Reflexio n cr tica

La salud en el desarrolloV
Amartya Sen1
Se me ha pedido que hable sobre el tema de la salud en el desarrollo. Debo abordar la cuestio n la sima cuestio dificil n de co mo la salud se relaciona con el desarrollo.a A cierto nivel, la pregunta admite una respuesta sencilla: ciertamente, el mejoramiento de la salud de la poblacio n debe aceptarse ma s o menos universalmente como uno de los grandes objetivos del proceso de desarrollo. Pero este mismo, no nos reconocimiento elemental, por s conduce muy lejos. Tenemos que hacernos tambie n muchas otras preguntas. Que importancia tiene la salud entre los objetivos de desarrollo? Es el mejor medio de promover la salud el proceso general de crecimiento econo mico que implica un aumento del ingreso nacional real por habitante, o el progreso en materia de salud es una meta que debe separarse del proceso de crecimiento econo mico considerado en s mismo? Todas las cosas buenas marchan juntas en el proceso de desarrollo o es preciso hacer elecciones sobre las prioridades que han de escogerse? De que manera nuestra preocupacio n por la equidad se refleja en la esfera de la salud y de la atencio n sanitaria? Tendre que examinar tambie n estas cuestiones. Ahora bien, para motivar lo que es quiza la taseme comenzar cuestio n ma s fundamental, perm refiriendo una muy vieja conversacio n entre un hombre y su mujer sobre el tema de ganar dinero. Por supuesto, no es poco comu n que las parejas discutan la posibilidad de ganar ma s dinero, pero una conversacio n sobre este tema, ocurrida alrededor del siglo VIII antes de Cristo, reviste un intere s especial. Como se narra en el texto sa nscrito Brihadaranyaka Upanishad, Maitreyee y su marido Yajnavalkya esta n conversando precisamente sobre este tema. Pero ra pidamente pasan a un asunto ma s importante que los medios de hacerse ma s rico: en medida la riqueza les ayudara a conseguir lo que quieren? b que Maitreyee se pregunta si, suponiendo que la tierra entera, con todas sus riquezas llegara a pertenecerle a alcanzar la inmortalidad exclusivamente, podr gracias a ello. No, responde Yajnavalkya, como la vida de los ricos sera tu vida, pero no esperes alcanzar la inmortalidad por la riqueza. Y Maitreyee a hacer con lo que no puede pregunta Que deber hacerme inmortal? Esa pregunta reto rica de Maitreyee se ha citado a religiosa una y otra vez en el contexto de la filosof india para ilustrar tanto la naturaleza de la condicio n humana como las limitaciones del mundo material. Soy demasiado esce ptico con los asuntos que no son de este mundo como para dejarme conducir hasta ah por la frustracio n de Maitreyee ante el mundo, pero hay otro aspecto de ese dia logo que resulta harto a y la naturaleza pertinente para entender la econom del desarrollo. Se refiere a la relacio n entre los ingresos y lo conseguido con ellos, entre los productos y los medios de produccio n, entre la riqueza econo mica y nuestra capacidad para vivir amos. Aunque existe una relacio como querr n entre la abundancia por una parte y nuestra salud, la longevidad y otros progresos por la otra, esa relacio n puede ser o no muy importante, y puede incluso depender en gran medida de otras circunstancias. La cuestio n no estriba en la posibilidad de vivir eternamente que tanto interesaba a Maitreyee bendita sea , sino en la posibilidad de vivir realmente mucho tiempo (sin morir en la flor de la vida) y de disfrutar de una buena vida a lo largo de la existencia (en lugar de vivir en la miseria y sin libertades), cosas ambas que casi todos nosotros valoramos y deseamos intensamente. La diferencia entre esas dos perspectivas (esto es, entre un intere s exclusivo por la riqueza econo mica y una perspectiva ma s amplia atenta al contenido de la vida) constituye un aspecto capital en la conceptualizacio n del desarrollo. Tal como tica sen teles al comienzo mismo de su E alaba Aristo maco (muy en consonancia con el dia a Nico logo mantenido por Maitreyee y Yajnavalkya a 5000 kilo metros de distancia): evidentemente la riqueza no es el bien que estamos buscando, pues es simplemente u til, un medio para obtener otras cosas.c La utilidad de la riqueza radica en las cosas que nos permite hacer: las libertades sustantivas que nos ayuda a conseguir, incluida la libertad de vivir largo tiempo y de vivir bien. Pero esa relacio n no es ni exclusiva (pues hay otras influencias importantes en nuestra vida aparte de la riqueza) ni uniforme (pues la repercusio n de la riqueza en nuestras vidas depende de otras influencias). Es importante reconocer el papel decisivo de la riqueza en las condiciones de vida y la calidad de vida, pero tambie n lo es comprender el cara cter condicionado y contingente de esa relacio n. Una concepcio n adecuada del desarrollo debe trascender claramente la acumulacio n de riquezas y
c tica a Nico Aristo teles. E maco, libro I, seccio n 5; en la traduccio n de D. Ross (Oxford University Press, 1980).

V Discurso inaugural pronunciado ante la 52a Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 18 de mayo de 1999, y reproducido en ingle s en el Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (8): 619623. 1

Rector del Trinity College, Universidad de Cambridge, Cambridge CB2 1TQ, Inglaterra

Al responder a esta cuestio n y cuestiones afines me he basado publicada por en mi pro xima obra, Development as freedom, que sera Alfred Knopf, Nueva York, en septiembre de 1999. Esta exposicio n tiene tambie n considerable afinidad con el discurso inaugural (titulado Economic progress and health) que pronuncie en el Noveno Foro Anual de Salud Pu blica, celebrado en la London School of Hygiene and Tropical Medicine el 22 de abril de 1999.
b

Brihadaranyaka Upanishad, II, iv, 23.

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Bolet n de la Organizacio n Mundial de la Salud, Recopilacio n de art culos No 2, 2000

La salud en el desarrollo el crecimiento del producto nacional bruto y de otras variables relacionadas con los ingresos. Sin ignorar la importancia del crecimiento econo mico, tenemos que ir mucho ma s alla . Es necesario analizar con detalle los fines y los medios del desarrollo para comprender ma s claramente ese proceso; sencillamente, no es de recibo que nuestro principal objetivo consista so lo en maximizar los ingresos o la riqueza, que es, como sen alo Aristo teles, simplemente u til, un medio para obtener otras cosas. Por la misma razo n, el crecimiento mismo. econo mico no debe considerarse un fin en s El desarrollo (como he intentando explicar en mi pro ximo libro, Development as freedom) ha de tener como principal objetivo la mejora de nuestras vidas y de las libertades de que disfrutamos. Y una de las libertades ma s importantes de que podemos gozar es la de no estar expuestos a enfermedades y causas de mortalidad evitables. Es importante comprender el cara cter condicionado y contingente de la relacio n entre la prosperidad econo mica y la buena salud, pero es igualmente necesario reconocer la importancia decisiva de esa relacio n (aun cuando condicionada y contingente). infantil) que los chinos o los indios, pero el panorama cambia con los an os. Resulta que los hombres chinos y los de Kerala, en la India, viven claramente ma s que los hombres negros norteamericanos si consideramos la supervivencia de los grupos de mayor edad. Incluso las mujeres afroamericanas acaban presentando una supervivencia semejante a la de las chinas, que son mucho ma s pobres, a edades avanzadas, y tasas de supervivencia claramente menores que las de los pues, indios de Kerala, que son au s pobres. As n ma podemos decir no so lo que los negros norteamericanos sufren una pobreza relativa desde el punto de vista de los ingresos por habitante en comparacio n con los norteamericanos blancos, sino tambie n que sufren una inferioridad absoluta respecto a los indios de Kerala de bajos ingresos (mujeres y hombres) y los chinos (en el caso de los hombres) en lo que atan e a la longevidad. Los factores causales de esos contrastes (entre los niveles reflejados por los ingresos por habitante y los reflejados por la capacidad para sobrevivir hasta edades avanzadas) abarcan disposiciones sociales y relaciones comunitarias como la cobertura me dica, la atencio n de salud pu blica, la educacio n elemental, el orden pu blico, la prevalencia de la violencia, etc.e El contraste al que acabo de referirme considera la poblacio n afroamericana en su conjunto, y se trata de un grupo muy amplio. Si, por el contrario, consideramos los afroamericanos de sectores particularmente desvalidos de la comunidad, el contraste resultante es mucho ma s marcado. El trabajo reciente de Christopher Murray y sus colaboradores muestra las grandes diferencias existentes entre las tasas de supervivencia de la poblacio n americana de distintos condados.f Por ejemplo, si tomamos las poblaciones de varones afroamericanos del distrito de Columbia, o de las ciudades de San Luis, Nueva York o San Francisco, observamos que ya a una edad sorprendentemente temprana se situ s de la an por detra pese al hecho poblacio n china o de Kerala. Ello es as de que, en te rminos de ingresos por habitante, para metro en el que suelen centrarse los estudios convencionales del crecimiento y el desarrollo, los afroamericanos son mucho ma s ricos que las poblaciones pobres con las que se les compara en te rminos de patrones de supervivencia. Son ejemplos muy llamativos, pero es correcto sen n que, en general, la longevidad tiende alar tambie a aumentar en proporcio n a los ingresos por habitante. En efecto, es lo que ocurre incluso dentro de los condados estudiados por Christopher Murray y otros. Hay alguna contradiccio n en ello? En realidad, no. A igualdad de otros factores, una renta ma s alta hace al individuo o a la comunidad
Ve ase: Sen A. La vida y la muerte como indicadores econo micos. Investigacio n y Ciencia, 202, 1993, as como la documentacio n me dica que all se cita. f Murray CJL et al. US Patterns of mortality by county and race: 19651994. Cambridge, MA: Harvard Center for Population and Development Studies, 1998. 17
e

Privacio n relativa y absoluta de los afroamericanos

tanme ilustrar el cara Perm cter condicional de esa ricos. Llama la relacio n con algunos ejemplos emp atencio n que el grado de privacio n de determinados ses muy ricos es comparable al existente grupos de pa en el llamado tercer mundo. Por ejemplo, en los Estados Unidos los afroamericanos como grupo no tienen ma s posibilidades (en realidad tienen menos) de llegar a una edad avanzada que las personas as, inmensamente ma nacidas en las econom s pobres, de China o del Estado indio de Kerala (o en Sri Lanka, Jamaica o Costa Rica). Algunos de los pueblos ma s pobres del mundo han superado a los afroamericanos desde el punto de vista de la supervivencia.d Aunque los ingresos por habitante de los afroamericanos que viven en los Estados Unidos son mucho ma s bajos que los de la poblacio n blanca s, naturalmente tambie de ese pa n son varias veces superiores a los de la poblacio n de China o Kerala (incluso despue s de introducir las correcciones necesarias en funcio n de las diferencias en el costo de la vida). En este contexto, la comparacio n de la esperanza de vida de los afroamericanos con la de las poblaciones, mucho ma s pobres, de China o de Kerala, en la India, reviste especial intere s. Entre los afroamericanos, los grupos de menor edad suelen tener mejores perspectivas de supervivencia (especialmente desde el punto de vista de la mortalidad

Estas y otras comparaciones semejantes se analizan en los siguientes artculos: Sen A. La vida y la muerte como indicadores econo micos. Investigacio n y Ciencia, 202, 1993, y Sen A. Demography and welfare economics. Empirica, 1995, 22:121. Bolet n de la Organizacio n Mundial de la Salud Recopilacio n de art culos No 2, 2000

Reflexio n cr tica ma s capaz de eludir la mortalidad prematura o la morbilidad evitable. Pero, en general, los dema s factores no son iguales. Por consiguiente, los ingresos constituyen un factor de influencia positiva y, sin embargo, dada la variacio n de otros factores (servicios me dicos, atencio n de salud pu blica, condiciones de la ensen anza, etc.) muy a menudo la gente ma s rica tiene vidas mucho ma s breves y se ve superada por gente ma s pobre en te rminos de a proporciones de supervivencia. Tan estu pido ser pretender que una renta elevada no es un factor que favorece la buena salud y la supervivencia prolonga nico factor que da, como sostener que es el u contribuye. Asimismo, por el contrario, una salud y supervivencia mejores contribuyen, en cierta medida, a la capacidad de obtener ma s ingresos (a igualdad de , los dema otros factores), pero tambie n aqu s factores no son iguales. correlacio n significativamente positiva con el PNB por habitante, pero que esa relacio n actu a principalmente a trave s de la repercusio n del PNB en 1) los ficamente de los pobres, y 2) el gasto ingresos espec pu n de salud. De hecho, blico en particular en atencio stico se incluyen esas dos cuando en el ejercicio estad variables de forma aislada, pocas explicaciones suplementarias se obtienen agregando como elemento causal adicional de influencia el PNB por habitante. En efecto, si la pobreza y el gasto pu blico en salud se mismas, parece consideran variables explicativas por s nculo estad stico entre desvanecerse por completo el v el PNB por habitante y la esperanza de vida. Es importante subrayar que eso no demuestra que la esperanza de vida no mejore con el aumento indica que el v nculo del PNB por habitante, pero s s del gasto pu tiende a actuar en particular a trave blico s del e en atencio n de salud, y a trave xito obtenido en la eliminacio n de la pobreza. Mucho depende del modo en que se utilicen los frutos del crecimiento econo mico. Ello tambie n ayuda a explicar por que as, como la de Corea del Sur, han algunas econom logrado elevar la esperanza de vida tan deprisa mediante el crecimiento econo mico, mientras que otras que han registrado crecimientos econo micos similares no han logrado una correspondiente ampliacio n de la longevidad. as del este asia Los logros de las econom tico se han visto sometidos estos u lisis os a ana ltimos an ticos (y a algunos ataques), debido a la naturaleza y cr la gravedad de lo que se denomina crisis econo mica asia tica. La crisis es ciertamente grave y apunta as que asimismo a fallos particulares de las econom antes, erro neamente, se consideraban en te rminos a un grave error generales exitosas. Sin embargo, ser as del este desden ar los grandes logros de las econom y el sudeste asia ticos a lo largo de varios decenios, que han transformado radicalmente las vidas y longevises. Abordo ma dades de los habitantes de esos pa s profundamente los aspectos positivos y negativos de la experiencia de Asia oriental en mi libro Development . as freedom, pero no voy a seguir comenta ndolos aqu Por una serie de razones histo ricas, y tambie n por haber prestado ma s atencio n a la educacio n ba sica como por la pronta y a la atencio n de salud ba sica, as terminacio n de unas reformas agrarias efectivas, la participacio n econo mica amplia fue ma s fa cil de as de Asia conseguir en muchas de las econom oriental y sudoriental de una manera que no lo ha sido, por ejemplo, en el Brasil o la India, o en el Pakista n, donde la creacio n de oportunidades sociales ha avanzado a un ritmo mucho ma s lento y ha constituido un obsta culo al desarrollo econo mico.h El aumento de las oportunidades sociales ha servido para facilitar el desarrollo econo mico con un alto nivel de empleo y tambie n ha creado circunstancias favorables para reducir las tasas de mortalidad y as de aumentar la esperanza de vida en las econom

Desarrollo de la salud mediado por el crecimiento

Quiza valga la pena examinar un poco ma s la relacio n entre la salud y la supervivencia, por una parte, y los niveles de ingresos por habitante, por otra, pues en la literatura al respecto abundan a veces las conclusiones engan osas. Se afirma a menudo que los valores de la longevidad y de los ingresos por habitante no son congruentes. Sin embargo, compensando unas cosas ses abundan con otras, en las comparaciones entre pa las pruebas en el sentido de que a grandes rasgos los ingresos y la esperanza de vida discurren en paralelo. A partir de esa generalizacio n, algunos comentaristas han sentido la tentacio n de dar un ra pido paso y afirmar que el progreso econo mico es la verdadera clave para aumentar la salud y la longevidad. En efecto, se ha sostenido que es un error preocuparse por la discordancia entre los logros en materia de ingresos y las probabilidades de supervivencia, puesto que, en general, entre ambos se observa una relacio n stica muy estrecha estad stico, y Es correcto ese argumento estad sostiene la deduccio n general que algunos extraen? sticas entre El argumento de las relaciones estad ses, examinado de forma aislada, es en efecto pa correcto, pero hay que analizar ma s esa relacio n stica antes de poder considerarla una base estad convincente de que los ingresos son el determinante fundamental de la salud y la longevidad y para desden ar la importancia de las condiciones sociales (yendo ma s alla de la opulencia basada en los ingresos). Es interesante, en este contexto, hacer referensticos presentados reciencia a algunos ana lisis estad temente por Sudhir Anand y Martin Ravallion.g ses, hallan Basa ndose en las comparaciones entre pa que la esperanza de vida guarda en efecto una

Anand S, Ravallion M. Human development in poor countries: on the role of private incomes and public services, Journal of economic perspectives, 1993, 7: 133150. 18

h Ve ase: Sen A, Dre ze J. India: economic development and social opportunity. New Delhi, Oxford University Press, 1995.

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La salud en el desarrollo Asia oriental y sudoriental. El contraste es marcado ses de crecimiento alto, como el con algunos otros pa Brasil, que han tenido un crecimiento del PNB por habitante casi comparable, pero con un historial de grave desigualdad social, desempleo y descuido de la atencio n de salud pu blica. Los logros en materia de as de alto longevidad de estas otras econom crecimiento han sido ma s lentos. se observan dos contrastes interesantes, e Aqu interrelacionados. El primero es la disparidad entre as de crecimiento alto, en particular las diferentes econom entre las que han logrado un gran e xito en lo referente a aumentar la duracio n y la calidad de la vida (como la Repu xito blica de Corea) y las que no han logrado un e comparable en esos campos (como el Brasil). El as que segundo contraste es entre las diferentes econom han cosechado grandes logros en cuanto al aumento de la duracio n y la calidad de la vida, en particular el contraste entre las que han logrado un crecimiento econo mico alto (como la Repu blica de Corea) y las que no lo han logrado (como Sri Lanka, China antes de la reforma y el Estado de Kerala en la India). Ya he comentado el primer contraste (entre, por ejemplo, la Repu blica de Corea y el Brasil), pero el segundo contraste tambie n merece que se le preste atencio n en lo que concierne al establecimiento de ticas. En nuestro libro Hunger and public action, Jean pol Dre ze y yo hicimos una distincio n entre dos tipos de e xitos en lo que respecta a la ra pida reduccio n de la mortalidad, que llamamos respectivamente procesos mediados por el crecimiento y procesos impulsados por el apoyo.i El primer proceso actu a por conducto de un crecimiento econo mico ra pido y su e xito depende de que el proceso de crecimiento tenga una extensa base y sea econo micamente amplio (una marcada orientacio n hacia el empleo tiene mucho que ver con ello), y tambie n de que la mayor prosperidad econo mica sirva para aumentar los servicios sociales pertinentes, entre ellos la atencio n sanitaria, la educacio n y la seguridad social. En contraste con el mecanismo de mediacio n por el crecimiento, el proceso impulsado por el apoyo no avanza por el cauce del crecimiento econo mico ra pido sino mediante un programa de apoyo social inteligente en materia de atencio n de salud, educacio n y otras medidas sociales pertinentes. Un buen ejemplo de as este proceso lo ofrecen las experiencias de econom tales como, China antes de la reforma, Costa Rica, Sri Lanka o el Estado de Kerala de la India, que han registrado una reduccio n muy ra pida de las tasas de mortalidad y una mejora de las condiciones de vida, sin un crecimiento econo mico notable. reales por habitante y se centra en dar prioridad a la prestacio n de servicios sociales (en particular atencio n de salud y educacio n ba sica) que reducen la mortalidad y aumentan la calidad de la vida. En una comparacio n que ya he comentado en otra parte, podemos, para ilustrar esto, considerar el producto nacional bruto (PNB) por habitante y la esperanza de ses (Brasil, China, Gabo vida al nacer de seis pa n, Namibia, Suda frica y Sri Lanka) y de un estado muy grande (Kerala), con 30 millones de habitantes, s (la India). Pese a unos niveles de dentro de un pa ingresos muy bajos, la poblacio n de Kerala, de China o de Sri Lanka goza de una esperanza de vida enormemente ma s alta que las poblaciones mucho ma s ricas del Brasil, Namibia y Suda frica, y no n de la digamos del Gabo n. Incluso la direccio desigualdad va en sentido opuesto cuando comparamos China, Kerala y Sri Lanka con el Brasil, el Gabo n, Namibia y Suda frica. Como las variaciones de la esperanza de vida guardan relacio n con diversas oportunidades sociales que ocupan un lugar central ticas en materia en el desarrollo (como son las pol epidemiolo gica, la atencio n sanitaria, los servicios educacionales, etc), un enfoque centrado en los ingresos necesita absolutamente un complemento para adquirir una comprensio n ma s plena del proceso de desarrollo.j Esos contrastes tienen que ver ticas y ponen de relieve la directamente con las pol importancia del proceso impulsado por el apoyo.k ses pobres se halla, La poblacio n de los pa naturalmente, en una situacio n de desventaja persistente por una serie de trabas; el panorama esta lleno de adversidades. Sin embargo, cuando se trata de la salud y la supervivencia, quiza nada revista una ses importancia tan inmediata en numerosos pa pobres del mundo actual como la falta de servicios me dicos y de asistencia sanitaria. La naturaleza y el alcance de la privacio n generalizada de servicios biome dicos han sido expuestos de manera muy elocuente por Paul Farmer en su reciente estudio titulado Infections and inequalities: the modern plagues.l Las deficiencias se aplican a enfermedades perfectamente como tratables (como el co lera, el paludismo, etc.) as a afecciones ma s problema ticas (por ejemplo el ndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y la s tuberculosis farmacorresistente). Pero en cada caso puede producirse un cambio importante si existe la determinacio n pu blica de poner remedio a esas privaciones.

Prestacio n de servicios pu blicos, bajos ingresos y costos relativos

El proceso impulsado por el apoyo no va en pos de aumentos espectaculares en los niveles de ingresos
i Dre ze J, Sen A. Hunger and public action. Oxford, Clarenden Press, 1989 (ve ase en particular el captulo 10).

Ve ase: Sen A. From income inequality to economic inequality, conferencia pronunciada en la Southern Economic Association (publicada en Southern economic journal, 1997, 64: 383401); y Mortality as an indicator of economic success and failure, primera Conferencia Innocenti en el UNICEF, Florencia, 1995 (publicada en Economic journal, 1998, 108: 125).
k Ve ase tambie n: Easterlin RA et al. How beneficient is the market? A look at the modern history of mortality, documento mimeografiado, Universidad de Carolina del Sur, 1997. l Farmer P. Infections and inequalities: the modern plagues. Berkeley, CA, University of California Press, 1998.

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Reflexio n cr tica

Los aspectos econo micos y pol ticos de la atencio n sanitaria

Quiza sorprenda que hable de la posibilidad de financiar procesos impulsados por el apoyo en los ses pobres, pues ciertamente se necesitan recursos pa para ampliar los servicios pu blicos, en particular la atencio n de salud y la educacio n. Si se hacen cuentas de modo realista, la necesidad de recursos es innegable, pero se trata tambie n de llegar a un equilibrio entre los costos y los beneficios previsibles en te rminos humanos. Esto no esta realmente ren ido con la prudencia financiera. De hecho, lo que a verse amenazado por el verdaderamente deber conservadurismo financiero es la utilizacio n de recursos pu blicos para fines cuyo logro apenas a claros beneficios sociales, como sucede reportar con las cuantiosas sumas que actualmente dedican, ses pobres a financiar su eje uno tras otro, los pa rcito (a menudo muy superiores al gasto pu blico en educacio n ba sica o atencio n de salud). Es indicacio n de que vivimos en un mundo al reve s el hecho de que el me dico, el maestro de escuela o la enfermera se sientan ma s amenazados por el conservadurismo financiero que un general del eje rcito. Para subsanar a es preciso no ya penalizar la prudencia esta anomal financiera, sino tener ma s plenamente en cuenta los costos y los beneficios de las distintas opciones. Esta importante cuestio n tiene que ver tambie n con dos aspectos primordiales de la vida social, en tica particular el reconocimiento del papel de una pol abierta a la participacio n de todos y la necesidad de examinar los argumentos econo micos con imparcialidad. Si en la asignacio n de los recursos se da sistema ticamente prioridad a los armamentos frente a la salud y la educacio n, el remedio so lo podra venir de un debate pu blico debidamente documentado sobre estas cuestiones y, en definitiva, de la participacio n del pu blico en la bu squeda de mejores oportunidades de satisfacer las necesidades ba sicas para vivir bien, no para matar eficientemente. Quiza s nada sea tan importante para asignar recursos al sector de la salud como un debate pu blico bien documentado y la disponibilidad de medios democra ticos, para poder incorporar las ensen anzas resultantes de una comprensio n ma s cabal de las diversas opciones que se ofrecen al ciudadano. La segunda cuestio n tiene que ver con la necesidad de un minucioso examen econo mico. Es en particular importante ver lo falsamente econo mico que es el argumento con frecuencia esgrimido contra la opcio n consistente en concentrarse ya desde el principio en la atencio n sanitaria. Con frecuencia se aduce la falta de recursos para aplazar inversiones s sea ma socialmente importantes hasta que el pa s rico. Do nde (por aludir a la famosa pregunta ses pobres los medios reto rica) van a hallar los pa necesarios para apoyar esos servicios? Es realmente una buena pregunta, pero tambie n tiene una buena respuesta, que se basa mucho en el principio de los costos relativos. La viabilidad de ese proceso impulsado por el apoyo depende del hecho de
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que los servicios sociales en cuestio n (como son la atencio n de salud y la educacio n ba sica) requieren gran densidad de mano de obra y, por lo tanto, son as relativamente poco costosos en las econom a pobres, donde los salarios son bajos. Una econom pobre quiza s tenga menos dinero para gastar en atencio n de salud y en educacio n, pero tambie n necesita gastar menos dinero para proporcionar los an mucho ma mismos servicios, que costar s en los ses ma pa s ricos. Los precios y los costos relativos son para metros importantes a la hora de determinar lo s puede permitirse. Cuando hay un que un pa compromiso social adecuado, es particularmente importante tener en cuenta la variabilidad de los costos relativos para los servicios sociales de salud y educacio n.m

Observacio n final
Cua les son, pues, las conclusiones que cabe sacar de estos ana lisis elementales? Co mo se relaciona la salud con el desarrollo? Hay que sen alar, en primer lugar, que el mejoramiento de la salud es una parte constitutiva del desarrollo. Quienes preguntan si una mejor salud es buen instrumento del desarrollo ignoran quiza el elemento de diagno stico ma s fundamental: que la salud forma parte integrante de un buen desarrollo. La justificacio n de la asistencia sanitaria no tiene que probarse instrumentalmente, es decir tratando de mostrar que la buena salud tambie n puede contribuir a un aumento del crecimiento econo mico. En segundo lugar, siendo iguales los dema s factores, la buena salud y la prosperidad econo mica tienden a reforzarse mutuamente. Una persona sana podra obtener ingresos ma s fa cilmente, y una persona con mayores ingresos podra ma s fa cilmente obtener asistencia me dica, mejorar su nutricio n y gozar de la libertad necesaria para llevar una vida ma s sana. En tercer lugar, cuando no son iguales los dema s factores, el mejoramiento de la salud puede favorecerse mediante diversas medidas, incluidas las ticas pu pol n de servicios blicas (como es la prestacio epidemiolo gicos y de asistencia me dica). Si bien el progreso econo mico y el logro de la salud parecen estar directamente relacionados entre , esta relacio s n se debilita como consecuencia de tica. Mucho depende de la varios factores de pol manera de utilizar los ingresos adicionales generados por el crecimiento econo mico, en particular de si se utilizan para ampliar adecuadamente los servicios pu blicos y para reducir la carga de pobreza. El mejoramiento de los logros sanitarios mediado por el crecimiento es mucho ma s que una mera expansio n del ritmo de crecimiento econo mico. a es En cuarto lugar, incluso cuando la econom pobre, pueden conseguirse importantes mejoras

m Ve ase: Dre ze J, Sen A. Hunger and public action. Oxford, Clarenden Press, 1989.

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La salud en el desarrollo sanitarias utilizando los recursos disponibles de una manera socialmente productiva. Es sumamente importante, en este contexto, prestar atencio n a las consideraciones econo micas inherentes a los costos relativos del tratamiento me dico y de la prestacio n de asistencia sanitaria. Como quiera que esta prestacio n es un proceso que requiere gran intensidad de mano as de bajos salarios obtienen una de obra, las econom ventaja relativa dando una mayor no menor prioridad a la atencio n de salud. Por u n relativa a la asignacio n ltimo, la cuestio social de los recursos econo micos no puede tica basada disociarse del papel que desempen a la pol en la participacio n y de la importancia de un debate pu blico bien documentado. El conservadurismo a ser una pesadilla para el militarista, financiero deber no para el me dico, ni para el maestro de escuela, ni para la enfermera de hospital. Si el me dico o el maestro de escuela o la enfermera se sienten ma s amenazados que el dirigente militar por las consideraciones de recursos, la culpa de ello tendra n que echa rnosla, al menos en parte, a nosotros, al pu blico, por dejar que el militarista consiga imponer sus extravagantes prioridades. Dire para terminar que nada es tan importante como un debate pu blico debidamente documentado y la participacio n de la gente para presionar a favor de unos cambios que pueden proteger nuestras vidas y mismo libertades. El pu blico debe considerarse a s no so lo como paciente, sino tambie n como actor del a pueden ser cambio. La pasividad y la apat sancionadas con la enfermedad y la muerte. n

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