CURSO A DISTANCIA ACTUALIDAD EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR.

RICARDO GUTIERREZ

Vacunas del 2 ao de vida. HEPATITIS A

La infeccin con el virus de hepatitis A, virus ARN no capsulado perteneciente a la familia Picornavirus, fue hasta hace pocos aos, la etiologa predominante de la hepatitis fulminante en nios en nuestro pas. De acuerdo a las diferentes experiencias, coincida el neto predominio de la infeccin con el virus A en nios menores de 10 aos tanto en hepatitis aguda como en la forma fulminante, un patrn caracterstico de las zonas de endemicidad intermedia a alta. Situacin epidemiolgica en Argentina y Latinoamrica -En Argentina Los datos del SINAVE muestran una tasa promedio pas para el ao 2003 de 72/100.000 con diferencias segn rea. En el grupo de 1 a 5 aos, los nios de buen nivel socioeconmico presentaron una prevalencia de anticuerpos de alrededor del 20 %, mientras que a igual edad, la prevalencia en el grupo de mal medio fue del 42 %. En Argentina, previo a la introduccin de la vacuna, existan reas de baja endemicidad, como Capital Federal, donde a travs de estudios seroepidemiolgicos en menores de 10 aos, se registraron tasas del 29.4 %, alternando con zonas de endemicidad intermedia, como Rosario, y otras de alta endemicidad, por ejemplo Tucumn, donde super el 80 % para ese grupo etreo. En 1997 se efectuaron estudios en Crdoba y Capital Federal, la prevalencia global fue del 67 % con diferencias segn nivel socioeconmico. En la Ciudad de Mar del Plata, en el ao 2001, se documentaron reas de endemicidad baja de acuerdo a la condicin socioeconmica y acceso a servicios. En el ao 2003 las defunciones segn edad de la Repblica Argentina fueron de 302.064 casos. De stos 15.130 correspondan a menores de 15 aos de edad (5%). En el mismo perodo la cantidad de defunciones por grupos de edad, segn causas seleccionadas, fue de 189 pacientes para hepatitis virales, de los cuales 10 casos ocurrieron en menores de 15 aos para ambos sexos ( 5.29%). De estos 10 pacientes, 7 se presentaron en el grupo de 5 a 14 aos (5 nios de 5 a 9 aos), 2 en el grupo de 1 a 4 aos (2 aos) y 1 menor de 1 ao. La distribucin por sexo fue 50% para cada uno. Entre las causas, 4 casos fueron debidos a hepatitis aguda A y 4 hepatitis virales no especificadas, ambas sin coma heptico. Las tasas muestran una disminucin global, con variantes segn provincias, a partir de la introduccin de la vacuna en el Calendario Nacional en 2005, an cuando no se han alcanzado altas coberturas. Ya en 2006 y 2007 sobre todo, la diferencia de tasas de incidencia de enfermedad es significativa. Segn datos del Programa Nacional de Inmunizaciones el nmero de casos reportados en el ao 2005 (27.621) es significativamente inferior a 2004 (62.498).

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Segn datos del Ministerio de Salud se produjeron los siguientes brotes a partir de 2005: a.- En el ao 2005 (marzo) 44 casos en General Pinto y en diciembre 14 casos en Jos Feliciano b.- En el ao 2006 (Julio) se presentaron 14 casos en una escuela de San Martn de los Andes. c. En 2007 fueron denunciados 3 brotes: 1 3 casos en Viedma (junio), 5 casos en Villa Regina en Septiembre y 3 casos ms en9 de Julio en Noviembre. Ninguno de estos pacientes haba recibido la vacuna antihepatitis A. d.- En el 2008 fueron notificados 25 casos en Tucumn en marzo, Tampoco haban recibido la vacuna. El nmero de transplantes por hepatitis A fulminante descendi bruscamente a partir de la incorporacin de la vacuna en el Calendario Nacional. No hubo casos de trasplante heptico por hepatitis A fulminante en nios desde el ao 2008.

- En Latinoamrica: En Latinoamrica debemos considerar que no todos los estudios se han realizado en poblaciones homogneas. Los mayores cambios en la seroprevalencia de hepatitis A se deben a mejoras en el sistema de servicios pblicos tales como provisin de agua potable y adecuada eliminacin de excretas. Latinoamrica tiene una poblacin de ms de 500 millones de habitantes, con una tasa de incidencia de notificacin de enfermedad de 40-50/100.000 habitantes. La endemicidad es intermedia en el Cono sur y alta en la zona tropical. Hace algunos aos se publicaron datos de alta endemicidad en Guatemala, Salvador, Ecuador, Bolivia y Repblica Dominicana, mientras que otros pases mostraron una transicin a endemicidad intermedia tales como Mxico, Costa Rica, Colombia Venezuela. Argentina, Chile y Uruguay previo a la introduccin de vacuna en los dos primeros se consideraban como pases de endemicidad intermedia. Un trabajo de Uruguay de hace algunos aos muestra que la prevalencia global de infeccin por HAV en los nios de 2 a 14 aos y en adultos de 18 a 49 aos de Montevideo muestra un patrn intermedio con diferencias directamente relacionadas a la edad y a las condiciones sanitarias de la poblacin. Se detect la existencia de una poblacin de nios con baja prevalencia y riesgo aumentado de contraer la enfermedad en contacto con otro grupo que presenta una elevada circulacin del virus. En el caso de las personas adultas es mayor la prevalencia en los manipuladores de alimentos, grupo considerado de riesgo. En Latinoamrica se calcula que la cantidad de casos estimados puede rondar de 250.000 a 250.000 casos anuales, con una proporcin de casos fulminantes de 0,30,4% en pediatra. Algunos pases como Uruguay, ya introdujeron la vacuna contra hepatitis A en 2 dosis: 15 y 21 meses. Colombia tambin introdujo la vacuna. Otros lo estn evaluando, y es probable que nuestro continente sea un destinatario adecuado de la prevencin de la hepatitis A por vacunas, debido a su condicin epidemiolgica. Hepatitis A 2012 - Dr. Alejandro Ellis 2

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Para la Argentina los datos se reflejan mejor en las tablas y grficos a continuacin:
Tabla 1. Casos de hepatitis A y sin especificar en la Argentina. Datos consolidados 2004 y 2005-Fuente: SINAVE. Ministerio de Salud de la Nacin
Hasta Sin especificar 2004 2005 2004 A 2005

PROVINCIA
ZONA I ZONA II ZONA III ZONA IV ZONA V ZONA VI ZONA VII-A ZONA VII-B ZONA VIII ZONA IX ZONA X ZONA XI BAI-CAP (**)

semana

52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 41

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 52

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

666 191 231 944 9869 5387 894 1538 1488 212 182 2532 2051

495 138 252 295 2033 1302 751 705 1228 31 191 977 598

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BUENOS AIRES CAP.FED. (G.C.B.A.) CATAMARCA CORDOBA CORRIENTES CHACO CHUBUT ENTRE RIOS FORMOSA JUJUY LA PAMPA LA RIOJA MENDOZA MISIONES NEUQUEN RIO NEGRO SALTA SAN JUAN SAN LUIS SANTA CRUZ SANTA FE SGO. DEL ESTERO T. DEL FUEGO TUCUMAN

52
52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 74 2 0 1398 970 11 445 214 526 227 1 2501 436 0 235 18 0 891 0 2128 0 15 218

0
2 66 155 482 588 11 212 98 758 75 0 572 307 0 214 0 127 308 13 982 20 9 267

26.185
794 882 5348 174 219 70 2923 41 35 315 590 499 78 654 1923 1279 1086 1604 40 2256 2937 3 2495

8.996
299 785 2754 46 179 174 1365 27 192 40 51 143 74 414 269 1843 489 126 76 862 1013 11 2350

10.362

5.266

52.430

22.578

(**) Casos de Pcia. de Buenos Aires, atendidos en Cap.Fed. (G.C.B.A.)

DIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA

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Las tasas de incidencia de notificacin en los 2 ltimos aos (2008-2009) se asemejan a las de Israel, a poco de haber introducido la vacuna en su calendario nacional, an habiendo partido de tasas elevadas. No hay provincias que tengan tasas de ms de 15 casos/100.000 habitantes en 2009, cuando en el ao 2004, previo a la introduccin de la vacuna al Calendario Nacional en forma universal en la infancia, las tasas fueron mayores de 70/ 100.000 y en algunos casos mucho mas elevadas. (Tabla 3) El noroeste argentino baj 4 veces la cantidad de casos notificados entre 2007 y 2009. El sur argentino, partiendo de tasas de incidencia de notificacin inferiores al noroeste, redujo a la mitad la cantidad de casos notificados entre 2007 y 2009. Las notificaciones pueden no tener la misma rigurosidad en todas las jurisdicciones. Depende tambin de poder realizar bloqueos desde el sector pblico (aumenta la notificacin). Todava se observan falencias en la notificacin en algunos departamentos provinciales para poder medir el real impacto de la vacunacin universal en nuestro pas. La falla heptica fulminante por hepatitis A, se ha reducido significativamente, lo que representa una manera indirecta de medir el impacto de la introduccin de la vacuna en el Calendario Nacional en 2005. La tendencia en la notificacin de casos de hepatitis A en los ltimos 3 aos es significativamente a la baja, si bien an ocurren brotes espordicos en poblaciones no vacunadas.

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Tabla 2. Casos de hepatitis A y sin especificar en la Argentina. Datos consolidados 2006 y 2007-Fuente: SINAVE. Ministerio de Salud de la Nacin Entidades segn regiones y provincias Casos Zona I Zona II Zona III Zona IV Zona V Zona VI Zona VII-a Zona VII-b Zona VIII Zona IX Zona X Zona XI Provincia de Buenos Aires Centro Buenos Aires * G.C.B.A. Crdoba Entre Ros Santa F Cuyo La Rioja Mendoza San Juan San Luis NEA Corrientes Chaco Formosa Misiones NOA Catamarca Jujuy Salta Santiago del Estero Tucumn SUR Chubut La Pampa Neuqun Ro Negro Santa Cruz Tierra del Fuego Total pas 88 171 209 248 494 521 356 163 571 39 50 158 HEPATITIS A Y SIN ESPECIFICAR 2006 Tasa 14,02 68,82 85,86 47,46 15,46 15,29 15,95 23,69 54,90 13,15 16,42 15,47 Casos 39 21 28 51 214 167 485 91 117 3 62 63 2007 Tasa 6,22 8,45 11,50 9,76 6,70 4,90 21,73 13,22 11,25 1,01 20,36 6,17

3.068 5.216 3.068 380 703 331 734 1.592 195 255 1.114 28 1.067 222 573 84 188 1.892 57 374 591 521 349 504 64 26 160 164 74 16 10.271

22,19 21,89 22,19 13,69 22,92 28,58 24,46 55,71 67,25 16,14 179,67 7,61 31,69 23,85 58,21 17,26 19,47 45,39 17,04 61,12 54,77 64,76 26,07 24,74 15,49 8,69 33,74 29,67 37,57 15,83 28,33

1.341 1.911 1.341 135 216 42 177 588 201 244 124 19 200 36 97 34 33 920 20 162 111 176 451 197 10 12 31 114 12 18 3.816

9,70 8,02 9,70 4,86 7,04 3,63 5,90 20,58 69,31 15,45 20,00 5,16 5,94 3,87 9,85 6,99 3,42 22,07 5,98 26,48 10,29 21,88 33,69 9,67 2,42 4,01 6,54 20,62 6,09 17,81 10,52

* * Se incluyen los casos de Buenos Aires, atendidos y notificados por el G.C.B.A

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Tabla 3. Casos de hepatitis A y sin especificar en la Argentina. Datos hasta la semana epidemiolgica 50. (2008 y 2009) Fuente: SINAVE. Ministerio de Salud de la Nacin

PROVINCIA Ciudad de Buenos Aires Buenos Aires Crdoba Entre Ros Santa Fe Centro La Rioja Mendoza San Juan San Luis Cuyo Corrientes Chaco Formosa Misiones NEA Catamarca Jujuy Salta Santiago del Estero Tucumn NOA Chubut La Pampa Neuqun Ro Negro Santa Cruz Tierra del Fuego Sur Total pas

2008 Casos Tasas 61 0,20 195 0,13 137 0,41 20 0,16 152 0,47 565 0,22 63 1,85 171 0,99 57 0,82 11 0,25 302 0,94 15 0,15 14 0,13 41 0,76 10 0,09 80 0,22 8 0,21 108 1,59 62 0,51 145 1,68 196 1,33 519 1,12 6 0,13 16 0,48 16 0,29 13 0,22 10 0,44 5 0,40 66 0,29 1.532 0,39

2009 Casos Tasas 40 0,13 123 0,08 105 0,31 11 0,09 101 0,31 380 0,15 46 1,32 238 1,36 40 0,57 7 0,16 331 1,02 8 0,08 17 0,16 17 0,31 19 0,17 61 0,16 2 0,05 31 0,45 44 0,35 70 0,80 82 0,55 229 0,49 62 1,33 7 0,21 12 0,22 8 0,13 9 0,39 98 1.099 0,42 0,27

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Tabla 4: Hepatitis A y sin especificar. Casos notificados y tasas por 100.000 habitantes. Repblica Argentina. Aos 2008/2010, acumulado hasta la semana epidemiolgica 51. Discriminado por provincia y regin.

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Mapa 1 y 2

Grafico 1
Casos por semana. Hepatitis A y Sin especificar. Argentina. 2007- 2009
140 120 100 Casos 80 60 40 20 0 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 Semanas 2007 2008 2009 51 1 3 5 7 9

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Grafico 2

Casos notificados y tasa de hepatitis A. Residentes de la Ciudad de Buenos Aires. Perodo 1994-2009
2000
Vacunas en privado

50
Vacunas para brotes

40

45 40

1500

1493 1281 1315 1135 1233

1202

1000

928 816 694 799

873

25 20 15 373 153 135 61 40

500

10 5 0

0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

N de casos

Tasa de notificacin

Grfico 3
Hepatitis A. Total de casos notificados por residencia segn serie histrica. CABA. Aos 2004-2007

2500

2477

2000

N de casos

1500

Vacunacin universal

873
1000

586
500

376 58 42 13 5 ao 2005
CABA Pcia. Bs. As.

153 197

13 5

51 52 4 2 ao 2007

ao 2004

ao 2006
Otras Pcias.

Sin esp. Resid.

Fuente: Dpto. Epidemiolog Epidemiologa. Ministerio Salud GCBA

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Tasa/ 100.000

N de casos

Vacunacin universal

35 30

10

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Grfico 4 Hepatitis A. Tasas en Residentes segn grupos etreos. CABA. Ao 2007.

16,0 14,0 Tasas por 100000 htes. 12,0 10,0 7,4 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Menor de un ao 1 ao 2 a 4 aos 5 a 9 aos 10 a 14 aos 15 a 19 aos 20 a 64 aos 65 y ms aos 2,3 0,0 4,6 15,0

1,6 0,2 0,0

Fuente: Dpto. Epidemiolog Epidemiologa. Ministerio Salud GCBA

Grfico 5
Hepatitis A Notificaciones segn Residencia Aires Serie Histrica 2004 - 2009
2500 2483

2000

1500 n de casos

1000 877

599 500 383 156198 58 41 0 Ao 2004 Ao 2005 Ao 2006 Ao 2007 Ao 2008 Ao 2009 15 5 13 5 51 52 4 4 28 16 0 0 5 17 2 3

CAPITAL

PciaBSAS

INTERIOR

Sin Datos

Fuente: Dpto. de Epidemiologa Ministerio de Salud GCBA

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Grfico 6
Corredor endmico cuatrisemanal de Hepatitis A. Residentes en Capital Federal. Ao 2008
120 100 80 60 40 20 0 10 11 12

Casos

Cuatrisemanas

Fuente: Dpto. de Epidemiologa Ministerio de Salud GCBA

Grfico 7

Hepatitis A Casos y Tasas en Residentes CABA Ao 2009

10 9 9 8 7 6 6 Casos 5 5 4,5 4 3 2 1 1 0 0 0,0 0 a 4 aos 5 a 9 aos 10 a 14 aos 15 a 19 aos 0,3 20 a 64 aos 0,2 65 y ms aos 2,9 2,8 5 Tasas por 100000 htas.

Grupos Etreos Casos Tasas

Fuente: Dpto. de Epidemiologa Ministerio de Salud GCBA

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Grfico 8

Hepatitis A y sin especificar notificadas en la provincia de Crdoba

Casos y Tasas Acumulados por 100.000 habitantes. Hasta la 53 semana epidemiolgica Aos 2004 - 2007

2004

2005

2006

2007

LOCALIDAD

Casos

Tasas

Casos

Tasas

Casos

Tasas

Casos

Tasas

Total PROVINCIA CRDOBA

5611

176,7

3248

101,1

714

22,0

215

6,5

Grfico 9

INFORME DE CASOS DE HEPATITIS A Y SIN ESPECIFICAR EN LA PROVINCIA DE MENDOZA

PERIODO 1998 / 2007
AO 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 CASOS HEPATITIS "A" 328 535 659 630 198 778 573 159 48 60 CASOS HEPATITIS SIN ESPECIFICAR 1903 1060 1122 1948 1169 2786 2662 643 201 167
Fuente: Departamento de Epidemiologia de Mendoza, Abril 2008

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Grfico 10

Nmero de casos de Hepatitis A atendidos en la Unidad centinela del Hospital Posadas Haedo (Provincia de Buenos Aires)
700 600 500 400 300 200 100 0 Julio 00 Junio 01 Julio 01 Junio 02 Julio 02 Junio 03 Julio 03 Junio 04 Julio 04 Junio 05 Julio 05 Junio 06 Julio 06 Junio 07

N total de casos de Hepatitis N total de casos de HAV

Vacunacin

Ramonet M y col 2007

Grfico 11

Hepatitis A.
Nmero de consultas por semana epidemiolgica
Seccin Hepatologa Infantil Htal. Prof. Dr. A. Posadas Junio-Diciembre 2004/2006

24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

2004

Promedio

2006

Promedio

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Nmero Total 2004: 317; 2006: 50

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Grfico 12

Hepatitis A por semana epidemiolgica

Hospital Prof. Dr. A. Posadas. 2004*-2007
2007 Frecuencia 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 Semana epidemiolgica * EW 22-52 2006 2005 2004

Grfico 13

TRASPLANTE HEPATICO PEDIATRICO: FALLA HEPATICA FULMINANTE. IMPACTO DE LA VACUNACION

EXPERIENCIA DE CUATRO CENTROS DE ARGENTINA
Marzo 93 Septiembre 07 n: 403 FHF 209 HAV Evolucin: 19,1% Recuperaron 17,2% Fallecieron 62,6% Tx Heptico 24,4% Fallecieron Post Tx

Cervio G, et al Hospital Nacional Prof. Dr. J.P. Garrahan Fundacin Favaloro, Hospital Italiano de Buenos Aires Hospital Universitario Austral

Miami, 07

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Grfico 14

Nmero de casos de falla heptica fulminante debido a hepatitis A antes y despus de la vacunacin universal en cuatro centros de trasplante heptico en la Argentina
30
LTx Muertos Recuperados 3 3

Vacunacin universal

25

20
5 2 3 3 4 4 5 4 1 1 1 2 1 9 1 3 7 7 6 6 1 0 0 0 2 14 11 9 10 8 11 9 4 4 21 3 6 5 3 1

15

10

0 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

07

'08

'09

'10

* hasta la semana epidemiolgica 20

G. Cervio (1), J. Trentadue (2), D. DAgostino (3), C. Luque (4), J. Armoni (5), R. Debbag (5) 1) Unidad de Trasplante Heptico, Hospital Prof. Dr. Juan P. Garrahan. 2) Unidad de Cuidados Intensivos, Fundacin Favaloro. 3) Unidad de Gastroenterologa, Hospital Italiano de Buenos Aires. 4) Unidad de Trasplante Heptico, Hospital Universitario Austral. 5) Sanofi Pasteur. Buenos Aires, Argentina.

Debemos recordar que: La infeccin con el virus A es la etiologa predominante de la Hepatitis Fulminante en nios en nuestro pas. De acuerdo a las diferentes experiencias, coincide el neto predominio de la infeccin con el virus A en nios menores de 10 aos tanto en hepatitis aguda como en la forma fulminante, un patrn caracterstico de las zonas de endemicidad intermedia a alta. El transplante heptico es un recurso escaso y de alto costo, aplicable solo en algunos casos.

-En Latinoamrica: En pases en vas de desarrollo, donde la enfermedad es altamente endmica, las mejoras en las condiciones de vida de la poblacin han generado un desplazamiento de la enfermedad a nios de mayor edad, adolescentes y adultos. Esto ha ocurrido particularmente en Latinoamrica las ltimas dos dcadas. Este desplazamiento lleva a mayor susceptibilidad de la enfermedad en los adultos, donde las complicaciones son mayores. Estudios recientes en Brasil muestran prevalencia de 46% para los grupos de 10-14 aos de edad y 64% para el grupo de 15-19 aos, lo que sugiere la posibilidad de adquisicin de esta enfermedad en la adolescencia. Se observan asimismo marcadas diferencias en la seroprevalencia esta enfermedad en regiones con menores condiciones socio-sanitarias an dentro del mismo pas, como muestran estudios de Argentina, Bolivia y Brasil. Hepatitis A 2012 - Dr. Alejandro Ellis 16

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Caracteres del agente y sus aspectos epidemiolgicos Agente etiolgico El HAV es un virus ARN no capsulado perteneciente a la familia Picornavirus. Se identific un nico serotipo. Las diferentes cepas de este serotipo, (HM175, CR326, MS-1, SD11, HAS15) aisladas de individuos de diferentes regiones del mundo, son muy similares y reaccionan igualmente con anticuerpos monoclonales. El virus se excreta por materia fecal; identificndose a partir del periodo de incubacin y en la fase sintomtica temprana, se detecta hasta el periodo inicial de la ictericia. Es lbil al calor, inactivndose a 60 C, resiste al congelamiento y sobrevive hasta 1 mes en materiales desecados y hasta 1 ao en medio lquido. El dao a los hepatocitos es causado por los L-T Killer que atacan las clulas infectadas con el virus. Formas de transmisin de la enfermedad El virus de hepatitis A tiene como huspedes los humanos y los primates. La transmisin de este virus se realiza: Por contacto persona a persona, lo que comnmente se llama transmisin fecal-oral. Por ingestin de alimentos o agua contaminada, lo que puede provocar brotes. Por exposicin con sangre contaminada, que es mucho ms rara y de menor proporcin.

Periodo de incubacin El periodo promedio de incubacin es de 1 mes con un rango de 15 a 50 das. El periodo de incubacin es ms prolongado en nios, quienes tienen mayor cantidad de virus. El virus se comienza a excretar en heces 1 a 2 semanas antes del comienzo de los sntomas clnicos.

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Manifestaciones clnicas La infeccin por el virus de la hepatitis A ocurre en forma asintomtica en alto porcentaje de nios y esta caracterstica de presentacin se relaciona directamente con la edad. Segn la edad el predominio de las formas asntomticas es de 70% en menores de 6 aos y 30% en nios mayores y adultos. En el caso de las formas sintomticas de hepatitis A, luego de la incubacin el periodo prodrmico suele presentarse como cuadro gastrointestinal o pseudogripal. La duracin es de 1 semana a 10 das. Al examen es orientadora la presencia de dolor en hipocondrio derecho, y con frecuencia moderada hepatomegalia. El periodo de estado o ictrico se caracteriza por la presencia de coluria e ictericia de piel y mucosas, al comienzo poco manifiesta, con hipo o acolia. La duracin total es de 2 a 3 semanas en las formas comunes, que representan la gran mayora de los casos. Es comn hallar hepatomegalia, que se registra en el 85 % de los casos, as como dolor del hipocondrio derecho, y esplenomegalia en el 5 a 15 % de los casos. Se puede acompaar de anorexia, astenia, fiebre y prurito. La acolia solo se presenta en los mayores de 6-7 aos, en los nios de menor edad podemos solo encontrar un ascenso de enzimas hepticas en el laboratorio. En la convalecencia se recupera el estado general, en forma gradual. El 60 70% de los pacientes normalizan los test de funcin heptica en dos a tres semanas. En el 90% de los nios las pruebas de funcin heptica se normalizan dentro de los 3 meses, aunque hasta el 10 15 % de los nios pueden presentar anormalidades bioqumicas entre 6 meses y 1 ao. Los nios sintomticos pueden cursar con o sin ictericia. Los signos y sntomas de la forma anictrica son semejantes a los de la ictrica, aunque pueden ser de menor intensidad y duracin. La hepatitis fulminante es una complicacin rara de la enfermedad, pero lo suficientemente grave como para requerir en algunos casos trasplante heptico. Epidemiologa El virus es de distribucin universal con grandes diferencias de incidencia en las diferentes regiones del mundo y a su vez tambin en un mismo pas. Segn la OMS las reas de incidencia de la enfermedad se clasifican en: Alta incidencia: Los casos ocurren en los primeros aos de vida cuando los nios han perdido la proteccin de los anticuerpos maternos. Dada esta situacin, la mayora de los casos cursan en forma asintomtica por lo que hay una endemia alta y sostenida. Una poblacin se considera de alta endemicidad cuando ms del 80 % de los menores de 10 aos presenta IgG anti-HAV en suero. En estas reas no es habitual la aparicin de brotes ya que los casos de hepatitis A ocurren tempranamente y es habitualmente asintomtica. Las familias que viven en estas reas son de bajo nivel socioeconmico, con dificultades de acceso a la provisin de agua potable y adecuada eliminacin de excretas. Los pases del frica muestran alta endemicidad con infeccin dentro de los primeros aos de vida y escasos recursos disponibles para inversin en salud La Organizacin Mundial de la Salud considera hasta el presente, que en estas regiones la vacunacin masiva no estara indicada.

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Incidencia intermedia: En estas reas los casos ocurren en los nios preescolares o escolares, la aparicin de brotes es habitual ya que coexisten nios con regular o mal medio socioeconmico (fuentes de infeccin activa) con otros de mejor situacin socioeconmica (generalmente susceptibles), medida esta por la posibilidad de acceder a agua segura y adecuada eliminacin de excretas. Una poblacin se considera de endemicidad intermedia cuando se encuentra el 80 % de positividad de IgG anti HAV a los 25 aos de edad. Los brotes epidmicos, se producen cada 5 a 10 aos. Situaciones que generan irregularidades en el suministro de agua y saneamiento, favorecen estos brotes. La OMS considera que en estas reas, junto con una poltica de saneamiento ambiental debera considerarse la vacunacin en la poblacin infantil. Baja incidencia: Los casos ocurren en nios adolescentes o adultos jvenes que al vivir en condiciones socioeconmicas ms favorables, llegan a esta edad como susceptibles. Una poblacin se considera de baja endemicidad cuando se encuentra ms del 80 % de IgG anti HAV positivos en los mayores de 50 aos. La aparicin de brotes no es habitual ya que los casos son adecuadamente diagnosticados y controlados evitando la diseminacin del virus. La OMS considera que la poltica de vacunacin debe estar dirigida exclusivamente a grupos de riesgo. La efectividad de la vacuna y los menores costos de la misma, obligando a revisar esta indicacin. Algunos pases ya han introducido la vacuna en forma universal. Argentina, previo a la introduccin de la vacuna contra la hepatitis A, era considerado un pas de endemicidad intermedia, con grandes reas de alta endemicidad y otras de baja endemicidad. Muchos de los casos notificados como sin especificar corresponden a casos de hepatitis A (aproximadamente 95%) ya que en ellos no ha podido establecerse un diagnstico confirmatorio por laboratorio o nexo epidemiolgico. (Tabla 1) La situacin epidemiolgica se modific sustancialmente a partir de la vacuna (grficos 1 a 17) Las coberturas de vacunacin, si bien no homogneas en el pas, fueron creciendo rpidamente a partir de la introduccin de la vacuna universal en la infancia. (Grfico 18)
Grfico n 15. Tasas de notificacin de Hepatitis A y sin especificar por 100.000 habitantes por regiones, perodo 2003-2007.

300 250 200 150 100 50 0 NEA Centro Sur Pas NOA Cuyo

Tasa / 100 mil

2003

2004

2005

2006

2007

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Grfico n 16. Porcentajes de casos de Hepatitis A y sin especificar por grupo de edad en el pas, entre los aos 2001 y 2006.

45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 2001 2002 2003 2004

Porcentaje

0a4 21,7 23,1 20,9 18,8

5a9 41,9 41,4 39 38,9

10 a14 18,8 17,6 22,01 20,3

15 a 49 14,8 15,5 16,04 20,2

50 y + 2,7 2,4 2 1,7

Agente inmunizante Las vacunas antihepatitis A son vacunas a virus inactivados. Las vacunas disponibles en nuestro medio son: Cepa viral HM175: la actividad antignica es referida a un enzimoinmunoensayo (ELISA), siendo entonces expresada en Unidades ELISA (UE). La cepa viral crece en MRC-5, es inactivado luego con formalina y adsorbido en hidrxido de aluminio. Tiene 2-fenoxietanol como preservativo. Cada dosis peditrica es una solucin que contiene al menos 720 UE y la dosis para adultos 1.440 UE del antgeno HAV. Cepa viral CR326: el virus es purificado en sobrenadante de los cultivos en clulas MRC-5. La actividad est referida en unidades de radioinmunoensayo teniendo la dosis peditrica 25 U, que contienen 400 ng. de virus adsorbido en 300 g de aluminio. No tiene sta ltima preservativos. Cepa viral GBM: esta cepa ha sido aislada de pasajes en clulas de rin humano y luego en chimpanc. La vacuna se produce en clulas diploides humanas MRC-5. El antgeno es inactivado con formalina y adsorbido con hidrxido de aluminio en dosis de 80 U y 160 U. Cepa viral RG-SB: consiste en una formacin de esferas lipdicas (liposomas) que trasportan el virin de la hepatitis A y los antgenos potenciadotes del virus de la Influenza, es decir es una vacuna virosmica constituida por virus ensamblados en una estructura lipoproteica. La hemaglutinina del virus de la Influenza acta como adyuvante. Contiene como mnimo 500 unidades RIA de antgeno de HAV.

Conservacin: la vacuna se debe conservar entre 2 y 8 C en la parte central de la heladera. No debe congelarse ni exponerse a la luz. Hepatitis A 2012 - Dr. Alejandro Ellis 20

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Indicaciones Considerando los pases como la Argentina y Latinoamrica de mediana endemicidad con regiones de alta endemicidad, la indicacin universal de la vacuna a partir del ao de vida depender de la magnitud del problema, prioridades sanitarias del pas, percepcin de la gravedad del problema por el equipo de salud y la comunidad, costoefectividad de la vacuna que incluye las acciones derivadas de la falta de vacunacin (atencin de pacientes con falla heptica aguda y trasplante), la factibilidad econmica de destinar recursos pblicos a la prevencin y la fortaleza de los Programas Nacionales de Inmunizaciones. Argentina decidi incorporar la vacuna en forma universal en mayo de 2005. La vacuna puede ser indicada a partir de los 12 meses de vida. En edades ms tempranas pudiera ser interferida por los anticuerpos maternos de pasaje tras placentario en madres inmunes a la enfermedad. Los grupos de riesgo en un pas o regin de baja endemicidad (que corresponden a los pases desarrollados) deben recibir la vacuna contra la hepatitis A en caso de: a. Viajeros a reas de alta o mediana endemicidad (ver profilaxis pre-exposicin) b. Pacientes con enfermedad heptica crnica. Estos pacientes corren el riesgo de desarrollar una hepatitis A con mayor morbilidad que en la poblacin general. En la Ciudad de Buenos Aires, la aplicacin de la vacuna para estos grupos, con determinacin de serologa previa est garantizada en forma gratuita por la Ley 629/01 reglamentada por el Decreto 2808/04 en enero de 2004. c. Drogadictos. d. Hombres homosexuales y bisexuales. e. Riesgo ocupacional: personal mdico (especialmente en reas peditricas y de laboratorio) En nuestro pas se recomienda la vacunacin con serologa previa. f. Personal que trabaja en jardines maternales y jardines de infantes. g. Instituciones penitenciarias: empleados y residentes. h. Trabajadores de la salud: como recomendacin general est indicado en brotes como profilaxis post-exposicin (esta situacin no corresponde en un pas como el nuestro donde la mayora de la poblacin adulta tiene anticuerpos contra la hepatitis A) En estos casos la indicacin debe realizarse con criterio individual. i. Personas que manipulan alimentos (en instituciones tales como hospitales, centros de salud y educacin. En los pases de baja endemicidad para hepatitis A los brotes de transmisin alimentaria se asocian a la contaminacin de alimentos no cocidos por parte de un individuo que est cursando la enfermedad. La indicacin de la vacuna en este tipo de personal depender de la naturaleza del alimento, las caractersticas demogrficas, la duracin promedio del empleo y del nmero de personas que manipulan los alimentos. j. Personal de limpieza de servicios sanitarios de instituciones de salud y educacin. k. Trabajadores de sistemas cloacales. l. Personas con enfermedades tales como hemofilia que reciben concentrados de factores tratados con solventes-detergentes. m. Personas VIH positivas. n. Huspedes inmunocomprometidos en general.

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Sin embargo, an en los pases desarrollados con baja endemicidad, tales como Estados Unidos, los resultados luego de la introduccin de la vacuna en forma universal, han disminuido tambin las tasas de incidencia de notificacin de la enfermedad de manera significativa. Esquema. Va y dosis. La vacuna contra la hepatitis A puede administrarse a partir del ao de vida (coincidente con el momento de la de ambulacin), por lo que la aplicacin de la misma corresponde en la regin deltoidea por va intramuscular. Es preferible completar el esquema con la misma marca comercial, no obstante es aceptable el intercambio de vacunas en caso de faltante de la misma. Cuando se utiliza la vacuna contra hepatitis A exclusivamente, las dosis recomendadas son 2. La ltima aumenta brevemente la eficacia, pero garantiza la inmunidad a largo plazo. Cuando se utiliza la vacuna contra la hepatitis A combinada con la vacuna contra hepatitis B en el mismo vial, las dosis a utilizar tanto en la presentacin peditrica como de adultos son tres. Cuando se interrumpe el esquema de vacunacin debe completarse con las dosis faltantes, no importando el tiempo transcurrido entre dosis.

Tabla 5. Vacunas anti-hepatitis A disponibles. Vacuna Cepa viral HM 175 * Cepa viral CR326 Cepa viral GBM Cepa viral RG-SB Edad 1-18 aos 19 aos 1-17 aos 18 aos 1-17 aos 18 aos 1 ao Dosis 720 UE ** 1440 UE 25 U 50 U 80 U 160 U 500 RIA Esquema 0-6 a 12 meses 0-6 a 12 meses 0-6 a 18 meses 0-6 a 18 meses 0-6 a 12 meses 0-6 a 12 meses 0-6 a 12 meses

Est disponible tambin en forma combinada con vacuna contra hepatitis B.

** Si por disponibilidad de dosis es necesario utilizar la forma de presentacin de 720 UE en la poblacin 19 aos, el esquema consiste en 3 dosis con intervalo 0-1-6 a 12 meses. El esquema de 2 dosis garantiza la inmunidad a largo plazo. Esta es la razn principal de este esquema para un plan completo de vacunacin. Hay estudios que demuestran mayor costo-efectividad con un esquema de 2 dosis a nivel poblacional, comparado con 1 dosis o ninguna dosis, en un pas con las caractersticas epidemiolgicas de la Argentina en particular y de Latinoamrica en general.

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Administracin con otras vacunas: La vacuna contra la hepatitis A puede ser administrada simultneamente con otras vacunas, pero en sitio de inyeccin diferente. Est disponible una vacuna antihepatitis A combinada con antihepatitis B (presentacin para uso peditrico y para adultos). Tabla 6. Dosis y Esquemas de administracin de vacuna combinada Antihepatitis A y B. Edad * 1-15 aos Dosis 360 UE para hepatitis A 10 mcg para hepatitis B Esquema 0-1-6 meses

16 aos

720 UE para hepatitis A 20 mcg para hepatitis B

0-1-6 meses

*Segn laboratorio productor.

Inmunogenicidad y eficacia clnica La aplicacin de la 1 dosis de vacuna muestra una seroconversin de 88-93% a los 15 das y de 94-99% al mes. La inmunidad de la vacuna 30 das despus de aplicada la 2 dosis es del 100%. Las diferentes vacunas contra hepatitis A tienen similar inmunogenicidad. La efectividad de la vacuna en situaciones clnicas de brote o epidemia es del 94 al 100%. La inmunoglobulina M puede ser detectada en los primeros 15 das de aplicacin de la vacuna. No ha sido detectada ms all del mes de la aplicacin de la misma. La respuesta de la vacuna en los pacientes inmunocomprometidos incluidos los pacientes VIH puede ser sub-ptima. La inmunogenicidad puede ser menor con la administracin simultnea de gammaglobulina, pero esta situacin parece no ser clnicamente relevante. En el caso de ser necesario la aplicacin simultnea de vacuna + gammaglobulina, debe aplicarse la dosis mnima de esta ltima: 0,02 ml/kg de peso. Utilidad de la realizacin de la serologa pre-vacunacin: En pases de endemicidad intermedia o alta, la realizacin de serologa pre-vacunacin puede ser til para evitar vacunacin innecesaria. Esta est en relacin con la edad de la persona, y riesgo de exposicin. En nuestro pas, la serologa pre-vacunacin en adolescentes y adultos es altamente recomendable. No obstante en caso de haber padecido hepatitis A, la aplicacin de la vacuna no provoca mayores efectos adversos en el individuo inmune a la misma.

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Utilidad de la realizacin de la serologa post-vacunacin: Debido a la elevada inmunogenicidad de la vacuna en el husped inmunocompetente, no es necesario realizar serologa post-vacunacin. En estudios de campo en Israel, se ha demostrado no encontrar ningn caso de hepatitis A en nios vacunados con 2 dosis de vacuna, luego de la introduccin de la misma en el Calendario Nacional a partir de 1999. Se justifica la serologa post-vacunacin en el husped inmunocomprometido, especialmente en aquellos con patologa heptica y riesgo de exposicin a la hepatitis A. En los casos de encontrarse ausencia de anticuerpos se recomienda la repeticin del esquema de vacunacin, preferentemente en momento de menor inmunosupresin. Revacunacin: la inmunogenicidad con la aplicacin de 2 dosis de vacuna persistira ms all de 20 aos, por lo que hasta el momento no est indicada la revacunacin si recibi el esquema completo. Efectos adversos Como vacunas virales inactivadas, son vacunas con escasos efectos adversos generalmente leves y de corta duracin. Locales: los efectos adversos locales incluyen dolor y/o tumefaccin en el sitio de inyeccin que ocurren generalmente dentro de los 3 das de aplicada la vacuna. Estos son ms frecuentes en adultos que en nios. En adultos, la induracin en el sitio de inyeccin puede ocurrir en ms del 50% de los casos. Generales: el efecto adverso ms referido son las cefaleas (14%) y malestar general (7%) en adultos. En nios puede agregarse dificultades para la alimentacin. Tambin han sido referidos nuseas, vmitos y mareos con resolucin en pocos das. Efectos adversos graves: es de destacar que los potenciales efectos adversos graves de la vacuna contra hepatitis A denunciados en la etapa postcomercializacin de la misma, lo han sido en el marco de aplicacin simultnea con otras vacunas en un 30% de los casos. Para aquellos efectos adversos coincidentes con la aplicacin de la vacuna, la tasa de incidencia de enfermedad grave tal como sndrome de Guillain-Barr no es superior a la tasa de incidencia de esta enfermedad en la poblacin, lo cual no implica ningn riesgo atribuido a la vacuna.

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Contraindicaciones Se contraindica la vacuna si existiera una reaccin alrgica grave posterior a una dosis previa o a sus componentes (ej: aluminio, fenoxietanol) Precauciones: Enfermedad aguda moderada o grave con o sin fiebre. Embarazo. No hay datos de seguridad de la aplicacin de la vacuna en el embarazo, pero al ser una vacuna inactivada el riesgo se considera bajo o nulo, si por razones epidemiolgicas es importante evitar la enfermedad en este periodo.

Uso de la vacuna en situaciones de brote y manejo de contactos La aparicin de brotes se realiza por la transmisin por va fecal-oral de esta infeccin a travs de: Contacto de persona a persona Por contaminacin del agua. Por alimentos Es necesario tener en cuenta algunas definiciones: 1. Definicin de caso Caso sospechoso: Caso que rene la descripcin clnica y epidemiolgica. Caso probable: Caso sospechoso con transaminasas elevadas. Caso confirmado: Caso sospechoso confirmado por laboratorio especfico (IgM anti VHA) en pacientes agudos o convalecientes, o caso probable con nexo epidemiolgico con otro caso confirmado por laboratorio. Caso secundario: Es todo caso confirmado o probable de infeccin por virus de hepatitis A, que aparece entre los 15 y 50 das de la deteccin del caso primario o caso ndice. 2. Definicin de brote Jardines maternales e infantes (menores de 5 aos): la presencia de un caso confirmado. Escuelas: dos casos confirmados o uno confirmado y otro probable sin nexo familiar. De acuerdo a esta definicin, la aparicin de 2 ms hermanos o convivientes con infeccin por virus de hepatitis A, no define brote en esa escuela. Comunidad: cuando se duplica la tasa de incidencia media en el rea considerada.

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Metodologa para el manejo de brote 1. Definicin de caso: (ver definiciones ya mencionadas) 2. Definicin de brote: (de acuerdo a que los casos se presenten en jardines maternales, colegios o comunidades). 3. Bsqueda de nuevos casos: Bsqueda de casos que pasaron inadvertidos. (no deben realizarse estudios de laboratorio en forma indiscriminada) Vigilancia en el hogar del enfermo a los fines de detectar nuevos casos. En un brote de fuente comn, bsqueda de las personas expuestas al mismo riesgo. 4. Definicin de contacto. 5. Aplicacin de las medidas de control: 5 A. Generales:

5 A1. Para el paciente: Precauciones entrica en las primeras dos semanas de la enfermedad. Estas precauciones deben considerar los siguientes aspectos: Adecuada higiene personal con lavado meticuloso de manos, Utilizacin de utensilios personales. Adecuado manejo de la eliminacin de materia fecal. 5 A2. Para el ambiente inmediato: Se recomienda el lavado intensivo con agua lavandina al 1% de locales sanitarios, vajilla, prendas, ropa interior, todo material o ambiente que pueda estar en contacto con materia fecal. 5 A3. Para la comunidad: Educacin sanitaria con relacin a higiene personal, manipulacin de alimentos y disposicin final de excretas. Uso de agua segura, y sistemas adecuados de distribucin y de eliminacin de aguas servidas. Si no se dispone de agua potable clorar la misma con 2 gotas de lavandina por litro de agua. En la industria alimenticia se aconseja la identificacin del personal susceptible (anti-VHA negativo) y vacunacin a los susceptibles.

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5 B. Medidas especficas. 5 B1. Contactos personales o jardines maternales. 5B1a: Contactos personales ntimos de un caso confirmado: grupo conviviente (familiares y no familiares) contactos sexuales usuarios de drogas Se recomienda el uso de gammaglobulina y/o vacuna para:

Neonatos hijos de madres infectadas por el virus de hepatitis A. La transmisin perinatal es rara. Algunos expertos recomiendan administrar gammaglobulina al neonato de madre que haya adquirido la hepatitis A entre 2 semanas antes y 2 semanas despus del momento del parto. La enfermedad grave en lactantes sanos es infrecuente. No debe suspenderse la lactancia materna. Menores de un ao de vida. Embarazada. Contactos domiciliarios y sexuales no vacunados. Inmunocomprometidos en general, enfermedad heptica crnica, o todo aquel individuo con enfermedad de base donde que justifique la aplicacin de la gammaglobulina en estos casos puede asociarse con la administracin de la vacuna.

5B1b: Contactos en Jardines maternales En Salas de nios menores de 1 ao: se recomienda la aplicacin de gammaglobulina cuando se presenta uno o ms casos de hepatitis A, a todos los nios del jardn que compartan el rea de cambio de paales o de preparacin de biberones. (unidad epidemiolgica) En Salas de nios de 1 ao o ms: se recomienda el uso de vacuna solamente dado que la eficacia es semejante a la gammaglobulina + vacuna cuando se aplica dentro de los 14 das de producido el contacto.

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Inmunizacin pasiva: El uso de la gammaglobulina debe ser prudente, recordar que una vez aplicada contraindica la utilizacin de vacunas a virus vivos por tres a cinco meses segn la dosis administrada. En este grupo, es muy importante recordar que cuando un nio recibi gammaglobulina, no se debe administrar vacunas con agentes vivos atenuados (sarampin-rubola-parotiditis y varicela) por 3-5 meses de acuerdo a la dosis administrada y a la vacuna que corresponda. No interfiere con la vacuna antipoliomieltica oral ni contra la fiebre amarilla. No debe administrarse gammaglobulinas antes de las 2 semanas de la aplicacin de la vacuna triple viral o 3 semanas de la aplicacin de vacuna varicela. Si se hubiese administrado dentro de dicho perodo debe revacunarse luego del perodo correspondiente. En reas donde ha habido una gran ocurrencia de casos de hepatitis A, no se aconseja el uso de gammaglobulina en forma rutinaria y en todos los grupos de edad, dado que gran parte de la poblacin ya no es susceptible y tiene inmunidad natural. El personal docente no debera recibir, dada estas consideraciones, gammaglobulina en forma rutinaria. La gammaglobulina se administra por va IM profunda. Posee una eficacia mayor del 85% para prevenir la infeccin sintomtica. La concentracin mxima de anticuerpos sricos se logra 48 72 horas despus de su administracin.

Tabla 7. Inmunoprofilaxis post-exposicin de la infeccin por Hepatitis A Tiempo desde la exposicin 14 das > 14 das Edad del paciente Profilaxis recomendada

< 1 ao Ig 0.02 a 0,06 ml/kg ----------------------------------- ----------------------------------Vacuna anti HAV 1 ao < 1 ao Ninguna profilaxis

Ninguna profilaxis * 1 ao * Se puede indicar vacuna anti-HAV en el paciente no vacunado previamente ya que lo proteger para futuros episodios. (Criterio individual) Los pacientes que, por su enfermedad de base (por ejemplo: enfermedad de Kawasaki), reciben gammaglobulina endovenosa a dosis altas, estn protegidos para hepatitis A durante por lo menos 6 meses. Los nios y los adultos con HAV deben ser excluidos de la institucin hasta 1 semana despus del comienzo de la enfermedad o hasta que se haya iniciado el programa de profilaxis, en los contactos. Los receptores de gammaglobulina o vacuna pueden regresar al jardn maternal o jardn de infantes inmediatamente despus de recibir las mismas.

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Consideraciones particulares: Si hubiese nuevos ingresos de nios o personal durante las 6 semanas posteriores al ltimo caso detectado, se administrar gammaglobulina o vacuna segn corresponda. La proteccin de la gammaglobulina se extiende por 5 meses. Si hubiera una nueva exposicin al virus de hepatitis A pasado dicho lapso y la persona no hubiera sido vacunada, debe recibir nuevamente gammaglobulina o vacuna segn edad y condicin de base. En el caso de los docentes y personal de la institucin, la utilizacin de gammaglobulina o vacuna (segn condicin de base) es controvertida, debido a la alta prevalencia de anticuerpos para hepatitis A en la poblacin adulta en la Argentina. En condiciones ideales sera recomendable que el personal de estas instituciones conociera su estado inmunitario.

Inmunizacin activa: Se puede indicar a partir del ao de edad. La aplicacin de vacuna para situaciones de brote considera 1 sola dosis. La dosis de refuerzo, con criterio individual garantiza la inmunidad del individuo a largo plazo. 5B2. Contactos en Escuelas Se debe valorar la situacin epidemiolgica local: Si se producen casos probables y/ o confirmados con diferencias en el inicio de los sntomas entre uno y otro caso, mayor a 50 das; se extremarn los cuidados de higiene personal y ambiental. No se debe utilizar gammaglobulina ni vacuna. Si ocurren dos o ms casos de alumnos o personal de un mismo grupo familiar que concurren a la misma escuela, slo se vacunar al grupo familiar. Si ocurren dos o ms casos en nios o personal no familiares que concurren a la misma escuela (dentro del mismo perodo de incubacin), o si se detectara la propagacin de la enfermedad por la ocurrencia de uno ms casos secundarios, se evaluar si concurren al mismo turno o al mismo grado; en esos casos se vacunar todo el turno o slo el grado respectivamente. Cuando ocurren 2 ms casos en nios o personal de diferentes turnos se deber vacunar a toda la institucin. Vacunacin en instituciones educativas: en la ltima dcada se ha afianzado la posibilidad de utilizar vacuna inactivada para atenuar un brote de hepatitis A, cuando ste no haya tomado dimensiones alarmantes. La utilizacin de vacuna en el mbito de los Jardines de Infantes, colegios, institutos de menores, responde a la posibilidad de cortar un brote en una institucin, en tanto complemento de medidas bsicas de higiene respecto a la provisin de agua, preparacin de alimentos y adecuada eliminacin de excretas que conllevan a extremar las medidas antes de considerar la aplicacin de la vacuna en forma indiscriminada.

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5B3. Contactos en Instituciones cerradas y hospitales: cuando ocurre un brote en una Institucin cerrada se recomienda a los contactos gammaglobulina y/o vacuna segn corresponda por edad o condicin de base y caractersticas del brote. En las instituciones hospitalarias se debe enfatizar las medidas generales de control cuando hay pacientes con hepatitis.

Introduccin de la vacuna contra la hepatitis A en el Calendario Nacional en 2005 En Argentina, el Ministerio de Salud decidi en 2005, la introduccin de la vacuna en el Calendario Nacional en el mes de junio con 1 dosis a los 12 meses de vida. Hoy, ya 5 aos despus se impone evaluar algunas preguntas que deben tener su respuesta. Para esto se disearon dos estudios en ejecucin: 1. Evaluacin de la seroprevalencia de anticuerpos anti HAV en nios luego de la implementacin de la vacunacin universal, cuyo objetivo general es: evaluar el impacto luego de 4 aos, de la introduccin de una dosis de vacuna hepatitis A en el calendario nacional de inmunizaciones en Argentina. Los objetivos especficos por otra parte son: Estimar la seroprevalencia de anticuerpos anti-HAV en nios que recibieron 1 dosis de vacuna HAV al ao de edad, y que tengan por lo menos 4 aos de vacunados. Analizar la tendencia de la notificacin de hepatitis A, hepatitis fulminante y transplante heptico en Argentina antes y despus de la introduccin de la vacuna HAV en el calendario nacional de inmunizaciones. 2. Evaluacin de la circulacin del virus HAV en Argentina. El objetivo general es evaluar la circulacin del virus hepatitis A en Argentina y su objetivo especfico es estimar la prevalencia de anticuerpos anti-HAV en nios de 12 meses, no vacunados con vacuna hepatitis A. Estos dos estudios nos permitirn tener acceso a datos que puedan establecer diferentes polticas de vacunacin con la vacuna de hepatitis A y, eventualmente, modificar el momento de introduccin de una posible 2 dosis en el Calendario Nacional. La Sociedad Argentina de Pediatra present al Ministerio de Salud en su oportunidad el documento sobre la inclusin en el Calendario Nacional la vacuna contra hepatitis A en dos dosis: Vacuna a los 12 meses de vida (1 dosis) como ocurre en la actualidad. Refuerzo a los 18 meses de vida, coincidente con la aplicacin de otras vacunas del Calendario Nacional.

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Fundamentos: La hepatitis A es una enfermedad que potencialmente puede ser erradicada, por lo que se debe favorece la mejor opcin disponible hasta el momento para llegar a ese punto. En la experiencia de introduccin de vacunas en los pases a lo largo del tiempo, se puede evaluar si lo realizado fue suficiente o se necesitarn dosis adicionales. La evidencia internacional de 2 dosis en Calendario disminuy drsticamente la ocurrencia de brote de enfermedad. Para situaciones de brote la evidencia de 1 dosis es suficiente. La experiencia de Crdoba al respecto avala esta postura. Quedan pendiente los resultados de los estudios en marcha. La efectividad de esta vacuna permite que los costos en su implementacin se vean ampliamente disminuidos al calcular las ventajas reales de la disminucin de la carga de enfermedad. La disminucin de los casos de HF que han llegado a requerir transplante heptico son elocuentes, luego de la introduccin de la vacuna en forma universal. Dado el xito del programa de una sola dosis en el pas es altamente deseable que los estudios de seroprevalencia en marcha al igual que la vigilancia epidemiolgica intensificada de los casos permita sostener esta estrategia de vacunacin o bien modificarla si la evidencia lo considera necesario. En ese caso, si se debiera utilizar una segunda dosis, habra que evaluar el mejor momento para administrarla.

La SAGE (Stategic advisory Group of Experts on immunization) recomienda la incorporacin de la vacuna contra hepatitis A en los programas nacionales de inmunizacin si estos estuvieran sostenidos por carga de la enfermedad, los patrones epidemiolgicos y los datos econmicos. La vacunacin contra hepatitis A debe ser parte de un plan abarcativo para el control y la prevencin de las hepatitis virales. Aquellos pases que con el desarrollo socioeconmico puedan pasar de tasas de alta endemicidad a tasas de mediana endemicidad, son pases a los que se les recomienda considerar la inclusin de la vacuna hepatitis A. Para estimar la carga nacional de la enfermedad hepatitis A, los pases deben escoger examinar sus datos de los registros vitales, supervisin de la enfermedad aguda, estudios de prevalencia de anticuerpos en diferentes poblaciones e informaciones del sistema de salud que documenten los casos fulminantes y aquellos que requieran trasplante heptico. Todos estos datos la Argentina los tuvo antes de considerar la incorporacin de la vacuna en 2005. Luego de la introduccin de la vacuna, la documentacin del impacto de la vacuna es importante, utilizando informacin de tasas de incidencia de morbilidad y mortalidad generadas por los estudios de vigilancia epidemiolgica y tambin por trabajos en particular. Deben ser tambin considerados en pases donde las tasas de incidencia son bajas, la vacunacin de grupos especiales, como beneficiarios individuales de la vacuna. Los sistemas de salud con la capacidad de seguimiento individual de los casos documentados y su entorno, deben considerar la profilaxis post-exposicin en los casos relacionados en vez de la utilizacin de la gammaglobulina como medida preventiva en aquellos pacientes que la puedan recibir. Hepatitis A 2012 - Dr. Alejandro Ellis 31

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La SAGE recomienda que un documento de posicin de la OMS debe ser un borrador para guiar a los pases para tomar la mejor decisin en la introduccin de la vacuna hepatitis A, incluyendo la referida a la vacunacin en grupos de riesgo (ej: VIH). La SAGE requiri al grupo de trabajo considerar con mucho cuidado todos los datos obtenidos de los esquemas nacionales de 1 dosis, y evaluar para que esto pueda ser incluido como recomendacin en un nuevo documento de posicin. En noviembre de 2011, SAGE elabor un documento con las recomendaciones del uso de la vacuna hepatitis A. Basados en la informacin presentada en un estudio controlado y aleatorizado en Nicaragua y la evaluacin de los datos del Programa Nacional de Argentina con la utilizacin de 1 dosis de vacuna, la SAGE not que la utilizacin de una dosis nica de vacuna podra ser una alternativa costo-efectiva para los programas de inmunizaciones. No obstante, dada la limitada evidencia presentada, SAGE requiere que el grupo de estudio de hepatitis A revea y considere en forma cuidadosa todos los datos obtenidos de la utilizacin de 1 dosis de vacuna inactivada, particularmente con relacin a la inmunidad prolongada y seroproteccin, incluida la proteccin a las enfermedades relacionadas a hepatitis A y hepatitis fulminante. Argentina present informacin detallada del monitoreo de impacto de una sola dosis de hepatitis A en su programa de inmunizaciones incluyendo el impacto en el trasplante heptico en nios. Seis aos despus de la introduccin de la vacuna de hepatitis A en el Programa Nacional a los 12 meses de vida, muestra un impacto duradero en la prevencin de la enfermedad y ausencia de casos detectados en vacunados, como as tambin la ocurrencia de pocos casos en la poblacin no vacunada expuesta al virus. La SAGE concluye que si bien el rgimen de 2 dosis de vacuna es el habitualmente utilizado en la mayora de los pases que introdujeron la vacuna en sus calendarios, los programas nacionales pueden considerar incluir 1 sola dosis en su calendario. La proteccin a largo plazo debe realizarse en estudios con 1 2 dosis de vacuna en cada pas y revisado por la SAGE.

Por otra parte, nosotros consideramos que la inversin en salud est ampliamente justificada cuando los estudios existentes muestran que una intervencin en salud es altamente costo/ efectiva. La disminucin de los costos en relacin a sus potenciales beneficios permite utilizar los recursos remanentes para otras intervenciones en salud.

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