo operatorio en un "campo de batalla con innumerables restos de protenas sanguneas coaguladas". Adems puede inhibir la polimerizacin de las siliconas de adiccin. Se ha comprobado que el hilo impregnado en sulfato frrico disminuye la resistencia a la tensin del hilo. Shaw DH, researon que el sulfato frrico ejerca graves daos sobre el tejido conectivo. Por el contrario los resultados de este estudio no mostraron alteracin ni ruptura de las fibras de colgeno. El dao observado en el estudio de Shaw et al pudo deberse a varias razones. En primer lugar, Shaw et al realizaron la preparacin dentaria antes de llevar a cabo la retraccin gingival, causando posiblemente daos en el epitelio sulcular y en el tejido conectivo. Adems, la presin aplicada durante la aplicacin del hilo retractor pudo influir en la descamacin del epitelio sulcular y en la inflamacin del tejido conectivo. ALONSO GARACHE OPERATORIA

 La epinefrina se usaba frecuentemente como agente qumico para impregnar el hilo de retraccin, ya que al eliminar el hilo del surco se demostr que se produca una respuesta hipermica que se puede prevenir con la epinefrina. An as; la mayora de los artculos revisados coinciden en que el uso de epinefrina produce efectos sistmicos indeseables en el paciente. En un estudio realizado en 1999, el 14% de los dentistas de EEUU usaba el hilo impregnado con epinefrina. Los efectos secundarios de la epinefrina se han estudiado detenidamente y muchos de los investigadores coinciden en que la epinefrina no debera utilizarse de manera rutinaria para el desplazamiento gingival. No estn claras las condiciones que limitan la absorcin, pero parece que con un aumento de la capa vascular y un aumento de la cantidad total de epinefrina usada puede aumentar la absorcin de la misma. Un aumento de la dosis puede ocurrir con el uso de altas concentraciones de medicamento o con el uso de mltiples hilos cuando tomamos impresiones de varias preparaciones dentarias. Otros factores relacionados con la dosis total de epinefrina recibida por los pacientes incluyen la epinefrina administrada en la solucin de anestsicos locales y alguna epinefrina endgena que pueda ser secretada por los pacientes en una reaccin de estrs o disconfort asociada a los procedimientos dentales. Afortunadamente el uso de epinefrina para el desplazamiento gingival rutinario ha disminuido a lo largo de los aos. En 1985, el 79% de los dentistas usaban la epinefrina para la retraccin gingival. Un reciente artculo indica que el uso rutinario de epinefrina a disminuido un 25%.11 A pesar de todo esto un artculo publicado en enero de 2007 resea que la dosis indicada para el uso de hilos impregnados con epinefrina es del 0,01%. Segn un estudio sobre el cierre del surco gingival en la zona vestibular y en la zona transicional, durante intervalos de tiempo despus de retirar el hilo de retraccin, ayudndose de una video-cmara se observ que inmediatamente despus de retirar el hilo de retraccin no aparecieron diferencias significativas en la anchura del surco de ambas zonas. Asimismo, durante los primeros noventa segundos comprobaron que el cierre del surco era mucho mayor en el rea transicional. Aunque despus de los noventa segundos se igualaron bastante. CONCLUSIONES: Se seleccionar el dimetro del hilo dependiendo de la anchura del surco. Es importante impactar bien el hilo y asegurarnos que queda bien expuesta la lnea de terminacin. El tiempo de permanencia del hilo en el surco debe ser el mnimo posible. Es muy importante no olvidar retirar el hilo al terminar el procedimiento. Mojarlo previamente. Evitar el uso de la epinefrina como agente qumico en la retraccin gingival, debido a los efectos secundarios que produce. Utilizar como agente hemosttico el cloruro de aluminio o sulfato frrico. ALONSO GARACHE OPERATORIA

 Los resultados de el estudio ms reciente arrojaron efectos inflamatorios similares con el sulfato frrico y el cloruro de aluminio incluso tras 3 minutos de aplicacin. De acuerdo con los resultados de las pruebas estadsticas y con la investigacin histopatolgica, el sulfato frrico pareci ejercer efectos lesivos sobre el epitelio del surco y conducir a una severa descamacin en las primeras 24 horas. En ninguno de los grupos se observ ruptura o fragmentacin de las fibras de colgeno. Durante el perodo experimental no acontecieron cambios patolgicos en el tejido conectivo. En todos los especmenes y en todos los intervalos de tiempo, se observ una ligera inflamacin. Sin embargo en el da 7 se observ un aumento de las clulas inflamatorias en el grupo del sulfato frrico (fig. 9). El anlisis estadstico revel diferencias significativas entre los grupos al trmino del da 7. Naturalmente, tambin encontramos significacin estadstica entre el da 7 y los otros intervalos de tiempo con la aplicacin del hilo impregnado en sulfato frrico. Por otro lado, en el grupo de cloruro de aluminio no hubo diferencias significativas entre las medias de los distintos intervalos de tiempo.

Los materiales empleados para la retraccin gingival deben satisfacer los siguientes criterios: 1. El material debe ser efectivo. 2. El uso del material no debe producir daos tisulares irreversibles importantes, y la curacin histolgica debe presentarse antes de dos semanas. 3. El uso del material no debe producir efectos sistmicos potencialmente dainos. Considerando los resultados histopatolgicos, tanto el sulfato frrico como el cloruro de aluminio cumplen estos criterios como medicamentos retractores. En conclusin, es correcto afirmar que estos medicamentos pueden usarse de forma segura y efectiva en la retraccin gingival.

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