Estudio publicado en CD en 1999 por Laboratorios Esteve con el ttulo PREVENCIN DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN bajo la direccin del

Dr. Turn

fascculo 9

TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA

Un programa de tratamiento de anorexia nerviosa tiene como objetivo prioritario la recuperacin ponderal, muchos de los pensamientos alterados con respecto a comida, peso o figura estn sustentados por la malnutricin.

La normalizacin de la dieta y los hbitos alimentarios son un paso fundamental en el proceso teraputico. En segundo lugar est resolver los problemas psicolgicos, familiares o sociales concurrentes en la anorexia nerviosa.

I. Recuperacin ponderal

La rehabilitacin nutricional y la normalizacin diettica corrige las secuelas fsicas y psicolgicas que la malnutricin perpeta, estas secuelas psicolgicas tardan bastante tiempo en normalizarse despus de haber conseguido la recuperacin ponderal, ste debe ser el objetivo inicial del tratamiento de la anorexia nerviosa.

II. Tratamiento diettico

Es muy variada la opinin de si la realimentacin debe partir de unos contenidos calricos normales o bien reiniciarla a partir de dietas bajas en caloras, los diferentes autores no se ponen de acuerdo, si iniciarse en una dieta normal o si progresivamente se debe aumentar la cantidad de caloras. A pesar del riesgo aparente de una realimentacin de valor calrico normal, en la prctica no suelen presentarse complicaciones, especialmente si ha sido evaluada correctamente.

No ocurre lo mismo con la alimentacin nasogstrica y la parenteral con las que se deber ser extraordinariamente prudente y este mtodo no debe ser nunca el recurso frente a la falta de personal, o como solucin excesivamente mdica ante una paciente que esconde, tira, o pone dificultades a la alimentacin.

Bien distinto es que en el programa de tratamiento diettico se incluya la alimentacin por sonda como refuerzo negativo frente a una actitudes puntuales de rechazo de la alimentacin, en esos casos puede estar aconsejada la sonda, pero slo aplicada de una manera puntual, en un programa concertado y nunca dejarla permanente, que no sea una comodidad y s un recurso teraputico.

III. Tratamiento psicolgico

El tratamiento psicolgico es la piedra angular de un buen programa teraputico en la anorexia nerviosa. Es bien sabido que las intervenciones psicoterpicas son poco efectivas en las fases ms graves de la enfermedad, las pacientes malnutridas y en bajo peso se muestran extremadamente refractarias a la psicoterapia y difcilmente se observan cambios cognitivos hasta que no se ha recuperado determinado peso.

En este sentido la psicoterapia de apoyo, las tcnicas de relajacin y las sesiones psicoeducativas facilitarn el que la paciente no vea el programa conductual como excesivamente coercitivo dndole la visin de que nicamente est ingresada para ganar peso.

La terapia cognitivo conductual se ha revelado en la ltima dcada como la ms efectiva en el tratamiento de la anorexia nerviosa y estudios controlados avalan su eficacia.

Para el modelo conductual la anorexia nerviosa sera un conjunto de conductas reforzadas por factores ambientales, que gratifican la delgadez, y por estmulos aversivos provocadores de ansiedad, la anorxica no comera para evitar la ansiedad que le provoca pensar en el aumento de peso.

IV. Tratamiento farmacolgico

El tratamiento farmacolgico en la anorexia nerviosa est indicado como coadyuvante de las tcnicas de modificacin de conducta y como tratamiento de la psicopatologa asociada, especialmente la depresin.

Con una accin ms especfica sobre el apetito se utiliza la ciproheptadina, un antihistamnico orexgeno especialmente indicado en la anorexia restrictiva y mucho menos en la purgativa.

De ms amplia difusin han sido los antidepresivos, tanto la amitriptilina como la clomipramina se han mostrado efectivas en la anorexia nerviosa especialmente cuando se ha constatado la existencia de depresin asociada. Los efectos secundarios de los antidepresivos tricclicos son los inconvenientes ms importantes excepto la ganancia de peso que conlleva su utilizacin

. Los modernos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina se han utilizado en el tratamiento de la anorexia nerviosa.

V. Terapia familiar

Aunque al principio se mantena a la familia alejada del tratamiento de las muchachas anorxicas, progresivamente se fue implicando a la familia en los programas de tratamiento, tanto a nivel ambulatorio como en rgimen de hospitalizacin.

VI. Rgimen de tratamiento

Para la eleccin del rgimen de tratamiento, ingreso hospitalario, hospital de da o tratamiento ambulatorio, no debemos guiarnos nicamente por el peso y la salud fsica del paciente, hay otros ndices que nos ayudarn a tomar una decisin clnica muchas veces trascendental. Aunque el programa sea ambulatorio igualmente se precisa un programa de intervencin complejo y bien estructurado que contemple las tres reas de intervencin: el peso, la figura y las cogniciones. Se

necesita un programa de monitorizacin de comidas que asegure una dieta capaz de revertir el proceso de la malnutricin y facilite la intervencin psicoterpica.

La familia deber tener una informacin exhaustiva de la patologa, sus complicaciones fsicas y los riesgos de ciertas conductas de las pacientes, no slo de la necesidad de tratamiento sino tambin cul es el ms correcto y qu modelo es el ms efectivo. Otro aspecto a valorar por la familia y la propia paciente son los costes del tratamiento, no nicamente los costes econmicos: aunque los seguros sociales costeen los gastos, en esta patologa hay otros costes: la paciente tal vez deba sacrificar temporalmente estudios o trabajo y la familia al monitorizar y controlar sus conductas relacionadas con la alimentacin deber organizar y organizarse de manera diferente.

Tratamiento en hospitalizacin

En pacientes con poca motivacin, inestabilidad psicolgica, trastorno psiquitrico asociado y un ambiente familiar poco cooperador, es recomendable el ingreso, y obligado ante prdidas del 25 al 30% del peso correspondiente en aquel momento segn edad y estatura.

La intervencin teraputica sobre una paciente anorxica en rgimen de hospitalizacin precisa de un programa de tratamiento minucioso y exigente, compartido y aceptado por todas las personas que tratan a estas enfermas. Es preciso que este equipo sea multidisciplinario, formado por mdicos, psiclogos, enfermeras y auxiliares; anotaremos con un nfasis especial que es imprescindible la formacin y habilidad de todo el personal para el tratamiento de estas patologas, especialmente el de enfermera, sin cuyo concurso es muy difcil plantear un tratamiento en hospitalizacin. A este personal los psiquiatras y los psiclogos deben formarlo, asesorarlo y supervisarlo a travs de programas de formacin continuada.

Indicaciones de la hospitalizacin

a/ Complicaciones fsicas

Ya hemos repasado anteriormente cules son las complicaciones mdicas ms usuales, la cuestin primordial est en decidir cul es el marco hospitalario adecuado: las reas mdicas o las psiquitricas. En principio debemos considerar que si la complicacin es severa: infecciones

severas, graves desequilibrios metablicos, importantes y crnicas alteraciones cardiovasculares o patologa mayor abdominal, los cuidados deben ser dispensados en las reas mdicas, en ocasiones quirrgicas y desgraciadamente en algunos casos por los servicios de medicina intensiva.

Con prdidas de peso superiores al 15% con complicaciones mdicas no graves tales como: anemias ferropnicas, hipoproteinemias, alteraciones electrolticas agudas y reversibles o alteraciones funcionales del aparato digestivo, est mejor indicado el ingreso en unidades psiquitricas.

b/ Prdida de peso

La prdida de peso severa, ms del 25 al 30% del que les corresponde por edad y talla, es motivo suficiente y justificado para la hospitalizacin. Generalmente en estos casos la hospitalizacin precoz, y un tratamiento intensivo mejora el pronstico al abortar el proceso de elaboracin de las cogniciones alteradas con relacin al peso, figura y la alimentacin. En estas ocasiones el programa ambulatorio, ms lento, puede dar lugar a la estructuracin de ms patologa.

c/ Complicaciones psquicas

Ansiedad: Cuando la ansiedad ante el alimento, actuando ste como estmulo fbico, sea muy intensa, la paciente puede quedar bloqueada, si el tratamiento ambulatorio y la ayuda familiar se muestran incapaces de resolver esta situacin, se puede considerar la oportunidad de ingresar a la paciente. Igual determinacin se puede tomar cuando la paciente presente una depresin severa o ms an si presenta ideas de suicidio. La desadaptacin social, las dificultades para comunicarse con otras personas, su familia, amigos o terapeuta, pueden crear una situacin de fracaso ante el tratamiento ambulatorio.

d/ Crisis de las relaciones familiares

Los trastornos de la alimentacin y la anorexia nerviosa en particular, provocan un deterioro progresivo de las relaciones familiares, no slo la establecida entre la paciente y sus padres o la paciente y su cnyuge, tambin se alteran las relaciones entre los diferentes miembros de la

familia con la paciente, y entre ellos mismos; los padres se culpabilizan entre s, hay rivalidades entre los hermanos que incluso les hacen abandonar el hogar paterno prematuramente, los esposos delegan el cuidado y responsabilidad en las madres de las pacientes y todos se ven impotentes ante el conflicto.

e/ Mala respuesta al tratamiento ambulatorio

Si la paciente ha fracasado en el tratamiento ambulatorio, por razones de la propia patologa: aparicin de complicaciones mdicas, insuficiente o lento incremento de peso, aparicin de psicopatologa depresiva con riesgo autoltico e intensas y persistentes alteraciones cognitivas. Por una mala adhesin al tratamiento ambulatorio: pacientes que no se adaptan a los programas teraputicos preestablecidos. Por una insuficiente colaboracin del medio familiar.

EN ESTOS CASOS ESTAR INDICADO EL TRATAMIENTO EN HOSPITALIZACIN

f/ Tratamiento en Hospitales de Da

Un eslabn intermedio entre el tratamiento ambulatorio y la hospitalizacin est en la utilizacin de hospitales de da, que en los casos menos graves pueden sustituir a la hospitalizacin completa. Las ventajas de los hospitales de da est en la reduccin de tasa de ingresos hospitalarios, siempre precarios en camas disponibles, la no separacin de los pacientes de su ambiente habitual y ser marco adecuado de actividades que ni el medio ambulatorio ni el hospitalario facilitan: tareas de informacin, sensibilizacin de la poblacin y programas de prevencin; cursos de formacin de personal, atencin ms permanente, grupos sociales y familias y programas de tratamiento ms intensivos a un mayor nmero de pacientes.

En un programa de hospital de da el tratamiento se basa esencialmente en la terapia grupal, la mayor parte de las actividades son en grupo. Estos grupos se dedican unos esencialmente al tratamiento de la alimentacin alterada: grupos de educacin alimentaria, nutricin y cocina, monitorizacin de comidas y autocontrol. Otros grupos estn orientados hacia el control del peso, evaluacin, valoracin de la figura y reestructuracin de las cogniciones errneas. Una tercera lnea de terapia grupal esta dedicada al tratamiento de las relaciones personales y familiares, la asertividad, la expresin y el control del ejercicio.

Tabla 1. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

-Prdidas de peso de un 25 a 30%, del que corresponde en aquel momento por edad y estatura.

-Enfermedades fsicas, secundarias o no a la anorexia, que requieran hospitalizacin, por ellas mismas o porque asociadas a la anorexia les imprime mayor gravedad.

-Trastornos psiquitricos graves: ansiedad, depresin y riesgo de suicidio.

-Grave conflicto familiar generado por el trastorno alimentario.

-Fracaso confirmado y reiterado del tratamiento ambulatorio o del hospital de da.

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