Curso de Fisioterapia

Thiago do Nascimento Brito

INTERVENO FISIOTERAPUTICA NA SNDROME DO IMPACTO: CINESIOTERAPIA

Rio de Janeiro 2008

THIAGO DO NASCIMENTO BRITO

INTERVENO FISIOTERAPUTICA NA SNDROME DO IMPACTO: CINESIOTERAPIA

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta.

Orientador: Prof. Jorge Barboza

Rio de Janeiro 2008 Thiago do Nascimento Brito

INTERVENO FISIOTERAPUTICA NA SNDROME DO IMPACTO: CINESIOTERAPIA

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta.

Aprovada em: 12/12/2008.

BANCA EXAMINADORA Prof. Jorge Barboza Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Ivone da Silva Brauns Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Othon Luiz Brun Almeida Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

RESUMO

A sndrome do impacto a consequncia de uma diminuio no espao subacromial, ocasionando uma compresso nas estruturas do manguito rotador, bursa subacromial, tendo da cabea longo do bceps. Essa compresso pode ocorrer por vrios motivos podendo variar de uma instabilidade dos msculos do manguito rotador a uma hipovascularizao tendinea. O formato do acrmio tambm influencia para o surgimento da sndrome, ocorrendo em maior chance em pessoas que possuem o acrmio tipo II e III, sendo o tipo III resultado de formao de ostefitos ao longo da insero acromial do ligamento coracoacomial, fazendo uma alterao na curvatura do acrmio. O objetivo demonstrar que a cinesioterapia pode ser utilizada na sndrome do impacto sendo uma alternativa de tratamento conservador, que poder ser trabalhada tanto para aumentar o espao subacromial que foi perdido e fortalecer a musculatura envolvida, prevenindo assim que ela reaparea com o tempo. Concluindo-se que a cinesioterapia um timo recurso para ser usado como tratamento fisioteraputico na sndrome do impacto, aliviando o quadro lgico e inflamatrio e reabilitando a funo do ombro do paciente. Palavras-chave: sndrome do impacto, cinesioterapia, acrmio, interveno fisioteraputica

ABSTRACT

The impact of the syndrome is the result of a decrease in the subacromial space, causing a compression in the structures of the rotator cuff, bursa subacromial, long head tendon of the biceps. This compression may occur for various reasons may vary from an instability of the rotator cuff muscles to a reduction of vascularization in the tendon. The format of the acromion also influences the onset of the syndrome, occurring in more likely in people who have the acromion type II and III, being the type III result of the formation of osteophytes along the insertion of acromial ligament coracoacomial, making a change in curvature the acromion. The goal is to demonstrate that kinesiotherapy can be used in the impact syndrome is an alternative to conservative treatment, which can be worked both to increase the subacromial space that was lost and strengthen the muscles involved, thus preventing it reappear over time. Concluding that the kinesiotherapy is a great resource to be used as treatment physiotherapists in the impact syndrome, relieving the pain and inflammation and restoring the function of the shoulder of the patient.

Key words: the impact syndrome, kinesiotherapy, acromion, physiotherapy intervention

SUMRIO INTRODUO ................................................................................................................... 07 CAPTULO 1 SNDROME DO IMPACTO ....................................................................... 09 1.1 Etiologia ......................................................................................................................... 11 1.2 Causas ............................................................................................................................ 12 1.3 Quadro Clnico ............................................................................................................... 14 1.4 Diagnstico .................................................................................................................... 15 1.4.1 Exame Fsico .............................................................................................................. 15 1.4.2 Exames Complementares ......................................................................................... 21 CAPTULO 2 FISIOLOGIA ARTICULAR ....................................................................... 24 2.1 Articulao acromioclavicular ....................................................................................... 24 2.2 Articulao subacromial ................................................................................................ 25 2.3 Mecanismos da Leso .................................................................................................... 25 CAPTULO 3 PLANO DE ASSISTENCIA FISIOTERAPUTICO ................................. 28 3.1 Cinesioterapia ................................................................................................................ 28 3.2 Mobilizao articular ..................................................................................................... 28 3.3 Proposta de tratamento fisioteraputico ......................................................................... 30 3.3.1 Objetivos da fisioterapia .......................................................................................... 30 3.3.2 Estratgias de interveno ....................................................................................... 31 CONCLUSO ..................................................................................................................... 43 REFERNCIAS................................................................................................................... 44

6 INTRODUO

A sndrome do impacto uma patologia ocasionada pela compresso das estruturas que se situam no espao subacromial, como o manguito rotador, tendo da cabea longa do bceps e a bursa subacromial. Durante a elevao do membro superior essas estruturas so submetidas microtraumas de repetio, entre o tubrculo maior e o arco coracoacromial. Atravs desses microtraumas pode ocorrer uma inflamao fazendo com que fiquem edemaciados, acarretando um menor espao subacromial (WHITING; ZERNICKE, 2001). A etiologia dividida em impacto primrio e secundrio, sendo o primrio definido como quando o manguito rotador comprimido e desgastado pelo acrmio e tecidos mole decorrente da diminuio do espao subacromial, e o secundrio quando encontrado uma instabilidade glenoumeral e/ou sobrecarga no manguito rotador, (SOUZA, 2001). As causas para a patologia podem vir de fatores intrnsecos que ocorrem devido a alteraes fisiolgicas das estruturas do espao subacromial, que incluem fraqueza muscular, uso excessivo e hipovascularizao tendinea, e em fatores extrnsecos que esto relacionados com o impacto mecnico estruturas do arco coracoacromial, que incluem impacto subacromial, instabilidade glenoumeral, impacto com o processo coracoide, os acromiale e impacto com rebordo pstero-superior da glenide, (FILHO, 2001). O diagnostico pode ser realizado atravs de exames como a ressonncia magntica, raios-X e a atrografia alem de exames fsicos que podem ser utilizados para auxiliar o diagnostico, (HEBERT, 2003). O tipo do acrmio influencia na sndrome do impacto, existindo trs tipos de acrmio o tipo I (reto), tipo II (curvo), tipo III (ganchoso), alguns autores relatam que o tipo III (ganchoso) uma variao anatmica decorrente de calcificaes sseas ao longo do tempo, concluiu-se que quanto maior a curvatura maior ser a chance de desenvolver a sndrome do impacto, (ANDRADE, 2004). Atletas e pessoas que usam o membro superior em excesso tm um risco maior de ter esta patologia, devido ao impacto repetitivo que as estruturas sofrem com o ombro elevado acima de 90, (GIORDANO, 2000). A fisioterapia tem uma importante funo na reabilitao da sndrome do impacto, ajudando na recuperao do membro superior desse paciente, o ajudando a realizar melhor

7 suas atividades dirias, eliminando o quadro lgico e inflamatrio e ajudando na preveno para evitar que haja uma recidiva da doena, auxiliando tambm que paciente no necessite de cirurgia, (FILHO, 2001). Neste trabalho demonstra-se como a cinesioterapia pode auxiliar no processo de recuperao do paciente, traando uma interveno fisioterpica atravs de exerccios que visam o fortalecimento e a recuperao funcional das musculaturas afetadas

8 1 SINDROME DO IMPACTO

Neer, em 1972, popularizou o termo sndrome do impacto quando, em seu trabalho, a apresentou como uma patologia clnica distinta. Nessa condio, durante a elevao do membro superior, o manguito rotador submetido microtraumas de repetio, entre o tubrculo maior do mero e o arco coracoacromial, (IKEMOTO, 2005). Sndrome do impacto existe quando h um aumento da compresso dentro da cavidade anatmica limitando o espao e afetando os tecidos cercados. (WHITING; ZERNICKE, 2001).
Compresso das estruturas subacromiais

Fonte: Souza (2001)

Segundo Dutton (2004) a sndrome do impacto so variadas alteraes que podem ocorrer por dor e limitao funcional, principalmente nas atividades realizadas acima de 90 graus. Souza (2001) relaciona como das causas mais comuns para a sndrome do impacto, tendinites dos msculos do manguito rotador que se no tratadas a tempo podem evoluir para uma ruptura total dos tendes. A sndrome do impacto deriva de microtraumas repetitivos ao tecido que ficam no espao mero-acromial. Sendo uma tendinopatia que advm devido compresso do

9 manguito rotador (principalmente do msculo supra-espinhoso) e a cabea longa do bceps braquial entre a cabea do umero e do arco coracoacromial, principalmente durante a elevao do ombro acima de 90 graus, (GREVE; AMATUZZI, 1999). Assim, se por meio de microtraumas de repetio o tendo do supra-espinhoso, a bursa subacromial ou o tendo biciptal inflamarem ou ficarem edemaciados, existir um menor espao subacromial, (GOULD III, 1993). Neer (1972), os tendes do manguito rotador, principalmente o tendo do msculo supra-espinhoso, esto localizados diante do arco coracoacromial, com o ombro em posio neutra. Essa posio faz com que essas estruturas passem por baixo do arco coracoacromial durante o movimento de flexo/abduo do ombro, podendo ocorrer compresso contra a poro ntero-inferior do acrmio e do ligamento coracoacromial, (SOUZA, 2001).
Impacto subacromial

Fonte: http://www.cerir.org.br/revistas/marco2002/images/ombrofig03.jpg

10 1.1 ETIOLOGIA

Neer (1983), diz que 95% das leses do manguito rotador so ocasionados pelo impacto subacromial. O autor divide a etiologia em impacto primrio e secundrio. Impacto primrio: o impacto devido compresso mecnica do manguito rotador sob a poro ntero-inferior do acrmio. Biglianni et al. (1986), descreveram trs tipos de acrmio: reto, curvo e ganchoso. Bartel et al. (1992) conclui em seus estudos que 74% dos acrmios so retos e 26% curvos e considerou os acrmios ganchosos como formaes osteofitrias.
Formatos de acrmio

Fonte: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/images/imp_10.gif

Neer (1983) descreveu trs estagios para a Sindrome do Impacto Primario. Estagio I Edema e hemorragia. Ocorrendo em maior freqncia em jovens com idade inferior a 25 anos, mas podendo acometer pessoas de mais idade. Tratamento conservador com bom prognstico. Estagio II Fibrose e tendinite. Ocorrem de maneira crnica e intermitente em pacientes com idade entre 25 e 45 anos. Relacionada a esforos repetitivos, que podem gerar inflamao de origem mecnica sobre as estruturas subacromiais, tornando a bursa fibrtica e espessada. Estagio III Leses do manguito rotador, ruptura do bceps e alteraes sseas. Mais comum em pessoas acima dos 40 anos. Nesses casos a indicao cirrgica. Impacto secundrio: significativa reduo do espao subacromial devido instabilidade funcional da glenoumeral ou escapulotorcica. A inaptido dos estabilizadores estticos e/ou dinmicos pode induzir ao impacto subacromial, pela falta de capacidade de sustentar a

11 cabea do mero centralizada durante os movimentos do membro superior, o que ocasiona em sua ascenso em direo ao arco coracoacromial.

1.2 CAUSAS

A causa sndrome do impacto pode ser dividida em: - Fatores intrnsecos: relacionados com alteraes fisiolgicas das estruturas do espao subacromial. - Fatores extrnsecos: relacionados com o impacto mecnico nas estruturas do arco coracoacromial. Fatores Intrnsecos Fraqueza muscular H estudos que comprovam que a fraqueza dos msculos do manguito rotador pode levar a uma elevao da cabea do mero levando ao impacto. (Jerosh, 1989; Payne, 1997; Sharkey, 1995), (FILHO, 2001). A funo do manguito a estabilizao, centralizando a cabea do mero no centro da cavidade glenide, deixando ligamentos e a cpsula frouxos durante boa parte dos movimentos funcionais. Uma falta de equilbrio entre os msculos que se situam abaixo da cabea do mero em relao ao supra-espinhoso e principalmente ao deltide faria com que a cabea do mero fosse levada para cima causando o impacto. Wickiewicz 1983, realizou um estudo em 12 voluntrios que no apresentavam historia de problema no ombro e visualizou evidencias radiogrficas, da superiorizao da cabea do mero na medida que os msculos do manguito iam fadigando. Leroux 1994, Em estudos em cadveres, observou-se que a falta de equilbrio entre os msculos do manguito podem levar a um considervel aumento do impacto subacromial, (FILHO, 2001).

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Uso excessivo Mais comum em atletas que usam o membro superior em excesso e com movimentos

repetitivos acima da cabea. Uma pequena mudana no movimento pode gerar um distrbio das foras de equilbrio do ombro ultrapassando o nvel de tolerncia das partes moles. Podendo causar uma inflamao e aumento da rea ocupada no espao subacromial, gerando a frico sob o arco coracoacromial, (GIORDANO, 2000). Hipovascularizao tendnea: Diversos estudos comprovam essa hiptese. Devido presso contnua entra a grande tuberosidade e a poro ntero-inferior do acrmio acarreta em uma diminuio da rede capilar na zona de insero do msculo. Segundo Fukuda, dentro do tendo h maior concentrao de vasos sanguneos na parte da bursa do que na parte articular, (DUTTON, 2004). Fatores Extrnsecos Impacto subacromial primrio: Muitos autores j tinham citado o impacto acromial como fator desencadeante para a sndrome do impacto, mais foi Neer que demonstrou a relao entre o impacto e a degenerao do manguito rotador. Ocorrendo impacto contra a poro ntero-inferior do acrmio, o ligamento coraco-acromial e a articulao acrmio-clavicular. Morrison e col. avaliaram duzentos pacientes e acharam em 80% dos que apresentavam ruptura completa de manguito apresentavam o acrmio tipo III, (FILHO, 2001). Louis Bigliani e col. estudaram 139 ombros de setenta e um cadveres e identificaram trs tipos de acrmio: tipo I: reto; tipo II: curvo; tipo III: ganchoso. Classificao usada universalmente ao se referir da morfologia do acromial, (DUTTON, 2004). Instabilidade glenoumeral: Quando for em atletas, necessrio investigar instabilidade glenoumeral como sendo a causa primria. Alguns autores sugerem que a instabilidade causa um ajuste na biomecnica do movimento sobre a cabea, podendo levar ao impacto. Glousman e col. em um estudo eletromiogrfico em arremessadores de beisebol com instabilidade glenoumeral, constataram

13 que uma mudana na atividade de alguns msculos ocorria durante o arremesso, o que justificaria a hiptese acima, (DUTTON, 2004). Impacto com o processo coracide: Menos comum, porem de grande importncia para o diagnostico, uma vez que o tratamento diferente. Os pacientes com o impacto coracide, possuem dor localizada na poro Antero-medial do ombro sendo referia para o brao e antebrao. A dor pode ser provocada realizando um flexo e uma rotao interna, (FILHO, 2001). Os acromiale: Seria uma epfise acromial no unida, e a relao com o impacto subacromial pode acontecer, pois a epfise acromial anterior no unida, supostamente fica hipermovl tracionada pelo ligamento coraco-acromial e se inclina anteriormente, ocasionando o impacto, (FILHO 2001). Impacto com rebordo pstero-superior da glenide: Ultimamente alguns autores relatam outra forma de impacto em atletas que utilizam o membro superior em excesso. Sendo descrito como resultado do impacto do manguito entre o lbio glenoidal pstero-superior e o tubrculo maior, embora a verdadeira causa no seja conhecida, (DUTTON, 2004).

1.3 QUADRO CLNICO

A incapacidade funcional do ombro para atividades acima da cabea um quadro tpico de leso por impacto. A inaptido de elev-lo ativamente contra a gravidade pode indicar uma leso extenso aos tendes do manguito rotador, principalmente ao supraespinhoso, (SOUZA, 2001). A dor devido ao grau da inflamao e no a ruptura, h uma piora a noite devido ao estiramento das partes moles, podendo se espontnea e ir aumentando com os movimentos. A dor presente em todas as fases da leso, e manifestado durante a abduo e flexo, entre 70 e 120. A crepitao, que a ruptura da bursa subacromial, pode acometer nas fases II e III de Neer, podendo ser palpado ou ouvido, (SILVA, 2005)

14 Hebert (2003), relata que a dor proporcional ao grau de inflamao e no ao tamanho da ruptura, porem pode surgir espontaneamente ou ir aumentando conforme o movimento. Ocorre em todas as fases da leso, mas habitua ser maior enquanto o msculo esta integro ou com uma ruptura parcial, quando h a ruptura existe um relaxamento das fibras do supraespinhoso, o que leva uma reduo do quadro lgico. A dor localizada em torno do ombro, mais pode irradiar-se at a regio escapular (origem dos msculos supra-espinhoso e infraespinhoso) e at o cotovelo. Essa dor porem no ultrapassa os limites do cotovelo, quando h uma referencia de dor irradia at a mo, deve-se investigar uma possvel patologia na coluna cervical. Um sinal de alerta importante a crepitao que pode significar a ruptura da bursa subacromial acompanhada ou no da ruptura parcial ou total do msculo supra-espinhoso, pode estar presente nas fases II e II de Neer. H tambm uma perda de fora muscular geralmente nos movimentos de abduo e rotao externa, o teste feito comparando-se com o lado contralateral e acompanhado por dor. O sinal do brao cado acontece quando brao elevado passivamente at 120 a 150 o paciente no consegue mante-lo. uma caracterstica apenas de leses macias e ocorre em 10% dos casos. Contratura (capsulite adesiva) ocorre pela a imobilidade do membro superior ocasionado pela dor devido ao processo inflamatrio instalado nos tendes, ocorre em 14% dos casos, (HEBERT, 2003).

1.4 DIAGNSTICO

No diagnstico deve-se colher a histria adequadamente, observar se houve trauma, o tempo de evoluo, se existe dor aos movimentos e a noite, e se j realizou algum tratamento. H tambm o RX simples, com incidncias de ntero-posterior em rotao interna e externa, axilar, ntero-posterior com 30 de inclinao caudal (para estudo da poro anterior do acrmio), (HEBERT, 2003).

1.4.1 Exame Fsico

15 O exame fsico tambm de importante valor para o diagnstico, so realizados alguns testes, como: Teste de Jobe Realiza uma rotao interna, essa posio sensibiliza a tenso exercida no tendo do supra-espinhoso. A fraqueza indica dficit de fora do supra-espinhoso.

Fonte: Hebert 2003

Teste do impacto de Neer Eleva-se o ombro em extenso e rotao neutra passiva e rapidamente; o tubrculo maior projeta-se contra a face ntero-inferior do acrmio e reproduz o impacto, a dor um sinal de impacto subacromial ou ruptura do manguito rotador.

Fonte: Hebert 2003

Teste de Neer-Hawkins Eleva-se o ombro a 90, e flete-se o cotovelo em 90, roda-se passivamente e rapidamente para dentro, nessa posio o tubrculo maior e projetado contra o ligamento coracoacromial. Indica sndrome do impacto com tendinite do infra-espinhoso

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Fonte: Hebert 2003

Teste do bceps (speed) - Sugere a presena de alteraes da cabea longa do bceps, testado pela flexo ativa do ombro em extenso e rotao externa, contra uma resistncia usada pelo examinador. Indica tenossinovite da cabea longa do bceps.

Fonte Hebert 2003

Teste de Yocum Pede-se ao paciente colocar a mo sobre o ombro oposto, e fletir o brao elevando o cotovelo, nesse movimento o tubrculo maior deslocado sob o ligamento coracoacromial e sob a articulao acromioclavicular. Acusa leso acromioclavicular.

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Fonte: Hebert 2003

Teste de queda do brao Ombro e cotovelo em 90 de flexo e feira uma rotao externa passivamente do ombro, mantendo ativamente. No conseguindo manter indica leso grave, tendinite ou at mesmo ruptura completa do tendo do supra-espinhoso.

Fonte: Hebert 2003

Teste de Yergason Paciente com cotovelo em flexo de 90. Pede-se ao paciente um supinao ativa contra resistncia e ao mesmo tempo fazer uma rotao externa passiva do ombro. Indica tenossinovite e/ou subluxao da cabea longa do bceps.

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Fonte: http://www.ligadeortopedia.com.br/UserImages/00000188_fig19.jpg

Teste de Ludington Paciente com as mos na cabea. solicitado uma contrao do bceps. Caso haja dor, significa que h leso da cabea longa do bceps, caso haja fraqueza ou ventre palpvel distalmente, h provavelmente ruptura da cabea longa do bceps.

Fonte: www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/avalombro.pdf

Teste de Apley: Paciente ao paciente para alcanar por trs da cabea, o ngulo mdio da escapula. Avaliando a presena de tendinite do manguito rotador atravs do estiramento do manguito rotador e da bursa subacromial, obtida pela rotao externa e abduo do ombro

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Fonte: www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/avalombro.pdf

Teste de Relocao - Paciente em Decbito dorsal, ombro e cotovelo fletido a 90, em mxima rotao externa. Caso haja dor, o examinador repete a manobra, deslocando a cabea do umero posteriormente, caso a dor desaparea o teste positivo. Indicando impacto posterior do supra-espinhoso, instabilidade anterior discreta e alguns casos ruptura do manguito rotador.

Fonte: Hebert 2003

20 Teste do Sulco Paciente com o ombro em posio neutra, e cotovelo fletido a 90, o examinador puxa o ombro no sentido caudal,o aparecimento de um sulco de 1cm ou mais entre o acrmio e a cabea do umero indica frouxido capsuloligamentar

Fonte: Hebert 2003

(HEBERT, 2003)

1.4.2 Exames complementares

Neer sugeriu como auxilio para o diagnostico radiografias tiradas em vrias posies, cada uma com o objetivo de averiguar determinados aspectos. Em AP, observa-se o achatamento, esclerose e cistos subacromias ao nvel da grande tuberosidade. Em AP com 30 caudal, visualiza-se claramente a presena do esporo ntero-inferior do acrmio. No perfil da escpula com 10-15, observa-se a forma do acrmio e confirma-se a presena do esporo acromial. A articulao acrmio-clavicular, local importante de dor pela presena de osteoartrose e espores inferiores, bem observada na incidncia de Zanca (AP com 10 ceflico), (DONEUX, 1998).

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Desvio superior do umero (sndrome do impacto do tipo extrnseco).

Fonte: Avaliao do ombro doloroso pela radiologia convencional.

A artrografia um exame invasivo e demonstra as rupturas totais e, eventualmente, as parciais, vem sendo substituda por mtodos mais modernos no invasivos como, por exemplo, a ecografia. A ressonncia magntica nuclear um excelente exame para a avaliao do manguito rotador, uma vez que fornece dados objetivos sobre a qualidade dos tendes, na fase inflamatria ou na ruptura, e alem disso indica precisamente sobre a extenso da retrao presente e a condio dos msculos a serem reparados. No h nenhum outro exame que fornea melhores dados do que a ressonncia magntica, (HEBERT, 2003).

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Ressonncia magntica indicando leso no tendo do supra-espinhoso

Fonte: http://www.cerir.org.br/revistas/marco2002/images/ombrofig13.jpg

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2 FISIOLOGIA ARTICULAR

2.1 ARTICULAO ACRMIOCLAVICULAR

A articulao acrmio clavicular fica situada entre a extremidade lateral da clavcula e o acrmio da escpula sendo sujeita a altas cargas transmitidas desde a musculatura torcica para o membro superior. uma articulao sinovial, porm tem uma configurao planar. Apresenta um disco articular cuneiforme, cuja funo mal compreendida, sendo encontrado no interior da articulao originado da face superior. Ambos os lados da superfcie articular so cobertos com fibrocartilagem, e a prpria articulao inclina-se nfero-medialmente, fazendo com que a extremidade lateral da clavcula faa uma ligeira sobreposio com o acrmio. envolvida por uma cpsula fibrosa fraca e reforada pelo ligamento acromioclavicular, (NORDIN, 2003). Segundo Malone, Mc Poil e Nitz (2000), considera sendo uma articulao plana tendo em vista que todas as superfcies articulares so relativamente planas, por no produzirem uma articulao congruente ocorre freqentemente leses traumtica que dependendo do tamanho e do grau da inclinao vo contribuir para vrios tipos de traumas. Estabilizada pelos ligamentos coracoclaviculares conide e trapezide que mantm a clavcula presa a escapula e impedem seu deslocamento ntero-posterior. Considerando o ponto fixo na articulao acromioclavicular, a clavcula movimenta-se em relao ao acrmio deslizando para frente e para trs, para cima e para baixo e as rotaes anterior e posterior ao longo de um eixo longitudinal, (SOUZA, 2001). Esta articulao predisposta alteraes degenerativas. Como a rotao escapular imprescindvel para o movimento funcional do ombro, a doena ou ossificao da articulao acromioclavicular tende a induzir a escpula e a clavcula a trabalharem como uma unidade. Este padro de utilizao modifica o curso do centro instantneo de rotao, (HALL; BRODY, 2001).

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2.2 ARTICULACAO SUBACROMIAL

proposta como articulao funcional ou fisiolgica, a qual envolve duas superfcies deslizando uma sobre a outra e esta mecanicamente ligada articulao glenoumeral, todo movimento na articulao glenoumeral leva a um movimento na articulao subdeltoidiana, (KAPANDJI, 1998). O ligamento coracoacromial tem um formato triangular e liga o processo coracide ao acrmio, formando um teto para o tnel do msculo supra-espinhal. Participa do mecanismo de deslizamento subacromial, juntamente com o acrmio e o processo coracide e formando um arco protetor sobre a articulao glenoumeral contra impactos diretos sobre os tendes do manguito evitando sua translocao superior. coberto pelo msculo deltide que freqentemente esta envolvido em leses por impactos sobre as estruturas subacromiais, j que o espao subacromial diminudo pelo arco coracoacromial no movimento de abduo da articulao glenoumeral, (SOUZA, 2001).

2.3 MECANISMOS DA LESO

Neer, se baseia no conceito do impacto entre a cabea do umero e o arco coracoacromial (acrmio, ligamento coracoacromial e articulao acromioclavicular), causando presso contnua no supra-espinhoso e na cabea longa do bceps. Neer afirma que quanto maior for a curvatura e mais alto for o acrmio, maior ser a chance do desenvolvimento da compresso sobre o manguito rotador e consequentemente o alojamento da leso, (HEBERT, 2003). O arco coracoacromial formado pelo aspecto ntero-inferior do processo acromial, pelo ligamento coracoacromial e pela superfcie inferior da articulao acromioclavicular. Nos movimentos acima da cabea, no plano da escpula, o tendo do supra-espinhoso, que regio do manguito rotador que mais afetada nas sndromes de uso excessivo do ombro, pode passar diretamente por baixo do arco coracoacromial. Se ocorrer uma elevao junto de

25 uma rotao interna o tendo do supra-espinhoso passa em baixo do ligamento corcoacromial enquanto se houver uma rotao externa tendo passa embaixo do prprio acrmio, (DUTTON, 2004) A circulao do supra-espinhoso diminuda em vrias situaes, como leses traumticas, degenerao, contratura muscular e compresso direta (brao elevado entre 70 e 120), (HEBERT, 2003). Neer em 1972, referiu que o atrito anormal entre o arco coracoacromial e os tendes seria a causa da sndrome do impacto. Com a frico e o atrito na superfcie do acrmio poderia agravar as mudanas degenerativas do manguito rotador, levando a uma leso completa. Bigliani et al descreveram tipos morfolgicos de acrmio (planos, curvos e ganchosos) e que as leses tinham inicio pelo impacto subacromial; em acrmios curvos e ganchosos, a predisposio seria maior, (ANDRADE, 2004). Edelson e Luchs (1995) avaliaram acrmios de 100 cadveres e trezentos espcimes sseos de uma coleo antropolgica e concluram que em torno de 23% haviam calcificao entesoptica, produzindo configuraes variveis de ganchos e espores na superfcie inferior do acrmio, (HEBERT 2003). Estudos Recentes descrevem leses intra-articulares secundrias ao impacto interno principalmente em jovens atletas arremessadores. O impacto repetitivo entre a superfcie interna do manguito e a glenide pstero-superior seria o fator responsvel pela leso.Walch et al e Paley et al, descreverem que exista um contato entre a superfcie interna do manguito e a borda pstero-superior da glenide quando o brao se encontra em abduo/rotao externa e extenso. Concluram que as alteraes observadas no manguito e labrum foram resultado de um impacto interno, (ANDRADE, 2004). Biomecanicamente, a sndrome do impacto pode ser explicada pela perda do equilbrio entre as foras do deltide e do manguito rotador, predominando a fora do deltide, estabelecendo um quadro cclico com leses microtraumaticas de repetio, levando a ruptura dos tendes, (Cohen, 2007). A regio de impacto centralizada na insero do msculo supra-espinhoso com a cabea longa do bceps, alem da bursa subacromial, que protege toda regio. esse atrito constante dessas partes moles contra o arco acromial que leva a degenerao. Logroscino e colaboradores (1996) fizeram uma avaliao nas mudanas do arco coracoacromial

26 relacionadas com a idade e correlacionaram as mudanas com a incidncia de leses do manguito rotador. Foi observado que a idade esta diretamente relacionada com uma maior incidncia e agravamento dessas leses. Foi observado tambm um espessamento da bursa subacromial e um maior numero de rupturas do manguito quando o acrmio era curvo; essas alteraes esto relacionadas com alteraes degenerativas graves no acrmio. H uma maior ligao entre a ruptura do manguito rotador e esporo subacromial quando h a presena do acrmio tipo III, (HEBERT, 2003). Em 25 pacientes que foram indicados a cirurgias foi realizada uma avaliao radiolgica, dentro dessa avaliao foi encontrado 2 (8%) acrmios tipo I, 17 (68%) acrmios tipo II e 6 (24%) acrmios tipo III, concluindo-se que a curvatura do acrmio influencia na sndrome do impacto, (FILHO, 2001). Miyazaki (1999), realizou um estudo pr-operatrio, atravs de uma avaliao radiogrfica ele encontrou 14 pacientes com acrmios tipo II, e 7 com o tipo III. Doneux (1998) em outro estudo tambm observou dados semelhantes em sua avaliao pr-operatrio e encontrou 4 (9,3%) pacientes tipo I, tipo II 28 (65,1%) e tipo III 11(25,6%) , podendo observar que a incidncia maior de sndrome do impacto so em acrmios do tipo II, observando-se que quanto maior o grau da curvatura maiores as chances de desenvolver a sndrome. Gohlke et al. Afirmam que encontraram apenas acrmios tipo I e II na dissecao de 54 cadveres; e acrmios tipo III seriam resultado da formao de ostefitos ao longo da insero acrmial do ligamento coracoacromial, que faria uma alterao a curvatura do acrmio (HEBERT, 2003).

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3 PLANO DE ASSISTENCIA FISIOTERAPUTICO

3.1 CINESIOTERAPIA

A escolha do recurso teraputico para o tratamento ira acontecer baseando-se na causa da disfuno e nas alteraes ocorridas fisiologicamente. Atravs dos recursos teraputicos a fisioterapia pode proporcionar alivio as condies sintomatolgicas e/ou etiolgicas da sndrome do impacto, visando o restabelecimento da funo normal do ombro, (Kisner 1998). A cinesioterapia o principal recurso na reabilitao do ombro. Sendo indicada a todas as patologias dolorosas do ombro, este recurso fisioteraputico uma ferramenta indispensvel para recuperao do paciente, (GREVE, 1992). A cinesioterapia um importante recurso na maioria dos tratamentos fisioteraputico, principalmente nas disfunes musculoesquelticas, ajudando a eliminar ou reduzir a limitao funcional e a incapacidade, alem de ajudar para reduzir a progresso da patologia e na preveno da ocorrncia de condies secundaria e de recidivas. Alm disto, o uso da cinesioterapia possibilita o paciente tornar-se participante no tratamento, promovendo a independncia funcional, (ORTIZ, 2000).

3.2 MOBILIZAO ARTICULAR

A mobilizao articular uma das tcnicas da fisioterapia manual que usada para tratar a dor e disfunes articulares onde haja limitao da amplitude de movimento. Uma alterao na mecnica articular pode acontecer em devido a dor e defesa muscular, efuso

28 articular, contraturas ou aderncias nas cpsulas articulares ou nos ligamentos, ou ainda devido a desalinhamento ou subluxao das superfcies sseas, (MAKOFSKY, 2006). Kisner (1998), define mobilizao articular sendo tcnicas passivas de fisioterapia manual que podem sem empregadas em articulaes e tecidos moles, aplicando velocidades e amplitudes variadas, utilizando com fins fisioteraputico, movimentos fisiolgicos ou acessrios. Velocidades e amplitudes podem variam desde uma fora de pequena amplitude aplicada a uma alta velocidade a uma grande amplitude aplicada a velocidade lenta. A movimentao articular estimula a atividade biolgica fazendo com que o fluido sinovial se mova, o que transporta nutrientes a cartilagem articular avascular das superfcies articulares e a fibrocartilagem intra-articular dos meniscos. A atrofia da cartilagem articular inicia logo aps as articulaes serem impostas a imobilizao. A mobilidade articular sustenta a extensibilidade e a fora tensiva dos tecidos articulares e periarticulares. Com a imobilizao ocorre proliferao fibroadiposa, causando aderncias intra-articulares, assim como alteraes bioqumicas no tendo, no ligamento e no tecido da cpsula articular, ocasionando a contraturas articulares e enfraquecimento dos ligamentos, (BIENFAIT, 2000). A mobilizao articular utilizada quando a dor nas articulaes, defesa muscular reflexa e espasmo muscular, ela ir estimular efeitos neurofisiolgicos, atravs de movimentos oscilatrios e de pequena amplitude que so usados para estimular os mecanoceptores, podendo inibir a transferncia de estmulos nociceptivos nos nveis da medula espinhal ou do tronco enceflico. Estimular tambm efeitos mecnicos atravs da separao ou deslizamento de pequena amplitude da articulao, causando o movimento do fluido sinovial, que transporta nutrientes as pores avasculares da cartilagem articular, tcnicas suaves de mobilizao ajudam a conservar a troca de nutrientes impedindo os efeitos dolorosos e degenerativos da imobilizao quando uma articulao esta com edema ou dolorida, impedindo a movimentao, (KISNER, 1998). Maitland, classifica em cinco formas por suas diferentes tipos de aplicao e efeitos fisiolgicos: Grau I: caracteriza-se por micromovimentos no incio da amplitude de movimento, havendo entrada de informaes neurolgicas por meio de mecanorreceptores, fisiolgico. acionando as comportas medulares, como efeito

29 Grau II: Movimentos grandes no meio da amplitude de movimento, assim alm de acionar as comportas medulares, h um estimulo do retorno venoso e linftico. Grau III: Movimentos por toda a amplitude, causando os mesmos efeitos do grau II e ocasionando estresse nos tecidos encurtados por aderncias. Grau IV, micromovimentos no final da amplitude que geram estresse no tecido capaz de movimentar discretamente tecidos fibrticos. Sendo essas quatro graduaes so classificadas como mobilizaes articulares. Grau V: Trata-se da manipulao articular, apresentando pequenos movimentos de alta velocidade no meio da amplitude, promovendo a quebra de aderncias, ativando os rgos tendinosos de Golgi, podendo ocorrer uma alterao drstica nas condies dos tecidos que envolvem a articulao. A mobilizao articular nos graus II e III tem como objetivo direcionar o processo de remodelamento tecidual, promovendo uma reduo na proliferao de tecido fibrtico, ocasionando uma diminuio na formao de pontes cruzadas de colgeno e de adeses do tendo aos tecidos que o envolvem. Influenciaria tambm a dinmica dos fluidos, que auxiliaria a diminuir o acmulo de subprodutos da inflamao, e, assim, modulando o processo de dor, (Barbosa 2008).

3.3 PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO

3.3.1 Objetivos da Fisioterapia

A fisioterapia tem como objetivo na sndrome do impacto ocasionar uma diminuio do quadro lgico, diminuir o quadro inflamatrio, devolver ao espao subacromial sua integridade fisiolgica, restabelecer fora aos msculos afetados, reintegrar o paciente as atividades de vida diria, (FILHO 2001). Dutton (2004), divide em duas fases, na fase aguda tem o objetivo de proteo do local lesionado, restaurar o arco de movimento sem dor, diminuio da dor e da inflamao, retardo

30 na atrofia muscular, minimizar os efeitos nocivos da imobilizao e da restrio de movimentos, a manuteno do condicionamento cardiovascular e independncia com o programa de exerccios domiciliar. Na fase funcional seu objetivo atingir o movimento completo sem dor, restaurar a fora, melhora do controle neuromuscular. 3.3.2 Estratgias de interveno

Tanto em quadros agudos ou crnicos, j se pode iniciar um tratamento com cinesioterapia para aliviar o quadro de dor. Com a dor como manifestao clinica j se tem instalado um quadro de inflamao, o que aumenta o volume das estruturas subacromias levando a um aumento na frico dessas estruturas contra o arco coracoacromial, o que resulta em um aumento da inflamao e da dor. Com o aumento do quadro lgico o paciente poder deixar de usar o ombro em muitos dos movimentos do dia a dia, e com esse desuso afetar na biomecnica fisiolgica do ombro. Com esse desuso os msculos rotadores sero os mais prejudicados, que levar a uma superiorizao da cabea do umero. Para diminuir o quadro inflamatrio e consequentemente a dor, teremos que descomprimir o espao subacromial. Para isso comear um programa de fortalecimento dos msculos rotadores do manguito, o subescapular, o infra-espinhoso e o redondo menor. Caso o paciente no consiga realizar os movimentos, iniciar realizando exerccios isometricamente, contra uma parede, por exemplo, (FILHO, 2001) O autor acima citado traou um roteiro de tratamento, que se inicia com: Cinesioterapia ativa dos rotadores Internos e Externos; Distenso capsular com inferiorizao passiva da cabea do mero, descomprimindo o espao subacromial; Alongamento do supra-espinhoso; Exerccios de Coodman, tambm para descompresso subacromial; Crioterapia; Medidas eletroterpicas antiinflamatrias: Ultra-som, iontoforese

Adverte tambm que os exerccios que sejam necessrios ultrapassar o ombro acima da cabea seja evitado ou substitudo, tambm atividades que possam levar ao impacto subacromial e dor, e aps o alivio do quadro doloroso e o ganho de todo o arco de movimento, fortalecer todos os msculos da cintura escapular.

31 Dutton (2004), diz que deve-se utilizar alavancas curtas de brao inicialmente nos exerccios, diminuindo o torque no ombro, que obtido flexionando o brao ou realizando os exerccios perto do corpo. Jobe e Pink acreditam que a ordem de fortalecimento na reabilitao importante, defendendo o fortalecimento dos msculos do manguito rotador e dos pivs escapulares (trapzio, elevador da escapula, serratil anterior e rombides) devido ao papel que desempenham na estabilidade, (DUTTON, 2004) Em sua interveno fisioterpica Dutton (2004) sugere para a fase aguda: Exerccios de Codman ou exerccios pendulares;
Pendulo de Codman

Fonte: Mark Dutton 2004

Exerccios de amplitude de movimento assistida, podendo conter exerccios com bastes em planos funcionais, associando com combinaes de flexo a frente, extenso, abduo, rotao interna e externa. Mais tarde pode ser usados exerccios com polia, quando tolerados.

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Exerccio com polia

Fonte: Mark Dutton 2004

Os exerccios de fortalecimento so usados quando so tolerados usando exerccios isomtricos, com o ombro posicionado abaixo de 90 de flexo.

Exerccios para o manguito rotador podem ser feitos com bastes, avanando para a amplitude de movimento ativa sem que haja dor.
Exerccios com basto

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Fonte: Mark Dutton 2004

Exerccios para os pivs escapulares podem ser feitos no inicio do processo, que incluem compreenso escapular que um exerccio isomtrico envolvido na retrao da escapula em direo da linha media.
Compresso escapular

Fonte: Mark Dutton 2004

Quando o paciente conseguir abduzir o brao a 90 sem que haja dor pode colocar o paciente de p abduzindo o brao o mais alto que puder entre 90 a 150 apoiando o brao na parede fazendo uma elevao escapular.

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Elevao escapular

Fonte: Mark Dutton 2004

Exerccios de cadeia cintica fechada importante para equilibrar a compresso e as foras de cisalhamento no ombro, encorajando tambm o seqenciamento correto da contrao muscular ao redor da cintura escapular enfatizando a cocontrao das foras acopladas nas articulaes gleno-umeral e escapulotoracicas. Permitindo tambm que os msculos do manguito rotador sejam ativados sem serem inibidos por dor ou por atividade exagerada do deltide. Os exerccios podem ser iniciados com a mo estabilizada em uma parede, ou com uma bola na

35 parede, fazendo manobras escapulares como elevao, depresso, retrao e protrao. Esses exerccios so iniciados em de 60 ou menos e so elevados at 90 de flexo e ento abduo quando tolerados. Outros exerccios podem ser realizados como exerccio do relgio.

Compresso

Fonte: Mark Dutton 2004 Exerccio do relgio

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Fonte: Mark Dutton 2004

Exerccios com sustentao de peso so introduzidos flexionando o ombro sobre uma mesa a menos 60 e abduzido a 45, podendo avanar para uma prancha inclinada ou circular, outros exerccios que promovem a compresso articular: Movimentao de decbito lateral pra sentado, descanso de cotovelo (paciente supinado em uma posio semi-reclinada, inclina-se sobre os cotovelos,com o umero em posio neutra ou estendida).
Exerccio de sustentao de peso em uma prancha inclinada

Fonte: Mark Dutton 2004

Descanso do cotovelo

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Fonte: Mark Dutton 2004

Movimentao de decbito lateral para sentado

Fonte: Mark Dutton 2004

Elevar o corpo pelos braos, fortalecendo o trceps, peitoral maior e menor e o latssimo do dorso

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Elevao do corpo pelos braos

Fonte: Mark Dutton 2004

Exerccios de flexibilidade para alongar a cpsula articular e a musculutara so essenciais para o processo de reabilitao, no ganho do arco de movimento. Alongamentos capsulares em nvel I ou II suaves podem ser executados quando o paciente tolerar.

Em sua interveno fisioterpica Dutton (2004) sugere para a fase funcional: Exerccios de isolamento escapular, paciente posicionado em decbito lateral. O fisioterapeuta exerce uma presso na escapula em direes aleatrias, e o paciente move a escpula de modo isotnico em direo da resistncia.
Exerccios escapulares resistidos

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Fonte: Mark Dutton 2004

Exerccios dinmicos de transferncia de peso, paciente sustentando o peso do corpo em quatro apoios, realizar uma balana para frente e para trs e de um lado a outro.

Balano em quatro apoios

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Fonte: Mark Dutton 2004

Exerccios em cadeia aberta esquematizados para fortalecer anteriormente os msculos do manguito rotador so realados, exerccios como de facilitao neuromuscular proprioceptiva com elstico medicinal, e com o bodyblade.
Exerccios de facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP) com elstico

Fonte: Mark Dutton 2004

Exerccios com o bodyblade

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Fonte: Mark Dutton 2004

Exerccios de cadeia aberta devem ter rotao interna e externa resistida, realizando com o brao em amplitudes crescentes para um fortalecimento dos msculos infra-espinhoso, redondo menor e subescapular, respectivamente. Instrui-se o paciente a segurar uma toalha entre o troco e o brao a fim de evitar o fortalecimento simultneo do deltide nas fases iniciais. Com essa aduo o deltide relaxado isolando os msculos oblquos do manguito rotador. Atravs do fortalecimento do infra-espinhoso, redondo menor e do subescapular, possvel restaurar o equilbrio normal e a fora acoplada durante a elevao do ombro.

Exerccios de rotao

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Fonte: Mark Dutton 2004

Exerccios do plano da escapula em rotao interna, para fortalecer os deltides anterior e mdio e o subescapular e uma extenso menor do supra-espinhoso.
Exerccio de escapulao

Fonte: Mark Dutton 2004

Abduo horizontal (90 ou 100) em rotao externa, paciente em decbito ventral com os braos abduzidos a 90 ou 100 e, com ou sem peso, erguer o ombro em direo ao teto, fortalece o infra-espinhoso e em escala menor o redondo menor e o deltide posterior.

Abduo horizontal

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Fonte: Mark Dutton 2004

Remada deitada, paciente em decbito ventral com um peso na mo e cotovelo flexionado a 90 erguer o cotovelo em para cima, fortalecendo o trapzio superior, mdio (em menor escala) e inferior, o elevador da escapula, deltide posterior e mdio e rombide.
Remada em prono

Fonte: Mark Dutton 2004

Todos os exerccios so lentamente executados, posteriormente aumentando a velocidade e o numero de series e repetio. Os exerccios excntricos so postos, quando so tolerados, principalmente nos pacientes onde se suspeita que a sobrecarga seja a causa. O latssimo do dorso e o peitoral maior (propulsores glenoumerais) so fortalecidos para o desempenho funcional, (DUTTON, 2004).

44 CONCLUSO

Pode-se concluir que a sndrome do impacto uma patologia incapacitante que se no houver um tratamento adequado, poder levar a leses maiores como a ruptura do tendo. Tem uma prevalncia maior em pessoas que possuem o acrmio tipo II e em pessoas que utilizam em excesso o ombro acima da cabea, afetando tambm atletas. Observou tambm que a fisioterapia tem um papel fundamental na reabilitao de pacientes com a sndrome do impacto, auxiliando no tratamento com mobilizaes articulares e cinesioterapia, que auxilia a uma melhor recuperao e devolvendo a fora e o equilbrio muscular necessrio, alem de evitar que o paciente v para a cirurgia

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