Dra.

Dennice Morales Deza 2011

 AFECCION O ENFERMEDAD INFLAMATORIA QUE AFECTA

AL HIGADO CAUSA: - INFECCIOSA (VIRAL, BACTERIANA ETC. - INMUNOLOGICA (POR AUTOANTICUERPOS) - TOXICA (ALCOHOL, VENENOS O FARMACOS)

PROBLEMA DE SALUD PUBLICA ENFERMEDAD AGUDA , CRONICA Y DE MORTALIDAD EN TODO EL MUNDO.

DESIGNADOS CON LAS LETRAS DEL ABECEDARIO. A, B, C, D, E, CON CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS BIEN DEFINIDAS. EVIDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS Y VIROLOGICAS: F, G. EN COMUN: DAAR EL HIGADO PERO SON DIFERENTES UNOS DE OTROS , NO DEJAN INMUNIDAD FRENTE A LOS OTROS Y UNA PERSONA PUEDE PADECER SUCESIVAMENTE LAS DIFERENTES HEPATITIS VIRICA.

Hepatitis Vricas Perspectiva Histrica

Infecciosa

A
NANB

Transmisin E enteral

Hepatitis Vrica

Srica

B D

Transmisin C parenteral

F, G, TTV ? otros

Tipo de Hepatitis
A
Fuente del virus Va de transmisin Infeccin crnica Prevencin heces

B
sangre/deriv fluidos corporales percutnea permucosa si

C
sangre/deriv fluidos corporales percutnea permucosa si

D
sangre/deri vfluidos corporales percutnea permucosa si

E
heces

fecal-oral

fecal-oral

no pre/postexposicin inmunizacin

no

pre/postscreening pre/postasegurar donantes; agua exposicin exposicin inmunizacin; potable inmunizacin modificacin conducta de riesgo modificacin conducta de riesgo

Hepatitis agudas.Clnica.
Infeccin asintomtica

Infeccin inaparente Infeccin subclnica Periodo prodrmico Periodo ictrico Periodo de convalecencia

Enfermedad sintomtica

Hepatitis agudas.Variantes clnicas.

Hepatitis recurrente o en 2 tiempos

Hepatitis colestsica
Hepatitis fulminante Hepatitis con aplasia medular

Hepatitis agudas. Diagnstico

Aumento de transaminasas (>10 x N)

Aumento de Bilirrubina (s/t directa) Bilirrubinuria

Aumento ligero de Fosfatasas Alcalinas

Vigilar Pruebas de Coagulacin (Factor V)

Virus de Hepatitis

Virus Hepatitis A

Hepatitis por Virus A

Transmisin fecal-oral

Contacto directo Ingestin agua o alimentos Brotes familiares y en colectividades

Posible transmisin iv y por va

sexual Infecciosidad: 2-3 semanas antes y 1-2 semanas despus de la ictericia

Hepatitis A Datos Clnicos

Periodo de incubacion:

Media de 30 dias Rango 15-50 dias Ictericia por grupos de edad: <6 a, <10% 6-14 a, 40%-50% >14 a, 70%-80% Complicaciones: Hepatitis fulminante Hepatitis colestsica Hepatitis recurrente Secuelas crnicas: Ninguna

Hepatitis por Virus A

NO ES CONTAGIOSO EN UTERO NO HAY RIESGO TRANSFUSIONAL NO ESTA RELACIONADO CON LA HOMOSEXUALIDAD RARA VEZ OCASIONA HEPATITIS FULMINANTE.

CLINICA: ANOREXIA Y MALESTAR GENERAL DOLOR ABDOMINAL FD CON HEPATOMEGALIA (13DIAS) NAUSEAS O VOMITOS + INTOLERANCIA A LOS ALIMENTOS FIEBRE QUE CEDE CON LA ICTERICIA (11 DIAS). COLURIA Y ACOLIA ELEVACION TRANSAMINASAS.

Hepatitis por Virus A

CLNICA
Asintomticos 80 % de nios 40 % de adultos Hepatitis fulminante 0,01 % en nios 0,4 % en adultos 40 % en sujetos infectados por el virus C Hepatitis de curso grave: 5 % de adultos Hepatitis aguda: no infeccin crnica

(posibilidad de curso prolongado)

Infeccin Virus Hepatitis A

Curso Serolgico Tpico
Sintomas

Anti-VHA total

Ttulo

ALT

VHA fecal

IgM anti-VHA

Meses despus de la exposicin

1 2

2 4

Diagnstico de Laboratorio
Infeccin

aguda: se diagnostica por la deteccin de la IgM-VHA en suero por EIA.

Infeccin pasada, (por ej: inmunidad): se

determina por la deteccin de la IgG VHA por EIA.

Hepatitis por Virus A

Patrones epidemiolgicos
Endemicidad elevada: Pases menos desarrollados (Asia, Africa, Amrica del Sur y Central) Poblacin adulta inmune Endemicidad intermedia: Pases con mejora en las condiciones higinico-sanitarias en los ltimos aos (Europa Mediterrnea y del Este) Exposicin en la adolescencia y adultos jvenes Baja endemicidad: Pases mas desarrollados (Europa del Norte y occidental, Amrica del Norte, Japn) Adultos susceptibles: la infeccin se adquiere por -viajes a zonas endmicas -ingesta de alimentos provenientes de dichas zonas -inmigracin

Hepatitis por Virus A

Profilaxis. Inmunoterapia pasiva. Inmunoglobulina i.m. polivalente

Sujetos < 40 aos < 2 semanas de la exposicin Duracin 2 - 4 meses Interfiere con la respuesta inmunolgica a las vacunas con virus vivos Dosis : 0,02 ml/kg (max. 3 ml en lactantes y 5 ml en nios) R.N. hijo de madre con hepatitis A en el ltimo trimestre de gestacin: 125 mg i.m.

Hepatitis por Virus A

Profilaxis. Inmunoterapia activa. Vacuna

Virus inactivados Respuesta en el 100 % de los vacunados Dos dosis separadas 6 a 12 meses Tras la 1 dosis Proteccin 95 %, a partir de 2-4 semanas Duracin : 1 ao Tras la segunda dosis Proteccin: 100% Duracin de la respuesta: 10 a 20 aos

Hepatitis por Virus A

Indicaciones de la vacuna?
(Grupos de riesgo)
Pacientes

afectos de hepatopata crnica (hepatitis C) Candidatos al transplante heptico Nios >12 meses que acuden a guardera

Hepatitis por Virus A Resumen de Profilaxis

Inmunoglobulina polivalente 0,02 ml/Kg Vacuna

Contactos familiares y sexuales

0-40 aos

1-40 aos Serologa > 40 aos

Guarderas y Centros escolares < 6 aos

Todos los nios 0-6 aos Todo el personal < 40 aos

1-40 aos Serologa > 40 aos

Centros escolares > 6 aos

Centros de disminuidos psquicos

Convivientes (aula, comedor)

Convivientes 1- 40 aos Serologa > 40 aos

dem

dem

TRATAMIENTO SINTOMATICO PROFILAXIA : GAMMAGLOBULINA 0.02CC/Kg IM EN LOS CONTACTOS 14 DIAS DESPUES VACUNAS ABSORVIDA EN HIDROXIDO DE ALUMINIO: DE 1 a 17 AOS 2 DOSIS DE 720 UE, EN MAYORES 18 AOS: 2 DOSIS DE 1440 UE VACUNAS VIROSOMICA: DOS DOSIS SEPARADAS DE 6 A 12 MESES

Virus de Hepatitis

Virus Hepatitis B

HEPATITIS POR VIRUS B

Vas de transmisin

Sexual

Vertical

Percutnea

Hepatitis por Virus B

Vas de transmisin
Exposicin a sangre o fluidos contaminados (semen, saliva, leche, lgrimas, orina, secreciones vaginales, sudor) Transmisin vertical: madre-recin nacido AgHBe + Transmisin horizontal: exposicin percutnea o de las membranas mucosas al material infectado

Concentracion del Virus de la Hepatitis B en diversos fluidos corporales

Alto
sangre suero exudados de heridas

Moderado
semen secreciones vaginales saliva

Bajo/No Detectable orina heces sudor lgrimas leche humana

Hepatitis B: Vas de Transmisin

Sexual - Prostitutas y homosexuales presentan riesgo elevado. Promiscuidad. Parenteral - ADVP, Trabajadores Sanitarios. Transmisin horizontal en convivientes Perinatal Madres que son AgHBe positivo transmiten la infeccin con mucha mayor frecuencia. La transmisin perinatal es la principal forma de transmisin en poblaciones con alta prevalencia del Virus B.

Hepatitis B Datos Clnicos

Periodo de Incubacin:
Clnica (ictericia):

Hepatitis fulminante:
Infeccin crnica: Mortalidad por enfermedad cronica:

Media 60-90 das Rango 45-180 das <5 a, <10% >5 a, 30%-50% 0.5%-1%
<5 a, 30%-90% >5 a, 2%-10%

15%-25%

CARACTERISTICAS CLINICAS

ENFERMEDAD SUBAGUDA : ICTERICIA, ANOREXIA, NUSEAS Y MALESTAR GENERAL. HEPATITIS FATAL FULMINANTE. 1 DE CADA 10 NIOS TIENE ICTERICIA. ESPLENOMEGALIA Y ADENOPATAS EN EL COMIENZO, SIN ICTERICIA Y TRANSAMINASAS ALTAS HASTA UN PERODO DE 1 2 MESES. ARTRITIS O ARTRALGIAS DE GRANDES ARTICULACIONES ACOMPAADAS DE RASH CUTNEO, O AFECTARSE PEQUEAS ARTICULACIONES INTERFALNGICAS.

EVOLUCION CLINICA
ENFERMEDAD AGUDA CON

RECUPERACIN. PORTADOR CRNICO O HEPATITIS CRNICA 25%. CIRROSIS O INSUFICIENCIA HEPTICA 15 30%. PORTADOR CRNICO ASINTOMTICO. ANTIGENEMIA TRANSITORIA SEGUIDA DE AC INMUNES. HEPATITIS CRNICA ACTIVA: CON Ags PERMANENTE. HEPATITIS AGUDA FULMINANTE. HEPATOCARCINOMA PRIMARIO DE HIGADO

 EN NUESTRO PAIS SEGN LA OPS/OMS EL PROMEDIO

ANUAL DE MUERTES POR CIRROSIS Y HEPATOCARCINOMA PRIMARIO ES DE 4399 Y 419 CASOS (REPORTE 2008) TODAVIA NO HAY UN IMPACTO EN ESTAS DOS COMPLICACIONES
PORTADORES CRONICOS 500- 700 MIL EN LATINOAMERICA EL PERU OCUPA EL 1ER LUGAR DE

INCIDENCIA DE CASOS DE CANCER DE HIGADO. LA MAYORIA ESTA ASOCIADAS AL VIRUS DE HVB.

Hepatitis B Aguda con Recuperacin

Curso Tpico Serolgico
Sntomas Ag HBe Anti-HBe

Anti-HBc total

Ttulo
Ag HBs IgM Anti-HBc Anti-HBs

12 16 20 24 28 32 36

52

100

Semanas despus de la Exposicin

Diagnstico de Laboratorio
Existe una batera de marcadores sricos para el diagnstico de Hepatitis B aguda o crnica. Ag HBs marcador general de infeccin. recuperacin y/o inmunidad. IgM Anti-HBc marcador de infeccin aguda. IgG Anti-HBc infeccin pasada o crnica. Ag HBe replicacin del virus y por tanto infectividad. Anti-HBe indica que el virus ya no se replica. Sin embargo, el paciente puede ser todava Ag HBs positivo a partir del VHB integrado. DNA-VHB - indica replicacin del virus, de forma ms segura que el Ag HBe sobre todo en el caso de mutantes de escape. Se usa sobre todo para la monitorizacin del tratamiento.

100
% de Infeccin Crnica

Evolucin de la Infeccin por el Virus 100 de la Hepatitis B segn la Edad

80
% de Infeccin Sintomtica

80

60

Infeccin Crnica

60

40

40

20 Infeccin Sintomtica 0

20

Nacimiento

1-6 m

7-12 m

1-4 a

0 Nios mayores y Adultos

Edad a la Infeccin

Hepatitis por Virus B

Zona de baja endemicidad: <2 % de portadores
Zona de endemicidad intermedia: 2-7 % Zona de alta endemicidad:> 7 %

DISTRIBUCION DE HEPATITIS B Y DELTA EN EL PERU Y ESTIMACION DE POBLACION AFECTADA

Fuente : Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007

ES CAUSA IMPORTANTE DE HEPATITIS CRNICA Y CARCINOMA HEPATOCELULAR EN EL MUNDO, PERIODO DE INCUBACIN DE 45-160 DAS, CON UNA MEDIA DE 100 DAS. . EXISTEN PORTADORES CRONICOS DE VHB :DEFINIDO COMO UNA PERSONA CON SUERO AgsHB POSITIVO DURANTE 6 MESES O MAS. NO SE TRANSMITE POR VIA FECAL-ORAL O POR AGUA.

Hepatitis por Virus B

Va de transmisin segn patron epidemiolgico

Endemicidad elevada: Transmisin vertical Transmisin horizontal en 1 infancia Endemicidad intermedia: Transmisin horizontal en cualquier grupo de edad Baja endemicidad: Transmisin horizontal (sexual, drogadiccin) en adolescentes y adultos jvenes

TRATAMIENTO NO EXISTE NINGN TRATAMIENTO ESPECFICO PARA LA INFECCIN AGUDA. EL INTERFERN ES EFICAZ EN ALGUNOS CASOS DE HEPATITIS B CRNICA. HIJOS DE MADRE CON AgsHB: ADMINISTRAR GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE 0,5 CC I.M. EN LAS PRIMERAS 12 HORAS DE NACIDO, ADEMS DE PRIMERA DOSIS DE VACUNA.

Hepatitis por virus B

Profilaxis. Inmunoterapia activa. Vacuna

Ag HBs Respuesta en el 95-98 % No es necesario realizar determinacin de anticuerpos salvo en el hijo de madre portadora Tres dosis separadas a 0, 1 y 6 meses Ttulos protectores (>10 mUI/ml) a partir de la segunda dosis Duracin de la respuesta: indefinida (memoria inmunolgica) No es necesario revacunacin

Hepatitis por virus B

Estrategias de vacunacin Vacunacin universal de los r.n. (o incluida en el calendario vacunal a los 2, 4, y 6 meses) Todas las CCAA excepto Catalua Vacunacin universal en los adolescentes (no vacunados previamente) Vara entre los 11 y los 14 aos y, en Catalua, se aplica combinada con la Hepatitis A Vacunacin selectiva de grupos de riesgo

Atendidos en centros de discapacitados En programa de transplante Convivientes con individuo AgHBs+ Viajeros a pases de elevada endemicidad Inmigrantes Prcticas de riesgo Puncin accidental

Hepatitis por virus B

Profilaxis. Inmunoterapia pasiva. Inmunoglobulina hiperinmune

Hijo de madre portadora 0,5 ml preferiblemente en las primeras 8-12h Acompaada de la vacuna (sitios diferentes) aunque sta puede diferirse hasta el 2 da de vida Contacto con Hepatitis aguda B Puncin accidental 0,06 ml/Kg (mximo 5 ml) Acompaada de la vacuna

Virus de Hepatitis

Virus de la Hepatitis C
capside Proteina de cubierta c22 5 core E1 E2 NS 2 NS 3 NS 4 NS 5 proteasa/helicasa 33c c-100 3 RNA polimerasa

regin hipervariable

Hepatitis por virus C

Vas de transmisin

Intrafamiliar 0-2% Vertical 5%

Desconocido?

Percutnea 90-50%

Hepatitis por virus C

Vas de transmisin
Exposicin a sangre o fluidos contaminados

Transmisin vertical: madre-recin nacido Depende de la carga viral (> 2 x 10 6 copias/ml)

Lactancia

materna: no contraindicada

Transmisin horizontal: exposicin percutnea o de las membranas mucosas al material infectado

Hepatitis C Datos Clnicos

Periodo de Incubacin: Clnica(ictericia): Hepatitis crnica: Infeccin Persistente: Inmunidad: Media 6-7 sem Rango 2-26 sem 20-30% 70% 85-100% No Anticuerpos protectores identificados

HEPATITIS POR VIRUS C

Clnica
Hepatitis

aguda: 20 %

Hepatitis

crnica: 80 % 60%: Evolucin a cirrosis 20%: Hepatocarcinoma

HEPATITIS POR VIRUS C

Historia natural
INFECCIN
10 aos

Hepatitis crnica
15 aos

Cirrosis
20 aos

Hepatocarcinoma

Infeccin Virus Hepatitis C

Curso Tpico Serolgico AntiSntomas

VHC

Ttulo

ALT

Normal 0 1 2 1 2 3 4 3 4 5 6 Aos Meses Tiempo Despus de la Exposicin

Diagnstico de Laboratorio
Anticuerpo Anti-VHC generalmente se usa para

diagnosticar la infeccin por el virus C. No es til en la fase aguda ya que aparece a las 4 semanas de la infeccin.
RNA-VHC hay diversas tcnicas disponibles (PCR).

Puede utilizarse para diagnosticar la infeccin por VHC en la fase aguda. Sin embargo, su uso principal es monitorizar la respuesta a la terapia antiviral.
Antgeno VHC - mediante EIA.

Hepatitis por virus c

Profilaxis.

No se dispone de vacuna (gran variabilidad genmica del virus)

No se dispone de gamma globulina

Profilaxis de la Hepatitis C
Screening de donantes de sangre, tejidos, rganos Modificacin de conductas de riesgo
Precauciones con la sangre y fluidos corporales

Virus de Hepatitis

Virus Hepatitis D (Delta)

antigen
HBsAg

RNA

Hepatitis D Datos Clnicos

Coinfeccin enfermedad aguda grave. bajo riesgo de infeccin crnica. Sobreinfeccin generalmente desarrollan infeccin crnica. riesgo elevado de enfermedad grave. puede presentarse como una hepatitis aguda.

Vas de Transmisin de la Hepatitis D

Exposicin percutnea uso de drogas parenterales
Exposicin permucosa contacto sexual

Coinfeccin VHB - HDV

Curso Tpico Serolgico
Sntomas ALT Elevada

Ttulo
IgM anti-VHD

Anti-HBs

RNA-VHD Ag HBs

Anti-VHD total

Tiempo despus de la Exposicin

Sobreinfeccin VHB - VHD

Curso Tpico Serolgico
Ictericia Sntomas ALT

Anti-VHD total

Ttulo

RNA-VHD

Ag HBs
IgM Anti-VHD

Tiempo despus de la Exposicin

Profilaxis de la Hepatitis D

Coinfeccin VHB-VHD Profilaxis pre o postexposicin Hepatitis B. Sobreinfeccin VHB-VHD

de

la

Educacin para reducir las conductas de riesgo en la personas con infeccin crnica por VHB.

Virus de Hepatitis

Virus Hepatitis E

Hepatitis por virus E

Transmisin fecal-oral

Contacto directo Ingestin agua o alimentos

Incidencia intrafamiliar (2,5 %) Casos espordicos

Viajeros

a zonas endmicas Inmigrantes

Hepatitis E Datos Clnicos

Periodo de Incubacin:

Media 40 das Rango15-60 das Hepatitis fulminante: 1%-3% Gestantes,15%-25% Gravedad de la infeccin: Aumenta con la edad
Evolucin a cronicidad: Ninguna

 CLNICA

ENFERMEDAD AGUDA CON ICTERICIA ANOREXIA FIEBRE DECAIMIENTO CON MALESTAR GENERAL DOLOR ABDOMINAL. HEPATOMEGALIA ARTRALGIAS. COMO LA HAV, NUNCA CRONIFICAN
MORTALIDAD BAJA 0.5 A 4 %, EXCEPTO EN MUJERES EMBARAZADAS POR CAUSAS DESCONOCIDAS QUE ALCANZA EL 20 %

Infeccin por Virus Hepatitis E

Curso Tpico Serolgico
Sntomas

ALT

IgG anti-VHE

Ttulo

IgM anti-VHE Virus en heces

1 0

1 1

1 2

1 3

Semanas despus de la Exposicin

Profilaxis y medidas de control para viajeros a zonas endmicas de VHE

Evitar beber agua (y bebidas con hielo) que no tenga garantas, marisco crudo, y frutas/vegetales crudos no pelados o preparados por uno mismo . IG de donantes de los pases occidentales no previene la infeccin. No se sabe la eficacia de la IG preparada de donantes de las reas endmicas. Vacuna?

HEPATITIS AGUDAS. TRATAMIENTO

 TRATAMIENTO
M. generales: reposo relativo, dieto hiper

calrico, evitar hepato-txicos Interfern (3 millones de UI, SC, 3veces c/sem) se demostr beneficios en ensayos clnicos, induce respuesta 30-60% en ptes. con hep C Ribavirina la eficacia asociado a interferon Colestiramina en prurito Criterios del alta: mejora clnica, descenso de GOT, GPT, Bil, normalizacin de APP

HEPATITIS G

LA HEPATITIS G Y LOS VIRUS GB C (GBV-C) SON VIRUS ARN, QUE FUERON INDEPENDIENTEMENTE IDENTIFICADOS EN 1995, HALLNDOSE QUE ERAN DOS AISLACIONES DEL MISMO VIRUS. EL NOMBRE GB PROVIENE DE LAS INICIALES DEL INVESTIGADORCIRUJANO DONDE SE AISL EL VIRUS POR PRIMERA VEZ. SU SUERO FUE CAPAZ DE INFECTAR PRIMATES, EN LOS CUALES SE CLONARON LAS CEPAS GB-A, B Y C. LAS DOS PRIMERAS CORRESPONDAN A CEPAS VIRALES PROPIAS DEL ANIMAL Y LA TERCERA (GB-C) ERA ORIGINADA EN EL PLASMA HUMANO.

EL 2% DE LOS DADORES ESTADOUNIDENSES VOLUNTARIOS SANOS DE SANGRE SON VIRSICOS CON GBV-C, Y MS DEL 13% DE LOS DADORES TIENEN ANTICUERPOS E2 PROTENA, INDICANDO INFECCIN PREVIA. LA TRANSMISIN : PARENTERAL, SEXUAL Y VERTICALMENTE, Y DEBIDO A MODOS COMPARTIDOS DE TRANSMISIN, LOS INDIVIDUOS INFECTADOS CON HIV SON COMUNMENTE COINFECTADOS CON GBVC.

ENTRE LA POBLACIN CON INFECCIN DE HIV, LA PREVALENCIA DE VIREMIA GBV-C OSCILA ENTRE 14 A 43 %. LA COINFECCIN CON HGV PUEDE RALENTIZAR EL PROGRESO DE LA HEPATITIS C Y/O HIV.