Auditoria E Pacto De Gesto: Perspectivas E Desafios

Catiane Peron1
1.INTRODUO O objetivo deste artigo ser discorrer criticamente sobre a auditoria frente ao Pacto de Gesto do SUS, alm de fazer algumas abordagens sobre auditoria; apresentar as diretrizes estabelecidas pelo Pacto de Gesto da Sade; discutir sobre o papel da auditoria frente ao Pacto de Gesto do SUS, ressaltando a sua possvel contribuio na garantia de maior eficincia, eficcia, resolutividade e economicidade das aes em Sade Pblica. A auditoria como instrumento de gesto permitir dentro da viso do Pacto de Gesto avaliar o contexto de um sistema de sade; avaliar a eficincia eficcia efetividade e economicidade das aes e servios de sade; prestar cooperao tcnica em tempo real e propor medidas corretivas; servir de suporte ao Controle Social; subsidiar o Planejamento e o Monitoramento com informaes validadas e confiveis, sendo uma marcante contribuio para a sade pblica brasileira.

2. O PAPEL DA AUDITORIA NO SISTEMA PBLICO DE SADE A palavra auditor, no latim, representa aquele que ouve. Esta definio proveniente do latim, inevitavelmente sugere-nos que o profissional de auditoria, no exerccio da profisso, deve mais ouvir do que falar. A profisso de auditoria, assim entendida a sua prtica, exige a obedincia a Princpios ticos profissionais que, fundamentalmente, se apoiam em Independncia, Integridade, Honestidade, Eficincia, Confidencialidade, Responsabilidade, Conhecimento tcnico e educao. A maior e mais importante deciso de reforma da nova carta constitucional se verificou no setor da sade, com a criao do Sistema nico de Sade (SUS). Isso porque foi nica das polticas sociais em que se reuniram condies institucionais para que se tomassem decises em favor de uma reforma efetiva, com relao ao seu contedo, natureza, importncia e extenso das decises tomadas (ARRETCHE Foi a partir da extino do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), em 1993 que a Lei 8.689/93, cria o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) e estabelece como competncia o acompanhamento, a fiscalizao, o controle e a avaliao tcnico-cientifica, contbil, financeira e patrimonial das aes e servios de sade.

* Enfermeira Especialista em Auditoria dos Sistemas Pblicos de Sade, pela Escola de Sade

Pblica Docente da Universidade

O SNA enquanto sistema deveria englobar as trs esferas de governo - neste perodo de sua criao, esteve estagnado, demandando, portanto a edio de instrumentos de forma a avanar a sua consolidao e para que pudesse ser reconhecida sua importncia. A partir da reestruturao do Ministrio da Sade (MS), a Portaria MS n. 1.069, de 19 de agosto de 1999, estabelece nova organizao de atividades do SNA: as de controle e avaliao ficam com a Secretaria de Assistncia Sade, e as atividades de auditoria com o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), representados em todos os estados da federao e no Distrito Federal (DF). (http://sna.saude.gov.br/historia.cfm, pesquisado em fev/2007). 2.1 Conceito de Auditoria Conjunto de tcnicas que visam verificar estruturas, processos, resultados e a aplicao de recursos financeiros de forma planejada, independente e documentada, baseada em evidncias objetivas e imparciais, para determinar se as aes, servios e sistemas de sade encontram-se adequados quanto a sua eficincia, eficcia e efetividade, mediante a confrontao entre uma situao encontrada e critrios tcnicos, operacionais e legais estabelecidos. A auditoria verifica, constata e valida. DENASUS (2001). A Auditoria tem uma atuao direta na realidade, quando as informaes j adquiriram o status de fato. Seu objeto a atividade j concluda, o feito, o executado, e possui, portanto, um carter de fiscalizao. As atividades de Auditoria devem estar voltadas exclusivamente para a fiscalizao das aes e servios de sade do SUS, com a finalidade de verificar a conformidade com a legislao e aspectos tcnicos

3. O PACTO DE GESTO DA SADE 2006: UM NOVO OLHAR SOBRE GESTO DO SUS O SUS desde sua implantao e implementao ainda hoje se depara com uma complexidade determinante frente ao estado de sade da populao e dos indivduos, com a diversidade de necessidades de sade de uma populao, diferentes tipos de aes e servios, capacitao de pessoal e recursos tecnolgicos, dentre outras que se referem a fragmentao e lacunas entre as esferas governamentais e deficincias na gesto. A descentralizao traz um desafio para todos os nveis de governo. A magnitude e complexidade do Sistema nico de Sade (SUS) tornam absolutamente necessrias a existncia de mecanismos de controle e de regulao. O que pretendemos neste trabalho partir para a anlise do Pacto pela Sade 2006, a mais recente reformulao do SUS, e as suas implicaes referentes s atividades de Auditoria. Com a efetivao da descentralizao do SUS foi possvel conhecer as particularidades regionais no que se refere a realidade social, poltica e administrativa do pas. Com este diagnstico o Ministrio da Sade (MS), o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e o Conselho nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), elaboraram um documento denominado Pacto Pela Sade no qual pactuaram

responsabilidades entre os trs gestores do SUS, no campo da gesto do Sistema e da Ateno Sade. Este documento pactuado em 2006 foi elaborado a partir de uma gama de princpios, guardando coerncia com a diversidade operativa, respeita as diferenas loco-regionais, agrega os Pactos anteriormente existentes, refora a Organizao das Regies Sanitrias instituindo mecanismos de Co-Gesto e Planejamento Regional, fortalece os espaos e mecanismos de Controle Social, qualifica o acesso da populao Ateno Integral Sade, redefine os instrumentos de Regulao, programao e a valorizao tcnica entre os gestores e prope um Financiamento Tripartite que estimula critrios de equidade nas transferncias Fundo a Fundo. (MS, 2006). O Pacto Pela Sade 2006 se subdivide e contempla trs grandes reas:

Pacto pela Vida; Pacto em Defesa do SUS; e Pacto de Gesto.

O Pacto pela Vida o compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades sanitrias que apresentam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira. (MS, 2006). Neste pacto foram pactuados seis tpicos: A Sade do Idoso, Controle do Cncer do Colo de tero e da Mama; Reduo da mortalidade infantil e materna; Fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza; Promoo da Sade e Fortalecimento da Ateno Bsica O Pacto em Defesa do SUS objetiva discutir o Sistema a partir de seus princpios para a efetivao do direito a sade. Os gestores, das trs esferas de governo devem considerar as seguintes diretrizes: 1. Expressar os compromissos entre os gestores do SUS com a consolidao da Reforma Sanitria Brasileira, explicitada na defesa dos princpios do Sistema nico de Sade estabelecidos na Constituio Federal; 2. Desenvolver e articular aes, no seu mbito de competncia e em conjunto com os demais gestores que visem qualificar e assegurar o Sistema nico de Sade como poltica pblica. Repolitizao da sade, como um movimento que retoma a Reforma Sanitria Brasileira aproximando-a dos desafios atuais do SUS, MS/06. O Pacto de Gesto (foco maior de nossa pesquisa), estabelece as diretrizes para: gesto do sistema nos aspectos da Descentralizao, Regionalizao, Financiamento, Planejamento, Programao Pactuada e Integrada PPI, Regulao, Participao e Controle social, Gesto do Trabalho e Educao na Sade (MS 2006).

Como diretrizes para a Gesto do SUS o Pacto de Gesto trs as Premissas da descentralizao, buscando aprofundar o Processo de Descentralizao, a regionalizao como Diretriz do SUS e um eixo estruturante do Pacto de Gesto devendo orientar a Descentralizao das aes e Servios de Sade e os processos de negociao e Pactuao entre os Gestores. Outra diretriz do Pacto de Gesto refere-se ao financiamento do SUS onde so descritas as responsabilidades das trs esferas, o repasse fundo a fundo, os blocos de financiamento para custeio: Ateno Bsica, Ateno da Mdia e Alta Complexidade, Vigilncia em Sade, Assistncia Farmacutica e Gesto do SUS; e, Financiamento para Investimentos. A questo do Planejamento ficou muito clara no Pacto de Gesto, pois foram apresentadas as Diretrizes a serem seguidas para o Planejamento do SUS, lembrando que deve ser realizado de forma articulada, integrada e solidria entre as trs esferas, mesmo que sendo elaborado individualmente, buscando de forma tripartite a pactuao de bases funcionais do planejamento, monitoramento e avaliao do SUS, e comprometimento da responsabilidade de coordenar o seu processo. (MS, 2006). Os objetivos do Sistema de Planejamento do SUS e os pontos de Pactuao priorizados para o Planejamento so pontos bastante claros no Pacto, demonstrando todo o processo a ser seguido, ficando claras quais as tarefas a serem executadas para cumprir os objetivos propostos. A Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade (PPI) talvez seja o ponto mais importante no Pacto, pois: A PPI um processo que visa definir a Programao das Aes de Sade em cada territrio e nortear a alocao dos Recursos Financeiros para a Sade, a partir de critrios e parmetros pactuados entre os gestores. (MS, 2006). Fica estabelecido Diretrizes quanto a Regulao da Ateno Sade e Regulao Assistencial, assim como os princpios orientadores do Processo de Regulao, as metas para o Pacto. No ficou fora a questo da participao e Controle Social, outro ponto importante vislumbrado neste Pacto, pois: A Participao Social no SUS um princpio doutrinrio e est assegurado na Constituio e nas Leis Orgnicas da Sade (8080/90 e 8142/90) e parte fundamental deste pacto. Ficam estabelecidas as Diretrizes para a Gesto do Trabalho no SUS e ainda as prioridades dos componentes estruturais da Gesto do Trabalho. Como tambm as Diretrizes para o Trabalho da Educao na Sade. O Pacto dispe sobre a Responsabilidade Sanitria definindo as Responsabilidades Sanitrias e Atribuies dos Gestores Municipais, Estaduais, do Distrito Federal e do Gestor Federal. Algumas responsabilidades sero apenas para alguns Municpios outras para todos, quanto aos Estados as responsabilidades so para todos. Novas realidades para o SUS - Com o Pacto pela Sade 2006, os Sistemas de Sade deixam de ser isolados, passando a ser solidrios entre si, com definio das Responsabilidades Sanitrias, constituindo espaos de Co-Gesto e resgatando o apoio entre

os entes num processo compartilhado. Est colocada a proposta de uma forte integrao entre as trs esferas governamentais, Regulamentando e Fortalecendo as decises Municipais, Estaduais e Federais. As condies polticas, institucionais, jurdicas e financeiras construdas em doze anos de implementao do SUS, vm contribuindo significativamente para o estabelecimento de caminhos promissores para a consolidao de uma Gesto Descentralizada e Participativa do Sistema e da Poltica de Sade e para uma maior governabilidade setorial na garantia do Direito Sade. Com as discusses em torno da garantia da Descentralizao do SUS, foram apresentadas mudanas no Pacto pela Sade 2006, em cinco grandes mbitos: 1. Substituir o Processo de Habilitao pela formalizao de termos de compromisso de Gesto; 2. Apontar a Regionalizao Solidria como eixo da descentralizao; 3. Aprovar Proposta de Integrao de vrias formas de repasse de recursos federais para estados e municpios em blocos de Financiamento; 4. Cobrar a explicitao dos Recursos de Custeio prprios das esferas municipal e estadual; e 5. Unificar os Processos de Pactuao de Indicadores a partir de 2007.

4. O PAPEL DA AUDITORIA X PACTO DE GESTO O Pacto Pela Vida 2006, pensado, pactuado e proposto pelas trs esferas de governo, ao ser executado atender seus objetivos e assegurar melhorias significativas no sistema pblico de sade, contribuindo para a afirmao da cidadania? E ainda: Qual o papel reservado Auditoria neste contexto? Embora a questo da Auditoria esteja timidamente discutida, houve um avano, visto que, esto previstas as responsabilidades das trs esferas no tocante Auditoria. Por outro lado, percebe-se que muito se fala em implement-la (o que denota o quanto ainda est incipiente a implementao do Sistema Nacional de Auditoria) e insiste-se no conceito reduzido da Auditoria Assistencial (o que denota a parca compreenso do papel efetivo que pode ser desempenhado pela auditoria na implantao do Pacto). Entendendo a Auditoria como Instrumento de Gesto e com determinante importncia para efetivao do sucesso do SUS, se faz necessrio implantar uma Poltica Nacional de Auditoria do SUS nos trs nveis de gesto, com Planejamento e Execuo de Auditoria Integrados, construindo uma viso global de gesto, destacando-a como prioridade do governo. O papel da Auditoria no Pacto de Gesto vai alm do mero componente de Auditoria Assistencial posto que:

Auditoria um instrumento de cidadania que viabiliza a assistncia de qualidade, a um valor justo, baseada na melhor evidncia cientfica disponvel. Dr. Roberto Issamu Yoshida. Se levada sob este prisma, poder contribuir decisivamente na consolidao do SUS, na diminuio das disparidades, na garantia da autonomia dos conselhos, identificando e relatando legalidades e irregularidades a serem corrigidas, alm de permitir ao Controle Social o acesso transparente e facilitado s informaes do Sistema de Sade. O prprio decreto DECRETO N 1.651, DE 28/09/1995 que instituiu o SNA descreve as suas atividades: Art. 2 O SNA exercer sobre as aes e servios desenvolvidos no mbito do SUS as atividades de: I - controle da execuo, para verificar a sua conformidade com os padres estabelecidos ou detectar situaes que exijam maior aprofundamento; II - avaliao da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados alcanados, para aferir sua adequao aos critrios e parmetros exigidos de eficincia, eficcia e efetividade; III - auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e jurdicas, mediante exame analtico e pericial. Pargrafo nico. Sem embargo das medidas corretivas, as concluses obtidas com o exerccio das atividades definidas neste artigo sero consideradas na formulao do planejamento e na execuo das aes e servios de sade. (grifos nossos).

5. CONSIDERAES FINAIS O Pacto pela Sade em 2006 surge com a proposta de suplantar os impasses vivenciados nas mltiplas esferas de abrangncia do SUS. Para tanto, baseia-se nos Princpios Constitucionais do SUS, nfase nas necessidades de Sade da Populao , conforme disposto na Portaria n 399/GM de 22 de fevereiro de 2006, a qual promulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as suas respectivas Diretrizes Operacionais. Neste contexto o Pacto pela Sade 2006, trs uma proposta organizada e articulada a partir destes trs componentes O Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto do SUS. Em cada um destes componentes encontramos uma estratgia para a reorganizao e a possibilidade de melhorias significativas de Sade Pblica Brasileira. Tendo ainda a preocupao em fazer valer a Ampliao, a Aplicabilidade dos Recursos para a Sade Pblica e ainda Aprovar o Oramento das trs esferas de Gesto. O Pacto de Gesto estabelece Diretrizes para a Gesto do Sistema nos aspectos da Descentralizao, Regionalizao, Financiamento, Planejamento, Programao Pactuada e Integrada, Regulao, Participao Social, Gesto de Trabalho e da Educao na Sade . Com este Pacto espera-se definir amplamente as competncias Sanitrias em cada esfera governamental, e, sobretudo, trabalhar as novas Diretrizes de Gesto do SUS.

A Auditoria uma Ferramenta de Gesto desse Sistema, de carter Educativo e Orientativo, que propicia a deteco das distores do SUS, propondo correes. Verificando a Qualidade da Assistncia ao Usurio do SUS e identificando as no conformidades e inadequaes s Normas como Instrumento de Gesto. 1. O SUS exige um Sistema de Auditoria que contemple as suas necessidades, com aes Descentralizadas, Autnomas, Transparente, Integradas aos outros Instrumentos de Regulao do Sistema como: Regulao do Acesso, Controle, Monitoramento, Avaliao, Vigilncias, Ouvidorias e outros. A Auditoria um Processo Dinmico, Sistmico e deve estar Interligado aos demais Processos de Apoio Gesto, inclusive de Programao e Planejamento. Proteger o bem pblico, orientar os profissionais de sade que atuam no SUS e orientar os gestores de sade do Sistema nico de Sade, para garantir a eficincia do servio prestado o dever dos auditores. A Auditoria pode contribuir tambm para a elaborao de Leis, Decretos e Normas, a partir de deteces das distores no SUS. Nesse sentido a Auditoria atuando com foco na Integralidade e na Qualidade das Aes e Servios de Sade e no Impacto da Aplicao dos Recursos na Qualidade de Vida do Cidado, contribui para a aplicao adequada dos Recursos e a Eficincia dos Servios, ou seja, fortalecendo a Qualidade da Ateno Sade oferecida aos usurios e Efetivao do Pacto pela Gesto do SUS. Contudo, o Pacto pela Sade conseguinte o Pacto de Gesto, e a Auditoria do SUS nesse contexto, destacando as perspectivas e os desafios, com base em referncias bibliogrficas, legislaes e discusses, percebe-se que preciso construir sadas para a sade que queremos tais como, aumento de recursos, mudana de modelo, eficincia no gasto, coibio de corrupo e profundas transformaes na Sade Pblica do pas. A Auditoria como Instrumento de Gesto, permitir dentro da viso do Pacto de Gesto, avaliar o contexto de um Sistema de Sade, avaliar a Eficincia, Eficcia, Efetividade e Economicidade das Aes e Servios de Sade, prestar cooperao tcnica em tempo real e propor medidas corretivas, servir de suporte ao Controle Social, subsidiar o Planejamento e o Monitoramento com informaes validadas e confiveis, sendo uma marcante contribuio para a Sade Pblica Brasileira.

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* Enfermeira Especialista em Auditoria dos Sistemas Pblicos de Sade, pela Escola de Sade Pblica Docente da Universidade