Efectividad del Tratamiento Mecnico no quirrgico de las bolsas periodontales

Integrantes: Gabriela Corts. Camila Gajardo. Camila Crcamo. Camilo Daz. Alejandro Eid.

Docente: Dr Jorge Magarios S.

Introduccin:
El tratamiento mecnico no quirrgico en las bolsas periodontales es una temtica que actualmente se encuentra en constante evolucin. Se han publicado diversas revisiones sistemticas al respecto, evaluando la efectividad, efectos, eficacia y eficiencia de esta terapia; el objetivo de este trabajo es evaluar y analizar los resultados y conclusiones de las investigaciones, a fin de extraer su implicancia clnica y cientfica.

Tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsas periodontales

El tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsas periodontales, es una terapia en donde se tiene como objetivo tratar la inflamacin gingival y periodontal a travs de la eliminacin mecnica de los irritantes de las superficies coronarias y radiculares, hasta el punto en que los tejidos blandos circundantes mantengan o recuperen un estado saludable sin inflamacin. Perspectivas Histricas, asistencia sanitaria y periodoncia basadas en la evidencia: La asistencia sanitaria basada en evidencia ha evolucionado como herramienta para ayudar a aplicar los resultados de las investigaciones al tratamiento del paciente individual, se gua por el principio subyacente de minimizar es sesgo en todos los contextos: asistencia clnica, investigacin y diseo de polticas sanitarias. Fue sugerido en 1884 por Lord Rayleigh y a mediados de los 80 los profesionales de la salud comenzaron a aceptar que la interpretacin y la aplicacin clnica de estudios nicos y aislados eran imposibles y carecan de tica, se estableci realizar resmenes crticos para mejorar la atencin del paciente, esto estimulo mtodos de sntesis en investigaciones para realizar revisiones sistemticas que facilitasen la toma de decisiones; se han desarrollado diseos de investigacin acerca de los efectos en determinados tratamientos , basados en las diferencias entre las denominadas 4 E Efecto: Asociacin observada entre intervenciones y resultados o una medida estadstica para resumir la fuerza de una asociacin observada. Eficacia: Punto hasta el cual una intervencin puede producir un resultado beneficioso bajo circunstancias ideales, haciendo referencia de este modo los resultados observados en pacientes en condiciones altamente controladas. Efectividad: beneficio producido por una intervencin (teraputica, preventiva, diagnstica, educativa, etc) bajo circunstancias ordinarias cotidianas. Eficiencia: relacin entre el costo y la efectividad (relacin con los recursos invertidos). La efectividad y eficiencia son tiles para relacionar los resultados a la prctica diaria. Pero cada una de las 4 E tiene un papel importante en la generacin, interpretacin y aplicacin de evidencia. Objetivo Principal del tratamiento periodontal Conservar la denticin natural, alcanzando o manteniendo un periodonto sano.

El tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsas se encuentra documentado hace mucho tiempo como parte del tratamiento periodontal, se remonta a mediados de 1950 en donde ya se saba que la progresin de la enfermedad estaba asociada a la cantidad de placa y calculo, considerando stos factores irritantes de los tejidos gingivales, por ende la eliminacin de estos depsitos era el primer paso de un tratamiento dirigido a reducir la inflamacin y la profundidad de la bolsa. En las ltimas 3 dcadas, los avances cientficos han aumentado la comprensin de la enfermedad periodontal contribuyendo al anlisis molecular e incluso gentico, han perfeccionado aun ms la comprensin de la naturaleza infecciosa de la enfermedad. Actualmente se sugiere que la mayora de las enfermedades periodontales estn causadas por un nmero limitado de agentes patgenos periodontales, que se acumulan en la superficie del diente y surco gingival, iniciando procesos interrelacionados de respuesta del anfitrin, que producen la destruccin de las estructuras que soportan el diente. Actualmente se sabe que la placa bacteriana est presente en forma de biopelcula compleja, y el clculo es considerado como un factor retentivo de placa, capaz de albergar la biopelcula bacteriana, de esta manera el fundamento del tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsas periodontales sigue siendo la importancia de la terapia dirigida a eliminar o desorganizar la biopelcula de la placa y a eliminar los factores que faciliten su formacin. En 1984 Badersten y cols concluyeron que el desbridamiento mecnico no quirrgico poda en la mayora de los casos producir: Una mejora en la salud gingival Interrumpir la progresin de la enfermedad Reducir el riesgo de prdida de dientes Actualmente se siguen planteando interrogantes en cuanto a la eficacia del tratamiento, se trata de responder a dudas frente a:

Mtodos: el nivel ms elevado de evidencia, est dado por una revisin sistemtica, bien diseada y realizada, stas emplean mtodos especficos para disminuir el sesgo y los errores aleatorios. Evaluacin de la evidencia: las revisiones sitemticas pueden diferir en cuanto al objetivo, diseo y direccin, se sabe que no todas las revisiones sistemticas son de la misma calidad y que las diferencias de los mtodos empleados pueden dar lugar a conclusiones variables. Resmenes narrativos: Estudios de evidencia y conclusiones correspondientes - Estudios de desbridamiento mecnico como terapia periodontal inicial: Hallmon y Rees: Compararon el desbridamiento subgingival con instrumentos manuales y con instrumentos mecnicos sonicos. Los resultados de los estudios demuestran un efecto mas rpido de la terapia sonica, por sobre la terapia manual, sin embargo, los resultados a largo plazo son los mismos para ambos tratamientos. Se observ la relacin de que a mayor PSB inicial, mejores eran los resultados despus del tratamiento NQ, por su parte los Sacos poco profundos (<4) parecieran presentar incluso una prdida de insercin clnica. Ambos tratamientos muestran mejores resultados que los pacientes no controlados. Van der Weijden y Timmerman: Este estudio compara el RAR e higiene bucal v/s la higiene bucal por si sola, en pacientes con periodontitis crnica sin tratamiento mecnico ni antibitico en los ltimos 6 meses. Los parmetros a analizar son la PSB y la ganancia de NIC. Al comparar la eficacia de RAR v/s La higiene oral, se observ un resultado favorable para ambos mtodos, sin embargo en aquellos que se realiz el RAR adems de la higiene oral el beneficio fue mayor en PSB y ganancia de NIC. Adems compararon el NIC pre y postratamiento. Se observ que en bolsas menores o iguales a 4 la ganancia de NIC fue de aproximadamente +0,74 mm. Por otro lado tambin hubo estudios en los que se evalu el NIC de todos los sitios afectados, registrando una ganancia de NIC promedio de +0,22 mm. Cuadro resumen de resultados: PSB: a) RAR frente a higiene bucal; intervalo de diferencias = 0,40-1,40 mm a favor de RAR b) RAR frente a ausencia de tratamiento; intervalo de diferencias = 0,54-0,70 mm a favor de RAR Ganancia NIC: a) RAR frente a higiene bucal; intervalo de diferencias = 0,14-1,00 mm a favor de RAR b) RAR frente a ausencia de tratamiento; intervalo de diferencias = 0,65-1,00 a favor de RAR

Anlisis agrupado: 1.- 4 estudios comparan RAR e higiene bucal: a) Cambios en PSB = +1,18 mm (RAR), +0,59 mm (higiene bucal) b) Cambios en NIC = +0,64 mm (RAR), +0,37 mm (higiene bucal) 2.- 6 estudios comparan NIC antes y despus del tratamiento: bolsas 4 mm: NIC pretratamiento frente a. NIC postratamiento = +0,74 mm 3.- 2 estudios comparan NIC antes y despus del tratamiento incluyendo todos los sitios medidos: NIC pretratamiento frente a NIC postratamiento = +0,22 mm En un estudio realizado por Haffajee y cols. se concluye que la terapia antibitica por si sola no es efectiva en el tratamiento de enfermedades periodontales como: Periodontitis crnicas, Periodontitis agresivas, Periodontitis recurrentes, Abscesos periodontales. Y que solo debe usarse como mtodo complementario a la desbridacion mecnica. Tunkel y cols Revisin sistemtica sobre el desbridamiento mecnico y comparan la eficacia de los instrumentos manuales frente a los snicos. Se hizo un estudio controlado aleatorio con 6 meses de seguimiento mnimo por paciente. Poblacin presentaba solo periodontitis crnica. El objetivo inicial era la eficacia de ambos instrumentos y brindaron tambin resultados sobre la efectividad y la eficiencia del tratamiento mecnico (estos 2 instrumentos se relacionan con intervencin teraputica) Se les hizo tratamiento no quirrgico sin lmite de tiempo y desbridamiento con mtodos snicos. Variables que se presentaron: perdida de dientes, progresin de la enfermedad (>2 mm perdida de insercin), variacin de NIC, PSB y SAS. Efectos adversos: recesin gingival, traumatismo de tejidos blandos, dao radicular, rugosidades radiculares, hipersensibilidad Resultados: no se encuentran diferencias en la eficacia entre desbridamiento manual y ultrasnico en el tratamiento de la periodontitis crnica en dientes uniradiculares. Menos tiempo requerido con instrumentacin snica/ultrasnica que con manual No hay grandes diferencias en frecuencia y gravedad de los efectos adversos Resultados: ofrecen una evidencia indiscutible de la eficacia del tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsas estos resultados reafirman los de la revisin de Van der Weijden y Timmerman Estos resultados son altamente aplicable en la prctica clnica. Hung y Douglas: En este trabajo los autores llevan a cabo un metaanalisis para determinar el efecto del raspado y alisado radicular sobre la profundidad de sondaje y los niveles de insercin este es el enfoque inicial. Los criterios de inclusin y exclusin son amplios: Se incluyeron los estudios de todas las poblaciones de pacientes periodontales a los que se realiz nicamente raspado y alisado, si los resultados haban sido estratificados segn la profundidad de sondaje al inicio. Se tomaron solo los estudios que tenan un diseo ensayo controlado aleatorizado, el mas
conveniente para investigar los efectos de un tratamiento.

Los autores afirmaron: al aumentar la profundidad inicial de sondaje, el raspado y alisado produce mejores resultados clnicos aunque da una ligera prdida de NIC en bolsas poco profundas el tratamiento es ms efectivo y predecible en las bolsas ms profundas. Es lgico que las bolsas ms profundas de origen tengan mayores oportunidades de mejorar. Elley y cols. Pregunta enfocada Cules son los efectos de la limpieza dental mecnica en los adultos con periodontitis crnica? Es el raspado cada 3 meses ms efectivo que el raspado 1 vez al ao? Cules seran los costes y las consecuencias de un cambio en las normas de los intervalos entre raspados dentales? Los tipos de estudios incluidos fueron adultos periodontitis crnicas que fueron 53 todos los estudios muestran reduccin de PSB en bolsas moderadas y profundas tras RAR Mayor reduccin en PSB al ao en los estudios que incluyen mantenimiento cada 3 meses que en los que hacen slo un raspado inicial Cambios mnimos en bolsas poco profundas o prdida de NIC en algunos estudios As la conclusin seria que no hay fundamento para el mantenimiento cada 3 meses en la consulta especializada. En asistencia primaria odontolgica, no est probada la efectividad del mantenimiento cada 3 meses en comparacin con el tratamiento efectuado 1 vez al ao La interpretacin de los resultados est enfocada hacia un sistema sanitario particular en un contexto especfico. Esta limitada perspectiva, junto con la inadecuada comprensin de las enfermedades periodontales, convierte las conclusiones en inaplicables a la prctica clnica. Desbridamiento mecnico en la terapia de mantenimiento Slo una de las revisiones incluidas aborda el tratamiento mecnico no quirrgico nicamente en el contexto de la terapia de mantenimiento. Heasman y cols. Pregunta enfocada: Dirigido a evaluar la efectividad de la profilaxis supragingival frente al desbridamiento subgingival en el mantenimiento, tras el tratamiento de la periodontitis crnica. Los estudios fueron en adultos > 20 aos, con periodontitis crnica, sin pacientes con implantes, pacientes tratados previamente slo con tratamiento no quirrgico. La mejor evidencia indica que los regmenes de mantenimiento basados en la profilaxis supragingival y el desbridamiento subgingival son similares en cuanto a las variables de resultado clnico PSB y NIC a los 12 meses tras el tratamiento no quirrgico. Esta sugerencia debe facilitar las investigaciones, pero no debe ser utilizada para cambiar la prctica clnica

Herrera y cols. Pregunta enfocada: En la periodontitis crnica o agresiva, cul es el efecto de los antimicrobianos sistmicos como complemento del RAR comparado con el RAR como nico tratamiento? Fueron estudios a pacientes con periodontitis crnicas y agresivas. N estudios cualificados: 25 Reduccin PSB: en todos los casos PSB moderadas = 1,3-1,98 mm; PSB a 6 mm = 1,1-2,85 mm Ganancia NIC: en todos los casos o en PSB moderadas = 0,9-1,02 mm; PSB a 6 mm = 0,1-1,54 mm No se lleg a conclusiones especficas sobre el tratamiento periodontal no quirrgico en esta revisin. Se afirma que pocos estudios tratan sobre los factores que pueden influir en los resultados de RAR, como la meticulosidad del RAR, el tiempo empleado, y el uso de anestesia. Se demostr una reduccin significativa de la profundidad de sondaje y una ganancia de insercin clnica, lo que confirm la eficacia de este tratamiento.

Implicaciones para la prctica Clnica:

Terapia inicial -Tratamiento mecnico no quirrgico en las bolsas, reduce la inflamacin, disminuye la profundidad de sondaje y aumenta el nivel de insercin clnica. - La magnitud de la disminucin de la profundidad de sondaje est relacionada con la mayor profundidad de la bolsa antes del tratamiento - En bolsas poco profundas (Menor o igual a 3mm), la accin mecnica puede provocar perdida de insercin - No hay diferencia de efectividad entre instrumentacin manual y mecnica, solo que la mecnica puede ser ms rpida - Se han investigado otras alternativas de tratamientos complementarios pero ninguno puede reemplazar al tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsas

Terapia de mantenimiento El desbridamiento mecnico en pacientes en etapa de mantenimiento, reduce la inflamacin y desorganiza el biofilm bacteriano. Algo muy importante en el control de la enfermedad y la prevencin de su evolucin. No est claro el efecto de este tipo de tratamiento, en relacin a la reduccin del sondaje y ganancia de insercin clnica en pacientes en mantenimiento, sin embargo esta demostrada la estabilidad de las profundidades de bolsa y los niveles de insercin clnica. No hay evidencia sobre el tiempo, la meticulosidad y frecuencia de desbridamiento recomendados para el mantenimiento periodontal.

Implicancias para las investigaciones futuras

Tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsas Se necesita realizar ms investigaciones, de calidad, sobre la eficacia de este tipo de tratamiento de bolsas en diferentes Sitios, dientes y pacientes, para evaluar los factores que permitan predecir los resultados del tratamiento en diferentes grupos de poblacin, bajo ciertas condiciones( Tiempo, frecuencia, intervalos, instrumentos, etc) Las futuras investigaciones deberan incluir aspectos como la experiencia, tcnica y habilidades del terapeuta; adems del bienestar y seguridad del profesional en la evaluacin de riesgos y beneficios, para facilitar la comprensin de la efectividad del tratamiento Es necesario realizar estudios en que los resultados clnicos se combinen con sensaciones del paciente sobre el tratamiento (experiencias, comodidad, esttica, y calidad de vida) Se deben realizar estudios que identifiquen el costo/beneficio del tratamiento Se debe investigar el tratamiento enfocado en la identificacin de los pacientes con esta enfermedad como un grupo poblacional especifico Se requiere poner nfasis en los diseos de estudio basados en preguntas claramente formuladas, como fundamento de la investigacin de alta calidad. Se deben modificar los estudios para poder incluir los resultados basados en el paciente (aspectos sicosociales y estudios de coste/beneficio) Los investigadores deben detallar los elementos esenciales del diseo, ejecucin y anlisis de los estudios, siguiendo normas estndar para los informes de los estudios, como las normas CONSORT Deben disearse futuros estudios con el fin de ser incluidos en futuras revisiones sistemticas.

Conclusiones
La evidencia cientfica, en forma de revisiones sistmicas, respalda concluyentemente el efecto beneficioso y la eficacia de la terapia mecnica no quirrgica en el tratamiento de enfermedades periodontales. Dentro de esta evidencia se sugieren algunos factores relacionados con la efectividad y eficiencia de esta terapia, facilitando la definicin de investigaciones futuras. Las investigaciones adicionales pueden ser muy importantes para potenciar un efecto predecible del tratamiento en casos individuales (efectividad) y para minimizar los efectos adversos, el esfuerzo y las molestias del paciente y el terapeuta (eficiencia). La realizacin del tratamiento debe considerar un juicio clnico individual que incluya la situacin y preferencias del paciente y del terapeuta, para lograr un tratamiento exitoso y con el mejor costo/beneficio.

Bibliografa

Periodontotology 2000 (Esp. Ed.), Volumen 13, 2006, 48-71, Efectividad en el tratamiento no mecnico de las bolsas