Lesiones de la mano 1) Tendinosas Los tendones pueden sufrir lesiones por: Desgaste Sobrecarga Traumatismo directo

Mecanismo de lesin: Las fibras musculares producen una retraccin progresiva del extremo proximal del tendn.

Lesiones de los tendones Tendones flexores La causa ms comn es la laceracin Zona I: Va desde la insercin del flexor comn superficial de los dedos hasta el tendn profundo, los pacientes pierden la flexin de las articulaciones interfalngicas distales. La recuperacin del tendn proximal a menudo es difcil. ZONA II: Afecta la porcin del conducto digital ocupado por el FDS y el FDP. La proximidad de estos dos tendones vuelve esencial la reparacin precisa con mnimo traumatismo quirrgico. A esta regin se le suele llamar tierra de nadie porque antes del decenio de 1960 eran frecuentes los malos resultados. La situacin ha cambiado gracias a los avances en las tcnicas quirrgicas. Las laceraciones en esta zona son frecuentes y las laceraciones parciales son ms comunes que las completas. ZONA III: Se extiende desde el extremo distal del tnel del carpo al extremo proximal de la vaina del flexor. Los msculos lumbricales se original del FDP en esta regin. Los resultados finales suelen ser favorables. ZONA IV: Abarca el tnel del carpo y las estructuras que se relacionan con l. Esta rea debe explorarse con cuidado porque son muchas las estructuras vitales que pasan por este tnel. La lesin de una sola de las estructuras es excepcional. ZONA V: Abarca lesiones a los tendones proximales al tnel del carpo. Las lesiones en este sitio tienden a ser graves y a menudo afectan a varios tendones, as como a los nervios mediano y cubital. Es indispensable revisar cada una de las estructuras ms importantes. Un cirujano de mano debe corregir las laceraciones de los tendones flexores. La reparacin primaria se debe realizar dentro de las primeras 12 hrs. La reparacin secundaria se puede realizar hasta cuatro semanas despus de la lesin.

Otro tipo de lesin de un tendn flexor es la avulsin o arrancamiento del FDP de su insercin en la falange distal. Esto puede ocurrir por el movimiento de agarrar, contra una resistencia a alta velocidad. El paciente no podr flexionar la falange distal. El pronstico depende del tamao de fragmento seo, el tiempo transcurrido entre el dao y la reparacin y la irrigacin del tendn. Tendn extensor Se lesionan con mayor frecuencia debido a que son muy superficiales en el dorso de la mano. Se ha desarrollado un sistema de clasificacin para valorar el tipo de lesin, las tcnicas de reparacin y el tipo de rehabilitacin. ZONA I: Afecta el rea sobre la falange distal y la articulacin interfalangica distal. La lesin puede ser ocasionada por traumatismos contusos o penetrantes. La laceracin completa o rotura del tendn a este nivel causa que la articulacin DIP se flexione en 40. Cuando una lesin de este tipo fue ocasionada por un traumatismo contuso, se le conoce como dedo en martillo y es la lesin de tendn ms frecuente en los atletas. Se clasifica en tipo I si slo hay rotura de tendn, tipo II si hay una pequea fractura por arrancamiento y tipo III si afecta a ms del 25% de la superficie articular. Los tipos I y II pueden tratarse con inmovilizacin de la articulacin interfalangica distal en hiperextension ligera continua durante seis a 10 semanas. Algunos cirujanos de mano prefieren el tratamiento quirrgico. Existe controversia en torno al tratamiento conservador o quirrgico de las lesiones tipo III. El dedo de martillo crnico sin tratamiento puede evolucionar a deformidad en cuello de cisne. Esto ocurre cuando las bandas laterales se desplazan en sentido proximal y dorsal, causando un incremento de las fuerzas de extensin sobre la articulacin interfalangica petrosa. ZONA II Afecta el rea sobre la falange media. Las lesiones suelen ocurrir por laceracin. El tratamiento es similar al de las lesiones de la zona I. ZONA III Afecta el rea sobre la articulacin interfalangica petrosa. El tendn central es la estructura que se lesiona con mayor frecuencia. La rotura total del tendn central puede causar el desplazamiento volar de las bandas laterales, volvindolas flexoras, junto con el flexor comn profundo de los dedos sin oposicin. Adems, el capuchn extensor se retrae, provocando la extensin de la articulacin metacarpofalngica e interfalangica distal, dando lugar a la deformidad de Boutonniere. Las lesiones cerradas se tratan con inmovilizacin en extensin de la articulacin interfalangica petrosa durante cinco a seis semanas. ZONA IV: Afecta el rea sobre la falange proximal. Estas lesiones tienen signos clnicos similares a los de las lesiones de la zona III. A menudo son

lesiones menos problemticas porque no afectan la articulacin y el tendn a este nivel es ancho y plano. ZONA V Afecta el rea sobre la articulacin metacarpofalngica. Las lesiones abiertas de esta rea deben considerarse mordeduras humanas hasta que se demuestre lo contrario. Se debe retrasar la reparacin de las heridas por mordedura humana hasta que se encuentren libres de infeccin. Las heridas limpias se pueden reparar de manera primaria. Zona VI Afecta el rea sobe el dorso de la mano. Debido a que en este sitio los tendones son muy superficiales, an las laceraciones de apariencia leve pueden haber lesionado uno o varios tendones. Cuando la laceracin es proximal a la juntura tendinosa, el paciente puede extender la articulacin metacarpofalngica afectada porque las fuerzas extensoras dbiles se transmiten a la juntura a partir de los tendones extensores adyacentes. ZONA VII Afecta el rea sobre la mueca. Aqu, la reparacin puede ser difcil por la presencia del retinculo extensor. Esta estructura gruesa y fibrosa sobre el dorso de la mueca tiene 12 tendones extensores y seir compartimiento revestidos por membrana sinovial. ZONA VIII Afecta el rea del antebrazo distal. Las lesiones de esta rea requieren una exploracin minuciosa y completa para identificar todas las estructuras afectadas. Los tendones con frecuencia se retraen dentro del antebrazo y hay que encontrarlos y repararlos. Como principio general, las laceraciones de menos de 25% del tendn no requieren reparacin. Entre 25 y 50% requieren sutura simple y las de ms de 50% se reparar con la tcnica de Kessler modificada u otra similar. Despus de que se reparan lesiones de las zonas V y VII, deben inmovilizarse con frulas, con la mueca en 15 de extensin, la articulacin metacarpofalngica en 15 de flexin y las interfalngicas en 15 de flexin en el dedo afectado y el adyacente.

Exploracin fsica -Exploracin del flexor comn superficial de un dedo: Se sujetan todos los dedos, salvo el que se explora, para impedir su flexin. Lo normal es que el paciente pueda flexionar activamente la circulacin interfalangica proximal. En cambio, si est lesionado el flexor comn superficial no podr flexionar el dedo explorado (test positivo) -Exploracin del flexor comn profundo de un dedo: Se bloquea la articulacin interfalangica proximal en extensin. En esa situacin el paciente normal puede flexionar la articulacin interfalangica distal con el flexor comn profundo. Si este dedo estuviera lesionado no podra hacerlo (test positivo).

Principales mtodos de reparacin tendinosa: Sutura directa o tenorrafia: Se unen los dos extremos del tendn seccionado por medio de puntos de sutura. Injerto: reemplazo de todo un tendn o de parte de l, por otro tendn tomado de una zona distante. Las principales fuentes son el palmar menor, el plantar delgado y el extensor comn de los dedos del pie. Unin intertendinosa: se utiliza cuando una seccin de uno de los tendones del flexor comn de los dedos o del extensor comn de los mismos, consiste en unir el cabo distal del tendn con los otros tendones sanos. Transferencia tendinosa: traslada un tendn que cumpliera determinada funcin para que cumpla otra. a) Transferencia de un tendn del msculo flexor superficial de los dedos (se usa en el dedo anular). b) Transferencia del tendn extensor propio del ndice al extensor largo del pulgar

Tenosinovitis de De Quervain El extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar pasan por debajo de un puente fibroso, inmediatamente proximal a la apfisis estiloides radial, y las sobrecargas repetidas de estos tendones, como exprimiendo trapos para lavar trastes, u otros movimientos de torsin, pueden causar una tenosinovitis localizada. El tendn se hincha, los movimientos se vuelven dolorosos, y el puente fibroso se engruesa, y forma una inflamacin firme en el lado lateral del radio, inmediatamente proximal a la mueca, que puede ser alarmante. A veces las vainas tendinosas se inflaman, por encima y por debajo del puente fibroso y producen un ruido suave de crujido con el movimiento. El diagnstico puede confirmarse forzando los tendones -Maniobra de Finkelstein: Se cierra el puo sobre el pulgar y se imprime una inclinacin cubital pasiva enrgica. En la enfermedad de De Quervain se produce un dolor intenso a nivel del dorso de la estiloides radial. Tratamiento inicial: Inmovilizacin del tendn extensor corto del pulgar usando frula de antebrazo y dedo que previene la desviacin de mueca y el movimiento carpo-metacarpal del pulgar; mientras conserva el movimiento de la articulacin interfalangica. Esteroides: pueden disminuir la formacin de edema y dolor.

2) Vasculares Causa: La seccin parcial o completa como consecuencia de un traumatismo constante agudo.

Caractersticas clnicas: Palidez o blanqueamiento de los dedos, debemos considerar prdida del flujo de entrada. Enrojecimiento o coloracin azulosa sugiere retorno venoso inadecuado. Hemorragia intensa.

-Test de Allen en la mueca: El mdico exprime con ambas manos la mano del paciente y con cada pulgar comprime enrgicamente las arterias radial y cubital. La isquemia de la mano se manifiesta por palidez. Al descomprimir una de las dos arterias y en condiciones normales se verifica una rpida recuperacin del color. Diagnstico: Doppler para detectar la presencia de flujo o pletismografa que determina la diferencia de volumen entre el pulso de las arterias humeral y digital.

Tratamiento: En caso de hemorragias controlarse con presin firme y elevacin del miembro. Reestablecer el flujo sanguneo distal adecuado, retirar los cogulos distales. En lesiones arteriales parciales requieren reseccin con o sin reconstruccin para prevenir formacin de aneurismas.

3) Nerviosas Compresin del nervio cubital Causas: El nervio cubital puede ser comprimido en su trayecto por detrs del epicondilo medial del hmero. La afeccin puede originarse por presencia de un ngulo valgo anormal en el codo, formado despus de una fractura supracondilea del hmero durante la infancia, al crecimiento la deformidad aumenta, el nervio cubital se estira y los sntomas se desarrollan. Cualquier otra anomala del lado medial del codo, sea el resultado de un traumatismo u osteoartritis tambin puede causar compresin.

Caractersticas clnicas: Hormigueo, dolor y entumecimiento en dedo meique, la mitad cubital del medio anular y el lado medial de la mano. A la exploracin hay disminucin de la sensibilidad y a veces desgaste de los msculos intrnsecos de la mano. En casos graves los dos o tres dedos cubitales estn mantenidos en la posicin clsica de mano de grifo (mano en garra), asociada con prdida de fuerza intrnseca.

Diagnstico: El nervio cubital es palpable en el codo y es sensible la presin leve con un dedo, si al presionar no hay sntomas puede confirmarse con estudios de conduccin nerviosa.

Tratamiento: Evitar la presin sobre el codo y mantenerlo derecho, si los sntomas empeoran puede ser traspuesto, de suposicin vulnerable en la convexidad del codo a un lugar ms seguro, enfrente del epicondilo medial. La reduccin de la presin previene un deterioro ulterior, los sntomas neurolgicos no siempre se recuperan por completo. La ciruga es para prevenir que los sntomas empeoren ms all de aliviarlos por completo.

Compresin del nervio mediano (Sndrome del tnel del carpo). Causa: La causa general ms comn es la retencin de lquidos cuyo origen ms frecuente es el embarazo. El uso repetido de los tendones por movimientos forzados en la mueca, es la causa ms comn del carpo referido a clnicas ortopdicas. Tambin puede ser causante cualquier trastorno que produzca engrosamiento sinovial incluyendo a la artritis reumatoide y la fractura de colles.

Caractersticas clnicas: Parestesia en el frente del pulgar, dedo ndice, dedo medio y la mitad del dedo anular. Los sntomas empeoran durante la noche, y el paciente se despertar y agitar con fuerza la mano e intentar calmar los sntomas. La parestesia se sustituye por dolor proximal hasta el nivel del codo; puede haber entumecimiento en la distribucin del nervio.

Diagnstico: Estudios de conduccin nerviosa. Tratamiento: Reposo, diurticos e inyeccin de hidrocortisona.

La descompresin del tnel del carpo consiste en seccionar el retinculo flexor a lo largo de su longitud, de arriba hacia abajo mediante una incisin longitudinal.

Lesiones del nervio radial Causas: Puede ser lesionado por presin aplicada contra el lado medial del hmero en la axila. Puede comprimirse al colocar el brazo sobre el respaldo de una silla.

Caractersticas clnicas: El sntoma caracterstico es la debilidad de los extensores con una cada en la mueca, puede haber un rea pequea de sensibilidad disminuda en el dorso de la mano, en la base del pulgar. Puede haber parestesia en la misma rea cuando se libera la presin.

Exploracin fsica de los nervios -Prueba de Tinel-Hoffman: Se percute o comprime un nervio en el sitio en que se sospecha su compresin. La prueba es positiva cuando aparecen parestesias en el territorio del nervio. -Prueba de Phalen: Se hiperflexiona la mueca durante un minuto. La prueba es positiva cuando aparecen parestesias en el territorio del nervio mediano (en el sndrome del tnel carpiano). Evaluacin funcional nerviosa

Motora: Por grupos musculares, para investigar el estado de cada nervio. Nervio radial Extensin de la mueca (primer radial, segundo radial y cubital posterior). Extensin de las metacarpofalngicas (extensores largos). Nervio mediano Flexin interfalangica (flexores superficiales y profundos). Oposicin pulgar/ndice y pulgar/meique (tenares laterales) Nervio cubital

Extensin interfalangica ms flexin metacarpofalngica [mano en escuadra-msculos intrnsecos-]. Cruce de los dedos ndice y medio. Sensitiva: Se investiga a nivel de los pulpejos y del resto de la mano. Se estudian: a) La sensibilidad tctil protectora o grosera estimulando con un objeto romo. b) La sensibilidad tctil discriminativa o fina, mediante el test de Weber: con un clip cuyas puntas estn separadas por distancias variables se registra la menor distancia en la cual dos puntos son percibidos como separados (normalmente 5 mm). El clip debe ser romo porque de lo contrario se explorara la sensibilidad dolorosa, apoyarse sin comprimir (ya que la piel no debe tornarse blanca) pues de otro modo se evaluara la sensibilidad profunda y colocarse en forma longitudinal, paralela al eje del dedo (para evitar evaluar territorios de dos nervios vecinos). c) La sensibilidad vibratoria, con diapasn de 256 ciclos/seg. sta es la sensibilidad que se altera ms tempranamente en las neuropatas compresivas. Se evala segn la tabla del British Medical Research Council: S0: anestesia. S1: sensibilidad dolorosa profunda. S2: sensibilidad dolorosa superficial. Algo de tacto. Disestesias. S3: sensibilidad dolorosa superficial y tctil grosera (sensibilidad protectora). No discrimina dos puntos. S4: Discriminacin normal de dos puntos. Gnosia tctil (reconocimiento de objetos por el tacto). La sensibilidad se estudia para los tres nervios de la mano, en su territorio sensitivo respectivo. Nervio mediano: cara palmar del pulpejo de los tres primeros dedos y lado radial del anular. Nervio cubital: cara palmar del pulpejo del meique y lado cubital del anular. Nervio radial: dorso de la primera comisura. Evaluacin de patrones de presin. Se emplean cilindros y esferas de distintos dimetros y se registra el mximo y el mnimo que el paciente es capaz de asir. Evaluacin de las actividades de la vida diaria.