[UNIDAD DE INFECTOLOGA] Universidad de La Frontera

INFECCIONES POR BACILOS GRAM NEGATIVOS

Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa Ayudante alumna: Sandra Quilodrn En la mayora de los casos se hace referencia a bacilos gran negativos facultativos o aerobios: - Enterobacterias - Pseudomonas - Acinetobacter Algunas Caractersticas: Los bacilos gram (-) que poseen cpsula (antgeno K) son los ms virulentos. En cambio, los que no poseen cpsula (slo antgeno o somtico de superficie) son sensibles a la activacin del complemento por la va alterna, que favorece su opsonizacin y lisis (capacidad bactericida del suero). Los capsulados son resistentes a este mecanismo de defensa, y el complemento slo puede actuar sobre ellos en presencia de anticuerpos especficos. Mecanismos de defensa del ser humano contra las infecciones por gram negativos comprende: Integridad de las barreras anatmicas Presencia de anticuerpos normales en el suero contra el antgeno O de los bacilos Gram (-) Complemento (poder bactericida suero) que se puede activar por va alterna Fagocitosis mediada por granulocitos. Con menos de 1.000 granulocitos x mm 3 hay riesgo de infeccin y con menos de 500 la probabilidad es alta, con menos de 100 es casi inevitable.

ENTEROBACTERIAS:
Hbitat: intestino. Donde con excepcin de ciertas cepas de E.coli que se - E.coli adquieren por contagio, no causan enfermedad. - Klebsiella No son patgenos primarios. Pero su presencia en otras zonas del organismo, - Proteus en ciertas condiciones especiales, si pueden producir infeccin. Tienen virulencia limitada Pueden producir infecciones en personas por lo dems normales, es raro que las produzcan a otros niveles. Pero s lo hacen en condiciones especiales: o Alteracin de las barreras orgnicas de contencin: Ruptura intestinal con peritonitis Aborto provocado Post infeccin goncocica o por clamidias del aparato genital femenino o Disminucin generalizada de las defensas a la infeccin Son parte de la flora normal de intestino

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En los individuos de la comunidad, las enterobacterias producen infecciones bsicamente en 4 localizaciones: Infecciones a partir de una lesin de del intestino

Infecciones biliares

Enterobacterias Infecciones ginecolgicas Infecciones urinarias

En las localizaciones abdominal y ginecolgica es muy frecuente la asociacin con anaerobios que forman parte de la flora normal a esos niveles. Tambin son agentes importantes en las infecciones del recin nacido (sepsis, meningitis), tal vez por la ausencia en el husped de anticuerpos tipo Ig M para estos grmenes)

E. COLI
Cepas patgenas rara vez se encuentran en personas sanas. Las cepas han evolucionado hasta adquirir la capacidad especial para originar enteritis, enterocolitis y colitis cuando el hospedador no ha tenido contacto y las ingiere en cantidad suficiente. Existen por lo menos seis tipos patgenos: Sndrome clnico Colitis hemorrgica, sndrome hemoltico urmico Diarreo del viajero Diarrea acuosa en nios jvenes Rasgo molecular que lo define Toxina shiga

E. coli productora de toxina shiga, STEC/ E. coli enterohemorrgica, EHEC E. coli enterotoxgena, ETEC E. coli enteropatgena, EPEC

E.coli enteroinvasora, EIEC

Disentera

E. coli enteroagregante, EAEC E. coli con adherenica difusa, DAEC

Diarrea del viajero, diarrea persistente

Enterotoxians termoestables y termolbiles, factores de colonizacin Adherencia localizada, lesin por fijacin y respaldo del epitelio intestinal Invasin de clulas epitelialescolnicas, multiplicacin intracelular, diseminacin de clula a clula Adherencia colectiva/difusa

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Se adquieren por va fecal-oral Se transmiten por alimentos y agua contaminada En individuos suceptibles, adems pueden producir infecciones extraintestinales: - Infecciones urinarias - Infeccin abdominal y plvica - Neumona - Meningitis - Celulitis o infeccin musculoesqueltica - Infeccin intravascular - Otras

KLEBSIELLA
Abundan en el ambiente y colonizan las superficies mucosas de los mamferos. En seres humanos sanos: 5-35% en colon y 1-5% en bucofaringe. Se adquiere principalmente por contacto entre personas. La especia de mayor importancia es K. pneumoniae ya que produce infecciones adquiridas en la comunidad, centros de cuidados prolongados e infecciones intrahospitalarias. Se relaciona con NAC en alcoholicos. Produce infecciones extraintestinales similares a las causadas por E. coli; la incidencia por Klebsiella es menor, a excepcin de las infecciones del aparato respiratorio.

PROTEUS
P. mirabilis causa el 90% de las infecciones Infecciones de la comunidad e intrahospitalarias. Colonizacin en seres humanos alcanza hasta el 50% Produce infecciones extraintestinales fundamentalmente a nivel de las vas urinarias

BACILOS GRAM NEGATIVOS QUE NO SON ENTEROBACTERIAS

Son ms bien invasores secundarios, que infectan fundamentalmente a pacientes hospitalizados que tienen defectos en sus barreras defensivas o violacin de sus barreras anatmicas, o que han sido tratados repetidamente con antibiticos, lo que disminuye la flora normal, que es en cierto modo una barrera a la penetracin de intrusos. En las ltimas dcadas ha habido un aumento proporcional de las sepsis por gram negativos, debido a que las infecciones por gram positivos son comparativamente ms fciles de dominar con antibiticos. Sin embargo, en el ltimo tiempo se ha revertido hasta cierto punto esta situacin, por el aumento de las infecciones (intrahospitalarias en su mayora) por estafilococo resistente, y en menor medida por enterococo. Asimismo, aunque se pueden ver en personas previamente normales, una buena parte de las sepsis por Gram negativos son intrahospitalarias y estos casos son ms difciles, por tratarse de grmenes seleccionados, frecuentemente con mayor resistencia al el uso de antibiticos.

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ACINETOBACTER
La mayora de las infecciones es producida por A. baumannii Son agentes de IIH y afectan a sujetos inmunosuprimidos con enfermedad subyacente. Es causa frecuente de NAC especialmente en alcoholicos e inmunodeprimidos. Lugares favoritos de infeccin son el aparato respiratorio y dispositivos intravasculares. Puede infectar, con menos frecuencia, las vas urinarias despus de colocar una sonda, areas quirrgicas, zonas de quemaduras, canulas biliares y senos paranasales

PSEUDOMONA AERUGINOSA
Est muy distribuido en la naturaleza, tiene predileccin por los ambientes hmedos Coloniza piel, odo externo, aparato respiratorio superior, intestino grueso de personas sanas. Frecuencia de portadores es baja, excepto en pacientes con alteraciones inmunolgicas o patologas de base. La mayora de las infecciones se adquieren en el ambiente intrahospitalario. Produce infecciones a nivel de: - Vas respiratorias - Vlvulas cardiacas - SNC - Odo - Ocular - Huesos y articulaciones - Vas urinarias - Piel y tejidos blancos La mayor tasa de infecciones se observa en enfermos con SIDA avanzados, infecciones oportunistas previas y recuento de leucocitos CD4+ <100. La mayora adquiere la infeccin en la comunidad

SERRATIA
Ms del 90% de las infecciones es producida por S.marcescens Colonizacin en seres humanos es rara. Se encuentra en el ambiente, es especial en focos hmedos En hospitales, las manos del personal, alimentos, lavabos, equipos respiratorios, soluciones intravenosas, hemo derivados, lociones e incluso desinfectantes pueden formar parte de reservorios. La infeccin resulta de inoculacin directa o de colonizacin e infeccin subsecuente Los lugares ms frecuente de infeccin son el aparato respiratorio, el aparato genitourinario, los dispositivos intravasculares y los lechos quirrgicos.

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
En los pacientes crticos hospitalizados las enterobacterias tienen tambin una mayor participacin en infecciones extraintestinales que las descritas en personas previamente normales Una parte importante de las infecciones por Gram(-) son las infecciones intrahospitalarias, producidas preferentemente por enterobacterias, pseudomonas y acinetobacter, a lo que se agrega el estafilococo dorado multirresistente, y en el ltimo tiempo el enterococo. Esto es debido a varios factores: 1. Son grmenes de escaso requerimiento nutritivo y gran resistencia a agentes fsicos y a varios antibiticos. Algunos bastantes refractarios a antispticos (Pseudomona aeruginosa) 2. La presencia de una poblacin susceptible en el hospital: individuos debilitados, violacin de barreras anatmicas con catter vesical, venoso, intubacin traqueal, etc. 3. Los grmenes al colonizar alos pacientes, especialmente los ms debilitados, pasan a formar parte de la flora farngea o intestinal, o incluso de la piel, tienden a reemplazar as la flora normal de los enfermos, y son resistentes a muchos antibiticos (seleccin, mutacin, plasmidos). Los grmenes hacen un circuito entre los pacientes colonizados - mano del personal - equipo de apoyo vital pacientes. Los protagonistas ms frecuentes de las infecciones intrahospitalarias por gram (-)s son:

E. Coli Klebsiella Serratia

Acinetobacter Se convierten en agentes oportunistas de infeccin intrahospitalaria Enterobacter Pseudomona Aeruginosa

Proteus

Estafilococo aeurus multirresistente Enterococo

En el hospital las localizaciones de infeccin por gram negativos son variadas: Infecciones urinarias, generalmente asociados a catteres vesicales Piel: infeccin de heridas operatorias o escaras decbito Broncopulmonares: Neumona por aspiracin de la flora de la orofaringe y en pacientes intubados, en los que participan tambin anaerobios Intravascular por catter endovenoso Sepsis espontneas (sin puerta de entrada aparente) en granulocitopnicos (en este caso habitualmente de origen intestinal)

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Una parte de las infecciones intrahospitalarias (ms de un 1/3) son producidas por gram positivos. Especialmente estafilococo aeurus o coagulasa negativos.

BACTERIEMIA Y SEPTICEMIA:
Las infecciones localizadas por gram negativos pueden dar lugar a bacteriemia y septicemia, especialmente si hay: - Factores facilitadores locales obstruccin de la va urinaria o va biliar - Generales pacientes debilitados - Enfermo sometido a procedimientos invasivos catter, intubacin, etc.) Es muy importante recordar que cuando hay una bacteremia por bacilos Gram(-) hay habitualmente un foco de entrada (excepto en los neutropnicos), lo que no siempre ocurre con los gram (+). La sepsis por gram negativos tiene poca tendencia a dar localizaciones spticas secundarias. Tiene mayor propensin a dar complicaciones (25% de los pacientes): o Shock sptico o Coagulacin intravascular o Distress respiratorio del adulto (Edema pulmonar no cardiognico).

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Fiebre que frecuentemente no es sostenida (excepto en la fiebre tifoidea) Puede haber desorientacin Hipotensin Aumento de la frecuencia respiratoria Si el paciente ya est en shock, puede no tener fiebre, y eso agrega gravedad al cuadro. Es muy raro que la bacteremia por gram (-) se produzca espontneamente sin que haya un punto de partida en una infeccin localizada y es importante localizarlo rpidamente porque se puede actuar en el foco, adems ayuda el la pista del o de los grmenes causales.