ANATOMIA FUNCTIONALA, DESCPRIPTIVA A ABDOMENULUI Abdomenul este segmental caudal, subdiafragmatic, cu o diferentiere parietala, musculo-fibroasa, cu tendinta la unirea miomerelor

si diferentiere viscerala, digestiva si uro-genitala. Abdomentul continua toracele si este delimitat astfel: Superior-superficial- marginea inf a toracelui, o linie care uneste apendicele xifoid cu procesul spinos al T12 Profunzime- diafragm Inferior- superficial- separarea intre abdomen si membrul inferior fiind reprezentata de o linie care trece prin partea superioara a simfizei pubiene, pliul stinghiei pana la spina iliaca anterosuperioara, creasta iliaca , spina iliaca postero-superioara si posterior o linie care uneste cele doua spine, trecand prin baza sa; in profunzime limita este reprezentata de un plan care trece prin baza sacrumului si stramtoarea superioara a bazinului.

Unii autori descriu abdomenul si pelvisul impreuna sub numele de cavitatea abdomino-pelvina. In grosime peretele abdominal se intinde de la tegument pana la peritoneul parietal. Forma abdomenului depinde de mai multi factori: tonicitatea musculaturii abdominale, volumul viscerelor abdominale, varsta, sex. La copii abdomenul este bombat anterior din cauza tonusului scazut al musculaturii abdominale si a volumului visceral mai mare, in special al ficatului. La adult, abdomenul are o forma cilindrica, usor turtita antero-posterior si ingustata in portiunea sa mijlocie. Dimensiunile sunt in functie de inaltimea individului, de varsta, sex, starea de nutritie, precum si in functie de o serie de stari fiziologice: graviditatea. Peretii au fost impartiti de catre autorii clasici in pereti antero-lateral, posterior, superior si inferior. Dupa mezomer peretele superior este reprezentat de catre diagrafm, peretele inferior lipseste, abdomenul comunicand cu cavitatea pelvina. Peretele anterior este format dintr-un ansamblu de parti moi, posterior este format din corpul celor 5 vertebre lombare si musculatura lomboidiana. Dubost si Quenu considera abdomenul ca un cilindru musculo-aponevrotic si sustinut de un pilier posterior puternic rahisul dorso-lombar. Cele 2 cadre osoase sunt reprezentate de unul superior, marginea inferioara a toracelui si inferior de centura pelvina. Acest cilindru este tapetat la interior de catre peritoneu, iar la exterior de tegument si tesut celular subcutanat. Peretele abdominal antero-lateral este format numai din parti moi care dinspre exterior spre interior prezinta urmatoarele structuri anatomice: pielea (tegumentul), tesutul celular subcutanat, stratul musculo-aponevrotic, stratul retromuscular si peritoneul parietal anterior. Pielea abdomenului este subtire, fina si mobila, exceptie facand tegumentul de la nivelul abdomenului ombilical care este aderent la acesta. Are o grosime de 2-3 mm, prezentant insa o rezistenta foarte mare. Dupa Shappey o fasie de tegument abdominal cu o grosime de 2-3 mm poate suporta o greutate de 2 kg, datorita fibrelor elastice care se gasesc la nivelul inelului. Aceasta elasticitate a tegumentului ii permite sa revina la normal in toate cazurile in care se produce o extensie abdominala. Examinarea culorii pielii abdomenului ne poate furniza o serie de date importante legate de varsta, regiune, circulatie locala (nr vaselor si continutul in hemoglobina a sangelui), continutul in pigmenti si in ceea ce priveste rasa. Pielea abdomenului este palida in anemii, stari de soc si este colorata in galben in hepatite.

Continutul in pigmenti a tegumentului se modifica in prezenta razelor solare, dar si in sarcina cand se pigmenteaza chiar si linia alba, se modifica si in stari patologice: diabetul bronzat si in melano sarcomatoza. Uneori, in caz de obstructii venoase pe sistemul port sau cav sau pe amandoua, apare la nivelul tegumentului abdominal un desen venos, asa-numitul cap de meduza datorita hipertensiunii lombare?, cand sangele este deviat prin anastomozele porto-cavo superioare si inferioare. La inspectia clinica a tegumentelor abdominale se pun in evidenta o serie de repere cutaneo-posteo-musculare, iar palparea permite identificarea lor, trasarea liniilor conventionale si delimitarea regiunilor topografice ale peretilor abdominali. Pe linia mediana anterioara se observa in sens cranio-caudal scobitura cardiaca la nivelul careia se vad pulsatiile cordului. Urmeaza un sant vertical, intrerupt de prezenta cicatricei ombilicale, iar in partea cea mai inferioara se observa o proeminenta, denumita: penil (la barbat), muntele lui Venus (la femeie). Paramedian se observa 2 santuri vericale care corespund marginilor laterale ale muschilor drepti abdominali. La persoanele musculoase, intre santul median si santurile paramediane se pot observa 3-4 santuri transversale care marcheaza locul intersectiilor tendinoase ale muschilor drepti abdominali. Pe partile laterale si superioare se observa santurile subcostale, drept si stang, oblice infero-lateral care pot fi urmarite posterior pana la nivelul proeminentei muschilor santurilor , care apar ca niste proeminente verticale de-o parte si de alta a proeminentei medial. Pe partile laterale se observa 2 proeminente determinate de portiunile musculare ale muschilor oblici externi care sunt limitate antero-inferior de catre un sant sub forma literei L inversate formata de limita dintre portiunea musculara si cea aponevrotica a muschiului oblic extern. Pe partile laterale si inferioare se gaseste , aderent la planurile subiacente care marcheaza limita superficiala dintre abdomen si membru inferior. Liniile conventionale: au importanta clinica deosebita. Linia mediana anterioara, trasata de la apendicele xifoid pana la simfiza pubiana. Liniile paramediane/ pararectale duse pe marginile laterale ale muschilor drepti abdominali. Liniile subcostale, tangente la margiunea inferioara a toracelui. Linia biiliaca care uneste punctele cele mai ridicate ale celor 2 creste iliace. Linia bispinoasa anterioare intre spinele iliace antero-superioare. Linia bispinoase posterioare intre spinele iliace posterioare. Liniile paramediane posterioare pe marginea laterala a proeminente muschilor paravertebrali. Linia mediana posterioara corespunde proceselor spinoase. Santul inghinal/ plica inghinala, santul pubian/suprapubian dispus transversal terminandu-se de-o parte si de alta la nivelul tuberculilor pubieni. Santuri transversale: la nivelul muschiului drept anterior abdominal. Santul/plica pariei este plica de flexiune a abdomenului, reprezentat de un sant circular dispus aproximativ la nivelul ombilical. Tesutul celular subcutanat este mai mult sau mai putin bine reprezentat, in functie de individ, fiind dependent si de varsta, sex si mai ales stare de nutritie. El diminua in vecinatatea ombilicului si dispare la nivelul inelului ombilical nivel la care tegumentul adera direct de inel. In vecinatatea pubisului, in tesutul subcutantat se gasesc lame elastice care sunt dispuse pe linia mediana formand ligamentul sustentos al penisului, respectiv al clitorisului. Se gasesc de asemenea fibre musculare netede care se continua cu dartosul burselor, si dartosul penisului. In profunzimea tesutului trec vasele si nervii superficiali. Prezenta vaselor influenteaza temperatura si culoarea pielii abdomenului. Dezvoltarea excesiva a tesutului celular subcutanat (obezitatea) pericliteaza functionalitatea stratului urmator, musculo-aponevrotic, dezvoltanduse in dauna acestuia. La femeie, acest strat se acumuleaza cu predirectie in regiunea periombilicala si in

regiunea subombilicala, determina pliul ombilical inferior, in timp ce la barbat locul de electie al grasimii este supraombilical. Stratul musculo-aponevrotic: muschii peretelui abdominal antero-lateral sunt reprezentati de muschii lungi, dreptul abdominal si piramidalul abdomenului- poate lipsi, si de muschi lati, oblic extern, intern si transversul abdominal. Denumirea de muschi lungi si lati/largi s-a dat in functie de forma acestora, cat si a dispunerii lor in sens longitudinal sau transversal. Triunghiul tendinos este un triunghi isoscel, avand baza la arcul costal si laturile formate de muschii oblic intern si drept abdominal. In aria acestui triunghi aponevroza oblicului intern acopera transversul abdominal si segmentele terminale ale nervilor intercostali T8-T11. La persoanele musculoase triunghiul tendinos apare ca o depresiune subcostala care a fost descrisa de Gaupp prin anul 1901. Stratul retromuscular- sub aceasta denumire se descriu 3 straturi succesive dispuse sub stratul musculo-aponevrotic reprezentate de fascia transversalis, tesutul celular subperitoneal/preperitoneal si peritoneul parietal anterior. Fascia transversalis: dupa Cooper reprezinta fascia de invelis a fetei profunde a muschiului transvers. Superior se intinde pana la diafragm, iar inferior pana la ligamentul inghinal, anterior pana la linia mediana unde se uneste cu cea de partea opusa, iar posterior pana la nivelul muschiului patrat al lombelor unde se continua cu fascia de invelis a acestuia. Prezinta 3 portiuni: prima este portiunea juxta-mediana care formeaza peretele posterior al tecii dreptului abdominal. A 2 a: inghino-femurala, fascia se insera pe buza interna a crestei iliace si a spinei iliace anterosuperioare. Medial intanleste muschiul iliopsoas, inserandu-se pe fascia iliaca. La nivelul orificiului intern al canalului inghinal se angajeaza in acesta, coborand pana la nivelul testiculului caruia ii formeaza fascia spermatica interna. La nivelul lacunei vasculare, se insera pe margiunea posterioara a ligamentului inghinal cu care formeaza un sant cu concavitatea superior prin care trece cordonul spermatic. Continua traiectul sau descendent pana la nivelul vaselor femurale, aderand din timp de vena femurala, dupa care acopera spatiul cuprins intre marginea interna a venei femurale si ligamentul lui Gimbernat formand asa numitul sept femural. Se etaleaza pe fata superioara a ligamentului Gimbernat si terminal se insera pe ligamenul lui Cooper. Medial de lacuna vasculara se continua cu fascia de partea opusa. Desupra ligamentului inghinal, la locul de unire intre 1/3 medie si cea mediala se formeaza un orificiu ovalar, inelul inghinal profund. A3 a portiune: portiunea septala, septul femural pe care se gaseste situat nodului limfatic al lui Cloquet. In portiunea femurala fascia transversalis are o grosime si o rezistenta apreciabila datorita numeroaselor fibre verticale si transversale care contribuie la intarirea sa. Fibrele de intarire verticale ocupa intervalul cuprins intre marginea laterala a muschiului drept abdominal si orificiul intern al canalului inghinal. Aceste fibre se pot dispune continuu formand un strat unic, sau in 2 fascicule: unul medial, ligamentul lui Henle si celalalt lateral, ligamentul interoveolar al lui Hesselbach. Intre cele doua ligamente se gaseste o depresiune a peritoneului, foseta inghinala medie, iar intre ligamentul Hesselbach si tendonul conjunct se gaseste triunghiul de minima rezistenta a lui Hesselbach. Fibrele de intarire transversale: se intind de la spina iliaca antero-superioara la tubercului pubian, de-a lungul liniei de aderenta a fasciei transversale cu fascia iliaca. Thompson a descris un grup de fibre transversale cele de pe , se indreapta oblic supero-lateral trec deasupra vaselor femurale incruciseaza fascia iliaca si psoasul dupa care se disperseaza in evantai pentru a se insera pe spina iliaca antero-superioara si pe buza interna a crestei iliace formand bandeleta iliopubiana a lui Thompson care are un traiect asemanator ligamentului inghinal, fiind situata profund acestuia.

Tesutul celular subperitoneal este mai subtire pe flancuri, fiind mai dezvoltat la nivelul liniei albe. Se continua inferior cu cel al spatiului prevezical Retzius, iar la nivelul foselor iliace cu cel al spatiului lui Bogros. In caz de peritonita, acest strat se demartiaza si capata o coloratie speciala semn foarte important pentru stabilirea diagnosticului inainte de deschiderea peritoneului. Peritoneul parietal anterior prezinta 2 portiuni: una supraombilicala si cealalalta subombilicala. Peritoneul supraombilical pornind de jos in sus acopera cordonul fibros al venei ombilicale, urca tapetand fata posterioara a peretelui musculo-aponevrotic pana la nivelul convexitatii ficatului, unde se continua cu peritoneul subdiafragmatic. El este ridicat de catre ligamentul rotund al ficatului/ hepatoombilical si ligamentul sustensor al ficatului/ falciform pe care le acopera. Peritoneul subombilical plancand de la unghiul mic, coboara catre excavatia pelvina tapetand toata fata posterioara a peretului abdominal subombilical, trecand inapoia uracului si a celor 2 cordoane fibroase ale arterelor ombilicale, cele 3 formatiuni fiind unite intre ele printr-o lama fribroasa, celuloasa: fascia ombilico-prevezicala a lui Retzius. Cele trei formatiuni ridica peritoneul care le acopera, determinand plici intre care se delimiteaza fosete. Intre peretele abdominal si fascia ombilico-prevezicala se afla un spatiu virtual plin cu tesut celular lax care se continua inferior cu tesutul lax prevezical pana la nivelul planseului pelvin, acest spatiu fiind numit spatiul prevezical al lui Retzius. Acesta are o forma triunghiulara cu varful la ombilic si baza la planseul pelvin. Are 2 pereti: anterior si posterior si 2 margini laterale. Portiunea lui coabdominala se intinde de la ombilic la pubis. Peretele anterior corespunde fetei posterioare a stratului musculo-aponevrotic antero-lateral. El este format succesiv in sus de la omblic pana la arcada lui Douglas de catre foita posterioara a tecii dreptului abdominal. In portiunea mijlocie sub arcada lui Douglas fiind format numai de catre fascia transversalis care formeaza la acest nivel spatiul suprapubian a lui Leusser, iar inferior se intinde de la pubis pana la ligamentele vezicale. Un abces din teaca dreptului poate ajunge in pelvis fara sa perforeze in marea cavitate peritoneala. Peretele posterior este format de fascia ombilico- prevezicala, o lama fibro-celuloasa de coalescenta care se intinde de la ombilic la planseul pelvin. Are o forma triunghiulara cu varful trunchiat situat in partea inferioara a cicatricii ombilicale, iar baza la nivelul varfului vezicii urinare. Desi trece anterior uracului si arterelor ombilicale practic la inglobeaza in atmosfera celuloasa din care este formata. Marginile laterale se intind oblic infero-lateral la o distanta variabila 1-4 cm de arterele ombilicale. Pe laturi, acest spatiu se continua cu tesutul conjunctiv subperitoneal. Tesutul peritoneal este lax, prin fata sa anterioara, are o mobilitate pe fascia transversalis prin stratul de tesut celular preperitoneal. Adera de fascie numai la nivelul orificiului intern al canalului inghinal. Fata posterioara este neteda, lucioasa si vine in raport cu organele abdominale. Teaca muschiului drept abdominal are o forma de cavitate turtita antero-posterior care imbraca muschiul drept abdominal, foita sa posterioara acoperind si muschiul piramidal al abdomenului atunci cand acesta exista, dispusa in partea inferioara a dreptului abdominal. Teaca se intinde de la arcul costal al bazei toracelui pana la simfiza pubiana, fiind formata din aponevrozele anterioare ale muschilor lati abdominali si din fascia transversalis.

Peretele anterior este format din aponevroza oblicului extern dedublata posterior de foita anterioara a aponevrozei anterioara a oblicului intern. Aceasta numai in 2/3 superioare pentru ca in 1/3 inferioara este formata din aponevrozele anterioare ale celor 3 muschi trecand anterior si foita posterioara a aponevrozei oblicului intern si transvers. Peretele posterior in 2/3 superioare este format din foita posterioara a aponevrozei oblicului extern, aponevroza anterioara a transversului si fascia transversalis. In 1/3 inferioara aponevroza oblicului intern si transversului trec anterior formand arcada lui Douglas, peretele posterior fiind format doar de fascia transversalis. Peretele posterior al tecii nu adera la intersectiile tendinoase si astfel orice colectie purulenta din teaca dreptilor poate cobori din partea superioara spre simfiza pubiana si avand in vedere grosimea redusa a peretelui posterior in 1/3 inferioara, poate ajunge in spatiul prevezical sau chiar in cavitatea peritoneala. Marginea laterala este constituita superior de unghiul de bifurcatie al aponevrozei, iar inferior sub linia arcuata, de unghiul diedru format de fascia transversalis si aponevroza anterioara de insertie a muschiului transvers.` Marginea mediana corespunde liniei albe si reprezinta unghiul diedru deschis lateral format de locul de intanlire a celor 2 pereti. Extremitatea superioara se pierde pe nesimtite pe fata anterioara a toracelui, sub forma unor fasii aponevrotice care se insera acoperind insertiile musculare ale muschilor drepti abdominali pe cartilagiile costale si pe apendicele xifoid. Extremitatea inferioara este mai complexa structural avand o importanta deosebita chirurgical. La nivelul ei se formeaza spatiul suprapubian in care muschiul drept abdominal si teaca sa in partea superioara sunt mai apropiati, iar stratul de tesut celular pre si retromuscular este subtire, inferior muschiul se indeparteaza de teaca si se insera pe buza anterioara a marginii superioare a pubisului, fascia inserandu-se pe buza superioara a acesteia. Se formeaza astfel un spatiu sub forma de V intors a carui baza corespunde marginii superioare a pubisului. In acest spatiu se gasesc: tesut celular dependent de cel retromuscular si ramura suprapubiana a arterei epigastrice inferioare profunde. Fiind punctul cel mai declin al tecii aici se aduna colectii purulente. Teaca dreptilor abdominali contine vase, arterele epigastrica superioara, inferioara precum si anastomoza dintre ele; nervi, ramuri terminali din nervii intercostali; muschiul piramidal cand exista. Stratul celular premuscular adera la intersectiile tendinoase formand o serie de 3-4 etaje suprapuse. Vascularizatia si inervatia peretilor abdominali antero-laterali. Sistemul arterial se dispune in 2 planuri: superficial si profund. Cel superficial este reprezentat de artera epigastrica superficiala, ramuri din epigastrica profunda, circumflexa iliaca superficiala, pudendala externa superioara, care se gasesc in tesutul subcutanat impreuna cu o serie de ramuri perforante din sistemul arterial profund. Aproximativ 30 de artere perforante. Cel profund este situat in stratul musculo-aponevrotic, intre stratul mijlociu si prodund este format din artele epigastrice profunde, inferioara, epigastrica superioara, circumflexele iliace profunde, intercostalele inferioare si arterele lombare.

Sunt 3 pediculi vasculari arteriali: unul median, reprezentat de arterele epigastrice superioara si inferioara; altul supero-lateral, reprezentat de arterele intercostale inferioare; cel de-al 3 lea infero-lateral reprezentat de arterele circumflexe iliace. Epigastrica inferioara se descopera dupa o linie care uneste un punct situat la 2 cm medial mijlocului ligamentului inghinal, cu ombilicul: linia de directie a arterei epigastrice. Pentru a evita lasarea arterei in caz de punctie abdominala, punctia se executa pe mijlocului unei linii care uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara sau chiar in 1/3 laterala a acestei linii. Se poate executa si pe linia alba abdominala la jumatatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana cu pacientul in pozitie semisezanda. La acest nivel se gaseste si anastomoza dintre artera obturatorie si artera epigastrica inferioara profunda, anastomoza care poate fi lezata in cura herniei inghinale. Anastomoza este numita de astr Kirschner corona mortis. Vascularizatia venoasa: sistemul venos la fel ca cel arterial este dispus pe 2 planuri: superifical si profund, dispozitivul venos fiind asemanator cu cel arterial, arterele fiind insotite de 1-2 vene omonime. Serveste ca sistem de drenaj al sangelui portar spre sistemele cav superior si inferior, in caz de hipertensiune. Vascularizatia limfatica: vasele limfatice din jumatatea inferioara a peretelui abdominal se indreapta spre nodulii limfatici inghinali si iliace externi, iar cele din jumatatea superioara catre nodulii parietali ai toracelui, cei axilari. Vasele limfatice ale regiunii ombilicale merg la nodulii inferiori, dar au legatura si cu nodulii limfatici viscerali. Cele 2 teritorii limfatice supra- subombilical au ca limita o linie usor ascendenta dinainte-inapoi care pleaca de la ombilic si se termina posterior pe linia mediana deasupra discului intervertebral L2-L3. Inervatia peretelui abdominal antero-lateral participa nervii intercostali 6-11, nervii subcostali, iliohipogastric, ilioinghinal si genito-femural. Inchiderea inciziilor cutanate abdominale: stratul membranei tesutului subcutanat are o textura rezistent. Intre acest strat si fascia profunda se formeaza un spatiu virtual in care se pot acumula fluide ce se propaga doar superior, nu se pot propaga la coapsa deoarece tesutul subcelular cutanat este aderent la piele si fascia lata pe o distanta de 2,5 cm. Intre fascia transversalis si peritoneul parietal se delimiteaza un spatiu virtual, spatiul lui Bogros, nivel la care se monteaza protezele pentru hernia inghinala. Protruzia abdominala. Nou nascutul si copilul au un abdomen mic deoarece tractul gastrointestinal contine aer intr-o cantitate mare dar si datorita ficatului voluminos. Adultul cu o greutate normala prezenta un abdomen plat sau excavat in decubit dorsal. In sarcina, exces de tesut adipos, acumulare de fecale, ascita, flatulenta se produce protruzia ombilicului datorita cresterii presiunii abdominale. La batrani, slabirea peretelui abdominal duce la protruzia acestuia. In cazul tumorilor splenomegaliei, cresterea volumului abdominal duce la subtierea muschilor anterolaterali, prin atrofie pielea se destinde, nervii si vasele se atrofiaza. La sexul feminin, in timpul sarcinii apar vergeturi cat si la nivelul persoanelor obeze se produc niste strii la nivelul liniei albe. Muschii peretelui anterior al abdomenului sunt subdezvoltati si se atrofiaza, scade tonusul si creste greutatea ce apasa partea anterioara a bazinului si astfel basculeaza anterior producand lordoza, pubisul coboara si sacrumul se ridica. Examenul fizic al peretelui abdominal se executa in decubit cu genunchii si coapsele in semi-flexie. Palparea peretelui anterolateral al abdomenului se efectueaza cu mainile calde evidentiindu-se o rezistenta la palpare in cazul apendicitei, pacientul stand cu mainile pe langa corp in decubit dorsal.

Reflexele abdominale superficiale se exemplifica prin trecerea rapida a mainii pe piele dinspre lateral spre medial, producand contractia muschilor abdominali. Incizii mediane, paramediane, suprapubiene, transversale, subcostale, cu risc inalt paramusculare si inghinale. Eventratiile reprezinta protruzia omentului sau a unui organ prin inciziile inghinale. Lezarea nervilor peretilor anterolaterali ai abdomenului duce la hernie inghinala prin slabirea tonusului tendonului conjunctiv. Peritonita reprezinta inflamatia tesutului peritoneal. Persistenta postnatala a unei vene ombilicale permeabile se deceleaza prin cateterism ombilical in eritroblastoza fetala sau boala hemolitica. Palparea orificiilor inghinale: cel superficial deasupra si lateral tuberculului pubian, iar orificiul profund la 2-4 cm superolateral de tuberculul pubian. Peretii abdominali puncte slabe: Hernia reprezinta iesirea unui organ din cavitatea abdominala printr-un orificiu anatomic slabit, fara ca tegumentele regiunii sa fie interesate. Herniile inghinale: Peretele posterior al canalului inghinal este tapetat de peritoneul parietal, separat de fascia transversala prin spatiul intraparietovisceral, in care se afla uracul, artera ombilicala si epigastrica inferioara, elemente care ridica peritoneul parietal si delimiteaza fosele inghinale prin trei plici: 1. Plica ombilicala mediana ridicarea peritoneului de catre urac, se intinde de la varful vezicii urinare pana la ombilic. Se proiecteaza in dreptul liniei albe subombilicale. 2. Plica ombilicala mediala este bilaterala determinata de ridicarea peritoneului de catre cordoanele fibroase rezultate prin obliterarea arterei ombilicale. Se intinde de la partea laterala a vezicii urinare la ombilic. 3. Plica ombilicala laterala ridicarea peritoneului de catre vasele epigastrice inferioare: se proiecteaza pe o linie oblica ce leaga ombilicul cu orificiul subcutanat al canalului inghinal. a. Foseta supravezicala se gaseste intre plica ombilicala mediana si cea mediala; corespunde orificiului inghinal superficial- herniile oblice interne VELPEAU, cu frecventa redusa din cauza grosimii peretelui posterior al canalului inghinal. Herniaza vezica urinara. b. Foseta inghinala mediala corespunde triunghiului slab HESSELE intre plica ombilicala mediala si cea laterala- apar herniile inghinale directa (Scarpa) c. Foseta inghinala laterala- situata in afara arterei epigastrice inferioare, a ductului deferent si arterei spermatice, corespunzatoare orificului inghinal profund (partii superolaterale a acestuia). In acest loc peritoneul se deprima ca o palnie= infundibilul (palnia lui RAMONEDE). Centrul palniei se continua cu un cordon fibros ce reprezinta vechiul duct peritoneo-vaginal obstruat. Cand acest canal nu s-a inchis prin palnia lui RAMONEDE, sunt antrenate herniile congenitale peritoneo-vaginale sau herniile inghinale oblice externe congenitale sau castigate. Gaura musculo-pectineala

Este zona triunghiulara delimitata superior de marginea libera inferioara a oblicului intern si transvers, medial de teaca dreptilor abdominali, iar inferior de creasta pectineala cu ligamentul Cooper. Ea reprezinta o regiune de slabiciune a peretelui antero-lateral si a funiculului spermatic pe de alta parte. Aria gaurii musculo-pectineale este traversata de ligamentul inghinal care o imparte in 2 zone: 1. Zona inghinala este superioara ligamentului inghinal, la acest nivel trecand funiculul spermatic la barbati si ligamentul rotund la femei. La acest nivel se afla punctul slab al gaurii musculopectineale deoarece poate aparea exteriorizarea superficiala superioara a maladiei herpiene profunde ale stinghiei , descrise de Malgaigne, sub forma herniilor inghinale. 2. Zona femurala este inferioara ligamentului inghinal reprezentata de inelul femural inchis de septul femural. Ea reprezinta al 2 lea punct slab al gaurii, loc pe unde poate sa apara exteriorizarea superficiala a maladiei herniare, sub forma herniilor femurale.

Herniile liniei albe Linia alba prezinta o serie de orificii vasculare mai ales deasupra ombilicului, prin care se stabileste comunicarea intre tesuturile celulare subcutanate si tesuturile intraparietoviscerale, orificiu prin care se produc herniile epigastrice. Pe linia alba subombilicala se pot produce herniile subombilicale sau poate sa apara dehiscenta dreptilor cu favorizarea eventratiei.

Herniile ombilicale Inelul ombilicului este format din fascicule fibroase provenite de la aponevrozelor din jur. Cele 2/3 inferioare contin un nucleu fibros, care rezulta din fuzionarea pielii ombilicului cu uracul si vasele ombilicale. In acest nivel nucleul fibros adera intim de marginile orificiului, in timp ce in 1/3 superioara pe o distanta de 3 mm, ramane un spatiu liber, in care tesutul celular subcutanat se continua direct cu tesutul celular preperitoneal, punct slab pe unde se produc in majoritatea cazurilor herniile ombilicale. Fascia ombilicala delimiteaza impreuna cu fata profunda a liniei albe canalul vitelin (o formatiune inconstanta care include cordonul vitelin si grasime). Tegumentul acestui canal explica herniile ombilicale indirecte (rare) descrise de Richet, Gosselin, Duplan. Sunt 2 varietati: a. Daca hernia se angajeaza intr-un canal deschis in sus- hernie ombilicala indirecta propriuzisa b. Daca hernia se angajeaza intr-un canal deschis in jos- hernie ombilicala indirecta preperitoneala (in aceasta categorie exista in afara sacului herniar obisnuit, un al doilea sac situat intre peritoneul parietal si peretele abdominal si care nu este altceva decat canalul vitelin destins de ansele intestinale. La nivelul liniei semilunare a lui Spiegel se pot produce hernii ale liniei laterale.

Punctele slabe ale diafragmului

Intre diferitele portiuni musculare exista o serie de spatii, constituind puncte slabe ale diafragmului prin care se produc hernii ale organelor din abdomen in torace. Totodata ele fac comunicarea intre intre tesutul celular mediastinal si cel interparietovisceral abdominal, creend posibilitatea propagarii infectiilor dinspre torace spre abdomen sau in sens invers. 1. Trigonul lombocostal (Bochdaleck) se afla la nivelul celei de-a 12 a coaste, cuprins intre portiunea lombara si cea costala a diafragmei. 2. Trigonul costosternal (Larey) este delimitat de portiunea costala si stern prin care trece artera epigastrica superioara. 3. Hiatusul retrosternal sau fanta mediana retrosternala este cuprins intre cele 2 fascicule ale portiunii sternale. Reprezinta locul de comunicare intre tesutul celular mediastinal anterior si tesutul interparietovisceral abdominal. 4. Hiatusul aortic este fibros, inextensibil, delimitat de coloana vertebrala si cei 2 stalpi ai portiunii lombare si de ligamentul arcuat median (permite trecerea aortei si duct toracic). Corespunde lui D12, discului intervertebral si jumatatea superiora a lui L1 5. Orificiul venei cave inferioare este asezat in centrul tendinos, la unirea foliolei anterioare cu cea dreapta si prin el trec vena cava inferioara si nervul frenic drept. 6. Hiatusul esofagian este situat anterior si la stanga hiatusului aortic, format din incrucisarea fibrelor musculare ale stalpilor diafragmatici si da trecere esofagului si celor 2 nervi vagi. D10D9 (D8) 7. Diafragmul mai da trecere printre printre firele sale, nervilor splenhnici mare si mic (prin grosimea stalpilor diafragmatici), vaselor lombare ascendente si simpaticului paravertebral. Trigonul lombar JL Petit este situat pe partile laterale ale abdomenului de creasta iliaca si mariginile muschilor oblic extern si latissimul dorsal. Planseul este format din oblic intern si transvers. Tetragonul lui Krause (Grynfelt)-infero- medial- muschiul erector spinal; superio-lateral coasta 12; supero-medial muschiul dintat postero-inferior; infero-lateral muschiul oblic intern. Cand
muschiul dintat este foarte dezvoltat patrulaterul se transforma in pentagon(Krause).Cand insertiile dintatului si ale oblicului int. fuzioneaza pe ultima coasta spatiul devine triunghiular(Lesghaft)