ORTOPEDIA Y TRATAMIENTO TEMPRANO

(REVISIN BIBLIOGRFICA)
* C.D. Castillo Soberanes Sindy Lorena; C.D. Manuel Yudovich Burak ; C.D. Manuel Herrera Medina ;
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Resumen Se pretende enfatizar la importancia que tiene el tratamiento temprano, dentro del tratamiento integral ortopdico-ortodoncico. Mostrando los diferentes enfoques sobre este tema y al mismo tiempo se muestra el aspecto histrico como base para considerar el diagnostico y el tratamiento temprano como clave para corregir maloclusiones, tratando de evitar las futuras complicaciones y simplificar tratamientos Los objetivos para considerar un tratamiento temprano en denticin mixta y decidua tarda, muestran la importancia de iniciar un tratamiento de ortodoncia temprano, para minimizar aquel que involucra la extraccin de dientes permanentes o ciruga ortogntica. Palabras Clave: Diagnostico Precoz, Tratamiento Temprano, Ortopedia Funcional Abstract We pretend to emphasize the importance of early orthopedic-orthodontic treatment. The different approaches while the historical aspect as a basis for considering diagnosis and early treatment as key to correct malocclusion many patients, thus trying to avoid further complications and simplify treatment. The main objectives to consider in an early mixed dentition treatment and occasionally in the late deciduous dentition, shows the importance of starting the orthodontic and orthopedic therapy at an earlier age, to minimized the removal of permanent teeth and the need of orthognathic surgery. Key Words: Early Diagnosis, Early Treatment, Functional Orthopedics.

La ortopedia funcional fue introducida al mundo de la ortodoncia oficialmente en 1936 por Andresen y Haulp, bajo el concepto de una alternativa diferente en el tratamiento de las maloclusiones, esta filosofa de tratamiento fue objeto de profundos debates tanto de adherentes como de opositores.1 Inicialmente se desarrollo en Europa y tiempo despus se traslado a Norte Amrica desde la mitad del siglo pasado por personalidades como Egil Harvold, Rolf Frankel y Hans Bilmer. Los primeros artculos de la ortodoncia norteamericana Las tres M: msculos, malformacin y maloclusin, publicado por Graber en 1963, describen los efectos de la funcin normal anmala, se basaba

en una serie de parmetros obtenidos a partir de cefalogramas bidimensionales, en relaciones ideales establecidas por las radiografas cefalomtricas laterales. Se cuestionaba la posibilidad de ejercer un efecto sobre los factores hereditarios, aceptando que el crecimiento responda a una programacin genticamente determinada, pero estudios posteriores como la teora de la Matriz Funcional de Moss, la Teora del Crecimiento de Petrovic y los Estudios de Woodside en Canad, demostraron las bases para el uso racional de esta filosofa.2 Los trabajos de His y Roux publicados hace un siglo, son

compatibles con los recientes conceptos epigeneticos de Waddington, Blechschmidt y Lovtrup y la hiptesis de matriz funcional sirve como un puente conceptual entre los conceptos funcionales y epignesis. 3 La hiptesis de la matriz funcional rechaza que el genoma en las clulas esqueletgenas contengan informacin suficiente para regular el tipo, el lugar, la velocidad, la direccin y la duracin del crecimiento del tejido esqueltico.4 Gran parte del tratamiento ortopdico que se aplica sobre el esqueleto craneal se basa en una interpretacin epigentica anloga del papel regulador de lo que podramos denominar matrices funcionales. En la medida en que cualquier modalidad teraputica puede alterar las condiciones epigenticas del esqueleto craneofacial, los ortodoncistas pueden esperar una respuesta esqueltica adecuada. 2
*Estudiante de posgrado de segundo ao del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

menor exactitud diagnostica para su uso. En todo caso, exigen una mayor atencin al paciente y al cefalograma, as como al anlisis funcional, la proyeccin del crecimiento y la valoracin de las pautas de comportamiento, la capacidad de motivacin, los objetivos teraputicos a largo plazo , las futuras consideraciones mecano teraputicas y las mediciones sobre los modelos de estudio. 1 Los resultados de las investigaciones indican que los aparatos funcionales utilizados de forma correcta, tienen menos efectos iatrognicos y producen menos reabsorcin sea, descalcificacin, proliferacin gingival y disfunciones temporomandibulares que los aparatos fijos. 6 Los aparatos funcionales no son la solucin a todos los problemas de los pacientes, pero representan la mejor respuesta a los problemas secundarios y a determinadas condiciones neuromusculares que afectan el desarrollo. 3 Las principales caractersticas de la filosofa ortopdica funcional son: 1) La aparatologia trabaja simultneamente en ambos maxilares, los aparatos dentro de la cavidad oral son trasmisores de estmulos funcionales provenientes de la lengua, la musculatura perioral, la deglucin, y dems funciones orales hacia los huesos y dientes. 2) La terapia ortopdica funcional apunta a generar cambios no solo dentoalveolares, sino

Los aparatos funcionales son armas importantes dentro del laDr. aparatologa 1 Jefe de la divisin de Estomatologa- Ortodoncia Hospital General Manuel Gea Gonzlez . Mdico adscrito a la divisin de estomatologa ortodoncia Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez disponible. La del forma y la funcin, la aceptacin de la importancia del factor neuromuscular en el tratamiento, la importancia que se da a las vas respiratorias dentro de las consideraciones teraputicas, el reconocimiento del papel que tiene la postura de la cabeza y los cambios de los patrones dentofaciales son algunos de los factores que pueden inducir un crecimiento muy rpido cuando se utilizan aparatos funcionales.5

La simplicidad de los aparatos funcionales no significa que requieran

tambin a nivel esqueltico, lo cual significa que el paciente tiene que estar en crecimiento, por lo tanto se trabaja tempranamente con el fin de combatir cualquier alteracin en el desarrollo de las estructuras bucales y faciales. 3) Una de las aspiraciones de la ortopedia es procurar el mximo desarrollo de la cavidad bucal, suprimiendo los obstculos que pudieran existir y procurando crear una atmosfera de funcionamiento adecuado, a fin de que la funcin sea el motor del desarrollo armnico del sistema. 3 Un aspecto positivo del tratamiento precoz consiste en que permite interceptar una maloclusin en desarrollo en un momento en el que los incisivos superiores son ms vulnerables a las fracturas y prdida. Generalmente, el tratamiento combinado comienza durante la denticin mixta tarda o permanente temprana, es recomendable que el procedimiento temprano sea iniciado lo ms expedito posible para obtener resultados ms favorables.2 Las decisiones clnicas tales como la poca ptima de comenzar el tratamiento son inevitablemente difciles debido a la variabilidad entre los pacientes y la incertidumbre sobre respuesta del crecimiento y del tratamiento. El propsito clnico es proporcionar evidencia para poder identificar procedimientos seguros, de manera efectiva, y eficientes en la prctica ortodoncia.7

Lo que es evidente, al margen de la polmica, es que con tratamientos adecuados obtenemos mejoras clnicas, que nos permiten tratar con ms facilidad y sencillez a nuestros pacientes, llegado el momento de necesitar aparatologas fijas. Un hecho importante al que se enfrentan todos los profesionales, es que no todos los nios crecen al mismo tiempo, ni en la misma direccin, ni a la misma velocidad. Sin embargo las medidas clnicas e informes cientficos estn basados en medias. Estos cambios medios en el crecimiento proporcionan in solo patrn de grupo, pero los patrones de crecimiento individuales no tienen que seguir el de grupo, con lo que el clnico necesita estar consciente de que el crecimiento de cada paciente no seguir una medida media. 8 Para hacerlo ms complejo, la velocidad de crecimiento puede aumentar o disminuir en un momento determinado durante el crecimiento. Adems la forma el hueso juega un papel importante en el patrn de crecimiento y su respuesta al tratamiento. 4 La ortopedia se utiliza al mismo tiempo que la cronologa de crecimiento y desarrollo de nuestros pacientes, pero esos aos corrern a favor y nunca en contra, como indudablemente lo haran sin nuestra actuacin interceptiva o preventiva. Tal es el caso de muchas maloclusiones en desarrollo por malos hbitos o malas funciones, que si son corregidas a tiempo y sin necesidad de aparatologas, interceptarn el desarrollo de la

maloclusin. Para ello no necesitamos el empleo de sofisticada aparatologas ni de tcnicas novedosas, sino el uso de conocimientos bsicos slidamente argumentado. 3 En nuestro sistema socio-econmico lo ideal, en la mayora de los casos, es aliviar el problema cuando se reconoce, apoyado en el famoso concepto de Intercepcin versus Correccin que se aplica principalmente en los casos de problemas funcionales, discrepancias de longitud de arco, correccin de problemas verticales y correccin de discrepancias sagitales.4

trabajos de investigacin sobre la prevencin del desarrollo de las maloclusiones y sobre la modificacin o no de la tendencia predominante del crecimiento de cada individuo, en el afn de esclarecer cul es el mejor momento para iniciar el tratamiento; y la verdad sobre la posibilidad de mejorar el perfil y las proporciones faciales, as como la sonrisa de nuestros pacientes.2 Un nmero significativo de integrantes de la comunidad odontolgica, incluyendo, tanto odontlogos generales como muchos especialistas, en los ltimos aos se han preocupado, no solo por corregir los problemas existentes en los pacientes, sino que tambin buscan modificar o interceptar las condiciones orofaciales que difieren a las normas cuando se detectan a tiempo, con lo que se apoya de la evidencia clnica de que la ortopedia dentofacial es una alternativa vlida si se lleva a cabo en los casos apropiados y en el momento oportuno pero la dificultad de poder demostrar fehaciente, estadstica y cientficamente la significacin de los cambios que se presentan tras una actuacin interceptiva, son la razn de que, para muchos ortodoncistas, no se justifique una actuacin precoz. Ciertamente no toda la terapia ortodncica bajo el nombre de tratamiento temprano es siempre una buena opcin, sin los conocimientos previos, pueden darse diagnsticos errneos, empezar el tratamiento antes de tiempo o simplemente no utilizar la aparatologa adecuada. Por lo tanto, el tratamiento temprano debe ser definido an dentro del contexto de la

La ortodoncia y la ortopedia dentomaxilar se han ocupado del estudio del comportamiento de las estructuras orofaciales en pacientes que presentan discrepancias, asimetras oclusales y craneales. Al iniciar una terapia ortodoncica y ortopdica a una edad ms temprana, la necesidad de tratamiento ortodncico complejo es minimizada, en especial en aquella que involucra la extraccin de dientes permanentes y la ciruga ortgntica. 3 El objetivo del tratamiento temprano consiste en la correccin de las discrepancias esquelticas, dentoalveolares y musculares, ya sea existentes o en proceso de desarrollo, con el objeto de preparar un mejor entorno orofacial antes de que la erupcin de la denticin permanente se haya completado.4 El tratamiento temprano ha sido un tema controversial en la historia, por lo que se han publicado innumerables

teraputica ortodoncica en general y con este principio guiar al especialista a dar un tratamiento temprano efectivo. Muchos profesionales no creen en la posibilidad de interceptar y prevenir el desarrollo de cualquier trastorno, alegando que es mejor dejar que este se manifieste para luego intervenir, cuando todo el complejo estomatogntico est visiblemente alterado. Dicen que es mucho tiempo de tratamiento y que generalmente recidiva y se vuelve a la lnea natural de crecimiento del paciente. Por lo que predomina la tendencia a esperar al desarrollo de la maloclusin en denticin permanente, para entonces recurrir a las exodoncias teraputicas o a la ciruga ortogntica sumadas a la ortodoncia, para corregir la maloclusin, por necesidades de las arcadas, el esqueleto, la esttica facial y de la sonrisa o sencillamente por la edad del paciente, pero no por ello debemos consentir que, por no haber diagnosticado a tiempo, se desarrollen las patologas que inexorablemente afectarn a esos individuos. En el origen de las maloclusiones encontramos componentes genticos y ambientales. Dentro de estos ltimos conocemos mecanismos funcionales y oclusales que actan en el desarrollo de las distintas manifestaciones de los problemas oclusales. No hay indicios acerca de la proporcin en que cada uno de ellos aporta a la produccin de los mismos, pero s se sospecha que, en su interrelacin se desarrollan los procesos de crecimiento para

encontrarse as, dentro o fuera de la norma. 5 Est demostrada la correspondencia entre la forma de la cabeza, la cara y las arcadas dentarias a causa de la influencia de factores genticos que determinan no slo esta relacin sino muchas otras tpicas de los seres humanos, como la longitud de los miembros superiores e inferiores, la forma de la arcada y de los dientes, entre otras. Sin embargo, durante el crecimiento pueden aparecer influencias desfavorables que lo alteran provocando variaciones notables en la forma y el tamao de los diferentes tejidos y rganos involucrados.2 Van der Linden define a las asimetras como la existencia de diferencias morfolgicas de un lado al otro del crneo, alteraciones en la posicin de los dientes o la combinacin de ambos. En la comprensin de los pacientes asimtricos, donde un lado del sistema crneo-crvico-mandibular es y funciona diferente al otro lado, nos proponemos indagar fuera del sistema masticatorio nuevas concepciones en el desarrollo de las maloclusiones, apoyndonos en la idea de que cuando los dientes hacen su erupcin en el sistema estructural facial muchas de sus caractersticas ya estn definidas, el terreno ya est impuesto por esquemas craneales y corporales establecidos desde 1 temprana edad. Existe una lnea de pensamiento que sustenta una Filosofa de actuacin preventiva que intenta, en la medida de lo posible, evitar males mayores a nivel del desarrollo irreversible del esqueleto, las articulaciones, la

musculatura, el periodonto y los dientes, basndose en el diagnstico precoz, con el objetivo de detectar a tiempo el inicio de los problemas. Y para ello se recurre a las ciencias bsicas, que son las que nos permiten estudiar el desarrollo de la normalidad en contraposicin al desarrollo de la anormalidad. 7 Para conocer en qu momento es el indicado para iniciar el tratamiento y la prediccin de este se deben realizar las siguientes valoraciones:

Desarrollo Dentario. Los mecanismos que controlan el desarrollo dentario son independientes de la maduracin somtica y/o sexual. En relacin con el brote de crecimiento puberal, el desarrollo dental est ms avanzado en nios que en nias, pero la variacin individual es amplia.8

Valoracin de Maduracin. Valorando la maduracin fisiolgica travs de radiogrficas de mueca o vertebras cervicales. Teniendo en cuenta que, aunque el cuerpo entra en un proceso de cambio fisiolgico nico durante la pubertad, cada parte del cuerpo funciona de forma diferente debido a su estructura, funcin y localizacin. Adems de considerar que los huesos de la cara, crneo y parte de la base craneal se desarrollan sin precursores cartilaginoso, por osificacin intramembranosa. Un Hecho que con frecuencia se pasa por alto es el brote de crecimiento facial temprano o juvenil, que se caracteriza por una variabilidad mucho mayor en el momento y magnitud de crecimiento; no siempre se acompaa por aceleraciones distintas de crecimiento puberal y representa distintas fluctuaciones del crecimiento variables entre los nueve y doce aos en nios y nias.

No existen requerimientos mnimos que debe tener un aparato funcional para que produzca un nuevo patrn en de funcin de la clnica, o como cuantificarlo. La respuesta al tratamiento con aparatos funcionales depende de un patrn de crecimiento individual. Cualquier estudio de tratamientos debera siempre diferencias en subgrupos experimentales con distintas caractersticas esquelticas. 8 A medida que han evolucionado las tcnicas de tratamiento temprano, especialmente con la tendencia hacia el tratamiento sin extracciones, se ha vuelto evidente la importancia de un razonamiento adecuado entre la relacin del tamao de los dientes deciduos y los dientes permanentes en el manejo clnico de la transicin dentaria. Uno de los principales objetivos del tratamiento temprano es mantener o crear un espacio suficiente para que los dientes permanentes erupcionen en una posicin adecuada. 1 Como se puede ver la ortopedia funcional no solo genera efectos de ndole ortopdico, sino que tambin acta a nivel de los tejidos blandos, tienen efectos dentoalveolares, y

tienen accin sobre los tres planos del espacio y conociendo la forma en que acta la ortopedia, se puede ver que no est indicada en todos las maloclusiones. Cualquier resultado no solo depende de un tratamiento temprano, sino que se debe realizar un diagnostico adecuado, con base en todos los criterios establecidos y con bases solidas, con lo cual se puede llegar a determinar el momento ideal para comenzar el tratamiento.9

Bibliografa 1. GRABER. Ortodoncia, Teora y Prctica. Ed. Interamericana. Mxico; D.F. 2006 2. BISHARA. Ortodoncia. Mc Graw Hill. Mxico D.F. 2003 3. GRABER; NEUMAN. Aparatologa, Ortodoncia Removible. Panamericana. Argentina. 1995 4. GRABER; RAKOSSI. Aparatos Funcionales. Ed. Interamericana. 2005 5. Silva del Carballo. Tratamiento Temprano contra Tratamiento Tardo. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria. Caracas Venezuela. 2008 6. Castaer-Peiro. Ortodoncia Interceptiva. Revista de Medicina y Patologa Oral y Bucal. 2006 7. Moore et al. Tratamiento Temprano vs Tratamiento Tardo. Revista Ortodoncia Clnica. 2009 8. Dean Richard. Ortopedia. Revista Ortodoncia Clnica. 2003

9. Moore. Principios de Ortopedia Dentofacial. Seminarios de Ortodoncia. Panamericana 1997