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Gua rpida

EXPLORACIN OSTEOMUSCULAR Y ARTICULAR. Gua rpida

Seccin coordinada por Francisco Javier Maestro Saavedra. Centro de Salud de ElviaMesoiro (A Corua)

INTRODUCCIN
Trataremos de da una visin prctica de la exploracin osteomuscular y articular de una manera til para nuestro trabajo clnico diario. Hemos de valorar que cada una de las articulaciones y grupos musculares explorados debe realizarse de una manera protocolizada, que deber incluir: Anamnesis. Exploracin general de la articulacin. Inspeccin, palpacin y visualizacin, donde podemos incluir: 9 Trastornos de la alienacin. 9 Atrofias 9 Tumefacciones 9 Deformidades 9 Aspecto de la piel 9 Palpacin, 9 Puntos dolorosos 9 Derrames Movimientos activos y pasivos (contraresistencia).

HOMBRO
1. RECUERDO ANATMICO DEL HOMBRO:
La cintura escapular comprende el hmero y la escpula que se unen por la articulacin gleno-humeral y por otro la clavcula que se une a la escpula por el acrmion (articulacin acromioclavicular) y el esternn (articulacin esternoclavicular). El nico punto de unin esqueltica del hombro al tronco es mediante la articulacin esternoclavicular. La clavcula es la responsable de mantener al hombro lejos del trax. La poca profundidad de la cavidad glenoidea y la laxitud de la cpsula hacen de la articulacin gleno-humeral una articulacin con gran movilidad pero tambin muy inestable. La cabeza del hmero se mantiene en la cavidad glenoidea por un manguito articular de msculos escapulares cortos (los msculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) estos msculos se originan en la escpula y se insertan en las tuberosidades de la epfisis proximal del hmero (troquiter y troqun).

2. EXPLORACIN FSICA
En primer lugar realizaremos la inspeccin y palpacin de los elementos seos en busca de alguna anomala, posteriormente pasaremos a valorar los arcos de movilidad. A) MOVILIDAD ACTIVA: Tanto en las lesiones articulares como en la patologa periarticular puede existir dolor y limitacin de los movimientos activos.

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Prueba del rascado de Apley: Es la manera activa ms rpida de valorar los arcos de movilidad. El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior del borde medial de la escpula.

Grados de movilidad: Abduccin Flexin R. externa 180 160 45 Adduccin Extensin R. interna 45 60 55

B) MOVILIDAD PASIVA Y MOVIMIENTOS CONTRARESISTENCIA: La articulacin del paciente no se mueve y se ponen en tensin de forma selectiva estructuras tenomusculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesin en el tendn o msculo que se ha contrado. Hemos de recordar que de manera general la movilidad del hombro contraresistencia permite detectar el tendn lesionado: Rotacin interna: Rotacin externa: Abduccin: Flexin: Extensin: Subescapular Infraespinoso Supraespinoso Porcin larga del bceps Redondo mayor y deltoides

Maniobras exploratorias: Rotacin externa resistida: M. complementaria: (maniobra de Patte): se explora al msculo infraespinoso partiendo de 90 en abduccin y 30 de antepulsin se pide al paciente que realice la rotacin externa contra resistencia.

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Rotacin Interna resistida:

M. complementaria: (prueba de Gerber): se explora el msculo subescapular, se realiza la separacin de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.

Abduccin resistida:

M. complementaria (Test de Jobe): con el brazo en abduccin de 90 y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia.

Flexin resistida:

Palm up test: sirve para explorar la porcin larga del bceps, con el codo extendido y el brazo en supinacin se pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia.

Extensin resistida: Con el codo flexionado se realiza extensin del miembro superior contra resistencia; explora el msculo redondo mayor y deltoides.

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Impingement: Se produce por roce o compromiso al nivel de la bolsa subacromial que es por donde pasa el msculo supraespinoso. Maniobra de Impigement: el paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza elevacin del miembro superior contra resistencia.

HOMBRO DOLOROSO PATOLOGIA CAPSULO-ARTICULAR Hay limitacin de los movimientos activos y pasivos PATOLOGIA PERIARTICULAR La movilidad activa est limitada por el dolor La movilidad pasiva casi nunca est limitada La movilidad resistida es dolorosa segn el tendn afecto

Nunca son dolorosos los movimientos resistidos

CODO

1.- ANATOMA BSICA

En la parte distal del hmero se localizan dos eminencias seas laterales: El epicndilo (eminencia sea externa) y La epitrclea (eminencia sea interna). En el epicndilo se inserta el msculo extensor comn de los dedos y los msculos supinadores. En la epitrclea se insertan el pronador redondo y los msculos flexores de la mueca.

PATOLOGA DEL CODO En la epicondilitis o codo de tenista, el dolor, que es muy intenso, se sita siempre justo por debajo del epicndilo. El dolor se incrementa con la extensin de la mueca y con la supinacin del antebrazo. La supinacin resistida del codo y vencer resistencias de la dorsiflexin de la mueca con el codo en extensin y por la extensin resistida del dedo medio produce dolor, debido,

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normalmente, a una lesin tendino-musculosa sobre el extensor comn de los dedos.

En la epitrocletis o codo de golf, el dolor se localiza en el borde interno de la epitrclea. Se debe, principalmente, a la afectacin del tendn del flexor comn de los dedos en su insercin a este nivel. El dolor es ms difuso que el de la epicondilitis y se suele localizar en la zona transicional msculo tendinosa del tendn proximal. La exploracin se ve confirmada por el incremento del dolor con la flexin contra resistencia de la mueca con el codo en extensin y la pronacin del antebrazo.

RODILLA
Su anatoma comprende una parte sea: extremo distal del fmur, proximal de la tibia y la rtula; una fibrocartilaginosa: meniscos; y unas partes blandas: cpsula, bolsas, ligamentos colaterales y cruzados, msculos y sus tendones.

1.- ANAMNESIS 2.- EXPLORACIN SISTEMTICA.

Inspeccin: Trastornos de la alienacin, Atrofias, Tumefacciones, Deformidades, Aspecto de la piel, Palpacin, Puntos dolorosos, Derrames

Amplitud de movimientos: Flexin: activa 0-130, pasiva 0-145 Extensin: activa 0, pasiva 10 Rotaciones: 10

Cajones: Anterior y posterior. Rodilla en flexin 90 y pie ipsilateral fijado; se investiga desplazamiento, anterior y posterior, anormal, al traccionar del tercio proximal de la pierna. Su presencia indica lesin de ligamentos cruzados.

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Bostezos: Varo y valgo forzados con la rodilla a 0 y a 30 de flexin. Se fija el muslo con una mano y se aplica fuerza en sentido contrario en la pierna con la otra mano valorando la abertura de la interlnea. La positividad de la prueba nos indica lesiones de ligamentos colaterales.

Meniscos: Su expresin clnica es el bloqueo, que se acompaa de dolor en la interlinea articular (Signo de Steinman) y que en los casos agudos se puede acompaar de derrame.

Maniobra de McMurray: Cadera y rodilla totalmente flexionadas, una mano sujeta la rodilla y la otra el taln, se efecta una rotacin externa o interna del muslo y posteriormente se extiende la rodilla 90.

La aparicin de dolor al extender en rotacin externa indica lesin de menisco interno; en rotacin interna lesin del menisco externo.

Prueba de traccin y presin de Apley: Decbito prono y flexin rodilla 90.

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Fijamos el muslo con nuestra rodilla, le rotamos la rodilla del paciente traccionndola y presionando. Dolor con rotacin y traccin: alteracin de la cpsula y ligamentos Dolor con presin y rotacin: en rotacin interna lesin de menisco externo y ligamentos laterales, en rotacin externa lesin menisco interno y ligamentos mediales.

ROTULA Sistemtica de exploracin igual que la rodilla

Patologa con exploracin especfica Bursitis anserina: Localizada en la insercin distal de los msculos semitendinoso, semimembranoso y sartorio; Produce intenso dolor en la cara interna de la rodilla, ligeramente por debajo de la interlnea. Se asocia frecuentemente con la artrosis, alteraciones del eje fmorotibial y la obesidad. Se aprecia punto doloroso muy selectivo en la regin descrita que generalmente est tumefacta, aumentando el dolor con la flexin y rotacin interna resistida.

PIE
La exploracin se realiza por patologas.

1. ESPOLN CALCNEO.
El espolon es una exostosis sea secundaria a calcificaciones de inserciones que pueden estar a nivel subcalcneo o retrocalcneo posterior. La lesin provoca dolor a nivel del taln, sobre todo al apoyar el mismo en el suelo, siendo habitual su aparicin insidiosa e ir incrementndose con el paso del tiempo.

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Exploracin. Dolor a la palpacin profunda sobre el calcneo dependiendo del punto donde asiente la lesin (la ms frecuente espoln antero-inferior). En ocasiones la presin en la regin laterointerna puede desencadenar dolor de forma ms difusa, aprecindose tensin plantar.

2. FASCITIS PLANTAR.
Es la causa ms frecuente de talalgia. La fascia plantar (aponeurosis plantaris) se origina en la tuberosidad medial del calcneo, subyacente al tejido celular subcutneo, se extiende por la planta del pie, ensanchndose en forma triangular hasta insertarse por medio de las cintillas pretendinosas en la base de la 1 falange. Exploracin. A la inspeccin no se objetiva inflamacin ni rubor a nivel del taln. En la palpacin comparndola con el otro pie se aprecia una cierta tensin plantar, as como dolor en el borde interno y centro del taln (entre 1/3 medio y 1/3 posterior de la planta del pie) cuando ejercemos presin profunda. A veces suele desencadenarse dolor en el tercio posterior del pie afecto con la hiperextensin pasiva de los dedos.

3. METATARSALGIA. NEURINOMA DE MORTON

La neuralgia de Morton es una neuropata por atrapamiento del nervio que discurre por el tercer espacio intermetatarsiano (menos frecuente del 2) ocasionando una fibrosis perineural. Dicho nervio suele quedar atrapado por el ligamento metatarsiano transverso, que produce fibrosis perineural. La clnica se caracteriza por dolor lancinante entre el 2 y 4 dedo en relacin con la marcha, acompandose de parestesias, disestesias e incluso anestesia de los dedos contiguos, y que obliga al paciente a detenerse, descalzarse y tras un ligero masaje en el pie reemprender la marcha aunque con cierta dificultad. Exploracin. En la inspeccin no se observa ningn signo de afectacin articular ni lesin cutnea aparente. La palpacin de cada espacio intermetatarsiano permite apreciar en ocasiones una tumoracin blanda (neurinoma) entre las cabezas de los metatarsianos que, al comprimir lateralmente las cabezas metatarsianas entre s, o bien con la compresin dorsoplantar del espacio interdigital

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correspondiente, reproduce la clnica referida por la paciente (dolor lancinante caracterstico). Tambin se provoca dolor a nivel del neurinoma cuando se comprime el pie transversalmente (abarcando con una mano el pie entre las cabezas del 1 y 5 metatarsiano).

MANO
La exploracin se realiza por patologas.

1.- EXPLORACIN BASICA DE LA MANO:

La mano est compuesta por los huesos de las falanges, de los metacarpianos, del carpo, con sus correspondientes articulaciones, tendones, ligamentos, msculos y piel. Una de los objetivos principales en la mueca es conocer los huesos del carpo y sus relaciones: En la mueca hay 8 huesos del rea radial (externa) hacia el rea cubital (interna) encontramos: En la fila proximal: En la distal: Escafoides, Trapecio, Semilunar, Trapezoide, Piramidal, Grande, Pisiforme Ganchoso.

2.1.- Tenosinovitis de Dequervain: Es la inflamacin de la vaina comn del extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides radial. Cursa con dolor selectivo en la tabaquera anatmica y ocasionalmente se irradia a antebrazo. El paciente se queja de dolor al movilizar el pulgar o al realizar la pinza con la mano. A la exploracin destaca dolor con la desviacin cubital pasiva de la mueca o a la presin sobre la apfisis estiloides radial. Tambin se desencadena dolor con la abduccin y extensin resistida del pulgar. Es tpica la prueba de Finkelstein positiva, es decir, dolor cuando hacemos la desviacin cubital de la mueca del paciente con la mano empuada y el pulgar bajo los otros dedos. En ocasiones la regin est visiblemente tumefacta.

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2.2.- Sndrome del tnel carpiano Es la neuropata de compresin ms frecuente. Se produce por la compresin del nervio mediano a su paso por el canal del carpo. Cursa con dolor y parestesias en el territorio de distribucin sensitiva del nervio mediano, es decir, en el primer, segundo, tercero y parte radial del cuarto dedo de la mano. El dolor puede irradiar a antebrazo, hombro y cuello. Es tpico el dolor nocturno y de caracterstica paroxsticas. En la progresin del cuadro puede existir una prdida total de la sensibilidad y atrofia de la eminencia tenar. El diagnstico se hace al reproducir el dolor en la zona de distribucin del nervio mediano a travs de la exploracin: Signo de Tinel: golpeando ligeramente sobre el tnel del carpo se produce dolor, entumecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 6070% de los casos. Test de Phalen: la hiperflexin de ambas muecas durante 60 segundos produce adormecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 80% de los casos.

2.3.- Rizartrosis Artrosis de la articulacin trapeciometacarpiana, que afecta sobre todo a mujeres y mayores de 50 aos, y que con frecuencia se asocia a artrosis en otras articulaciones (interfalngicas distales). Cursa con dolor de caractersticas mecnicas en la zona de la articulacin, de intensidad variable, desde formas asintomticas a otras con derrame articular y marcada limitacin funcional. Mejora con el reposo y empeora con la movilidad activa del pulgar.

2.4.- Dedos en gatillo o en resorte. Las vainas tendinosas de los tendones flexores de los dedos de la mano (y del pie) pueden presentar inflamacin dando lugar a la presencia de dedos en gatillo. A la exploracin los pacientes suelen presentar una dificultad para la extensin de los dedos despus de haber realizado la flexin de la mano. Necesitan la ayuda de la otra mano para desenganchar el dedo que queda bloqueado.

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CADERA
BURSITIS TROCANTEREA. Inflamacin de la bursa que se encuentra entre el glteo mayor y el trocnter mayor. Es la ms frecuente de las bursitis de la cadera. Tiene un mayor frecuencia en mujeres y s difcil de diferenciar de una tendinitis trocantrea. Clnica Dolor en la cara externa de la cadera pudiendo irradiarse proximal o distalmente. Aumenta con la deambulacin, subir escaleras y al acuclillarse. Cojera y dolor nocturno.

Exploracin Dolor intenso a la palpacin sobre el trocnter mayor. Aumenta con la abduccin y con la rotacin externa.

BIBLIOGRAFA JM Arribas. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia. Madrid: Jarpio Editores, 2000. Juan Jose Rodrguez, Miguel Tristn, Enrique Escribano. Cintura escapular: Recuerdo anatmico. Anamnesis y exploracin fsica. En: Juan Jose Rodriguez, Lis Valverde. Manual de traumatologa en atencin primaria. 1 edicin. Espaa: Smithkline Beecham; 1996: 125-131. J. Rotes Querol. Exploracin del aparato locomotor. En: Eliseo Pascual, Vicente Rodrguez, Jordi Carbonell, Juan J. Gmez-Reino. Tratado de Reumatologa Vol I.1 edicin. Madrid: Aran; 1998:177-208. J A Pareja, MA Plasencia. Gua de Actuacin en ciruga ortopdica y traumatologa para el especialista de atencin primaria. Agencia Lain Entralgo. Madrid; 2007. E. Nieto, J Garel; A Castao; J. Maestro. Gua de infiltraciones articulares. Fisterra (www.fisterra.com); 2004.