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RICARDO GUTIERREZ

VACUNA TRIPLE VIRAL (SARAMPIN, RUBEOLA Y PAROTIDITIS) Dr Antonio Arbo Sosa Sarampin
El sarampin, enfermedad exantemtica causada por el virus del sarampin, constituye una de las enfermedades mas infecciosas conocidas. De distribucin universal, la enfermedad se acompaa de alta carga de morbilidad y mortalidad. Antes de la introduccin de la vacuna anti-sarampionosa virtualmente todos los nios enfermaban de sarampin. El virus El virus del sarampin es un virus ARN, esfrico, no segmentadado, de cadena simple, de un dimtero de 120 a 250 nm. Pertenece a la familia Paramixovirus, siendo miembro del gnero Morbillivirus. El virus posee seis protenas estructurales, de las cuales tres forman complejo con el nucleocpside [las protenas P (fosfoprotena), L (protena mayor) y N (nucleoprotena) ] y tres forman complejo con la envoltura [las protenas F (protena de fusin), H (hemaglutinina), y la M (protina de la matrix). Las protenas F y H son responsables de la fusin y penetracin del virus a las clulas del husped, a travs del receptor celular CD46. La replicacin intrecelular es extraordinariamente rpida y a las 24 hs de la penetracin se producen nuevas partculas virales infecciosas que rompen la membrana celular. El virus se ha secuenciado totalmente, y tiene aproximadamente 16000 nucletidos de extensin. El concocimiento de la secuencia gentica de los genes que codifican la protina N, H, P y M ha permitido identificar diferencias entre las cepas del virus del sarampin que circularon en diferentes aos, as como entre la cepa salvaje y la cepa vacunal. La secuenciacin gentica representa actualmente una herramienta epidemiolgica de extraordinaria utilidad ya que permite saber ante la presencia de un caso nuevo si el mismo se trata de un caso autctono o bien importado. Sin embargo la magnitud de diferencias entre las diferentes cepas del sarampin no es mas del 0.5% a 0.6%, y la respuesta inmune generada por la vacunacin protege contra todas las cepas. El virus del sarampin es difcil de cultivar de muestras clnicas. La mejor lnea celular para su proliferacin es la lnea celular derivada de linfocitos de mono tit B95a, aunque tambin puede proliferar en lneas celulares derivadas de rin fetal humano o rin de mono. El virus del sarampin es un virus muy lbil siendo inactivado rpidamente por exposicin al calor, a la luz solar, y a extremos del pH. Por otra parte puede mantenerse a -70C por periodos prolongados.

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La enfermedad El virus se trasmite por contacto directo con gotitas de secresiones nasofarngeas infectadas o menos frecuentemente por transmisin area. El humano es el nico reservorio conocido, El periodo de mayor contagiosidad son 1 a 2 das antes de la aparicin de los sntomas, aunque la infeccin puede trasmitirse desde 4 das antes del inicio de los sntomas y hasta 4 das despus de la aparicin del exantema. El virus se aisla de las nasofaringe y sangre durante los ltimos das del periodo de incubacin y los primeros das de la aparicin del exantema. La viremia desaparece 2 a 3 das despus de la aparicin del exantema coinicdente con la aparicin de anticuerpos. Los pacientes inmunocomprometidos pueden eliminar el virus por periodo mas prolongado. Las complicaciones del sarampin pueden ser la consecuencia directa del virus o por las sobreinfecciones bacterianas. En pases desarrollados las complicaciones mas comnmente observadas en la era prevacunal fueron la otitis media (7%-9%), neumona (1%-6%), diarrea (6%), encefalitis posinfecciosa (1 por cada 1000 a 3000 casos) y muerte (1 a 3 casos por 1000). En pases subdesarrollados en cambio el sarampin es una enfermedad desvastadora y se acompaa de una mortalidad tan alta como del 5% a 15%, siendo las complicaciones mas frecuentes la diarrea, la neumona, las infecciones cutneas, sepsis y la queratitis (principalmente en los deficientes en vitamina A) que conduce a la ceguera. En individuos inmunocomprometidos el sarampin puede acompaarse de una mortalidad tan alta como del 40% al 70%. Una complicacin rara pero grave del sarampin es la panencefalitis esclorosante subaguda (1 por cada 100000 casos) el cual es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central causado por la infeccin persistente de una variante defectuosa del virus. Suele presentarse en promedio 7 aos despus del episodio de la enfermedad (habitualmente antes de los 2 aos) y se caracteriza por aparicin progresiva de cambios en la personalidad del individuo, convulsiones mioclnicas, deterioro motor, y finalmente coma y muerte. ue se observaba en La enfermedad se inicia 10 a 12 das posexposicin con un periodo prodrmico caracterizada por fiebre, malestar general, coriza, conjuntivitis y tos, periodo que dura 2 a 4 das, tras lo cual aparece un exantema maculopapular, primero en la cara generalizndose en el trascurso de los siguientes 3 a 4 das. Este exantema es seguido habitualmente por una descamacin furfurcea. Es caracterstico observar durante el periodo prodrmico un enantema (manchas de Kopick) el cual ya puede constatarse 1 a 2 das antes de la aparicin del exantema y suele persistir los primeros 2 das de la aparicin del exantema. Epidemiologa El sarampin es una enfermedad altamente contagiosa, con un ndice de ataque pos-exposicin en susceptibles del 90% o mas. El virus es tan contagioso que explica porque en poblaciones con altos niveles de inmunizacin aun pueda afectar a sujetos susceptibles.

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Antes de la introduccin de la vacuna la enfermedad se observaba principalmente en nios pequeos y virtualmente al cumplir los 5 aos casi todos ya haban contrado la enfermedad, en oleada epidemcas cada 2 a 3 aos. Con la introduccin de la vacuna, las oleadas epidmicas se hicieron mas espaciadas y la edad de afectacin se desplaz a edades mayores observndose principalmente los casos en jvenes y adultos que no haban enfermado en forma natural o que haban permanecido suceptibles a pesar de haber recibido la vacuna, ya que esta no es inmunognica con una dosis en el 100% de los casos. A pesar de la disponibilidad de la vacuna antisarampionosa, a finales de la decda de ,los 90 todava el 10% de las muertes en nios menores de 5 aos eran causadas por el sarampin. A inicios de la dcada del 2000 aproximadamente 40 millones de casos y 800000 muertes relacionadas al sarampin seguan ocurriendo en el mundo, la mitad de esas muertes en pases africanos. Actualmente se estima que ocurren anualmente 100000 muertes por sarampin en el continente africano. La erradicacin del sarampin de las Amricas es una meta factible as como lo ha sido la erradicacin de la polio salvaje. Sin embargo requiere una adherencia estricta a planes de vacunacin y consolidaciones oportunas. A manera de ejemplo luego de implementarse las campaas de seguimiento de vacunacin antisarampionosa en las Amricas para el ao 1996 se observ un descenso del 99% de los casos (solo 2106 casos mientras que en 1999 se reportaron mas de 200000 casos); sin embargo en el 1997, se inici un brote de gran envergadura en el Brasil (pas que no haba hecho campaas de seguimiento de la vacuna) a partir de caso importado en Europa con el resultado de mas de 50000 casos. La ltima transmisin endmica del virus del sarampin en las Amricas ocurri en Venezuela entre los aos 2001 y 2002, nuevamente a partir de caso importado de Europa con 2501 casos, de los cuales solo el 30% haban sido previamente vacunados. Desde entonces diferentes pases de las Amricas reportan brotes limitados de sarampin [en general entre pocos (menos de 10 casos) y 100 casos], relacionados a casos importados. Actualmente es Europa donde se observa un importante nmero de casos (aproximadamente 30000 en el 2010), con brotes limitados en Austria, Francia, Alemania, Irlanda, Holanda, Italia, Espaa e Inglaterra y mas importante en Bulgaria (27000 casos en el 2010), reportndose casos en 24 paises de Europa, situacin que es importante a tener en cuanta dado el fluido intercambio de personas entre nuestro continente y el europeo. Vigilancia La vigilancia del sarampin es crtica para medir el progreso hacia la meta de la erradicacin del sarampin en las Amricas. Para que la vigilancia sea efectiva deben reunirse las siguientes condiciones: a. Deber integrarse la vigilancia del sarampin y de la rubola. b. Todos los casos sospechosos de sarampin debern investigarse dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la enfermedad, y deber colectarse una muestra de suero del paciente al primer contacto con el servicio de salud.
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Esta muestra deber recolectarse dentro de los 30 das que siguen a la aparicin de la erupcin cutnea para que pueda considerarse adecuada. c. Todos los pases debern suministrar datos semanalmente al sistema de vigilancia de erradicacin del sarampin a nivel regional. d. La vigilancia virolgica y la epidemiologa molecular pueden aportar informacin importante a un programa de erradicacin. Debern obtenerse los especmenes clnicos apropiados para el aislamiento de virus a partir de cada cadena de transmisin del sarampin, en especial todos los casos espordicos y aproximadamente 5 a 10 casos de cada brote. La orina, que es el espcimen ms prctico de recolectar para el aislamiento del virus del sarampin, deber obtenerse dentro de los 7 das que siguen a la aparicin de la erupcin cutnea y enviarse a un laboratorio de referencia capaz de realizar el aislamiento del virus del sarampin; Operativamente los programas de erradicacin del sarampin y los programas de control/eliminacin de la rubola deben usar las siguientes definiciones estandarizadas de caso (Gua Prctica de Erradicacin del Sarampin, OPS, 1999): Caso sospechoso de sarampin: cualquier paciente de quien un trabajador de salud sospecha que tiene sarampin. Caso confirmado por laboratorio: es un caso sospechoso de sarampin o de rubola que, despus de una investigacin completa resulta como: 1. Confirmado como sarampin o rubola por deteccin de anticuerpos IgM especficos contra sarampin o rubola, y/o 2. Confirmado mediante el aislamiento del virus del sarampin o de la rubola y/o 3. Vinculado epidemiolgicamente a otro caso confirmado por laboratorio (cualquier contacto entre el caso sospechoso y el caso confirmado por laboratorio en cualquier momento durante el mes anterior a la aparicin de la erupcin cutnea). Caso confirmado clnicamente: es un caso sospechoso de sarampin o de rubola, que por cualquier motivo, no se investiga completamente. Esto podra incluir: los pacientes que fallecieron antes de que la investigacin estuviese terminada, los pacientes a quienes no se pudo hacer el seguimiento, o los pacientes sin especmenes adecuados presentados para el anlisis de laboratorio. Caso Descartado: un caso sospechoso de sarampin o de rubola que se haya investigado exhaustivamente, incluida la obtencin de una muestra sangunea adecuada, donde no se observaron pruebas serolgicas de infeccin, no se aisl el virus y no tiene ninguna vinculacin epidemiolgica con un caso confirmado por laboratorio. Si los resultados de laboratorio indican otra infeccin vrica compatible con los sntomas clnicos, como el dengue, el caso tambin deber descartarse.

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Caso importado de sarampin: un caso confirmado de sarampin de una persona que viaj a otro pas donde circulaba el virus del sarampin durante el perodo de posible exposicin (7-18 das antes de la aparicin de la erupcin cutnea). La posibilidad de exposicin local se debe descartar mediante una detallada investigacin.

Rubola
El virus de la rubola es un virus capsulado del tipo ARN, clasificado como Rubivirus de la familia Togaviridae. La rubeola se considera como una enfermedad por lo general benigna. Sin embargo la infeccin primaria durante el embarazo es importante por los daos que puede causar al feto. La nica fuente de infeccin de la rubola es el hombre, trasmitindose por va inhalatoria, pudiendo eliminarse el virus de la fauces 10 das antes del inicio de la erupcin hasta 15 das despus de la misma. Aproximadamente del 25% al 50% de las infecciones son asintomticas. Los anticuerpos sricos aparecen desde el tercer da del exantema, alcanzan su mxima concentracin al mes, posteriormente declinan y persisten para toda la vida

Periodo de Incubacin El periodo de incubacin para la rubola adquirida es de 14 a 23 das, habitualmente entre 16 y 18 das. Manifestaciones Clnicas La rubola es una enfermedad habitualmente leve caracterizada por exantema maculopapular, adenomegalias generalizadas (habitualmente occipitales, retroauriculares y cervicales) y fiebre no elevada. Las artralgias y poliartritis ocurren con mayor frecuencia en adolescentes y adultos. La encefalitis y trombocitopenia son manifestaciones raras en la rubola adquirida. Las consecuencias mas graves ocurren si esta enfermedad se adquiere en los primeros meses del embarazo pudiendo causar en el producto en gestacin trastornos oftalmolgicos tales como glaucoma, cataratas y retinopata, cardiopatas (persistencia del ductus arterioso, estenosis de la arteria pulmonar), sordera profunda y manifestaciones en sistema nervioso central (meningoencefalitis, retraso mental) aparte de otras manifestaciones que se evidencian en el recin nacido tales como hepatomegalia, trombocitopenia y lesiones purpricas.

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Rubola Congnita Cuando la infeccin materna ocurre en las primeras 12 semanas de tratamiento, especialmente en las primeras 8 semanas de embarazo, el 70% a 80% de los fetos desarrollan defectos congnitos, siendo el riesgo de aborto del 20% . Despues de las 12 semanas el riesgo de anormalidades fetales disminute sin embargo sigue siendo significante hasta las 16 semanas siendo entre 11% y 24%, principalmente ceguera. Luego delas 17 semanas la frecuencia de anormalidades fetales es menor del 10%. El 20% de los que nacen con rubeola congnita eliminan el virus durante el primer ao de vida. En la tabla 1 se listan la frecuencia de anormalidades fetales en una serie de casos de rubeola congnita: Tabla 1. Frecuencia de Defectos en nios con Rubola Congnita Manifestacin Clnica Deficiencia auditiva Signos de defecto cardiaco Microcefalia Cataratas Bajo peso al nacer(<2500 g) Hepatoesplenomegalia Prpura Discapacidad mental Meningoencefalitis Retinopata No de Estudios 10 9 3 3 2 6 5 2 3 3 No de casos 68/113 45/100 13/49 16/65 5/22 13/67 11/65 2/15 5/49 2/44 % 60 45 27 25 23 19 17 13 10 5

Zimmerman L, Reef S. Rubella. Pediatr. Rev. 2010;31;129-130 Epidemiologa Antes de la inmunizacin generalizada con vacuna antirubelica la rubola era una enfermedad epidmica, que apareca en ciclos de 6 a 9 aos. En los Estados Unidos la incidencia de Rubola ha disminudo en alrededor del 99% desde la era prevacunal. Estudios serolgicos recientes, indican que el 10 % de la poblacin nacida en los Estados Unidos mayor de 5 aos es susceptible a la Rubola.

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Los casos notificados de Rubola, as como la cobertura vacunal de los pases de Europa y Amrica Latina, podr valorarlo en las siguientes tablas. Tabla 1. Casos Notificados de Rubola en Latinoamrica Pas 2010 Argentina 0 Bolivia Brazil 0 Chile 0 Dominican Republic 0 Haiti 0 Mexico 0 Paraguay 0 Uruguay 0 Venezuela 0 Tabla 2. Casos Notificados de Rubola en Pases Europeos Pas Belgica Dinamarca Italia Nueva Zelanda Noruega Portugal Espaa Reino Unido Tabla 3. Cobertura estimada de Vacuna Antirubelica por Pas Pas 2010 Argentina 99 Australia Belgium Bolivia Brazil 98 Chile Costa Rica Cuba 99 Dominican Republic France Germany 96 Italy Mexico
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2009 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2008 2126 0 2201 14 0 0 46 0 0 0

2007 90 0 8739 4235 0 0 102 0 0 62

2010

2009

2008 2 4847 1 4 70 31

2007 1 429 10 6 69 31

9 31

106 2 0 3 20 22

2009 99 94 94 86 99 93 81 99 90 90 94 96

2008 97 94 93 86 99 96 89 99 95 87 95 95

2007 94 92

87 94 87

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Panama Paraguay Saudi Arabia South Africa Spain Uruguay Vigilancia

77 98 83 95 95

85 71 98 98 95

85 77 96

95

La vigilancia de la rubeola desempea un papel importante a los fines de lograr la erreadicacin de los casos de rubeola congnita. La definiciones operativas que se utilizan son las siguientes: Clasificacin de caso sospechoso: Caso con signos clnicos compatibles, que no rene los criterios para caso probable Probable: Presenta 2 complicaciones clnicas presentes en la definicin de caso lista A, sin confirmacin laboratorial, o 1 de la lista A ms 1 de la lista B sin confirmacin laboratorial de otra etiologa (tabla 2) Confirmado: Caso clnico consistente ms confirmacin laboratorial Infeccin : caso con laboratorio confirmado sin signos clnicos compatibles de Rubola Congnita. El diagnstico laboratorial de rubeola congnita se fundamenta en el aislamiento del virus de la Rubola, y/o demostracin de anticuerpos IgM anti Rubola en el suero del RN y/o PCR positiva para el virus de rubola, o presencia de anticuerpos Ig G persistentemente elevados ms all del tiempo de persistencia de la transferencia de anticuerpos maternos Tabla 2. Complicaciones clnicas de rubeola para definicin de caso Lista A Cataratas Galucoma congmito Cardiopata congnita Prdida de la audicin Reytinopata pigmentaria Lista B Prpura Esplenomegalia Microcefalia Retardo mental Enfermedad radioluscente de huesos Ictericia <24 hs de vida

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Parotiditis
La infeccin por el virus de la parotiditis es una enfermedad que se presenta principalmente en nios y menos frecuentemente, aunque mas grave en adultos, caracterizndose clsicamente por la inflamacin de la glandula partida, uni o bilateral. Sin embargo solo el 15% a 20% de los infectados presentan el cuadro clnico de la protiditis, siendo mas frecuentes las formas asintomticas o formas con sintomatologa respiratoria primaria, particularmente en nios menores de 5 aos donde puede aparecer como enfermedad respirtoria inespecfica. Agente etiolgico La parotiditis est causada por el virus ARN clasificado como Rubulavirus de la familia Paramixoviridae Periodo de incubacin y transmisin
E virus de la parotiditis esta presente en la saliva y orina de los infectados por periodos prolongadaos. La infeccin se trasmite porbablemente por grandes gotas que infectan el tracto respiratoroio superior o a travs de fmites. Se demuestra la presencia del virus en la saliva 7 das antes de la aparicin de los sntomas y varios das despus (generalmente hasta los 9 das posaparicin de los sintomas), por lo cual se recomienda el aislamiento del paciente durante todo este periodo.. El perodo de incubacin habitualmente es de 14 a 18 das (con lmtes de 12 a 25 das),

Manifestaciones Clnicas Prdromo: Duracin 48 hs de fiebre, malestar general, mialgia, anorexia Periodo de enfermedad: dolor, tumefaccin de la glndula partida, la afectacin de la partida contralateral ocurre en el 90 % de los casos, al examen fsico se constata tumefaccin en el ngulo de la mandbula y el orificio del conducto de Stensen se observa eritematoso. La infeccin inaparente puede ocurrir en el 15 a 20 % de los casos. Complicaciones Meningitis: Es la complicacin ms frecuente, fue reportada en el 10 % de los pacientes con parotiditis, llegando a cifras del 50 % en algunas series Encefalitis: Incidencia 1:6000 en la era prevacunal, a partir de 1981 la incidencia disminuy a 0,5 % de todas las encefalitis, se manifiesta por fiebre, convulsiones y deterioro del sensorio, un tercio de los pacientes pueden presentar encefalitis sin tumefaccin de las partidas

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Orquitis: Es la complicacin ms frecuente en el adulto, se presenta en el 38 % de los adolescentes con paperas,al dcimo da de enfermedad, es unilateral en el 90% de los casos y la esterilidad se presenta hasta en el 13% de los afectados Sordera: sordera neurosensorial bilateral Pancreatitis. Se observa en el 4% de los casos. Es habitualmente leve. Otras complicaciones que se presentan raramente son la artritis, y miocarditis. Reporte de paperas en el embarazo no se asociaron a malformaciones congnitas Diagnstico El diagnstico es clnico, pudiendo constatarse en el hemograma leucopenia con linfocitosis relativa. Es frecuente encontrar niveles aumentados de amilasa srica. Las tcnicas diagnsticas especficas se utilizan ante manifestaciones clnicas extraglandulares e incluyen: anticuerpo anti parotiditis IgM positivo, aumento significativo de la IgG en muestras pareadas de fase aguda y convalescencia y aislamiento del virus de la papera o demostracin por biologa molecular en muestras clnicas. Epidemiologa
Los casos epidmicos de papera ocurren frecuentemente en la edad escolar, siendo este grupo etareo el responsable de la transmisin de la enfermedad en el ncleo familiar. Segn datos del NHANES 1999-2004 la seroprevalencia de anticuerpos para el virus de la papera es del 90%, la seroprevalencia de anticuerpos necesaria para considerar una poblacin inmune es del 92%, solo el 86 % de las personas nacidas entre 1967 y 1976 poseen anticuerpos contra esta enfermedad. Antes de la introduccin de la Vacuna en los Estados Unidos el pico de enfermedad se presentaba al final de invierno e inicio de la primavera En los Estados Unidos los casos de paperas descendieron en un 99 % del 1968 a 1993, luego de la introduccin de la vacuna a virus vivos atenuados en 1967. El ltimo brote de paperas de los Estados Unidos ocurri en Nueva York, se registraron 1521 casos hasta enero del 2010 , se obtuvo datos del estado de inmunizacin de 1115 pacientes, 88% haba recibido una dosis de MMR antes del brote , el 75 % recibi la segunda dosis, ante la aparicin de nuevos casos en poblacin con alta cobertura vacunal, el 19 de enero de 2010 oficiales de salud pblica decidieron indicar la tercera dosis de MMR en tres colegios .

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Vacuna Triple viral

Esta vacuna contiene los inmungenos contra tres enfermedades altamente prevalentes en la infancia: sarampin, rubeola y parotiditis. A continuacin, se revisar brevemente cada uno de los componentes y luego las indicaciones y efectos adversos se considerarn en conjunto.

Vacuna sarampin. El virus del sarampin fue aislado por John Enders en 1954. En 1963, la primera vacuna antisarampionosa a virus vivo atenuado (cepa Edmonston B) fue licenciada para su uso en los EEUU. La vacuna original con la cepa Edmonston B dej de utilizarse debido a la relativa alta frecuencia de fiebre y exantema en los receptores, sin embargo casi 20 millones de dosis fueron utilizadas entre 1963 y 1975 en EEUU Una vacuna tambin derivada de la cepa Edmonston B inactivada con formolina estuvo disponible entre 1963 y 1967. Sin embargo eata vacuna era menos inmunognica que la vacuna atenuada, se requeran tres dosis, producindose casos de sarampin atpico aos despus en los recipientes. Se estima que entre 600000 y 900000 personas fueron inmunizadas con esta vacuna, principalmnete en Canad. De la cepa vacunal Edmonston B, derivan las cepas vacunales actualmente mas utilizadas en occidente, como la cepa Schwartz introducida en 1965 (utilizada principalmente en Europa), la cepa Moraten introducida en 1968 (utilizada principalmente en EEUU), la cepa Edmonston-Zagreb (Europa, India, Mxico). Estas cepas vacunales derivadas de la original y con mayor atenuacin a travs de sucesivos pasajes en clulas de embrin de pollo, se acompaan de menor frecuencia y severidad de efectos adversos, adems de ser mas estables a temperaturas entre +2C y 8C. Las regulaciones actuales indican que la vacuna antisarampionosa debe contener por lo menos 1000 dosis infectantes de medio de cultivo tisular (TCID50) al final de la fecha de expiracin. La vacuna antisarampionosa se dispone como monovalente, o combinada a la vacuna anti-rubeola (SR) o a las vacuna antirubola y antiparotiditis (SPR o triple viral). Recientemente se dispone adems de una nueva formulacin combinada adems con varicela (SPRV o cudruple viral). Inmunogenicidad. Estudios realizados en diferentes partes del mundo comprueban que la inmunogenicidad de la vacuna antisarampionosa es excelente, con niveles de seroconversin >95%, detectndose anticuerpos entre los 12 y 15 das postinmunizacin que alcanzan su pico entre los das 21 y 28. La eficacia de la vacuna es superior al 95% y difiere segn la edad del nio. En los pases desarrollados el porcentaje de nios que tiene una respuesta positiva con elevacin de anticuerpos aumenta con la edad llegando al mximo a partir de los 12 meses (quedan inmnunizados >95% de los vacunados). Debajo de esas edad, la eficacia es menor debido a la interferencia de anticuerpos maternos presentes en la circulacin. Cuando se aplica la vacuna a los 9 meses de vida (esquema en pases de alta endenmicidad actual o para control de brotes), la tasa de seroconversin se estima en 85%.
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Los nios desnutridos responden comparablemente a los eutrficos. Igualmente pacientes enfermos con cuadros de vas respiratorias superiores o con enfermedades leves responden comparalemente a nios sanos. Cuando la vacuna antisarampionosa se administra antes de los 12 meses, necesariamente las personas deben recibir otra dosis entre los 12 y 15 meses de vida. Debido a que con una sola dosis de vacuna administrada a los 12 meses y mas, que una cohorte de nios no inmunizados se recomienda que todos reciban una segunda dosis, habitualmente entre los 4 y 6 aos. Se ha observado que aquellos que no seroconvirtieron con la primera dosis, si lo hacen con la segunda dosis. Efectos secundarios. Dado que en su mayor parte la vacuna antisarampionosa se utiliza asociada a los componentes de rubeola y parotiditis, lo enfocaremos en conjunto. Vacuna rubola. El inmungeno anti-rubeola es la cepa de virus vivos atenuada Wistar RA 27 3 cuya proliferacin y atenuacin se hizo en cultivos de clulas diploides humanas. Se aplica por inyeccin subcutnea de 0.5 ml, sola o de preferencia en una presentacin mixta que contiene otras vacunas como la de sarampin-parotiditis y rubola (triple viral). La vacuna se puede aplicar simultneamente con otras vacunas. La vacuna antirubeola se dispone como monovalente o combinada a la vacuna antisarampionosa (SR o doble viral) o las vacunas antisarampionosa y antiparotiditis (SPR o triple viral). Recientemente se dispone adems de una nueva formulacin combinada adems con varicela (SPRV o cudruple viral). Inmunogenicidad. Los estudios da eficacia clnica y de inmunogenicidad han demostrado que una dosis confiere inmunidad a largo plazo para infeccin clnica y asintomtica en ms de 90% de las personas vacunadas. La respuesta srica de anticuerpos contra la rubola se induce en 95% o ms con una sola dosis, cuando es administrada a los 12 meses de vida o ms. Vacuna parotiditis. La vacuna antiparotdica fue licenciada en los EEUU en el ao 1967. El componente inmunognico de la vacuna antiparotiditis es una cepa de virus vivo atenuado. Las cepas utilizadas son la Jeryl Lynn, Urabe, Rubini, Leningrad-Zagreb y Leningrad-3. De ellas las mas frecuentemente utilizadas en occidente son las que poseen la cepas Jeryl Lynn o Urabe, aunque la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha establecido que todas cepas son aceptables para su uso, excepto la cepa Rubini por su asociacin con la disminucin de la eficacia de proteccin. La vacuna antiparotiditis se presenta como monovalente o mas frecuentemente combinada con las vacunas antisarampionosa y antirrubola (SPR o triple viral). Recientemente se dispone adems de una nueva formulacin combinada adems con varicela (SPRV o cudruple viral). Inmunogenidad. Las vacunas antiparotiditis disponibles son excelentemente inmunognicas. Sin embargo los niveles de anticuerpos que se consiguen con la vacuna son inferiores a las observadas con la infeccin natural. Cuando se administra a los 12 meses o mas, >95% de las personas seroconvierten. Sin embargo en estudios de campo se ha observado eficacia menor (75% a 95%).

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La tasa de seroconversin cuando la vacuna se administra a los 9 meses suele ser igualmente menor (75%) aunque estudios en Brasil y Sudfrica no confirmaron esta menor tasa de seroconversin. La coadministracin de inmunoglobulina a 0.1-0.2 ml/kp no interfiere con la respuesta a la vacuna. Es probable que cuando la vacuna se administre a nios mayores (>12 aos) la seroconversin disminuya (tasa de seroconversin del 80%). La duracin de la inmunidad es prolongada. Estudios recientes sugieren una disminucin de la inmunidad en el cursos de los aos. Los niveles de anticuerpos en personas >10 aos de haber recibido la vacuna son menores cuando se los compara con aquellos que lo recibieron mas recientemnte (hasta el 5% pueden ser seronegativos). Estos seronegativos responden a una tercera dosis, y algunos han sugerido que una tercera dosis de vacuna antiparotiditis podra en algn momento ser necesaria. Dosis, va de administracin, mantenimiento y duracin pos-reconstitucin. La vacuna SPR se presenta en forma liofilizada y debe ser reconstituda antes de su administracin en un volumen de 0.5 ml. La vacuna SPR viene en forma liofilizada con su solvente para reconstitucin. Debe mantenerse refrigerada entre +2C y +8C hasta su uso. Una vez reconstituda la vacuna SPR debe utilizarse dentro de las 8 hs. La vacuna se administra por va subcutnea. En general la vacuna SPR puede administrarse en forma simultnea con todas las vacuna inactivadas o a virus vivos atenuadas, o cual ni disminuye los nieveles de respuesta a la vacuna ni aumenta la frecuencia de efectos adversos. Cuando no se ha administrado al mismo tiempo que otras vacunas a virus vivos atenuados (ej. varicela, fiebre amarilla), se recomienda aguardar un lapso de 4 semanas como mnimo para evitar el fenmeno de interferencia en la respuesta de anticuerpos. Esquema de administracin. La vacuna SPR se administra en el programa regular de inmunizacin a los 12 meses o ms, con un refuerzo entre los 4 y 6 aos. Personas mayores de esta edad, pueden recibir la vacuna en cualquier momento. Se considera adecuadamente inmunizadas a las personas mayores de 4-6 aos que hayan recibido por lo menos dos dosis de vacuna SPR a partir de los 12 meses de vida. La vacunacin tambin puede administrarse para profilaxis pos-exposicin del sarampin en personas susceptibles inmunocompetentes dentro de un periodo 72 hs del contacto. En embarazadas, inmunocomprometidos o lactantes menores debe utilizarse la inmunoglubulina estndar por va intramuscular a una dosis de 0.25 mg/kg (0.5 ml/kg en inmunocomprometidos) hasta 6 das despus del contacto con lo que se logra la prevencin o atenuacin de la enfermedad. En el caso de rubeola y parotiditis la aplicacin de la vacuna SPR no tiene utilidad en el caso individual, pero su utilizacin posexposicin ha contribudo a limitar brotes.

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Durante los brotes de sarampin, la vacuna antisarampionosa monovalente o la triple viral puede ser administrada a los 6 meses de edad; sin embargo como la tasa de seroconversin a esa edad es significativamente menor que en los inmunizados a los 12 meses, los nios inmunizados antes del ao de edad deben recibir la triple viral entre los doce y 15 meses de edad.

Vacuna SPR y embarazo. La vacuna SPR no debe ser administrada a embarazadas. Sin embargo, cuando una administracin inadvertida fue realizada durante el embarazo en gestacin, no es indicacin de interrupcin del embarazo. La literatura ha reunido mas 700 casos de embarazos en los que alguna de las vacuna anti-rubeola ha sido administrada, no observndose caso de sndrome de rubeola congnita. Actualmente por prudencia si una mujer en edad frtil recibe alguna vacuna conteniendo rubeola, el intervalo mnimo recomendado para planificar una gestacin es de 28 das contra la recomendacin previa de 3 meses. El amamantamiento no constituye contraindicacin para vacunar despus del parto a la madre.

Uso de la vacuna SPR en inmunocomprometidos. Como se trata de vacuna a virus vivos atenuados, la vacuna SPR no deber administrarse en forma general a sujetos inmunocomprometidos. Hacen excepcin pacientes con deficiencia fagocticas (como Enfermedad Granulomatosa Crnica o deficiencia de mieloperoxidasa), pacientes con asplenia y deficiencia del complemento que pueden recibirlo. Los nios con infeccin por VIH tiene riesgo de complicaciones severas en caso de padecer sarampin. No se han reportado eventos adversos graves o inusuales despus de la vacunacin contra el sarampin entre las personas infectadas por el VIH que no tenan evidencia de inmunosupresin severa. Por lo tanto, se recomienda la vacuna SPR a todas las personas asintomticas infectadas por el VIH que no tienen criterios de inmunosupresin grave (porcentajes de linfocitos CD4 + 15% para la edad). Asimismo, la vacunacin SPR debe considerarse en personas VIH ligeramente sintomticas (categoras peditrica A1 o A2 o adolescente/adulto categora A) con niveles de CD4+ 15% para la edad. En pacientes con VIH es importante aprovechar la ventana de inmunocmpetencia que poseen antes del avance de la enfermedad, por lo que en estos pacientes es deseable administrar las dos dosis de la vacuna SPR en el menor intervalo posible (4 semanas). La vacuna SPR asociada a varicela (cudruple viral) no esta autorizada en su uso para pacientes con VIH, ni adolescentes mayores de 12 aos y adultos. Sin embargo el monocomponente antivaricela puede utilizarse en VIH positivos con niveles CD4 + 15%. La terapia con corticoesteroides por lo general no es un contraindicacin a la administracin de la vacuna SPR siempre y cuando los corticoides se administren en plazos cortos (< 14 das), en dosis bajas o moderadas (< 20 mg de prednisona o <2 mg/kg por da), en dosis de mantenimiento fisiolgica (terapia de reemplazo), en forma tpica, inhalatoria o por intraarticular.
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En caso que una persona haya recibido dosis elevadas de corticoides, debe aguardarse 1 mes possuspensin de la terapia corticoidea para proceder a la vacunacin. Vacuna SPR y administracin previa de productos biolgicos, incluyendo Inmunoglobulina Intravenosa (IGIV). Los productos biolgicos sanguneos (sangre total, glbulos rojos concentrados, y plasma) y otros productos derivados que contienen anticuerpos (por ejemplo la IGIV) pueden inhibir la respuesta inmune a las vacunas contra el sarampin y la rubola 3 meses. De ah que pos-admitracin de un producto biolgico debe esperarse un tiempo antes de administrar la vacuna SPR, el cual variar segn el producto biolgico utlizado (Tabla 1) Tabla 1. Intrvalo de tiempo entre administracin de un producto biolgico y la aplicacin de la vacuna SPR
Producto Dosis/kg y ruta Tiempo de espera para administracin de la vacuna SPR (meses) 3 3 3 3 4 5

IG anti-tetnica IG en Hepatitis A Profilaxis de contacto Viajeros internacionales IG anti-Hepatitis B IG anti-Rbica IG anti-Varicela

250 U (10 mg IgG/kg) IM 0.02 mL/kg (3.3 mg IgG/kg) IM 0.06 mL/kg (10 mg IgG/kg) IM 0.06 mL/kg (10 mg IgG/kg) IM 20 IU/kg (22 mg IgG/kg) IM 125 unidades/10 kg (60200 mg IgG/kg) IM, maximo 625 unidades 0.25 mL/kg (40 mg IgG/kg) IM 0.50 mL/kg (80 mg IgG/kg) IM

Profilaxis de sarampin Estandar (i.e., contactos no inmunocomprometidos) Contactos Inmunocomprometidos Transfusin de Sangre GR lavados Paquete Globular (hematocrito 65%) Sangre total (hematocrito 35%50%) Plasma/concentrado plaquetario IGIV anti-Cytomegalovirus IGIV Terapia de reemplazamiento para deficiencias immunes Prpura trombocitopnica autoinmune Profilaxis pos-exposicin en varicela Prpura trombocitopnica autoinmune Enfermedad de Kawasaki Anticuerpos Monoclonales contra Virus respiratorio sincicial (Synagis)

5 6

10 mL/kg, negligible IgG/kg IV 10 mL/kg (60 mg IgG/kg) IV 10 mL/kg (80100 mg IgG/kg) IV 10 mL/kg (160 mg IgG/kg) IV 150 mg/kg maximum 300400 mg/kg IV 400 mg/kg IV 400 mg/kg IV 1000 mg/kg IV 2 g/kg IV 15 mg/kg IM

None 6 6 7 6 8 8 8 10 11 None

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Reaccin de Mantoux y vacuna SPR. Existe un riesgo terico de interferencia en la reaccin de Mantoux (prueba para el escrutinio de la tuberculosis) en pacientes que hacen sarampin natural o reciben la cvvacuna SPR. Si un paciente ha recibido la vacuna SPR, la reaccin de Mantoux debe realizarse luego de trascurrido un mes. Administracin de la vacuna SPR en pacientes alrgicos al huevo. Los virus de vacuna contra el sarampin y las paperas se cultivan en lneas celulares de fibroblastos de embrin de pollo. Sin embargo, las personas con alergia severa huevo pueden recibir las vacunas que contienen los componentes antisarampin o antiparotiditis sin test cutneos de alergia o desensibilizacin a protenas de huevo. La vacunas contra la rubola crecen en cultivos de clulas diploides humanas y se pueden administrar con seguridad a las personas con una alergia severa a las protenas de huevo. Los raros casos de alergia a la vacuna SPR son causados mas que por los antgenos derivados del huevo, por otros componentes de la vacuna como gelatina, neomicina entre otros. Otras contraindicaciones. Se contraindica la aplicacin la vacunacin SPR a aquellos que hayan padecido una reaccin alrgica grave posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna. (ej. huevo, neomicina, gelatina), a pacientes con sndrome febril moderado a grave, embarazadas, inmunodeficiencia grave conocida (tumores hematolgicos o slidos, inmunodeficiencia congnita, trasplantes recientes, tratamiento inmunosupresor de largo tiempo o infeccin por VIH sintomtica grave) o a pacientes que hayan padecido varicela leve a grave; en este ltimo caso aguardar por lo menos un mes despus del cuadro. Otros efectos adversos. La vacuna SPR es bien tolerada. Dado que no contiene hidrxido de aluminio o fosfato, las reacciones locales son poco significantes. Pueden producirse manifestaciones sistmicas 48 hs despus de su administracin. En el 5% a 15% puede observarse a los 10 das de su aplicacin un cuadro catarral rinofarngeo febril que dura 2 a 4 das, en ocasiones acompaado de exantema, atribuyndose este efecto adverso al componente del sarampin. La presencia de artralgias y artritis se observa en principalmente en adultos (hasta el 25%) siendo poco frecuente en nios (0.5%). Aparece 7 a 21 despus de la aplicacin de la SPR y se atribuye al componente anti-rubeola. Hasta en el 2% de los vacunados puede observarse una inflamacin de las partidas que aparece entre los 7 y 14 das de la aplicacin de la SPR, siendo el cuadro benigno y de corta duracin, debido al componente antiparotiditis. La complicacin mas significante de la vacuna SPR es la meningoencefalitis la cual se reporta en una incidencia 1/10000 con la vacuna SPR que utiliza la cepa atenuada de la parotiditis Urabe A9 y menos frecuentemente con la SPR que utiliza la cepa Jeryl Lynn (1(300000). La evolucin por lo general es benigna.

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En los ltimos aos han surgido publicaciones que se refieren a la posible relacin entre la vacuna SPR y autismo. Sin embargo estudios epidemiolgicos bien conducidos as como estudios laboratoriales (investigacin de la presencia del genoma del virus del sarampin en clulas intestinales o mononucleares de pacientes con espectro de trastornos generalizados del desarrollo, incluyendo autismo) han mostrado que la no existe asociacin sustentable en evidencias cientficas.

Bibliografia seleccionada 1. CDC. Measles, mumps, and rubellavaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998;47(No. RR-8). 2. CDC. Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. MMWR 2001;50:1117. 3. CDC. Rubella vaccination during pregnancy---United States, 1971--1988. MMWR 1989;38:289-93. 4. CDC. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2011;60 (No. RR-2). 5. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, et al. Ileal-lymphoidnodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet. 1998;351:637641. 6. Hornig M, Briese T, Buie T, Bauman ML, Lauwers G, et al. (2008) Lack of Association between Measles Virus Vaccine and Autism with Enteropathy: A Case-Control Study. PLoS ONE 3(9): e3140. doi:10.1371/journal.pone.0003140. 7. Zimmerman L, Reef S. Rubella. Pediatr. Rev. 2010;31;129-130 8. Meeting of the Immunization Strategic Advisory Group of experts, Nov 2008. Conclusions and recommendations. Weekly Epidemiological Record 84: 1-16, 2009. 9. Kumate-Gutierrez Infectologa Clnica. Dcimo,Sptima Edicin 2008. Pp 408-412. 10. Elimination of Rubella and Congenital Rubella Syndrome in the Americas Progress Report 140Th Session of the Executive Committee Washington, D.C., 25-29 June, 2007. 11. Peltola Heikki et al. Measles, mumps, and rubella in Finland: 25 years of a nationwide elimination programme Lancet Infect Dis 2008;8: 796803. 12. American Academy of Pediatrics. Red Book. 28th Edition. 2009 579-584.

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13. Peltola H, Kulkarni PS, Kapre SV, et al. Mumps outbreaks in Canada and the United States: time for new thinking on mumps vaccines. Clin Infect Dis 2007; 45:459-466. 14. Dayan GH, Rubin S. Mumps outbreaks in vaccinated populations: are available mumps vaccines effective enough to prevent outbreaks?. Clin Infect Dis 2008 ;47:1458-67 15. Advisory Committee on inmunization Practices. Recommended adult immunization Schedule: United States, 2010. Ann Intern Med 2010, 152:36
16. CDC. Use of combination measles, mumps, rubella, and varicella vaccine: recommendations of the

Advisory Committee on immunization Practices (ACIP). MMWR 2010.,59(No RR-3):112

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